06.06.2016

1

Trombocytopeni

Finn Wisløff, professor emeritus, UiO

2. juni 2016

06.06.2016

2

Megakaryocytt i beinmargsbiopsi

May-Grünwald-Giemsafargetbeinmargsutstryk

06.06.2016

3

06.06.2016

4

© 1999 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

FIG. 3Overview of platelet physiology and laboratory evaluation of platelet function.Rodgers GM

Clinical Obstetrics & Gynecology.  42(2):349‐59, 1999 Jun.

FIG. 3 . Summary of hemostatic events after vascular injury. (A) Thromboresistant properties of the vessel wall maintain blood fluidity, and platelets circulate in a resting state. (B) Immediately after vascular injury, the exposure of subendothelial components (collagen, etc.) induces platelet adhesion mediated by vWf and its receptor, GP Ib. (C) Platelet activation leads to granule secretion, synthesis of thromboxane A2 (TxA2), and platelet aggregation. This latter event results from fibrinogen binding to its platelet receptor, GP IIb‐IIIa. Concurrent with platelet activation, initiation of blood coagulation occurs, leading to thrombin formation and fibrin deposition to reinforce the platelet plug (D). Clot retraction is mediated by the platelet cytoskeleton. (Reprinted with permission from Rodgers GM. Diagnosis of bleeding disorders. In: Kjeldsberg C, Foucar K, McKenna R, et al, eds. Practical Diagnosis of Hematologic Disorders. Chicago, IL: ASCP Press, 1995:625‐644).

Årsaker til trombocytopeni• Nedsatt produksjon

– Sjeldne arvelig tilstander– Maligne blodsykdommer– Metastaser fra solide svulster– Bivirkning til cytostatika

• Økt destruksjon, forkortet levetid i sirkulasjonen– Immunologisk (idiopatisk) trombocytopenisk purpura- ITP– Disseminert intravaskulær koagulasjon- DIC– Mikroangiopatisk hemolytisk anemi

• Trombotisk trombocytopenisk pupura- TTP• Hemolytisk uremisk syndom- HUS

– Heparin-indusert trombocytopeni- HIT– Neonatal alloimmun trombocytopeni

06.06.2016

5

ITP (1-4/100.000/år)• Antistoffer mot antigener på plateoverflaten

– Hos barn og ungdom oftest utløst av virusinfeksjoner eller vaksinasjon (MMR), god prognose

– Sekundær ITP: SLE, antifosfolipidsyndrom, HIV, hepatitt, medikamenter• Akutt oppstått blødningstendens i hud og slimhinner

– Petekkier, sugillasjoner, sjelden livstruende blødninger– Kan diagnostiseres som en tilfeldig lett trombocytopeni

• Øvrige blodverdier oftest normale– Hb, leukocytter, kreatinin, fibrinogen– Evt beinmargsundersøkelse, trombocyttantistoffer

• Allmenntilstanden er god• Behandling hvis platetall under ca. 30 eller blødning

– Prednisolon, iv immunglobulin, splenektomi (ikke forstørret), Trombopoietinagonister

• God langtidsprognose, men noen får en kronisk eller refraktær trombocytopeni

06.06.2016

6

Mekanismer ved ITP

• Mange mekanismer ved syndromet ITP– Økt destruksjon pga autoantistoffer– Antistoffbetinget hemning av plateproduksjonen– Noen har klonal hematopoiese og tegn på myelodysplastisk

syndrom (MDS)– Antifosfolipidsyndrom

• Konklusjon: Trombocytopenien kan skyldes varierende grad av økt destruksjon og nedsatt produksjon

ITP og H. pylori

• Velkjent av virus kan gi ITP (hepatitt, E-B, CMV, barnesykdommer)

• Gasbarrini et al (1998)– 11/18 pas var pos for H pylori– Av disse 11 fikk 8 signifikant stigning av plt etter

eradikasjon• Emilia et al (2001)

– 13/30 pas var pos for H pylori• 6/12 steg i verdier etter eradikasjon

• Sammenhengen er ikke avklart

06.06.2016

7

Diagnose av ITP• Sykehistorie (medikamenter, mat. Egen website for

medikamenter)• Klinisk undersøkelse• Celletelling (EDTA + citrat)• Blodutstryk (ikke pseudotrombocytopeni)• Beinmargsundersøkelse ved manglende

terapirespons• Test på plateantistoffer anbefales ikke• Lupus antikoagulant + kardiolipin-as hos yngre

pasienter• HIV, hepatitt C

Figure 1. New definitions for the phases of the disease.6

Marc Michel

Immune Thrombocytopenia Nomenclature, Consensus Reports, and Guidelines: What Are the Consequences for Daily Practice and Clinical Research?

Seminars in Hematology, Volume 50, Supplement 1, 2013, S50–S54

http://dx.doi.org/10.1053/j.seminhematol.2013.03.008

06.06.2016

8

Behandling

• Hovedprinsipper – behandlingen skal ikke være verre enn

sykdommen– Målet for behandlingen er å forebygge alvorlig

blødning, ikke å normalisere platetallet (risiko for å dø av blødning < 1%)

– Konservativ grunnholdning

06.06.2016

9

Terapivalg• Prednison 1 mg/kg x 1 i 2-3 uker, deretter nedtrapping

– Alternativ: dexametason 40mgx1x4• Godt behandlingsresultat = trygt platetall, ingen eller liten blødning,

ikke behov for ytterligere behandling (I et stort materiale bare 12% splenektomi)

• Anti-Ig, anti-D• Splenektomi

– 4-8 uker etter diagnosen hvis kontinuerlig eller gjentatt prednisonbehandling nødvendig

• 2/3 får normalt platetall• 26% får postoperative komplikasjoner (langtidskomplikasjoner: sepsis,

coronarsykdom, slag, pulmonal hypertensjon)• Scintigrafi har ingen prediktiv verdi for respons

Figure 2. Therapeutic options for first-, second-, and third-line treatment in adult ITP (Europe).

Marc Michel

Immune Thrombocytopenia Nomenclature, Consensus Reports, and Guidelines: What Are the Consequences for Daily Practice and Clinical Research?

Seminars in Hematology, Volume 50, Supplement 1, 2013, S50–S54

http://dx.doi.org/10.1053/j.seminhematol.2013.03.008

06.06.2016

10

Pasienter med persisterende alvorlig trombocytopeni etter spenektomi• Dårlig dokumentasjon, remisjon lite sannsynlig• Hvis liten eller ingen blødning er observasjon uten behandling

akseptablet selv med plater

06.06.2016

11

“No problem is so big or so complicated that it can’t be run away from”

Trombotisk trombocytopenisk purpuraTTP

• DAT-negativ hemolytisk anemi• Trombocytopeni med hudblødninger• Fragmenterte erytrocytter• Tilstopning av mikrosirkulasjon• Varierende organaffeksjon (nyrer, sentralnervesystem)• TTP: mangel på ADAMTS13

– Medfødt– Antistoffutløst, kan skyldes infeksjon– Kan utløses av kreft, stamcelletransplantasjon, svangerskap

• Ubehandlet: dødelighet 80-90%• Behandling: plasmaferese, plasmainfusjoner, corticosteroider

06.06.2016

12

Hemolytisk Uremisk Syndrom: HUS

• HUS: oftest barn med infeksjoner (E. coli, shigella), ikke mangel på ADAMTS13– Atypisk HUS: genetisk betinget komplementaktivering

• Endotelskade gir fibrinutfelling• Ubehandlet: høy dødelighet, med behandling 10-15%• Behandling: plasmaferese, plasmainfusjoner, corticosteroider,

dialyse• De fleste blir friske og gjenvinner normal nyrefunksjon, men

noen få får kronisk nyresvikt og må evt. transplanteres

06.06.2016

13

Disseminert intravascular koagulasjon (DIC)

• Generell aktivering av hemostasen pga frigjøring av prokoagulantmateriale– Sepsis, traume, kreft, fødselskomplikasjon, leversvikt o.a.

• Fibrinutfelling i mikrosirkulasjonen• Forbruk av blodplater og koagulasjonsfaktorer, aktivering av

fibrinolysen• Lavgradig DIC

– Delvis kompensert, lett trombocytopeni, ofte venetrombose• Fulminant DIC

– Lave koagulasjonsfaktornivåer, fibrinolytisk blødning, høy dødelighet

• Behandling: fjerne tilgrunnliggende årsak (evt heparin og fibrinolysehemmer, platekonsentrater, koagulasjonsfaktorer)

Heparin-indusert trombocytopeni (HIT)

• Ufraksjonert (hyppigst) eller lavmolekylært heparin• Platetallet faller til 20-60 etter 5-14 dagers behandling

– Skyldes antistoffer mot platefaktor 4, dette gir destruksjon• Ofte ledsaget av dyp venetrombose, lungeembolisme eller

arteriell trombose• Dødelighet opp mot 30%• Heparinbehandling må avbrytes straks, og pasienten må få

DOAK (direkte virkende orale antikoagulanter)- antagonister mot trombin eller faktor Xa.

06.06.2016

14

Neonatal alloimmun trombotyopeni(post-transfusjonspurpura)• Kvinner som mangler platemembranantigenet PlA1 som 97%

av befolkningen har• Blodplater fra fosteret kan komme over i morens blod og utløse

antistoffdannelse• Ved senere svangerskap kan disse antistoffene passere

placenta og gi alloimmun neonatal trombocytopeni– Kan gi hjerneblødning hos barnet, PlA1-neg plater må gis,

evt i.v. Immunglobulin• Tilsvarende kan kvinnen få alvorlig trombocytopeni ved

blodtransfusjon– Egne blodplater rives med i immundestruksjon

Takk for oppmerksomheten!