28. urgencias pediátricas
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8/3/2019 28. Urgencias peditricas
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MD. LEONIDAS J. CHAVERA RONDN
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ACCIDENTES MS FRECUENTES
DEFINICIN:
Acontecimiento fortuito, independiente de lavoluntad humana, provocado por una fuerza exterior,
que acta rpidamente y que se manifiesta por undao corporal o mental
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FACTORES:
Un sujeto con determinada predisposicin
Un ambiente fsico y humano que favorece elevento
Un agente exterior: mecnica, trmica,elctrica, qumica
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A. ASFIXIA POR INMERSIN
ASFIXIA: Supresin de la respiracin y estado emuerte aparente por la sumersin,
estrangulacin o accin de gases no respirables.
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CLASIFICACIN:
Hay 3 posibilidades: Que sobreviva.
Que muera sin haberse recuperado.
Que muera despus de haberse recuperado. En cada uno hay 2 variables:
Que la asfixia se produzca por entrada de
agua a los pulmones. Que sea ocasionada por espasmo de cuerdas
vocales (10%).
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EPIDEMIOLOGA:
Es cada vez ms frecuente: Porpiscinas, playas, ros, etc.
FACTORES:
1. Edad
2. Deportes Acuticos
3. Ingestin de alcohol (adolescentes)
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CUADRO CLNICO:
Vara segn tipo de inmersin, duracin, tipo de aguasalada o dulce, etc.
En agua salada hay mayor intensidad de edema pulmonar.
Alteraciones de la Volemia (pasajera)
Tendencia a la Hipermatremia (agua salada) Tendencia a la Hiperkalemia (por hemlisis, en agua dulce)
Son mortales despus de 2 a 3 minutos: Paro respiratorio ydesaparicin de tono muscular. En el minuto cuatro paro
Cardiaco con lesin del SNC. La hipoxia, acidosis y Shock son los mayores problemas.
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TRATAMIENTO:
Primero establecer si el paciente respira Ventilacin boca a boca, previa extraccin de material extrao de
orofaringe.
Rpidamente efectuar el masaje cariaco cuando no se perciberuidos cardiacos
Traslado a centro hospitalario, manteniendo resucitacincardiopulmonar.
Agregar intubacin traqueal si no ventila
Canalizar una vena para administrar drogas y lquidos necesarios
Medir peridicamente los gases en sangre, Hb, electrolitos, balancehdrico y temperatura corporal
Oxigenar adecuadamente (ventilacin Mecnica).
Controlar el edema cerebral: Hiperventilacin controlada,
restriccin de lquidos, etc.
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B.- CUERPOS EXTRAOS
Cualquier objeto o parte de l, sea de tipoorgnico o inorgnico, alojado en un orificionatural o que ingresa a vas areas (o
digestivas), es un cuerpo extrao. Agentes:
Segn diversas caractersticas: origen, tamao, forma,vitalidad, opacidad a los Rx, etc.
Segn su naturaleza: Inorgnicos: piedras, metales (pilas), plsticos, etc.
Orgnicos: Animados: Insectos; Inanimados:Granos
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1.- Cuerpos Extraos en el odo:
Los sntomas y signos son variables: dolor, secrecinacuosa o purulenta, hipoacusia, prurito, hemorragia.
Usar otoscopio para el diagnstico si es necesario
Si pas el tmpano: Rx o Tomografa
Tratamiento:
Lavado de conducto con agua tibia
Usando pinzas de caimn
Derivar a especialista En caso de insectos vivos, introducir alcohol
diluido. Si es garrapata instilar gotas de ter.
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2.- Cuerpos Extraos en la Nariz:
Puede pasar inadvertido al principio. Se confundecon manifestaciones catarrales.
Posteriormente presenta secrecin mucosa y luegopurulenta o hemopurulenta (de origen vegetal).
El cuerpo extrao se ve por rinoscopa anterior oposterior.
Tratamiento:
Extraer con pinzas, con sonda acanaladaangulada en la punta o succin
Mejor diferir al especialista
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3.- Cuerpos Extraos en Vas Digestivas:
Conducta a seguir:
1. Comprobar si realmente ingiri un cuerpo extrao
2. Conocer el sitio donde se encuentra
3. Saber si est atascado
4. Vigilar complicaciones5. Comprobar su expulsin o proceder a extraerlo
La certeza y ubicacin se logra con Radiografa simple ocon sustancia de contraste
Los sitios donde suelen quedar atrapados:
a. Esfago: Estrecho sup., medio (cayado artico), einferior (hiato esofgico)
b. Estmago: No pasa ploro
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c. Duodeno: Por poca movilidad y ngulos que posee
d. Ileo Terminal: En vlvula ileocecal Complicaciones:
Ulceracin, perforacin, obstruccin, hemorragias, etc. Sonraras
Son ms frecuentes cuando se atascan. Tratamiento:
En atascamiento: Por endoscopa, sonda imantada o ciruga.
En esfago actuar rpido por posibilidad de perforacin.
En intestino puede esperar Se recomienda comprobar la expulsin del cuerpo por el examen
de heces
Las pilas (Hg-Zn) pueden producir hemorragias, perforacin,
intoxicacin por Hg.
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4.- Cuerpo Extrao en las Vas Respiratorias:
Un cuerpo extrao en laringe, trquea o bronquio,produce sntomas y signos muy diferentes.
La mayora son expulsados con la tos refleja
Muchas veces pasa inadvertido el momento de laaspiracin y puede transcurrir, horas, das o semanasantes de sospechar en un cuerpo extrao.
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Cuadro clnico:
Edad ms frecuente: 6 meses a 2 aos y medio Las orgnicas producen mayor sintomatologa y no se
evidencia por Rx
En laringe: Tos ronca, disfona o afona, estridor
larngeo, tiraje supraesternal, disnea, ansiedad,cianosis variable.
En trquea o Bronquios principales (Derecho): tos,hipoventilacin, sibilancia Neumona, Asma.
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Las consecuencias del cuerpo extraoen bronquios son:a. Por reflejo
b. Por obstruccin
c. Por infeccin secundaria
La obstruccin puede ser de 3 tipos:a. Permite entrada y salida de aire
b. Deja entrar aire, pero dificulta su salidac. Produce bloqueo completo: Atelectasia
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El Dx lo da el interrogatorio: Inicio brusco
Ausencia de antecedentes de asma
Los sntomas no son especficos. Considerar launilateralidad y resistencia al tratamiento
La radiografa: Da signos Directos: Cuerpo radiopaco
Da signos Indirectos: Atelectasia, hiperinsuflacinlocalizada
La Endoscopa no debe demorarse cuando haysospecha de cuerpo extrao
La intervencin quirrgica es muy rara(traqueostoma)
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Tratamiento:
Sino puede hablar o toser, se colocar al nio bocaabajo sobre las rodillas y dar 4 a 5 palmadas.Vertical en ms pequeos
En nios mayores y adolescentes: Maniobra deHeimlich
En obstruccin absoluta insertar agujas (1 2)hipodrmicas gruesas en la trquea entre los anillos
tiroides y cricoides. Traslado urgente al hospital
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C.- INTOXICACIONES:
El diagnstico debe sospecharse en pacientes que presentan uncuadro abirragado, que no podemos encasillar en los sndromesclnicos clsicos, acompaado de signos extraos
El diagnstico debe basarse:
Anamnesis
Examen Fsico
Examen de Laboratorio:
Elicemia, pH, gases, hematocrito, nitrgeno ureico,transaminasas, bilirrubinaemia, pruebas de coagulacin
Rx de Trax
Tomar muestras de contenido gstrico, sangre, orina, etc.
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1.- Evitar la Absorcin del Txico:
Hecho el Dx iniciar el tratamiento. Evitar absorcin Vaciamiento gstrico:
Lavado gstrico: 15ml/kg
Jarabe de Ipeca: 10ml para 6m a 5 aos; 15ml para 6
aos a 10 aos; 30ml para ms de 10 aos; Vomita alos 18 minutos 6.
Apomorfina: Cuidado por ser depresor del SNC; Dosis0,1mg/kg; contar con Noloxona: 0,05ml/kg
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Contraindicaciones de induccin del vmito:
1. Compromiso de conciencia
2. Ingesta de sustancias custicas (cidos o lcalis)
3. Intoxicacin que comprometan rpidamente el SNC
4. Hidrocarburos alifticos.
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2.- Favorecer la Absorcin del Txico:
El carbn activado es el absorvente por excelencia Se administra por SNC, disuelto en agua o jugo: 2 a 3
gr/kg
Si se da en forma continua, se habla de la DilisisEnteral
Para eliminar el carbn agregar sulfato de MagnesioOral: 250mg/kg
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3.- Facilitar la eliminacin del Txico:
Quitar las vestiduras al paciente Lavar la piel y mucosas
Retirar al paciente del ambiente txico (gases,radiaciones, etc.)
Forzar la diuresis y alcalinizar la orina (barbitricos,salicilatos)
Proceder a la Quelacin: Arsnico o Plomo (En
Hospitalizados)
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4.- Antagonizar el txico:
Slo hay antagonistas para contadas sustancias. stos antagonistas deben estar a la mano en los
servicios de emergencia.
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PREVENCIN DE LAS INTOXICACIONES
Para establecer el plan de prevencin, se debeconocer la epidemiologa de ellas en el mbito
de nuestras actividades. Se considera Tcnicas Activas y Pasivas
Tcnicas Activas: Respuesta apropiada de los padres o personas al
cuidado del nio que se intoxica
Aqu la educacin juega rol fundamental
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Tcnicas Pasivas: Promueve la dictacin de leyes que obliguen a los
fabricantes a explicar claramente la composicin
qumica de los productos y el antdoto en caso de queexista.
Regular la venta de productos Txicos.
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INTOXICACIN POR RGANOFOSFORADOS:Son los ms usados como insecticidas agrcolas:
Metilparation, etilparatin, etc.
Inactivan la Colinesterasa de las terminaciones
nerviosas, produciendo acumulacin deacetilcolina en los receptores.
La acetilcolina, al estimular los receptores
muscarnicos producen sntomas caractersticos:salivacin, lagrimeo, diarrea, miosis, aumento desecreciones bronquiales y broncoconstriccin
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A nivel cardiaco: Bradicardia bloqueo A-Vcompleto
Sntomas nicotnicos: Fasciculaciones, debilidadmuscular (respiratorios), palidez, hiperglicemia,taquicardia e hipertensin
A nivel SNC: Ansiedad, confusin, cefalea, ataxia,
convulsiones, depresin respiratoria ycardiovascular y coma.La muerte por suma de todo lo anterior Paro
Cardiorespiratorio
Diagnstico: Fcil generalmenteTratamiento: Atropina: 1mg EV, 0.5 s/c segngravedad y evolucin.
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INTOXICACIN POR HIDROCARBUROS
El manejo de la ingestin de hidrocarburospresenta controversias.
Clases:1. Aromticos: benceno, tolueno, xileno
2. Terpenos: Turpentina, derivados del aceite de pino
3. Alifticos: Parafina, gasolina, petrleo, solventes
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CLASIFICACIN SEGN SU TOXICIDAD
A. HIDROCARBUROS TXICOS: Aromticos, halogenados,canforados, los vehculos para pesticidas potentes u otrassustancias qumicas.
Los insecticidas Clorinado (DDT, Lindano), son H. Halogenadoscon gran capacidad Neurotxica: convulsiones, parestesias o
solo irritabilidad. Entre los aromticos, el benceno es el ms txico: Anemia
Aplstica y leucemia mieloblstica.
El tolueno (aromtico) usado como droga: Daa SNC, acidosis
tubular renal, alteraciones del ritmo cardiaco muerte. Aceite Alcanforado: Puede dar convulsiones. Una cucharadita
es letal para lactante.
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B. HIDROCARBUROS NO TXICOS:
El ms comn es la parafina o kerosene.Daa el Sistema Respiratorio.
La gasolina, petrleo son otros agentes.
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CLNICA DE LA INGESTIN DE HIDROCARBUROS:
Nos referiremos a los que son ingeridos y llegan alestmago o entran directamente a la va area
Sistema Respiratorio: Neumonitis
SNC: Laxitud, confusin, convulsiones, coma Sist. Gastrointestinal: Compromiso visceral, con
alteracin del tracto intestinal, miocardiopatas, daorenal y heptico.
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La ingestin de Kerosene: Causa irritacin de faringe, esfago, estmago e
intestino delgado con edema y ulceraciones de mucosaintestinal
Corazn: arritmias, altos de E.C.G. Rin: Glucosuria, albuminuria, hematuria, piuria.
Hgado: Dao celular SNC: Por aspirar gasolina en bolsa de plstico, da
depresin del SNC y somnolencia, temblor,convulsiones.
La muerte es fundamentalmente por dao pulmonar Sntomas respiratorios: Tos intensa, cianosis, sensacin
de sofocacin, polipnea, letargia. Fiebre (1/2 hora despus de accidente)
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Taquicardia, polipnea (grave)
Auscultacin de pulmn: Disminucin de ventilacin,estestores, sibilantes espiratorios prolongada
Pedir Rx de pulmn: reas de fino punteado ydensidades pequeas moteadas en zona perihiliar.
Imgenes de condensacin. Aire atrapado. Derramepleural ocasional , neumatoceles.
Manejo Teraputico:
Practicar vaciamiento gstrico si el hidrocarburo es
un txico sistmico (aromtico) o solvente de untxico (insecticida). Usar jarabe de Ipeca o Lavadogstrico.
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Conducta a seguir (kerosene):
1. La mayora no tiene signos de compromiso respiratorio. Slo observarlos
2. Si presentan compromiso inicial sugerente de compromiso respiratorio:
Rx de pulmn no antes de 2 horas
Si Rx. Es negativa pero tiene sntomas respiratorios debehospitalizarse, si despus de 8 horas est asintomtico = alta.
3. Si presentan compromiso respiratorio: se hospitaliza
Dar oxgeno humidificado
Monitorizar al paciente
Control de los sistemas que pueden afectarse
No usar corticoides, antibiticos, adrenalina (no encompromiso larngeo)
En caso obstructivo, usar Beta 2
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INTOXICACIN POR CUSTICOS
Afectan fundamentalmente el esfago
En USA ocurre entre 5000 a 15000 ingestas decusticos por ao ms en menores de 5 aos.
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Los agentes:a) Agentes Oxidantes: cido crmico y permanganatode potasio
b) Agentes Reductivos: c. Clorhdrico y c. Ntrico
c) Agentes Desecantes: c. Sulfricod) Agentes Corrosivos: Hidrxido de Na y K, Fsforo
Otras sustancias es el hipoclorito de Sodio: Da
irritacin gstrica por baja concentracin. En estecaso slo dar lquidos fros: agua, leche
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FISIOPATOOGA
Los cidos: Producen generalmente necrosis de coagulacin y
afectan ms el estmago
Son agentes desecantes y coagulantes de los tejidos, yla coagulacin previene la penetracin del agentecorrosivo.
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Los lcalis: Producen lesin por disolver las protenas y el tejido
lipdico de las membranas, permitiendo la penetracinde la substancia corrosiva a regiones profundas.
Histolgicamente: necrosis de licuefaccin
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Las lesiones por cidos o lcalis evolucionan en 3etapas:
a) Etapa 1: Trombosis vascular, muerte celular ynecrosis en 5 a 7 das formacin de lcera.
b) Etapa 2: Aparicin de tejido de granulacin en 2 a4 semanas posteriores a ingestin (mayordebilidad de pared esofgica)
c) Etapa 3: Fase Crnica con aparicin de tejido de
granulacin, fibroblastos y aparicin de zonas deestrechamiento.
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CUADRO CLNICO
Salivacin abundante, dolor y sensacin de ardor en laboca
Odinofagia, dolor retroesternal, disfona (daolarngeo)
Si hay perforacin Shock
Distress respiratorio por aspiracin de la sustancia.
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MANEJO Y TRATAMIENTO
Se debe hospitalizar y monitorizar
Estabilizado, tratar de estimar el grado de daoesofgico: Hacer esofagoscopa dentro de las primeras
48 horas (Bajo riesgo de perforacin) Contraindicado la emesis y uso de neutralizantes (dar
reacciones exotrmicas)
Contraindicado uso de antibiticos, slo si hay
evidencia de infeccin.
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Grados de Alteracin (Esofagoscopa):
Grado 0: Ausencia de dao
Grado 1: Quemaduras slo en mucosas: Eritema yedema
Grado 2: Quemadura penetrante bajo la mucosa:ulceracin
Grado 3: Presencia de perforacin
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Conducta a seguir: Grado 0: alta, etc.
Grado 1: alta, control esofagoscpico al mes
Grado 2:
Metilprednisolona: 2mg/kg/da por 2 a 3 semanas Usar bloqueadores H2 para evitar reflujo
gastroesofgico
Controlar a las 3 a 4 semanas con nuevaendoscopa
Grado 3: Practicar ciruga y desfuncionalizar elesfago.
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