糖尿病腎臟病人的血糖治療與用藥

Dr. 楊麗瓊

新樓醫院

糖尿病的診斷標準

•口服葡萄糖耐受試驗: 口服溶於 300 ml 水的 75g 無水葡萄糖。 •數值在診斷標準附近時，建議進行重複測試以確認。 •貧血和血色素疾病的病人建議以血漿葡萄糖值來診斷糖尿病。

空腹血糖

無症狀成人的糖尿病篩檢建議 利用國健署的成人健檢，40 歲以上民眾，每 3 年篩檢一

次，65 歲以上民眾，每年篩檢一次。

符合下列兩個或以上危險因子者，建議每 3 年檢測一次。

BMI ≥24 kg/m2 或腰圍 ≥90cm (男) / 80cm (女)。

一等親人罹患糖尿病。

曾罹患心血管疾病或高血壓（≥140/90 mmHg）。

高密度脂蛋白膽固醇 ＜ 35 mg/dl 或三酸甘油酯 >250 mg/dl。

多囊性卵巢症候群的婦女。

曾診斷為妊娠性糖尿病的婦女。

缺乏運動或臨床上有胰島素阻抗的症狀（如重度肥胖）。

曾檢查為葡萄糖失耐、空腹血糖偏高、

或HbA1c ≥5.7% 者，建議每年篩檢。

糖尿病的盛行率 IDF估計2017年全球糖尿病概況

20-70歲的糖尿病全球盛行率 : 8.8% (4.25億人口數)

糖尿病導致死亡人數 : 400萬

衛福部國民健康署估計台灣糖尿病盛行率

健保資料庫：

2000年 70.7萬人 2008年 120.5萬 2015年 ~173萬

第一型糖尿病 胰臟無法分泌胰島素 胰島素倚賴型 年青者

第二型糖尿病 細胞對胰島素抗阻或胰臟分泌胰島素不足

肥胖者 家族遺傳

糖尿病的分類

急性併發症 慢性併發症

1.酮酸中毒 (DKA)

2.非酮酸性高滲透壓高血糖症候群 (NKHS)

3.低血糖

大血管 病變

1.冠心症

2.腦血管疾病

3.末稍血管疾病

小血管病變

1.視網膜病變

2.腎臟病變

3.神經病變

糖尿病的併發症

USRDS 2014

* 台灣

全球末期腎衰竭發生率

末期腎衰竭的發病原因有 42-48%為糖尿病腎病變造成。

糖尿病末期腎衰竭的預後

糖尿病較非糖尿病洗腎病患有較高之住院及死亡率 (5年存活率34% vs 61%)。

糖尿病洗腎病患之死亡率是非糖尿病的2.5 - 3.0倍。

死亡原因：心臟血管疾病、感染或停止治療。

年輕人、糖尿病病史短、血糖控制良好或腎臟移植病患的存活率較好。

Survival of DM & non-DM ESRD

0

20

40

60

80

100

120

0 1 2 3 4

Time (y)

% o

f case

s su

rviv

ing

non-DM 1981-85

non-DM 1976-80

DM 1981-85

DM 1976-80

糖尿病腎病變盛行率從2000年13.3%上升到2009年15.4%。

糖尿病腎病變代表廣泛的血管損壞，死亡率是一般糖尿病病人的20-40倍。

蛋白尿病患得冠心病是沒有蛋白尿病患的15倍而且因為心血管疾病引起的死亡率達41%。

早期嚴格的治療糖尿病可有效預防糖尿病腎病變 及減緩腎功能惡化。

糖尿病腎病變的重要性

糖尿病腎病變的致病機轉

腎絲球硬化 : 腎臟血管擴張致腎絲球內高血壓或腎絲球血管狹窄致缺氧性傷害。

1. 代謝途徑-高血糖造成糖化終產物增加，且腎臟有糖化終產物的受器，結合後會刺激某些生長因子表現導致腎臟細胞改變而造成纖維化。

2. 血流動力學途徑-血管收縮素會造成腎絲球內壓力增加產生高過濾及蛋白尿，阻斷血管收縮素的作用對糖尿病腎病變有明顯好處。

3. 遺傳因素-約25-40% 糖尿病患者會發生腎臟病。家族中有糖尿病的一等親得到糖尿病的比率是 83% vs 17%。

糖尿病腎病變惡化之危險因子

血糖控制不好

高血壓

高血脂、高尿酸

高蛋白尿

貧血

肥胖、不運動、吸菸

年齡、男性、腎臟病家族史、糖尿病病期

C型肝炎

糖尿病腎病變的定義

糖尿病病人合併持續微量白蛋白尿(隨機尿液之白蛋白和肌酸酐比值>30mg/g) 或 腎絲球過濾率下降 (30%

糖尿病腎病變的篩檢

第一型糖尿病病人罹病5年後及所有新診斷之第二型糖尿病病人每年應接受篩檢。

篩檢項目需包含(1)隨機尿液白蛋白/肌酸酐比值及(2)肌酸酐併估算腎絲球過濾率。

估算腎絲球過濾率 eGFR

建議處置

所有病患 每年測量UACR & sCr

45-60 ml/min 每 6 個月測 sCr 及每年測量Na, K, HCO3, Hb, Ca, P & iPTH

30-44 ml/min 每 3 個月測sCr及每3-6個月測量Na, K, HCO3, Hb, Ca, P & iPTH

< 30 ml/min 轉介腎臟專科

白蛋白尿檢測方式與結果判讀

糖尿病腎病變的分期與病程 - Mogensen

分 期 發作時間 特 徵 危險因子 進 展

第一期 高過濾期

診斷時 腎絲球過濾率 (GFR) 腎臟大小

高血糖 100%

第二期 靜止期

診斷後 2-3年

結構改變但臨床上尿中微白蛋白排出量正常

高血糖 遺傳因子

35-40 %

第三期 微量白蛋白尿

期

診斷後 7-15年

尿中微白蛋白高於正常30-300mg/天 非常重要因為它指出那些病人會得糖尿病腎病變，加強血糖控制可抑止病情進展。

高血糖 高血壓

80-100 %

(30-50%

自然緩解)

第四期 巨量白蛋白尿

期

診斷後 10-30年

明顯蛋白尿 >300mg/天 腎絲球過濾率以固定速度下降 (~1ml/min/月)

高血壓 高蛋白飲食

75-100 %

第五期 末期腎臟病變

診斷後 15-35年

需要接受透析治療或腎臟移植

慢性腎臟病的分期 - KDOGI

分期 類型 腎絲球 過濾率

ml/min/1.73m

臨床 症狀

治療方式

第 1 期 腎功能正常但有蛋白尿或血尿

≧90

無症狀。

維持腎臟功能 1.健康飲食和規律作息。 2.積極控制血糖和血壓。 3.定期腎功能檢查。

第 2 期 輕度腎衰竭且有蛋白尿或血尿。

60-89

第 3 期 A

B

中度腎衰竭 30-59 45-59

30-44

會有水腫、高血壓、貧血和倦怠等症狀。

減緩進入末期衰竭 1.預防腎骨病變：限制高磷食物攝取。 2.改善水腫及貧血。 3.低蛋白飲食。

第 4 期 重度腎衰竭 15-29

第 5 期 末期腎臟病變

糖尿病腎病變的自然病程

認真控制血糖

血糖控制不良

控制血壓

第二型糖尿病常合併其他病症如高血壓、心血管疾病

等，因此他們的分期與病程可能與大血管病變較有關。

糖尿病腎病變的治療

分期 1. 腎肥大 高濾過率

2. 腎病變無 臨床症狀

3. 初期腎病 微白蛋白尿

4. 臨床腎病 GFR開始下降

5. 末期腎病

對策 初級預防 次級預防 三級預防

1. 控制血糖 2. 監測血壓及微白蛋白尿

3. 找出危險因子，如家族史或視網膜病變

1. 控制血糖 2. 控制血壓 3. 限制蛋白質 攝取量

1. 控制血壓 2. 限制蛋白質 攝取量

糖尿病腎病變的預防及治療

1. 控制高血糖

高血糖的控制 早期嚴格的控制血糖可預防糖尿病腎病變的發生，也可以減緩腎功能惡化的速度；但是它的效益在進入末期腎臟病時便不明顯。

嚴格的血糖控制同時會防止心臟血管疾病的發生，預防且減緩眼底病變及神經病變。

Complications of

diabetes mellitus

DCCT1

(9% → 7%) Ohkubo2

(9% → 7%) UKPDS3

(8% → 7%)

Retinopathy -63% -69% -21%

Nephropathy -54% -70% -34%

Neuropathy -60% – –

Macrovascular

disease -41%* – -16%*

眼底病變

腎病變

神經病變

大血管病變

* 2005-2006年在 加拿大的人口研究發現Hba1c 8.8%的死亡率較高。 Arch Int Med 2011; 171(21): 1920

血糖控制的目標是 Hba1c ~7%。年老者或後期腎臟病(CKD stage 4 & 5)容易出現低血糖可以放寬血糖控制目標。

如何控制糖尿病?

糖尿病篩檢

糖尿病的飲食建議 醣類：多選用膳食纖維含量高的食物，包括全榖類、蔬菜類、水果類等；避免含糖成分較高的飲食。

蛋白質：1-1.2g/kg/日佔總熱量的 15-20%，有蛋白尿或腎功能下降者 ，每日蛋白質攝取量建議 0.8g/kg/d。

脂肪：佔總熱量的 20-35%，建議選用不飽和脂肪較高的油脂如橄欖油、芥花油等，減少飽和油脂高的食物如動物油。含有 ω-3 脂肪酸的食物，如多脂魚 (EPA 和 DHA)，核果和種子類 (ALA) 等食物，可預防或治療心血管疾病

口味要清淡，飲酒應適量。

糖尿病患飲食的原則： 均衡飲食：適量的攝取主食類、水果類、油脂類、奶類和

肉魚豆蛋類食物。

定食定量：按時定量進食，包括早、午、晚三餐和一至兩

次茶點，接受胰島素注射者可視情況在睡前進食小點心。

高纖低脂（減少油炸食品）：減少高脂肪食品及少吃動物

脂肪，改用植物油炒菜；烹調食物改採燉、滷、清蒸、水

煮、涼拌等方式。多選用高纖維食品進食，例如紅米、全

麥麵包、全麥餅乾、麥片、水果、蔬菜和乾豆類。

少糖少鹽：忌吃高糖份的食物，包括一切糖果、蛋糕、蜜

餞等。少用加工的食品及調味料如醃製食品、蕃茄醬等。

少酒戒菸

資料來源: 行政院衛生署國民健康局網站

預防糖尿病的生活型態

減低體重5-10% (保持理想體重)

男性 = (身高 - 80) x 0.7、女性 = (身高 - 70) x 0.6

減少脂肪攝取 (占每日熱量攝取

糖尿病患從事運動的建議

1.不要在空腹時運動，尤其是使用胰島素或降血糖藥物後。

2.決定運動項目前應先請教醫師，並選擇適合自己及喜歡的運動。

3.運動強度要慢慢地增加，前後應做適當的暖身、緩和運動。

4.運動時間最好在飯後1小時，每次運動30~60分鐘，每周至少三天才能達到效果。

5.運動時一定要穿鞋子、襪子以免腳部受傷，並避免在高溫或太冷的環境下做運動。

6.運動時須隨身帶糖果、果汁以便低血糖時，可立即取得糖份供給，及攜帶糖尿病人識別卡。避免單獨一個人運動。

7.運動進行中有不適感，則應立即停止，並迅速與醫師或 衛教師聯絡。

31

運 動 有 益 健 康

維持理想體重，避免肥胖。

增加心臟及肺臟的功能。

降低膽固醇、三酸甘油酯、低密度

脂蛋白並增加高密度脂蛋白。

增加肌肉、血管彈性及血液循環。

防止關節僵硬，保持骨骼健壯。

增強自信心，變得較積極、樂觀。

第二型糖尿病的治療 理

想血

糖控

制

糖化血色素< 7%

提早開始補充胰島素

口服降血糖藥物

種類及藥名 作用 備註

1) Biguanide 雙胍類： Glucophage

- 減少肝臟葡萄糖的輸出及改善胰島素抗阻。

*腎功能eGFR

口服降血糖藥物

種類及藥名 作用 備註

5) Thiazolidinedione

胰島素增敏劑：Actos

- 增加肌肉、脂肪和肝臟對胰島素的敏感度。

*常見副作用有周邊水腫和心臟衰竭等。

6) DPP 4 inhibitors

二肽基酶-4 抑制劑： Januvia, Galvus,

Trajenta

- 提高活性腸泌素的濃度，促進胰島素的釋出和抑制升糖素的分泌。

7) GLP-1 agonist ： Exenatide

- 同上 *每周注射一次

8) SGLT2 inhibitors： Foxiga

- 作用在腎小管增加尿糖排出。

*尿道感染 *腎功能 eGFR

口服降血糖藥物作用部位

第一型糖尿病人 第二型糖尿病人在飲食控制與口服降血糖藥物後仍無法達到良好的血糖控制。

患有糖尿病的孕婦 肝臟、腎臟機能有明顯障礙的病人 身體遇到緊急情況如嚴重感染症等

為什麼要使用胰島素？

胰島素本就是胰臟分泌的激素，身體有缺乏所以才從外來補充，並不會影響肝腎功能。

低血糖是唯一的副作用，但低血糖的時間反而較大多數降血糖藥物短。

注射胰島素不會使病情更嚴重，讓身體的胰臟可以休息而血糖可以控制良好避免併發症。

血糖控制好 人生是

平均血糖值 =（28.7× 糖化血色素）－ 46.7

2. 控制高血壓

血壓就是血管裡的壓力，它會有高低起伏。 * 睡覺平靜時︰低一點 * 運動、生氣時︰高一點

* 天氣冷︰高一點 * 天氣熱︰低一點

血壓是以毫米汞柱作單位。

收縮壓(高壓)：

心臟收縮時產生之壓力

舒張壓(低壓)：

心臟舒張時產生之壓力

何謂血壓？

量血壓的操作技巧

高血壓的控制

高血壓會導致腎病變，而腎功能變壞時血壓會提升。

很多研究證實高血壓的治療可以減少尿蛋白，延緩腎功能的下降和減少死亡率。

血管張素抑制劑 (ACEI或ARB)是治療糖尿病腎病變的首選降血壓藥物，它會放鬆出球小動脈使腎絲球內壓力下降減少損害。限鈉及利尿劑可加強療效。

尿中白蛋白每天

嚴格的血壓控制比血糖更重要

-50

(UKPDS) Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000; 36: 646-61.

*

*

*

中風 Stroke

Any Diabetic

Endpoint

死亡率 Deaths

Microvascular

Complications

-40

-30

-20

-10

0

% R

ed

ucti

on

In

Re

lati

ve R

isk

嚴格血糖控制 (Goal

控制高血脂、高尿酸等

高血脂的控制

糖尿病人常合併膽固醇、中性脂肪及尿酸等數值的升高，若持續升高皆有可能加速腎臟的損壞，必須予以積極控制。除了飲食節制及運動外可以使用藥物治療。

糖尿病患者接受抗血脂治療可以有效預防心血管疾病，對於腎病變的效益不確定。

目標值是LDL-C

慢性腎臟病的飲食原則

慢性腎衰竭的飲食策略

1. 低蛋白飲食：每日攝取量 0.6-0.8 克/公斤標準體重

糖尿病腎病變患者在CKD stage 1-4 便必需限制蛋白質攝取而一般腎臟病患者在CKD stage 3-4 才開始限制。

Stage 5 可採用非常低蛋白質

KI 2002;62:220-28

82 位 type 1 DM

末期腎衰竭發生率%

低蛋白質飲食

正常蛋白質飲食

低蛋白飲食 可以降低高濾過率，避免腎絲球內壓力上升而

具保護腎臟功能，能減緩病程之進展但要避免營養不良。

建議食用高生物價蛋白質食物如魚、肉、蛋及黃豆製品，每人每天約攝取 2~4 份。

米飯的蛋白質與磷含量皆較麵食低。

限制蛋白質，容易使熱量攝取不足，而加重病情。足夠的熱量，則須由蛋白質含量極低的食物提供：

低氮澱粉類：粉圓、西谷米、冬粉、粉皮、藕粉、 太白粉、玉米粉、樹薯粉、洋菜凍。

腎臟病飲食 – 低蛋白飲食

低磷飲食

低鉀飲食

低磷飲食

低鉀飲食

避免食用 少量食用

內臟類 豬肝、豬心、雞胗 鮮奶、奶粉 市售營養品：如：亞培安素、補體素、三多奶蛋白等

以上使用請洽詢營養師

乳製品 優格、乳酪、優酪乳、發酵乳、起司

全榖類 五榖(十榖)飯、蓮子、薏仁、糙米、全麥製品、小麥胚芽、栗子、紅豆、綠豆

乾豆類 黑豆、蠶豆

堅果類 花生、瓜子、杏仁果、開心果、腰果、核桃、芝麻

其 他 健素糖、酵母粉、可樂、汽水、蛋黃、可可粉、魚卵、魚(貢)丸、沙士、肉鬆、卵磷脂、養樂多、冰淇淋

腎臟病飲食 – 低磷飲食

※ 外食少磷技巧： 1.選用新鮮肉品為主 2. 不淋肉湯、少喝大骨湯

腎臟病飲食 – 低鉀飲食 禁食 少量食用

楊桃

低鈉鹽

美味鹽

無鹽醬油

水果類 美濃瓜、哈密瓜、木瓜、奇異果、蕃茄、玫瑰桃、草莓、芭樂、釋迦、香蕉、柳丁

蔬菜類 紫菜、木耳、菠菜、莧菜、紅鳳菜

其 他 巧克力、梅子汁、蕃茄醬、乾燥水果乾、藥膳湯

飲 料 咖啡、茶、雞精、人參精、運動飲料

※ 減鉀小技巧：

1.蔬菜請用滾水燙煮過後撈起，再以油炒或油拌。

2.避免菜湯、精力湯、生菜。

3.不喝濃縮湯汁，如：果汁、及使用肉湯拌飯。

4.白開水是最好的選擇。

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腎臟病飲食 – 低鹽飲食

※ 減鹽小技巧： 1.烹調時改用白糖、白醋、酒、檸檬汁、蔥、薑、蒜、 五香、花椒、香菜、肉桂等來增加食物風味及可口性。

2.外食時，可以熱開水漂洗多餘的鹽份。 3.不額外添加餐桌上的調味料，如：胡椒鹽、辣椒醬等。 4.不喝湯。

避免食用

醃製、燻製 滷製的食品

醃製蔬菜(榨菜、酸菜、泡菜、雪裡紅、梅干菜)、火腿、香腸、燻雞、魚肉鬆、魚乾、皮蛋、鹹蛋、滷味

罐製食品 醬瓜、肉醬、沙丁魚、鮪魚、豆腐乳、沙茶醬、豆瓣醬、蕃茄醬、烏醋、味噌

加鹽冷凍蔬菜 豌豆莢、青豆仁

其 他 麵線、油麵、速食麵、蘇打餅乾、蜜餞、脫水水果

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腎臟病飲食 – 限制水份原則

慢性腎臟病患者，若有少尿現象，每日水分，須以您：

每日水分 = 前一天的尿量 + 500~700 ml的水分

來估計，或 以不發生水腫為原則。

( 每日體重變化不超過 0.5 kg )

初期慢性腎臟病如何外食？

1. 控制血壓：目標

9. 減重及運動可減少胰島素抗拒 。

10.葉酸及維生素 B6 及 B12 可降低心血管病患常見的高胱胺酸血症 (hyperhomocysteinemia)。

11. 避免低血鉀症 (特別在多囊腎)。

12. 低鏻飲食及鏻結合劑。

13. 低劑量 Aspirin 、Persantin及 Trental 。

慢性腎臟病的治療 多重風險因子介入療法 (第三級)

BMI < 24 kg/m2

腰圍，男生

快速腎功能衰退的危險因子

1. 體液不足

2. 心臟衰竭

3. 惡性高血壓

4. 感染

5. 尿路阻塞

6. 腎毒性藥物

糖尿病末期腎衰竭 (1)

什麼時候開始透析治療？

當血中肌酸酐 >4-5 mg/dl就要開刀做好血管通路。

當出現尿毒症症狀(噁心、營養不良、肺水腫等)且血中肌酸酐 >8-9 mg/dl 開始透析。

糖尿病末期腎衰竭 (2)

連續性可行動腹膜透析 (CAPD)

優點是沒有血管通路的問題、血糖控制較理想及保護殘餘腎功能；而缺點是容易發生腹膜炎。

血液透析

缺點：血管通路問題、心臟病常惡化、體液及電解質變化大。

腎臟移植

缺點：使用類固醇造成血糖不易控制、膀胱無力會傷害移植腎臟、腎臟以外併發症會持續。

腎 臟 保 養 之 道 四不！不抽煙、不用偏方或草藥、

不用非處方藥物、不憋尿

一沒有！沒有鮪魚肚

三控！控制血壓、控制血糖、控制尿蛋白

三避！避免感冒、避免過度疲勞、 避免傷害腎臟的藥物與檢查

健康均衡的飲食 (低鹽、低糖、低油，多喝水，多纖維)及充足的睡眠。

高危險群應實施每三個月做三種護腎檢查 (驗尿、驗血、量血壓)

謝 謝 !