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REFORMA DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOSReconfiguração dos Centros de Saúde
Criação de Agrupamentos de Centros de Saúde
Luis Pisco
Viseu - Hotel Montebelo12 de Junho 2007
Missão para os Cuidados de Saúde Primários
Cheng Sung Mei´scosmic law of health care
At any time, anywhere in the world, people will whine about their health care system.
The decibel level of whining is only weakly related to how much a country spends on health care.
At any time, anywhere on the globe, there will be calls for a major health reform.
At any time, anywhere on the globe, the last health reform will be said to have failed.
Uwe Reinhard
Princeton University, 2006
A prestação de cuidados de saúde está em rota de colisão com aquilo que são as necessidades dos doentes e a realidade económica.
Aumento de custos, aumento dos problemas de qualidade e um aumento crescente de cidadãos sem acesso aos cuidados de saúde necessários, é inaceitável e insustentável.
Estratégia de Reforma que permita obter:
Doentes – melhores cuidados de saúde.
Profissionais – recompensa pelas boas práticas.
Financiadores – contenção de custos.
How physicians can changethe future of health care
Michael E. Porter
Elizabeth TeisbergJAMA, March 14, 2007 – vol 297, No. 10
Reforma dos Cuidados de Saúde PrimáriosPrincipais objectivos
Melhorar a acessibilidade
Aumentar a satisfação de Profissionais e Utilizadores
Melhorar a Qualidade e a Continuidade de Cuidados
Melhorar a eficiência
Missão para os Cuidados de Saúde Primários 2005
SOBRE A MCSP
� A Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP) é uma estrutura de missão na dependência directa do Ministro da Saúde, criada pela Resolução do Conselho de Ministros nº157/2005, de 12 de Outubro, para conduzir o projecto global de lançamento, coordenação e acompanhamento da estratégia de reconfiguração dos centros de saúde e implementação das unidades de saúde familiar.
� Pela Resolução do Conselho de Ministros nº 60/2007, de 24 de Abril, o mandato da MCSP foi prorrogado por dois anos.
MISSÃO, VISÃO
MISSÃO
Conduzir o projecto global de lançamento, coordenação e acompanhamento da estratégia de reconfiguração dos centros de saúde e implementação das unidades de saúde familiar.
VISÃO
Uma rede prestadora de cuidados de saúde primários de excelência, adequados às características das populações, próxima das famílias e dos cidadãos, sustentável e baseada no empreendedorismo profissional.
Aproximação dos cidadãos – Cuidados integrados – Cuidados domiciliários
Reestruturação – Equipas autónomas – Flexibilidade
Gestão orientada para resultados – Responsabilização – Viabilidade financeira
Reconfiguração – Organização em rede
A reforma dos Cuidados de Saúde Primários no quadro da reforma da Administração Pública
Diminuição de estruturas administrativas
Diminuição de custos.
Simplificação de procedimentos
Melhoria da qualidade do serviço
Passagem de 360 para 60-70 ACS. Extinção de 18 sub-regiões de saúde.
Impacto orçamental de 25 USF’s estimado em menos 6,51 milhões de Euros anuais.
Melhoria da Acessibilidade.
Compromisso com carteira de serviços.
A reforma dos CSP na reestruturação da Administração Central
Reorganização dos 360 CS e extinção das 18 Sub-regiões.
Novos Centros de Saúde Agrupamentos de Centros de
Saúde (ACS)
Criação de pequenas equipas autónomas de prestação de
cuidados de saúde.Unidades de Saúde Familiar
(USF)
� Processo de candidatura sujeita a avaliação técnica
� Total envolvimento dos profissionais de saúde
� Ajustamento contínuo do modelo organizacional
Abordagem BOTTOM-UP
����
Diploma das USF����
Diploma da reconfiguração����
Reestruturação da Administração / PRACE.Nova macro estrutura do Ministério da Saúde (MS)
� Lei orgânica do MS
� Lei orgânicas das micro estruturas (ACSS, ARS)
����
Abordagem TOP-DOWN
A reconfiguração dos Centros de Saúde
A constituição de pequenas unidades funcionais autónomas (USF), prestadoras de
cuidados de saúde à população, que proporcionarão maior proximidade ao
cidadão e maior qualidade de serviço, por via de um modelo de Contratualização
interna.
A agregação de recursos e estruturas de gestão, eliminando concorrências estruturais, obtendo economias de escala e viabilizando estratégias regionais ao nível dos cuidados de saúde primários que vão ao encontro das necessidades e expectativas da população.
obedece a um duplo movimento
Dados de Base: Produção e Custos
Custo por utente: €216,5
vencimentos dos médicos: €34,8,vencimentos de enfermeiros: €14,0 custos administrativos e de direcção: €18,6 custos com MCDT: €40,9 custos com medicamentos: €84,3
outros custos: €24
Dimensão e produção de um CS médio
utentes: 30.834sem médico de família: 10,8%
utilizadores: 19.792 médicos: 20,9 enfermeiros: 20,6consultas: 97.315
Custos totais de um CS médio €6.674.690
Análise dos Custos dos Centros de Saúde e do Regime Remuneratório Experimental
Prof. Miguel Gouveia Grupo de Trabalho da APES
Economias de Escala
O aumento do volume de actividade dos centros de saúde provoca uma diminuição dos seus custos médios: muitos centros são demasiado pequenos.
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0 50000 100000 150000 200000Utentes
Custos Médios por Utente
Análise dos Custos dos Centros de Saúde e do Regime Remuneratório Experimental
Prof. Miguel Gouveia Grupo de Trabalho da APES
A reconfiguração dos Centros de SaúdeObjectivo principal
• Dotar os actuais centros de saúde dum enquadramento organizacional e de estruturas de apoio que lhes permitam aumentar a qualidade dos serviços prestados, maximizando os recursos e preservando a sua identidade.
Processo de mudança
Constituição de USFs;
Agrupamentos de Centros de Saúde;
Introdução de novo modelo de gestão;
Instituição de governação clínica;
Reorganização dos serviços de suporte (desactivação das SRS).
Oportunidades
Reduzir custos por via da racionalização de recursos;
Obter economias de escala através da agregação dos serviços dispersos pelas SRS;
Melhorar a qualidade dos serviços prestados através da passagem de uma lógica de tutela para uma lógica de prestação de serviços;
Optimizar os fluxos de informação, considerando também as necessidades das equipas de gestão dos ACS;
Integrar as diversas aplicações informáticas de suporte à prestação de serviços de apoio técnico.
O Agrupamento de Centros de Saúde
Os ACS que irão emergir deste processo de reconfiguração, poderão ser definidos como unidades de gestão, compostas por um ou mais centros de saúde, integrados na ARS, I.P. ou em Unidade Local de Saúde, E.P.E.
e responsáveis pela organização e integração dos vários níveis de prestação de cuidados de saúde primários, bem como de coordenação e ligação aos diversos parceiros comunitários.
O Agrupamento de Centros de Saúde
A criação da equipa de gestão para o agrupamento de centros de saúde assenta em cinco objectivos que definem o seu âmbito:
� Adequar e optimizar os recursos existentes ao nível dos centros de saúde introduzindo ferramentas de planeamento e monitorização, o que permitirá melhorar a qualidade do serviço, reduzir custos, racionalizar recursos e diminuir a burocracia;
� Introduzir a diferenciação técnica e a governação clínica;
� Coordenar a actuação das unidades funcionais sem prejuízo do grau de autonomia técnica e assistencial que se pretende que estas venham a ter;
� Introduzir a Contratualização interna com as diversas unidades funcionais; suportar as unidades mais dinâmicas e promover a adopção de boas práticas pelas restantes unidades;
� Promover, de forma proactiva, a identificação de necessidades em saúde das comunidades que servem e apresentar propostas de afectação de recursos, visando ganhos de saúde para a comunidade.
Planeamento Monitorização
A actividade nos agrupamentos de centros de saúde pode ser caracterizada por três grandes linhas de serviço:
os cuidados personalizados de saúde (individual e familiar), intervenção na comunidade e a saúde pública.
Paralelamente, devem existir os necessários serviços de suporte. Os processos horizontais serão sujeitos a dois
macro-processos verticais: planeamento e monitorização, de forma a verificar a sua efectividade.
GovernaçãoClínica
ACS
Âmbitode
actuação
Cuidados personalizados de saúde
Intervenção na comunidade
Serviços de Suporte
Tecnologias de Informação
RecursosHumanos
FinanceiroAssessoria
EspecializadaInstalações e Equipamentos
Compras
Saúde Pública
Critérios para a constituição dos Agrupamentos de Centros de Saúde
O mapa das novas unidades de gestão, Agrupamentos de Centros de Saúde (ACS), deverá ser o resultado do agrupamento das estruturas e serviços de apoio dos actuais centros de saúde.
Esse agrupamento deve obedecer, em regra, a um critério populacional que corresponda a um número de pessoas residentes entre 50 a 200 mil e complementado por um conjunto de variáveis:
acessibilidade geográfica;
densidade populacional;
índice de concentração urbana;
índice de envelhecimento;
acessibilidade das pessoas a cuidados hospitalares;
divisão administrativa do território e NUT III.
Critérios para a constituição dos Agrupamentos de Centros de Saúde
A criação concreta dos ACS, bem como a delimitação da área geográfica correspondente, será efectuada por portaria do Ministro da Saúde, sob proposta fundamentada da ARS, I.P. respectiva, de acordo com os critérios referidos anteriormente e deverá conter:
a identificação dos centros de saúde a integrar no ACS;
a área geográfica e a população abrangidas por cada um desses centros de saúde;
a identificação, por categoria profissional, dos recursos humanos a afectar a cada centro de saúde;
a denominação do ACS;
a identificação das instalações onde o ACS terá a sede.
Conselho Directivo da ARS, I.P.Conselho Directivo da ARS, I.P.
ECLCCI – Equipa Coordenadora Local de Cuidados Continuados Integrados.
UCC – Unidade de Cuidados na Comunidade.
UCSP – Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados.
URAP – Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados.
USF – Unidade de Saúde Familiar.
USP – Unidade de Saúde Pública.
Director Executivo Conselho da Comunidade
Gabinete do Cidadão
USF UCSP
Unidade de Apoio àGestão
Conselho Clínico
Director Clínico (Presidente)
3 Adjuntos
Centro de Saúde Centro de Saúde Centro de Saúde
USP
ECLCCI
UCC
USF UCSP
UCC
USF UCSP
UCC
URAP
Estrutura Orgânica Organograma
Lógica de Funcionamento
Gestor Planeamento e Organização
DirectorClínico
Governação Clínica
Saúde Pública
Coordena a unidade de apoio à gestão:
�Controlo e planeamento de gestão.
�Desenvolvimento organizacional
�Gestão de recursos
�Elo de ligação entre as unidades operacionais e a direcção executiva.
�Gestão operacional do serviço assistencial.
Estrutura técnica consultiva que integra classe médica e de enfermagem:
�Promoção de boas práticas.
�Qualidade técnica�Treino e Formação
Coordenador da USP: �Gestão de Programas
de Saúde. �Vigilância
epidemiológica.�Monitorização dos
factores determinantes da saúde das populações.
Áre
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Qualidade – Ex: Segurança do Paciente
Programa de Saúde – Ex: Obesidade
Formação – Ex: Trabalho em Equipa
Os novos ACS: objectivos
Optimização da utilização de recursos;
Introdução da Governação Clínica;
Coordenação das actividades das unidades funcionais;
Gestão das actividades transversais às unidades funcionais;
Identificação das necessidades das populações e definição de programas de actuação de acordo com estas necessidades.
Os novos ACS : racional
Permitir a organização de recursos especializados a uma escala superior, com ganhos na utilização de recursos escassos que se encontravam espartilhados, na realização de novos investimentos em estruturas, recursos humanos ou sistemas;
Trabalhando sobre uma base populacional alargada, torna-se possível estudar a incidência de patologias na população com confiança estatística e dessa forma fazer uma boa gestão previsional.
Estrutura orgânica: racional
Garantir a existência de uma liderança efectiva;
Contemplar a visão dos principais stakeholders da comunidade (que compõem o Conselho da Comunidade);
Garantir a existência de uma unidade com uma vertente de gestão (Unidade de Apoio à Gestão) e uma unidade de vertente clínica (Conselho Clínico), de forma a assegurar o cumprimento em paralelo dos objectivos operacionais e dos objectivos clínicos;
Consolidar o desenvolvimento da componente de Governação Clínica, através da articulação do Conselho Clínico com o Director Executivo;
Criar as várias unidades funcionais necessárias a garantir todas as actividades existentes no ACS fora do âmbito de actuação das USF.
Estrutura orgânica: Unidades Funcionais
� Unidades funcionais que pretendem promover a formação de equipas multidisciplinares para o desempenho dos cuidados personalizados; está regulamentada em legislação própria.
USF(Unidade de Saúde Familiar)
� Tem dimensão idêntica à prevista para as USF e presta cuidados personalizados,garantindo a acessibilidade, a continuidade e a globalidade dos mesmos, sendo constituída por equipa multiprofissional composta por médicos, enfermeiros e administrativos não integrados em USF. Depende hierarquicamente do Director Executivo e está vinculada às normas aprovadas pelo Conselho Clínico em matéria de governação clínica.
UCSP(Unidade de Cuidados de Saúde
Personalizados)
� A UCC tem actuação multidisciplinar, que engloba a prestação de cuidados de saúde e de apoio psicológico e social, de base geográfica e domiciliária, designadamente na identificação e acompanhamento de indivíduos e famílias de maior risco, dependência e vulnerabilidade de saúde.
UCC(Unidade de Cuidados na
Comunidade)
� A URAP é uma unidade funcional de apoio às restantes unidades do ACS, que integra profissionais titulares de especialidades tais como medicina hospitalar, medicina dentária, higiene oral, fisioterapia, terapia da fala, terapia ocupacional, psicologia, serviço social, nutricionismo e outros profissionais não afectos totalmente a outras unidades funcionais.
URAP (Unidade de Recursos Assistenciais
Partilhados )
� Responsável pela realização de estudos populacionais, vigilância epidemiológica e exercício
da função de autoridade de saúde;
USP(Unidade de Saúde Pública)
Implementação da governação clínica
A governação clínica nas organizações de saúde é a actividade responsável pela melhoria contínua dos seus serviços, garantindo padrões de qualidade através da criação de um ambiente que permita o desenvolvimento da excelência clínica.
Assenta em cinco pontos-chave:
melhoria,
mudança,
aprendizagem,
transparência,
responsabilidade.
Uma das missões da governação clínica é garantir a inovação e aprendizagem de todos os profissionais que integram o ACS.
Competências naárea de
Governação Clínica
A hierarquia técnica deverá ser instituída através da formação de um Conselho Clínico, cujo presidente é o Director Clínico.
� Organizar e controlar as actividades de formação contínua;
� Dar instruções para o cumprimento das normas técnicas emitidas
pelas entidades competentes;
� Análise de efectividade de práticas clínicas, adopção de
protocolos e práticas baseadas na evidência, homogeneização
das práticas utilizadas nas várias unidades operativas;
� Fixar procedimentos que garantam a melhoria contínua da
qualidade dos cuidados de saúde;
� Realização de auditorias clínicas e gestão do risco clínico e
global;
� Promover a divulgação de medidas de desempenho, garantindo
a transparência;
� Promover a investigação e aprendizagem interna;
� Verificar o grau de satisfação dos utentes e dos profissionais.
Factores organizacionais que favorecem a Governação Clínica:
Existência do Conselho Clínico
� promove comunicação entre profissionais e o diálogo entre as várias
unidades funcionais e, deste modo, a partilha de experiências
fundamentais à Governação Clínica;
Autonomização da Governação Clínica
� diferenciação entre quem promove a Governação Clínica e quem gere
administrativamente o ACS – que é garantida pela separação entre
funções de gestão e funções clínicas;
Influência sobre tomada de decisões do ACS
� designadamente na afectação de recursos a projectos na área de
Governação Clínica;
Organização em aprendizagem contínua
� promovida pela existência de equipas multi-profissionais e pela
existência de órgãos com representatividade dos diversos stakeholders
(Conselho da Comunidade);
A reforma dos cuidados de saúde primários é, em primeiro lugar, a criação de contextos organizacionais favoráveis à mudança de comportamentos.
UCSP
USF USF
UCC
USF
CS
UCSP
USF USF
UCC
USF
CS
Liderança
Governação Clínica
Agrupamento de Centros de Saúde
USP URAP
LIDERANÇA
O sucesso da reforma dos cuidados de saúde primários depende do desenvolvimento de competências-chave de liderança.
Competências de liderança
+Competências de gestão
executiva
Unidade de Gestão
Competências de liderança
+Competências de
Governação Clínica
Competências de liderança
+Competências
técnicas
Competências de liderança
+Competências
técnicas
Liderança efectiva
Nos cuidados de saúde primários, a liderança efectiva pode depender da aquisição e desenvolvimento de um leque de competências-chave e qualidade pessoais.
Liderança efectiva
Competências intelectuais
Competências de gestão
Capacidades em relações humanas
Qualidades pessoais
Capacidades cognitivas
Criatividade
Capacidades de acção
Trabalho em equipa
Comportamento flexível
Ética e valores
Capacidades de comunicação
Relações interpessoais
Boa liderança de uma unidade de CSP
Perceber a cultura e singularidade;Clima participativo (autonomia e responsabilização);Delegação;Identificação clara das áreas de actuação;Acompanhamento;Bom ambiente de trabalho (relações entre pessoas);Trabalho em equipa.
Perfis de liderança
� O Director Executivo de um ACS deverá ser um líder estratégico. Alguém que combina sinergeticamente uma orientação gestionária, relacionada com o manter a ordem existente e a estabilidade financeira de longo prazo com uma orientação visionária, que compreende fomentar a mudança, a inovação e a criatividade. Esta combinação permite balancear a gestão do curto-prazo com a manutenção de uma visão de longo prazo;
� O Director Executivo do ACS deverá ter formação em gestão na área da saúde. Poderá ser um médico com experiência e formação em gestão ou alguém com formação em administração hospitalar, mas com experiência em Cuidados de Saúde Primários.
Director
� Responsabilidades no âmbito da Governação Clínica levam à necessidade de um líder com um estilo tutorial, focado no desenvolvimento dos outros, com capacidade de estabelecimento de empatia e grande auto-consciência. As suas competências devem abranger três áreas: técnica, interpessoal e cognitiva.
Director Clínico
� Deverá ter primariamente características de gestor;� Formação académica graduada ou pós-graduada na área de Gestão;� Experiência profissional em funções de planeamento e organização. Experiência na
área da prestação de cuidados de saúde não deve ser um requisito.
Director de Organização e Planeamento
Fases do Processo de Implementação
Selecção Escolha da equipa Formação
� Identificação de
Directores de ACS
de acordo com perfis
de liderança pré-
definidos;
� Constituição da
equipa de gestão
pelo Director
nomeado;
� Equipa seleccionada
pelo Director
� Deveria ser,
preferencialmente,
uma selecção feita
pelo grau de
amadurecimento das
relações e não tanto
pela performance
individual
� Liderança
� Planeamento e
organização
� Governação clínica
� Team-building
� Economia da saúde
� Formação especifica
por perfil
Arranque
� Criar hierarquia técn.
� Reorganização das
Unidades Funcionais
� Nomear coorden.
� Institui C. Comunidade
� Definir plano
estratégico a 3 anos
� Avaliar actual contrat.
com as USF
� Preparar contrat. com
a ARS
� Criar mecanismos de
controlo interno;
Acompanhamento
� Acompanhamento e
coaching pelo Gab.
de Apoio à Gestão
dos CS e estruturas
centrais consultivas
� Definir e monitorizar
objectivos de curto-
prazo
� Definir e
acompanhar
objectivos de médio-
prazo
Proposta de Reconfiguração dos Centros de Saúde
MCSP
ARS
MCCI
Grupo Trabalho para a Reforma da Saúde Pública
Gabinete de Análise Económica (GANEC) da Universidade Nova de Lisboa
Instituto de Direito das Empresas e do Trabalho (IDET) da Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra
Fórum “ O Novo Centro de Saúde”
Reuniões com Parceiros Sociais
