ANATOMIA GLOBULU OCULAR

Anatomia globului ocular....... ............pag. 2Tunica fibroastr

CorneeaSclera

Tunica vasculard iIrisulCorpul ciliarCoroida

Tunica nervoaslRetina

Mediile oculareAnatomia orbitei....... ........ pag. 20Anexele globului ocular....... ...............pag.21

Mugchii extrinseci ai globului ocularPleoape conjunctivaAparat lacrimal

Calea optici pag.30Nervul opticChiasma opticdTracturile opticeCorpul geniculat lateralRadia{iile opticeLobul occipital al emisferei cerebrale

Structurile nervoase orbitare.... .........pag.36Nervul oculomotor comun (III)Nervul trochlear (IV)Nervul abducens (VI)Nervul oftalmicGanglionul ciliar

Structurile vasculare orbitare....Artera oftalmicdVena oftalmicl

pdg.40

AI\ATOMIA GLOBULUI OCULAR

GeneralitdliOchiul, componentd a aparatului vizualperiferic, reprezinti sediul celulelorfotoreceptoare care au rolul in transformareaenergiei luminoase din spectrul vizibil(radiatia cu lungime de undd 400-760 nm) inimpulsuri neryoase care vor fi transmise sprecortex. Globul ocular este situat la nivelulorbitei gi este invelit de un strat de lesutconjunctiv numit capsula Tenon, care ilsepari de grdsimea orbitari. Orbita are nunumai rolul de a susfine gi direc{iona globulocular ci gi acela de a determina o relaliespaliald intre ochi, factor 'fundamental invederea binoculard.No{iuni de embriologie. Dezvoltareaglobului ocular incepe in ziua 22 prinaparilia a doui ganfuri la nivelulprozencefalului. Acestea se addncesc Ai aparveziculele optice care intr6 in contact cuectodermul. Vezicula opticl suferd unproces de invaginare rezult6nd o structurdnumiti cupa optic6. Aceasta prezintd unperete intern gi unul extern separate prinspaliul intraretinian. In partea inferioardinvagina{ia cupei optice formeazd fisuracoroidiani prin care pdtrunde arterahialoidianS. Ulterior aceastd fisurd dispareastfel incdt marginea continui a cupei opticecontureazl locul viitoarei pupile. Dacaaceastd fisurd persiti apare colobomul iriansub forma unei fante ce se poate extinde princorpul ciliar gi coroidd pdn6 la nervul optic.Contactul veziculei optice cu ectodermulinduce o ingrogare a acestuia numit6 placodacristalinului care prin invaginare setransformd in vezicula cristalinului. Celuleleperetelui posterior al acesteia se alungescspre anterior formind fibrele cristaliniene,care ajung la peretele anterior al veziculei.Aparilia granulelor pigmentare in pereteleextern al cupei optice va da nagtereepiteliului pigmentar retinian. Spatiulintraretinian dispare gi in peretele intem alcupei optice se diferenfiazd stratul celulelorfotoreceptoare gi stratul celulelor neuronale.Axonii acestora formeazi un strat fibros din

)

care se formeazi fibrele nervului optic carestr[bat pediculul optic ce leagd cupa opticdde prozencefal. Pediculul confine o parte aarterei hialoidiene care devine artera centralda retinei. in spaliul dintre ectodermul desuprafafd gi cupa optici celulelemezenchimale se diferenfiazi in mugchiipupilei, mugchiul ciliar gi zonula lui Zinn.Mezenchimul care inconjurd vezica opticdevolueazi in doud straturi: unul intern dincare apare coroida gi unul extem din care seformeazd sclera. Mezenchimul care participila formarea polului anterior al ochiului esteclivat prin vacuolizare. Acest spaliu vadeveni camera anterioard a ochiului. Stratulmezenchimal situat in exteriorul viitoareicamere anterioare se diferentiazd in stromacorneand acoperit[ la exterior de celuleectodermale (din care apar celuleleepiteliului cornean). Stratul mezenchimalsituat profund de camera anterioardformeazd membrana irido-pupilard carecentral suferi un proces de apoptozl ce vada na$tere orificiului pupilar. Dinmezenchimul interiorului cupei optice aparvasele hialoidiene gi corpul vitros.Forma globului ocular. Ochiul are formaunei sfere care poate fi impdrfitd in doudp6(i, o parte anterioar6, transparenti curazade 8 mm, care poate fi aproximatd careprezentdnd a gasea parte dintr-o sferd gi oparte posterioard, opacd cu raza de l2 mm.Dimensiunile, greutatea pi volumulglobului ocular. Globul ocular, u$oraplatizat supero-inferior, are urmdtoareledimensiuni: diametrul antero-posteior 24ffiffi, diametrul transvers 23.{ qm gidiametrul vertical 23.5 mm. Masa ochiuluieste de 7.5 g gi ocupi un volum de cca 6.5cm''Anatomia de suprafafi a globului ocular.Asimetria globului ocular permiteevidenfierea polului anterior, a poluluiposterior, a axei anatomice, a ecuatoruluigeometric Ai anatomic Ai a meridianelor.Polul anterior este situat la nivelul suprafefeiexteme a comeei iar cel posterior pesuprafala sclerei. Axa anatomici (axageometrici) reprezintd linia care trece prin

cei doi poli 9i este diferitl de axa optica(care une$te polul anterior cu centrulcristalinului) gi de axa vizualI (care unegtepunctul de fixafie cu foveea). In modnormal, foveea este situate temporal de polulposterior al ochiului gi astfel unghiul formatde axa anatomicl gi axa vizual5 corespundeunghiului I! care in acest caz are o valoarepozitivd. Dacd foveea este situatd nazal depolul posterior, atunci unghiul K estenegativ. Ecuatorul geometric este un cerc cucentrul la jumitatea distan{ei dintre poli.Ecuatorul anatomic intersecteazi jumdtateameridianelor gi se afl6 la 13.5 mm posteriorde limbul sclero-cornean. Meridianelereprezinti arcuri de cerc care unesc cei doipoli.

TUNICILE GLOBULUI OCULAROchiul posed6 trei tunici dispuse concentricdinspre exterior spre interior: tunica extemd,fibroasl (formatl din comee gi scler6),tunica mijlocie, uveald (uveea) gi tunicaintern6, nervoasd (retina). Aceste structuriinvelesc confinutul globului ocularreprezentat de mediile transparente (umoareaapoasS, cristalinul gi corpul vitros).

TUNICA FIBROASACorneeaCorneea formeazd l/6 anterioard a tuniciifibroase oculare gi este o structurdavasculard, transparentd, o interfa{d cu rolfundamental in refractia ocularl (contribuindla cca 213 din puterea dioptricS o ochiului) .La limita dintre cornee pi sclerS se aflilimbul sclero-cornean.Forma, grosimea gi greutatea corneei.Corneea are o formd eliptici la exterior gicirculard la interior. Grosimea sa medie estede cca 550p central 9i 1000p periferic;greutatea sa este de 180 mg.Suprafafa anterioari este oval6, are undiametrul vertical de 10.6 mm gi unulorizontal de 11.7 mm. Aria sa este de 1.3cmt. Aceastd suprafa{d, interfala principalS amediilor refractive oculare are o raz6, decurburd de cca 7.8 mm ceea ce corespunde

unei puteri dioptrice de 48.8 D. Aceastdvaloare reprezintd % din puterea refractivi aintregului sistem optic. Studiile topograficeau ardtat ci suprafafa anterioard corneandeste asferici. adic[ raza de curburd nu esteconstant[ ci cregte spre periferie.Asfericitatea comeei are rolul de a compensaaberafiile optice induse de varialiadiametrului pupilar. Suprafafa posterioarleste rotundd, are un diametru de I 1.7 mm gio mzd de curburi de 6.5 mm.Limbul sclero-cornean reprezintd o bandiinelard de tranzilie dintre cornee gi sclerbcare se proiecteazi in secJiune intre liniacare trece prin marginile membranelorDescemet gi Bowman gi linia perpendiculardpe canalul Schlemm.Histologia corneei. lesutul cornean prezintddinspre suprafafd spre profunzimeurmitoarele straturi: epiteliul cornean,membrana Bowman, stroma corneand,membrana Descemet gi endoteliul cornean.-epiteliul cornean este format din 7-8rdnduri de celule qi are o grosime medie decca 50p. Acest strat este acoperit de filmullacrimal cu rolul de lubrifiere, netezire 9iprotectie. Filmul lacrimal are o gtosime de7p gi este alcdtuit din stratul extern lipidic(secretat de glandele Meibomius), stratulmijlociu apos (secretat de glanda lacrimald)gi stratul intern mucos (produs de celulelemucoase conjunctivale). Celulele epiteliuluicornean sunt reprezentate de celulele bazale,celulele intermediare gi celulele apicale.Celulele bazale sunt dispuse intr-un singurstrat, au o activitate mitoticl intensl 9i oformi prismaticd cu baza poligonalS.Membranele laterale gi cele anterioare aderdde celulele invecinate prin desmozomi.Aderenfa acestor celule de membranabazaldse face prin hemidesmozomi care prinintermediul integrinelor gi polipeptidelor(180D, 200D, 230D, 480D) mediaziconexiunea cu filamentele intermediare dekeratind citoplasmaticS. Membrana bazaldeste produsd de celulele bazale, are ogrosime de 90 nm gi ultrastructural estetrilaminatd: lamina lucida, lamina densa 9ilamina reticulati (care aparfine membranei

Bowman). Substratul aderenfei epiteliului demembrana bazald, sunt filamentele fine carepomesc de la hemidesmozomi, traverseazilamina densa gi se unesc sub forma unorfilamente de ancorare striate alcituite dincolagen tip VII. Aceste filamente se termindprin pldci de ancorare constituite din colagentip IV in membrana Bowman. Lamina densaa membranei bazale poate fi foarte subliresau chiar absentl in zona centrali a corneei.Celulele stratului bazal se divid, sediferen{iazd gi migreazi prin stratulintermediar spre stratul apical. Acest procesdureazd aproximativ 7-10 zile dupl carecelulele sunt eliminate in lacrimi. Eroziunilecorneene au ca surs6 de acoperire nu numaiaceste celule bazale ci gi celulele stemlimbice. Celulele intermediare (wing cells)sunt dispuse pe 2-3 straturi, au o formdpoligonald gi prezint[ prelungiri celulare. Elesunt ancorate de celulele invecinate prindesmozomi. Celulele apicale sunt turtite gipe suprafata lor prezintd microvili gimicroplici acoperite de glicocalix, un stratglicoproteic su rolul de aderenfd pentrustratului mucos al filmului lacrimal. Intreaceste celule existd atdt desmozomi cdt gijoncfiuni strdnse.-membrana Bowmann (limitantaanterioari) este o structuri acelular[,colagenicd cu o grosime de lOp. Ea esteformatd din fibre de colagen de tip I, III, V,VI invelite de o matrice amorfr. Suprafafaanterioarl a acestei structuri prezintl pori decca I p diametru prin care fibrele nervoaseajung subepitelial. Suprafala posterioare estestrabEtutd de fibrile colagenice careancoreazd puternic membrana Bowmann destroma adiacentS.-stroma corneani are o grosime de 450p inzona central[ gi de 900p periferic. Ea estealcituiti dintr-o refea de fibre de colagen tipI, III , V, VI gi o substan{i fundamental5care este compus[ in principal dinproteoglicani. Aceste molecule suntsintetizate de keratocitele stromale ale clrorprocese stelate se interconecteazd realizdndastfel o refea in spafiul interlamelar.Leziunile stromale pot transforma aceste

4

celule in fibroblaste. Fibrele de colagen tip Isunt organizate in structuri fibrilare cudiametrul de 30 nm separate prin spafii de 60nm. Fibrilele se dispun in lamele paralele cusuprafata corneei, de-a lungul meridianelorcdt gi circumferential in vecinltatea limbuluisclero-cornean. Fibrilele sunt dispuse paralelin cadrul aceleiagi lamele dar sunt orientateoblic in raport cu lamelele vecine. Ochiurilerefelei fibrilare sunt spaliile de 60 nm gi deciintreaga refea se comportd ca o retea dedifracfie cu o geometrie precisi in care areloc un fenomen de interferentd destructivi.Acesta reprezintl o anulare a undeloremergente din refea gi in acest fel esteasigurati transparenfa corneei. Edemulcomean prin mlrirea acestor spafii modific6fenomenul de interferenfi, cregte dispersialuminii gi scade transparenfa. Substanlafundamentali a stromei este formatd dinproteoglicani, molecule care confin keratansulfat gi dermatan sulfat, glicozaminoglicanicare regleazl conlinutului de ap6 al stromei.-membrana Descemet (limitantaposterioard) are o grosime de cca 9p gi este ostructurl colagenic6 fibrilard (colagen tip III,IV, V, VI) sintetizati de endoteliul cornean.Din punct de vedere ultrastructural prezintdtrei zone: zona externd (adiacent[ Stromei,are o grosime de 0,3p gi este strlb6tut6 defibre de colagen scurte care determini oaderenfl scizuti intre stromd gi membranaDescemet), zona mijlocie (are o gtosime de3p li este formati dintr-o refea lamelardgeometrici cu ochiuri de 100 nm) gi zonaintemd (de 5.1V, care are o structurifibrilogranularl); Fibrilele acestei zone suntdispuse in trei grupuri: fibrilele anterioarecare ajung la sclerd profund de canalulSchlemm, fibrilele mijlocii de care seataSeaz6 mugchiului ciliar gi cele posterioarecare se inserd prin intermediul ligamentuluipectineu Huneck pe iris.-endoteliul cornean este un strat format dincca 450000 de celule turtite, hexagonale (5piniltime, 20tt l6fime). Celulele au treisuprafefe: apical6, lateral[ gi bazal6.Suprafafa apicald prezintS microvili, iar cealateral[ posedd joncfiuni strAnse prin care

aderd de celulele invecinate. Celuleleendoteliale nu se pot divide, numdrul lorscizdnd cu vdrsta. Fluidul din cameraanterioard trece pasiv pe cale paracelulard instroma corneand dar celulele endoteliale prinprocesele de transport ionic activ impiediclhidratarea stromali excesivd.Vasculariza{ia corneei. Corneea nu poseddvase sanguine sau limfatice. Totugi, lanivelul stromei existi un sistem lacunar princare difuzeazl fluidul care transportisubstantele necesare metabolismului corneangi oxigenul Acesta ajunge prin difuziuneatdt din umoarea apoasi cit gi prin interfa{afi lm lacrimal-epiteliul cornean.Inervafia corneei. Fibrele' nervoasecorneene sunt prelungirile periferice aleneuronilor pseudounipolari din ganglionultrigeminal Gasser. Acegtia reprezintlprotoneuronii c[ii sensibilitSfii tactile,termice qi dureroase comeene. Pentru aajunge la cornee prelungirile perifericestribat nervul oftalmic, nervul nazociliar,nervii ciliari lungi 9i scurfi. Dup6 cetraverseazl spaliul supracoroidian formeaziun plex nervos circumferenfial in jurullimbului din care se desprind cca70 de filetenervoase care pdtrund radiar in stromacomean6. Dupd un traiect intrastromal de 2mm, ele pierd teaca de mielinS, traverseazlpartea mijlocie a stromei pi emit spreplanurile superficiale filete care seorganizeazd sub forma unui plex subepitelialprofund de membrana Bowman. Din acestapleacd fibre care perforeazd membranaBowman qi realizeazl plexul intraepitelial cese ramificd in jurul celulelor epiteliale.

ScleraSclera formeazd 5/6 posterioare ale tuniciiexterne, fibroase a globului ocular. Ea arerolul de a proteja confinutul ocular gi de amentine forma ochiului. Datoritl structuriisale gi a confinutului de 75o/o ap6, sclera areun aspect opac Ai este extrem de rezistentS.Grosimea sclerei este minimi in zona deinse(ie a mugchilor drepfi (300p) 9i maximila nivelul canalului scleral al nervului optic(1000p).

Suprafafa externl a sclerei este albicioasdgi vine in raport cu fesutul adipos orbitar prinintermediul capsulei Tenon. Acesta apar{inesistemului fascial al orbitei gi se ataqeazl lalimbul sclero-cornean gi la teaca durald anervului optic. Aceasti capsul6 trimiteprelungiri tubulare in jurul mugchilor drepti.Inse(iile mugchilor drepfi se afl6 localizatede-a lungul spiralei lui Tillaux laurmdtoarele distanfe fal6 de limbul sclero-cornean: 5.5 mm (mugchiul drept medial),6.5 mm (mugchiul drept inferior), 6.9 mm(mugchiul drept lateral) 9i 7.7 (mugchiuldrept superior). Inserfiile mugchilor oblici seafl6 in cadranul postero-supero-temporalpentru mugchiul oblic superior (la l4 mm delimbul sclero-cornean posterior de inse(iamugchiului drept superior, extremitateaposterioard a tendonului acestuia ajungdnd la8 mm superior de polul posterior al ochiuluiin raport cu vena vorticoas6 supero-laterald)gi in cadranul postero-infero-temporal pentrumugchiul oblic inferior (la 17 mm de limbulsclero-cornean, la 4.5 mm lateral de nervuloptic Ai la 2 mm infero-temporal de macul6)'Orificiile venelor vorticoase reprezintdpunctele de emergenfl ale celor patru venevorticoase care strdbat oblic sclera'Distanfele orificiilor in raport cu limbulsclero-cornean este urmdtoarea:22 mm venavorticoasd supero-externl, 20 mm venavorticoasi supero-internd, l9 mm venavorticoasd infero-extern6 gi l8'5 mm venavorticoasi infero-intemd. Orificiile nervilorgi arterelor ciliare scurte posterioare sedispun de-a lungul unui inel din jurulcanalului scleral al nervului optic. Orificiilenervilor gi arterelor ciliare lungi posterioaresunt situate medial gi lateral de canalulscleral al nervului optic. Orificiile arterelorciliare scurte anterioare se afl6 anterior deinserfiile mugchilor drepfi.Suprafa{a interni a sclerei are o culoarebrun6 gi vine in raPort cu sPatiulsupracoroidian.Canalul scleral al nervului optic (orificiulscleral posterior) are diametrul intern de 1.5mm gi iel extern de 3 mm. in l/3 interni aacestui canal, lamelele sclerale formeazd

lama cribroasd strlbdtutd de numeroaseorificii acoperite de fesut glial. Acesteaconfin axonii celulelor ganglionare careparticipd la formarea nervului optic. In lamacribroasi se afli doud orificii separate pentruartera gi vena centrali a retinei. Orificiulscleral anterior corespunde limbului sclero-cornean. Acesta este o zond de tranzi{ie careprezintd la exterior gantul scleral extern qi lainterior $anful scleral intern care vine inraport cu trabeculul, canalul Schlemm gi cupintenul scleral.Structura histologici. Sclera este formatddin urm[toarele straturi: stratul episcleral,stroma sclerali gi lamina fusca. Stratulepiscleral este situat profund' de capsulaTenon gi are in componenla sa fibre decolagen, fibre elastice, fibroblagti,melanocite gi substanfd fundamentald. Aceststrat este vascularizat de arterele ciliareanterioare gi posterioare. Stroma scleraliconfine fibre de colagen dispuse in benzifibroase de l00p lungime care conferl orezisten{i deosebiti acestei structuri. instraturile superficiale aceste benzi suntdispuse circular in jurul inserfiilor mugchilordrep{i gi oblici gi a canalului scleral alnervului optic. In straturile profunde benzilefibroase sunt a$ezate meridional. Laminafusca confine un mare numlr de melanocitecare dau culoarea bruni suprafefei interne asclerei. Ea prezinrA ganturi str[bltute denervii gi arterele ciliare posterioare.Vasculariza{ia sclerei. Arterele ciliareanterioare participd la vascularizafia stratuluiepiscleral prin cele $apte artere ciliare scurteanterioare care provin din ramurilemusculare ale mugchilor drepti desprinse dinartera oftalmicd. Arterele ciliare scurteanterioare strdbat stratul episcleral, anteriorde inse4iile mugchilor drepli 9i seanastomozeazA la 3 mm posterior de limbulsclero-cornean. unde formeaz[ cerculepiscleral anterior. Din acesta se desprind:amuri care formeazd plexul conjunctivalanterior. plexurile episclerale superficial giprofund gi arcadele arteriale limbice.Ramurile terminale ale arterelor ciliareanterioare se anastomozeazd in corpul ciliar

6

cu ramuri din arterele ciliare lungi gi scurtegi participl la formarea marelui cerc arterialal irisului. Arterele sclerale perforanteanterioare stabilesc anastomoze intre cercularterial episcleral qi marele cerc arterial alirisului. Arterele ciliare lungi posterioare(medial6 qi laterald) au originea in arteraoftalmicd gi impreun6 cu nervii omonimistrSbat sclera medial 9i lateral de nenmloptic Ai ajung in spaliul supracoroidian qi vorcontribui la formarea marelui cerc arterial alirisului. Arterele ciliare scurte posterioare auoriginea in artera oftalmicI, strSbat sclera injurul nervului optic, spatiul supracoroidian qise anastomozeazd cu arterele ciliare lungiposterioare. Ele contribuie la vascularizaliastratului episcleral din partea posterioard asclerei. Cercul venos limbic ai canalulSchlemm dreneazd in venele colectoareepisclerale. Acestea vor forma venele ciliareanterioare. Partea posterioard a sclereidreneazd in venele vorticoase.Inervatia sclerei. Nervii ciliari lungiposteriori ineweazd partea preecuatorial[ asclerei gi nervii ciliari scurfi partearetroecuatorialS.

TUNICA VASCULARATunica mijlocie a ochiului sau tractul uvealcuprinde irisul, corpul ciliar gi coroida,structuri care se afl6 localizate intre tunicafibroasi gi cea nervoasd. Coroida tapeteazAsuprafafa internd a sclerei intre discul opticgi ora serrata; corpul ciliar se intinde intreora serrata gi circumferinla irisului.IrisulIrisul formeazd partea anterioar[ a tuniciivasculare gi are aspectul unei diafragme caresepard camera anterioari de cameraposterioarl a ochiului. in centru prezint[ unorificiu, pupila, care are rolul de a reglalumina incidenti. Irisul are un diametru de12 mm gi o grosime de 300p. Diafragmairiand separd camera anterioard de ceaposterioari. Irisul vine in raport posterior cucristalinul.Configura{ia irisului. Pupila reprezinti oapefturA circulari cu diametrul de 3-5 mmugor descentratl infero-nazal. Suprafata

anterioarA a irisului este impdrfiti de colaretairian6, cea mai groasd po(iune a irisuluit600p) in doud zone: zona pupilardtcentrald) 9i zona clliard (perifericd). Pesuprafala zonei pupilare se observl trabeculegroase gi ramificate, orientate radiar, caresepard depresiuni numite criptele Fuchs.-A.cestea sunt defecte ale straturilor anterioareale stromei. Zona ciliari este strdbdtutd decreste radiare ridicate de vase sanguine gipoate fi subimpirfiti in trei zoneconcentrice: o arie internd (netedl), o arieintermediard (brdzdatd de ganturi) gi o arieexternd (vizibild doar gonioscopic).Suprafata iriand posterioard este netedi gistrdbdtutd de ganfuri 9i de plici' radiare.Acestea pot fi plici structurale (care se intinddin apropierea marginii pupilare spreprocesele ciliare) gi plici de contractie (caresepard ganfurile corespunzltoarele crestelorradiare ale suprafelei anterioare).Structura histologici. Dinspre anterior spreposterior irisul prezintd stratul anteriormarginal, stroma irian5, stratul mugchiuluidilatator al pupilei, stratul epitelialpigmentar anterior gi stratul epitelialpigmentar posterior. Stratul anteriormarginal con{ine o refea de melanocite gifibroblaste gi in apropierea marginii pupilarefuzioneazd cu epiteliul pigmentar. Stromairiani se afl6 in spafiul dintre stratul anteriormarginal gi mugchiul dilatator al pupilei. Eaeste formatl dintr-o retea de fibre colagenicein ochiurile cdreia se afl[ fibroblaste.melanocite, mastocite, macrofage, limfocite;i substanti fundamentalS. Fibrele decolagen se condenseazd in jurul vaselor ginervilor stromali. La nivelul stromei, invecinltatea marginii pupilare se afl6mugchiul sfincter al pupilei, o banddmusculari de cca lmm grosime. Celulelemusculare, organizate in fascicule separatede septuri, sunt fusiforme gi orientateparalel cu marginea pupilei. Contractiaacestora este urmatd de micaorarea pupilei.Stratul mugchiului dilatator al pupilei areo grosime de 4p gi este format din celulemusculare dispuse radiar. Ele trimitprelungiri anterioare spre mugchiul sfincter

al pupilei de care este separat printr-un stratde fesut conjunctiv. Stratul epitelialpigmentar anterior prezintd o suprafalibazalf ?n raport cu stratul precedent gi osuprafaf[ apicald care aderi prin joncfiunistrdnse gi desmozomi de suprafafa apicald aepiteliului posterior. Stratul epitelialpigmentar posterior este alcdtuit din celulepigmentate piramidale.Vasculariza{ia arterial[ a irisului. Artereleprovin din marele cerc arterial al irisuluisituat in stroma corpului ciliar. Din acestapornesc artere spiralate cu traiect radiar prinstroma irian6, care ajung in vecinStateamarginii pupilare unde formeazd micul inelarterial al irisului care de cele mai multe orieste incomplet.Inerva{ia irisului. Nervii ciliari scurliprovenili din ganglionul ciliar stribat sclerain jurul nervului optic, emit ramuri careformeazd un plex coroidian din care inpartea anterioard se individualizeazd plexulciliar gi plexul irian stromal. Acesta con{inefibre senzitive ale nervului trigemen gi fibrevegetative. Calea simpaticd este formatl dindoi neuroni. Protoneuronul cdii se afll innucleul ciliospinal Budge situat in mdduvacervicald C8-T1. Fibrele simpaticepreganglionare fac sinapsl in ganglionulcervical superior cu cel de-al doilea neuronal cdii. Acesta trimite fibre simpaticepostganglionare care ajung la mugchiuldilatator al pupilei. Calea parasimpaticd areprotoneuronul cdii in nucleul accesor aloculomotorului Edinger-Westphal gi fibrelepreganglionare fac sinapsl cu deutoneuronulc[ii in ganglionul ciliar din orbiti. De aicifibrele postganglionare ajung pe caleanervilor ciliari scurfi la mugchiul sfincter alpupilei.Corpul ciliarCorpul ciliar reprezintl portiuneaintermediari a uveei gi are roluri multiple:secrefia umorii apoase, acomodatie, sintezafibrelor zonulare gi a bazei vitrosului. Corpulciliar se intinde intre ora serrata 9i r[ddcinairisului gi are o grosime de 5 mm. Limitaposterioar6 se proiecteazd pe sclerd la cca6.5 mm posterior de limbul sclero-comean.

Corpul ciliar are o fafd ciliard (internd) 9i ofa[6 sclerali (extemd). El este impdrfit indoud zone: corpul ciliar anterior (ll3anterioari) gi corpul ciliar posterior sau parsplana (2 I 3 posterioari).Corpul ciliar anterior prezint6 mugchiulciliar (situat anterior) gi procesele ciliare(situate posterior). Mugchiul ciliar Briickeare in sectiune meridionali forma unuitriunghi cu baza anterioard gi vdrful alungitposterior spre pars plana. In apropiereairisului grosimea corpului ciliar atinge 700p.Posterior, acest mugchi vine in raport cuprocesele ciliare 9i anterior cu sclera.Muqchiul ciliar are o structuritridimensional6 care poate 'fi sintetizatiastfel: partea longitudinal6 (alcltuiti dinfibre cu dispozilie meridionald situatesuperficial), partea radialS (mijlocie) gipartea circulard (situati profund). Fibrelepe(ii longitudinale au originea invecinitatea orei serrata in lamele conjunctivesupracoroidiene, pe tunica elastic[ a vaselordin pars plana gi in stratul elastic almembranei Bruch; ele se inseri prinintermediul unor fascicule elastice pepintenul scleral gi pe porfiunilecorneosclerald gi uveald extemd atrabeculului. Insertiile fibrelor longitudinaleau ca substrat microfibrile colagenice(colagen tip VI) asemdnltoare fibrelorelastice care se ancoreazd in reteauapintenului scleral, trabecular[ gijuxtacanalicularS. Fibrele plrfii radiale alemuqchiului ciliar au originea pe inelultendinos Dcilinger, structur[ colagenicdsituati posterior de canalul Schlemm.Inserfia lor se afl6 in partea uveall internl atrabeculului. Fibrele circulare sunt dispuse inpartea interni a mugchiului ciliar gi se inserdin stroma corpului ciliar gi a rdddciniiirisului. Contraclia intregului muqchi ciliardeplaseazd spre posterior gi interior pintenulscleral 9i trabeculul (deschizdnd spafiileintertrabeculare), producdnd totodatd odeplasare anterioari ugoarl a pars plana. inprocesul de acomodafie, contractia plrfiicirculare deplaseazd anterior gi inferiorprocesele ciliare gi are ca efect relaxarea

8

zonulelor gi a capsulei cristalinului.Procesele ciliare sunt reprezentate de 70-80de plici rotunjite al clror rol principal esteacela de a secreta umoarea apoas5. Ele suntimpdrfite in doud porfiuni: partea superioarldin vecinitatea orei serrata (care formeazlorbiculum ciliaris) gi po(iunea inferioard(care formeazd corona ciliaris), Proceseleciliare se afl6 intre rdd6cina irisului (de careeste separatd prin ganful ciliar) 9i falaanterioari a cristalinului in spafiul camereiposterioare care confine umoare apoasd.Extremitdlile inferioare se insinueazd intrefibrele zonulare.Corpul ciliar posterior sau pars plana estelimitat[ posterior de ora serrata. Fiecareproces ciliar este mlrginit lateral in parteaposterioard de striile ciliare, crestepigmentate care se prelungesc spre oraserrata unde separi spalii cu concavitateaanterioard denumite golfuri ciliare. La limitadintre acestea retina trimite prelungiri care inansamblu conferi aspectul dinfat al oreiserrata. Procesul ciliar ?mpreund cu golfulciliar corespunzdtor formeazi o unitateanatomic6.Structura histologici a corpului ciliar.Corpul ciliar prezintd urmdtoarelecomponente histologice: epiteliul ciliarnepigmentat, epiteliul ciliar pigmentat gistroma ciliard care contine mugchiul ciliar.Epitetiul ciliar nepigmentat este alcdtuitdintr-un singur strat de celule care continudstratul epitelial posterior de la nivelulirisului. In pars plicata celulele suntcuboidale gi orientarea celulelor este dat6 detracf iunea fi brelor zonul are. S uprafata bazalda epiteliului este orientatl spre cameraposterioarI. Suprafafa apicald vine in raportcu suprafafa apicalE a epiteliului ciliarpigmentar. Suprafelele celulare lateraleformeazd bariera sdnge-umoare apoasddatorit6 complexelor joncfionale (zonulaadherens gi zonula occludens). Prezenfainterdigitaliilor, al pompelor ionice gi alanhidrazei carbonice contribuie la secrefiaumorii apoase. Epiteliul ciliar pigmentateste format dintr-un strat de celule careposedi o suprafafd bazall bogat6 in falduri

a$ezate pe o membran[ bazald' carefuzioneazA cu cea a capilarelor fenestrateadiacente. Suprafala apicalf ader[ desuprafafa apicalI a epiteliului ciliarnepigmentat prin desmozomi gi punctaadherens. Stroma ciliari este format6 dintr-o substanfi fundamentald (in care predominiproteoglicanii), fibre colagenice (tip I, IIf,fibre elastice, fibroblaste, melanocite gifibre musculare netede. Procesele ciliarecontin plexuri vasculare de capilarefenestrate. Stratul de fibre elastice carecontinud pe cel de la nivelul membraneiBruch este separat de epiteliul pigmentarprintr-un strat de fesut conjunctiv lax.Fibrele elastice realizeazd . o refeamicrofibrilari care con{ine agregateomogene de elastind. In anumite zoneelastina este inlocuit6 de fibre de oxytalanneelastinizate. care au rolul de a ancorafibrele musculare, vasele gi celuleleepiteliale. Muqchiul ciliar este constituit dinfascicule de fibre musculare netedeinconjurate de teci de fibrocite. Ele au ocitoplasmd care confine mitocondrii, reticulendoplasmatic, aparat Golgi gi miofibrile.Membrana celularl este bogati in joncfiunineuro-musculare colinergice care au aspectulunor vezicule agranulare. Intre corpul ciliargi lamina fusca scleralE se afl6 spatiulsupracoroidian ocupat de fesut conjunctivlax. Spatiul supracoroidian apa4ine c6iiuveosclerale de drenaj al umorii apoase.Aceasta strdbate stroma ciliar6, partealongitudinal6 a mugchiului ciliar, spafiulsupracoroidian, venele ciliare gi venelevorticoase.Vasculariza{ia corpului ciliar. Artereleciliare anterioare (7) emit ramuri careformeazd plexul episcleral anterior din jurullimbului cornean. Fiecare arterd ciliardanterioard se ramificd, perforeazd sclera, seanastomozeazd cu ramurile arterelor ciliarelungi posterioare, formeazd in corpul ciliarun cerc arterial ciliar intramuscular. Dinacesta se desprind ramuri recurente careajung in coriocapilard. Arterele ciliare lungiposterioare (2) se ramifici in apropiereacorpului ciliar gi participi la formarea atat al

marelui cerc arterial al irisului cAt qi acercului arterial ciliar intramuscular.

CoroidaCoroida reprezinti segmentul posterior altractului uveal gi este formati in principaldin vase conjunctive gi fesut conjunctivbogat in melanocite gi fibre nervoase.Dinspre exterior spre interior coroida areurmdtoarele straturi: stratul supracoroidian,straturile vasculare gi membrana Bruch.Grosimea coroidei variazd intre l00p gi300p (cel mai gros strat este cel vascular) 9iare o culoarea maronie datd de prezenlamelanocitelor.Stratul vascular coroidian este organizat intrei substraturi dinspre exterior spre interior:stratul Haller, stratul Sattler 9i stratulcoriocapilar. In stratul Haller, arterelecoroidene mari qi venele sunt dispuse paralelcu exceptia regiunii dintre discul optic aimaculd in care aspectul lor este tortuos. Instratul Sattler apar numeroase ramificalii 9ianastomoze vasculare, care preecuatorial auo dispozilie paralel5. In aceste straturiexteme ale coroidei majoritatea vaselor suntvene care dreneazd prin intermediul unorampule in venele vorticoase. Toateelementele vasculare sunt inconjurate de ostromd formatd din fibre colagene gi elastice,melanocite gi fibroblaste. Sursele arterialeale coroidei sunt arterele ciliare posterioareqi arterele ciliare anterioare. Arterele ciliareposterioare reprezintd ramuri ale artereioftalmice dispuse medial gi lateral de nervuloptic. Teritoriul arterei ciliare posterioaremediale este coroida nazal6, foveea 9i uneoridiscul optic. in cazul unei predominan{e aarterei ciliare posterioare laterale atuncidiscul optic este vascularizat de aceasta.Arterele ciliare posterioare se ramificd inartere ciliare scurte gi lungi. Arterele ciliarescurte strlbat sclera infero-temporal 9i nazalde nervul optic, pitrund in stratul Haller alcoroidei gi au un traiect meridional spreecuator. Ele vascularizeazd mici ariitriunghiulare cu baza situati la ecuator. Dinacestea se desprind ramuri recurenteparaoptice care iriga coroida peripapilard. in

jurul nervului optic ramurile intrasclerale seformeazl o anastomoz[ circulari, cercularterial Haller Zinn al cdrui teritoriu estecoroida peripapilari gi partea retrolaminard adiscului optic. Arterele ciliare lungiposterioare strdbat sclera impreuni cu nerviiomonimi. Ele au traiect prin spafiulsupracoroidian gi particip[ la formareamarelui cerc arterial al irisului din care sedesprind ramuri recurente carevascularizeazi coroida preecuatoriald.Arterele ciliare anterioare au originea inramurile musculare ale mugchilor drepti,ramuri ale arterei oftalmice. Arterele ciliareanterioare sunt in num6r de doud pentrufiecare mugchi cu excepfia mugchiului dreptlateral care are o singurd arter6. Arterelestribat sclera anterior de inse(iile mugchilordrepli, strdbat spafiul supracoroidian gi dauramuri in corpul ciliar gi formeazd marelecerc arterial al irisului. Arterele coroidieneprezintd dinspre interior spre exteriorendoteliul, lamina elastici intem6, stratulmuscular qi adventicea. Ele se ramifici p6ndla nivelul coriocapilarei pe care o abordeazdoblic.Coriocapilara este un strat vascularadiacent membranei Bruch alc6tuit dincapilare de 40p diametru organizate intr-orelea in care se poate distinge o structurilobulard. In regiunea maculard coriocapilarairigl toate straturile retiniene spre deosebirede periferia retiniand unde irig6 doar li3extern6. Analizdnd structura lobululuicoriocapilar din zonele periferice s-aobservat cd de la arteriola precapilarliradiazd spre periferie "in spile de roatd"capilare fenestrate (cu pori de cca 70 nm) cuo lungime de 350p. Din capilarele perifericese formeazd venulele postcapilare cudiametrul de 30p. Din punct de vederefuncfional, arteriolele precapilare sunt vasede tip terminal. Vasele lobulului suntinconjurate de fascicule colagenice provenitedin membrana Bruch. Abordul planuluilobular de cdtre arteriola precapilard esteperpendicular in regiunea ecuatoriald gitangent in zonele periferice coroidiene. lncoriocapilara periferici se observd tipul de

l0

lobul inversat in care arteriola precapilarl sedispune periferic gi venula postcapilaricentral. in regiunea macularl gi peripapilariaspectul lobular dispare. UnitateafunctionalS a coriocapilarei este formatldintr-o zond de capilare centrifuge carepornesc din arteriola precapilar1, localizatdcentral gi o zond de capilare centripete,afluenti ai venulei periferice. Modul decurgere al sAngelui prin lobulul coriocapilardepinde de rezistenta periferic6.Membrana Bruch este un strat acelularalcdtuit din fibre colagenice gi elasticeancorate intr-o matrice glicoproteicd. Ea estesituatd in partea internd a coroidei gi are ogrosime de cca 3p. Dinspre exterior spreinterior prezintd cinci straturi: membranabazald a coriocapilarei, stratul colagenicextern, stratul elastic, stratul colagenic interngi membranabazald a epiteliului pigmentar.Membrana bazald a coriocapilarei esteincompletd in dreptul sePturilorintercapilare. Straturile colagenice extern 9iintern sunt alcdtuite din fascicule cudispozilie meridional6, paralelS. Stratulelastic este constituit dinh-o arhitecturddensd de fibre elastice gi este strAbAtut debenzi colagenice care realizeazd punti intrecele dou6 straturi. Membrana bazall aepiteliului pigmentar este separati de acestaprintr-un spatiu de 100 nm.

Unghiul irido-cornean Pf releauatrabeculardUnghiul irido-cornean este ocupat de ostructur6 conjunctivi - reteaua trabecularl -situati intre rddicina irisului 9i liniaSchwalbe. Aceastl structurd are rol inevacuarea umorii apoase din cameraanterioari. Re{eaua trabeculard este formatidin lamele trabeculare separate de spatiiintertrabeculare gi prezintd doul porfiuni:partea corneo-sclerald (care poate fiimp[(it6 intr-o parte irianl gi una uvealS) 9ipartea juxtacanalicular6. Reteaua perfiiiriene este situatd intern 9i este alcetuit[ dinlamele lungi care separd spatiiintertrabeculare de dimensiuni mari. Inrefeaua uveald lamelele sunt neregulate,

interconectate gi spafiile sunt mai mici.Releaua juxtacanaliculard este dispusd inexterior gi lamelele acesteia separd spaliimici fusiforme de cca lOp.Lamelele refelei corneo-sclerale au un axcentral colagenic, invelit de celuletrabeculare. Axul colagenic este formatdintr-o substanfd fundamentald care confineacid hialuronic, proteoglicani, microfibrileasemindtoare fibrelor elastice gi fibre decolagen (tip III, f. Celulele trabeculare emitprelungiri care trec peste porii retelei sau seconecteaz[ de cele ale celulelor lamelelorinvecinate. Celulele trabeculare auurmdtoarele roluri: sintezaglicozaminoglicanilor (acidului hialuronic, ;condroitin sulfat, heparan sulfat gi dermatansulfat) gi fagocitoza pigmentului provenit dinstraturile epiteliale. Datoritl confinutului dealfa-actin5, lamelele au gi proprietificontractile care contribuie la deschidereaspaf iilor trabeculare.Refeaua juxtacanaliculari (lamacribriform[) este format[ dintr-o reteafibrilarl inglobati intr-o substanfdfundamental6 tapetati de celule trabeculare.Refeaua fibrilard este alcdtuitd din fibreasemdndtoare celor elastice gi ea conecteazdfibrele re{elei corneo-sclerale de pereteleintern al canalului Schlemm. In vecindtateaendoteliului canalului Schlemm existl ozond de jonctiune caracterizatd prin spafiitapetate de glicozaminoglicani, caredetermini 90% din rezistenfa la scurgere aumorii apoase.Peretele intern al canalului Schlemm esteformat dintr-un singur strat de celuleendoteliale aSezate pe o membran6 bazalldiscontinud. Celulele sunt solidarizate prinjonctiuni strdnse gi macule adherens gi suntinvelite de un strat de celule stelate cudirec{ie perpendicularl pe direcfia canalului.Atdt celulele endoteliale cdt gi cele stelate aurolul de a regla fluxul fluidului spre canal infuncfie de presiunea intraoculard. Cregtereapresiunii determind accelerarea transferuluiumorii apoase prin celulele endoteliale prinintermediul unor vacuole gigante care potforma adevlrate canale transcelulare.

Joncfiunea refelei trabeculare cumugchiul ciliar. Insertia mugchiului ciliar lanivelul refelei se face prin trei tipuri detendoane: tendoane tip I (care au originea lain fibrele musculare longitudinale gi seataSeazd de pintenul scleral pe care iltraclioneazd spre posterior), tendoane tip II(prin care fibrele longitudinale stribatrefeaua trabeculard gi se inseri in refeauasubendoteliald; ele deschid refeauajuxatacanaliculard gi lumenul canaluluiSchlemm) gi tendoane tip III (sunt benzi carestrdbat reteaua trabeculari gi se inserd incornee gi in reteaua corneo-sclerali;contracf ia lor determind deschiderea spali i lorintertrabeculare). In concluzie, contracfiamuqchiului ciliar duce la deschiderea reteleitrabeculare.Canalul Schlemm este un vas neregulat,asemdnitor vaselor limfatice, dispuscircumferential in exteriorul reteleitrabeculare a unghiului sclero-cornean. Eleste strdb6tut de septuri oblice atagate maiales de peretele extem. De pe acest peretepornesc 25-35 de canale colectoare fie directprin intermediul venelor apoase limbice spreplexul episcleral, fie indirect prin plexulintrascleral.

TUNICA NERVOASARetinaRetina tapeteazd % posterioare ale ochiuluigi este formatd dinspre interior spre exteriordin urm6toarele straturi histologice:membrana limitantd intern6, stratul fibrelornervoase, stratul celulelor ganglionare,stratul plexiform intern, stratul nuclearintern, stratul plexiform, stratul nuclearextern, membrana limitantd extem6, stratulcelulelor fotoreceptoare gi epiteliulpigmentar retinian. Retina se extindeanterior p6nd la ora serrata (o structuri cuaspect dinfat situatd la 5 mm anterior deecuatorul anatomic ai la 4.5 mm posterior delimbul sclero-cornean) gi are o grosime decca 0.10-0.17 mm fiind mai subfire la nivelulfoveolei. Retina poate fi imp6(itd in maimulte zone regiunea macularl (carecuprinde regiunile foveall, parafoveali gi

l l

perifoveal6), retina periferici gi ora serrata..Ora serrata prezintl prelungiri retinieneseparate de golfuri orale. In aceasti zondeste vizibilI demarcafia neti dintre fesutulretinian gi epiteliul nepigmentat al parsplanei ciliare. De o parte gi de alta a oreiserrata pe o bandd circuferenliali de cca 4mm se inseri baza vitrosului.Regiunea foveali. Foveea este cea maispecializat[ zonL retinian6, structura eihistologic[ fiind substratul acuitS]ii vizualemaxime gi a vederii colorate. Diametrulfoveei este de cca 1.5 mm gi in centrul ei seafl6 o depresiune numitl foveold (cudiametrul de 0.33 mm). Zona centrald cudiametrul de 0.40 mm este lifisit5 de vase gide aceea a fost denumiti zona avascularifoveal6. La examenul fundului de ochi seobservl o tentl gllbuie a acestei zonedatoritd xantofilei, pigment sintetizat deneuronii bipolari gi de celulele ganglionare.Acest pigment are proprietifi antioxidante,contribuie la diminuarea aberafiei cromaticegi la absorbfia radiafiei albastre-ultraviolete.Principala caracteristic[ a foveei estepredominanfa celulelor cu conuri.Regiunea parafoveali este o zond inelardde 0.5 mm care circumscrie foveea. Ea secarccterizeazd histologic printr-omultistratificare a elementelor celulare instraturile celulelor ganglionare, nucleatintern, nuclear extern, plexiform extern(stratul Henle). Aceasta se datoreazddeplasdrii elementelor neuronale spreexteriorul zonei foveale pentru a nu ecranacelulele fotoreceptoare foveale.Regiunea perifoveali are o l6{ime de 0.7mm gi este situatd la periferia intregii regiunimaculare.Regiunea retinei periferice estereprezentatb de restul retinei situate intreperiferia maculei qi ora serrata.Ora serrata este zona de tranzifie dintreretind qi pars plana a corpului ciliar. Ea areun aspect dinfat datoritl proceselor dinfate,prelungirilor {esutului retinian in epiteliulnepigmentar ciliar. Aceste procese suntparalele, orientate meridional, au o lungimede 1-2.5 mm gi au o formd triunghiulard cu

t2

baza posterioard gi cu vdrful spredepresiunile dintre procesele ciliare (v6ileciliare). Unele procese prezintd la suprafalalor o plicd gliald meridionald care une$tebaza de vdrf. In spafiile dintre proceseledinfate se afl6 depresiuni cu concavitateaanterioari numite golfuri orale. Ora selratapoate prezenta anomalii anatomice:procesele gigante, hiperplazii gliale, plicimeridionale proeminente gi insule de epiteliuciliar nepigmentar in {esutul retinian.Structura histologicl a retinei. Retina esteformat[ din l0 straturi dispuse dinspreexterior spre interior: epiteliul pigmentarretinian, stratul celulelor fotoreceptoare,membrana limitantd externd, stratul nuclearextern, shatul plexiform extem, stratulnuclear intern, stratul plexiform intem,stratul celulelor ganglionare, stratul fibrelornervoase gi membrana limitantd internd.Toate aceste straturi au o arhitecturispecific6 datoriti relatiilor sinaptice,celulelor gliale (celulele Miiller Miiller,microgliile, macrogliile) Si matriciiintercelulare. Celulele Mtiller Miiller suntcelule gliale cu rol de suport, care ocup[spatiul retinian dintre membranele limitanteexternb gi intern6. Aceste celule prezintdprocese radiale gi orizontale care realizeazAo retea in ochiurile c[reia se afl6 corpiineuronali, sinapsele retiniene gi capilarele.-stratul epiteliului pigmentar retinian esteformat dintr-un singur strat de cca 5milioane de celule hexagonale cu atdt maiaplatizate cu cit sunt dispuse mai periferic.Acest strat incepe de la marginea disculuioptic ai se continul la nivelul corpului ciliar'Stratul epitelial are o fa{6 apicali in raport custratul celulelor fotoreceptoare gi o suprafa{dbazald spre membrana Bruch. Suprafa{aapicali este separatd de stratul celulelorfotoreceptoare prin spa{iul interfotoreceptorocupat de matricea interfotoreceptoare; inaceasta prelungirile apicale ale celuleiepiteliale (reprezentate prin microvili lungigi scurfi, procesele viloase 9i creste) ajung sainconjure treimea extern6 a segmentuluiextern al celulelor fotoreceptoare. Suprafafabazal| este neregulati datoritl prelungirilor

celulare gi aderd de membrana bazald prinaderente focale formate din integrine (carefixeazd lamimina gi fibronectina matriceiextracelulare). Aceasti suprafald esteancorat[ de o membrand bazald cu structur[bilaminatd (lamina lucida 9i lamina densa)alcltuitl dintr-o re{ea de fibre de colagen tipIV, heparan sulfat, lamimind gi fibronectini.Suprafata lateralI permite o aderenfdintercelular6 prin intermediul jonc{iunilorstrdnse, desmozomi gi zonule adherens.Celulele epiteliale au un nucleu oval, ocitoplasmi bogatl in mitocondrii localizatebazal, reticul endoplasmatic rugos, complexGolgi, fagozomi, lizozom| granule delipofuscind gi melanozomi care confingranule de melanin6. Funcfiile epiteliuluipigmentar sunt axate in principal pe sintezagi degradarea moleculelor matriceiinterfotoreceptoare, pe realizarea uneibariere selective coroid6-retin6, absorbliaenergiei luminoase gi transportul ionic activ.Celula epiteliale pigmentard reprezintd ocale de transport coroido-retinian (pentruoxigen gi ioni de Na, Ca, Mg, Cl, aminoacizigi ap[), fagociteazd discurile segmentelorexteme ale celulelor fotoreceptoare,metabolizeazd vitamina A, sintetizeazdcromoforul I I cis retinal. sintetizeazdmembrana bazald. matriceainterfotoreceptoare gi granulele demelanin5. Acestea absorb energia luminoasdgi scad fenomenul de dispersie.-stratul segmentului extern al celulelorfotoreceptoare este format din celulele cuconuri gi celulele cu bastonage dispuseaxial. La nivelul foveei se afl6 doar celule cuconuri pentru culorile verde ^ gi rogie(140000/mm') dispuse paralel. Inilfimeaacestor celule este de cca 80p gi axonii lorp[trund^ in regiunea perifoveolar6 in unghide 90u, ajungdnd tangent cu suprafafaretiniand. Ei formeazf, stratul Henle de fibreorizontale care igi vor schimba direcfia inunghi drept pentru a doua oarl inainte de aface sinapsi cu dendritele neuronilorbipolari. Segmentele exteme alefotoreceptorilor foveali sunt cilindrice spredeosebire de cele extramaculare care sunt

conice. Densitatea celulelor cu conuri scadela 100000/mm2 la l30p de fovee unde incepsd apard celulele cu bastonage care cresc indensitate pdni la 170000/mm' la 3 mm defovee in periferia parafoveald. La nivelulzonei perifoveale celulele cu bastonageseparl celulele cu conuri. La lmm posteriorde ora serrata dispar celulele cu bastonaqe.Celulele cu conuri sunt in numSr de 6-7milioane gi prezinti un segment extem gi unsegment intern. Segmentele exteme aleconurilor foveale sunt cilindrice gi cele aleconurilor extrafoveale sunt conice. Acestesegmente confin un sistem de discurimembranare suprapuse care au continuitatecu membrana celularS. Membranelediscurilor confin trei tipuri de fotopigmentcare asigurd celulelor cu conuri sensibilitIlispectrale diferite: conuri sensibile laculoarea rogie (absorb lumina cu lungime deundd de 565 nm), conuri sensibile laculoarea verde (530 nm) gi conuri sensibilela albastru (450 nm). Rodopsina sesintetizeazd la baza procesului extern inreticulul endoplasmatic gi apoi esteimpachetatii in aparatul Golgi in membranadiscurilor care apar la baza segmentului; pemdsurd ce avanseazL, discurile devinparalele gi ajung la extremitatea distal[ (incca 10 zile) unde sunt fagocitate de celuleleepiteliului pigmentar. S-a observat cddiscurile conurilor sunt de fapt invagindri alemembranei celulare. Extremitatea distali asegmentului extem este aderenti la matriceaglicoproteici interfotoreceptoare care separdstratul celulelor fotoreceptoare de stratulepiteliului pigmentar. Aceastl matricealcituitd din condroitin sulfat pi acid sialic,confine o proteinl care leagd retinalul.Segmenful extern este conectat de segmenfulintern printr-un col sublire pe care seobservi un cil. Segmentul intern este alcdtuitdin doui zone: elipsoidul (zona externl) 9imioidul (zona internl). Elipsoidul este bogatin mitocondrii, con{ine l-2 centrioli din careporneqte cilul sau corpul bazal. Mioidulconfine reticulul endoplasmatic rugos 9iaparatul Golgi. Celulele cu bastona$e suntin numir de 150 de milioane gi posed[ un

-*

13

segment extern gi unul intern. Segmentulextem prezintd un sistem de 2000 de discurimembranare suprapuse care si-au pierdutcontactul cu membrana celulard. Membranadiscurilor confine 108 molecule derodopsind, fotopigment sensibil la lumina culungime de undd de 500 nm format dinretinal gi opsin6. Discurile se formeazd labaza segmentului unde inglobeazd opsina gipe mlsura producerii se deplaseazd distal.Ulterior sunt fagocitate de celulele stratuluiepiteliului pigmentar. intunericul are unefect depolarizant (-30 mV). Aceastddiferenld de potenfial numitd gi curent deintuneric este produsi prin pdtrunderea Na*gi Ca2* prin canalele deschisd de GMPc.Menfinerea curentului de intuneric serealizeazdde cltre pompele 4 Na*n

e-

-

-,,

conline aceste structuri organizate sub formide triade in care procesul central estelendrita celulei bipolare pitice gi cele doudorocese laterale apa(in celulelor orizontale.In afara triadelor exist6 sinapse cu dendritele;elulelor bipolare difuze. Fiecare con facesinapsd cu 4-6 celule orizontale gi cu mainulte celule bipolare. O celulI bipolard facesinapsd cu un singur con. Celulele culastonag au un axon a c[rui extremitate:ntern6 este rotundi sau ovali gi se numegtesferuli. Aceasta face sinapsd cu dendritelecelulelor bipolare gi telodendritele celulelor.-rrizontale. Fiecare sferul[ se conecteazi cunai multe celule orizontale gi cu l-4 celuleripolare. Fiecare celuli bipolard face sinapsdcu sute de celule cu bastonag.\eurosinapsele stratului plexiform extemsunt de doud tipuri: neurosinapse celulItotoreceptoare-celulS bipolar6 9ineurosinapsi celulI fotoreceptoare- celul6orizontal6. Neurosinapsele celulifotoreceptoare-celul[ bipolari pot fi situatei'ie la nivelul joncfiunii bazale (laextremitatea externd a axonului intr-ocavitate membranard), fie la nivelulprelungirii axonale (la extremitatea interndnumitE pedicul in cazul celulelor cu conurisi sferulS in cazul celulelor cu bastonag).\eurosinapsele celulS fotoreceptoare-celuldorizontalI se caracterizeazd prin faptul c6prelungirea dendriticE a celulei orizontalepdtrunde intr-o invaginafie membranard. Pesuprafala citoplasmaticd a sinapsei,membrana prezinti o densificare formatd dinproteine filamentoase. Existd conexiuni detip zonula adherens gi macula adherens intredendritele celulelor orizontale invecinate.Prin intermediul neurosinapselor stratuluiplexiform extern celulele bipolare intervin insublinierea contrastelor dintre zona centraldgi cea perifericd a cdmpului receptor.Celulele orizontale au rolul de amplificatorde semnal in acest qroces de organizare acdmpului receptor. In cazul celulelor cuconuri, c6mpul receptor menfineantagonismul centru-periferie nu pentrulumin6-intuneric, ci pentru lungimi de undddiferite (de exemplu rogu-verde).

-stratul nuclear intern confine corpurilecelulare ale celulelor bipolare , orizontale,amacrine gi interplexiforme. Celulelebipolare reprezintd deutoneuronul cliivizuale, interneuroni cu dispozilie radiar6, aicdror dendrite fac sinapsd cu celulelefotoreceptoare. Axonii celulelor bipolare facsinapsE cu celulele ganglionare. Criteriularhitecturii sinaptice a imp[(it celulelebipolare in celule bipolare-bastonag, celulebipolare pitice (invaginante sau turtite),celule bipolare difuze (invaginante, turtite,gigante), celule bipolare bistratificategigante, celule bipolare con albastru.Celulele bipolare-bastona$e sunt localizatein periferia foveei gi fac sinapse cu zeci desferule ale celulelor cu bastonage in stratulplexiform extern. Datoriti faptului cd fiecaresferulI face sinapsi cu mai multe celulebipolare, cimpurile receptoare ale acestorcelule se suprapun. Celulele bipolare piticeinvaginate prezintd, dendrite care participi laformarea triadelor la nivelul pedicululuiconului. Pediculul contine 12 invaginaliicare ad6postesc triadele corespunzltoare. Inregiunea fovealE fiecare con face sinapsl cuo celuld bipolari, dar cu c6t celulele suntsituate mai periferic numirul de celule carefac sinapsl cu o singuri celulS bipolaricre$te. Celulele bipolare pitice turtite audendrite care fac sinapse la suprafatapediculului conului (nu se invagineazd).Celulele bipolare conuri fac sinapse cu maimulte conuri gi pot fi invaginante sau turtite.Celulele bipolare gigantice au o arborizatiedendriticl orizontald in stratul plexiformextern pe suprafele cu diametrul de 100p.Toate celulele bipolare au axoni care pitrundin stratul plexiform intern unde se termindprinh-un telodendron care se ramificd inprocese telodendritice. Acestea fac sinapsesimple eferente cu celulele ganglionare 9isinapse aferente cu celulele amacrine.Hiperpolarizarea sau depolarizarea celuleifotoreceptoare este transmisd celuleibipolare dar r[spunsul acesteia este infuncfie de sinaps6. Dacd sinapsa esteexcitatorie, membrana presinapticd 9i ceapostsinaptic[ se depolarizeazd in acelagi

l 5

sens; dace este inhibitorie atunci cele doudmembrane se polarizeazd invers. Existd dou6mari tipuri de celule bipolare: unele rispundla cimpul receptor on-off (centru onperiferie off) gi unele care au rdspuns inversoff-on. Celulele orizontale sunt intemeuronigabaergici care conecteazd fotoreceptorii. S-au observat 3 tipuri de celule: tipul Iinterconecteazd celulele cu conuri decelulele cu bastonage, tiPul Ilinterconecteaze conuri 9i tipul III suntsimilare tipului I, dar au o arborizafiedendriticd care face sinapsd cu conurile rogiiqi verzi. in regiunea maculard dendrita uneicelule orizontale face sinapse cu

.cca 10conuri, iar in periferie cu 20 de conuri.Celulele orizontale rlspund la stimuli difuzi.Celulele amacrine sunt localizate in parteainternd a stratului nuclear intem gi emitprelungiri dendritice gi axonale in stratulplexiform intern. Ele sunt interneuroni careproduc ca neurotransmilatori GABA,dopamin6 9i se pot clasifica in celule difuze,stratificate gi deplasate. Celulele amacrinedifuze emit dou[ prelungiri axonale care seramificd printr-un plex orizontal in stratulplexiform intern. Aria de arborizafie se poateintinde pe un diametru de 25* (celuleamacrine cu cimp ingust) sau Pe undiametru de 50 p (celule amacrine cu cimplarg). Celulele amacrine stratificate au o ariede ramificare mult mai mare (500 p). Ele potfi unistratificate, bistratificate $itristratificate. Celulele amacrine deplasate seafl6 in stratul celulelor ganglionare. Celuleleamacrine rdspund la stimuli mobili sau lavarialii de contrast. Rispunsul acestor celuleeste de tip on-off (descarcI impulsuri lainceputul gi la sfhrgitul stimul6rii). Celuleleamacrine sunt conectate la celuleleganglionare on-off qi au rolul de a modulasemnalul dintre celulele fotoreceptoare gicelulele ganglionare. Celuleleinterplexiforme sunt neuroni gabaergicicare conecteazd celulele bipolare gi celuleleorizontale de structurile stratului plexiformintern.-stratul plexiform intern confine 3,1x108neurosinapse pe mm', reprezentind

l6

conexiunile dintre celulele bipolare,amacrine gi ganglionare. Aceste sinapse,numite diade, sunt de mai multe tipuri:sinapse reciproce (axonul celulei bipolare-celula amacrinl-axonul celulei bipolare) 9isinapse seriale (celul6 amacrini-celuliamacrind-celuld bipolar[ sau celuldganglionard). in stratul plexiform intern areloc o organizare laminarl a procesdriiinformatiei datoritd faptului cd sinapseleinhibitoare dintre celulele bipolare qi celeganglionare ^ au o pozilie externd celorexcitatoare. In aceste straturi se conservdsemnul depolarizirii (de exemplu celulelebipolare conectate la cAmpurile receptoareoff fac sinapsi cu celule ganglionareconectate tot la cdmpuri receptoare off;.-stratul celulelor ganglionare confine cca700000-1500000 de celule. Fiecare celullganglionard primeqte aferente indirecte de la100 de celule cu bastona$ sau de la 3-6celule cu conuri. in regiunea foveali cdmpulreceptor este mic, unei celule ganglionarecorespunzAndu-i un con. Celuleleganglionare sunt de doud tipuri: pitice 9idifuze. Celulele ganglionare pitice audendrite care se arborizeazd pe o arie cudiametrul de lOp gi fac sinapsd cu celulelebipolare pitice gi cu celulele amacrine.Fiecare celuli ganglionari primegte aferenfede la o singuri celulS bipolarS, dar aceastaface sinaps6 cu mai multe celuleganglionare. Doar in regiunea macularlexist5 coresponden{d 1: I ' Celuleleganglionare difuze au un cdmp dendritic largqi polisinaptic. Ele pot fi unistratificate,multistratificate, deplasate qi gigante'Prelungirile dendritice fac sinapse (diadedatoritd dispozifiei in perechi) cu celulelebipolare gi amacrine. Prelungirile axonaleale acestor celule strdbat nervul optic,chiasma optic6, tractul optic ai fac sinaps[ cuneuronii corpului geniculat lateral' Lanivelul celulelor ganglionare sosescimpulsuri de la arii fotoreceptoare maiintinse, cu diametrul relativ constant'organizate in cdmpuri receptoare. Acestea auo organizare antagonicl centru-periferiedatoritd faptului ci fotoreceptorii trimit

T

impulsuri spre zona centrald a c6mpuluireceptor prin intermediul celulelor bipolare(spre deosebire de cei din zona perifericdcare trimit impulsurile prin celuleleorizontale). Stimularea regiunii centrale acdmpului receptor poate produce stimulareacelulei ganglionare. Stimularea zoneiperiferice are efecte inhibitoare.-stratul fibrelor nervoase este format dinprelungirile axonale ale celulelorganglionare care au un traiect radial sprediscul optic. Fibrele cu origine maculard auun traiect direct spre disc. Fibrele temporaledescriu un traiect arcuat spre pdrfile supero-temporale gi infero-temporale ale disculuioptic. Toli axonii igi schimbi direcfia inunghi drept la nivelul discului optic aiformeazd o proeminenfi inelard numitdpapila nervului optic. Axonii strlbat laminacribroasi a canalului scleral al nervului opticgi devin mieliniza{i.-membrana limitanti interni este alcdtuitddin doui straturi. Stratul extern estereprezentat de membrana bazald a celulelorM0ller Miiller. Stratul intern con{inelaminind, proteoglicani, fibre de colagen (tipI, IV), fibronectind. Membrana limitantdintern[ se intinde de la discul optic (unde secontinue cu membrana bazald a astrocitelorcare acoperi papila nervului optic) pdni laepiteliul corpului ciliar. Aderenfd intreaceastl membrand gi fibrele vitreene existidoar periferic.Circula{ia retinianl. lesutul retinian arecel mai mare consum de oxigen pe gram delesut din organism. Retina are dou[ surseimportante de vasculari zafie: artera central[a retinei care vascularizeazd 2/3 internd aleretinei gi coriocapilara care irigd l/3 extemi.Artera centrald a retinei are originea in arteraoftalmicd la I cm posterior de lamacribroasi. Aceasti arter6 are un diametru de0.23 mm. strdbate teaca durall a nervuluioptic Ai pltrunde intre fibrele acestuia. Dupdce trece printr-un orificiu al lamineicribroase ajunge intraocular la niveluldiscului optic unde se imparte intr-o ramurdsuperioarl gi una inferioard. Acestea seramifici pe mdsuri ce se indepdrteazi de

discul optic, in straturile fibrelor nervriluioptic ai al celulelor ganglionare, fiindaderente de fibrele colagenice alemembranei limitante interne. Spre periferiediametrul arterial scade la 8- 10p. Laformarea barierei sdnge-retind contribuie nunumai joncfiunile strdnse dintre celuleleendoteliale, dar gi astrocitele impreuni cuprocesele pericapilare ale celulelor MrillerMiiller. Venele retiniene au un haiect inversarterelor, dar in regiunile periferice fibrelemusculare din peretele venos sunt inlocuitede pericite. Peretele venelor periferice estemult mai elastic Ai influentat de curgereasdngelui. Vena centrald a retinei iese lanivelul discului optic Ai a laminei cribroasein porfiunea retrobulbard a nervului opticunde se dispune temporal de arter6. Latrecerea prin lamina cribroasl calibrul celordoud vase este micqorat. De asemenea,adventicea arterialS gi stratul glial careinconjuri vena dispar la incruciglrile arterio-venoase, sffucturi observabile mai ales incadranul supero-temporal. in loculincrucigirii, endoteliile celor doul vaseimpreund cu membranele bazale sesuprapun. Vasele retiniene se extind p6nd la1.5 mm posterior de ora serrata. Din sistemularterial se desprinde o retea capilarl care sedispune in stratul nuclear intem 9i instraturile celulelor ganglionare gi al fibrelornervoase. Releaua capilard se continui cucea venularl, neexistdnd gunturi arteriolo-venulare. Singurele anastomoze potenfialepot exista doar in regiunea discului opticintre circulafia coroidiand gi cea retinianl(gunturi optico-ciliare). Existd gi trei zoneavasculare retinene: zona avasculard foveald(in care capilarele dispuse circular mirginescaria), retina situatd posterior de ora serratape o bandS de 1.5 mm 9i retina dinvecinitatea vaselor retiniene mari.

MEDIILE TRANSPARENTEOCULAREStnrcturile anatomice prin care ochiulrefracti gi transmite lumina incident6 suntcorneea, umoarea apoas6, cristalinul 9icorpul vitros.

UMOAREA APOASAUmoarea apoasd este un lichid transparentcare umple camerele anterioar[ 9iposterioard ale ochiului. Ea este produsd deprocesele ciliare gi evacuati din cameraanterioard prin unghiul irido-cornean incanalul lui Schlemm. Umoarea apoas[transportd glucoz6, aminoacizi gi oxigenul,elemente necesare cristalinului gi corneei.De asemenea umoarea apoasi contribuie lamenfinerea presiunii oculare.

CRISTALINULCristalinul apa(ine mediilor transparenteoculare gi reprezinti o structuri ariatomicdcu rol major ?n refraclia luminii contribuindcu cca 22 D la puterea de refracfie totalE aochiului (60D). El este suspendat de corpulciliar intre iris gi camera posterioarl (situateanterior) gi corpul vitros (situat posterior) cuajutorul aparatului zonular (zonula lui Zinn).Cristalinul prezintd la interior un nucleuinconjurat periferic de cortexul cristalinian.La exterior cristalinul este invelit de ostructurd elasticd foarte sublire numiticapsula cristalinului pe care in zonaecuatorialE se atageazd fibrele zonulare.Ancorarea sa de corpul ciliar permitedirec{ionarea fo4elor transmise princontracfia mugchiului ciliar in procesul deacomodafie asupra intregului cristalin.Dimensiunile gi greutatea. Diametrulcristalinului variazd cu vdrsta (6 mm la olun6, 8.7 mm la 20 de ani,9.7 mm la 80 deani); raza de curburl anterioard este de l0mm gi cea posterioard de 6 mm; masacristalinului cregte cu vdrsta (93 mg la olun6, 170 mg la 20 de ani 9i 260 mg la 80 deani). Cristalinul este invelit la exterior decapsula cristaliniand gi prezinti o partecorticalS moale gi o parte centralI, nucleul.Liniile de suturl fine iradiaz[ de la poli laecuator (sunt in numdr de gase la adult gi denei in cristalinul fetal dispuse in formaliterelor Y gi I). Aceste linii sunt formatedintr-o substanfl amorfr care reprezintdmarginile libere ale septurilor aflate inprofunzime. Cristalinul este format din

l 8

lamine concentrice care la rindul lor suntalcdtuite din fibre cristalinieneinterconectate.Structura histologicl. Cristalinul prezintdurmltoarele elemente structurale: epiteliulcristalinian, fibrele cristaliniene, capsulacristaliniani gi aparatul zonular (zonula luiZinn).-epiteliul cristalinian este reprezentat de unstrat de celule care aderd de capsulaanterioard a cristalinului. Ele au o form6poligonal[ turtite gi dimensiuni de 6112 1t.Densitatea celulari medie este de cca 5000de celule/mmt Doar celulele din zoneleperiferice se divid activ.-fibrele cristaliniene se formeazi prindiferenfierea celulelor epiteliului cristaliniancare suferi un proces de elongare. Ini{ialapare un proces bazal care se extinde spreposterior in raport cu capsula posterioard.Celula emite un proces anterior care ajungepdn6 la linia de sutur6 anterioard (cu formaliterei Y). Nucleul celular se dispuneanterior. Pe mdsuri ce alte celule perifericeapar gi se diferen{iaz6, procesul bazal seinternalizeazd in directie posterioari pierdecontactul cu capsula posterioard 9i ajunge lalinia de suturi posterioar[ (care are formaliterei l"). Cu timpul, prin apozitia fibrelor,nucleul cristalinian igi mlregte volumul 9i lanivelul sdu putem distinge mai multe zoneconcentrice: nucleul embrionar, nucleul fetal(care inconjurd nucleul embrionar 9i seintinde pdni la suturi) gi nucleul adult(format prin apozilia postnatali a fibrelor).Cele mai noi fibre formeazl o zoni de 300-500p numitd cortex cristalinian. Atdt celulelec6t gi fibrele sunt impachetate intr-o releaextrem de ordonatd care realizeazd suportultransparenfei cristaliniene. Celulele 9i fibrelesunt conectate prin interdigitalii gi microvilila nivelul cdrora se afl[ numeroase jonc]iunide tip gap.-capsula cristaliniand este membranabazald a celulelor epiteliale gi a fibrelorcristaliniene. Ea este mai groasl ecuatorial 9imai sublire posterior (4p). Structural,capsula este formati din 30-40 de lamelesuprapuse de colagen tip IV. In zona

ecuatoriald se atageazd fibrele zonularerzonula lui Zinn), o refea de fibre careancoreazd cristalinul de corpul ciliar.-aparatul zonular (zonula lui Zinn)reprezinti un ansamblu de fibre care seintind intre epiteliul ciliar gi capsulacristalinului. Ele au rolul de a men{ine inpozilie cristalinul gi de a transmite forfelesenerate de muqchiul ciliar in procesul deacomodatie. Fibrele zonulare sunt alcdtuitedin microfibrile de fibrilind care suntasemdnitoare fibrelor elastice dar au uncontinut mai mare de cisteind. Fibrelezonulare cu diametru de 30p sunt agregate infascicule care au proprietd{i elastice. Fibreleau originea atdt in pars plana cdt gi in parsplicata a corpului ciliar. Inse(ia capsulari afibrelor zonulare se face prin intermediulunor zone de joncfiune bogate infibronectind, numite lamele zonulare. Ariacentrald a capsulei anterioare flrd fibrezonulare are un diametru de cca 6.5 mm.Dupd locul de origine gi dispozilia lor existdfibre posterioare, anterioare gicircumferenfiale care formeazd o adevdratdretea tridimensionalI. Fibrele zonulareposterioare au originea in pars plana pemembrana bazald gi intre celulele epiteliuluiciliar (nepigmentar gi pigmentar). Ele au untraiect prin camera posterioard, in raport cuprocesele ciliare spre care trimit ramificafii;prezintd aderenfe de membrana hialoidiandanterioari gi se inseri pe caPsulacristaliniand preecuatorial, ecuatorial giretroecuatorial. Ele pdtrund cca 2p inprofunzimea capsulei. Fibrele zonulareanterioare pornesc de la nivelul epiteliuluiciliar de pe felele laterale ale proceselorciliare, din vdile ciliare gi de pe plicile mici.Ele se inseri superficial (p6trund cca I p) incapsula preecuatoriald gi ecuatorialS. In zonade inserfie, fibrele trec dintr-un grup inceldlalt, incrucigdndu-se gi realizdnd o dubl[ancorare a cristalinului. lntre fibrelezonulare anterioare gi cele posterioare s-adescris un canal circular-canalul Hanover.intre fibrele zonulare posterioare gimembrana hialoidianl existi un spafiu numitclasic canalul Petit. Fibrele circumferentiale

sunt dispuse in doud contingente. Fibrelecircumferen{iale anterioare se atageazd inv[ile ciliare gi vin in raport anterior cuprocesele ciliare gi posterior cu membranahialoidiand de care ader6. Fibrelecircumferenfiale posterioare formeazd ocenturd adiacentd cu pars plana in raport cubaza vitrosului.

CORPUL VITROSCorpul vitros reprezintd o matriceconjunctivi formati din hialuronat de sodiucare separd spaliul dintre cristalin gi retind.El prezinti anterior o depresiune numitd fosapatelard prin intermediul cdreia vine inraport cu cristalinul. Elasticitatea corpuluivitros este esenfiald in amortizarca gocurilorproduse de migclrile capului gi ale globiloroculari, contribuind astfel la protecfia retinei.Vitrosul este alcituit din gelul vitrean (80%)9i lichidul vitrean (20%) propor.tiamodificindu-se cu vdrsta. Gelul vitrean esteformat dintr-o re{ea neomogend de fibre decolagen de tip II (organizate in fibrile 9ifibre) in ochiurile c[reia se afl6 hialuronat desodiu. Cu vdrsta fibrele colagenice secondenseazi gi astfel apar zone fbrd fibre incare se acumuleazi lichid vitrean careconfine hialuronat de sodiu. in afara fibrelordispuse neregulat existl fibre colagenicedispuse in benzi care pornesc de la disculoptic ai ajung la baza vitrosului. Altelepornesc de la maculd gi ader[ pe capsulaposterioard a cristalinului.-Canalul

Cloquet. intre discul optic 9icapsula posterioara se observi canalulCloquet, structurd proveniti din degenerareapostnatald a arterei hialoidiene. Canalul are odispozilie postero-anterioard gi este formatdin membrane concentrice care inconjurd uncanal lichidian. Retrocristalinian acest canaleste dilatat qi ?nchide spafiul Ergelet 9iposterior aderi de discul optic printr-o zoninumitd aria Martegiani. Canalul Cloquetaderl de capsula cristaliniani posterioardprin intermediul ligamentului Wieger.Gelul vitrean este stabilizat de molecule dehialuronat de sodiu produs de hialocite 9ieliminat prin camera posterioard 9i

l 9

trabeculul irido-cornean. Hialocitele au 9i unrol imunologic datoritd capacitdlii lor defagocitozd. Gelul vitrean prezintl dou6 zone:gelul cortical gi gelul central. Gelul corticaleste bogat in hialocite inglobate intr-o re{eacolagenici gi formeazl la periferia vitrosuluiun strat de 300P grosime' Acesta secondenseazd sub forma membraneihialoidiene anterioare 9i posterioare.Cortexul vitrean este limitat in exterior de omembranl bazalL colagenicb (alcltuiti dincolagen tip IV) sau lamina bazall produsdde celulele Mi.iller Miiller qi de celuleleepiteliului ciliar. Cortexul vitrean vine inraport cu cristalinul, corpul ciliar 9i retinaprin intermediul acestei membrane bazale de'care aderl strdns. La suprafafa discului opticmembrana bazall este inlocuitl de omembran[ bazald astrogliali-membriinalimitantd internb Elschnig care in parteacentrali poartd numele de meniscul centralKuhnt format doar din glicozaminoglicani'Ultrastructural membrana bazall prezintdlamina rara (externi) 9i lamina densa(intemd) pe care se ataqeazd matriceacolagenici- corticali. in dreptul zonulelormembrana bazall sau lamina bazald lipseqtegi camera posterioard vine in raport direct cucortexul vitrean.Baza vitrosului reprezintd o band6 de l'5mm ancoratl Ce pars plana adiacent6 oreiserrata. in aceasti zon6 exist[ o aderentdmaximi intre refeaua colagenicd corticald 9iepiteliul ciliar. Fibrele de colagen corticalecare aderd anterior gi posterior de ora serrataau o dispozi[ie atdt circumferenliall cdt 9imeridionali. Din gelul cortical al bazeivitrosului pornesc fibre colagenice centripetespre anterior formdnd baza anterioari avitrosului gi fibre cu traiect posterior-bazaposterioarl a vitrosului. Aceasta prezintdaderenle de-a lungul vaselor mari, a maculeigi a discului optic.

ANATOMIA ORBITEI

ORBITAOrbitele sunt doui cavitlli simetrice situatela jonc{iunea dintre neurocraniu 9i20

viscerocraniu. Ele au o formd piramidal5patrulaterd cubaza situatd anterior qi cu axulantero-posterior de circa 4-5 cm, orientatpostero-medial. Orbita prezintd patru perefi,patru margini, obazd 9i un v6rf.Tavanul orbitei este concav spre inferior 9iare formd triunghiulard cu baza anterioard.Oasele care formeazd tavanul orbitei suntpartea orbitari a osului frontal 9i aripa micia osului sfenoid. Partea orbitard a osuluifrontal prezintd in partea antero-lateralI fosalacrimali care confine partea orbitard aglandei lacrimale. in unghiul antero-medialse gdsegte foseta trohleari pe care seataqeazd trohleea mugchiului oblic superior.in partea anterioar6 sunt localizate gdurilefrontal6 gi supraorbitarl (prin care treceminunchiul vasculo-nervos supraorbitar.Aripa mici a osului sfenoid delimiteazdimpreun6 cu corpul osului sfenoid gauraoptici (canalul optic) strdbltutd de nervuloptic Ai artera oftalmicl.Podeaua orbitei are forml triunghiulard,este concavi superior pi orientati antero-lateral. La formarea sa participd fala orbitaria corpului osului maxilar, fafa orbitarl aosului zigomatic ai fafa orbitard a procesuluiorbitar al osului palatin.Peretele medial este plan, aproape sagital 9ieste constituit din fafa laterali a procesuluifrontal al osului maxilar Se care se afl6creasta lacrimald anterioard), fafa lateralI aosului lacrimal (care prezintd creastalacrimali posterioard 9i o arie situat[ anteriorde creasta lacrimald posterioare careparticipd la formarea fosei sacului lacrimal),fata laterald a labirintului etmoidal (osplanum/lama papiracee) 9i po(iunea prealaria fefei laterale a corpului osului sfenoid.Principalele sunturi ale peretelui suntsuturile fronto-lacrimali, lacrimo-maxilard,fronto-etmoidal6, sfenoido-etmoidal6 9ietmoido-maxilard. Gdurile etmoidaleanterioari gi posterioarl sunt localizate pesutura fronto-etmoidald 9i confinminunchiurile vasculo-nervoase etmoidaleanterior gi posterior.

Peretele lateral este alcStuit din fafa orbitarl: aripii mari a osului sfenoid gi din fa{a,.rbitard a osului zigomatic pe care se afl6raura zigomatico-orbitarl prin care pltrundenenul zigomatic..{dditusul orbitei (baza orbitei) este orientat:nfero-latero-anterior. Conturul siu este:ntrerupt la nivelul fosei sacului lacrimal gi.a delimitarea sa contribuie margineasupraorbitard (care apa(ine osului frontal),:rocesul zigomatic al osului frontal gicrocesul frontal al osului zigomatic,narginea infraorbitarS a osului maxilar gicrestele lacrimale anterioard gi posterioaricare delimiteazd intre ele fosa saculuiIacrimal..{pexul orbitei se proiecteazd la nivelulpi4ii mediale a fisurii orbitare superioare.

.{NEXELE GLOBULUI OCULAR

Huschii extrinseci ai globului ocularMugchii extrinseci ai globului ocular suntreprezentafi de patru mugchi drepfi (extern,intern, superior gi inferior), de doi mugchioblici (superior gi inferior) gi de mugchiulridicdtor al pleoapei superioare.Mugchiul ridicitor al pleoapei superioareare originea pe fala inferioarl a aripii mici aosului sfenoid, anterior de canalul optic.Corpul s[u muscular este invelit de o fascieconjunctivd care in partea posterioar[fuzioneazd cu cea a mugchiului dreptsuperior. Inserfia se face printr-o aponevrozitriunghiulari care trece in pleoapa superioarlgi se atageazdpe fala anterioard a tarsului. Oparte din aceste fibre stribat mugchiulorbicular al ochiului gi se ataSeazl detegumentul pleoapei superioare.Extremitatea laterald a aponevrozeiscindeazd glanda lacrimalE in douE p6(i(partea orbitald 9i partea palpebrald) 9i seinserd pe un tubercul de pe marginea orbitarda osului zigomatic. Extremitatea medialS aaponevrozei ajunge tn raport cu mugchiuloblic superior gi particip6 la formarealigamentului palpebral medial. Superior de

mugchiul ridicdtor al pleoapei superioare seafl6 nervul frontal, care la jumitateadistanfei dintre apexul orbitar pi additusulorbitar se bifurcl in nervii supraorbitar gisupratrohlear. Inferior de mugchiul ridicdtoral pleoapei superioare se afld mugchiul dreptsuperior.Muqchii drepfi ai globului ocular suntmugchii drepli superior, medial, inferior gilateral gi au originea pe un tendon circular-inelul tendinos comun (Ziwr) care seataSeazd de periostul de pe margineainferioari, mediald gi superioard a canaluluioptic Ai pe tuberculul de pe margineaorbitard a aripii mari a sfenoidului. Inelultendinos comun fuzioneazd medial cu teacadurald a nervului optic. El se suprapunepeste canalul optic Ai peste partea mediald afisurii orbitare superioare. Jumitateasuperioard a tendonului formeazd tendonulLockwood care se inserd pe porfiuneaprealard a fefei laterale a corpului osuluisfenoid gi pe spina mugchiului drept lateralde pe aripa mare a sfenoidului. Pe acestsemicerc tendinos au originea fibrelemugchiul drept superior gi jumdtililesuperioare ale mugchilor drepti lateral 5imedial. Jumdtatea inferioard a ineluluitendinos comun se atageazd pe tubercululinfraoptic de pe rddlcina posterioarf, a aripiimici a sfenoidului. Aici au originea mugchiuldrept inferior gi jumdtdfile inferioare alemugchilor drepfi medial gi lateral. Inelultendinos comun con{ine nenml optic, arteraoftalmicI, ridicinile nervului oculomotor,nervr.rl nazo-ciliar gi nervul abducens. Ceipatru mu$chi se inserd pe sclerd de-a lungulunei spirale (spirala lui Tillaux) carecorespunde urmitoarelor distante in raportcu limbul sclerocornean: 5.5 mm pentrumuqchiul drept medial, 6.5 mm pentrumuqchiul drept inferior, 6.9 mm pentrumugchiul drept lateral gi 7.7 mm pentrumugchiul drept superior. Lllimeatendoanelor de inse(ie este urmdtoarea:mugchiul drept medial 11.3 mm, mugchiuldrept inferior 10.5 ilffi, mugchiul dreptlateral l0.l mm gi mugchiul drept superior11.5 mm. Nervul oculomotor (III) inerveazd

TIIF

21

mu$chii drepti superior, medial 9i inferior.Mugchiul drept lateral este inervat de nervulabducens (VI) gi mugchiul oblic superior denervul trohlear (IV). Vascularizatiamupchilor extrinseci ai globului ocular esteasiguratd de ramuri musculare laterald 9imediald ale arterei oftalmice de ramuri alearterei supraorbitare 9i infraorbitale.-muqchiul drept medial are un corPmuscular cu lungimea de cca 4 cm careperforeazl capsula Tenon la 12 mmposterior de limbul sclero-cornean. Apoi areun traiect spre anterior in contact direct cusclera (arcul de contact) pe o lungime de 6'5mm, dupd care se inserd la 5.5 mm,de limbulsclero-cornean.-mugchiul drept inferior are o partemuscularl de 4.2 cm, perforeazd capsulaTenon la 15 mm de limb gi un arc de contdctde 8.5 mm; se inser[ la 6.5 mm de limbulsclero-cornean.-mugchiul drept lateral are un corpmuscular de 4 cm. Strdbate capsula Tenon la15.9 mm de limb, are un arc de contact de 7mm gi se inserl la 6.9 mm posterior delimbul sclero-cornean.-mugchiul drept superior are un corpmuscular de 4.2 cm. Strdbate capsula Tenonla 15 mm de limb. are un arc de contact de6.3 mm gi se inseri la 7.7 mm posterior delimbul sclero-cornean.Mugchii oblici ai globului ocular. Muqchiuloblic superior are origine pe inelul tendinoscomun Zinn gi pe partea prealari a feteilaterale a corpului sfenoidului, supero-medial de canalul optic. Corpul s[u muscularare cca 4 cm qi un traiect spre anterior. Dupdce ajunge la trohleea mugchiului (formatiunefibroasl ata$ati de foveea trohlearl situatdpe osul frontal) igi schimbd directia spreprosterior cu cca 55o gi se inserl la nivelulsr'lerei in cadranul supero-postero-temporal.Partea reflectati are cca 2 cm 9i perforeazlcapsula Tenon la 3 mm medial de mugchiuldrept superior. Tendonul de inse(ie seldlegte la cca 12 ffiffi, extremitatea saposterioari fiind situat6 la 5 mm de nervuloptic. Inse(ia sa din cadranul supero-postero-temporal se afl6 intre mugchii drept

)')

superior gi lateral. Mugchiul oblic inferiorare originea intr-o depresiune de pe fataorbitarl a corpului osului maxilar, lateral deorificiul superior al canalului nazo-lacrimal.Mugchiul are o direcfie posterioard frc6ndun unghi de 5lo cu peretele medial al orbitei.El perforeazd capsula Tenon in raport cumugchiul drept inferior. Trece superior deacesta gi se inserd in cadranul supero-infero-temporal in vecindtatea regiunii maculare,profund de mugchiul drept lateral.Actiunea mugchilor extrinseci ai globuluiocular. in pozilia primard axa opticAformeazd un unghi de 234 cu axa orbitarl.Acfiunea primard a unui muqchi se manifest[cdnd ochiul este in pozilie primard. Muqchiuldrept superior produce elevafie in pozifiaprimar6, dar gi adducfie 9i incicloduclie'Dacd globul ocular este in ugoari abducliede 230 atunci mugchiul produce doarelevatie. in pozilia in adducfie a globuluiocular de 670 mugchiul drept superiordetermini doar incicloducfia. Muqchiul dreptinferior produce depresia (acfiunea primard),adduclia gi excicloducfia globului ocular(acliuni subsidiare). Pentru actiunilesusbidiare se poate face o analogie cumugchiul drept superior. Muqchiul oblicsuperior face un unghi de 51u cu axa opticdqi are ca acliune primard intorsiunea 9i caacliuni subsidiare abductia 9i depresiaglobului. DacI ochiul este in adduc{ie la 510atunci mugchiul este doar depresor, iar dacaglobul este in abducfie la 39u muqchiulproduce doar intorsiune. Mugchiul oblicinferior are ca acfiune primarl excicloductiegi ca ac{iuni subsidiare elevalia 9i abducfiaglobului ocular.Tunica fasciald a ochiuluiCapsula Tenon este o membrand find careinvelegte globul ocular de la jonctiuneacorneo-scleral6 la nerwl optic. Aceasticapsuld separl globul ocular de grdsimearetroorbitard gi permite rotatia liberd aacestuia. intre sclerd gi capsula Tenon se afl6spafiul episcleral care con{ine travee fine defesut conjunctiv. Posterior, capsula prezintdnumeroase orificii strlbitute de nervii 9ivasele ciliare. Atdt in dreptul orificiului de

rrecere al nervului optic, cat $i invecindtatea limbului sclero-cornean capsulaTenon fuzioneazd cu sclera. Mugchiiextrinseci ai globului ocular strdbat capsulaTenon, care se reflect[ pe acegtia sub formaunor teci. Acestea fuzioneazd de perimisium;i dau expansiuni ancorate de structurileosoase ale orbitei. Teaca mugchiului dreptsuperior este solidarizatd de tendonulmugchiului ridicltor al pleoapei superioare.Teaca mugchiului drept inferior esteconectatd nu numai de teaca mugchiuluioblic inferior, ci gi de tarsul inferior. De latecile mugchilor drepfi lateral qi medialpornesc expansiuni triunghiulare care seinseri pe oasele lacrimal gi zigomatib gi carepoartd numele de ligamente de controllateral gi respectiv medial. Acestea se unesccu marginile corespunzdtoare ale teciimugchiului drept inferior gi formeaziIigamentul suspensor al ochiului. Teacamugchiului oblic superior atinge trohleeaacestuia gi cea a mugchiului oblic inferior,podeaua orbitei.Periorbita reprezintd periostul orbitei careaderd slab de tesutul osos adiacent. In parteaposterioari se atageazd de dura mater 9i dercaca durald a nervului optic. Anteriorajunge la additusul orbitar gi particip[ laformarea septului orbitar. In partea antero-medial6, in dreptul fosei lacrimale sededubleazd gi creazd un spatiu pentru sacullacrimal. intre periorbite gi capsula Tenonexist6 o serie de septuri radiare.

PleoapeleTopografie de suprafafi. Pleoapele suntfalduri cutaneo-mucoase cu rol de protecfie aglobului ocular. Cele doui pleoape(superioard gi inferioard) sunt unite laextremitelile lor mediald gi lateralS. Pleoapasuperioari este mai mare gi mai mobil6(datoritd mugchiului ridicitor al pleoapeisuperioare) in comparalie cu cea inferioari giprezintd ca limitd ganful orbitar superior careo separd de marginea supraorbitari. Inferiorde acest $ant se afl[ plica palpebralSsuperioard (care lipsegte la asiatici) cecorespunde marginii superioare a tarsului

superior. Pe pleoapa inferioard se observdplica palpebrald inferioard pe care seproiecteaz6 marginea inferioari a tarsuluiinferior. Inferior de ll3 medialI a pleoapeiinferioare are originea plica nazogeniand giinferior de cantul lateral, plica malar6.Aceasta are un traiect spre infero-medial giintersecteazd plica nazogeniani la 15 mminferior de marginea pleoapei inferioare.Pleoapele fuzioneazf medial gi lateral princomisurile medialS gi laterall; eledelimiteazd un spa{iu eliptic numit fisurapalpebrald ale c[rei extremitSli formeazdunghiurile ochiului sau canturile. Fisurapalpebrali are o inll{ime de cca 9 mm gi oldtime de cca 29 mm. Cantul lateralformeazd^un unghi mai ascufit decit celmedial. In dreptul acestuia intre pleoapeexistd un spaliu triunghiular numit lacullacrimal limitat medial de o proeminen!6-caruncula lacrimal4. Marginea pleoapeisuperioare incrucigeazi globul ocular la 2mm inferior de limbul superior spredeosebire de pleoapa inferioari care estetangentl la limbul inferior. Pe margineapleoapelor in partea mediald existl oproeminenf6, papila lacrimali pe vdrfulcdreia se aflA orificiul canaliculului lacrimalnumit punct lacrimal. Acesta impartemarginea palpebrald intr-o parte lacrimalSlaterali gi o parte lacrimald mediald 9i estesituat la joncfiunea ll5 mediale cu 5/6laterale. Din punct de vedere structuralmarginea pleoapei este alcituitS dintr-olamel6 anterioard (tegument 9i muqchiulorbicular al ochiului) gi o lamel[ posterioard(tarsul gi conjunctiva). Genele sunt fire depir scurte, groase, curbate dispuse in grupuri(2-3 fire) care se afld situate pe margineapleoapelor intre cantul lateral 9i papilalacrimall. Pe pleoapa superioard genele suntmai numeroase (100-120), mai lungi, curbateqpre superior spre deosebire de celeinferioare (50-75) care sunt mai scurte 9iorientate spre inferior. Fiecare folicul ciliarconfine dbue glande sebacee Zeiss. inapropierea foliculilor ciliari, pe margineapleoapelor se deschid glandele sudoripareMoll. in marginea pleoapei exist[ un fascicul

23

muscular desprins din partea tarsali amugchiului orbicular al ochiului numitfasciculul ciliar Riolan pe care seproiecteazd la nivelul tegumentului linia gri,posterior de care se afl6 joncfiunea cutaneo-mucoasl. Pe lamela posterioari se afl6orificiile de deschidere ale glandelor luiMeibomius.Structura pleoapelor. Dinspre suprafafdspre profunzime pleoapele prezintdurmdtoarele straturi: pielea, tesutulconjunctiv subcutanat, fibrele mugchiuluiorbicular al ochiului, planul tarsal (alcltuitdin tars, septul orbitar gi tendonulmugchiului ridicdtor al pleoapei superioare),glandele tarsale gi conjunctiva.-Tegumentul este foarte fin gi mobil peplanurile profunde. Fibrele de colagen,reticulare gi elastice din stratul reticular aldermului produc liniile Langer (dinapropierea canturilor medial gi lateral),liniile gravitationale (cu directie verticalS giproduse de relaxarea senild a tegumentului)gi linii dinamice (care apar prinhiperacfiunea unor mugchi ai mimicii cum arfi comrgator supercili sau procerus).-lesutul conjunctiv subcutanat este unlesut conjunctiv lax cu foarte pufin fesutadipos. Acesta este absent in regiunea tarsaldceea ce permite o aderenfi deosebiti ategumentului pretarsal de tars.-Mugchiul orbicular al ochiului este unmugchi al mimicii de formd oval6, cu axullung orizontal. Fibrele mugchiului orbicularal ochiului sunt dispuse in doud hemiarcade(superioard gi inferioara); ele au o dispozilieparaleld cu fisura palpebrali gi se inser[ peligamentele palpebrale medial gi lateral.Mugchiul orbicular al ochiului prezintd treiporfiuni: orbitar5, preseptal[ gi pretarsald.Partea orbitard este situati in raport cuadditusul orbitei adic[ cu marginile supra siinfraorbitard cdt gi cu reperele osoaseinvecinate (gaura supraorbitari gi gaurainfraorbitarl). Fibrele musculare ale acesteip64i se intrefes cu fibrele mugchilorsprdncenos gi occipito-frontal. Parteapreseptalf, este separatd printr-un stratfibroadipos de septul orbitar gi se atageaza

24

lateral de tubercului cantal lateral (situat la 4mm posterior de rafeul palpebral lateral) gimedial prinh-un cap profund (pe fascialacrimald) qi un cap superficial (peli gamentul palpebral medial). Lateral, fi breleplrfilor orbitar[ gi preseptalS fuzioneazdpentru a forma rafeul palpebral lateral.Partea pretarsald este foarte aderentl de tarsgi are originea medialS printr-un cap profundla 4 mm posterior de creasta lacrimaliposterioard gi pe fascia lacrimalE gi se inser6pe marginile celor doud tarsuri. Capulsuperficial se inserl pe creasta lacrimaldanterioari gi pe partea anterioard aligamentului palpebral medial gi trimite fibrecirculare in jurul canaliculelor lacrimale.Lateral, fibrele pretarsale se inserl peligamentul palpebral lateral care se atageazApe tuberculul Whitnall situat la 4 mmposterior de marginea orbitei. Contractiaacestui mugchi qi relaxarea muqchiuluiridicltor al pleoapei superioare duce lainchiderea fantei palpebrale.-Tarsul gi septul orbitar. Tarsurilepalpebrale (superior gi inferior) sunt doudformafiuni fibroase aplatizate cu rol desuport pentru pleoape. Tarsul superior estesemioval, are o indltime de cca I cm , spredeosebire de cel inferior care are doar 0.5cm. Pe fala sa anterioar[ gi pe marginea sasuperioard se inserl lamele superficiali girespectiv profundl a aponevrozei mugchiuluiridicdtor al pleoapei superioare. Fiecare tarsprezintd o margine ciliar6, liber6, orizontalSmai groasd gi o margine orbitard, semilunar6,conectatl de additusul orbitei prin septulorbitar. Spre extremit6li, tarsuri le fuzioneazdprin intermediul unor structuri fibroasenumite ligamente palpebrale. Ligamentulpalpebral lateral se inserd pe un tuberculsituat posterior de marginea orbitarl a osuluizigomatic. Ligamentul palpebral medial esteo bandi tendinoasl puternicd care seataSeazd de creasta lacrimal[ anterioard depe procesul frontal al osului maxilar gi decreasta lacrimald posterioard de pe osullacrimal. Glandele tarsale se afl6 ?n interiorulcelor doul tarsuri gi pot fi vizibile printransparenta conjunctivei cdnd pleaopele

sunt eversate. in numdr de cca 30-40 pentrutarsul superior gi 20-30 la nivelul celuiinferior, aceste glande sebacee modificatenumite gi glandele lui Meibomius, suntdispuse in interiorul tarsului avdnd o direcfieverticali. Canalele lor de excretie se deschidprin orificii mici pe marginea pleoapei,anterior de joncliunea cutaneo-mucoas6,Glande tarsale au o structuri tubulardcompusi gi secre{ia lor contribuie laformarea stratului extern (lipidic) al filmuluilacrimal care are rolul de a prevenievaporarea. Septul orbitar este o continuarea periostului orbitei. La nivelul pleoapeisuperioare el fuzioneazd de \ama superficialda aponevrozei mugchiului ridicdtor alpleoapei superioare (la 5 mm superior demarginea tarsului) gi in pleoapa inferioardaderi de suprafala anterioard a tarsului. inpleoapa superioari este separat de mugchiulorbicular al ochiului prinh-un strat de fesutfibro-adipos suborbicular pi vine in raportposterior cu un strat de grdsimepreaponevrotici care il separl