慈濟大學 物理治療學系

林光華 教授

2018.09.07

(部分參考 長庚大學物理治療學系暨復健科學研究所 林佩欣 副教授講義資料)

1

107年度長期照護物理治療Level II 訓練課程 (花東地區)

講師簡介

教師姓名：林光華教授(光嬅)

專長學科：神經物理治療、動作分析、心肺物理治療、呼吸生理

辦公室：D707室

實驗室：神經科學實驗室(D718)

人體動作與行為分析實驗室(D733)

聯絡電話：03-8565301 分機2499/2503(實驗室)

電子信箱：khlin03@mail.tcu.edu.tw

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失智症/癡呆症/認知症 (What is Dementia? )

† 日本政府將「癡呆症」正式統一更名為「認知症」（日本厚生勞省, 2004），台灣以「失智症」統稱

† 失智症是屬漸進性大腦疾病(Progressive Disease) ,

為不正常的老化，但非精神疾病，可為永久性或可逆性

† 正常老化所造成認知功能的退化,只是輕微的記憶力減退,或是處理訊息的速率變慢,並不會影響個人的日常生活功能或社交能力。

† 失智症是一種廣泛性的智能和智力衰退現象,主要是以記憶力、定向力、判斷力、計算力、抽象思考力、注意力及語言等認知功能的障礙為主;同時可能出現個性改變 攻擊性行為、妄想或幻覺等症狀,且其嚴重程 度足以影響其人際關係與工作能力;然而患者的意識狀態仍一直維持清醒。

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失智症的十大警訊 (初期徵兆)

1. 記憶衰退到影響日常生活

2. 無法勝任原本熟悉的事務

3. 說話表達出現問題

4. 喪失對時間、地點的概念

5. 判斷力變差、警覺性降低

6. 抽象思考出現困難

7. 東西擺放錯亂

8. 行為與情緒出現改變

9. 個性改變

10. 喪失活動及開創力

4

(邱銘章醫師/王培寧醫師 )

可逆性失智的原因 Reversible Causes of Dementia

D Drugs

E Emotional disorders

M Metabolic or endocrine disorder

E Eye and ear dysfunctions

N Nutritional deficiencies

T Tumor and trauma

I Infections

A Arteriosclerotic complications. i.e.,

myocardial infarction, stroke, or heart failure

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失智症依年齡區分

老年性失智症 senile dementia (≥ 65 years old)

老年早發型senile dementia with early onset (55~ 65 years old)

年輕型presenile dementia (45~55 years old).

(Dr Koho Miyoshi, Psychogeriatrics 2009)

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早發性與老年性失智症

7

(30~50 y)

台灣老年人口失智症盛行率 台灣106年失智人口約27萬，平均年齡為76.25歲，

女性佔52%，男性佔48%。在2040年約達80萬.

8 (衛服部 2013)

9

【聯合晚報╱記者李樹人/台北報導】

2014.02.17

2014.09.23

失智症依致病原因區分

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Alzheimer's Disease

Vascular Dementia

Lewy Body Dementia

Frontotemporal

Mixed Type

邱銘章/湯麗玉（民國98年）：失智症照護指南，頁34-39。臺北市。原水文化出版

一、退化性失智症（Degenerative Dementia） 二、血管性失智症（Vascular Dementia） 三、混合型失智症（Mixed Dementia） 四、其他因素導致的失智症

退化性失智症 （Degenerative Dementia）

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• 起始認知障礙: 記憶症狀

• 主要症狀: 記憶力衰退，及其他大腦功能至少有一項 (定

向感、判斷力、計算力、抽象思考力、注意力、語言能

力等)減退，且明顯影響生活、工作。導致無法學習新的

事務。

阿玆海默症

（Alzheimer's

Disease）

• 起始認知障礙: 視空間症狀/視幻覺

• 主要症狀:在早期就可能會伴隨著身體僵硬動作慢、身體

僵直、顫抖、走路不穩、易跌倒，類似巴金森症；其次

會有比較明顯的精神症狀，例如會有幻覺，或疑心妄想

等症狀發生， 也常有迷路的現象。

路易氏體失智症

（Dementia with

Lewy Bodies）

• 起始認知障礙: 個性或行為症狀

• 主要症狀: 早期人格變化、不合常理的行為 (比如該安靜

時卻一直講話)。失去主動性，或產生不恰當的社會行為。

須不斷重複提醒，才可持續完成工作。

額顳葉型失智症

（Frontotemporal

lobe degeneration）

血管性失智症 （Vascular Dementia）

主要因多次腦中風 (多為腦梗塞)引起，

造成腦部血液循環變差、腦細胞死亡，因此智力衰退，東方人常見這類型的失智症。前英國首相柴契爾夫人就是在經歷多次小中風後，漸漸出現失智現象。常見症狀有：情緒及人格改變、失禁、吞嚥困難、易跌倒等。

血管性失智症是可以預防的，也就是要降低中風的風險，如有高血壓、高血脂、糖尿病應該積極治療

12

https://health.udn.com/health/search/高血壓https://health.udn.com/health/search/高血脂https://health.udn.com/health/search/糖尿病https://health.udn.com/health/search/糖尿病

13

Pathogenesis of Alzheimer's disease † The Protease theory of AD

(1) Protease act as a chemical scissors that helps snip away excess

protein from brain cells

(2)β類澱粉蛋白與Tau 蛋白質沉澱 Aβ amyloid overproduction and accumulation in plaques, and

tau-Protein hyperphosphorylation and formation of neurofibrillar

tangels.

(3) Progressively impedes synaptic connections and results in neuronal

death, i.e., Perivascular amyloid―brain-wide, esp. in frontal,

prefrontal cortices, hippocampus

(4) AD is not caused by a single factor but probably by a number of genetic

and environmental factors.

(5) NIA-AA criteria: In 2011 the National Institute on Aging and Alzheimer’s

Association (NIA-AA) created separate diagnostic recommendations for the

preclinical, mild cognitive impairment, and dementia stages of Alzheimer’s

disease.

14

Choi, S. H. et al. A three-dimensional human neural cell culture

model of Alzheimer’s disease. Nature (2014).

阿茲海默症的病因 The Protease Theory 蛋白質酵素理論

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生化及影像檢查

路易氏體失智症 早在1912年，Friederich Lewy首先描述此種疾病的

病理特徵，即路易氏體（Lewy body）的存在。

平均好發年齡七十歲以後(社團法人台灣失智症協會)

α-synuclein是一種約含140個胺基酸的蛋白質，它在腦中含量豐富，特別是在突觸前神經末稍（presynaptic nerve terminal）的部份。然而，目前對它所扮演的生理功能，所知仍極其有限。

(台大醫院神經部 林馥郁，吳瑞美)

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阿茲海默症的病程

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失智症病程發展可能會有的行為症狀

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阿茲海默症(Alzheimer’s disease)病因

的基因學(The genetic connection) 臺大醫院神經科 朱海瑞/李銘仁

早發型阿茲海默症相當罕見，僅佔阿茲海默症病人中的5%，主要發生於30-60歲之間。有些早發型阿茲海默症被稱為家族性阿茲海默症(Familial AD)，具遺傳性。

家族性阿茲海默症由一群在第21、14、1對染色體上基因變異和這些變異形成不正常的蛋白質所引起。第21對染色體上的APP基因突變造成不正常的澱粉樣蛋白前驅蛋白(Amyloid Precursor Protein)形成。第14對染色體上的PSEN1基因突變生成不正常的早老蛋白一號(Presenilin 1)。第1對染色體上PSEN2基因突變製造出早老蛋白二號(Prensenilin 2)。

晚發型阿茲海默症至今還未發現特定的致病基因，一個易感性基因危險因子(Predisposing Genetic Factor)已被發現會增加病情惡化的風險；第19號染色體上發現的E型載脂肪蛋白基因(APOE, Apolipoprotein E Gene)。

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失智症常用之臨床檢查與評估工具

† 診斷標準-心理疾病診斷統計手冊（DSM-IV,DSM-V)

† 篩檢工具

-極早期失智症篩檢量表(AD-8)

-迷你認知評估（Mini-Cog）

-簡易認知功能評估表(Short Portable Mental

Status Questionnaire, SPMSQ)

-中文版簡短式智能評估（MMSE） (Folstein et al.,1975)

† 失智評估工具 (臨床之常規檢查)

-臨床失智評估量表（CDR）

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其他認知相關臨床評估工具

聖路易大學心智狀態（SLUMS）測驗（Saint Louis University Mental Status (SLUMS) Examination)

蒙特利爾認知評估（Montreal Cognitive Assessment ； MoCA)

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診斷標準- DSM-IV 依據美國精神醫學會出版之「精神疾病診斷及統計手冊第四版」American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder，Fourth Edition或DSM-IV）

1. 多重認知功能缺損：必須有記憶力喪失或減退的症狀及至少一項下列的認知功能障礙：

1) 失語症（aphasia）；

2) 失用症（apraxia）；

3) 失認症（agnosia）；

4) 執行功能異常（impaired executive function）

診斷標準- DSM-V 不以記憶力缺損為核心，而各面向又包含多項認知功能細項

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AD-8極早期失智症篩檢量表 AD-8的計分是以在“是，有改變＂的格子中打勾的次數

計分。最高得分是8分，分數的範圍是0~8分。

如果得分是0~1分，表示受評者目前的認知狀況是屬正常；如果得分是2分或以上，表示受評者有認知功能缺損的可能，應該要再轉介安排更完整的認知評估。

若8項指標中有2項以上「出現改變」，就有可能罹患極早期失智症，需進一步就診。

† 到現在沒有任何一種藥物可以治癒或阻止失智症的惡化，但只要讓發病時間減緩5年，就可以將罹患失智症的人口減少一半。

† 早期失智症篩檢率，及早治療，可有效延緩病情。

† 敏感度> 84％，特異性> 80％

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AD-8極早期失智症篩檢量表

注意：“是‘有改變＂代表你認為在過去幾年中有因為認知功能（思考和記憶）問題而導致的改變。

是，有改變 不是，沒有改

變 不知道

1.判斷力上的困難：例如若入圈套或騙局，財務上不好的決定，買了對受禮者不合宜的禮物。

2.對活動和嗜好的興趣降低。

3.重複相同的問題、故事和陳述。

4.在學習如何使用工具、設備和小器具上有困難。例如：電視，音響、冷氣機、熱水爐（器）。微波爐，遙控器。

5.忘記正確的月份和年份。

6.處理複雜的財務上有困難。例如：個人和家庭的收支平衡、所得稅、繳費單。

7.記住約會的時間有困難。

8.有持續的思考和記憶的問題。

AD8總得分 計分標準：是= 1分，不是=0分，不知道=不計分

(楊淵韓，李明濱，劉景寬，極早期阿茲海默氏失智症之篩檢，台灣醫界，2009; 52（9）：442-44。） 25

The Mini-Cog Test

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早期失智症篩檢

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SPMSQ

The Folstein Mini-mental State

Examination (MMSE) -失智症最佳之初步篩檢工具 † Orientation

† Registration- name 3 objects

† Calculation- serial 7's

† Recall- ask for 3 objects

† Attention-spell world backward

† Language-repeat,write a sentence,follow a 3-stage command,read and obey command, copy design

Cut-off point-score 24 [但此標準應隨教育程度和年齡等調整。一般小學畢以下≤ 20 (or < 21)，不識字≤ 16 (or < 17)]

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簡易智能量表 （Mini-mental state examination ，簡稱MMSE）

由Folstein等人於1975年發表，內容包括七大項：定向感、注意力、記憶、語言、口語理解、行動能力、建構力。

MMSE給分標準和教育程度的關係，以九年教育以上若得分25分以下為不及格，國小教育是21分以下、九年教育以下得分17分以下為不及格。

滿分30分 國中以上教育 國小 未受教育

21~24分 輕度認知功能缺失 14~20分 中度 10~13分 重度 < 9分 嚴重認知功能缺失

＜21分 認知功能異常

＜16分 認知功能異常

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St. Louis University Mental Status

Examination (SLUMS)

For dementia

† SLUM ‡ Less than high school

‒ sensitivity 74 % , specificity 100 %

‡ High school or more

‒ sensitivity 98 % , specificity 100 %

† MMSE ‡ Less than high school

‒ sensitivity 81 % ; specificity 87 %

‡ High school or more

‒ sensitivity 89 % ; specificity 86 %

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Montreal Cognitive Assessment（MoCA）Taiwan version 蒙特利爾認知評估（台灣版）

Z. Nasreddine MD version 7.0 www.mocatest.org 蔡佳芬 傅中玲 譯

†蒙特利爾認知評估中文台灣版是一個用來快速篩選輕度認知 障礙個案的量表(Detection of mild cognitive impairment (MCI), a clinical state that often progresses to dementia）。

†完成整個量表的時間約為十分鐘。

†總分為三十分。英文原版的測試結果顯示取得二十六分或以上為正常。

†Reliability

‡Internal consistency: Cronbach's alpha 0.83。 ‡Test-retest reliability: r 0.92

†The correlation between the MoCA and the MMSE was excellent (r = 0.87）

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http://www.mocatest.org/

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Clinical dementia rating (CDR)

† Measures cognitive and functional

impairments in dementia patients

† Score the severity of the disease.

† Record changes of the impairments.

† Inter-rater reliability

‡ Intraclass correlation coeficient=0.99

† 1 month test-retest reliability

‡ Intraclass correlation coeficient=0.92

Morris,J.C.(1993).The clinical dementia rating(CDR):Current version and

scoring rules. Neurology, 43(11), 2412-14.)

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輕度認知障礙(MCI)

有輕度認知功能障礙的老年人普遍有主觀的抱怨記憶力變差的現象，不容易學習新的事務，但是日常生活功能尚稱正常，從外表幾乎看不 出來與正常人有何不同。

滿65歲以上持續性的記憶受損，跟相同教育程度與年齡相仿的人比較有記憶力的減退現象。

臨床失智量表Clinical Dementia Rating Scale (CDR)：0.5分 (等級: 可疑)

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輕度認知障礙(MCI)

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失智症可以預防嗎？

41 Alzheimer’s Disease International (ADI), London, 2014

如何減少危險因子

失智症四大危險因子

三高 （高血壓、高膽固醇、高血糖）:

頭部外傷:腦部曾經受到重創的人罹患阿茲海默症的風險是一般人的4倍以上。

抽菸:抽菸的風險相對上升近2倍。

憂鬱:曾罹患憂鬱症者發生阿茲海默症的風險約增加2倍。

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(失智症協會)

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長照2.0 延緩及預防失能失智之照護方案

1.服務對象：全台老年人口，以衰弱及輕、中度失能或失智老人為優先， 社區健康及亞健康老人也可一起參與。

2.服務時間: 每單位(期)是1 期 12 週，每週 1 次，每次 2 小時。參與對象不可同時重複參加不同班別，若為延續服務，每人以 3 期/年為限。

3.服務地點: 以社區提供為原則，並依老人失能(智)程度安排合適之照護方案及班級；

含日間照顧中心、互助家庭、居家復健 4.照護方案內容：以肌力強化運動、生活功能重

建訓練、社會參與、口腔保健、膳食營養及認知促進等實證應用方案優先，並須導入本部資訊平台公告之預防及延緩失能失智照護方案。

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In December 2013, the G8 nations—Canada, France, Germany, Italy, Japan, Russia, the United

Kingdom, and the United States—created the World Dementia Council (WDC) to provide global

advocacy and leadership on key dementia challenges.

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非藥物的治療

懷舊治療:是透過與他人或團體的活動，聊聊過去的生活紀錄、事件與經驗，通常會利用引導物，如照片

認知活動:透過團體活動的設計，讓病友在活動中不斷地運用各項認知能力，例如: 專注力、計算能力、記憶力、邏輯推理能力

藝術創作:藝術創作的過程具有療癒的能量，讓團體成員一同創作、一起說「畫」

音樂團體:運用音樂的元素，包括旋律、律動、節奏活動、創作等，讓病友在團體過程中感受音樂的豐富多元

運動團體:體能活動也能增進肌力、改善平衡功能，增加體能、維持生活功能，增進人際互動、增加成就感，減緩認知功能退化，更能促進生活品質提升

現實定向感治療:利用情境或環境安排讓病人感受周遭的真實情況，例如日期、時間、地點、天氣、季節、親朋等現況，有助於提升自尊、並減緩問題行為

其他:補充維他命E 和C、光線療法。

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幾項具實證醫學飲食注意事項

1. 以地中海飲食為基礎： 攝取高比率的各種蔬菜、穀物、植物油（橄欖油、椰子油）

及魚類，少量動物油脂和肉。可降低心血管疾病風險，也可降低輕度認知功能障礙的產生及變成失智症的風險及死亡率。

2. 多攝取維他命E的飲食： 研究發現失智症患者血中的抗氧化物質濃度偏低，多充蔬

果，魚及乳酪等維他E的飲食可減少失智症的發生。 3. 適量攝取蛋白質： 研究指出，高脂肪攝取會引起心血管及失智症。 4. 減少飽和脂肪酸的攝取。 5. 改變飲酒習慣。（少酒或以紅酒為主） 6. 除非全素，不用特別補充B6、B12或葉酸等，但可作為保

健食品，降低血管病的危險因子。

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物理治療的介入目標與方式

儘可能維持病患最大程度的功能 緩和疾病帶來的衝擊 運動中可包含以功能為導向的活動 越來越多研究顯示運動介入(由其是有氧運動) 對患者智能的維持有正向效果 避免跌倒是很重要的因素，可提供適當輔具 維持或增進患者的體能狀況及日常生活功 能獨立自主能力

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阿茲海默症不同疾病階段的

物理治療需求

未罹病前/早期MCI

中期 中期

末期

預防策略- 趨吉避凶

持續運動

處理神經症狀 處理神經症狀

複合式有氧運動

維持體能及 最高功能

行動/平衡/ 步態訓練

預防併發症

預防跌倒

日常生活功能

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Exercise training: Gentle stretching, strength training, balance, and endurance. To safely perform daily

activities such as standing up from a chair, getting in

and out of a car, carrying groceries, and walking.

Pleasant events: For example, in a quadriceps strengthening exercise, we instruct participants to stand and

sit very slowly, like a mother hen sitting on her eggs, urging

everyone to be careful not to break the eggs. Balance training

incorporates simple dance steps that shift weight from side to

side, or tandem walking on an imaginary tightrope.

Problem-solving: Engaging in exercise takes effort and planning. (A) – actions, (B) – behavior, (C)- consequences for

behavior change to maximize function.

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A simple warm-up comprising movements of the neck, shoulders, trunk, hips and knees, together with marching on the spot is be performed, lasting about 5 min.

The target intensity for aerobic training is at least moderate for 28 min. The first 5 min of the aerobic exercise can be spent on cycling Aerobic or combined exercise-walking，Tai Chi，dancing,柔軟體操 at a low intensity.

The resistance exercises always include sit-to-stand, using weighted belts and jackets.

20 lifts 15 lifts 10 lifts with higher weight

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失智症長者的運動帶領注意事項

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要將認知、表達、運動融於互動帶領技巧中

為了延緩他們的退化，動作設計要由簡單開始練習

動作跟不上時，給予鼓勵，不要增加挫折感

對於退化程度較高的長者，可以讓他坐前面一點，以便協助

Dementia friendly exercise class -

University of Nottingham, UK

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https://www.youtube.com/watch?v=FTPLJ1MVC78

虛擬實境復健

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認知促進模式

刺激 訓練 復健

認知促進模式 2005~2008學者提出「認知介入」有以下三種模式：認知

刺激、認知訓練及認知復健。

認知刺激: 為提供一系列的感覺刺激或簡單活動，強調非特異性的刺激。這是最常見也是最容易的方式，例如: 問候、回憶、數字、音樂等刺激。

認知訓練: 指的是針對特定認知功能在指導下重覆練習，並且有難度上的區別。強調內在思考與外在的代償策略。需要特別設計過訓練方式，例如: 桌遊或虛擬實境認知訓練（第一關、第二關、第三關等）。

認知復健:這是屬於更複雜的認知介入模式。針對個人缺失來擬定介入目標，強調與環境互動的日常生活功能訓練，發展個人長處與提供輔具等代償。

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方塊踏步運動

健腦運動

手眼協調運動

手指運動

音樂與美術等增加腦部的「工作記憶（working memory)」提升流動性智能及各種認知能力

讀、寫、算學習療法等促進大腦前額葉活動的鍛鍊

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研發攜帶式多感官刺激:

記錄失智症腦波變化

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執行於長照機構

林光華科技部計畫 成果於日本大阪報告

EEG Analysis for AF3 (anterior frontal lobe)

Time-Amplitude (upper panel)

Fast Fourier Transform (FFT) (lower panel)

Frequency-Magnitude:

Power

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(Pre_MSS) (During_MSS)

α β δ θ α β δ θ

Ma

gn

itu

de

Frequency

Ma

gn

itu

de

Frequency

Am

plit

ude

Time

Am

plit

ude

Time

花慈醫院 “輕安居＂

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花慈醫院

花蓮長春養護之家

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照護方面: 失智症居家環境安全 (一) 減少危險的環境：主要為針對因肢體或認知退化之硬體改造 1 對可能有危險的區域如廚房、樓梯間等以屏風掩飾 或上鎖。 2 房內動線順暢，清除不必要障礙。 3 盡量減少門檻以避免跌倒，或加上斜坡方便輪椅進 出。 4 必要時使用輔具資源協助失能。 5 保持光線充足且亮度一致，在走廊、臥室或浴室裝 置夜燈。 6 注意陰影造成之視覺混淆或避免刺眼之亮光。 7 浴室或廚房應注意防滑。 8 馬桶或洗手檯視需要應有扶手。 9 大按鍵之操作介面如遙控器、電話、開關等。

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（二）現實導向環境：主要為針對認知退化之環境改造，協助患者參與日常生活活動 1 在患者易混淆之物品上貼上標籤或圖片以利辨識。 2 顏色對比明顯如門框、扶手、不同區域之地板以利辨識。 3 在特定地點可增加視覺線索如廁所、衣櫃、房間上增加 標示。最好是個人化之線索如圖案、照片、音樂、物品 等。 4 在經常活動之處提供現實定向刺激如掛上日曆或時鐘， 依氣候改變之景觀和植物。 5 常用之物品盡量置於易見之處，且佈置簡單、清楚。如 漱口杯、毛巾、洗髮精、化妝品等只放目前要用的避免 拿錯。

失智症居家環境安全

照護議題

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(花慈醫院輕安居衛教單張)

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73 (花慈醫院輕安居衛教單張)

新的照顧模式-團體家屋 (Group Home Co-housing)

起源於北歐瑞典

目前北歐各國、荷蘭、美國、日本、、

日本近年來將團體家屋落實在社區中

使失智症長輩成成為自己生活的決策者，

給予他們最大限度的生活自主權

讓保有殘存記憶和功能的老人，仍能從

動手做的過程中，體會到自尊、自主的

生活樂趣

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新的照顧模式

日本：以5-9人為照顧單位 瑞典：以6-11人為照顧單位 家屋裡各種程度的失智症長輩混合居住 結構式環境(Structured environment) 每位長者均有自己的個別空間，且會如花 瓣般包圍著公共空間 因為靠近門的老人家常會不由自主地望向 門口，因此將公共區域至於中間，來吸引 長輩多走出房間，參與活動

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荷蘭失智村 Hogeweyk 失智病患會對陌生的環境感到排斥，所以

這村莊裡的每個公寓房間，都會根據患者本身量身打造，貼近成長背景與設計，消除不適感

此種模式，失智長者被保護照顧於一個設計好的小社會中，像電影「楚門的世界」般，對長者而言是個相當高品質、非常理想的照顧方式，然而這所需要投入的財務和人力資源也是相當可觀的，並非易於推廣的模式。

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台灣團體家屋

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荷蘭Hogeweyk失智村

2013.08.03文茜世界周報／尊嚴走向生命終點荷蘭打造 失智村 https://www.youtube.com/watch?v=ql8WMUfB7oc

https://www.youtube.com/watch?v=wy5K0q_ljNg

https://www.youtube.com/watch?v=Z36fjlOCMLY

挪威失智屋

https://www.youtube.com/watch?v=W_oQMEpHg48

https://www.youtube.com/watch?v=8DJIM09aZ3U

80 台灣失智症協會（自由時報記者吳亮儀整理） 2018.02.22

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http://www.tada2002.org.tw/About/About/12