1.px safety,hisfarsi new

8/19/2019 1.Px Safety,Hisfarsi New

1/35

L/O/G/O

FILOSOFI PATIENT SAFETY

SITI WAHYUNI , Dra, Apt, SpFRS

Disampaikan Pada :

Workshop Peran Tenaga Teknis Kefarmasian

Dalam Menunjang Penerapan Medication Safety


2/35

Patient Safety

Suatu upaya untuk mencegah bahaya yang terjadi padapasien

Definisi sangat sederhana upaya utk menjamin

keselamatan pasien di fasilitas kesehatan sangatlah

kompleks & banyak hambatan

Konsep keselamatan pasien harus dijalankan secaramenyeluruh & terpadu


3/35

Pengertian Keselamatan Pasien di RS

Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien

lebih aman meliputi :

Pengkajian resiko, identifikasi & pengelolaan resiko

pasien laporan & analisis insiden, kemampuan

belajar dari insiden & tindak lanjutnya serta

implementasi solusi meminimalkan resiko


4/35

Harapan

Zero Accident


5/35

Dinegara berkembang 1 dr 10 pasien mengalami

penderitaan yg diakibatkan oleh kesalahan/ kejadian yg

tdk diinginkan selama di rawat di RS

Terdapat 1,4 jt orang di seluruh dunia mengalami

infeksi akibat di rawat di RS

Hampir 50% peralatan medis di negara berkembang

tdk layak di gunakan krn kondisinya sub standar

Tenaga tdk profesional salah diagnosa, cedera ,

kematian

Fakta2 tentang Pelayanan Kesehatan

tdk aman


6/35

Institusi Pelayanan Kesehatan Tidak Aman

Harvard Medical Practice Study 1990

- 4% penderita yang MRS mengalami adverse events

- 25% adverse events disebabkan karena negligens –

kelalaian

- Dari 14% yang meninggal, 50% karena negligens –

kelalaian


7/35

Quality in Australian Health Care Study

( Wilson 1995 )

Melakukan review terhadap 14.176 catatan medik secara acakpada 31 rumah sakit, mendapatkan data sbb :

16,6 % adverse events – 50% seharusnya dapat dicegah

(preventable)

13,7 % cacat permanen

4,9% berakibat kematian

Penyebabnya :

Pembedahan

Kesalahan diagnose

Kesalahan terapi

Reaksi samping obat


8/35

Pelayanan Kesehatan Tidak Aman

• Joint Commission International for Accreditation

3548 sentinel events

464 inpatient suicide

455 operasi pada tempat salah

444 komplikasi operasi / post operasi

358 kesalahan pemberian obat369 meninggal karena keterlambatan penanganan

189 penderita jatuh


9/35

Patient Safety Menjadi Issue

Meningkatnya 5D- Death

- Disease

- Disability

- Discomfort

- Dissastifaction

Meningkatnya biaya perawatan

Meningkatnya tuntutan hukum

Menurunnya kredibilitas RS9


10/35

Tujuan Sistem Keselamatan Pasien

di Pelayanan Kesehatan

Tercapainya budaya keselamatan pasien di

Yan Kes

Meningkatkan akuntabilitas Yan Kes thdpasien dan keluarganya

Menurunkan kejadian yg tdk diharapkan

Terlaksananya program2 pencegahan shgtdk terjadi insiden yg berulang


11/35

Mengapa kesalahan selalu terjadi bagaimana

upaya pencegahannya

Reaksi pertama bila terjadi kesalahan adalah mencari ataumenuduh siapa yang berbuat – blaming

Meskipun tampaknya hanya terjadi 1 kesalahan tetapi

sebenarnya kesalahan tersebut karena banyak faktor

Mencari siapa yang salah bukan merupakan faktor utama,

karena kesalahan tersebut akan selalu terjadi

Menghindari kesalahan dan memperbaiki keselamatan

pasien memerlukan pendekatan sistem

Problemnya bukan perilaku yang buruk tetapi lebih

ditekankan kepada bagaimana membuat sistem pelayanan

tersebut lebih aman Institute of Medicine 1999


12/35

Mengapa kesalahan medis

masih sering terjadi

Belum terbentuknya budaya safety

- Menerapkan / mengintegrasikan safety dalam setiap

tindakanBelum menyadari / mengetahui adanya KTD

Bagaimana bertindak kalau ada KTD

Mitos tentang kesalahan ( error)


13/35

Mitos tentang “ Kesalahan “

Kesalahan yang diperbuat oleh seorang yang

sangat terlatih biasanya berdampak buruk

Lebih mudah mengganti seseorang yang

berbuat kesalahan daripada merubah situasi

Kesalahan bersifat acak dan sangat bervariasi


14/35

Budaya Patologis

Menyalahkan Memberikan hukuman

Menutupi masalah

Menyembunyikan kesalahan

Komunikasi tidak terbuka / jujur

Tidak berani / tidak mau bertanya untuk memastikan

terapi

Tidak mungkin berbuat salah


15/35

Membangun Budaya Safety


16/35

Keselamatan Pasien

Hak setiap pasienTanggung jawab seluruh jajaran di Yan Kes –

Pimpinan dan seluruh petugas yang terkait dengan

pelayanan kesehatanBukan mencari siapa yang salah kemudian dihukum

Mencari mengapa kesalahan tersebut terjadi dan

mengupayakan agar kesalahan yang sama tidakterjadi


17/35


18/35

Patient Safety merupakan transformasi kultural, dg perubahanbudaya diharapkan

Budaya safety

Budaya melaporkan

Budaya belajar

Budaya tdk saling menyalahkan

Perubahan tsb tdk bisa berjalan begitu saja dimulai dr

pengenalan pola pikir edukasi (membekali staf) persepsi

sama


19/35

Istilah yg sering di pakai dlm

membangun keselamatan pasien

1. Kejadian tdk diharapkan / KTD / Adverse Event

2. Kejadian nyaris cedera ( KNC / Near Miss)

3. Kejadian sentinel (cedera yg serius)

4. Adverse Drug Event

5. Adverse Drug Reaction

6. Medication Error


20/35

Medication Error

Multidisipliner (dokter , tenaga farmasi, perawat, tenagaadministrasi, pabrik farmasi produknya pasien atau

keluarganya)

Multifaktoral Kurangnya pengetahuan

Kinerja dibawah standar

Perilaku Kelemahan sistem

Komunikasi yg tdk baik

Beban kerja yg berlebihan


21/35

Upaya Meminimalkan kesalahan

pada point a & b

Membahas catatan medik secara rutin

Membahas jenis & tujuan dari pengobatan yg dipilih

Mendiskusikan efek samping yg penting & seringterjadi

Mendiskusikan interaksi obat

Mendiskusikan fungsi pengobatan


22/35

Prescribing Error

Obat tdk tepatNama obat membingungkan

Dosis tdk tepat

Kekuatan tdk tepatJumlah tdk tepat

Ada kontra indikasi

Tulisan tdk dpt dibacaPenulisan angka, satuan tdk jelas

Menggunakan istilah tdk lazim

Instruksi verbal tdk jelas


23/35

Dispensing Error

Salah membaca instruksi pengobatan / resep

Nama obat mirip (LASA)

Penulisan permintaan tdk dimengerti pasien :

Amoxicilin ½ tablet

Singkatan yg tdk dimengerti

Salah mendengar permintaan melalui telpon

Salah menghitung dosis

Salah menyimpan

Salah mengambil obat & meracik


24/35

Salah memberi etiket

Peracikan oleh bukan tenaga farmasi

Menyiapkan lbh dr 1 produk bersamaan Tehnik peracikan yg tdk benar

Tdk membaca etiket dr obat maupun pelarut yg akan

di campur


25/35

Administration Error

Salah nama pasien (obat tertukar)

Waktu pemberian tdk tepat

Dosis tdk tepat

Memberikan obat yg seharusnya tdk diberikan

Cara memberikan pemberian yg tdk benar ( rute,

kecepatan)

Salah mendengar instruksi dokter (melalui telpon)

Farmasi

Lupa menyerahkan obat


26/35

Kemasan mirip, Nama beda


27/35

Serupa tapi tak Sama


28/35

SERUPA TAPI TAK SAMA


29/35

Upaya Mencegah Terjadi

Medication Error

1. Error Awarnes

ME dpt terjadi kapan saja, dimana saja, & menimpa

siapa saja

Perlu pemahaman yg baik ttg ME bagi semua yg

terlibat

2. Melakukan pengamatan sistematik

ME : Individual yg ceroboh, lelah

Sistem yg buruk


30/35

3. Gunakan ME sbg alat utk menyusun instrumen analisiserror

Data

Analisis

Identifikasi area yg berpotensi error

diantisipasi


31/35

4. Mendesign ulang sistem yg ada5. Melakukan simulasi

6. Mengumpulkan data utk analisis error

Melaksanakan evaluasi

Antisipasi Error


32/35

Keputusan Penggunaan Obat Manfaat kualtitas hidup pasien

Resiko hrs minimal

Paradigma pelayanan kefarmasian berubah dari

drug oriented patient oriented


33/35

Untuk mewujudkan pharmaceutical care penerapan

manajemen resiko

Analisa resiko sebagai dasar pendekatan sistem


34/35

Sistem Keselamatan Pelayanan

Kefarmasian meliputi

Sistem seleksi

Sistem penyimpanan sampai distribusi

Sistem permintaan obat, interpretasi, verifikasi Sistem penyiapan, labeling, peracikan, dokumentasi

Penyerahan obat ke pasien dan kecukupan informasi

Sistem penggunaan obat & monitoring


35/35

1.px safety,hisfarsi new

Documents