Hak Anak (UNICEF 1989) : ∗ Hak hidup ∗ Hak tumbuh kembang ∗ Hak perlindungan ∗ Hak partisipasi

Prinsip medical ethics : do no harm (non-maleficence) do good (beneficence) ∗ legal justice ∗ respect for rights (autonomy) ∗ truth telling

Kebutuhan dasar anak : Asah (fisik/biomedis) Asih (emosi/kasih sayang)

Asuh (stimulasi mental)

Kebutuhan dasar manusia (Mary D Sheridan) :1. Shelter & protective care2. Food3. Warmth & clothing4. Fresh air & sunlight5. Activity & rest6. Prevention of illness & injury7. Training in habits & skills to maintenance of life

HELP : History – Examination – Logical deduction – Plan of action

• Infeksi akut : pneumonia, diare, campak, meningitis, dsb• Masalah kronis : malnutrisi, gagal tumbuh, TBC• BBL dg kelainan congenital• Ggn tumbuh kembang• Ggn perilaku

3 tk pencegahan (Fletcher) :1. Pencegahan primer – upaya sebelum timbul penyakit, dg mengurangi faktor resiko (promotif, preventif)2. Pencegahan sekunder – mencegah penyakit mjd simtomatik, dg deteksi dini & pengobatan (kuratif)3. Pencegahan tersier – mencegah komplikasi (rehabilitatif)

We are guilty of many errors and many faults,but our worst crime, is abandoning the children,

neglecting the fountain of life.Many of the things we need can wait, the child cannot.

Right now is the time his bones are being formed,his blood is being made, and his senses are being developed.To him we cannot answer ‘tomorrow’, his name is ‘TODAY’.

(Gabriela Mistral)

1

Pertumbuhan janin intrauterinUSIA JANIN BB PB LK LD

8 mgu 1 g 2,5 cm12 mgu 15 g 7,5 cm16 mgu 100 g 17 cm20 mgu 500 g28 mgu 1000 g 35 cm32 mgu 1500 g34 mgu 2000 g36 mgu 2500 g 47 cm 33 cm 29 cm38 mgu 3000 g40 mgu 3250 g 50 cm 34 cm 32 cm

Kenaikan BB bayi selama tahun pertamaTriwulan I 700-1000 g/blTriwulan II 500-600 g/blTriwulan III 350-450 g/blTriwulan IV 250-350 g/bl

Laju pertumbuhan 10 hr BBL 1 th 1,5xTBL5 bl 2xBBL 4 th 2xTBL1 th 3xBBL 6 th 1,5xTB 1th2 th 4XBBL 13 th 3Xtbl

Dws 2xTB 1 th

Ukuran lingkar kepalaLKL 34 cm LKL 351,5 6 bl 44 cm 0-3 bl + 2 cm/bln1 th 47 cm 3-6 bl + 1 cm/bln2 th 49 cm 6-12 bl +0,5 cm/bln3 th 50 cmdws 55 cm

Besar kepala saat lahir = ¼ PB, dws = 1/8 TB

Ukuran lingkar lengan atasLLAL 11 cm1-5 th 13,5-16 cm

12.5-13.5 cm< 12,5 cm

NormalMalnutrisi ringanMalnutrisi berat

Erupsi gigi anak5-9 bl 1 bh Bulan Gigi sulung tahun Gigi tetap1 th 6-8 bh 6-10 incicicus RA 6-7 Molar I2 th 14-16 bh 8-12 incicivus RB 7-9 Incicivus

2,5 th 20 bh 12-18 molar 1 9-11 Premolar18-24 caninius 10-12 Caninus20-30 molar 2 12-16 Molar II

1-25 Molar III

2

Perkiraan BB & TB anak (rumus Behrman)BBL 3± 0,25 kg TBL 50 cm

3-12 bl ½(n+9) kg 1 th 75 cm1-6 th 2n+8 kg 2-12 th 6n+77 cm6-12 th ½(7n-5) kg

bln 0 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12BB 3 6 65 7 75 8 85 9 95 10 105

thn 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12BB 12 14 16 18 20 22 255 29 325 36 395

TB anak = [TB ayah + TB ibu + 13]/2 ± 8.5 cmTB anak = [TB ayah + TB ibu – 13]/2 ± 8.5 cm

Vital Sign (APLS)HR BP RR

<1 th 110-160 70-90 30-402-5 th 95-140 80-100 25-305-12 th 80-120 90-110 20-25>12 th 60-100 100-120 15-20

BP = 80+(2n), TV = 5-7 ml/kg, SV 1,5 ml/kg, EBV = 80 ml/kgPerkiraan BB anak (APLS) : BB = 2(n+4) kg

Vital Sign (AAP-AHA)Nadi

bangunNadi

rata-rataNaditidur

0-3 bln 85-205 140 80-1603 bln-2 th 100-190 130 75-1602-10 th 60-140 80 60-90> 10 th 60-100 75 50-90

TD (1-10 th) = 70 s/d 90 + 2n mmHgt ax 36,3-37,2C t rc 36,5-37,8°C

HR BP RRPrematur 120-170 55/35-74/45 40-70

0-3 bln 100-150 65/45-85/55 35-453-6 bln 90-120 70/50-90/65 30-456-12 bln 80-120 80/55-100/65 25-401-3 th 70-110 90/55-105/70 20-303-6 th 65-110 95/60-110/75 20-256-12 th 60-95 100/60-120/75 14-22> 12 th 55-85 110/65-135/85 12-18

Takipneu : 0-2 bln > 60/mt Takikardi : 2-12 bln > 160/mt 2-12 bln > 50/mt 1-2 th > 120/mt 1-5 th > 40/mt > 2 th > 120/mt > 5 th > 30/mt

3

PEDIATRI GAWAT DARURATKomposisi cairan tubuh :∗ Cairan Ekstraseluler (20-25% BB)

Cairan Interstitiel (15% BB) Cairan intravaskuler (5% BB)

– Sel darah (40% 80 ml/kg)

– Plasma (60% ± 45 ml/kg)∗ Cairan Intraseluler (30-40% Bb)∗ Cairan Transeluler (1-3% BB)∗ Jaringan ikat & tulang (7-9%)

CTT Neonatus 75-80% BB EBV Prematur 95 ml/kg Anak 60-70% BB Neonatus 85 ml/kg Dws (lk) 60% BB Bayi 80-85 ml/kg Dws (pr) 55% BB Anak 65-75 ml/kg

Dws (lk) 70 ml/kg Dws (pr) 65 ml/kg

Kebutuhan cairan untuk anak sesuai BB≤ 25 kg 100 ml/kg/24 j26-30 kg 75 ml/kg/24 j31-40 kg 60 ml/kg/24 j41-50 kg 50 ml/kg/24 j

Kebutuhan cairan untuk anak sesuai umur0-3 bln 150-170 ml/kg/hr 1-3 th 120-150 ml/kg/hr4-6 bln 140-150 ml/kg/hr 4-6 th 90-120 ml/kg/hr7-9 bln 125-150 ml/kg/hr 7-12 th 60-90 ml/kg/hr

10-12 bln 110-125 ml/kg/hr >12 th 30-60 ml/kg/hr

Kebutuhan cairan untuk anak sesuai umur (APLS)1-12 bln 100-120 ml/kg/hr1-2 th 90-120 ml/kg/hr2-15 th 50-90 ml/kg/hr

> 15 th 20-35 ml/kg/hr

Kebutuhan cairan untuk anak sesuai umur (Nelson)3 hr 80-100 ml/kg/hr10 hr 125-150 ml/kg/hr3 bln 140-160 ml/kg/hr6 bln 130-155 ml/kg/hr9 bln 125-145 ml/kg/hr1 th 120-135 ml/kg/hr2 th 115-125 ml/kg/hr4 th 100-110 ml/kg/hr6 th 90-100 ml/kg/hr10 th 70-85 ml/kg/hr14 th 50-60 ml/kg/hr

4

18 th 40-50 ml/kg/hr

Perhitungan cairan rumatan iv (Halliday & Segar)≤ 10 kg 100 ml/kg10-20 kg 1000 + 50 ml/kg diatas 10 kg20-70 kg 1500 + 20 ml/kg diatas 20 kg

Dasar penentuan deficit cairan :↓ BB CRT

< 5% Ringan < 2 dt < 50 ml/kg5-10% Sedang 2-3 dt 50-100 ml/kg10-15% Berat > 3 dt > 100 ml/kg> 15% Fatal

Kebutuhan cairan pd dehidrasi sedang (5-8%)BB (kg) < 7 7-11 12-18 > 18hr ke 1 220 165 132 88hr ke 2 165 132 88 88hr ke 3 132 88 88 88

Koreksi pd obesitas : (BB real-BB ideal)/2

Gangguan keseimbangan cairan Kausa Penanganan

Saline excessair & Na ⟩ Decomp, GGA, overload Diuresis ± digitalis/

inotropik, k/p HDSaline deficit

air & Na ⟨⟨GI problem : GEA, ileus, peritonitis, udema

Rehidrasi RL

Water excessair ⟩ ⟩ Na ⟨⟨ Hipo Na, udema otak (TIK ↑) Restriksi cairan,

inf NS ± NaCl 3%Water deficitair ⟨⟨ Na ⟩ ⟩ Febris lama, hiperventilasi Rehidrasi D5NS

FLUID LOSSFLUID

MALDISTRIBUTIONRESPIRATORY

DISTRESSRESPIRATORY DEPRESSION

Blood lossGastroenteritis

Burns

Septic shockCardiac disease

Anaphylaxis

Foreign bodyCroup

Asthma

ConvulsionRaised ICPPoisoning

↓ ↓CIRCULATORY FAILURE RESPIRATORY FAILURE

↓CARDIAC ARREST

5

Tanda-tanda gawat (APLS) :Airway & Breathing : RR, retraksi (intercostals, subcostal, sternal), suara

nafas tambahan (stridor, wheezing, grunting), penggunaan otot nafas tambahan (m. sternomastoid), pernafasan cuping hidung (flaring)

Exhaustion/fatique preterminal sign ! Depresi SSP (ICP , intoksikasi, ensefalopati), neuro-

muscular disease gagal nafas tanpa gx takipneu Hypoxia takikardia bradikardiaHypoxia pucat cyanosisHypoxia/hypercapnea gelisah kesadaran ↓

Circulation : HR, pulse volume, capillary refill, BP Syok asidosis metabolic Syok gelisah kesadaran ↓ Syok urine output <1 ml/kg/j (bayi <2 ml/kg/j)

Disability : AVPU, pupil, postur hipotonik, decortikasi, decerebrasiRespirasi Cheyne-Stokes, apneuSirkulasi Cushing respons (TD ↑ + bradikardia)

Teknik BLS :BAYI ANAK KECIL ANAK BESAR

Head tilt Netral Sniffing SniffingInitial breath

5 5 5

Cek nadi

Teknik

Lokasi

Brachial/ femoral

Two finger/ encircling

1 jari di bwh nipple line

CarotidOne hand

1 jari di atas xiphoid

CarotidTwo hand

2 jari di atas xiphoid

Rasio Siklus/mnt

3:1 (90:30)20

5:112

15:24

Kondisi yg memerlukan APLS :- RR >60x/mnt, retraksi, pch, merintih- HR <60x/mnt atau >160x/mnt, SaO2 ↓, sianosis- Kesadaran ↓, kejang, demam dg petekia- Trauma, luka bakar >10% LPB

6

SYOKKlasifikasi syok :- Syok hipovolemik (dehidrasi, perdarahan, luka bakar, obstruksi GIT, peritonitis, SN, DBD) - Syok distributif (anafilaksis, neurogenik, septik)- Syok kardiogenik- Lain-lain (heat stroke, emboli paru, overdosis)

Tanda klinis

Fase syokKompensasi Dekompensasi Irreversible

Blood loss s/d 25% 25-40% > 40%HR Takikardia Takikardia > Taki/bradikardiaTDs N N/↓ Ttu N N lemah Cepat, kecil Ttb CRT 2-3 dtk 3-5 dtk > 5 dtkKulit Dingin, pucat Mottled Deadly paleRR Takipneu Takipneu > Sighing respKesadaran Gelisah Letargi Respon to pain

Mekanisme kompensasi pd hipotensi :- Baroreseptor (TD < 60 mmHg) vasokonstriksi, takikardia- Kemoreseptor (TD < 60 mmHg) hipoksia, asidosis vasokonstriksi, rgs pernafasan- Cerebral ischiemic receptor (TD < 40 mmHg) massif symphathetic discharge - Respon humoral epinefrin, norepinefrin, vasopressin, Kortisol & ADH vasokonstriksi, reabsorbsi air di ginjal- GFR ↓ ↑ RAA vasokonstriksi, retensi air & garam oleh ginjal- AutotransfusiMekanisme kompensasi menyebabkan :- Vasokonstriksi luas perfusi perifer <- Tek nadi menyempit, TD ↓ s/d ttu- Takikardia- Hipoksia jar iskemia metab anaerob asidosis metabolik- Hipovolemia aliran darah lambat pertukaran O2 & CO2 lbh lama beda PO2 & PCO2 arteri & vena >

AnafilaktikTx : - Head down, O2 masker 4-8 lpm - RL/NS 10-20 ml/kg dlm 20 mnt ulang 2x Plasma 10 ml/kg - Adrenalin 1:1000 0,01 ml/kg sc (max 0,3 ml) ulang tiap 10-15 mnt k/p Dopamin - Difenhidramin 2 mg/kg im/iv 0,5-1 mg/kg/x im atau 5 mg/kg/x po CTM 0,1 mg/kg/x tid Cimetidine 5-10 mg/kg/x qid atau Ranitidine 1 mg/kg/x tid - Hidrokortison 4-10 mg/kg iv 4-8 mg/kg/hr tid Dexametason 0,5-1 mg/kg iv 1,5-6 mg/kg qid - Aminofilin 4-7 mg/kg iv slm 20 mnt 9 mg/kg/hr tid atau β -agonis Nebulizer

Tx cairan :

7

1.Replacement : GI loss rehidr cepat : ½ deficit dlm ½-1 jam rehidr lambat : ¼ deficit dlm 8 jam

¼ deficit dlm 16 jam Bleeding EBL < 10% : taa

EBL > 15% : RL/NS 2-4 x EBL EBL > 30% : Plasma ekspander Hb < 8 g/dl, Hct < 25% : Transfusi

2.Maintenance : Keb cairan ∼ BB (+ 10-15%/1°C jk T>37,8C) IWL 10 ml/kg (neonatus 25 ml/kg)

3. Nutrition : KI pd syok hipovolemik, gagal nafas, sepsis

Pemilihan cairan :- Replacement : Syok RL/NS

GEA RL/NS, HSD, D10 0.18 NS DHF RLD5 GGA D5 (25% keb)

- Maintenance : 0-2 hr - BB < 1500 g D10 BB > 1500 g D5 3 hr–3 bln - BB < 1500 g D10 0.18 NS BB > 1500 g D5 0.18 NS 3 bln–3 th D5 0.225 NS > 3 th D5 0.45 NS

- Nutrition : KH - D10, D25 Lmk - Intralipid/Ivelip 10% : 0,5 g/kg/hr dst Prot - Aminofusin paed 5% : 0,5 g/kg/hr dst

Jenis cairan : - Kristaloid RL, RA, NS, D5RL, D5RA, D5NS, HSD (KaEN 3B),

D5½NS (KaEN 1B), D5¼NS (KaEN 3A), D5 0.18 NS (KaEn 4B + 12,5 cc D40%), D10 0.18NS (KaEn 4A + 25 cc D40%)

Cairan I RL, NS Cairan II D5¼NS + NaBic 15 mEq/l + KCl 10 mEq/l

D5 + NaCl 15% + NaBic + KCl Cairan III D10¼NS + NaBic 7 mEq/l + KCl 5 mEq/l

(u/ neonatus < 3 bln BB < 4 kg ½ dosis)- Koloid Dextran, Plasma, Albumin, HES

Koreksi hipoalbuminemia : a = 0,8 x BB x ∆ Alb (1 g/kg/x) Alb 20% (ax100)/20 = 5a cc Alb 25% (ax100)/25 = 4a cc Alb 3% (FFP) (ax100)/3 = 33,33a cc Max 10-20 cc/kg/hr (kec 1 ml/mt) Pre : Furosemid 1-2 mg/kg iv

Resusitasi cairan : Syok hipovolemik↓

RL/NS 20-30 ml/kg bolus dlm 1 jam↓

RL/NS 20-30 ml/kg bolus dlm 1 jam↓

8

RL/NS 20-30 ml/kg bolus dlm 1 jamatau

Plasma/PRC + NS 10 ml/kg bolusAtau

WB 20ml/kg bolus(dpt diulang tiap 20-30 mnt)

TD ↓ TD N ↓

Tx cairan Tx cairan Epinefrin Dobutamin

0,1-1 µ g/kg/mnt 2-20 g/kg/mntatau atauDopamin Dopamin

5-10µ g/kg/mnt 2-20 g/kg/mntatau atau

Norepinefrin Epinefrin0,1-2 µ g/kg/mnt 0,05-0,3 g/kg/mnt

Lanjutan / defisit : HSD 70-80 ml/kg dlm 6-8 jam Keb Na = 0,6 x BB x Na Keb K = 0,4 x BB x ∆ K jk tdk ada gx klinis, tunda s/d prod urine +, berikan slm 3-4 hr

(kec max 3 meq/kg/24 jam)

Rumatan / maintenance : HSD dlm 36-48 jam≤ 10 kg 4 ml/kg/jam 10-20 kg 40 + 2 ml/kg/j ≥ 10 kg20-70 kg 60 + 1 ml/kg/j ≥ 20 kg

Cat : Tetesan = ((Σ cairan x tetes/ml)/waktu Inf makro 15-20 tts/ml, mikro 60 tts/ml (Σ tetesan/menit) = IVFD (ml/jam) : 3

Dopamin : 2-5 g/kg/mnt inotropik, vasodilatasi end organ (β 2 agonis) 5-10 µ g/kg/mnt ↑ kontraksi miokard, ↑ CO (β 1 agonis) 10-10 µ g/kg/mnt vasokonstriksi, ↑ BP (α 1 agonis) mis : Dopa 3 g/kg/mnt px dg BB 10 kg 3x3x10 = 90 mg sediaan 40 mg/ml 2,25 cc + 47,75 cc D5, kec 1 cc/j sediaan 20 mg/ml 4,5 cc + 45,5 cc D5, kec 1 cc/j jk dosis ↑ 5 g/kg/mnt kec 1,6 cc/jDobutamin : 5-20 µ g/kg/mnt ↑ kontraksi miokard, ↑ CO (β 1 agonis) mis : Dobu 5 g/kg/mnt px dg BB 10 kg 3x5x10 = 150 mg sediaan 25 mg/ml 6 cc + 44 cc D5, kec 1 cc/j sediaan 12,5 mg/ml 12 cc + 38 cc D5, kec 1 cc/j

Gangguan keseimbangan asam basa (Henderson Hasselbachs)Primer Kompensasi

9

Asidosis respiratorik pCO2 ↑

pH ↓ 0.05 tiap pCO2 10 mmHgakut : HCO3 ↑ 1 mEq/L tiap pCO2 10 mmHgkronik : HCO3 ↑ 4 mEq/L tiap pCO2 10 mmHg

Alkalosis respiratorik

pCO2 ↓

pH 0.1 tiap pCO2 10 mmHgakut : HCO3 ↓ 2 mEq/L tiap pCO2 10 mmHgkronik : HCO3 5-6 mEq/L tiap pCO2 10 mmHg

Asidosis metabolik

HCO3 ↓ Dua digit blkg pH = HCO3 +15pCO2 ↓ 1.5 mmHg tiap HCO3 1 mEq/L + 8

Alkalosis metabolik

HCO3 ↑ Dua digit blkg pH = HCO3 +15pCO2 ↑ 0.5-0.6 mmHg tiap HCO3 1 mEq/L

Gangguan keseimbangan asam basa (Stewart)Asidosis

pH < 7,35AlkalosispH > 7,45

Respiratorik ↑ pCO2 ↓ pCO2Metabolik : Ion kuat - water excess/deficit ↓ SID, ↓ Na ↑ SID, ↑ Na - chlor excess/deficit ↓ SID, ↑ Cl ↑ SID, ↓ Cl - unidentifed anion ↓ SID, XA Ion lemah – serum albumin Alb Alb - fosfat anorganik Pi Pi

Ggn pertukaran O2 & CO2 menyebabkan hipoksia/anoksia (paO2 ) & hiperkapnea (paCO2 ↓) dpt tjd asidosis respiratorik/ campuran metabolik ok metabolisme anaerob (asam laktat ↑) Penyebab hipoksemia Penyakit yg menyertai AGDHipoventilasi Kln SSP PaCO2 ↑

Mismatch V/P Kln parenkim paru : pneumoni, perdrhn, edema

PaCO2

R to L shunt Kln jantung bawaan, HT pulmonal

PaCO2 N/↓ tx O2, paO2 tdk ↑

Komposisi cairan tubuh : air, elektrolit & non elektrolitElektrolit tdd : ion kuat anorganik (Na, K, Mg, Ca, Cl) & organik (laktat, keton, dsb) ion lemah volatil (CO2, HCO3) & non volatil = A (Hb, albumin, fosfat) Asidosis yg dikoreksi adalah asidosis ok ion anorganik, jk asidosis ok ion organik tx py primer (kec jk pH < 7.0)SID = [Na + K + Ca + Mg] – [Cl + anion kuat lain], N 40 mEq/LAnion gap = [Na + K] – [Cl + HCO3] mEq/L, N 8-16 mEq/LSID < asidosis, SID > alkalosis, AG ↑ unmeasured anion

Osmolalitas serum = 2[Na + K] + (Glukosa/18) + (BUN/2.8) mOsm/LN : 275-295 mOsm/L pd hipoalbumin, hemodilusi, hipoCa, hipoMg pd ggl ginjal, dehidrasi, laktaemia, ketonemiaOsmolalitas urine = 4[BJ] (desimalnya saja), N : 20-100 mOsm/LGangguan keseimbangan asam basa (Henderson Hasselbachs)

pH Perubahan primer Respon yg diharapkan

10

< 7,35HCO3 ↓ Asidosis metabolic pCO2 Kompensasi pernafasan

pCO2 Asidosis respiratorikHCO3

Kompensasi ginjal

> 7,45HCO3 ↑ Alkalosis metabolic pCO2 ↑ Kompensasi pernafasanpCO2 ↓ Alkalosis respiratorik HCO3 ↓ Kompensasi ginjal

Harga normal : pH 7,35-7,45 HCO3 20-26 mEq/l pCO2 35-45 mmHg BE 0± 2.5 mmol/l pO2 75-100 mmHg SaO2 95-98%

Kebutuhan elektrolit untuk homeostasis tubuhIon Kadar normal KebutuhanNa+ 135-145 meq/l 3-4 meq/kg/hrK+ 3,5-5,5 meq/l 2-3 meq/kg/hr

Ca++ 2,2-2,7 meq/l 50-100 mg/kg/hrCl 100-110 meq/l 2-4 meq/kg/hr

Mg++ 1,7-2,5 meq/l 0,4-0,9 meq/kg/hrPO4 15-50 mg/kg/hrGluc 100-200 mg/kg/hr

Gangguan keseimbangan elektrolit Kausa Gejala

Hiper Na Febris, diare + dehidrasi, overshoot tx asidosis

Iritable s/d kejang

Hipo Na Overload tx cairan, prod urine ⟩ (premature)

Lethargi s/d koma

Hiper K GGA, asidosis, nekrosis pd trauma, combustio

Aritmia ventrikuler (PVC), VT/VF, cardiac arrest

Hipo KGI problem : diare-vomiting, NGT ekstrim, forced diuretic, intake oral > 5 hr

Tonus otot lemah, pean kontraksi usus s/d ileus, ggn neuro-musculer, CVS, CNS

Hipo Ca Asfiksia, premature, IDM Twiching s/d kejang

Koreksi asam basa & elektrolit

PH < 7,2 NaBic 8,4% 0,6 x BB x ∆ HCO3 (½ bolus + ½ drip)NaBic 8,4% 0,3 x BB x BE cc (½ bolus + ½ drip)

Jk BGA NaBic 8,4% 1-2-4 meq/kg bolus aa slm 10-15 mnt

Hipo NaNa+ 3 meq/100 cc cairan rumatan

NaCl 3% 5 ml/kg drip 1 jamNaCl 15% (0.6 x BB x ∆ Na)/2,5 cc drip 6 jam

Hiper KCa gluc 10% 0,5-1 ml/kg iv/io slm 2-5 mntNaBic 1-3 meq/kg D50% 0,5-1 ml/kg + Insulin 1 UI/3g glu

Hipo KK+ 2 meq/100 cc cairan rumatan

KCl 7,4% (0,4 x BB x ∆ K) cc drip 6 jam KCl 3% syr 2.5-5 cc/kg/hr (jk K+ > 2,5)

Hipo Ca Ca gluconas 10% 0,5-1 ml/kg iv aa pelanCaCl 10% 0,2 ml/kg iv pelan

Hipo Mg MgSo4 0,2 meq/kg/hr drip 1,4 meq/kg/hr po Composmentis : sadar penuh, respon adekuat

11

Apatis : sadar tp t’acuh, respon adekuat thd stimulus Somnolens : ngantuk, respon thd stimulus lalu tidur lagi Sopor : respon krg adekuat thd stimulus, refl cahaya + Coma : tdk ada respon, refleks cahaya –

• Alert : alert and awake Voice : respond to voice, even though not alert Pain : react to a painful stimulus Unconcious : does not react to pain

Glasgow Coma Scale(4-15 th)

Children’s Coma Scale(< 4 th)

E

4321

open spontaneously verbal command painno response

open spontaneously react to speechreact to painno response

V

5

4

3

21

oriented & converses

disoriented & converses

inappropriate words

incomprehensible soundsno response

oriented to sounds, interact, smile, follow object consolable crying, inappropriate interactinconsistently consolable crying, moaninginconsolable crying, irritableno response

M

654321

obeys to verbal command localise pain stimuliflexion with painflexion abnormalextensionno response

obeys to verbal command localize pain stimuliwithdraws in response to painflexion abnormal (decorticate)extension abn (decerebrate)no response

Skor GCS N : < 6 bln ≈ 9 2-5 th ≈ 13 Cedera kepala : ringan 13-15 6-12 bln ≈ 11 > 5 th ≈ 14 sedang 9-12 1-2 th ≈ 12 berat 3-8

Blantyre Coma Scale (for preverbal young children)

E 10

Watches or follows face or objectFail to wacth or follow

V210

Cries appropriately with painful stimulus or speaksMoan or abnormal cry with painful stimulusNo vocal response to painful stimulation

M210

Localizes painful stimulusWithdraws limb from painful stimulusNo response or inappropriate response

Clinical appearance Well appearing : smiles, playful, not irritable, alert quickly, feeds well,

cries strongly but easily consoled by a caregiverno sign of dehydrationextremities pink and warm

12

Ill appearing : brief smile, irritable with crying and sobbing, still responsive to a caregiver, less playful or active than usual, poor feedingsigns of mild or moderate dehydrationgood peripheral perfusion

Toxic appearing : irritable & not easily consolable, poor or absent eye contact, failure to interact with parents or object in environment, lethargic or unresponsive, too weak to feed, seizure or sign of meningeal irritationpetechie, purpurasigns of severe dehydrationpoor perfusion, mottled, cool extremitiespale, thready pulsesRR >60x/mnt, retractions, grunting, apnea, cyanosis, respiratory failure

Yale Observational Score

Normal1

Moderate impairement

2

Severeimpairment

3

Quality of cry Strong or noneWhimper or sob

Weak or moaning, high piched, continous cry or hardly response

Reaction to parent’s stimulation

Cries brief or no cry and content

Cries on and off

Persistent cry with little response

State variation

If awake stays awake, or if asleep awakens quickly

Eyes close briefly when awake or awakens with prolonged stimulation

No arousal and falls asleep

Color PinkPale extremities or acrocyanosis

Pale or cyanotic or mottled or ashen

Hydration Normal turgorSkin & eyes normal, mouth slighty dry

Skin doughy or tented, dry mucous membranes, sunken eyes

Response to social overtures

Smiles or alerts(consistenly)

Brief smile or alert

No smile, anxious, dull, no alerting to social overtures

Skor : < 11 <3% probability of serious illness 11-15 26% probability of serious illess > 15 >92% probability of serious illness

SIRS ≥2 kriteria : Demam : suhu > 38.5ºC atau < 36ºC Takikardi : HR > 2SD (½-4 j tanpa stimulus eksternal)

atau bradikardi (<1 th) : HR < P10 (>½ j tanpa CHD) Takipneu : RR > 2SD Lekositosis atau lekopeni atau St >10%

Infeksi suspek atau bukti inf (kultur +, pengecatan, PCR)

13

Sepsis infeksi dg manifestasi SIRS Sepsis berat sepsis dg ggn fgs ≥2 organ Syok septis sepsis dg ggn fgs multiorgan

Ggn fgs organ :- CVS 2 kriteria stl tx IVFD ≥40 ml/kg/1j : TD < P5 atau < 2SD Tx dopamine > 5μg/kg/mnt Metab acidosis (BE > 5mEq/l) Arterial laktat > 2xN

Oliguria < 0.5 ml/kg/mnt CRT > 5 dtk

Gap suhu sentral-perifer > 3ºC- Resp PaO2/FiO2 < 300 (ALI) atau <200 mm Hg (ARDS) PaCO2 > 65 torr atau ↑ 20 mmHg dr N Tx >50% FiO2 agar SaO2 ≥ 92%- Neuro GCS ≤ 11 atau ↓ > 3 poin - Hemato Tro < 80000/mm3 atau ↓ > 50%- Ginjal Sc > 2xN- Hepato Bili total > 4 mg/dL atau SGOT > 2xN

HRRR TDs Leukosit

taki bradi 0-7 hr

>180<100

>50 <65 >34000 8-28 hr >40 <75 >19500 atau <5000 1-12 bln <90 >34 <100 >17500 atau <5000 2-5 th >140

NA>22 <94 >15500 atau <6000

6-12 th >130 >18 <105 >13500 atau <4500 13-18 th >110 >14 <117 >11000 atau <4500

DC : Eo/Ba/St/Sg/Ly/Mo : 1-4/0-1/2-5/36-66/22-40/4-8 Leukositosis (bakteri) | Leukopeni (virus) IT ratio = St/(St+Sg) sepsis jk >20% ANC = (St+Sg)xLeukosit/100 sepsis jk <1500 atau >8000

Kriteria DIC : (DIC jk skor ≥ 5)0 1 2 3

Trombosit > 100.000 50.000 -100.000 < 50.000FDP/D-Dimer < 500 500-1000 > 1000PTT < 3 dtk 4-6 dtk > 6 dtkFibrinogen > 100 < 100

FIRS ≥2 kriteria : RR > 60x/mnt atau < 30x/mnt atau apneu retraksi dan desaturasi O2

T < 30 C atau > 37,5 C CRT > 3 dtk Leukosit < 4000 atau > 34000

Sepsis ≥ 1 kriteria FIRS + gx klinis infeksiSepsis berat sepsis + hipotensi atau disfungsi organ tunggalSyok sepsis sepsis berat + hipotensi dg resusitasi cairan & obat inotropikMODS disfungsi multiorgan pd px yg mdpt tx optimal

14

Gx klinis infeksi :

Klinis

Suhu tbh tdk stabil (<36 C atau > 37 C)HR >180x/mnt atau < 100x/mntRR > 60x/mnt atau < 30x/mnt atau apneu ± retraksi dan desaturasi O2LetargiIntoleransi glukosa (GDA > 170 mg/dl atau < 45 mg/dl)Intoleransi minum

HemodinamikTD >2SD sesuai usia bayiTDs < 50 mmHg (usia 1 hr)TDs < 65 mmHg (usia 1 bln)

Perfusi jaringan CRT > 3 dtkAsam laktat plasma > 3 mmol/l

Inflamasi

Leukositosis > 34000Leukopenia < 4000Netrofil muda > 10%I/T rasio >0,216 S RNA gene pCR : +Trombositopenia < 100000CRP > 10 mg/dlProcalcitonin > 8,1 mg/dlIL5 atau IL8 > 70 pg/ml

Early onset sepsis Late onset sepsisUmur 72 j > 72 j

Faktor resikoPrematuritas, amnionitis, infeksi maternal

Prematuritas

Sumber Genital/ jalan lahir Lingkungan/ nosokomial

Gejala Fulminan, multi system, pneumonia

Progresif lambat, fokal, meningitis

Mortalitas 5-50% 10-15%

CAIRAN INFUSNa

mEq/LK

mEq/LCl

mEq/LHCO3

mEq/LLaktat mEq/L

Kalori Kcal/L

OsmmOsm/L

NS/PZ 154 154 308D 5% 200 278D 10% 400 556D5 ¼ NS 38,5 38,5 200 353KaEn 1B 38,5 38,5 150 285D5 ½ NS 77 77 200 428KaEn 3A 60 10 50 20 108 290HSD 61 17,5 52 26,5 100 296KaEn 3B 50 20 50 20 108 290D10.18NS 31 31 400 615KaEn 4A 30 0 20 10 160 282KaEn 4B 30 8 28 10 150 284KaEn Mg3 50 20 50 20 400 695

15

NamEq/25mL

KmEq/25mL

Cl mEq/25mL

HCO3

mEq/25mLEqivalen

1 ccNaCl 3% 12,8 12,8 0,5NaCl 15% 64 64 2,5NaHCO3 8,4% 25 25 1KCl 7,5% 25 25 1

NamEq/L

KmEq/L

CamEq/L

Cl mEq/L

Laktat mEq/L

AsetatmEq/L

Kalori Kcal/L

OsmmOsm/L

RL 130 4 3 109 28 273Ringer 147 4 4,5 155,5 310Asering 130 4 3 109 28 273RLD5 130 4 3 109 28 200 589RD5 147 4 4,5 155,5 200 589Asering5 130 4 3 109 28 200 551

Cara membuat cairan :D15% = D5% 71,5cc + D40% 28,5cc = D10% 83,5cc + D40% 16,5ccD12,5% = D5% 78,5cc + D40% 21,5cc = D10% 91,7cc + D40% 8,3ccD10% = D5% 81,5cc + D40% 14,5ccD10 0.18NS = D10% + 6 cc NaCl 15% = KaEn 4A + 25 cc D40%D10 0.225NS = D10% + 7,5 cc NaCl 15%D10 0.45NS = D10% + 15 cc NaCl 15%D5 0.18S = D5% + 6 cc NaCl 15% = KaEn 4B + 12,5 cc D40%D10 0.18NS = D10 ¼NS + 7 cc NaBic 8,4% + 5 cc KCl 7,5%HSD = D5 ¼NS + 15 cc NaBic 8,4% + 10 cc KCl 7,5%

16

E-drugs :OBAT DOSIS INDIKASI

Adrenalin 1:10.000

0,1-0.3 ml/kg iv,io,et Cardiac arrest

Vol expander WB/Alb-PZ 5%NaCl 0,9%/ RL

20 ml/kg iv,io10 ml/kg (neonatus)

Hipotensi ok hipovolemik

NaBik 8,4% 1mEq/ml

2-4 mEq/kg iv Asidosis metabolik

Diazepam 5 mg/ml

0,5 mg/kg 5-20 g/kg/j Kejang

Nalokson 0,4 mg/ml

0,2 ml/kg iv,et,im,sc0,1 ml/kg (neonatus)

Depresi ok narkotika

Dopamin 5-20 g/kg/mt Hipotensi ok CO↓Dobutamin 5-20 µ g/kg/mt Syok ok CHFGlukosa 40% 0.5-1 g/kg (2-4 ml/kg) Hipoglikemia Aminofilin 25 mg/ml

5-7 mg/kg iv slm 20 mt 9 mg/kg/hr tid

Asthma

Salbutamol 2,5-5 mg nebulizer AsthmaTerbutaline 5-10 mg nebulizer AsthmaAdrenalin1:1000

0,01 ml/kg sc (max 0,3 ml)

Anafilaksis

Hidrokortison4-7 mg/kg iv 4-7 mg/kg/hr tid

Anafilaksis

Dexametason 4 mg/ml

0,5-1 mg/kg bolus 1,5-6 mg/kg iv qid

Anafilaksis

Difenhidramin2 mg/kg iv,im 3 mg/ kg/hr tid

Anafilaksis

Manitol 0,5-1 g/kg iv TIK ↑Furosemid 1-2 mg/kg/ iv Oliguria, udemaInitial defib (DC shock)

2J/kg, 2-4J/kg, 4J/kg Pulseless VT,VF

Amiodaron 5 mg/kg iv,io Pulseless VT, VFLidokain 1 mg/kg iv,io,pt

Magnesium 25-50 mg/kg iv,ioTorsade de PointesStatus asthmatikus

Adenosin 0,1 mg/kg iv,io SVTAtropin sulfat 0,02 mg/kg iv,io,et Asistol, Bradikardia

17

AntibiotikaOBAT DOSIS

Pen V 7,5-12,5 mg/kg/x po qidPen Procain 100000-250000 unit/ kg/hr im bid

Ampicillin 25-50 mg/kg/x iv <7 hr bid, >7 hr tid12,5-25 mg/kg/x po qid

Amoxicillin 7,5-15 mg/kg/x po tidCo-amox 10-25 mg/kg/x tidCloxacilin 25-50 mg/kg/x iv/po qidCefadroxil Staforin 15-25 mg/kg/x po bidCefalexin Tepaxin 10-25 mg/kg/x po tidCefazolin Biozolin 25-100 mg/kg/hr tidCefuroxim Oxtercyd 50-150 mg/kg/hr iv tidCefoperazon Sulprzn 25-100 mg/kg/x iv/im bidCefotaxim Claforan 50-180 mg/kg/hr iv bidCeftriaxon Broadced 50-100 mg/kg/hr iv bidCeftazidim Fortum 30-50 mg/kg/x im bidCefepime Maxipime 25-50 mg/kg/x iv bidCefixim Cefspan 4 mg/kg/x po bidMeropenem 20-40 mg/kg/x iv tidGentamisin 1-2,5 mg/kg/x im <7 hr bid, >7 hr tidAmikasin 5-7,5 mg/kg/x im <7 hr bid, >7 hr tid

Netilmisin < 6 mgu : 3-4 mg/kg/x im bid > 6 mgu : 2-3 mg/kg/x im tid

Eritromisin 7,5-12,5 mg/kg/x po qidKlindamisin 2-10 mg/kg iv/po qidAzitromisin 5-12 mg/kg/hr poSpiramisin 50-100 mg/kg/hr po tidTetrasiklin 6,25-12,5 mg/kg/x qid Kloramfenikol 12,5-25 mg/kg/x qid Tiamfenikol 30-50 mg/kg/hr qidCiprofloxasin 10-15 mg/kg/x po bidColistin 30000-6000 U/kg/x po tid Kotrimoksazol 4-10 mg/kg/x TMP po bidVancomisin 10-12,5 mg/kg/x iv qidFosfomisin 100-200 mg/kg/hr iv drip bidMetronidazol 7,5 mg/kg/x iv/po qidAciclovir 5-20 mg/kg/x iv/po tidGanciclovir 5 mg/kg/x iv bidMebendazol 100 mg po 3 hr atau 500 mg po 1 hrFluconazol 3-6 mg/kg/hr poGriseofulvin 10-15 mg/kg/hr po IVIG Gamavenin P 1-3 ml/kg iv

Krugman’s Infectious Diseases of Children 2004

PERINATOLOGI

18

Deteksi dini bayi resiko tinggiKondisi ibuIbu > 40 thIbu < 16 thPerokokDiabetesGangguan tiroidKelainan jantungHipertensiPolihidramnionOligodramnionAPBKPDBOH

Epilepsi

Drug abuser

KMK, kelainan kromosom prematur KMK, PRM RDS, hipoglikemi, BMK/KMK, IUFD, MCA hipo/hipertiroid (mo : PTU dlm ASI !) KMK, prematur, IUFD KMK, asfiksia, kejang (mgSO4 hipo Ca) anenchepalus, TEF, ggn ginjal renal agenesis, IUFD, pulmonal hipoplasi prematur, anemi, IUFD infeksi abortus habitualis/ikterus (Rh), hydrocephalus (TORCH) perdarahan (ES Dilantin), ikterus (Valium vs Bilirubin) ketergantungan obat

Kondisi fetalGemelli

Bayi besar

prematur, KMK, asfiksi, polisitemia (feto-fetal transfusion) trauma lahir, perdarahan, hipoglikemia

Kondisi persalinanPrematurPostdateIbu febrisPartus precipitusPresent sungsangKet mekonealSectio caecarian

RDS, asfiksia, infeksi MAS, asfiksia, IUFD infeksi trauma lahir, ICH paralise diafragma (lesi n phrenicus) asfiksi, MAS, PPH RDS, TTNB

Kondisi plasentaKecilBesarSolutio placenta

KMK hidrops foetalis, IDM asfiksi, anemi

Kondisi bayiPrematur & BBLR

Asfiksia beratPostdate

RDS, IVH, hipoglikemi, hipotermi, infeksi, apneu gagal nafas, HIE : CP, RM insufisiensi placenta : IUFD, KMK, infeksi, hipo- glikemi

Fetal monitoring : BB bumil, gerak janin, kadar oestriol dlm urine bumil, amniocentesis (fetal distress : mekoneum +), amnioskopi (maturitas bayi, sex, kln bawaan), NST-DJJ normal 120-160/mt, 15 dt saat his < 120/mt (fetal distress : takikardia/ bradikardi 30-60 dt di luar his)

Pertumbuhan janin intrauterin

19

Trimester I- imunotolerans- embrio/organo- genesis

Pengaruh genetik/zat teratogenik malformasi janin : kln kromosom (Down’s), ggn keseimbangan h androgen-progesteron (androgenital syndrome, hipogonadisme), abortus ok inf virus (Rubella)/obat/radiasi

Trimester II- pertumbuhan placenta- pembentukan air ketuban- produksi hormon plasenta

Imunisasi fetomaternal (ABO & Rh antagonism) erythroblastosis foetalisZat teratogenik tx progesterone : kln genital ext/ggn SSPInfeksi virus Rubella : kerusakan N VIII, lues/TORH : microcephalus, hydrocephalus, choroido retinitis

Trimester III- pertumbuhan janin- penimbunan cad makanan- penyempurnaan fgs organ

IUGR/malnutrisi intrauterine, prematuritas, ggn homeostatis hipoglikemia, hypoxia-anoxia, hipercapnea, asidosis, takikardi (DJJ > 160/mt), bradikardi di luar his (DJJ < 120/mt = fetal distress)

Manifestasi klinis kelainan pd neonatusPeriodic apneu Prematur jk apneu > 20 dt disertai sianosis &

bradikadi : Resusitasi !!! Central cyanosis Respiratory insufficiency :

- pulmonal RR > 60/mt, retraksi +- CNS RR ireguler, lemah- CHD persistent cyanosis - dll shock, hipoglikemia, bakteriemia, persistent fetal circulation (PFC)

Hypothermia Infeksi, ggn CNS, ggn sirkulasiFebris Infeksi, overheatPallor Anemia, perdarahan akut, hipoksia, hipoglikemia,

shock, sepsis, adrenal failureFailure fed well Infeksi, intra abdominal conditionLethargy Infeksi, asfiksi, hipoglikemia, inborn error

metabolismIrritable Infeksi, intra abdominal condition, meningeal

irritation, congenital glaucomaHyperactive Premature hipoksia, hipoglikemia, hipo Ca, ggn

CNSJitteriness Normal (jk ext dipegang simple tremor hilang),

hipoglikemi (IDM), asfiksia, polisitemiaConvulsi Asfiksia, ICH, efusi subdural, hipo Ca,

hipoglikemia, hipo/hipernatremia, def B6, inborn error metabolism

Ikterus < 24 jam Eritroblastosis foetalis, sepsis (KMK), TORCH

20

Pemeriksaan fisik BBL Posisi position of comfort (normal) Kulit pink (normal), pallor ( asfiksia, anemia, syok, edema),

sianosis, ikterus, plethore (polisitemia), vernix caseosa, lanugo, Mongolian spot, hemangioma kapiler (salmon patch, spider angioma, port wine stain, strawberry mark)/ kavernosum/campuran, ptekie/ekimose, sklerema neonatorum (sepsis)

Kepala molding/moulage, fontanella mayor (20 ± 10 mm), craniotabes, caput succedaneum, cephal hematoma, meningoencephalocele, hidrosefalus, mikrosefalus, craniostenosis

Mata refleks pupil, nystagmus, anisokor, strabismus, epicanthus (Down’s syndrome), subconjunctival/ retinal bleeding, konjungtivitis, gonoblenorrhhoe (Crede : AgNO3 1% diganti Tetracyclin 1%)

Hidung atresia choane, rhinitis luetica Mulut micro/macrognatia, micro/macroglossus, pearl Epstein

(retention cyst), apthea Bednar, monilia albicans, cheiloschisis, palatoschisis, gnatoschisis

Telinga fistula preauricular, tuberculoma Leher maserasi, brachial fistula, webbed neck, goiter, caput

obstipum, hygroma cystic, lymphoma coli, torticolis Thorax btk silindris, funnel chest, pigeon chest, breast

enlargement + witch milk Jantung HR 120-160/mt, batas jtg sde, murmur +/- Paru RR 30-60/mt, kdg irreguler, tipe abdominal (ok posisi costa

tegak lurus pd vertebrae) Abdomen btk silindris, s/d 2 mgu menonjol ke lateral, hepar palp 1-

2 cm bac (jpp), lien ttb, distended : ileus,ascites/tumor, cekung : hernia diafragmatika

Umbilicus tdd 2 lapis (amnion/wharton jelly & kulit) mumifikasi 4-6 hr, jk lepas > 10 hr waspada infeksi ! omphalocele, gastroschizis, hernia umbilicalis, fistula/kista urachus, umbilicus cutis/amnioticus

Genetalia lk – undescescus testis, cryptorchismus, hydrocele testis, hernia scrotalis, epi/hypospadiapr - labium mayor tdk menutup, secret keputihan (1-2 mgu), psudomenstruasi (3-4 hr)

Anus atresia ani (ltk rendah/tinggi), fistula rectovaginalis/atresia rekti

Extremitas paralise, fraktur, congenital dysplasia of the hip, poly/syndactili, achondroplasia, sianosis perifer

Refleks refl sucking, rooting, grasping, moro (hlg stl umur 3 bln penting untuk menilai fgs otak, fgs saraf perifer, ada/ tdknya fraktur extremitas, dpt membedakan udema cerebri & perdarahan otak, jk > 6 bln msh + tdk normal)

21

Meconeum frekuensi & konsistensi tinja tgt susu yg diminum (normal 6-8x/hr, mulai 1-2 jpp), jk > 10 jpp: ingat kln kongenital ! darah dlm tinja hrs dibedakan asalnya – dr bayi/ibu

Urine 24 jam pertama 15-20 cc, hr ke-6 200 cc, jk > 24 jpp : anuria/retensi !

Trauma lahir

perdarahan otak/udema cerebri (gx tdk spesifik - kesadaran , twitching, kejang tonik/ klonik, tangisan melengking, ekspresi mata fixed & staring, nistagmus, strabismus, fontanel tegang & menonjol)

Apgar Score1 2 3

Appearance (warna kulit)

Seluruh tbh putih/biru

Bdn merahKaki biru

Seluruh tbh kemerahan

Pulse (denyut nadi)

Tidak ada < 100/mnt > 100/mnt

Grimace (refleks)

Tidak ada Perubahan mimik

Batuk/bersin/ menangis

Activity (tonus otot)

Lunglai Ekstremitas agak fleksi

Ekstremitas fleksi, grk aktif

Resp effort (usaha nafas)

Tidak ada Lemah, tdk teratur

Menangis kuat

Dx : AS menit 1 0-3 Asfiksia berat pH < 7,1 AS menit 1 4-6 Asfiksia sedang pH 7,1-7,2 AS menit 1 7-9 Asfiksia ringan pH > 7,2 AS menit 1 10 Normal

Penentuan ruang rawat bayi baru lahir

Rawat gabung (RG)

Bayi normal stabil, ibu boleh RGBayi resiko rendah : aterm, BBL 2500g (kec IDM), KMK dg BBL >2000g, AS >7, tdk ada kln kongenital berat

Ruang transisi neonatus (RTN)

Bayi normal, ibu belum boleh RGBayi resiko rendahBayi yg mendapat fototerapiBayi dg fraktur

Neonatal intensive care unit (NICU)

Bayi resiko tinggi & sedangPrematur, KMK berat <2000g, IDMGangguan pernafasan , kelainan metabolik (hipoCa, hipoglikemia, hipo/hiperNa, kejang, anemia, dsb), kelainan congenital berat, pra & post opRujukan RS lain tanpa tanda infeksi

Ruang isolasi 1Bayi dg perkiraan infeksi/kontaminasi (lahir dukun)

Ruang isolasi 2Bayi yg sdh jelas ada infeksi, rawat ulangRujukan RS lain dg tanda infeksi

Ballard JL. Pediatrics 1991;417-423Lubchenco LO. Pediatrics 1966;37:403

22

ASFIKSIA NEONATORUMAsfiksia = hipoksia progresif, penimbunan CO2/hiperkapnea dan asidosis (respiratorik/metabolik)Asfiksia neonatorum = kondisi BBL tdk dpt bernafas scr spontan, adekuat dan teratur

Kondisi Ibu Hipoksia akut : sedatif, anesthesiaHipoksia kronis : anemia, py jantung/paru kronis

Kondisi UBFHipotensi, SVC, PE, vasopresor, PM (Uterine Blood Flow mgu 10 50 cc/mt, mgu 30 190 cc/mt)

Kondisi Placenta

Kecil, infark, abruptio, placenta previa, lues, eritoblastosis foetalis

Kondisi Tali Pusat

Prolapsus, lilitan erat, menumbung, vasokonstriksi

Kondisi Bayi

ES analgesia, anesthesiaTrauma otak : ICH, herniasiAspirasi mekoneumKln congenital : hernia diafragmatika, atresia choane, obstruksi sal nafas, hipogenesia/ hipoplasia paru, funnel chestPneumonia congenital, persistent R to L shunt, myasthenia gravis

Kx : PPHN, MPH, edema paru, pneumothorax (ok resusitasi), infeksi (ok tindakan tdk steril), hiperbilirubinemia, obstruksi usus fungsional, hipoglikemia, stress ulcer, NEC, anuria/oliguria, ATN, SIADH, HIE, CP/ RM, ICH tjd iskemia periventrikel porencephali edema

cerebri ggn tirocalcitonin release hipo Ca kejang s/d koma ~ indikasi USG kepala serial (1-3-6 bln)

GANGGUAN PERNAFASANGawat nafas neonatus kelainan sal nafas : - RDS, TTNB, MAS, atelektasis (sering)

- pneumonia, MPH, air leaks, hipoplasi paru (kdg) - atresia koane, tumor paru (jarang)

kelainan di luar paru : - jantung (dekom cordis, kel bawaan, PVC)

- metabolik (asidosis, hipoglikemi, hipertermi) - sirkulasi (syok, polisitemia) - SSP (ICH, udema otak)

Faktor resiko : KMK HT pulmonal persisten BMK (IDM) RDS

Prematur apneu, RDS Barrel chest hernia diafragmatika, MAS, pneumonia, HTP Bell shaped chest RDS, hipoplasia paru Polihidramnion atresia esofagus, TEF, hernia diafragmatika Oligohidramnion hipoplasia paru, agenesis ginjal

23

DD etiologi gangguan pernafasan pada neonatus

Dx Masa gestasi

Gx CXR

RDS = HMD Prematur

Asfiksia intra partum, sianosis, sesak, takipneu, retraksi, merintih

Retikulogranuler pattern, air bronchogram, buramI reticulogranular patternII air bronchogram III bts jantung-paru kaburIV white lung

MAS Aterm Postdate

Meconeal staining, ggn nafas stl minum

Bercak infiltrasi kasar, hiperaerasi, srg tdp penumothorax/ pneumomediastinum

TTNB Aterm

Tdk spesifik, post sc, partus precipitatus, takipneu berat, self limiting 2-3 hr

Bronchovaskular jelas, hilus prominen, peripheral streacking, hiperaerasi ringan

MPH Aterm

Keluar darah dari trachea, KU jelek : KMK, asfiksia berat, hipotermia, polisitemia, sepsis

Bercak sgt kasar s/d putih

Pneumonia

Gx gawat nafas dg gx infeksi, hipotermi, ikterus, ibu febris, partus lama, KPD, ketuban mekoneal, riwayat asfiksia, prematur (laki-laki)

Bercak kasar

Hernia diafragma-tika

Aterm Abdomen skafoidAda gbrn usus dlm thoraks

Pneumo-thoraks

Aterm > 4 jam

Perkusi timpani, transiluminasi +, abd distended

Ada gbrn udara di luar paru

Kln jantung bawaan

Sianosis >> jk menangis, sering disertai bising

Pembesaran jantung

Hipoplasi/ agenesis paru

KMK, oligoamnion, hidrops foetalis, anemia, sindr Potter

Kelainan SSP

KMK, asfiksia, trauma lahir, obat-obatan

Kelainan jantung

R to L shunt, sianosis persisten dg tx O2

Gangguan metabolik

GEA, hipotermia, IDM

Gangguan sirkulasi

Syok ok berbagai sebab cek Hb/PVC

24

Evaluasi gawat napas dg Down skor : 0 1 2

Frek RR < 60/i 60-80/i 80/i dg episodic apneu

Cyanosis negatif dg udara kamar dg O2 40% Retraksi negatif ringan sedang-berat

Merintih negatif terdengar dg stetoskop

terdengar tanpa stetoskop

Air entry jelas lemah/terlambat tidak ada udara masuk

Nilai : < 4 tidak ada gawat napas 4-7 ancaman gawat napas (cek BGA) > 7 gawat napas

Evaluasi gawat napas dg Silverman skor : 0 1 2

Gerakan dada atassinkron dg dada bawah

tertinggal pd inspirasi

dada atas & bawah berlawanan

Tarikan dada bawah - + ++Tarikan xiphoid - + ++Napas cuping hidung - + ++

Merintih - terdengar dg stetoskop

terdengar tanpa stetoskop

Nilai : 2-4 gawat napas sedang 8-10 gawat napas berat

Follow up tgt Retraction skor Skor Suara nafas Krepitasi

1Hanya terdengar wkt inspirasi dalam

Hanya terdengar wkt inspirasi dalam

2Terdengar sayup² wkt nafas biasa

Terdengar di bbrp lokasi wkt inspirasi

3Terdengar jelas wkt nafas biasa

Terdengar jelas pd tiap inspirasi

4 Suara nafas bronchial/puerielNilai : 7-10 tiap ½ jam 4-7 tiap 1 jam < 4 stop

25

SINDROMA SIANOSIS- perifer : pdu ok hipotermi (vasokonstriksi)- sentral : kelainan sal nafas : RDS, MAS (sering), MPH, pneumo nia, pneumo- thorax (kadang-kadang),hernia diafragmatika, atresia koane (jarang) kelainan di luar paru : jantung (PJB : TF) metabolic (asidosis, hipotermia, hipoglikemia) sirkulasi (syok, gemelli/feto-fetal transfusion, polisitemia) SSP (ICH, udema otak, obat-obatan)Work up dx : O2 test, GDA, PCV, AGD, Ro foto thoraks, EKG-echocardiogramHyperoxic test : O2 100% 1 lpm 10 mnt SaO2 < 90% = PJB sianosis DD : PPHN sianosis, distres napas (takipneu, retraksi, merintih) pd 6-12 j + meconium staining/asfiksia/maternal NSAID trimester III Tx : Tolazolin 0,5-1 mg/kg bolus pelan 2-4 mg/kg/jam drip Dopamin 10 µ g/kg/mt drip Dobutamin 5-8 µ g/kg/mt drip

EPISODE APNEUEpisode apneu = apneu > 20 dt disertai bradikardia (HR < 100/mt), sianosisSering pd prematur apnea of premarturity/idiopatic apnea ok imaturitas paru (< 37 mgu, BBL < 1000 g, tjd stl jam ke-1 s/d hr ke-2 atau umur > 7 hr)

Obat Dosis awal Dosis lanjutan

Teofilin2,5-6 mg/kg po4-7 mg/kg iv

2-6 mg/kg po 2-4x/hr3-7 mg/kg iv 2-4x/hr

Aminofilin 5-6 mg/kg iv2,5-8 mg/kg iv 2-4x/hr4-8 mg/kg rectal 2-4x/hr

Kafein2,5 mg/kg iv/po

10 mg/kg iv/po 2-4 x/hr

Kafein sitrat 5-10 mg/kg iv/po 20 mg/kg iv/po 1x/hrDoksapram 0,5 mg/kg iv

SHAKE TEST1. Aspirasi 0,5 cc cairan retensi bayi prematur < 1 jam 2. Dimasukkan dlm tabung reaksi berisi 0,5 cc PZ & 1 cc alcohol3. Tabung diletakkan tegak lurus pd rak & dibiarkan 15 mt4. Perhatikan byk gelembung udara pd permukaan cairan : a. tdk ada gelembung negatif (paru matang < 60% : resiko tjd RDS) b. 1/3 permukaan tertutup gelembung negatif c. 1/3-2/3 permukaan tertutup gelembung positif

VENTILASI MEKANIKIndikasi MV : Indikasi absolut apnea berkepanjangan (prolonged apnea) PaO2 < 50 mmHg dg FiO2 > 0,80 (kec pd PJB sianotik)

PaCO2 > 60 mmHg dg persistent acidemia kegagalan optimalisasi px RDS yg tlh mendptkan CPAP dg FiO2 > 60-70% BBLSR (< 1000 gr)

Indikasi relatif apnea intermittent pd neonatus yg mendptkan derivat metilxanthin untuk mengantisipasi memburuknya pertukaran gas

26

untuk membantu usaha bernafas px dg kesulitan bernafas

Manifestasi gagal nafas pd neonatus : RR ↑/, usaha nafas ⟨⟨, episode apnea ⟩ ⟩ , sianosis tdk hlg dg tx O2, takikardia, TD ↓, pucat, syok, bradikardia - Gangguan oksigenasi, di mana PaO2 < 40-50 mmHg (dg O2 100%)- Gangguan ventilasi, di mana PaCO2 > 60-65 mmHg (BBLSR > 50 mmHg) Setting awal (pdu) : - FiO2 90-95% (konsentrasi O2 21-100%)- PEEP 4-5 cmH2O (pd bayi dg paru kolaps dpt diberi tek max 6 cmH2O) - PIP 20-25 cmH2O (dg ↑ PIP + PEEP → ↑ beda tek I-E, ↑ TV, ↓ PaCO2)- Frek 40-60/mt (dg RR yg ⟩ → ↑ MV (COxRR), ↑ ekskresi CO2, ↓ PaCO2)- I : E 1:1 s/d 1:3 (rasio insprasi-ekspirasi)- IT 0,3 dt (IT⟩ jk ada atelektasis luas, ET⟩ ⟩ jk ada pneumothorax)- Flow 5 lt/mt (aliran O2/mt)- MAP 10-12 cm H2O (BBLR < 8, dpt di↑kan dg : PIP, ↑ PEEP, ↑ Flow, ↑ I:E)

RDS MAS Apneu BBLR PPHNFiO2 keb keb ∼ keb ∼ keb kebPEEP 4-5 4-5 2-3 2 < 2PIP 20-25 30-35 ∼ BB 12-20 20-25Frek 40-60 ≥ 60 10-30 20-60 30-60IT 0,4 0,5 0,5 0,3 0,2Flow 4-8 4-8 6-8

* FiO2 sesuai keb untuk mempertahankan PaO2 50-80 mmHg & SaO2 : 90-95% ** PIP tekanan rendah tetapi cukup untuk mengangkat dinding thorax (BB by <1000 g PIP : 12-14, 1000–2000 gr PIP : 15-20, >2000 g PIP : 20–25)

Indikator awal MV : ekspansi dada konfirmasi dg CVR (posisi ET tepat, diafragma normal, kedua paru mengembang baik) + PaCO2 proporsional thd minute ventilation (↑ MV → PaCO2) - MV dg PIP atau ↑ rate - MV dg PIP atau ↓ rate+ PaO2 proporsional thd FiO2 & MAP ( FiO2 atau MAP akan ↑ oksigenasi) MAP adalah proporsional terhadap PIP, PEEP, IT dan I : E ratio - Jk PaCO2 normal → ↑ FiO2, PEEP ( ↑ IT, cara ini jarang digunaka) - Jk PaCO2 tinggi → ↑ PIP (akan ↑ PaO2 dan PaCO2) - Jk PaCO2 rendah ↑ FiO2, ↑ PEEP, ↑ IT

Panduan perubahan setting :1. Parameter yg dpt menaikkan MAP diturunkan pertama kali MAP = [(PIPxTi) + (PEEPxTe)]/(Ti+Te)2. Tekanan tinggi lbh berbahaya drpd konsentrasi oksigen yg tinggi3. PIP diturunkan 2-3 cmH2O tiap kali baru FiO2 diturunkan 2-10% tiap kali PEEP pdu tetap dipertahankan agar alveoli tetap terbuka4. Penurunan konsentrasi oksigen hrs lh cepat jk PaO2 > 100 mmHg (hati-hati

keracunan oksigen) apalagi dg konsentrasi oksigen100%

27

5. Perubahan setting ventilator hrs diikuti analisa gas darah 15-30 menit setelah pemasangan/perubahan setting ventilator (TcPCO2 atau SaO2) dan monitoring status klinis penderita

6. Jika analisa gas darah memburuk kembali ke setting semula atau setting disesuaikan dg keadaan penderita

7. Penyapihan : jk BGA 12 j terakhir baik, CXR baik, PCV > 40%, RR 20-25/mt, FiO2 < 50%, PIIP/PEEP 22/3 beri Methylxantine 12-24 j sbl disapih, FiO2 di↑kan 10% slm 20-30 mt (spy tdk tjd transient hipoksia), ↓ rate 5-10 x/mnt, jk px dpt mentoleransi s/d 1 j CPAP endotracheal dg PEEP 3-4 slm 2-4 j, FiO2 di↑kan 5% cek BGA stl CPAP ½ j, jk tdk ada distress napas & BGA dbN ekstubasi O2 head box (BB >1500 g) / nasall CPAP (BB <1500 g) PPEP 4-5 , disertai fisiotx napas 3-4 j/x, stop oral feeding slm 12-24 j, CXR jk timbul stridor neb adrenalin 0,5-1 ml (1/10000 dlm 1 ml PZ) atau inj dexametason 0,25 mg/kg iv dg rumatan 0,1 mg/kg iv 6 &

12 j berikutnya

Pengaruh perubahan setting pd BGA :- FiO2 ↑ PaO2 - PEEP PaO2 ↑, PaCO2 ↑- PIP ↑ PaO2 ↑, PaCO2 ↓- RR PaCO2 - IT ↑ PaO2 ↑- ET ↑ PaCO2 ↑

Perubahan setting bdsr hsl BGA :PaO2 PaCO2 Anjuran

RendahRendahRendahTinggiTinggiTinggiNormalNormalNormal

TinggiNormalRendahTinggiRendah Normal TinggiRendahNormal

↑ PIP, ↑ MAP, RR FiO2, ↑ MAP ttp PIP dipertahankan dg ↑ PEEP/↑ ITCek PPHN, sepsis, overventilasi, ↑ FiO2, ↑ MAPCek blocking pd tube ventilator, PEEP, IT, ↑ RR↓ PIP, ↓ FiO2, ↓ RR↓ PIP, ↓ FiO2↓ PEEP, ↑ RR, MAP dipertahankan RR, MAP dipertahankanObservasi, jk memungkinkan dpt disapih

Kebutuhan cairan & nutrisi neonatusHari Cairan Kalori BB TF

1 60 ml/kg/hr 40 kal/kg/hr 500-749 g 0.5/6j2 70 ml/kg/hr 50 kal/kg/hr 750-999 g 1.0/6j3 80 ml/kg/hr 60 kal/kg/hr 1000-1499 g 1.5/6j4 90 ml/kg/hr 70 kal/kg/hr5 100 ml/kg/hr 80 kal/kg/hr6 110 ml/kg/hr 90 kal/kg/hr7 120 ml/kg/hr 100 kal/kg/hr

> 10 150-200 ml/kg/hr > 120 kal/hg/hr

28

Kebutuhan cairan BBLRPeroral Parenteral

Indikasi BBLR stabil BBLSR atau BBLR dg kxCara pemberian

Puasa 2-3 jpp coba minum per speen dg frekuensi : BB <1250g 24x/hrBB 1250-2000g 12x/hrBB >2000g 8x/hr

Via vena perifer psg infus set mikro dg sclapvein no 23-25/ venocath no 24

Jumlah cairan

Hr ke 1 60 ml/kg/hrHr ke 2 90 ml/kghrHr ke 3 120 ml/kg/hrHr ke 4 150 ml/kg/hrBerangsur naik s/d 180-200 ml/kg/hr

Hr ke 1 60 ml/kg/hrHr ke 2 80 ml/kg/hrHr ke 3 100 ml/kg/hrHr ke 4 120 ml/kg/hrBerangsur naik s/d 180-200 ml/kg/hr

Jenis cairan

ASI is the best !HMF (pengenceran hanya u/ BBLSR atau KU jelek + dextrose 5%)

Hr ke 1 D10-15%Hr ke 2 D10%0,18NSu/ drugline D5%

Keterangan Jk frekuensi minum >12x/hr psg sonde (ganti tiap 2 hr)

Mo : BB, VS, intake-output, BS, elektrolit

* Keb kalori BBLR 110-130 kal/kg/hr (dpt dipenuhi dg susu 65-75 kal/100cc)

DEHIDRASITx : 1. Deficit

Dehidrasi Keb cairan Cara pemberianBerat M+150+25 ml/kg 10-30 ml/kg/2 jam, sisanya 22 jam

Sedang M+100+25 ml/kg merata dlm 24 jamRingan M+50+25 ml/kg merata dlm 24 jam

Kebutuhan cairan = maintenance + deficit + on going losses2. Maintenance

Hari BBLR Aterm1 80 ml/kg/hr 50-60 ml/kg/hr2 100 ml/kg/hr 80-100 ml/kg/hr3 120 ml/kg/hr 100-120 ml/kg/hr4 140 ml/kg/hr 120-140 ml/kg/hr

3. Concomitant/on going losses : 25 ml/kg/hr

GANGGUAN SALURAN CERNADD gangguan saluran cerna pada bayi baru lahir

KELAINAN FISIK DIAGNOSIS BANDINGPerut buncit saat lahirPerut sangat tegangMuntah-muntahDiareObstipasi

Tumor abdomenObstruksi saluran cerna bag bawah Obstruksi saluran cerna bagian atasSepsis, enteritisMalformasi anorektal, sindrom mekoneum plug

29

Obstipasi dg diareDiare dgn darah

Penyakit HirsprungSepsis, enterokolitis nekrotikans, intussusepsi

Ax : Apakah bayi muntah ? Ya muntah segera stl minum pertama : striktura esophagus, ggn diatas papilla vateri, muntah berulang, warna kehijauan & peristaltik : pilorik stenosis, atresia duodeni/ileum Apakah bayi sudah BAB dlm 24 jam pertama ? Belum atresia ani Bagaimana fesesnya (frekuensi, konsistensi) ? Berkali-kali cair dg lendir : diare/GE, sepsis Apakah ada darah dlm fesesnya ? Ya infeksi, NEC, intussusepsi Apakah bayi cenderung letargis, cowong, turgor turun ? Gx dehidrasi Adakah air liur berlebihan ? Ya : atresia esofagus, TEF Jk pertanyaan tsb terjawab negatif indikasi rujuk

SEPSIS NEONATORUMDx dini : poor feeding, not doing well/letargi, berak hijau + lendir+ bau khas, instable temperature/GDA, apneu (tut by aterm)Tx : Resiko inf Ampi-sulbactam 100 mg/kg/hr iv bid Ket keruh/mekoneal/ibu febris Ampi-sulbactam 100 mg/kg/hr iv Netilmisin 5-7,5 mg/kg/hr im

3-5 hr t’ada perub ganti AB, w/u sepsis

Pneumonia spt ket keruh 3-5 hr t’ada perub Cloxa 50 mg/kg/hr iv tid Genta 5-7 mg/kg/hr im Diare Kloramfenikopl 25 mg/kg/hr atau Cefalexin 30 mg/kg/hr po Sepsis Ampi-sulbactam 200 mg/kg/hr iv Kloramfenikol 25-50 mg/kg/hr iv 3-5 hr t’ada perub Meronem 30-40 mg/kg/hr iv atau

Cefepim 100 mg/kg/hr iv 10-14 hr Amikasin 15 mg/kg/hr im Meningitis spt sepsis 3-5 hr t’ada perub Ceftriaxon 200 mg/kg/hr 21-28 hr

Lab N neonatus (EBV 85 cc/kg)DL – Hb 14-22 g/dl LCS – 90-94% xantokrom Hct 43-64% N/P +/+ (s/d 3 bln) Eri 4.2-6jt/mm³ Prot 200-220 mg/dl Retik 3-7% Glu 70-80mg/dl Leu 5000-30000/mm³ Eri 1000-2000/lpb Tro 150000-350000/mm³ Leu 10-20/lpb (BBB blm sempurna)

Hb neonatus BBL

> 2500 gBBLR

1500-2500 gBBLSR

< 1500 gmgu 0 17,8 g/dl 16,8 g/dl 15,6 g/dlmgu 1 18,8 g/dl 15,3 g/dl 14,8 g/dlmgu 3 15,9 d/gl 13,2 g/dl 12 g/dlmgu 5 12,7 g/dl 9,6 g/dl 8,2 g/dl

mgu 8-12 11 g/dl 10 g/dl 7 g/dl

30

HIPOGLIKEMIDx : Aterm GDA < 30-40 mg/dl atau GDA 40-60 mg/dl dg gejala Prematur GDA < 25-30 mg/dl, stl umur > 72 jam GDA < 40 mg/dl IDM cek GDA umur 0-3-6 jam dst tiap 6 j s/d 2x N, DL, SE Tx : Asimptomatik : ASI dini/PASI + dextrose IVFD D10% u/ bayi-bayi asfiksia, BBLSR & bayi dg resiko

Simptomatik : D25% 0,5-1 ml/kg atau D10-15% 1-2 ml/kg bolus infus D15% 4-8 mg/kg/mt infus D10% 4-8 mg/kg/mt oral feeding (hrs bertahap u/ cegah rebound hipoglikemi) GIR = (% dext x rate (ml/j) x 0,167)/BB (kg) N 6-8 mg/kg/mt 10-15 mg/kg/mt Persisten hypoglycaemi D10% dilanjutkan s/d 16-20 mg/kg/mt Intracable hypoglycaemi >72j Hidrocortison 5 mg/kg/hr iv/im (bid) atau Prednison 2 mg/kg/hr po HIPERBILIRUBIN

Umur (jam)Total serum bilirubin (mg/dl)

Obs Fototx ET FT + ET< 24 +++

24-48 12 15 20 2548-72 ≥ 15 18 ≥ 25 30> 72 ≥ 17 ≥ 20 25 30

KEJANGKejang pd bayi subtle (samar), tonik (lokal & general), klonik (lokal & multifokal), mioklonik (fokal, multifokal, general)Etio : - Saat lahir : krn obat (pd bayi & ibu, tmsk zat anestetik) - Hr 1 : kln metabolik (hipoglikemi, hipokalsemi, hiponatremi) - Hr 2-3 : ICH, drug withdrawal, meningitis, HIE - Hr > 5 : hipokalsemi, infeksi/sepsis, Kern ikterus, kln pertumbuhan - Hr > 7 : metadon withdrawal Tx : - Fenobarbital loading dose 10-20 mg/kg iv 5 mt dpt diulang 2x (selang 30 mt) stl 12 j : rumatan 3-5 mg/kg/hr bid Fenitoin loading dose 15-20 mg/kg iv 30 mt stl 12 j : rumatan 4-8 mg/kg/hr bid - D10% 2 ml/kg iv bolus aa pelan - Ca gluc 10% 2 ml/kg iv bolus aa pelan - Piridoksin 50 mg iv TETANUS NEONATORUMTx : - Diazepam 0,5 mg/kg supositoria/im/iv bila masih kejang Fenobarbital 30 mg im/iv (dosis max 120 mg/hr) rumatan : Diazepam 8-10 mg/kg/hr iv pump atau 0,5 ml/kg/x bolus tiap 3 jam (dosis maks 40 mg/kg/hr) - ATS 5000 UI im + TIGH 500 UI im + TT 0,5 ml im - PP 100000 IU/kg/hr im slm 10 hari

31

BAYI DARI IBU HEPATITIS BDx : HBsAg umur 0-1-2 bln & IgM anti HBc umur 3-4 blnTx : Vaksin Hep B 0,5 ml im (<12j) + HBIG 200 U im (<24j)

BAYI DARI IBU TBCDx : CXR & Mtx umur 0-1-4-6 bln (BCG tunda s/d 2 mgu stl tx INH selesai)Tx : profilaksis INH 5 mg/kg/hr po slm 6 bln (8 mgu evaluasi)

BAYI DARI IBU MALARIADx : ikterus, hepatosplenomegali, anemia, demam, malas minnum, muntah (gx timbul 14 j s/d 8 mgu stl lahir) HDT tiap 2 mgu slm 8 mguTx : Klorokuin basa 10 mg/kg po 5 mg/kg/x qid

BAYI DARI IBU SIFILISDx : edema, ruam kulit, lepuh telapak tangan/kaki, kondiloma anus, rinitis, hidrops fetalis, hepatosplenomegali (observasi slm 4 mgu)Tx : PP 50000 IU/kg im 1x

BAYI DARI IBU HIV (BIHA)Penularan vertikal 14-40% gx AIDS umur 1 th 23%, umur 4 th 40%Gx : BBLR, inf sal nafas berulang, PCP, sepsis, moniliasis, FUO, hepatosplenomegali, ensefalopatiDx : DL, LFT, Sel T CD4 < 2500-3500/ml PCR HIV DNA umur < 48j – 14 hr - 1-2-3-6-12-18 bln jk + konfirmasi dg PCR HIV RNA (≥ 100000/ml) IgG anti HIV umur 18 bln (ELISA-blot) < 18 bln = transfer Ab ibu IgM/IgA anti HIVTx : - PMTCT : TMP 4 mg/kg/hr sejak umur 4-6 mgu s/d status - (OIP PCP) INH 5 mg/kg/hr selama 6 bulan jk kontak TB + (OIP TB) - Ziduvudin 2 mg/kg/x qid 6 mgu atau Nevirapin 2 mg/kg po (<12j)KI : ASI, imunisasi BCG

32

ALERGI IMUNOLOGIDERMATITIS ATOPIKGx : - lesi akut papula-vesikula eritema yg gatal dg eksudat serosa - kronik likenifikasi, prurigo nodularis (papula fibrotik) - infantil < 2 th, predileksi muka (pipi) - anak fosa cubiti, poplitea, tangan, kaki, periorbita - dws daerah lipatan, muka, leher, badan bag atas, extremitasKriteria Hanifin & Rajka :

Bayi

Kriteria mayor

RPK : DADermatitis gatalDermatitis typical facial/ ekzematous extensor/ dermatitis likenifikasi

Kriteria minor

Xerosis/ iktiosis/ hyperlinear palmsPerifolikular accentuationChronic scalp scalingPeriauricular fissures

Anak

Kriteria mayor

PruritusMorfologi & distribusi typicalLesi yg melibatkan muka & ekstensor slm bayiFlexural lichenification & linearity by adolescensDermatitis kronik/kambuhan

Kriteria minor

XerosisIktiosis/palmar hyperlinearity/keratosis pilarisIgE reactivity (↑ serum IgE, RAST, prick test +)Hand/foot dermatitis, cheilitisDermatitis kulit kepala (cradle cap)Peka thd infeksi kulit (S aureus, HSV)Perifollicular accentuation

Dx : Bayi 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor + 1 kriteria minor Anak 3 kriteria Kriteria Rajka dan Langeland :

Luas lesi kulit

Bayi : < 18% lpt 18-54% lpt > 54% lpt

123

Anak : < 9% lpt 9-36% lpt > 36% lpt

123

Perjalanan penyakitRemisi > 3 bln/thRemisi < 3 bln/thKambuhan

123

Intensitas penyakitGatal ringan, ggn tidur +Gatal sedang, ggn tidur +Gatal berat, ggn tidur +

123

Skor 3-4 : ringan 5-7 : sedang 8-9 : berat

33

Tx : - Manajemen dasar DA ⋅ Hidrasi mandi 15-20 mt 2x/hr dg sabun lactic acid water-in-oil moisturizers Kortikosteroid topikal ⋅ Antihistamin Tars ⋅ Antibiotik jk ada krusta luas, folikulitis, pioderma, furunkulosis Identifikasi & eliminasi faktor-faktor eksaserbasi - Kortikosteroid sistemik - Imunomodulasi - Thymopentin10 mg/x sc 1x/hr slm 6 mgu atau 3x/mgu slm 12 mgu - IFNγ 50-100g/m²/hr sc 12 mgu - Siklosporin A 5 mg/kg/hr po slm 6 mgu atau gel 5% ue - Tacrolimus 0,1 % & 0,03 % ue 2dd atau pimecrolimus 1% - IVIG 0,4 g/kg/hr 3 hr antitoksin, antiinflamasi, antialergi - Probiotik LGG 2x1 sachet slm 2 bln

ALERGI MAKANANAlergi makanan ≠ intoleransi makanan (rx toksik, metabolik, indiosinkrasi)Gx : urtikaria, angionerotik udem, pucat, muntah, diare, eksema, asmaDx : Double Blind Placebo Controlled Food Challenge Open Challenge (eliminasi & provokasi terbuka) Uji kulit (prick test) Diff count : eosinofil > 5%, leukosit 5000/ml dg netropeni < 3% IgE spesifik & total > 30 U/ml atopi, inf parasit, depresi imun selulerTx : - Anjuran u/ bayi dg riwayat atopi : Pemberian ASI eksklusif s/d 6 bln Eliminasi susu sapi s/d 12 bln Eliminasi telur s/d 18-24 bln Eliminasi kacang-kacangan & ikan s/d 3 th - Diet alergi :

Elimination diet BSTIK (Bischop milk, egg, soya, peanut)

Minimal diet 1 (Modified Rowe’s 1) air, beras, daging sapi, kelapa, kedelai, bayam, wortel, bawang, gula, garam, susu formula kedelai

Minimal diet 2 (Modified Rowe’s 2) air, kentang, daging kambing, kacang merah, buncis, kobis, bawang, formula hidrolisat kasein

Egg & fish free diet pd px dg keluhan utama urtikaria, angionerotik udem, eksema

His own diet

34

DIET ALERGI• Selama 3 minggu, hindari makanan pantangan, termasuk

makanan dengan pewarna & pengawet (misalnya : Chiki, Chitos, dsb)

• Setelah berpantang 3 minggu & gejala alergi hilang setiap minggu dapat mencoba 1 jenis makanan pantangan (misalnya : susu sapi), diberikan setiap hari sedikit-sedikit

• Bila muncul gejala alergi, berarti anak alergi dengan jenis makanan tersebut hentikan makanan yang dicoba & obati gejala alergi

• Bila tidak muncul gejala alergi, berarti anak tidak alergi jenis makanan tersebut makanan tersebut boleh dikonsumsi

PANTANGAN (TIDAK BOLEH DIMAKAN) PENGGANTI (BOLEH DIMAKAN)Semua buah tmsk bhn makanan yg mengandung buah, misalnya : - sayur asam, rawon, sayur nangka (gudeg), sayur labu- saos tomat, sambal, santan- coklat, emping, permen

Semua sayur dari daun-daunan & umbi-umbian : kentang, wortel, ketela pohon, ubi jalar, lobak, bengkuang, bawang

Susu sapi & bhn makanan yg mengandung susu sapi : biscuit, keju, es krim, kue, permen

Susu formula hidrolisat whey/ casein : Nan HA, Nutrilon HA, Enfamil HA, Pepti JuniorSusu formula kedelai : Nutrilon Soya, Nursoy, Prosobee

Telur ayam/bebek/burung & daging ayam/bebek/burung tmsk bhn makanan yg mengandung telur : bakmi, indomie, roti, kue

Tahu, tempe & produknyaKue yg tdk mengandung susu sapi & telur : kue mangkok, kue lapis, kue bikang

Ikan air laut & tawar, udang, kepiting, kerang, dsb tmsk bhn makanan yg mengandung ikan/ udang : petis, terasi, krupuk

Daging sapi/kambing boleh digoreng/disate dg bumbu kecap

Kacang tanah & kacang hijau tmsk kecambah & bhn makanan yg mengandung kacang tanah/hijau : hunkwe, su’un, bumbu pecel/gado²

Kedelai, buncis, kacang panjang, kacang merahMie dr beras (bihun)

JADUAL IMUNOTERAPII 0.1ml VIII 0.1ml XV 0.1ml XXII 0.1ml XXIX 0.1mlII 0.15ml IX 0.15ml XVI 0.1ml XXIII 0.1ml XXX 0.1mlIII 0.22ml X 0.22ml XVII 0.1ml XXIV 0.1ml XXXI 0.1mlIV 0.32ml XI 0.32ml XVIII 0.1ml XXV 0.1ml XXXII 0.1mlV 0.48ml XII 0.48ml XIX 0.1ml XXVI 0.1ml XXXIII 0.1mlVI 0.72ml XIII 0.72ml XX 0.1ml XXVII 0.1ml XXIV 0.1mlVII 1.0ml XIV 1.0ml XXI 0.1ml XXVIII 0.1ml XXXV 0.1ml

35

RINITIS ALERGIRinitis alergi musiman (seasonal allergic rhinitis) sepanjang tahun (perenial allergic rhinitis) akibat kerja (occupational allergic rhinitis)Gx : pilek tanpa ISPA, hidung gatal/buntu, bersin maloklusi gigi, allergic gape (mulut selalu terbuka agar bisa bernafas), allergic shiners (kulit kelopak mata kehitaman), edema konjungtiva, mata gatal & kemerahan, transverse nasal crease (lipatan tranversal pd hidung), sekret hidung jernih, mukosa edema, basah & kebiru-biruan (boggy and bluish)Tx : - Edukasi : penghindaran alergen - Imunoterapi - Farmakoterapi : Antihistamin : Difenhidramin 0,5 mg/kg/x tid CTM 0,09 mg/kg/x tid Kromolin 5,2 mg/puff tid Setirizin umur 2-5 th : 2,5 mg/dosis umur > 6 th : 5-10 mg/dosis Loratadin umur 2–5 th : 2,5 mg/dosis umur > 6 th : 10 mg/dosis Feksofenadin umur 6-11 th : 30 mg/hr bid umur > 12 th : 60-180 mg/hr bid/qid Azelastine umur 5–11 th : 1 puff bid umur > 12 th : 2 puff bid Pseudoefedrin umur 2-6 th : 15 mg/hr qid umur 6-12 th : 30 mg/hr qid umur > 12 th : 60 mg/hr qid Ipratropium bromide 0.03% 2 puff bid/tid Kortikosteroid intranasal : Fluticasone umur > 4 th : 1-2 puff Mometasone umur 3-11 th : 1 puff umur > 11 th : 2 puff Budesonide umur > 6 th : 1-2 puff Leukotrien antagonis : Zafirlukast 20 mg/x bid

JRASJS-ETNENDOKRINOLOGIDMKADHIPOTIROIDGENITALIA AMBIGUAPUBERTAS

36

PERAWAKAN PENDEK

HEMATO-ONKOLOGIKadar Hb normal

1-3 hr 17.5 2-6 bln 11.51 mgu 18.5 6-24 bln 12.02 mgu 16.5 2-6 th 12.51 bln 14.0 6-12 th 13.5

Hb neonatus BBL

> 2500 gBBLR

1500-2500 gBBLSR

< 1500 gmgu 0 17,8 g/dl 16,8 g/dl 15,6 g/dlmgu 1 18,8 g/dl 15,3 g/dl 14,8 g/dlmgu 3 15,9 d/gl 13,2 g/dl 12 g/dlmgu 5 12,7 g/dl 9,6 g/dl 8,2 g/dl

mgu 8-12 11 g/dl 10 g/dl 7 g/dl

DC : Eo/Ba/St/Sg/Ly/Mo : 1-4/0-1/2-5/36-66/22-40/4-8 Leukositosis (bakteri) | Leukopeni (virus) IT ratio = St/(St+Sg) sepsis jk >20% ANC = (St+Sg)xLeukosit/100 sepsis jk <1500 atau >8000

ANEMIAAnemia = penurunan volume RBC

Umur Hb Ht6-23 bln 10,3 g/dl 31 %

24-59 bln 10,6 g/dl 32 %60-83 bln 11,0 g/dl 33 %

Harga normal kadar Hb : > 10 g/dl umur 6-24 bln > 11 g/dl umur 2-5 th

> 12 g/dl umur 5-12 th Anemia WHO : < 6 th Hb < 11 g% > 6 th Hb < 12 g%Index eritrosit MCV 80-96 fl (PCV/Eri x 10) MCH 27-31 pg (Hb/Eri x 10)

MCHC 32-36 g/dl (Hb/PCV x 100)Σ absolut retikulosit ≈ 1-1,5% Σ RBC mencerminkan aktifitas sistem Eritropoitik sutul, shg dpt digunakan u/ menentukan anemia def Fe atau hemolitik, dan u/ memperkirakan respon thd pengobatan Eritrositosis RBC mass ↑

Primer tjd pd Polisitemia Vera, Eritremia, Sekunder tjd ok hormon eritropoeitin ↑ (pd keganasan),

37

py ginjal, hipersekresi korteks adrenalin, tx androgen, eritrositosis esensial, hipoksia fisiologis (high place, COPD, py jantung dg R to L shunt, hiperventilasi alveolar, carbon- hemoglobinemia /smoker’s eritrositosis, hemoglobulinopati dg high-O2-affinity, def 2.3-DPG kongenital), polisitemia relatif (stress eritrositosis)

PATOFISIOLOGIAnemia dpt tjd ok : produsi RBC ↓, perdarahan, pemecahan Dari pemeriksaan darah tepi dapat dibedakan :1. Anemia hipokromik mikrositer (MCV ↓ MCH ↓ MCHC ↓) … cek SI/TIBC Anemia defisiensi Fe (SI TIBC ↑, feritin ↓) Anemia ok infeksi kronik (SI ↓ TIBC ↓) Anemia talasemia (morf SDM, elektroforesis HbF, HbA2, pedigree) Anemia hemoglobinopati2. Anemia makrositer (MCV ↑ MCH MCHC N) Anemia pernisiosa : congenital, vit B12 malabsorbsi Anemia megaloblastik Anemia ok malabsorption syndrome, py hati, gastrektomi Anemia defisiensi B 12, vit C Anemia ok ESO anti konvulsi, anti asam folat metabolit3. Anemia normokromik normositer (MCV N MCH ↓ MCHC ) … cek retik Anemia ok perdarahan Anemia hemolitik : def G6PD, AIHA, PNH (retik ↑ SI TIBC N/↓) Anemia gizi buruk Anemia pd keganasan (retik ↓, leu , tro ↓, organomegali) Anemia ok kegagalan sutul : anemia aplastik (retik ) Anemia ok kln endokrin : hipotiroid Anemia dg splenomegali

TALASEMIABdsr beratnya gx dibedakan : - Talasemia mayor – mutlak membutuhkan transfusi- Talasemia intermedia – tdk selalu hrs transfusi- Talasemia minor – tdk perlu pengobatanDx : splenomegali, facies monoloid Hb ↓ 2-3 g%, Retik , HDT hipokromik mikrositer Pem elektroforesis & kolomkromatografi : HbA2, HbETx : - Transfusi hanya jk Hb < 8 g/dl (jk Hb < 4 indikasi MRS : rule 3-4-5) diberikan PRC 3 ml/kg (↑ Hb 1 g/dl) s/d Hb ≥ 10 g/dl (jk alergi : WE) - Desferioxamine 25-50 mg/kg pump 8–12 jam iv/sc 5–6 hr dlm 1 mgu - Vit C 100-250 mg/hr (↑ efek kelasi Fe) - Vit E 200-400 IU/hr - Vit B12 & B6 1 tab/hr - Asam folat 2-5 mg/hr - Amitriptilin 0,1 mg/kg/hr - Splenektomi a/i hipersplenisme

38

ANEMIA DEFISIENSI FE AKB Thal Inf

Hb ↓ ↓ ↓MCV ↓ ↓ NRDW ↑ N NFEP ↑ N ↑TIBC ↑ N ↑Ferritin ↓ N N/↑

Klasifikasi AKB :1. Iron sufficiency2. Iron deficiency cad besi< (ferritin ↓)3. Iron deficient erythropoiesis RBC abN (MCV , RDW ↑, FEP ↑)4. Iron deficiency anemia anemia (Hb )- Dpt tjd ok : ∙ Kebutuhan - masa pertumbuhan cepat, haid (fisiologis) ∙ Intake < - diet rendah Fe, malabsorbsi Fe (sprue, gastrektomi) ∙ Fe loss – perdarahan sal cerna/sal kemih, cacingan (ankylosis), perdarahan lain (epistaksis, ulkus, dsb)- Jarang pd bayi < 6 bln (ok depo Fe dari ibu), kec pd premature, gemelli, ibu px AKBDx : Hb ↓, indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC) ↓, HDT hipokromik mikrositer retik , SI , TIBC ↑, feritin ↓, FEP ↑, BMA aktifitas eritropoitik ↑Tx : - Diet, obat cacing, tx hemoroid - Sulfas ferosus 4-6 mg/kg/hr tid dc 2-3 bln atau ferous fumarat 6-24 bln : 30 mg/hr (2,5 cc) 2-5 th : 45 mg/hr (7,5 cc) 5-10 th : 60 mg/hr (12,5 cc) > 10 th : 75 mg/hr (17,5 cc) - Vit C 100 mg/15 mg Fe - Diet seimbang ANEMIA OK INFEKSI KRONIK & KEGANASAN Pem metabolisme Fe : hipoferemia, serum transferin , saturasi SI , sideroblast sutul N/Patogenesis blm jelas : monosit & makrofag memproduksi interleukin-1yg memblokade pelepasan Fe oleh jar RES ke sutul shg tjd hipoferemia

ANEMIA MEGALOBLASTIKTx : - Asam folat 5 mg/hr - Vitamin C 200 mg/hr - Vitamin B12

39

- Jk gagal asam folat 15–30 μg im 3–5 x/mgu s/d Hb normal

ANEMIA APLASTIKDx : Pansitopenia tanpa hepatosplenomegali Kriteria anemia aplastik yang berat granulosit < 500/mm3

trombosit < 20.000/mm3

retikulosit < 1,0% sutul hiposeluler < 25%

PF : - Defek sel induk hematopoetik - Defek lingkungan mikro sumsum tulang - Proses imunologiTx : - Transfusi PRC/WB/TC a/i - Steriod anabolik testosteron propionat 1–2 mg/kg/hr sl testosteron enantat 4-7 mg/kg/mgu im oksimetolon 3-5 mg/kg/hr po nandrolon dekanoat 1-2 mg/kg/mgu im 8-12 mgu - Kortikosteroid prednison 2 mg/kg/hr 4-6mgu (↓ fragilitas kapiler) - GMCSF pd keadaan gawat/infeksi berat (memacu eritropoesis) - Transplantasi sutul

ANEMIA HEMOLITIK KONGENITALTx : - Transfusi PRC a/i - Hilangkan/hindari pencetus (kacang kara, infeksi, obat pd def G6PD, suhu terlalu dingin pd cold paroxysmal hemoglobinuria) - Splenektomi a/i hipersplenisme

ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUNTx : - Hindari pencetus hemolisis - Transfusi WE a/i - Prednison 2 mg/kg/hr s/d Hb normal tap off - Splenektomi jk prednison gagal - Siklofosfamid/Imuran (imunosupresif) jk splenektomi gagal

TRANSFUSI DARAHTransfusi darah = pemindahan darah donor ke dlm sirkulasi resipien sbg upaya pengobatanTransfusi darah mrp tx yg paling berbahaya, shg : tdk perlu diberikan jk tdk terpaksa a/I dx yg tepat, u/ mengurangi resiko imunisasi sebaiknya hanya diberikan komponen darah yg hilang, WB hanya digunakan sbg transfusi pengganti (hipovolemia) atau exchange transfusion

Jenis komponen darah : - Whole Blood - Packed Red Cells - Washed Red Cells - Red Blood Cells, Leucocyte Reduced - Frozen-thawed-deglycerolized RBC - Irradiated RBC - Platelet Rich Plasma - Fresh Plasma - Fresh Frozen Plasma

40

- Trombocyte Concentrate - Cryoprecipitate - Factor VII Concentrate (anti hemofilia A) - Factor IX Complex (anti hemofilia B) - Albumin 5% - Imunoglobulin - Autologous Blood Transfusion - Leucocyte Concentrate = Granulocyte

Komponen Indikasi

WBPerdarahan profus > 25% EBVPx cito operasi dg Hb < 8 mg/dl

PRCAnemia kronik (GGK, perdarahan kronik)Anemia Aplastik, Leukemia, Thallasemia

WRC

Anemia hemolitik (ok proses imunologi), ThalassemiaPx yg sblnya ada rx transfusi non hemolitikPx yg membthkan transfusi berulangPx dg antibodi protein plasmaHemoglobinuria nokturnal paroksismal

TC

Perdarahan ok trombositopenia (< 20000 mm) Perdarahan ok trombositopatia (glanzmann trombastenia, disproteinemia, uremia, ES Aspirin)Leukemia, Anemia Aplastik, Demam Berdarah Dengue

LC

Neutropenia berat (granulosit < 200 /ul)Febris tinggi /sepsis yg gagal dg antibiotika adekuat > 48 jam (granulosit < 500 /ul)Neonatus < 2 mgu dg sepsis (granulosit < 3000 /ul)Anemia Aplastik dg leukosit < 2000/mlPenyakit keganasan lainnya

Plasma

Tx syok hipovolemia (sbl drh tersedia)Memperbaiki vol sirkulasi drh (plasma leakage pd DBD)Mengganti prot plasma yg hilang (pd luka bakar luas)Mengganti/menambah Σ faktor ttt yg hilang (mis : fakt pembekuan stabil : fibrinogen/albumin/globulinl)Koreksi def imunoglobulin herediterTx overdosis antikoagulan oral

FFP

Perdarahan ok def factor pembekuan yg belum jelas (mis : sirosis dg hematemesis melena)Transfusi tukarDef antitrombin III HaemophiliaDef protrombin kompleks ImunodefisiensiDef faktor V Protein loos enteropati pd bayi

CPHaemophilia A (def factor VIII), Von Willebrand’s diseaseDef factor XIII, HipofibrinogenemiaAcquired def fact VIII (DIC, dilution in massive transf)

Komponen Daya pakai PenyimpananPRC 12 jam 2-6°CWRC 6 jam 2-6C

Plasma 2 bln 4-10C

41

FFP 12 bln -30°CPRP 72 jam 20-24CTC 72 jam 20-24C

Cryo-P 12 bln -30°CLC segera

Dosis tranfusi untuk anakKomponen DosisWB BB x 6 x Hb (1 ml/kg/jam)PRC BB x 3 x Hb (1 ml/kg/jam)TC 4 unit/LPB (1 unit/13 kb ↑ tro 5000/mm²)FFP 10-20 ml/kg/x (1 ml/kg/jam)CP 40-50 unit/kg 20-25 unit/kg/12 jamF VII 20-30 unit/kgF IX 80-100 unit/kgAlb BB x 0.8 x ∆ alb (1-3 g/kg)Ig 1-3 ml/kg/x

Rutzky role (An gravis) : Hb 3 g/dl 3 x 2 x BB /12j Hb ≤ 4 g/dl 4 x 2 x BB /12j Hb ≤ 5 g/dl 5 x 2 x BB /12j Hr I 6 cc/kg/hr hr II 8 cc/kg/hr hr III 10 cc/kg/hr (selang 12 jam) Pre : Furosemid 1-2 mg/kg iv Post : Ca gluc 10% 0,5-1 ml/kg/100 cc drh bolus aa pelan

WHOLE BLOODWB mdg materi multiantigenik : leukosit, trombosit, protein plasmaIndikasi : 1. Perdarahan profus > 25% EBV (EBV = 65-70 ml/kg) dlm 24 j gx : hipovolemia, hipoksia, Hb < 6 g/dl Perdarahan < 25% dpt diatasi dg pemberian cairan, ttp jk > 30% dpt diganti dg cairan elektrolit + PRC2. Px cito operasi dg Hb < 8 mg/dlDosis : jk transfusi diberikan berturut-turut dlm bbrp hari berikan Ca glukonas 10% 1 cc/100 cc darah (u/ mencegah intoksikasi citrat)

PACKED RED CELLSWB centrifuge & sedimented diambil sebagian plasmanya PRC = Hct (70-80%), leukosit, trombosit, plasma (15-25 ml), antikoagulan (10-15 ml)Tujuan : memperbaiki oksigenasi jaringan (dpt tercapai jk Hb > 8)Indikasi : 1. Anemia kronik (GGK, perdarahan kronik)2. Thalassemia, Anemia Aplastik, LeukemiaDosis : makin anemis makin sedikit darah & makin lambat Σ tetesan 1 cc/kg/jam (agar tdk decomp) target Hb 8-10 g/dl

42

An gravis Rutzky role (3-4-5) : Hb 3 g/dl 3 x 2 x BB /12j Hb ≤ 4 g/dl 4 x 2 x BB /12j Hb ≤ 5 g/dl 5 x 2 x BB /12j

Praktis : hr I 6 cc/kg hr II 8 cc/kg hr III 10 cc/kg (selang 12 j) pre : Furosemid 1-2 mg/kg iv post : Ca gluc 10% 0,5-1 ml/kg/100 cc drh bolus aa pelan

Hati-hati : jk tjd ↓ Hb 1-2 hr post transf Auto Immune Hemolytic AnKeuntungan : - kemungkinan overload circulation minimal- rx transfusi ok plasma komponen minimal- rx transfusi ok antibodies donor minimal- ES ok volume antikoagulan yg berlebihan minimal- meningkatkan efisiensi pemakaian darah ok sisa plasma dpt dibuat komponen yg lain

RED BLOOD CELLS LEUCOCYTE REDUCEDPRC filtrasi leukosit & trombosit Σ leukosit <<Tujuan : mencegah rx transfusi, mengurangi transmisi CMV, mencegah sensitisasi HLA (human leucocyte antigen) & GVHD (graft versus host disease)Frozen-thawed-deglycerolized RBCRBC diawetkan dg gliserol dibekukan dicairkan dicuci u/ menghilangkan gliserol, plasma, antikoagulan, sisa trombosit & leukositIndikasi : 1. Tut u/ px yg memerlukan transfusi antigen matched u/ mencegah terbtknya antibodi baru (ok antibodi thd eritrosit)2. Px dg rx alergi

IRRADIATED RBC RBC diradiasi u/ mematikan limfositIndikasi : px paska transplantasi sumsum tlg/organ

WASHED RED CELLSPRC dicuci 3x dg NS aa u/ menghilangkan antibodies WRC = leukosit + trombosit, tanpa plasma (hrs diberikan dlm 6 jam stl dibuat, hanya dpt disimpan slm 4 jam pd suhu 4°C)Indikasi : 1. Anemia hemolitik (ok proses imunologi), Thalassemia2. Px yg sblnya ada rx transfusi non hemolitik3. Px yg membthkan transfusi berulang4. Px dg antibodi protein plasma5. Hemoglobinuria nokturnal paroksismalKeuntungan : - pembentukan antibodies thd leukosit/trombosit dpt dihindarkan - rx IgA dr plasma donor thd anti IgA dr plasma px dpt dihindarkan - semua allo antibodies anti A, anti B dan komplemen tdk ada- kemungkinan penulatan Hepatitis ec transfusi minimal- hasilnya ckp baik u/ yg sblnya ada xr transfusi non hemolitik dan px yg membthkan transfusi berulang

43

Kerugian : ok pembuatannya mrp proses terbuka, shg kemungkinan kontaminasi bakteri cukup besar THROMBOCYTE CONCENTRATEPRC dicuci 3x dg NS aa WRC = leukosit + trombosit, tanpa plasma (ok itu hrs diberikan dlm 6 jam stl dibuat)Indikasi : 1. Perdarahan ok trombositopenia (< 20000 mm) 2. Perdarahan ok trombositopatia (glanzmann trombastenia, disproteinemia,

uremia, ES Aspirin)3. Leukemia, Anemia Aplastik, Demam Berdarah DengueDosis : diberikan s/d perdarahan berhenti / BT < 2x harga normalHati-hati : alloimunisasi (proses imunologik yg menyebabkan refrakter thd transfusi trombosit selanjutnya, shg Σ trombosit tdk bertambah)

PLATELET RICH PLASMA WB centrifuge & sedimentasi PRPIndikasi : 1. memperbaiki volume sirkulasi darah pd px hipovolemia & hipoproteinemia2. memperbaiki def faktor pembekuan darahHati-hati : ES hampir sama dg Fresh Plasma

PLASMAWB (yg tlh disimpan) centrifuge & sedimentasi PRC + Plasma biasa (hanya mdg faktor pembekuan stabil : fibrinogen + albumin + globulin, tanpa ada yg labil)WB (segar/disimpan < 6 jam) centrifuge & sedimentasi PRC + Fresh Plasma (faktor pembekuan utuh, ttp jk disimpan pd suhu 4°C semua faktor labil akan rusak & mjd Plasma biasa))Indikasi : 1. tx syok hipovolemia (sbl darah tersedia)

2.memperbaiki volume sirkulasi darah (tjd plasma leakage pd DBD)3. mengganti protein plasma yg hilang (pd luka bakar yg luas)

4.mengganti & menambah faktor ttt yg hilang (mis : faktor pembekuan stabil : fibrinogen/albumin/globulinl)

5. koreksi def imunoglobulin herediter6. tx overdosis antikoagulan oralDosis : tgt klinis, pdu 10-15 ml/kg/hr s/d 20-40 ml/kg/hrHati-hati : pd orang tua (dpt tjd decomp/overload)Keuntungan : - mudah didapat & dpt diberikan tanpa kompabilitas testKerugian : - resiko Hepatitis post transfusi sangat besar - resiko transfusi : urtikaria, menggigil, febris

FRESH PLASMA/FRESH FROZEN PLASMAWB (segar/disimpan < 6 jam) centrifuge & sedimentasi PRC + Fresh Plasma disimpan slm 8 jam pd suhu -30°C Fresh Frozen Plasma (faktor pembekuan utuh, ttp jk disimpan pd suhu 4°C semua faktor labil akan rusak & mjd Plasma biasa)

44

Indikasi : 1. Perdarahan ok def faktor pembekuan yg belum jelas (mis : sirosis dg hematemesis melena)2. Transfusi tukar3. Haemophilia4. Def antitrombin III5. Def protrombin kompleks6. Def faktor V7. Imunodefisiensi8. Protein loos enteropati pd bayi

Dosis : tgt klinis, pdu 20-40 ml/kg, sering dikombinasikan dg PRC shg spt WBHati-hati : rx alergi, menggigil, demam, overload, resiko penularan hepatitis

GRANULOCYTE / LEUCOCYTE CONCENTRATEWB centrifuge terus-menerus & terputus-putus memisahkan & mengumpulkan buffy coat yg banyak mdg granulosit, limfosit & platelet dicampur dg lar citras (antikoagulan) dilarutkan dlm plasma granulosit (0,9-3,1 x 1010) + eritrosit + limfosit + platelet sisa komponen lain dikembalikan ke donorPooling buffy coat dlm plastic bag + lar HES 3% aa dlm 20-30 m tjd sedimentasi sisa-sisa eritrosit dipisahkan dr eritrosit & komponen lain granulositIndikasi : 1. Neutropenia berat (granulosit < 200 /ul)2. Febris tinggi /sepsis yg gagal dg antibiotika adekuat > 48 jam (granulosit < 500 /ul)3. Neonatus < 2 mgu dg sepsis (granulosit < 3000 /ul)4. Anemia Aplastik dg leukosit < 2000/ml5. Penyakit keganansan lainnyaEfek pemberian transfusi : suhu tubuh 1-3 jam post transfusi

CRYOPRECIPITATE / AHF CONCENTRATEFresh Plasma/FPP centrifuge & dicairkan pd temp 4°C supernatan (30-40 ml) Cryoprecipitate (15-20 cc) = factor VIIIc (50-75 U) + fibrinogrn (40-125 mg) + plasma protein + factor XIIICryoprecipitate dpt disimpan slm 12 bln pd temp -30°C, jk akan diberikan hrs dicairkan dulu dg waterbathIndikasi : 1. Haemophilia A (def factor VIII)2. Von Willebrand’s disease3. Hipofibrinogenemia4. Acquired def factor VIII (DIC, dilution in massive transfusion)5. Def factor XIIIDosis : tgt klinis, 40-50 unit/kg 20-25 unit/kg setiap 12 jam

45

TRANFUSI PD NEONATUSNeonatus dpt kehilangan darah ok :- Perdarahan fetomaternal/fetoplacental- Perdarahan akibat amniosintesis- Fetofetal transfusi pd gemelli- Penyulit tali pusat- Partus sulit- HemolisisAnemia pd neonatus dg Hb < 13 g/dl pd neonatus berumur < 7 hari juga membutuhkan transfusi darah (hrs dilakukan sangat hati-hati ok batas keamanan sempit)Keb sedimented WB : Hb/Hb target (s/d Hb ≥ 15 g/dl) x 2 x BB max transfusi 10 cc/kg/hr + ca glukonas 10% 0,1 cc/kg tiap 100 cc drhPerhatikan : BB (EBV = 85 ml/kg), umur kehamilan & maturitas bayiScreening : inkompatibilitas gol darah (jk dipakai gol drh O, hrs yg titer anti-

A & anti-B rendah jk titer tdk diketahui, gunakan PRC gol O yg disuspensikan dlm plasma donor gol AB)

bebas virus Hepatitis, HIV, CMV plasma K normal, pH 7.2, Hct ≤ 65%, kadar 2.3-DPG normal

Hb neonatus

BBL > 2500 g

BBLR 1500-2500 g

BBLSR < 1500 g

mgu 0 17,8 g/dl 16,8 g/dl 15,6 g/dlmgu 1 18,8 g/dl 15,3 g/dl 14,8 g/dlmgu 3 15,9 d/gl 13,2 g/dl 12 g/dlmgu 5 12,7 g/dl 9,6 g/dl 8,2 g/dl

mgu 8-12 11 g/dl 10 g/dl 7 g/dl

TRANSFUSI TUKARTujuan :–menurunkan kadar bilirubin u/ mencegah toksisitas bilirubin–mengkoreksi anemi–memperbaiki sirkulasi – oksigenasi jaringan–meneluarkan toksin yg dihasilkan kuman pd septicemia–memberi/mengganti factor pembekuan & imunoglobulin–mengeluarkan eritrosit yg diliputi antibody–mengganti dg eroitrosit baru yg tdk bereaksi dg antibodi yg ada–menghilangkan antibodi dlm darah

Indikasi :1. Hiperbilirubinemia

46

kadar bilirubin indirek ≥ 20 mg% dg asidosis/anoksia artau < 20 mg% pd hemolytic jaundice yg berat/sepsis dg def 2.3-DPG, ↑ kadar bilirubin indirek 0.3-1 mg%/jam

2. Hemolytic Disease of the NewbornHct < 45%, kadar bilirubin > 0.6 mg%/jam pd Rh inkompatibel, ↑ kadar bilirubin > 1.0 mg%/jam pd ABO inkompatibel

3. Neonatal alloimune trombositopenia4. Anemia berat dg gagal jantung5. Kadar Hb umbilicus < 14 mg% & Coomb’s test +6. Severe septicemia + sclerema neonatorum

7.Leukemia akut (tdk perlu 2x EBV, cukup 1x = partial ET dpt ↓ leukosit)Darah yg dipakai :–WB yg disimpan < 72 jam (agar masih mdg 2.3-DPG lbh banyaj & kadar

plasma K lebh sedikit)–u/ HDNB Rh inkompatibel dipakai gol darah ibu & neonatus dg Rh (-) yg

tdk mdg antigen–u/ HDNB ABO inkompatibel dipakai gol darah ibu (low titer O)

Volume darah :- Transfusi tukar double volume (T) = EBV x 2 = (BB x 85) x 2 cc untuk mendapat Hb (H) = T : 2 kebutuhan PRC (P) = H : 0,7 kebutuhan FFP (F) = T – P

- Transfusi tukar pd anemia volume darah = (EBV x Hb) : (Hb donor – Hb) cc

kebutuhan PRC = (EBV x Hct) : Hct donor cc- Transfusi tukar parsial pd polisitemia volume Salin = (EBV x BB x Hct) : Hct cc

Bahaya : aritmia, volume overlosd, cardiac arrest, emboli udara, trombosis, clotting, ggn elektrolit, ggn asam basa, ggn metabolic, ggn termoregulasi, NEC, trombositopenia, defisiensi faktorpembekuan, rebound kadar bilirubin

Faktor yg dpt menyebabkan kegagalan hemostatik post transfusi darah :∗ Ggn yg sdh ada sblnya (penyakit primer)∗ Kehilangan factor pembekuan, platelet & inhibitor∗ Ggn sintesa ok syok pd hepar & sumsum tlg∗ Pengenceran factor-faktor pembekuan∗ Efek trauma : DIC, fibrinolisis∗ Efek kerusakan slm penyimpanan ∗ Transfusi darah yg incompatible : DIC

DICKriteria DIC : (DIC jk skor ≥ 5)

0 1 2 3Trombosit > 100.000 50.000 -100.000 < 50.000FDP/D-Dimer < 500 500-1000 > 1000PTT < 3 dtk 4-6 dtk > 6 dtkFibrinogen > 100 < 100

Dx : - Perdarahan profus pada infeksi, sepsis, syok, kombusio - HDT : trombositopenia, burr cell, fragmentosit

47

- BT >, PT >, APTT >, TT >, fibrinogen ↓ - FDP , D-dimer +, AT III ↓Tx : - Atasi penyakit primer, transfusi FFP atau TC k/p - AT III 50 U/kg 125 U/kg drip tid 3-5 hr - Heparin (jk tromboemboli) 50-100 U/kg iv 10-15 U/kg/hr drip qid, CT dipertahankan s/d 1,5–2xN

ITPDx : trombosit < 50000/m3, giant platelet (megakariosit), BT >Tx : - Hindari aktivitas berlebih - Prednison mulai dosis 2-4 mg/kg/hr po/iv 7 hr evaluasi tiap 7 hr tap down s/d 4 mgu, jk respon < imunosupresan (Imuran) Perdarahan hebat : Metilprednisolon 8-12 mg/kg iv atau Dexametason 0,5-1 mg /kg po/iv, bersama-sama dg IVIG atau transfusi TC - IVIG dosis inisial 0,6- 0,8 g/kg 1x diulang jk trombosit < 30000/m3 72 j stl infus pertama (hr ke-3) Perdarahan hebat : 0,8 g/kg 1-2x, bersama-sama dg kortikosteroid & transfusi TC ITP kronis : 0,4 g/kg/2-8 mgu - Imunosupresan : Azatioprin 2 mg/kg/hr po tid 6-8 mgu Siklosporin 3-8 mg/kg BB/hari po tid Siklofosfamid 2-2.5 mg/kg/hr po pagi hari 6-12 mgu Vincristin 2 mg/m2

Anti-R(D) antibodi10-25 µ g/kg/hr 2-5 hr drip 30 mnt dlm 50cc NaCl 0,9% IFNγ 3 x 106 unit subkutan, 3x/mgu slm 4 mgu - Transfusi jk tro <5000/m3 atau manifestasi perdarahan hebat - Splenektomi jk tdk membaik dlm 1-2 th

Std Trombosit Gx Tx1 > 50000-150000 tidak ada -2 > 20000 tidak ada preventif3 > 20000 perdarahan mukosa MRS4 < 10000 perdarahan minor IVIG/kortikosteroid

ITP akut 80% membaik spontan dlm 6 bln, 10% mjd kronik (60% splenektomi)ITP akut ITP kronis

Umur 2-6 th dewasaJenis kelamin (:) 1:1 1:3Riwayat infeksi + 80 % JarangAwal gx Akut KronisTrombosit < 20000/mm3 40000-80000/mm3

Eosinofil & limfositosis Sering JarangIgA Normal RendahLama gx 2-6 mgu Bulan s/d tahun

48

Prognosis 80% sembuh spontan Trombosit naik turun

HOMEOSTASISKaskade koagulasi :

FaktorI FibrinogenII ProtrombinIII Tissue tromboplastinIV CalciumV Pro calcelerin/labile factorVI VII Pro convertin/stable factorVIII Anti hemophilic factorIX Christmas factorX Stuart Prower factorXI Tromboplastin antecedentXII Hageman/Contact factor XIII Fibrin stabilizier factor

Interpretasi FH :

PPT PT

TT

Afibrinogenemia, DIC, efek heparin

TT N Py hati, def vit K, efek kumarinPT N Def F XII, XI, IX, VIII, efek heparin

PPT NPT

Def F XII

PT N Def F XIII

Def vit K Py hati DIC

Eritrosit N Sel targetSel target, sel burr, sferosit

PTT ↑ ↑ ↑PT ↑ ↑ ↑FSP N N/↑ ↑Trombosit N N ↓Fakt yg tgg II, VII, IX, X I,II,V,VII, IX, X I, II, V, VIII, XIII

HEMOFILIAHemofilia A : defek faktor VIII (AHF)Hemofilia B : defek faktor IX

49

Hemofilia C : defek faktor XIHemofilia A : B : C = 5-8 : 1 : jarangDx : PPT , APTT N, SPT , BT N, fibrinogen N

BT PPT APTTHemofilia N ↑ NVon Willebrand’s ↑ ↑ NDefisiensi Vit K N ↑ ↑

HEMOFILIA ADx : F VIII < 1 % hemofilia berat F VIII 1-5% hemofilia sedang F VIII 5-25% hemofilia ringanTx : Pengobatan dasar R-I-C-E (rest-ice-compress-elevation) Perawatan komprehensif : - Transfusi FVIII (FFP, cryoprecipitate, konsentrat AHF)

Perdarahan Kadar FVIII Dosis FVIII/12 j Tx pelengkapEpistaksis, hematuria

40-50% 15-25 U/kg s/d gx Ө

Prednison 2 mg/kg/hr2hr 1 mg/kg/hr 3hr

Spontan (dlm sendi/otot)

30-50% 20-25 U/kg 2-3 hr

Prednison 2 mg/kg/hrImobilisasi

Ekstraksi 1 gigi 20-30% 10-15 U/kg 1 hr

Kumur antiseptikPerawatan gigi profilaktik EACA100 mg/kg bb/hr qid 7 hr**Ekstraksi >1 gigi 40-50% 20-25 U/kg

3 hrHematom di tempat berbahaya*

60-80%30-40 U/kg 5-7 hr

Fisiotx

Operasi besar, perdrhn internal, trauma kepala

100-150% 50-75 U/kg***Skrining inhibitor, assay F.VIII tiap 12 jaM

Pasien dengan inhibitor F.VIII

Human AHF conc dosis tinggi proplex (faktor II, VIII, IX, X) AHF sapi / babi

Siklofosfamid iv atau oral, plasmapheresis

* retropharyngeal, dasar mulut, leher, mata, telinga, daerah yg mudah menekan saraf ** periksa urin sebelum menggunakan EACA (e-aminocaproic acid) jk ada perdarahan di sal kemih, EACA dpt menyebabkan jendalan dlm ginjal *** mulai 24 jam sblm operasi dan diteruskan smp luka sembuh, infus diberikan tiap 8 jam pada hari operasi, setelah itu tiap 12 jam **** dosis FFP 10-15 ml/kg interval 8-12 jam (1 cc plasma = 0,6-0,7 U FVIII) - Transfusi darah / plasma segar jk efek preparat AHF kurang memuaskan

50

- Kortikosteroid dpt mengurangi keb faktor VIII, berkat efek resistensi kapliler dan ↓ reaksi radang, bermanfaat pd hematuria - Tx profilaksis : AHF 20-40 U/kg/tiap 48 j mempertahankan faktor VIII >1% shg perdarahan spontan terhindarkan- Tx komplikasi : rehabilitasi fisik, mental, sosial- Inhibitor F VIII- Deteksi karier & diagnosis prenatal

HEMOFILIA BTx : - Transfusi preparat PPSB (tdd protrombin/FII, proconvertin/FVIII, Stuart factor/FX dan Christmas factor/FIX) Proplex (480 U dlm 30cc), Konyne (500 U dlm 20cc) dg patokan dosis spt FVIII, dosis profilaksis 10 U/kg 2x/mguVKDB 1. VKDB dini2. VKDB klasik3. VKDB lambat - APCD (acquired prothrombin complex deficiency) - Secondary prothrombin complex (PC) deficiency

VKDB dini VKDB klasikVKDB lambat

(APCD)SPCD

Umur < 24 jam1-7 hari (pdu 3-5 hr)

2 mgu-6 bln (pdu 2-8 mgu)

Segala usia

Penyebab & fakt resiko

Obat slm kehamilan

Intake Vit K inadekuat

Intake Vit K inadekuat

Obstruksi bilier, malabsorbsi

Frekuensi < 5% pd kelompok resiko tinggi

0,01-1%(tgt pola makan bayi)

10/100.000 kelahiran

Lokasi perdarahan

Sefal hematom, umbilikus, intrakranial, intraabdl, intratorakal

Umbilikus, hidung, tempat suntikan, bekas sirkumsisi, intrakranial

Intrakranial (30-60%), kulit, hidung, tempat suntikan, umbilikus, GIT, UGT, intratorakal

Pencegahan

penghentian obat penyebab

Vit K profilaksis

Vit K profilaksis

Vitamin K diperlukan untuk :- sintesis prokoagulan faktor II, VII, IX dan X (kompleks protrombin)- sintesis protein C & S yg berperan sbg antikoagulan - konversi faktor pembekuan tidak aktif mjd aktif Dx : BT >, PPT >, PTT >, TT N USG, CT scan/MRITx : - Vitamin K1 1-2 mg/hr im slm 1-3 hr - Transfusi FFP 10-15 ml/kg

51

LEUKEMIA 1. Leukemia Akut (97%) - Leukemia Limfoblatik Akut - ALL (83%) L1 – blast kecil, homogen dg sitoplasma sedikit L2 – blast besar, heterogen dg sitoplasma bervariasi L3 – blast besar, homogen dg sitoplasma basofilik & bervakuolisasi - Leukemia Mieloblastik AKut – AML/ANLL (17%) M0 – leukemia mielositik diferensiasi minimal M1 – leukemia mielositik tanpa maturai M2 – leukemia mielositik dg maturasi M3 – leukemia promielositik hipergranular M5 – leukemia monositik akut M6 – eritroleukemia M7 – leukemia megakariositik akut 2. Leukemia Kronik (3%) - Leukemia Mielogenik Kronik (CML)

ALLGx : 1. Akibat kegagalan sumsum tulang memproduksi darah - Anemia lemah, cepat lelah, pucat, nafsu makan <, sesak nafas - Leukopenia/netrupenia panas, KU ↓ - Trombositopenia petekie, purpura, ekimosa, hematom, perdarahan gusi, sal cerna, sal kencing, otak 2. Akibat penyebaran/infiltrasi ke organ lain - Sistem limfoid hepatosplenomegali, limfadenopati (KGB) - SSP nyeri kepala, mual, muntah, kejang, koma - Nyeri tulang, pembengkakanDx : DL anemia, kelainan jumlah & hitung jenis leukosit, trombositopenia HDT normokrom normositer, sel blast abnormal + BMA hiperseluler, sel blast abN > 25% (leukemia kongenital >80%) analisa LCS CXR Tx : - Suportif komplikasi, transfusi, AB, nutrisi, KIE psikologis - Kuratif sitostatika/kemoterapi (protokol WK ALL 2000) : 1. Fase induksi (6 mgu) remisi komplit 2. Fase intensifikasi/konsolidasi profilaksis SSP 3. Fase rumatan/lanjutan (2 th) Faktor prognosis : usia < 1.5 th atau > 10 th

52

anak laki-laki leukosit > 50000/μl trombosit < 50000/μl organomegali massa mediastinum ALL tipe L2, L3 kelainan SSP gizi buruk kromosom diploidi tidak mencapai remisi

Remisi komplit : keluhan -, gx – BMA : selularitas dbN, sel blast < 5% sel berinti DL : Hb > 12 g/dl (tanpa transfusi), leukosit > 3000/μl, hitung jenis normal dg granulosit > 2000/μl, trombosit > 150000/μl, sel blast - analisa LCS normal Kx : 1. Hiperleukositosis leukosit 100000/μl Akibat : perdarahan/trombosis otak, lekostasis paru, sindrom tumor lisis ggn sirkulasi, asidosis metabolik, oliguri, anuri Tx : - Hidrasi D5¼NS 3000 ml/m²/24 jam Jk prod urine < 2 ml/kg/j : Manitol 0,5 mg/kg slm 15 mnt

Furosemid 1-2 mg/kg - Alkalinisasi urin : NaBik 8,4% 35-45 mEq/m²/24 jam - Alopurinol 300-600 mg/m²/24 jam tid - Hindari transfusi SDM ! - Tranfusi TC jk trombosit < 20000/mm³ 2. Sindrom tumor lisis ok degradasi/apoptosis fulminan sel blast/sel tumor + fgs ginjal tdk adekuat hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, hiperurisemia (tjd scr spontan/post siostatika) Gx : - letargi, mual, muntah, kejang, spasme, tetani, kesadaran ↓ - oliguria, anuria (jk as urat > 10-15 mg/dl) GGA 3. Leukemia SSP ok penyebaran hematogenous (N VII, III, IV, VI) Dx : analisa LCS ≥ 5 sel blast/mm³ Gx : sakit kepala, mual, muntah, iritabel, papil edema/TIK ↑ Tx : MTX it, radiasi cranial 4. Iatrogenik (ES sitostatika) a. Anemia ok prod eritrosit <, desakan sel leukemia di sutul, aplasia sekunder ok kemotx, perdarahan Tx : transfusi SDM, Recombinant Human Erytheopoietin b. Perdarahan ok factor pemb drh, trombositopeni/pati, protein koagulasi (DIC) Tx : transfusi TC, FFP (untuk DIC) c. Infeksi imunokompromais Gx : demam > 38ºC, netropenia < 500/mm³, focus infeksi tersembunyi (mulut, paru, kulit, perianal) Dx : kultur darah/urine

53

Tx : AB Cefotaxim 100-200 mg/kg/hr iv tid Ceftazidim 50 mg/kg/hr iv bid Fosfomisin 100-200 mg/kg/hr iv drip antijamur, antivirus

Sitostatika : - ALL Mtx, Dexa, VCR, DNR, L-Asp, 6-MP- AML Cytosine Arabinose, Etoposide, Daunorubicin- Syarat kemotx : leukosit > 2000/μl, neutrofil absolut > 1000/μl, trombosit > 10000/μl, tidak ada infeksi, BMP : tidak ada mielosupresi- Syarat BMP : Hb > 10 mg/dl, leu > 2000/μl, ANC > 500/μl,tro > 20000/μ

Protokol WK-ALL 2000 - SR/HR : fase induksi, konsolidasi, (reinduksi), lanjutan - Kriteria ALL HR : leu > 50000/μl, massa mediastinum, leukemia otak- LPB (mm²)= √[TB (cm) x BB (kg)] : 3600- Sebelum masuk sitostatika ECG, LFT, RFT, S prot

Fase induksi (mgu 0-6 – px MRS)0 1 2 3 4 5 6

MTX itDexa poVCR ivDNR ivL-ASP ivBMP

++

+

+++

+++

++

++

+

++

+

+

+

Fase konsolidasi (mgu 7-11)7 8 9 10 11

MTX itL-ASP iv6-MP po +

+++

+++

+++ +

Fase reinduksi (mgu 12-17 - hanya HR)12 13 14 15 16 17

MTX itDexa poDNR ivL-ASP iv

++++

+ +++

+++++

+

Fase lanjutan I (mgu 18-65 - dimulai jk leu > 2000, tro > 100000)17 19 25 27 29 33 41 43 49 51 57 59

MTX itVCR ivDexa po6-MP poMtx po

+++

++

+++

++

+++

++

+++

++

+++

++

+++

++

54

Fase lanjutan II (mgu 65-113)65 67 73 75 81 83 89 91 97 99 105 107 113

MTX itVCR ivDexa po6-MP poMtx poBMP

+++

++

+++

++

+++

++

+++

++

+++

++

+++

++

+

METHOTREXATE (vial 5 mg, 50 mg, tab 2.5 mg)- Dosis MTX it < 1 th

1 th 2 th

≥ 3 th

: 6 mg/x : 8 mg/x : 10 mg/x : 12 mg/x

- Dosis MTX po 20 mg/m² - Syarat : RFT normal- ES : miolosupresi, oro-intestinal mucositis (5-14 hr post tx), nefrotoksik- Leukemia SSP pengobatan elektif : HD MTX- Syarat sblm HD MTX DL : leukosit 2000/μl, trombosit ≥ 75000/μl, Sc normal, SGOT < 4x normal UL : pH 6.5-8.0 (jk pH urine < 6.5 1 hr sblmnya alkalinisasi dg NaBik 1 g/m²/x po qid atau 0.5 g/m² iv)- Saat HD MTX infus D5¼NS (min 2500 ml/m²/24 jam) alkalinisasi urine terus (cek pH urine/6j)- Cara pemberian : ∙ 30 mnt sblm masuk MTX antiemetik Ondansentron (dosis sesuai umur) ∙ 1/5 dosis MTX diencerkan dg 50 cc PZ drip dlm 30 mnt (100 tts/mnt) ∙ Stlh habis, beri citroforum factor rescue iv (CF/Leucovorin vial 50 mg) ∙ 4/5 dosis MTX diencerkan dg 450 cc PZ drip dlm 12 jam (38 tts/mnt) ∙ 1 jam stlh habis, Leucovorin tiap 6 jam hari berikutnya bid s/d 10x ∙ intake cairan total min 2500 ml/m²/24 j ∙ pertahankan ph urine ± 7.0 ∙ periksa RFT, kadar MTX dlm darah - Ondansentron (Cedantron, Zofran® tab 4 mg, 8 mg, amp 4 mg, 8 mg)- Dosis Ondancentron iv >3 th : 0.15 mg/kg/x dlm 50 cc PZ drip 15 mnt - Dosis Ondancentron po 3-10 th

>11 th: 4 mg tid: 8 mg tid

< 0.3 m² 0.3-0.6 m²

0.6-1 m² >1 m²

: 1 mg tid: 2 mg tid: 3 mg tid: 4 mg tid

Leucovorin Ca (Rescuvolin® vial 50 mg, tab 15 mg)- Dosis Leucovorin ≤ 1 th

2-5 th ≥ 6 th

: 5 mg/x : 10 mg/x : 15 mg/x

DEXAMETHASONE (tab 0.5 mg)

55

- Dosis Dexa (mg/m²/hr) hr-1 hr-2 hr-3 hr-4 hr-5 ∙ Leukosit < 20000 :∙ Leukosit 20000-50000 :∙ Leukosit 50000-10000 :

∙ Leukosit > 100000 :

621

0.5

6321

6432

6544

6666

VINCRISTIN (Oncovin vial 1 mg, 2 mg)- Dosis VCR iv 1.5 mg/m²/x- Cara pemberian : ∙ VCR diencerkan dg 10 cc PZ iv bolus pelan ∙ Hindarkan ekstravasasi- ES : neurotoksik (neuropati perifer motorik & sensorik), konstipasi, ileus paralitik, retensi cairan

DAUNORUBICIN (vial 20 mg)- Dosis DNR iv 30 mg/m²- Syarat : ECG normal- Cara pemberian : ∙ DNR diencerkan dg 100 cc D5¼NS drip dlm 1-2 jam (50 tts mikro/mnt) ∙ Stlh habis spoel dg PZ 500 cc (20 tts/mnt) - ES : kardiomiopati, miolosupresi, mual, muntah, alopesia

L-ASPARAGINASE (Leunase® vial 10000 u)- Dosis Leunase iv 6000 u/m²- Syarat : LFT normal- Cara pemberian : ∙ sblm mulai dilakukan skin test dulu ∙ Leunase diencerkan dg 250 cc PZ drip dlm 4 jam (60 tts/mnt) ∙ stlh habis spoel dg PZ 500 cc (20 tts/mnt) - ES : rx hipersensitif, ggn pemb darah, pankreatitis akut, hepatotoksik, penurunan albumin & lipoprotein

6-MERCAPTOPURIN (tab 50 mg)- Dosis 6-MP po 50 mg/m²- ES : mielosupresi, ggn fgs hepar, mucositis

CYTARABINE (Alexan® vial 100 mg, 500 mg)- Dosis Alexan it < 1 th

1 th 2 th

≥ 3 th

: 15 mg/x : 20 mg/x : 25 mg/x : 30 mg/x

- ES : mielosupresi, mual, muntah, mialgia, nyeri tulang & sendi, nyeri dada

DOXORUBICIN (Adriamycin® vial 10 mg, 50 mg) - Syarat : ECG normal- ES : kardiomiopati, miolosupresi, mual, muntah, alopesia- KI : severe CHF, cardiomegali, myelosupresan- Cara pemberian

∙ Adriamycin diencerkan dg 250 cc PZ atau D5¼NS drip 4 jam (20 tts/mnt)

56

∙ stlh habis spoel dg PZ 250 cc (20 tts/mnt)

CYCLOPHOSPHAMIDE (Neosar® (vial 200 mg, 1000 mg, tab 50 mg)- Cara pemberian : ∙ 1 hr sblmnya hidrasi dg D5¼NS 1½ keb cairan/24 j ∙ 4 jam sblmnya infus 250 cc D5¼NS 20 tts/mnt ∙ 30 mnt sblmnya antiemetik Ondancentron 5 mg/m² ∙ 1/3 dosis Cyclo diencerkan dg 250 cc D5¼NS drip 20 tts/mnt ∙ 2/3 dosis Cyclo diencerkan dg 500 cc D5¼NS drip 20 tts/mnt

∙ saat masuk Cyclo Mesna (Uromitexan® amp 200 mg, 400 mg) u/ urotoksik antidote 750 mg/m² iv : ¼ dosis iv bolus ¾ dosis drip 24 j ½ dosis drip 12 j

∙ stlh habis spoel dg PZ 500 cc (20 tts/mnt) ∙ hidrasi diteruskan s/d 24 jam berikutnya ∙ periksa UL untuk cek hematuria

VINBLASTIN - Cara pemberian : ∙ Vinblastin diencerkan dg 200 cc PZ atau D5¼NS drip (20 tts/mnt)

CISPLATIN (vial 10 mg, 50 mg)- Syarat : ECG, RFT normal- Cara pemberian : ∙ Cisplatin diencerkan dg 1000 cc PZ atau D5¼NS drip (20 tts/mnt) ∙ Obat tidak boleh terkena cahaya

Tx nyeri kanker1. Analgesik non opioid

Acetaminophen 10-15 mg po qidIbuprofen 10 mg/kg po tid

2. Analgesik opioidCodein 0.5-1 mg/kg po qidPethidine 1-1.5 mg/kg po qid - 0.75 mg/kg iv tiap 2 jamMorphine 0.3 mg/kg po qid - 0.1 mg/kg iv/sc - 0.03 mg/kg drip

3. Gol ajuvanAntidepresan Amitriptyline 0.2-0.5 mg/kg/hrAntikonvulsan Carbamazepine 2 mg/kg po bid

Phenytoin 2 mg/kg po bidClonazepam 0.01 mg/kg po bid

Sedative Diazepam 0.05-0.1 mg/kg po qidHipnotik Midazolam 0.05 mg/iv 5 mnt sbl tindakanAntihistamin Diphenhydramine 0.5-1 mg/kg qidPsikostimulan Dextroamphetamine 0.1-0.2 mg/kg bid Antiemetik Ondansentron 5 mg/m²/x tid

57

NHLNHL keganasan primer jar limfoid yg bersifat padat (tut 7-10 th)Gx : masa intraabdominal, intratorakal (+ efusi pleura), mediastinal nyeri, disfagi, sesak napas, pembengkakan daerah leher & muka ok obstruksi vena kava superior limfadenopati leher, supraklavikular, aksiler (di atas diafragma) pembesaran limpa & hati infiltrasi sutul (ALL) Dx : DL, LFT, RFT, LCS, asam urat, LDH, USG abdomen, biopsi KGB, BMATx : kemoterapi dg protokol COMP - fase induksi Siklofosfamid 1,2 g/m²iv (hr 1) Vinkristin 2 mg/m² iv (hr 3-10-18-26) Metotreksat 300 mg/m² iv (hr 12) Metotreksat 6,25 mg/m² it (hr 4-30-34) Prednison 60 mg/m² po (hr 3 s/d 30, tap off s/d hr 40) - fase rumatan Siklofosfamid 1,0 g/m² iv (mgu 0-4-8-12-16-20)

Vinkristin 1,5 mg/m² iv (mgu 0-2-4-6-8-10-12-14-16-18 Metotreksat 300 mg/m² iv (mgu 2-6-10-14-18) -20) Metotreksat 6,25 mg/m² it (mgu 4-8-12-16-20) Prednison 60 mg/m² po slm 5 hr (mgu 0-4-8-12-16- 20)

WILMS TUMORWilms tumor = nefroblastoma keganasan embrional ginjal (metanefros)Sindrom WAGR = tumor Wilms, aniridia, malformasi genital, RMKlasifikasi histopatologi Wilms tumor : risiko rendah (favourable) risiko sedang risiko tinggi (unfavourable)

Std ITumor tbts di dlm jar ginjal tanpa menembus kapsul dpt direseksi dg lengkap

Std IITumor menembus kapsul & meluas masuk ke dlm jar ginjal & sekitar ginjal msh dpt direseksi dg lengkap

Std III Tumor menyebar ke rongga abdomen

Std IV Tumor menyebar scr hematogen ke rongga abdomen, paru-paru, otak & tulang

Dx : DL, RFT, LFT, Alk fosfatase, LDH , VMA dbN Ro thoraks, IVP, USG/CT Scan abdomen Gx : hematuri, HT, anemia, BB , ISK, demam, malaiseTx : operasi, kemoterapi, radioterapi modalitas tgt std & histopatologi

58

Std !Std I

Favorable

Operasi Sitostatika (Dactinomisin, VCR)

Std IIIOperasi Sitostatika (Dactinomisin, VCR, DNR)Radiasi abdomen

Std IVOperasi Sitostatika (Dactinomisin, VCR, Doxorubisin)Radiasi abdomen & paru

Std IIStd IIIStd IV

Unfavorable Sitostatika (Dactinomisin, VCR, ?)

INFEKSI & PENYAKIT TROPISJadual imunisasi :

vaksinumur

bulan tahunlhr 1 2 3 4 5 6 9 12 15 18 2 3 5 6 10 12

PPI - diwajibkan BCG 1x Hep B 1 2 3 Polio 0 1 2 3 4 5 DTP 1 2 3 4 5 6 Campak 1 2 Non PPI - dianjurkan Hib 1 2 3 4 PCV 1 2 3 4 Influenza 1x/th MMR 1 2 Tifoid 1x/3 th Hep A 2x interval 6-12 bln Varisela 1x

* Satgas Imunisasi IDAI 2006Keterangan :

BCG 0-2 bln (> 3 bln Mtx dulu) 0.05 ml (bayi)/0.1 ml (anak) intrakutan

Hep BIbu HBsAg ? <12 j (+ HBIg)Ibu HBsAg + <12 j (+ HBIg)Ibu HBsAg - <7 hr

0.5 ml im HBVax, Engerix B, Euvax BBayhep B (HBIg)

DPT> 6 mgu, DTwP/DtaP atau kombo dg Hep B/Hib12 th TT BIAS

0.5 ml im Infanrix, Tripacel, Tritanrix HB, Infanrix Hib, Tetract Hib

Polio Saat bayi dipulangkanJk bayi dirwt > 2 bln à IPV

2 gtt poImovax Polio

Campak 6 th BIAS 0.5 ml sk

Hib > 2 bln0.5 ml im Act Hib, Hiberix, Pedvax Hib

MMR 12 bln jk campak (-) 0.5 ml sk

59

MMR-II, Trimovax

PCV > 1 th 2x interval 2 bln2-5 th 1x

Prevenar, Pneumo 23

Influenza < 8 th 2x interval 4 mgu Vaxigrip

Tifoid > 2 th diulang tiap 3 thTyphim Vi, Typherix im Vivotif po alt day

Hep A > 2 th 3x interval 0-1-6 bln Havrix, Avaxim

Varisela 10-12 th > 13 th 2x interval 4-8 mgu

0.5 ml sk Varilrix, Okavax

Sistem imun :1. Innate fisik : kulit (1st barrier) biokimia : lisosim, mukus, silia, asam lambung2. Adaptive humoral (AB mediated) :limfosit B sel plasma seluler (cell mediated) :limfosit T CD8 – Tc, CD4 – Th1 Th2INFEKSI VIRUS DENGUE (DD A 90/DBD A 91)Kriteria WHO 1997 :Klinis - Demam mendadak tinggi, tanpa sebab jelas, terus-menerus slm 2-7 hr & flu like syndrome (myalgia, headache, mual-muntah-anoreksia, flushing) - Rumple Leede + (dg/tanpa perdarahan) - HepatomegaliLaboratorium - trombositopenia < 100000/mm², PCV ↑ > 20%DBD gr I : RL +, Tro < 100000, PCV 20%DBD gr II : perdarahan spontan, Tro < 100000, PCV ↑ 20%DBD gr III : kegagalan sirkulasi (TD , tek nadi < 20 mmHg, N , CRT ↓, RR , gelisah, akral dingin, diuresis <)DBD gr IV : syok (TD ttu, N ttb, kesadaran ↓)Plasma leakage efusi pleura, asites, hipoalbuminDx : DL, hapusan (LPB 15%), HI, IgG/IgM anti dengue (hr 5) Ro thorax, USG abd

DBD gr III/IV : RL/NS/D5RL/D5RA 10-20ml/kg/½-1 jam↓

Follow up : PCV, VS ↓ Baik Tidak baik PCV ↓ PCV↑ KU stabil Nadi cepat & lemah TD (Ts & Td menyempit)7 ml/kg/jam Prod urine ↓ ↓ ↓5 ml/kg/jam Baik Tidak baik PCV PCV tetap ↑3 ml/kg/jam Hb ↓ 24-48 jam Darah Plasmadiharapkan 10 ml/kg/1 jam 10 ml/kg/1 jam sembuh dpt diulang ↔ dpt diulang

sesuai keb 3x/hr

60

Koreksi gas darah & elektrolit

Obat inotropik Psg : kateter, CVP

DBD gr I-II : D5RL/D5RA 7ml/kg/jam↓

Follow up : PCV, VS ↓ ↓ Baik Tidak baik dst dst

Ensefalopati dengue : - Ganti cairan dg NS:D5 1:3 - Dexametason 0,5 mg/kg/x tiap 8 jam

(KI : GI bleeding) - Vit K 3-10 mg iv 3 hr - Pertimbangkan : neomisin, laktulosa

koreksi asidosis & elektrolit, transfusiIndikasi transfusi : perdarahan > (hem-melena)

syok persisten & PCV koagulasi konsumtif (FPP 10-20 ml/kg) trombosit < 50000 (TC 4 unit/m²=10-20 ml/kg) DIC (cryoprecipitate 1 unit/5 kgBB)

DEMAM TIFOID (A 01)Gx : panas > 7 hr, ladder step, tut malam hr

GI obstipasi, diare, mual, muntah, kembung, hepatomegali, splenomegali, lidah kotor tepi hiperemi

SSP delirium, apatis, somnolen, sopor, koma DL leukopeni, eosinofilia, anemia Gall cult drh (mgu I), tinja (mgu II), urin (mgu III), sutul (mgu IV) Widal titer O > 1/200 (mgu II) ELISA, PCR, typhi dot Kx : pneumoni, ensefalopati, syok, ileus, perforasi, melena, ikterus, miokarditis, OMA, ISK, ggn status mentalTx : Kloramfenikol 50 mg/kg/hr tid po/iv 14 hr Kotrimoksazol 8 mg/kg/hr bid po 14 hr Amoksisilin 100mg/kg/hr tid po 21 hr Ampisilin 200mg/kg/hr tid iv 21 hr Ceftiraxon 50-80 mg/kg/hr bid im 5-7 hr Cefixim 10 mg/kg/hr bid po 10 hr Aztreonam, Azitromicin, Fluoroquinolin (MDR) Hoffman tx : Dexametason 3 mg/kg iv drip 30' mnt 1 mg/kg qid iv (7x) Imm : aktif – (> 2 th diulang tiap 3 th)

DIFTERI (A 36)Dx : KN I/II/III/kuman lain/kontak, Schick test, ECGTx : - isolasi ketat s/d biakan negatif 3x berturut-turut - istirahat 2 mgu, diet & cairan adekuat - ADS difteri hidung, mata, kulit (ringan) : 20000 UI im difteri tonsil (sedang) : 40000 UI iv drip difteri laring (berat) :100000 UI iv drip

61

ADS diberikan drip dlm 200 ml D5% slm 4-8 j Jk skin test + Bedreska (titrasi tiap 15 mnt) 0,05 cc ADS + 1 cc PZ sc 0,1 cc ADS + 1 cc PZ sc 0,1 cc ADS sc/im 0,2 cc ADS sc/im 0,5 cc ADS sc/im 2 cc ADS sc/im 4 cc ADS sc/im sisanya diberikan semua atau bertahap (4 cc/15 mt) Jk pseudomembran tetap + dlm 24 j post ADS bukan difteri ! - AB PP 50000-100000 IU/kg/hr bid im 10 hr jk alergi : Eritromisin 50 mg/kg/hr po tid 10 hrKx : obstruksi jln nafas, miokardiopati toksik (mgu 2 atau mgu 6), kelumpuhan palatum molle (mgu 3), paralisis otot mata (mgu 5-7)

CAMPAK (B 0.59)Gx : Masa inkubasi 10-12 hr Infeksius awal std prodromal s/d hr ke-4 ruam Std prodromal 2-4 hr coryza, conjunctivitis, cough, koplik spot Std erupsi/eksantem 5-6 hr ruam makulo-papular Std konvalesens 1-2 mgu hiperpigmentasi & deskuamasiDx : DL, IgM anti morbiliTx : suportif antipiretik, ekspektoran, cairan & nutrisi adekuat, vitamin A 100000-200000 UI im 2 hr 1500-5000 IU po indikasi MRS hiperpireksia, dehidrasi, kejang, intake sulit, kx imm : aktif (PPI 9 bln, MMR umur 12-1-5 bln)Kx : diare, dehidrasi, bronkopneumonia, OMA, ensefalitis, malnutrisi, reaktifasi TB, SSPE

EKSANTEMA AKUT (B 09)1 2 3 4 5 6

Campak + + +Rubela ± ± +Eksantema subitum ± ± +Infeksi enterovirus ± ± +Infeksi adenovirus + + + +Demam skarlatina ± ± ++ + +Mononukleus infeksiosa ± ± +Erupsi obat

Ket : 1 konjungtivitis, 2 rhinitis, 3 nyeri telan, 4 enanthem, 5 leukostosis, 6 tes lab spesifik

PAROTITIS EPIDEMIKA (B 26.9)Gx : Masa inkubasi 14-21 hr Demam, anoreksia, sakit kepala, muntah, nyeri otot, disfagia, trismusTx : suportif & simptomatis

VARISELA (B 01.9)Gx : Masa inkubasi 11-20 hr

62

Infeksius 1-2 hr sbl ruam s/d 5-6 hr stl ruam vesikobulosaTx : Acyclovir 20 mg/kg/x qid 5 hr po Imm – aktif : (> 10 th) pasif : VZIG 125 U/10 kg (< 72 jam post exposure)

PERTUSISGx : Masa inkubasi 7-14 hr Std kataralis 1-2 mgu flu like, batuk mlm hr, pilek, anoreksia, demam Std spasmodik 2-4 mgu whooping cough, muka merah s/d sianosis, batuk diakhirir muntah dg sputum kental Std konvalesens 2 mgu nafsu makan membaikTx : Eritromisin 50 mg/kg/hr po qid atau rovamisinTETANUS (A 35) Ax : - Kekakuan otot trismus, risus sardonicus, opistotonus, otot perut

sekeras papan, kejang umum (rangsang, spontan, status epileptikus) - Luka tusuk/patah tulang terbuka, luka bernanah, otitis media

purulenta, karies gigi, gigitan binatang - Imunisasi DT/TT (berapa kali & kapan yang terakhir) - Kapan mulai gejala klinik pertama (incubation period 5-14 hr) - Selang waktu antara trismus/spasme lokal dengan kejang yang

pertama (period of onset) - Tetanus neonatorum siapa penolong persalinan, tempat persalinan,

alat pemotong tali pusat, cara perawatan tali pusat, apakah ibu sudah diimunisasi TT, mulai kapan bayi tidak bisa menetek (incubation period), berapa lama selang waktu antara tidak dapat menetek dengan kejang yang pertama (period of onset)

Gx : Tetanus ringan trismus ≥ 2 cm, kaku kuduk, opistotonus, tanpa kejang rangsang Tetanus sedang trismus (< 1 cm), kaku, timbul kejang rangsang, tanpa kejang spontan, takipnea, disfagia ringan Tetanus berat trismus berat, otot spastis, kaku, timbul kejang spontan, takipnea, takikardia, apneic spell, disfagia berat, aktifitas otonom ↑ Tetanus terminal ggn otonom, hipertensi berat + takikardia, hipotensi berat + bradikardiaDD : meningitis/meningoensefalitis/ensefalitis kesadaran, analisis CSF tetani karpopedal spasme, hipoCa intoksikasi strikhnin rabies sulit menelan, hidrofobia, riwayat gigitan binatang trismus ok inf lokal (mastoiditis, OMP, peritonsiler abses) asimetrisKx : sepsis, bronkopneumonia, aspirasi lendir/makanan/minuman gangguan pernafasan (ok kekakuan otot laring anoksia †) gangguan sirkulasi (ok pengaruh toksin pd saraf otonom) dehidrasi & gangguan elektrolit (ok hiperemi & hiperhiprosis) kekakuan otot sphincter & otot polos lain patah tulang panjang/fraktur kompresi tulang belakangTx : - Eliminasi kuman Debridement eksplorasi & rawat luka (co gigi/THT/bedah) AB PP 50000-100000 UI/kg/x im bid 10-14 hr (skin test), atau

Ampisilin 150 mg/kg/hr iv qid, jk alergi :

63

Eritromisin 50 mg/kg/hr po qid, Linkomisin 10 mg/kg/hr im Metronidazol 15 mg/kg/j 7,5 mg/kg/x qid

- Netralisasi toksin Antisera : ATS 5000-10000 UI (skin test) atau HTIG 500-3000 UI Toksoid : DPT/DT/TT - Antikonvulsan Diazepam (amp 10 mg/2 ml pump/bolus tiap 2 j)

dosis awal 0,1-0,3 mg/kg/x (5-10 mg) iv pelan dosis rumatan : - neonatus 90-120 mg/24j (max 20mg/kg/hr)

- anak 180-240 mg/24 j (max 40 mg/kg/hr)

Tetanus ringan 0,8 ml/j Tetanus sedang 1,2 ml/j Tetanus berat 1,6 ml/j

dosis diperthnkan 3-5 hr ↓ 20% tiap 3 hr ganti po 8 mg/kg/hr 6-8 dosis

5. Suportif- Perawatan intensif (ruangan khusus yg tenang)- Pertahankan jalan nafas, k/p trakeostomi - O2, bronkhial toilet- IVFD, k/p TPN s/d dpt psg sonde lambung - Piridoksin (vit B6)

FUO (R 50.1)Demam pd anak (t rektal > 38°C atau t axiler > 37.8°C) overt focus occult focus unknown originSBI (10%) : meningitis, sepsis, inf tlg & sendi, ISK, pneumoni, enteritisDx : umur 0-28 hr work up sepsis (DL, UL, FL, LCS, c d/u/f, CXR) umur 1-3 bln tut ISK dg kuman gram neg umur 2-36 bln c drh jk t > 39°C umur > 3 thPrediktor bakteremia tersembunyi : Suhu : 39-39,5

39,5-4040-40,5> 40,5

< 2%2-3%3-4%4-5%

Lekosit : > 15000> 20000

3-5%8-10%

ANC : > 10000 8-10%Tx : AB empirik Amoksisilin 50-100 mg/kg/hr Ceftriakson 50-75 mg/kg/hr CMV Gx : 10% BBL dg IUGR, ikterus, hepato-splenomegali, ptekie s/d purpura, pneumonia, letargi, hiper/hipotoni, kln congenital lain (mikrosefali, chorioretinitis, tuli neural sensorik, PJB, atresia bilier, abnormalitas muskuloskeletal, hernia inguinalis) PF : transmisi vertikal ibu bayi (transplacental)Dx : urine & saliva pd bayi < 3 mgu

64

IgG/IgM anti CMV positif jk IgM anti CMV (+) saat lahir aktif jk IgG anti CMV ↑ dibandingkan titer ibu ulang pd 1-3-6 bln antigenemia CMV dpt u/ mo tx SGOT > 300 IU, bilirubin direk > 30 mg/dl trombositopenia 2000-125.000/mm3 (mgu 1) CT scan kepala : leukomalasia periventrikuler, atrofi kortikal, pembesaran ventrikel uniteral/bilateral, efusi subdural, perdarahan otak, kalsifikasi intrakranial Tx : Gancyclovir 6 mg/kg/x iv drip 1 j bid 6 mgu

POLIOMIELITIS

MALARIAGx : demam (relapsing/continue), menggigil, anemia, ikterus, hepato-splenomegali, tetes tebal/hapusan malaria - Plasmodium falciparum malaria tropikana (demam tak jelas) - Plasmodium vivax malaria tertiana (demam tiap 48 j) - Plasmodium ovale malaria ovale (demam tiap 48 j) - Plasmodium malariae malaria kuartana (demam tiap 72 j) Malaria berat :

- hiperparasitemia (> 5% eritrosit dihinggapi parasit) - malaria serebral dg kesadaran ↓ (Blantyre coma score < 3) - anemia berat (Hb < 5 g/dl) - perdarahan atau DIC - ikterus (bilirubin serum > 50 mmol/l) - hipoglikemia (kdg ok tx kuinin) - gagal ginjal (SK > 3 g/dl & diuresis < 400 ml/24 j) - hiperpireksia - edema paru - syok

Dx : HDT tetes tebal & tipis tiap 6 j slm 3 hr berturut-turut, HRP-2, p-LDHTx : - antimalaria u/ P. falciparum · Artesunat 4 mg/kg/x + Amodiakuin 10 mg basa/kg/x po 3 hr + Primakuin 0,75 mg basa/kg/x po hr-3 · Kina 30 mg/kg/hr tid + Tetrasiklin 50 mg/kg/hr qid (KI : < 12 th) atau Doksisiklin 2 mg/kg/hr bid (KI : < 8 th) + Primakuin 0,75 mg basa/kg/x po (KI : < 1 th) hr-1 Kina + Tetra/Doksisiklin hr-2 s/d 7 - antimalaria u/ P. Falciparum resisten klorokuin · Kuinin sulfat 10 mg/kg/x po tid 7 hr ( bayi : 10 mg/umur-bln tid) + · Tetrasiklin 25 mg/kg/hr qid 7 hr - antimalaria u/ P. vivax/ovale · Klorokuin sulfat 25 mg/kg po 3 hr (hr-1 s/d 3 : 10 – 10 - 5 mg/kg) + · Primakuin 0,25 mg/kg/hr po 14 hr - antimalaria u/ P. vivax/ovale resisten klorokuin · Kina dihidroklorid 30 mg grm/kg/hr iv drip 4 j dlm D5/PZ tid 7 hr + · Primakuin 0,25 mg/kg/hr po 14 hr - antimalaria u/ P. vivax/ovale relaps · Klorokuin sulfat 10 mg/kg/x po 1x/mgu 8-12 mgu + · Primakuin 0,75 mg/kg/x po 14 hr 1x/mgu 8-12 mgu

65

- regimen alternatif · Kuinin sulfat po/ Kuinin dihidroklorid iv + · Pirimetamin sulfadoksin (fansidar) po - profilaksis relaps · Primakuin fosfat po Malaria vivax/ovale : 0,25 mg/kg 5-14 hr Malaria falciparum : 0,5-0,75 mg basa/kg hr-1 tx - profilaksis daerah endemis (2 mgu pre – durante – 8 mgu post) · Klorokuin basa 5 mg/kg/mgu · Pirimetamin sulfadoksin (fansidar) 0,5-0,75 mg/kg/mgu · Sulfadoksin 10-15 mg/kg/mgu (umur > 6 bl)

HIV BIHA : penularan vertikal 14-40% gx AIDS umur 1 th 23%, umur 4 th 40%Gx : BBLR, inf sal nafas berulang, PCP, sepsis, moniliasis, FUO, hepatosplenomegali, ensefalopatiKI : ASI, imunisasi BCGDx : DL, LFT, Sel T CD4 <2500-3500/ml PCR HIV DNA umur <48j – 14 hr - 1-2-3-6-12-18 bln jk + konfirmasi dg PCR HIV RNA (≥ 100000/ml) IgG anti HIV umur >18 bln (ELISA-blot) <18 bln = transfer Ab ibu IgM/IgA anti HIVHIV neg : BIHA 6-8 mgu ASI 6 mgu HIV DNA/RNA - Umur >18 bln/9-12 bln ≠ ASI 6 mgu Ab HIV -Dx presumtif : min 1 gx – PCP, kandidiasis esofagus, toxoplasmosis, KEP berat min 2 gx – kandidiasis oral, pneumonia berat, sepsis, ibu HIV +, CD4 <20%Gx klinis : Stadium 1 – Asimtomatik, PGL (limfadenopati >1 cm & >2 lokasi

Stadium 2 – Hepatomegali, splenomehagli, dermatitis, parotitisISPA, sinusitis, OMA berulang, kandidiasis oral ≥ 2x/bln,angular cheilitis, LGE, HZV

Stadium 3 – Anemi (Hb <8), netropeni (ANC >1000), trombositopeni (<1000000) menetap ≥ 30 hrMeningitis bakterial, pneumoni, LIP, sepsisKandidiasis orofaring menetap >2 bln pd bayi >6 bln, stomatitis HSV berulang >2 episode/th, esofagitis HSV onset <1 th, OHLDemam >1 bln, diare berulang/kronik/persisten ≥ 14 hrHepatitis, miokarditis, kardiomiopati, nefropatiBronkitis, pneumonitis, varisela diseminata, herpes zoster 2 episode/>1 dermatom

Stadium 4 – KEP berat, PCP, inf bakterial berulang, inf HSV kronisKandidiasis esofagus, mikosis luas, TB ekstrapulmnerInf toxo/CMV onset umur >1 bln, sarkoma kaposi

Status imunosupresi berdasar jumlah & persentasi sel T CD4 :≤ 11 bln 12-35 bln 36-59 bln ≥ 60 bln

66

Kategori 1 Asimptomatik >35% >30% >25% >500Kategori 2 Ringan 30-35% 25-30% 20-25% 350-499Kategori 3 Sedang 25-29% 20-24% 15-19% 200-349Kategori 4 berat <25% <20% <15% <200

Kriteria imunodefisiensiCD4 <1500 <750 <375 <200TLC <4000 <3000 <2500 <2000

AIDS : gx klinis std 4/imunosupresi kategori 3 Indikasi ARV pd anak : Dx inf HIV + (2 tes virologi + dg IgG anti HIV + >18 bln) Gx klinis kategori A-B-C

Imunosupresi kategori 2 atau 3 BIHA dg dx HIV + <12 bln Umur 1 th asimtomatik & status imun normal jk resiko progresivitas klinis > ( perkembangan gx kllinis cepat, rasio CD4 , RNA HIV ) Regimen lini 1 : 2 NRTI + 1 NNRTI AZT/d4T/ABC + 3TC + NVP/EFVRegimen lini 2 : 2 NRTI + 1 PI ddI + ABC/AZT + LPV/SQV/NFV 1 NRTI + 1 NNRti + 1 PI ddI + EFV/NVP + LPV/SQV/NFV ARV - NRTI : Zidovudin (AZT, ZDV, Retrovir), Stavudin (d4T), Abacavir (ABC), Lamivudin (3TC, Epivir), Didanosin (ddI) - NNRTI : Nevirapine (NVP, Viramune), Efavirenz (EFV, Sustiva) - PI : Lopinavir (LPV), Saquinavir (SQV), Nelfinavir (NFV, Viracept), Ritonavir (RTV, Novir) Cat : syarat AZT Hb 7,5 mg/dl syarat EFV umur ≥ 3 th, BB > 10 kg, tx OAT Rifampisin Indikasi ART : Std 1 & 2 tgt CD4/TLC Std 3 umur <1 th : semua dpt ARV

umur ≥ 1 th : ARV jk ada TB, LIP, OHL, trombopeni,CD4 rendah

Std 4 semua dpt ARVTx : - PMTCT : TMP 4 mg/kg/hr sejak umur 4-6 mgu s/d status - (OIP PCP) INH 5 mg/kg/hr selama 6 bulan jk kontak TB + (OIP TB) - ARV : Ziduvudin 2 mg/kg/x qid 6 mgu dan/atau Nevirapin 2 mg/kg po (<12j)Mo ART : CD4, LFT, Hb-Leu (tiap bln) evaluasi stl tx 6 bln : responsif/gagalES ART : mual muntah, nyeri perut, diare, nyeri kepala, demam, batuk, sesak, lelah, pucat, ruam, gatal DD dg OI/IRISIRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) = inflamasi lokal yg berhub dg OI stl tx ARV, ok ↑ CD4 (u/ cegah IRIS : OAT 2-8 mgu ARV) Tx OI : PCP – TMP 15-20 mg/kg/hr qid 21 hr (umur > 2 bln) LIP – Prednison 1-2 mg/kg/hr 14-21 hr tap off Kandidosis oral – Nystatin 400000-600000U 5x/hr 7-14 hr Kandidosis esofagus – Flukonazol 3-6 mg/kg 1x/hr 14-21 hr Kandidemia – Amfoterisin B 0,5 mg/kg/hr iv 14 hr Flukonazol 21 hr

67

Toxoplasmosis – Pirimetamin-Sulfadiazin + Leukovorin 6 mgu CMV – Gancyclovir 5 mg/kg/x bid 14-21 hr Varisela – Acyclovir 10 mg/kg/x tid 7 hr Herpes zoster – Acyclovir 20 mg/kg/x qid 7 hr

KARDIOLOGIPJBDx : Rö thoraks, ECG, Echo, Cath Non sianotik : - L to R shunt VSD (20%), PDA (5-10%), ASD (10%)

- obstruksi jtg kanan PS (8%) - obstruksi jtg kiri AS (5%), koartasio Ao (6%), MS

Sianotik : - R to R shunt TOF (10%), TGA (5%), DORV (1%)

VSDDx : VSD perimembranous (80%) - outlet, inlet, trabekular, Konfluens aneurisma septum membranasea VSD muskular (20%) – posterior, trabekular, infundibular VSD doubly commited subarterial (5%) prolaps katup aorta VSD kcl 30-40% menutup spontan usia 6 bln VSD sdg/bsr ggl jtg 6-8 mgu, stenosis infundibular 6-12 blnGx : VSD defek kecil dg resistensi vaskular paru normal - pdu asimptomatik - bising holosistolik, thrill - Rö thoraks, ECG dbN VSD defek sedang dg resistensi vaskular paru bervariasi - mdh lelah, batuk, sesak nafas, BB sulit naik - bising pansistolik ics 3-4 psl S - kardiomegali, HVKi/Ka, conus pulmonal prominen, BVP ↑ VSD defek besar dg resistensi vaskular paru ringan s/d sedang - batuk, sesak nafas, BB sulit naik - takikardi, takipneu, hepatomegali - bising pansistolik ics 3-4 psl S, bising mididastolik apeks - kardiomegali, HVKi/Ka/HAKi, conus pulmonal prominen, BVP ↑ VSD defek besar dg resistensi vaskular paru berat/HT pulmonal (sindrom

Eisenmenger) - sesak nafas s/d sianosis, BB sulit naik - td ggl jtg : takikardi, takipneu, hepatomegali - bising pansistolik lemah - kardiomegali, HVKa murni, BVP ↑ Tx : - konservatif (VSD kecil) - profilaksis SBE - ggl jtg : inotropik (digitalisasi) + diuretik - op paliatif : pulmonary artery binding (PAB)

68

- op korektif : transcatheter closure, umbrella device, amplatzer perimembranous ventricular septal defect occluder (APMVO), amplatzer muscular ventricular septal defect occluder (AMVO)Indikasi op : VSD besar + ggl jtg + FTT PAB 6-12 bln koreksi total 4-6 th VSD sedang rule of 10 KI op : gagal jtg, endokarsitis, sindrom Eisenmenger

PDADx : PDA kecil < 3 mm PDA besar > 5 mmGx : - pdu asimptomatik - mdh lelah, malas netek, keringat >, batuk, sesak nafas, BB sulit ↑ - takikardi, dispneu, waterhammer pulse (amplitudo nadi >), L to R shunt R to L shunt : differential cyanosis (sianosis ext inf), bising sistolik-diastolik/kontinyu ics 1-2 psl S (24-72 j) - kardiomegali, HVKi/Ka/HAKi, conus pulmonal prominen, BVP - RAD, HVKa, HAkaTx: - Indometasin (sblm usia 10 hr tut prematur) usia < 48 j : 0,2 mg/kg po/iv 0,1 mg/kg 2x (selang 12 j) usia < 7 hr : 0,2 mg/kg po/iv 0,2 mg/kg 2x (selang 12 j) usia > 7 hr : 0,2 mg/kg po/iv 0,25 mg/kg 2x (selang 12 j) Ibuprofen 10 mg/kg 1x/hr po 3 hr Mo : BUN < 20 mg/dl, SC < 1,6 mg/dl, ECG perdarahan, syok, NEC - profilaksis SBE - perthnkan PCV > 45% - ggl jtg : inotropik (digitalisasi) + diuretik - op korektif : transcatheter closure - umbrella coil (amplatzer ductal ocluder – ADO), coil gianturco (PDA < 3 mm), ligasi (PDA

< 12 mm, sblm usia SD atau 6 bln stl sembuh dr SBE)Kx : gagal jtg, pneumonia, SBE, HT berat

ASDDx : ASD sekundum (50-70%) – defek fossa ovalis ASD primum (30%) – defek tepi bawah septum ASD sinus venosus (10%) – defek muara v cava sup ASD kompleks (AVSD) – defek endocardial cushion (AV canal) ASD < 3 mm 100% menutup spontan usia 1½ th ASD 3-8 mm 80% menutup spontan usia 1½ th ASD > 8 mm jrg menutup spontanGx : - pdu asimptomatik - batuk, palpitasi, sesak nafas, BB sulit naik - vaussoure cardiaque( dada asimetris), bising sistolik ics 2-3 psl S, R toL shunt : bising middiastolik - CXR kardiomegali, HAKa/HVKa, BVP ↑

69

- ASD sekundum : RAD, RBBB (rsR’pd V1), AV blok - ASD primum : LAD - AVSD : LAD, PR int > Tx : - konservatif (ASD kecil) - profilaksis SBE - ggl jtg : inotropik (digitalisasi) + diuretik - op paliatif : pulmonary artery banding (PAB) - op korektif : transcatheter closure (ASD sekundum), clamshell device, amplatzer septal defect occluder (ASO), open heart (ASD primum)Indikasi op : ASD besar + ggl jtg + FTT 6-12 bln ASD kecil tunda s/d 5-8 th KI op : sindrom Eisenmenger PSDx : PS valvular – obstruksi pada katup PS subvalvular – obstruksi sebelum katup PS supravalvular - obstruksi di atas katup PS infundibularGx : - pdu asimptomatik

- klik protosistolik ics 2-3 psl S - RAD, HVKa, strain (qR di V1, T inversi di V3R-V 4)

Tx : - konservatif (PS ringan) - percutaneus transcatheter baloon valvuloplasty (PTBV)

ASDx : AS valvular (71%) – obstruksi pada katup AS subvalvular (23%) – obstruksi sebelum katup AS supravalvular (6%) - obstruksi di atas katGx : - pdu asimptomatik - mdh lelah, pusing, dispneu, nyeri substernal/abd, sinkop

- trhill fossa jugularis, bising sistolik/klik protosistolik - TD lengan ka/ki & tungkai berbeda (AS supravalvular)

- wajah elfin (dahi tinggi menonjol, lipat epikantus, batang hidung tdk tumbuh, bibir atas menggantung, anomali gigi, mandibula kecil, strabismus, suara kasar)

- ECG HVKi, strain (ST depresi di V5-V6 tanpa T inversi)Tx : - konservatif (AS ringan) - ggl jtg : inotropik (digitalisasi) + diuretik - trancatheter baloon (baloon aortic valvuloplasty - BAV) - op korektif : komisurotomi

Derajat stenosis

Tek VKa PS Tek Vka Tek sistemik

AS Tek Vki Tek Ao

I - RinganII - SedangIII - Berat

< 50 mmHg50-100 mmHg> 100 mmHg

20-30 mm Hg (± 30%)30-50 mmHg (± 50%)50-60 mmHg (> 75%)

< 20 mm Hg20-50 mmHg< 50 mmHg

KOARTASIO AORTA (STENOSIS ISTHMUS AORTA)Dx : Tipe difus isthmus aortae (tipe preduktal/infantil) – disertai VSD, ASD atau kelainan katup mitral/aorta Tipe diskret (tipe posduktal/adult) - penyempitan pd sambungan ant

70

duktus arteriosus dg aorta atau pd aorta abdGx : - pdu asimptomatik - jk duktus menutup (2-10 hr) ggl jtg kiri, asidosis, hipoglikemi

- nyeri kepala/dada, klaudikasio intermiten (nyeri spt kejang pd tungkai stl berolah raga)

- nadi femoralis kecil/tak teraba, TD lengan > tungkai - bising sistolik tipe ejeksi/fusiform di sudut skapula - ECG HVKi/KaTx : - PGE1 unt memperthnkan PDA - ggl jtg : inotropik (digitalisasi) + diuretik - balloon angioplasty - koreksi total (cardiopulmonary bypass) 6-15 th

TOFDx : Stenosis pulmonal (valvular, infundibular) progresif VSD besar (defek ≥ ∅ aorta) Overriding aorta (pd septum ventrikel) HVKaGx : sianosis, dispneu d'effort, ggn tumbuh, squatting spell (6-18 bln) : sianosis, pucat, kussmaul, kejang, ksdrn ↓ clubing finger, hipertrofi gingiva, v jugularis menonjol bising sistolik ~ stenosis pulmonalis & VSD hepatomegali, hepatojugular refluks, dada buldging CXR boot shape, arkus aorta prominen, BVP ↓ ECG RAD, HVKa, transisi QRS di V1 (Rs) & V2 (rS) DL Hb 17 g/dl, Hct 50-80%, anemia hipokromik relatifDerajat TOF : I - tak sianosis, kemampuan kerja normal

II - sianosis wkt kerja, kemampuan kerja kurang III - sianosis wkt istirahat, dispneu wkt kerja IV - sianosis & dispneu istirahat, ada jari tabuh

Tx : - konservatif - spell knee-chest position

inj Morfin Sulfat 0,1-0,2 mg/kb/x sc/im inj Nabic 8,4% 1 meq/kg iv bolus aa pelan

Propanolol 0,5-1 mg/kg/x qid po - tx AKB Fe fumarat 3 mg/kg/hr ac po - phlebotomi (a/i Hb > 18 mg/dl, Hct > 70%) ( Hct/Hct target) x BB x 70 cc - op paliatif (derajat III & IV) : blalock taussig shunt (BTS) - op korektif : koreksi total – VSD closure + reseksi infundib (rule of 10)Kx : gagal jantung, bronkopneumoni, abses otak TGADx : d-TGA (complete TGA) l-TGA (congenitally corrected TGA) klinis dbNGx : sianosis, ggl jtg kongestif, asidosis CXR egg shaped, HVKa/HAKa, BVP ↑ (VSD + PS BVP ↓) ECG RAD, HVKa/HAKaTx : - PGE1 unt memperthnkan PDA PGE1 0,05-0,1 µ g/kg/mnt iv rumatan 0.01-0,025 µ g/kg/mnt iv

71

ES : apneu (support MV), hipotensi, demam, iritabel, kejang, flushing, diare, ECG abN - ggl jtg : inotropik (digitalisasi) + diuretik - op paliatif : balloon atrial septostomy (BAS) blalock taussig shunt (BTS) pulmonary artery binding (PAB) - op korektif : arterial/atrial swicth 2-3 mgu bicaval pulmonary shunt (BCPS) total cavopulmonary connection (TCPC)

DORVDx : VSD subaortik (60-70%) PS infundibular VSD subpulmonik (10%) anomali Tausig-Bing VSD doubly committed VSD remote defek AV canalGx : kelainan hemodinamik ~ VSD, TOF, TGA VSD subaortik tanpa PS infundibular VSD besar + HT pulm + ggl jtg kongestif - sianosis ringan, ggl jtg - CXR HVKa/HAKa, conus pulm >, BVP ↑ - ECG RAD, HVKa/HAKa VSD subaortik dg PS infundibular TOF - sianosis berat - CXR HVKa, BVP ↓ - ECG RAD, HVKa VSD subpulmonik (anomali Tausig-Bing) TGA + VSD tanpa PS - sianosis, ggl jtg - CXR HVKa, conus pulm >, BVP ↑ - ECG RAD, HVKaTx : - PS berat PGE1 unt memperthnkan PDA - ggl jtg pulmonary artery binding (PAB) - op paliatif : blalock taussig shunt (BTS) - op korektif : arterial/atrial swicth 2-3 bln bicaval pulmonary shunt (BCPS) total cavopulmonary connection (TCPC) extracardiac conduit (Fontan)

AV BLOKTx : Jk HR 40-60x/mnt, hemodinamik stabil observasi Jk HR < 40x/mnt SA 0,01 mg/kg/x tiap15 mnt s/d HR 60

jk gagal pace maker jk berhasil Alupent ½ amp dlm 500 cc drip s/d jk VT/VF precardial tumb HR 80-120

SVT Dx : HR 180-300 x/mt, dg QRS kompleks normalTx : - Manuver vagal (massage sinus karotikus, stimulasi nasogastrik)

72

- Adenosine 50 µ g/kg iv bolus dosis tiap 2 mt s/d 250 µ g/kg - Synchronized DC shock 0,5-2 joule/kg - Digitalisasi cepat (KI : WPW) rumatan 3-6 bln - Fenilefrin 10 mg dlm 200 cc cairan drip cepat - Propanolol atau Verapamil - Amiodaron 5 mg/kg drip slm 10 mt (dpt diulang 3x) 10 mg/kg/hr iv continous drip/po bid 5-10 hr 5-7 mg/kg 2-5 mg/kg

GAGAL JANTUNGDx : DL, SE, BGA, Rö thoraks, ECG. echo Kls I tdk ada pembatasan aktifitas fisik Kls II kelelahan, dispneu, palpitasi pd aktifitas fisik biasa Kls III gx timbul pd aktifitas fisik sedang Kls IV gx timbul pd saat istirahatEtio : - PJB : saat lahir hyploplastic left heart syndrome, TR berat, PHT berat, AV fistel besar

mgu 1 TGA, PDA besar pd prematur, TAPVD mgu 1-4 AS berat, PS berat, koarktasio aorta mgu 4-6 L to R shunt mgu 6-20 VSD besar, PDA besar

- Miokarditis, DRA, PJR, kardiomiopati - Ggn metabolik (hipoksia, asidosis, hipoglikemi, hipoCa)

- Anemia berat, HT akut, BPD, overload, sepsis, dll Gx : - kelelahan, anoreksia, iritabel, edema, keringat dingin - takikardi, irama gallop, ronki basah basal, kardiomegali - gagal jantung kanan (kongesti darah di sirkulasi sistemik) takipneu, tek v jugular ↑, hepatomegali, edema, asites - gagal jantung kiri kiri (kongesti di paru) batuk kronis, sering bersin, dyspneu d'effort, orthopnoe, wheezingTx : - Bed rest total, posisi ½ duduk (± Luminal 2-3 mg/kg/x po/im tid) - Oksigenasi adekuat - Atasi faktor penyebab & pencetus - Diet RPRG + restriksi cairan 70-80% - Inotropik : Digoxin (hr 1 digitalisasi iv/po hr 2 rumatan)

Dosis total Dosis rumatanPrematur< 28 hr < 2 th > 2 th

10-20 µ g/kg15-30 g/kg30-50 µ g/kg25-40 g/kg

5 µ g/kg 8 µ g/kg

10-15 g/kg8-10 g/kg

Digitalisasi awal ~ ½ dosis total (iv 75% dosis po) 8 j ~ ¼ dosis total 8 j ~ ¼ dosis total 12 j ~ dosis rumatan 2 hr

73

Mo : SE, ECG awas : int PR >, aritmia ! KI : AV blok total, tamponade jtg, kardiomiopati

hipertropik Dopamin 5-15 µ g/kg/mt iv drip Dobutamin 2-8 µ g/kg/mt iv drip

- Diuretik : Furosemid 1-2 mg/kg/x iv 2-3 hr 2-5 mg/kg/hr tid po Spironolakton 2-5 mg/kg/hr tid po - Vasodilator : Captopril 0,1-0,5 mg/kg/x tid po Enalapril 0,08 mg/kg/x bid poMo : balans cairan, BB

DEMAM REUMA AKUTDx : DL, diff count, LED, CRP, ASTO, C4, C3, ANA, RF Rö thoraks, ECG. echo kultur hapusan tenggorok (Streptokokus β hemolitikus grup A)Gx : Kriteria Jones (1944) revisi AHA (1992) :

Kriteria mayor Kriteria minorKarditisPoliarthritis Korea Sydenham Eritema marginatum Nodul subkutan

Klinis : demam, arthalgia, riwayat PJRECG : PR int memanjangLab : lekosit/LED/CRP ↑, anemi

Bukti inf SGA : ASTO ↑/ kultur hapusan tenggorok , riwayat demam skarlatina

- highly probable 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor + 2 kriteria minor bukti inf SGA : ASTO↑ atau kultur ⊕

- doubtful dx 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor + 2 kriteria minor tdk ada bukti inf SGA

- exception hanya tdp korea atau karditis indolen saja Karditis : demam, batuk, sesak, nyeri dada

1 dari 4 kriteria : - bising organik baru ~ insufisiensi katup (mitral, aorta)

- perikarditis (taki/bradikardi, friction rub, ekstrasistole,

PR int > s/d AV blok) karditis ringan - kardiomegali karditis sedang - gagal jantung kongestif (gallop) karditis berat

Poliarthritis migrans : tanda radang pd sendi besarKorea Sydenham : pdu anak 8-12 thEritema marginatum : tdk gatal, hanya pd kasus berat Nodul subkutan : tdk nyeri, mobilKriteria WHO (2003) :

74

Kategori diagnostik Kriteria DRA serangan pertama 2 mayor atau 1 mayor

+ 2 minor dg bukti inf SGADRA serangan rekuren tanpa PJRDRA serangan rekuren dg PJR 2 minor dg bukti inf SGAKorea Sydenham tdk perlu kriteria lain/

bukti inf SGAPJR (MS/MI ± AR)Tx : Fase akut - Bed rest total (s/d LED dbN) - AB : Benzantin penisilin G 600000-1200000 U im 1x Penisilin V 4x125- 250 po mg 10 hr Eritromisin 40 mg/kg/hr bid po 10 hr - Prednison 1-2 mg/kg/hr qid tap off 2 mgu, mulai ditx dg - Salisilat 100 mg/kg/h qid 2 mgu 75 mg/kg/hr qid 4 mgu 60 mg/kg/hr qid (Mo : gastritis, HT, TB) - Digitalis (mo ketat ECG KI : AV blok !) - Diuretika ± Kalium - Diet TKTPRG

ArthritisKarditis ringan

Karditis sedang

Karditis berat

Tirah baringAktivitas dlm rmhAktivitas luar rmhAktivitas penuh

1-2 mgu

1-2 mgu

2 mgu

6-10 mgu

2-3 mgu

2-3 mgu

2-4 mgu

6-10 mgu

4-6 mgu

4-6 mgu

1-3 bln

3-6 bln

2-4 bln

2-3 bln

2-3 bln

> 6 blnPrednisonSalisilat

-1-2 mgu

-3-4 mgu

-6-8 mgu

2-6 mgu2-4 bln

Pencegahan 2nd seumur hidup pd px dg karditis/PJR/resti 5 th (s/d usia 21 th) pd px tanpa karditis - AB : Benzantin penisilin G 600000-1200000 U im tiap 28 hr Penisilin V 4x125- 250 po mg 10 hr Eritromisin 50 mg/kg BB/hr po 10 hrKx : PJR - MI S1 lemah S2 splitting, bising pansistolik, HVKi MS bising presistolik-middiastolik (opening snap), RAD, HVKa/Ki

AI bising middiastolik apeks, thrill ics 3 psl S, HVKi Gagal jtg, SBE, tromboemboli

ENDOKARDITIS INFEKTIFAx : demam, sesak, nyeri dada, nyeri sendi, malaise, keringat malam, BB , gx neurologis riwayat PJB/PJR, tindakan invasifPF : demam, takikardi, petekie, splinter hemorrhage, Roth’s spot, Osler nodes, Janeway lesion, splenomegali, clubbing finger glomerulonefritis, arthritis, abses miokard, ggl jtg Dx : DL, diff count, LED, CRP, ASTO, C4, C3, ANA, RF Rö thoraks, ECG. echo kultur darah (2x dg interval 12 jam)Gx : Kriteria Duke :

Kriteria mayor Kriteria minor

75

Kultur ECG/echo ⊕

Faktor predisposisi ⊕ Demam > 38°CFenomena vaskular : emboli arteri, infark paru, aneurisma mikotik, subconjungtival bleeding, ICH, splinter hemorrhage, Janeway lesion,Fenomena imunologis : glomerulonefritis, arthritis, Roth’s spot, Osler nodesBukti inf ⊕ (mikrobiologi/serologi)ECG/echo ⊕ (vegetasi/abses intrakardiak)

- EI : kriteria patologi bukti inf ECG/echo kriteria klinis 2 kriteria mayor atau

1 kriteria mayor + 3 kriteria minor atau 5 kriteria minor

- probable EI : temuan mengarah ke EI, tp tdk memenuhi kriteria definitif- bukan EI : manifestasi endokarditis hilang stl tx AB > 4 hr

Tx : - AB : Benzantin penisilin G 200000 U/kg/hr qid im 4-6 mgu Ceftriaxon 100 mg/kg/hr iv + Gentamisin 3 mg/kg/hr im Vankomisin 40 mg/kg/hr iv + Gentamisin 3 mg/kg/hr im Eritromisin 40 mg/kg/hr tid po 10 hr Profilaksis 1 j pre op : Amoksisilin 50 mg/kg po

Cefadroxil/Cefalexin 50 mg/kg po Azitromisin/Klaritromisin 15 mg/kg po

atau 30 mnt pre op : Ampisilin 50 mg/kg iv

Cefazolin 25 mg/kg 1v Klindamisin 20 mg/kg/iv

op kotor (GIT/UGT) : 30 mnt pre op : Vankomisin 20 mg/kg iv +

Gentamisin 1,5 mg/kg im - Op u/ mengatasi vegetasi/abses & insufisiensi katupKx : ggl jtg, embolisasi, aneurisma mikotik, gx neurologis

Profilaksis endokarditis lentaResiko tinggi Resiko sedang Resiko rendah

Katup jtg buatanRiwayat EIPJB sianotikShunt sistemik-paru

PJBPJRKardiomiopati hipertropikProlaps katup mitral dg MR

ASD sekundum Riwayat DRA tanpa PJBProlaps katup mitral tanpa MR

1. Op mayor 1 j pre op : Penisilin G 500000-1000000 U im 6 j post op : Penisilin V 800000 U im (2-3 hr) atau Penisilin V 1200000 U po bid (2-3 hr)

jk alergi : 2 j pre op : Eritromisin 250-500 mg po 6 j post op : Eritromisin 125-250 mg po (2-3-hr) op kotor (GIT/UGT) : + Streptomisin 50 mg/kg/hr im

76

2. Op minor3. Prosedur gigi ekstraksi, skeling, implant, dll

Persiapan tindakan cath/op : Rö thoraks, ECG DL, diff count, Hct, LED, CRP FH, LFT, RFT, GDA, HbsAg BGA (khusus PJBS) ASTO (khusus PJR) Konsul Gigi & THT (u/ open heart)

Nilai normal EKG anak

Umur HR PR int max <70 71-90 90-110 110-130 >1300-1 bln 70-160 0-1½ th 0.16 0.155 0.145 0.135 0.1251-12 bln 80-140 1½-7 th 0.17 0.165 0.155 0.145 0.1351-5 th 80-120 7-13 th 0.18 0.17 0.16 0.15 0.146-10 th 70-100 14-17 th 0.19 0.18 0.17 0.16 0.1511-15 th 55-90 dewasa 0.20 0.19 0.18 0.17 0.16

RAD > 110 QRS axis Gel T bayi >48j <2mm (I, II, V6) abN: >7mm di lead ext, >10mm di lead precord

Vertikal 75 s/d 110 0-7 hr 60 s/d 180 1-3 th 10 s/d 100Semivertikal 45 s/d 75 7-28 hr 0 s/d 180 3-5 th 0 s/d 120Intermediate 15 s/d 45 1-3 bln 20 s/d 120 5-8 th -20 s/d 100Semihorizont -15 s/d 15 3-6 bln 40 s/d 100 8-12 th -30 s/d 90

LAD < -30 6-12 bln 20 s/d 120 12-16 th -20 s/d 100

Gel R max Gel S max Rasio R/SV1 V2 V5 V6 V1 V2 V5 V6 V1 V2 V6

0-1 bln 25 30 30 21 20 35 30 12 0.5-19 0.3-3 0.1-S=01-6 bln 20 30 30 20 18 30 26 7 0.3-S=0 0.3-4 1.5-S=06-12 bln 20 28 30 20 16 30 20 6 0.3-6 0.3-4 2-S=01-3 th 18 25 36 24 27 34 16 6 0.5-2 0.3-1.5 3-S=03-8 th 18 28 36 24 30 38 14 5 0.1-2 0.05-1.5 2.5-S=08-12 th 16 22 36 24 26 38 17 4 0.15-1 0.1-1.2 4-S=012-16 th 16 19 33 22 24 48 16 5 0.1-1 0.1-1.2 2.5-S=0dewasa 14 21 33 21 23 36 13 0-1 0.1-2.5 2.5-S=0

RAH Gel P >2.5 mm (II, V4R, V1)Stenosis Pulmonal berat, Atresia Pulmonal, Atresia Tricuspid

LAH Gel P bifasik < 0.10” (V4R, V1)

Penyakit katup mitral, obstruksi ventrikel kiri, penyakit miokard ventrikel kiri

RVH RAD atau R>N di V4R, V1, R>S di V1S>N di V6 (15-10-7-5 mm umur 0-1-6-12 bln)R> di V4R atau R< di V5, V6T prominen di V1, V4R, R>S di V1

Stenosis Pulmonal, HT Pulmonal, TOF, TGA

77

R> di V4R, V1, WRS > 0.09”, T inversi di V4R, V1

LVHS di V1/V2 + R di V5/V6 > 30-40 mmQRS > 0,1” di V5,V6 atau T datar di V5.V6T inversi di V5,V6, LBBB

Stenosis Aorta, Regurgitasi Aorta, Koartaksio Aorta, VSD Sedang, PDA, Regurgitasi Mitral, HT sistemik, Kardiomiopati dilatatif & obstruktif

BVH

R>, S dlm di V3, V4, R+S>50 mmLVH & R bifid di V4R atau R>8mm di V1RVH + T inversi di V5,V6Kriteria RVH + LVH

QRS Memanjang > 0.08”Hipertrofi ventrikel, BBB, hiperkalemi, hipotiroid, digitalisasi

Membaca ECG : Irama (II pjg) – axis (I, avF) – hipertrofi (V1-V6)

RESPIROLOGI ASMA Berdasar derajat penyakitnya asma episodik jarang asma episodik sering asma persistenBerdasarkan derajat serangannya serangan asma ringan serangan asma sedang serangan asma beratDx : - DL, LED, DC, SE, BGA, FEV1 - Ro Thorax, ECGTx : - O2 + nebulisasi β 2 agonis (Ventolin/Bricasma) 1-3x tiap 20’ nebulisasi ke-3 + antikolinergik (Atrovent) atau Adrenalin 1:1000 0,01 ml/kg/x sc 1-3x tiap 20’ - Nebulisasi tiap 1-2 jam 4-6 jam - Aminofilin bolus drip - Steroid iv tiap 6-8 jam - Atasi dehidrasi (cairan 1½ x keb rumatan) - Atasi asidosis, ggn keseimbangan elektrolit - Diet BSTIK - E/C/D k/pMo : VS, distress nafasPereda : Teofilin 3-6 mg/kg 2,5-5 mg/kg/x tid

Aminofilin 4-7 mg/kg iv slm 20 mt 0,5-1 mg/kg/j drip

Salbutamol0,1-0,15 mg/kg/x tid4-6 µ g/kg iv slm 10 mt2,5-5 mg nebu qid (0,02 ml/kg/x)

Terbutalin 0,075 mg/kg/x tid5-10 mg nebul qid

Ipatropium < 6 th : 8-20 tts> 6 tts : 4-10 tts

Adrenalin 0,1-0,3 mg/kg/x sc

Steroid : Hidrokortison (Solucortef) 4-10 mg/kg/x iv qidPrednison (Pehacort) 0,5-2 mg/kg/hr tid

78

Prednisolon (Solumedrol) 0,5-2 mg/kg/hr tid 1x pagi hrDexametason (Oradexon) 0,5-1 mg/kg/x 1 mg/kg/hr tid

Kontrol : Kromolin 2 ml nebu bid800 µg/puff MDI bid

Nedokromil 1,75 mg/puff MDI bidZafirlukast 20 mg/x bid

SINDROMA CROUPSindroma croup = batuk, suara parau, stridor inspiratoir ok obstruksi saluran napas atas/laringCroup Epiglotitis akut Laringitis/laringotrakeo-bronkitis akut Spasmodic laringitis (alergic croup, pseudo-croup)

BRONKIOLITISGx : batuk pilek, pdu tanpa demam, sesak napasResti : prematur, < 3 bln, PJB, py paru kronis, riwayat atopiDD : ASMA BRONKIOLITIS

Penyebab hiper reaktivitas bronkus virus Umur > 2 th 6 bln - 2 thSesak berulang ya tidak Onset sesak akut insidiousISPA atas + / - selalu +Atopi keluarga sering jarangAlergi lain sering tdk adaRespon bronkodilator cepat lambatEosinofil meningkat normal

Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI)SKOR Skor

maksimal0 1 2 3 4Wheezing :-Ekspirasi-Inspirasi-Lokasi

---

akhirsebagian 2 dr 4 lap paru

½semua

≥ 3 dr 4 lap paru

¾semua

semuasemua

422

Retraksi :-Supraklavikular-Interkostal-Subkostal

---

ringanringanringan

sedang sedang sedang

beratberatberat

333

Total 17Skor > 15 distres nafas berat < 3 distres nafas ringanTx : - O2 + nebulisasi β 2 agonis tiap 4-6 jam - Steroid iv tiap 6-8 jam - AB spektrum luas - E/C/D k/p

79

BRONKITIS AKUTGx : batuk pilek 3-4 hr, didahului ISPA, KU baik

Antiflu : Paracetamol 10-15 mg/kg/x qidEfedrin 0,5-1 mg/kg/x tid

DMP 3-7,5 mg/x tid (<5 th)7,5-15 mg/x tid (>5 th)

CTM 0,09 mg/kg/hr tidDifenhidramin 0,5 mg/kg/x tid

Siterizin 2-5 th : 2,5 mg/hr> 6 th : 5-10 mg/hr

Loratadin 2-5 th : 2,5 mg/hr> 6 th : 5-10 mg/hr

Pseudoefedrin 2-5 th : 15 mg/hr qid6-12 th : 30 mg/hr qid> 12 th : 60 mg/hr qid

BRONKOPNEUMONIDx : - DL, LED, UL, BGA - Ro Thorax - konsul Rehab Medik Tx :1. Restriksi cairan 60-80% keb rumatan2. O2 nasal 2-4 lpm/masker 6-8 lpm3. Sementara puasa4. Chest fisiotx Neb/suction berkala5 AB, anti jamur k/p AB : PP + Kloram/Ampi + Cloxa/Eritro + Kloram (3 bln-5 thn) PP + Genta/Cloxa + Genta (< 3 bln) PP/Eritro/Kotrim (> 5 th) Cefuroxim/Cefotaxim/Ceftriaxon/Ceftazidim Meropenem + Aminoglikosida6. Atasi asidosis + KS : Dexametason 0,1-0,2 mg/kg/xMo : VS, distress nafas Ro Thorax ulang stl 2 mgu tx

Sistem Skoring Pernafasan0 1 2

Sianosis - + dg O2 ruangan + dg FiO2 40%Aktifitas otot-otot nafas tambahan

- Sedang Nyata

Pertukaran udara Baik Sedang JelekKeadaan mental Normal Depresi/gelisah KomaPulsus paradoksus < 10 10-40 >40PaO2 70-100 ≤ 70 dg O2 ruangan ≤ 70 (FiO2 40%)PaCO2 < 40 40-65 > 65

Skor 0-4 tidak ada bahaya 5-6 ancaman gagal nafas ≥ 7 gagal nafas

80

Kriteria gagal nafas : Klinis LabSuara nafas ↓Retraksi ⊕Sianosis (SaO2 < 40%)Tonus otot Kesadaran ↓

PaCO2 > 50 mmHgPaO2 < 50 mmHg

Edema pulmonum Tx : - Posisi ½ duduk - O2 4-6 lpm - Furosemid 1-2 mg/kg iv + digitalisasi cepat - Morfin 0,1 mg/kg sc pelan - Plebotomi 500 cc

TBCDx TBC anak (Konsensus Nasional 2000)

1.Curiga TB : - kontak erat dg px TBC dg BTA + - tdp reaksi cepat BCG - tdp gx umum

2.Gejala TB : - gx umum BB ↓ s/d gagal tumbuh, anoreksia, demam lama, keringat malam, batuk > 3 mgu, pembesaran KGB - gx spesifik TB milier, Meningitis (3-6 bln) TB tulang & sendi (3 th) TB ginjal, TB kulit (5 th) 3. Mtx test (>10mm jk BCG scar -, > 15mm jk BCG scar +)4. Reaksi cepat BCG (eritema & indurasi >5mm dlm 3-7 hr)5. Ro Thorax (infiltrat + pembesaran klj hilus/paratrakeal)6. Pemeriksaan mikrobiologi/serologi (BTA)7. Pemeriksaan patologi8. Respon thd OAT dlm 2 bln Skor TB :

Parameter 0 1 2 3

Kontak Tdk jelasRPK, BTA -/tdk

tahuKavitas (+),

BTA tdk jelasBTA (+)

Mtx test Negatif Positif

St giziBB/TB < 90%BB/U < 80%

Klinis gizi burukatau BB/TB< 70%

BB/U < 60% Demam tanpa sebab jelas

≥ 2 minggu

Batuk ≥ 3 minggu Pembesaran KGB coli, axila, inguinal

≥ 1 cm, >1,tdk nyeri

Pembengkakan lutut, tlg/sendi panggul, falang

Ada

81

Ro toraks N/tdk jelas

InfiltratPemb kelenjarKonsolidasi/atelektasis

KalsifikasiInfiltrat

Pembesarankelenjar

Dx : - DL, LED, LFT, RFT - Ro Thorax - Mantoux test, BTA serial 3x - Skor TB 6 - LP, biopsi k/pTx : - OAT : 2 HRZ/4HR (TB simtomatik, limfadenitis, endobronkial) 2 HRZES/10HR (TB milier, meningitis, tulang, serositis)

Isoniazid 5 (4-6) mg/kg/hr (max 300 mg/hr)Rifampisin 10 (8-12) mg/kg/hr (max 600 mg/hr)Pirazinamid 25 (20-30) mg/kg/hr (max 2,5 g/hr)Etambutol 20 (15-25) mg/kg/hr (max 2,5 g/hr)Streptomisin 15 (12-28) mg/kg/hr (max 750 mg- 1 g/hr)

- Vit B6 10 mg/hr - Prednison 1-2 mg/kg/hr 1-3 bln tap offMo : DL, LFT

GASTROENTEROLOGIDIAREDiare = BAB cair > 3x/24j Diare akut (< 3-5 hr)

Diare berkepanjangan (7-14 hr) Diare kronik (> 14 hr)

DIARE AKUTEtio : enteral (infeksi, intoksikasi), parenteral (ISPA, ISK, OMA, dll) Dx : - DL, UL, FL, SE, GDA, BGA - Kultur feses (TDC jk berak darah), kultur urineKriteria dx :

Dehidrasi Defisit cairan GxRingan ≤ 5% BB 25 ml/kg haus, oliguria

Sedang 6-9% BB 75 ml/kg turgor , UUB cekung, mata cowong

Berat ≥ 10% BB 100 ml/kg gx SSP (somnolens, sopor, koma), gx resp/CVS (Kussmaul, syok)

Tx : 1. Rehidrasi 2. Vit A 50000-200000 IU im 1500-5000 IU po + Vit Bc, C, E 3. AB : Kotrim/Nalidic acid (shigella), Neomycin/Colistin (E coli), Metro (amoeba), Eritro (campylobacter) Tetra (kolera) 4. Probiotik 2x1 sachet 5. ASI/PASI diencerkan 60% k/p LLM/FLM/MCT (ECDF) Diet lunak rendah seratMo : VS, intake-outputTatalaksana rehidrasi standar (isohipernatremi)

DERAJAT DEHIDRASI

KEBUTUHAN CAIRANJENIS LAR

CARA PEMB

Plan C

Berat≥ 10%

+ 30 ml/kg/1 jam(10 tts/kg/mt)

RL/NSiv

dlm 1 jam

82

Plan B

Sedang6-9%

+ 70 ml/kg/3 jam (5 tts/kg/mt)

RL/NS/ HSD

iv/ig/podlm 3 jam

Ringan 5%

+ 50 ml/kg/3 jam (3-4 tts/kg/mt)

HSDOralit

po/ig/ivdlm 3 jam

Plan A

Non dehidr

+ 10-20 ml/kg tiap kali diare

OralitCRT

Po

Untuk neonatus (< 3 bln) :Plan C : 30 ml/kg/2 jam dg cairan neonatusPlan B : 70 ml/kg/6 jam dg cairan neonatus Untuk diare dg py penyerta :Plan C : 30 ml/kg/2 jam dg cairan ½ DarrowPlan B : 70 ml/kg/6 jam dg cairan ½ DarrowUntuk dehidrasi hipernatremi :Plan B : (70 +100) ml/kg + 2 hr on going losses = 320 ml/kg/48 j (2-3 tts/kg/mt) cairan ½ DarrowUntuk malnutrisi berat rehidrasi dg Resomal po/ps, IVFD hanya jika ada indikasi : diare/muntah/dehidrasi, syok, letargis Kx : Ggn keseimbangan cairan, elektrolit, asam basa, Intoleransi KH & lemak, diare berkepanjangan, diare kronik

DIARE BERKEPANJANGANEtio : infeksi, sindr malabsorbsi (intoleransi, enteropati CMPSE)Dx : - DL, UL, FL, SE, GDA, BGA - Kultur feses (TDC jk berak darah), kultur urine - pH, Clinitest, Sudan III, Rosipal/floating test, V de Kramer - Eliminasi-profokasi CMPSEKx : diare intraktabel

DIARE KRONIKEtio : infeksi, sindroma postenteritisDx : - DL, UL, FL, SE, GDA, BGA - Kultur feses (TDC jk berak darah), kultur urine - pH, Clinitest, Sudan III, Rosipal/floating test, V de Kramer - Ro Thorax, BOF, Ba inloop, biopsi usus serial - Eliminasi-profokasi CMPSEKx : sepsis, FTT

DIARE PD KEPFaktor-faktor yang berinteraksi timbal balik menimbulkan lingkaran setan, yang memperberat kerusakan mukosa serta menghambat rehabilitasi mukosa pada KEP : • Berlanjutnya paparan infeksi• Infeksi intestinal sekunder

• Infeksi parenteral sebagai komplikasi atau penyakit penyerta• Bakteri tumbuh lampau di usus halus• Gangguan gizi, kurangnya masukan, bertambahnya kebutuhan, serta

kehilangan berlebihan (elektrolit, vitamin, trace element)

83

• Menurunnya imunitas akibat defisiensi makronutrien (protein) dan mikronutrien (vitamin A, zinc, cuprum), memungkinkan faktor non infeksi dan kuman fakultatif patogen dapat mencetuskan diare

• Malabsorbsi terutama intoleransi laktosa, lemak

• Alergi yang sering terhadap protein susu sapi, protein kedelaiPerbedaan gejala klinis dehidrasi dan syok sepsis pada KEP berat :

Gejala Dehidrasi sedang

Dehidrasi berat

Impending syok

Syok sepsis

Diare Ya Ya Ya/tidak Ya/tidakHaus Rakus minum Malas minum Tidak TidakHipotermi Tidak Tidak Ya/tidak Ya/tidakMata cowong Ya Ya Tidak TidakDenyut nadi Kuat Lemah Lemah LemahAkral Hangat Dingin Dingin Dingin Produksi urin Ada Tidak ada Ada Tidak adaStatus mental Gelisah, rewel Letargi, koma Apatis LetargiHipoglikemi ± ± ± ±

MUNTAHDx : - DL, UL - RFT, LFT, SE, BGA - BOF, USG, IVP, CT/MRITx : - Atasi py primer - Antiemetik simtomatik Metoklopramid 0,1-0,2 mg/kg/x tid

Domperidon 0,3 mg/kg/x tid Ondasentron 4 mg/8 j slm 5 hr

Sumatriptan 0,1-1,2 mg/kg/hr Simetidin 5-10 mg/kg/x tid Ranitidin 1-2 mg/kg/x bid

PERDARAHAN SAL CERNA1. Perdarahan sal serna bag atas hematemesis - Gastritis & duodenitis - Varises esofagus - Sindroma Mallory Weiss 2. Perdarahan rektal hematochezia - Fisura ani, polip, proctitis alergi - Infeksi : diare, colitis - Meckel’s divertikulum - Crohn’s disease3. Perdarahan sal cerna masif - Varises esofagus - Ulkus peptikum - Meckel’s divertikulum - AVM4. Nyeri perut - Peritonitis, NEC

84

- Henoch Schonlein Purpura - Intususepsi

HEPATOLOGIHEPATITIS VIRUS AKUTDx : DL, UL, Bili D/I, SGOT/PT, Alb/Glob, GDA, FH IgM anti HAV + HepA HbsAg + IgM anti HBc + Hep B akut IgM anti HBc - Hep B kronis Anti HCV + Hep C Anti HDV + Hep D IgM leptospira, kultur urine USG hepar & sal bilier, kultur darah-empedu Rasio OT/PT <1 proses akut, >1 proses kronis Tx : 1. Suportif : pembatasan aktivitas, diet TKTP, KI obat hepatotoksik2. Medikamentosa : - Ursedeoksikolikasid (UDCA) 10-20 mg/kg/hr bid - Antiviral : interferon, lamivudin, ribavirin

- Prednison (khusus HAV kolestatik) - Kolestiramin 0,25-0,5 g/kg/hr 6x/hr

- As ursodeoksikolik (Urdafalk) KOLESTASISKolestasis Bili D 2 mg/dl (20% dr bili T)

Kolestasis SGOT/PT GGT Bili TxIntrahepatal +++ + +++ medikamentosaEkstrahepatal + ++++ ++ operatif

Dx : - DL, HDT, UL (bilirubin, urobilin), FL (sterkobilin) - SGOT/PT, bili D/T, γ GT, PPT/APTT, Alb/Glob, Kolest/TG - GDP, BUN/Sc - USG abdomen (puasa & post feeding), CT scan, MRI, skintigrafi, DAT

85

- HBsAg, IgM anti HBs, IgM/IgG anti CMV/TORCHTx : - Susu MCT (130-150% keb normal) Vit A 5000-25000 IU 1x Vit D 0,05-0,2 g/kg/hr Vit E 25-200 IU/kg/hr Vit K1 2,5-5 mg selang sehari Mineral : Ca, P, Mn, Zn, Se, Fe - As ursodeoksikolik (Urdafalk) 10-20 mg/kg/hr bid Fenobarbital 5 mg/kg/hr bid Kolestiramin (Questran) 0,25-0,5 g/kg/hr 6x/hr Difenhidramin 5-10 mg/kg/hr Rifampisin : 10 mg/kg/hrMo : ikterus, besarnya hati, limpa, asites, vena kolateral

DAT– puasa 3-4 jam sblmnya– metoklopramid 0,4 mg/kg ½-1 jam sblmnya – diazepam iv

– sonde nasal lakmus

– udara 100 cc miring kanan 15-30 mnt smbl diurut– BOF/fluoroskopi– MgSo4 25%

– aspirasi stlh 30 mnt tes bilirubin– pemeriksaan tiap 4 jam s/d 3x

GAGAL HATI Klasifikasi gagal hati :

Intervali ikterus - ensefalopati

Edema otak

Prognosis Penyebab

Hiperakut < 7 hr Sering Sedang HAV,HVB, PctAkut 8-28 hr Sering Jelek Non A/B/CSubakut 3-12 mgu Sering Jelek Non A/B/C

Gradasi koma hepatikum :Gradasi Kesadaran Kejiwaan Gx neurologi Ggn EEG

0 Normal Normal Tdk ada Tdk ada

Sub-klinis Normal Normal Ggn tes psikometrik

Tdk ada

1 Ggn pola tidur Gelisah

Lupa Bingung Agitasi Iritabel

Tremor Apraksia Inkordinasi Tdk bs nulis

Gelombang 3 fase (5 Hz)

2 Letargi Respons lambat

Disorientasi waktu Kelakuan tak t’kontrol

Asteriksis (flapping tremor) Disarthria Ataksia Refleks ↓

Gelombang 3 fase (5 Hz)

3 Somnolen Disorientasi tempat

Asteriksis Kekakuan

Gelombang 3 fase (5 Hz)

86

Agresif otot Babinsky + Refleks ↑

4 Koma Tidak ada Deserebrasi Aktifitas gel delta/ lambat

Dx : bilirubin > 4 mg/dl, OT/PT 70-100x, alb N/↓, hipoglikemia, alk fosfatase N/, FH > BUN/Sc ↑ hepatorenal syndrome Asidosis metab/alkalosis resp hepatopulmonary syndrome Hipo Na/K, hipo PO4, NH3 & laktat ↑ EEG, USG hepar (doppler), CT scan/MRI abd, CT scan kepalaTx : - Vit K, FFP, fakt koagulan, WB - Enema lactulose 150 ml dlm 500 ml air tid - Lactulose 1 ml/kg/x po tid - Neomicin 25 mg/kg/x po tid - Flumacenil jk kejang (KI diazepam) - Manitol 0,5-1 g/kg iv 0,25-0,5 g/kg/x iv qid jk edema otak - Diet TKCPCL - Tindakan khusus: transfusi tukar, dialisis peritonial, transplan hatiGagal hati fulminan ensefalopati ok nekrosis sel hati luasGx gagal hati fulminan : kesadaran ↓, perdarahan, bili direk > 4 mg/dl, OT/PT > 1000 IU/L, PT > 3”, kolestasis > 30 hrHT PORTALHT portal tek aliran darah portal > 10-12 mmHg (N 4-8 mmHg)Gx : hematemesis melena, ensefalopati, asites, hepato-splenomegali, ikterus, pelebaran vena dinding perut & caput medusaDx : DL, LFT, FH, alb, serologi hepatitis, def alfa-1 antitripsin BOF, USG Doppler, CT scan, CT-angiografi, MRI, endoskopiTx : Pd perdarahan ok ruptur varises esofagus - Resusitasi cairan (cairan kristaloid/komponen darah) - Koreksi koagulopati : vit K, transfusi TC & FFP) - Sterilisasi usus : Neomisin 4 g/hr po - Reseptor H2 bloker : Ranitidin 1-2 mg/kg/x iv bid - Octreotide/Somatostatin 1-10 µ g/kg dlm 50-100 cc PZ drip s/d 12 j Stl perdrhan berhenti - Vasopresin 0,002-0,005 U/kg/mnt dlm D5% drip slm 20-40 mnt rumatan dg dosis yg sama tiap jam - Skleroterapi endoskopik Terapi preventif perdarahan varises esofagus - β -blocker : Propanolol 0,5 mg/kg/x po bid - Diuretik : Spironolakton 5 mg/kg 3-5 hr - Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPSS) - Splenektomi - Devaskularisasi - Transplantasi hati

ASCITES

Stage 1 terdeteksi dg pemeriksaan fisik yg sgt teliti

Stage 2 mudah diketahui dg pemeriksaan fisik biasa, cairan min

87

Stage 3 dpt dilihat tanpa pemeriksaan fisik ttp abdomen tdk tegang

Stage 4 asites permagnaPF : Tek hidrostatik ↑ sirosis, oklusi v hepatika (sindrom Budd-Chiari), obstruksi v cava inf, perikarditis konstriktif, py jtg kongestif Tek koloid osmotik ↓ py hati std lanjut dg ggn sintesis protein, sindrom nefrotik, malnutrisi, protein-loosing enteropati Permeabilitas kapiler peritoneal ↑ peritonitis TB, SBP, malignansi Kebocoran cairan di cavum peritonealAnalisis cairan asites :- Perbedaan kadar albumin serum-asites (SAAG) SAAG > 1,1 g/dl HT portal (transudative ascites) : sirosis, hepatitis alk, gagal jantung, gagal hati fulminan, trombosis v porta SAAG < 1,1 g/dl bukan HT portal (exudative ascites) : tu peritonium, asites pankreas, asites bilier, TBC peritonium, sindrom Nefrotik, obstruksi usus- Kadar amilase pd asites pankreas - Kadar trigliserida pd asites bilier - Lekosit > 350 infeksi (PMN bakterial, MN viral/TB/jamur)- Eritrosit > 50000 malignansi, TB/jamur- pH < 7 infeksi bakteri- Pengecatan gram, kultur, sitologi

Tx : - Diuretik : Spironolakton 1-3 mg/kg/hr + Furosemid 1-2 mg/kg/x qid - Restriksi cairan, diet rendah garam 0,5 g/hr - Paracentesis 50 cc/kg Albumin 10 g iv tiap 1 lt cairan asites - Peritoneovenous shunt LeVeen/Denver (ultrafiltrasi ekstrakorporal)

TUMOR HATITumor hati pd anak jinak ganas : primer/metastase hepatoblastoma (65% < 3 th) hepatoseluler ca (< 19 th)Dx : DL, LFT, RFT, serologi hepatitis, AFP Ro toraks, BOF, USG Doppler, CT scan, MRI Biopsi hatiKlasifikasi tumor :- Std I : tumor dpt diangkat lengkap dg pembedahan- Std II : tumor dpt diangkat dg pembedahan tp msh ada sisa- Std III : tumor tdk dpt diangkat scr lengkap dg pembedahan, tdp penyebaran pd kelenjar getah bening disekitarnya- Std IV : tumor tlh menyebar ke organ tubuh lain- Relaps : tumor muncul lagi stl pengobatan baik di hati/organ lainTx berdasarkan jenis & stadium tumor :- Hepatoblastoma std I & II pengangkatan tumor + kemoterapi 4 seri (Cisplatin, Vincristine, Fluorouracil)- Hepatoseluler ca std I & II pengangkatan tumor + kemoterapi (Cisplatin dan/atau Doxorubicin)- Hepatoblastoma std III & IV bbrp alternatif tx :

88

⋅ kemotx u/ mengurangi uk tumor + pengangkatan tumor + kemotx ⋅ pembedahan metastase tumor paru ⋅ kemotx ⋅ radiotx + pembedahan ⋅ injeksi sitostatika lgs ke pemb drh hati ⋅ kemotx & kemoembolisasi ⋅ transplantasi hati- Hepatoseluler ca std III & IV kemotx (Cisplatin dg Vincristin/Fluoro- uracil/Doxorubicin) + pengangkatan tumor sebanyak mungkin- Relaps tx ulang berdasarkan pengobatan sebelumnya

NEFROLOGIISKISK atas uretritis, sistitisISK bawah ureteritis, pielitis, pielonefritis akut/kronikEtio : E coli (85%), proteus mirabilis, pseudomonas, enterobacter, stafilokokus aureus, klebsiela, citrobacter intermedius, dllE coli memicu respon sitokin sel uroepitel buli shg tjd :- ↑ sekresi IL-6 demam (↑ factor inflamasi)- ↑ sekresi IL-8 respon imun spesifik (netrofil) mengeliminasi moBuli melepaskan reseptor antiadhesin untuk mengusir bakteri yg berusaha menempel pd ddg buli (Tan Harsfall glycoprotein, secretory IgA)Mekanisme pertahanan tbh : aliran kemih dr ginjal-ureter-buli

pengosongan buli aktivitas antibakteri/rx imunologi

Patogenesis : ascending (tut )/hematogen (bayi)Predisposisi :- Kln anatomi : refluks vesiko-uretral, duplikasi ginjal & ureter,

sindroma Prune Belly, stasis kemih ok obstruksi/residu pddivertikulum buli, ureterokel, nidus

- Ggn fgs : neurogenic bladder, uninhibited bladder, infrequent voiding, obstipasi- Obstruksi : benda asing (batu, katetera), stasisGx : 0-1 bln FUO, FTT, anoreksia, muntah, diare, kejang, sepsis 1 bln – 2 th idem, kolik miksi, urine bau/b’warna, lemah 2-6 th disuri, frekuensi, inkontinensia, polakisuri, urgensi, enuresis

89

6-18 th demam, nyeri/kememng daerah pinggangDx : Urinalisis Uji carik leukosit esterase, uji carik nitrit, uji dipstick, uji reduksi Rö BOF, IVP, MCU, USG, scintigrafi ginjalKonsep hitung koloni kuman :- Piuria = leukosit > 5-10/lpb (400x) atau >10/mm³ non spesifik/proses inflamasi- Bakteriuria bermakna = leukosit > 105 CFU/ml simptomatis/asimptomatisInterpretasi biakan kuman (Glass) :- Mid stream urine 1x105 CFU/ml (80% inf)

3x105 CFU/ml (95% inf)- Kateter >105 CFU/ml (95% inf)

104-105 CFU/ml (50% inf) 103-104 CFU/ml (ulang) <103 CFU/ml (≠ inf)

- Supra pubik asp ku gram -/+ >103 CFU/ml (99% inf)Menentukan lokasi ISK (Reeves) :- Lgs biakan dr kateter ureter/kdg kemih steril (bladder washout technique)/FNAB ginjal- Tdk lgs CRP ≥ 30 g/ml

LED >30/1j AB coated bacteri urine sediment +IVP/MCU (renal scaring, calices blunting, refluks) LDH isoenzyme tipe III, IV dlm urine

Kx : refluks vesiko-ureter Rö : voiding cystourethrography nefropati, hipertensi, GGK Tx :1. Suportif : atasi demam, muntah, dehidrasi, hygiene perineum

simtomatik Fenazopiridin 10 mg/kg/hr2. Eradikasi infeksi AB : SMX/TMP, nitrofurantoin, asam pipemidat, sefalosporin, aminoglikosid 7-10 hr3. Pencegahan reinfeksi : atasi faktor predisposisi

BAK tiap 2-3 j, minum ckp, hindari iritasi profilaksis AB (1/3 dosis mlm hr 6 bln)

Kotrimoksazol 4-8 mgTMP/kr/hr bidAmpi/amoksilin 50-100 mg/kg/hr tidSefaleksin 50-100 mg/kg/hr tidAsam nalidiksat 25-50 mg/kg/hr tidAsam pipemidat 15-20 mg/kg/hr bidNitrofurantoin 3-5 mg/kg/hr tidGentamisin 5-7 mg/kg/hr im tid

4. Koreksi kelainan anatomis co Bedah

SNEtio : primer SN congenital

SN idiopatik : MCD , FGN sekunder metabolic, infeksi, toksin, alergiGx : sembabDx : UL proteiuria > 50 mg/kg/hr ~ 40 mg/m²/j

kuantitatif : Esbach … g/l/hr

90

kualitatif : uji rebus ~ seangin ( 10 mg/dl), + (± 30 mg/dl), ++ ( 100 mg/dl), +++ (± 300 mg/dl), ++++ ( 1000 mg/dl)

hematuria ± DL hipoalbuminemia < 2,5 g/dl hiperkolesterolemnia > 200 mg/dl RFT dbN Rö hydrothorax Biopsi ind : umur < 2 th/> 6 th, tdk remisi dg prednison, relaps sering, HT, hematuria, RFT Kx : infeksi, anemia, hipoNa, hipoCa, GGA diare, hepatomegali, nyeri abd, anoreksia, asites, efusi pl ggn koagulasi, ggn pertumbuhan, ES steroid, stresTx : 1. Perbaikan KU : tirah baring total

restriksi cairan ± diuretik ↑ albumin (k/p transfusi plasma/albumin) atasi infeksi & komplikasi diet TKTP RGRL

2. Prednison : diberikan sjk 14 hr stl dx tegak, jk dlm 14 hr tjd remisi spontan tdk perlu prednison ∗ SN srgn I - Induksi : Prednison 60 mg/m²/hr (2 mg/kg/hr) tid 4 mgu - Rumatan : Prednison 40 mg/m²/48 jam pagi alt day 4 mgu ∗ SN relaps tdk srg kambuh < 2x dlm 6 bln atau > 4x dlm 1 th - Induksi : Prednison 60 mg/m²/hr (2 mg/kg/hr) tid 3 mgu - Rumatan : Prednison 40 mg/m²/48 jam pagi alt day 4 mgu ∗ SN relaps sering kambuh ≥ 2x dlm 6 bln atau ≥ 4x dlm 1 th - Induksi : Prednison 60 mg/m²/hr (2 mg/kg/hr) tid 3 mgu - Rumatan : Prednison 60 mg/m²/48 jam pagi alt day 4 mgu 40 mg/m²/48 jam 1 mgu 30 mg/m²/48 jam 1 mgu 20 mg/m²/48 jam 1 mgu 10 mg/m²/48 jam 6 mgu stop Saat fase rumatan, diberikan Siklofosfamid 2-3 mg/kg/hr po pagi hari 8-12 mgu (KI: leukosit <3000/mm³) SNRS - Metilprednisolon 30 mg/kg/iv bolus 2 mg/kg po : alt day 2 mgu tiap mgu 8 mgu alt week 8 mgu tiap bln 9 bln alt mo 6 bln - Prednison 30 mg/m²/hr 1 bln alt day 5 bln jk proteiuria tdk m’baik stl 2 mgu/rasio protein:kreatin >2 pd mgu ke-10, tx ditambah dg : - Siklofosfamid 2-2.5 mg/kg/hr po pagi hari 6-12 mgu - Siklosporin 150-200 mg/m²/hr po bid (5-6 mg/kg/hr) - Azatioprin 2 mg/kg/hr tid 6-8 mgu (antimetabolit) - Levamisol 2.5 mg/hr alt day (imunostimulan)3. Koreksi hipoalbuminemia : a = 0,8 x BB x Alb (1 g/kg/x)

Alb 20% (ax100)/20 = 5a cc max 1g/kg/hr Alb 20% pump 4-6j 1-2 j durante & post tranfusi :

Furosemid 1-2 mg/kg iv 4. Diuretik : Furosemid 1-2 mg/kg/hr

91

Spironolakton 2 mg/kg/hrRemisi Proteinuria -/seangin (< 4/m²/j) slm 3 hr Relaps Proteinuria > +2 (>40/m²/j) slm 3 hrRelaps sering Kambuh > 2x dlm 6 bln/> 4x dlm 12 blmRensponsif-steroid Remisi hanya dg tx steroidDependen-steroid Kambuh 2x slm tap off KS/14 hr post KSResisten-steroid Gagal remisi stl induksi Prednison 4 mguResponder lambat Remisi stl induksi Prednison 4 mguNonresponder awal Resisten-steroid sjk awal txNonresponder lambat Resisten-steroid pd px responsiF-steroid

GNAPSProses radang supuratif/rx imunologis pd glomeruli thd inf tttEtio : primer nefropati IgA sekunder post inf ekstra renal : Streptokokus β hem grup A

tipe 1,2,4,12,18,25,49,55,60 (8-14 hr : gx klinis) imunologis : sifilis, intoksikasi Pb, trombosis v. renalis, py kolagen (SLE, HSP, ITP, purpura anafilaktoid)

Patogenesis : ku Strep yg nefritogen proses autoimun ku Strep & membr basal memp komponen Ag yg sama kompleks Ag-Ab melekat & merusak membr basal

vasokonstriksi arteriol glomerulus tek filtrasi GFR ↓ (ureum ↑, kreatinin ↑), fgs tubulus ↓, resorbsi Na, H2O oliguria (hidraemia, ekskresi Na ↓), insufisiensi ginjal GGA (uremia, asidosis metabolik, hiperK, hiperPO4)Gx : sembab preorbita pagi hari (75%) s/d sembab anasarka malaise, sakit kepala, muntah, demam, anoreksia hematuria, oliguria s/d anuria HT (TD > 95% mnrt umur) ensefalopati kejang, koma Dx : UL vol , BJ ↑, hematuria (gross), proteiuria DL BUN > 25 mEq/l, Sc > 1.5 mEq/l (fase akut)

LED ↑, Hb , Alb ↓ komplemen C3 (β glob 1c) < 50 mg (4 mgu) ASTO > 1000 sat Todd hiper γ glob, tut IgG

anti DNA-ase β & properdin ↑ Rö cardiomegali, congestive pulmonum, efusi pleuraKx : krisis HT s/d ensefalopati HT, retinopati HT GGA uremia, hiperK, hiperPO4, anemi gx overload decomp cordis, udema paruTx : tdk ada tx spesifik1. Tirah baring total MRS 1-2 mgu (untuk cegah komplikasi)2. AB PP 600000 UI im 10 hr (face out inf Strep)3. Hematuria Karbazokrom (Adona AC®) 5 mg iv bolus4. Suportif Inf D5% (restriksi 75% jk tdp DC, ALO)

diuretik, antiHT, ACE inhibitor digitalis, dopamine, dialysis

5. Diet lunak TKRPRG

HT

92

Krisis Hipertensi = TD sist > 180 mmHg & diast > 120 mmHg atau ↑ TD + gx ensefalopati, kejang, decomp cordis, visus ↓1. Nifedipin 0,1 ml/kg sl tiap 15-30 mt evaluasi (max 1 mg/kg/hr) jk TDd < 100 mmHg, stabil : ulang tiap 4 jam jk TDd > 100 mmHg : + Captopril 0,3 mg/kg/x po tid jk ttp t’stabil : + Propanolol 5 mg/kg/hr tid2. Clonidin 0,002 mg/kg dlm 100 ml D5% drip 12 tts/mt slm 30’ naik 6 tts/mt tiap 30’ max 36 tts/mt3. Furosemid 1-2 mg/kg/hr4. Diet RGVital Sign (APLS)

HR BP RR<1 th 110-160 70-90 30-402-5 th 95-140 80-100 25-305-12 th 80-120 90-110 20-25>12 th 60-100 100-120 15-20

BB = 2(n+4) kg, EBV = 80 ml/kgBP = 80+(2n), TV = 5-7 ml/kg, SV 1,5 ml/kg, Takipneu : 0-2 bln > 60/mt Takikardi : 2-12 bln > 160/mt

2-12 bln > 50/mt 1-2 th > 140/mt 1-5 th > 40/mt > 2 th > 120/mt > 5 th > 30/mt

SLEGx :Kriteria ARA 1982 (4 dr 11) : - Eritema malar (butterfly app) - Lupus discoid- Fotosensitif- Ulserasi mukokutan oral- Pleuritis/perikarditis- Nefritis (proteinuria 0,5 g/hr)- Neurologis (konvulsi, psikosis)- Artritis non erosif- Hematologis (an hemolitik, leuko/limfo/trombopeni)- Imunologis (sel LE, Ab anti DNA)- ANA test +Dx :Kriteria histopatologi WHO :Gr I Glomerulus dbN, klinis ringan, urinalisis dbN/<, RFT dbNGr II GN mesangial, urinalisis <, RFT dbNGr III GN proliferatif fokalGr IV GN proliferatif difus GNA/SN dg HT/GGKGr V GN membranosa SN kronis, HT, RFT <Gr VI Glomeruloskeloris GGTKx :Tx :- Induksi : mgu 0-20

- Siklofosfamid 750 mg/m² iv tiap 4 mgu (6x) - Prednison 1 mg/kg/hr 4 mgu 0.75 mg/kg/hr 4 mgu 0.5 mg/kg/hr 4 mgu dosis harian ↓ 5 mg/4 mgu atau

93

- Metilprednisolon 1 g iv hr 0-1-2-14-15-16-42-43-44 - Azatioprin 2 mg/kg/hr - Prednison 20 mg/hr

- Rumatan : mgu 21-104 - Siklofosfamid 750 mg/m² iv tiap 3 bln (6x)

- Prednison dosis harian ↓ 5 mg/4 mgu 10 mg/hr atau - Azatioprin 2 mg/kg/hr - Prednison 15 mg/hr 4 mgu 10 mg/hr mgu 105-108 - Azatioprin 2 mg/kg/hr - Prednison 10 mg/kg

GGAGGA = GFR ↓ (5-15 ml/mnt/1.73m²), azotemia, oliguria/anuria (output urine < 1 ml/kg/j atau 240 ml/m²/hr)Patogenesis : permeabilitas kapiler glomerulus ↓

back-leak filtrate glomerulus obstruksi tubulus vasokonstriksi intrarenal

Gx :Dx : LPT = (TBxBB)/3600 GFR = (kxTB)/Cr k LBW 0.33 Cr <2 th 0.4-0.5 mg/dL

0-18 bln 0.45 2-8 th 0.5-0.7 mg/dL 2-13 th 0.55 9-18 th 0.6-0.9 mg/dL

>13 th 0.57-pr 0.7-lkKx :Tx :

Kadar Hb normal 1-3 hr 18.5 2-6 bln 11.51 mgu 17.5 6-24 bln 12.02 mgu 16.5 2-6 th 12.51 bln 14.0 6-12 th 13.5

GGKBSK

HSPTx :1. Prednison - Induksi : Prednison 1-2 mg/kg/hr po tid 4 mgu

94

- Rumatan : Prednison 1-2 mg/kg/48 jam pagi alt day 2. AZA 1-4 mg/kg/hr 8-75 mgu mo 1½-2½ th

NEUROPEDIATRIKEJANG DEMAMKD = kejang ok ↑ suhu (t rectal >38ºC) ok proses ekstrakranial KDS vs KDK kejang > 15 mnt, tipe kejang fokal, tjd >2x dlm 24jDx : - DL, LED, UL, GDA, BGA, SE, BUN/SC, LFT - LP k/p (umur < 18 bln) - EEG 10 hr post kejang (KDK umur > 6 th)Tx : - A-B-C - Diazepam 0,3-0,5 mg/kg iv atau 0,4-0,6 mg/kg rectal - Antipiretik kompres basah (t 39ºC air hangat, t 38º air biasa) - Tx kausal - Profilaksis Intermiten/rumatan : KDS : Pct 10-15 mg/kg/x qid atau Ibuprofen 5-10 mg/kg/x tid + Diazepam 0,1-0.3 mg/kg/x po KDK : Fenobarbital 3-4 mg/kg/hr tid atau Asam Valproat 10-20 mg/kg/hr bid (s/d 2 th bebas kejang atau umur 6 th)Mo : VS, kejang

STATUS EPILEPTIKUSStatus Epileptikus = kejang > 30 mntDx : - DL, LED, UL, kultur, GDA, BGA, SE, BUN/SC, LFT - LP, EEG, CT Scan kepala - Ro Thorax, ECGTx :1. Antikonvulsan : - Diazepam 0,3-0,5 mg/kg iv atau 0,4-0,6 mg/kg rectal - Lorazepam 0.01-0.1 mg/kg/x iv - Fenitoin 15-20 mg/kg iv diencerkan dg PZ 3-8 mg/kg/hr bid - Fenobarbital 10-15 mg/kg iv slm 20 mt 3-7 mg/kg/hr bid

95

- Midazolam 0,2 mg/kg iv pelan 2-4 mg/kg/j drip (refrakter) - Diazepam 0,01-0,04 mg/kg/min drip (refrakter)2. Suportif : - A-B-C - Inf D10% - D40% 1-2 cc/kg bolus (diencerkan dg aquades aa) - Tiamin 25 mg/x iv (anak < 18 bln : Piridoksin 100-200 mg iv) - Dexametason 0,5 mg/kg/x iv - Posisi semiprone & pasang NGT - Tx kausalMo : VS, kejang

MENINGITIS Interpretasi analisa LCS

Tes Normal Meningitis Bakterial

Meningitis Virus

MeningitisTBC

Tekanan LPWarnaJumlah selJenis selProteinGlukosa

NJernih0-5MN5-40 mg/dl40-80 mg/dl

↑Keruh> 1000/mlPMN↑N/↓

NJernih< 100/mlMNN/↑N

N/↑Xantokrom BervariasiMN↑↓

Tx : - Obat anti infeksi : Meningitis bakterial

Cefalosporin gen ke 3 atau

Ampi 150-200 mg/kg/hr iv qid & Kloramfenikol 50-75 mg/kg/hr iv qid 10-14 hr

Dexametason 0,5-1 mg/kg iv 0,5 mg/kg/hr iv tid 3 hr 30’ sbl AB

Meningitis tuberkulosa Isoniazid 10-20 mg/kg/hr po 1½ th Rifampisin 10-15 mg/kg/hr po 1 thn Streptomisin 20-40 mg/kg/hr im 3 bln

- Antikejang : Diazepam 0,2-0,5 mg/kg/x iv atau 0,4-0,6 mg/kg/x supp Fenitoin 5 mg/kg/hr iv/po tid atau Fenobarbital 5-7 mg/kg/hr - Antipiretika : Paracetamol 10 mg/kg/x po atau Ibuprofen 5-10 mg/kg/x po tid

96

ENSEFALITISTx : HSV1-2 Asiklovir 10 mg/kg/8j drip1 jam (10 hr)

ABSES OTAKStd abses otak : 1. serebritis dini (hari ke 1-3) 2. serebritis lambat (hari ke 4-9) 3. pembentukan kapsul dini (hari ke 10-14) 4. pembentukan kapsul lambat (stl hari ke 14)Tx : - Cefotaksim 200mg-300mg/kg/hr 4x dlm 6 mgu atau Ampisilin 200 mg/kg/hr + Klorampenikol 100 mg/kg/hr qid - Metronidazol 15 mg/kg iv 7,5 mg/kg/x iv/po qid 7 hr - Manitol 0,5-1 mg/kg iv dlm 30 –60 mt 0,25-0,5 mg/kg/x iv qid - Deksametason 0,5 mg/kg iv 0,5 mg/kg/hr tid atau Metilprednisolon 1 – 2 mg/kg iv 0,5 mg/kg/x qid (tap off hr ke-5) Kx : herniasi unkal/tonsiler ok ↑ TIK ventrikulitis ok abses pecah

EDEMA OTAKGx TIK ↑ :- refleks oculocephalic abnormal, neck stiffness- posture abnormal : decorticate/decerebrate- respons pupil abnormal : lateralisasi (anisokor), papil edema- pola nafas abnormal : hiperventilasi – Cheynes Stokes – apneu- Chusing triad : N lambat, TD ↑, pola nafas abnormalTx : - Head up 30° - Restriksi cairan 60% keb rumatan - Hiperventilasi - Relatif hipotermia - Acetazolamid 10-25 mg/kg/hr po tid - Manitol 20% 0,5-1 g/kg iv 10-30’ 0,25-5 g/kg iv tiap 4-6 jam - Furosemid 0,5-1 mg/kg/x po tid - Dexametason 0,5 mg/kg 0,1-0,2 mg/kg/x qid 3 hr HIDROSEFALUSPF : gangguan absorpsi, obstruksi, dan/atau produksi LCS yg berlebihanTx : - Acetazolamid 25 mg/kg/hr po tid - Furosemid 1 mg/kg/hr po tid - Bedah : EVD, VP shunt, TVP

EPILEPSIEpilepsi = kejang > 2x (berkala), spontan tanpa provokasi (tanpa periode demam dlm 24 jam)Klasifikasi epilepsi (ICES) :1. Kejang parsial (lokal,fokal)

97

- simpel - kompleks2. Kejang general - absens - mioklonik - atonik - tonik-klonikTx : - Kejang general absens : VPA, TPM, PBT, PHT - Kejang general mioklonik : BDZ, VPA, TPM, PHT - Kejang general atonik : BDZ, TPM - Kejang general tonik-klonik : CBZ, PBT, PHT, TPM - Kejang parsial simpel/kompleks : CBZ, PBT, PHT, VPA, TPMR/ CBM – Carbamazepin 5-10 mg/kg/hr bid 15-20 mg/kg/hr bid PBT – Fenobarbital 2-6 mg/kg/hr bid (dosis ↑ tiap 2 mgu) PHT – Fenitoin 4-8 mg/kg/hr bid VPA – Asam valproat 10-15 mg/kg/hr bid (dosis ↑ tiap mgu) TPM – Topiramat 0.5-1 mg/kg/hr (dosis ↑ tiap 2 mgu)

GBSGuillain-Barré Syndrome (GBS) = Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy (AIDP) = Acute Febrile Polyneuritis Dx : acute progressive symetrical ascending paralysis, RF, riwayat inf vi LP, EMG, NCV, MRI(mgu II)Tx : 1. IVIG 0,4 g/kg/hr 5 hr 2. Plasmaparesis 4-5x dlm 7-10 hr 3. Dexametason 0,5 mg/kg/hr tid 4. Rehabilitasi medik 5. MV (jk menyerang otot nafas)

SMATipe I – Infantil akut (Wernig-Hoffman disease) gx timbul sbl usia 6 bln (95% kasus pd usia 3 bln) hipotoni (floppy infant), disfgs bulbar sulit mengisap, menelan, bernafas), riwayat sianosis berkepanjangan pd wkt lahirTipe II – Infantil kronik tersering gx timbul pd usia 6-18 bln motoric delay, tremor jari-jari (fasikulasi) , pseudohipertropi m. gastroknemius, deformitas muskoloskeletal, gagal nafasTipe III – Juvenil kronik (Kugelberg-Welander syndrome) plg ringan gx timbul stl usia 18 bln kelemahan otot-otot proksimal yang progresif lambat (px dpt berdiri & berjln ttp sulit naik tangga, dsb)Tipe IV – Adult harapan hidup baik gx timbul pd usia 30-an, klinis mirip tipe III Dx : PF ~ lesi LMN : kelemahan flasid, hipotonia, RF , fasikulasi,

98

atropi otot Lab : CK N/↑, LCS N, EMG/NCV N

BELLS PALSYBells palsy = kelumpuhan N VII perifer unilateral yg bersifat akutTx : - Prednison 1 mg/kg/hr po 7 hr - Acyclovir 20 mg/kg/hr po - Rawat mata Lytic cocktail

BB < 5 kg 5-10 kg > 10 kgFenobarbitalDifenhidraminLargactil

5 mg1 mg1 mg

10 mg1 mg1 mg

10 mg2 mg2 mg

Kriteria MBO :- Respon E-V-M tidak ada- Refleks batang otak (refleks pupil, kornea, oculocephalic, oculovestibular, refleks muntah) negatif - Apnea > 10 menit- Ketiga hal tsb menetap > 12 jam (pd anak kecil 72 jam)- Konfirmasi : EEG isoelektrik, arteriografi stagnan

NUTRISI & PENYAKIT METABOLIKPola dasar makanan bayi & anak

0-6 bln 6-8 bln 9-12 bln > 12 blnASI/PASI Eksklusif On demandAir buah 1x 1x 1xBuah 1x 1xBubur susu 1xNasi tim saring 1xNasi tim 3xNasi lunak 3x

Infant formula tdd : ∗ Starting formula (awal) - Adapted formula sgt mirip komposisi ASI, u/ usia 0-4 bln - Complete formula zat gizi sgt lengkap, u/ usia 0-6 bln Follow up formula (lanjutan) prot lbh tinggi, u/ 6 bln-3 th

Kandungan susuZat Gizi

(per 100 ml)ASI

Adapted Formula

Complete Formula

PASI

Lemak (g)Protein (g)Karbohidrat (g)Energi (kcal)

3,0-5,51,1-1,46,6-7,165-70

3,4-3,641,5-1,67,2-7,467-67,6

1,32-3,61,76-2,47,32-9,6

51-74

3,23,14,461

Produk susu formula

99

Adapted

Enfamil A+ (Mead Johnson), S26 (Wyeth), Nutrilon Primium (Nutricia), Morinaga BMT (Morinaga), Nan (Nestle), Similac Advance (Abbott), Vitalac (Sari Husada), Bebelac1 (Lyempf), Bimbi (Citra P Tama)

CompleteLactogen1 (Nestle), Nutrilon LA/New Camelpo (Nutricia), SGM1 (Sari Husada)

Follow onBebelac2, Vitalac2, ChilMil, Nutrima, Enfapro, Nutrilon followon, Lactogen2, SGM2, Nan2, Promil

PrematurNenatal (Nutricia), Pre Nan (Nestle), Enfalac PF (Mead Johnson), SGM BBLR

Free lactose AL 110 (Nestle), Bebelac FL (Lyempf), NL 33,O-lac (Mead Johnson), SGM BL

Low lactose LLM (Sari Husada), Nutrilon LL (Nutricia)

Soybeans Nutrilon soya (Nutricia), Nursoy (Wyeth), Prosobee (Mead Johnson), Isomil (Abbott)

MCT Protagen (Mead Johnson) u/ fat malabsorptionProtein hidrolisat

Nan HA (Nestle), Nutramigen (Mead Johson), Enfamil HA (Mead Johnson), Nutrilon HA (Nutricia)l

Semi elementer

Alfare (Nestle), Pregestimil (Mead Johnson), Pepti Junior (Nutricia)

Khusus > 1 th

Procal, Chil Kid, Enfagrow, Nutrima Kid, Sustagen Junior, Frisian Flag 123, Dancow Balita, Andec 1+, Pediasure, Gain Advance

Asupan kalori untuk anak sesuai BB≤ 10 kg 100 kal/kg10-20 kg 1000 + 50 kal/kg diatas 10 kg20-70 kg 1500 + 20 kal/kg diatas 20 kg

Asupan kalori untuk anak sesuai BBBBLR 150 kcal/kg/hr 2,5-3 g/kg/hr0-1 th 120 kcal/kg/hr 2-2,5 g/kg/hr2-13 th 100 kcal/kg/hr 1,5-2 g/kg/hr

Asupan kalori untuk anak sesuai RDA0-1 th 100-120 kcal/kg/hr1-3 th 100 kcal/kg/hr4-6 th 90 kcal/kg/hr7-9 th 80 kcal/kg/hr10-12 th L 60-70 kcal/kg/hr, P 50-60 kcal/kg/hr12-18 th L 50-60 kcal/kg/hr, P 40-50 kcal/kg/hr

Kebutuhan kalori & protein pd anak sakitKondisi kritis 25-30 kal/kg/hrVentilasi mekanik 20-25 kal/kg/hrTx growth hormon 15-20 kal/kg/hrCombustio/trauma 40-45 kal/kg/hrAsupan protein 1,5-2,5 g/kg/hrProt u/ combus > 20% 2-3 g/kg/hr

100

Komposisi sumber energi dalam nutrisiKarbohidrat 40-60% Sesuai BB 3,4 kkal/gProtein 20-50% 1-3 g/kg/hr 4 kkal/gLemak 7-15% 1-3 g/kg/hr 9 kkal/g

Tabel RDA untuk umur TB x BB idealBB TB Kal Prot Cairan

0-6 bln 6 kg 60 cm 108 2,2 140-1606-12 bln 9 kg 71 cm 98 1,5 125-1451-3 th 13 kg 90 cm 102 1,3 115-1254-6 th 20 kg 112 cm 90 1,2 90-1107-10 th 28 kg 132 cm 70 1,0 70-85

11-14 th 45 kg 157 cm 55 1,0 70-85 46 kg 157 cm 47 1,0 70-85

15-18 th 66 kg 176 cm 45 0,8 50-60 55 kg 163 cm 40 0,8 50-60

* kalori (kkal/kg), protein (g/kg), cairan (ml/kg)

Tabel BEE (kkal/hr)umur

7 hari-10 bulan 11-36 bulan 3-16 tahun

BBBMR

BBBMR

BBBMR

/ 3,5 kg 202 9,0 kg 528 509 15 kg 859 7994,0 kg 228 9,5 kg 547 528 20 kg 953 8984,5 kg 252 10,0 kg 566 547 25 kg 1048 9965,0 kg 273 10,5 kg 586 566 30 kg 1139 10925,5 kg 305 11,0 kg 605 586 35 kg 1231 11906,0 kg 332 11,5 kg 624 605 40 kg 1325 1289

101

6,5 kg 358 12,0 kg 643 624 45 kg 1418 13877,0 kg 384 12,5 kg 662 646 50 kg 1512 14867,5 kg 410 13,0 kg 682 665 55 kg 1606 15848,0 kg 437 13,5 kg 701 684 60 kg 1699 16808,5 kg 463 14,0 kg 720 703 65 kg 1793 17789,0 kg 490 14,5 kg 739 722 70 kg 1886 18749,5 kg 514 15,0 kg 758 741 75 kg 1980 1973

10,0 kg 540 15,5 kg 778 76010,5 kg 566 16,0 kg 797 78211,0 kg 593 16,5 kg 816 802

Tabel faktor stressKondisi klinis Faktor stres

Rumatan (tanpa stres) 1,0-1,2Demam 12% tiap 1CBedah elektif 1,1-1,3Bedah mayor 1,2-1,4Gagal jantung 1,25-1,5Sepsis 1,4-1,5Trauma/cidera kepala 1,5-1,7Tumbuh kejar 1,5-2,0

Pada prinsipnya pasien dengan berbagai status gizi kebutuhan nutrisinya bertujuan untuk mencapai BB ideal, dihitung dg rumus : Kebutuhan kalori/protein = RDA* sesuai Umur TB** x BB ideal***

[*RDA lihat tabel, **Umur TB diplot pd kurva, lihat P50-nya TB aktual,***BB ideal diplot pd kurva, sesuai P50-nya TB aktual]Co : anak perempuan 18 bulan, BB 8 kg TB 70 cm, sesuai P50nya 70 cm berarti umur TB 9 bulan dan BB ideal 8,5 kg

RDA anak 9 bulan = 125-145, jadi kebutuhan kalorinya = 125-145 x 8,5 kg = 1062,5-1232,5 kkal ≈ 1150 kkal/hr

Px sakit berat tapi masih bisa peroral/enteral hitungannya sama, kebutuhan kalori berdasar RDA sesuai umur TBJk tdk bisa peroral, atau hanya bisa parenteral, maka dihitung berdasar kebutuhan energi basal atau BEE, ditambahkan faktor stresHarus diingat selama kondisi stres metabolik, pemberian nutrisi tidak boleh berlebihan (50-70%), baru setelah melewati fase kritis (7-10 hari) diberikan sesuai kebutuhan untuk tumbuh kejar Co : anak perempuan yg tadi, kebutuhan kalori sesuai BEE (lihat tabel) ≈

463 kkal/hr, kebutuhan protein (1-3 g/kg) ≈ 8 g/hr, kebutuhan cairan 115-125 ml/kg ≈ 960 ml/hr (diberikan 70-80% dulu atau ± 800 ml/hr), terbagi dlm : - aminofusin 5% = 8/5 x 100 = 160 ml/hr 8 g x 4 kkal = 32 kkal - dekstrose 12,5% = 800 - 160 = 640 ml/hr 640 x 12,5 x 3,4 = 270 kkal GIR = (% dekstrose x kec tetesan ml/jam) / (BB kg x 6) = (12,5 x 26,7) / (8 x 6) = 6,95 (rentang N : 6-8 mg/kg/mnt)

102

total kalori yang diberikan 32 + 270 = 302 kkal (65% BMR) secara bertahap pemberian cairan dan asupan protein dinaikkan, pd hari ke-5 dapat ditambahkan asupan lemak (1-3 g/kg) ≈ 8 g/hr, dg rincian sbb : - ivelip 20% = 8/20 x 100 = 40 ml/hr 8 g x 9 kkal = 72 kkal - aminofusin 5% = 16/5 x 100 = 240 ml/hr 16 g x 4 = 64 kkal - dekstrose 12,5% = 860 - 280 = 580 ml/hr 580 x 12,5 x 3,4 = 246,5 kkal GIR = (12,5 x 24,2) / (8 x 6) = 6,3 mg/kg/mnt total kalori yang diberikan 72 + 64 + 246,5 = 382,5 (82,6% BMR)

Pada gizi kurang/buruk sakit berat yg tidak bisa enteral, patokan sesuai kebutuhan cairan untuk anak Pada gizi lebih/obesitas, kebutuhan kalori dihitung dg BB koreksi = BB ideal + [(BB aktual – BB ideal) x 0,25] Bila direncanakan TPN dalam waktu lama (> 14 hari) usahakan psg vena sentral supaya bisa dinaikkan bertahap sampai 90-95% BMRBMR juga bisa dihitung dengan rumus Schofield/WHO (0,167 BB + 15,174 TB – 617,6 kkal) hasilnya biasanya sedikit lebih tinggi dari tabel

Standard diet RSUBT 450 gr 600 kcal BK 800 gr 1500 kcalBS 450 gr 900 kcal N Tim 900 gr 1200 kcalTS 450 gr 1000 kcal TKTP 900 gr 1900 kcalBH 500 gr 1200 kcal BSTIK 900 gr 800 kcal

Kcal Prot Lmk KHDiet biasa : Kls I Kls II Kls III

189517141633

695858

735860

240240218

Diet lunak : Kls I Kls II Kls III

180917261547

696257

736755

219218196

Diet TKTP biasa 1883 65 63 261Diet TKTP lunak 1708 65 64 220Diet sonde : TKTP Tim

862996

3448

5041

71142

Diet cair : TKTP 795 26 29 108Bubur tepung 633 29 20 52Bubur susu 750 26 24 78Tim saring 976 32 16 178Diet rendah serat (tifus) 1542 51 49 228Diet rendah protein 20g 30g

14281738

2131

3033

272336

103

40g 1885 39 45 364Diet rendah lemak 1638 50 45 259Modisco ½Modisco IModisco IIModisco III

457588542746

23242218

15302546

59596068

Panenteral Proten NeomunIndikasi Malabsorpsi Sakit berat ImunodefisienKomposisi MCT, dekstrin,

kasein, sukro-sa, minyak ke-delai, mineral, vitamin

Bubuk kedelai, maltodekstrin, sukrosa, vitamin

MCT, dekstrin, polidekstrosa, fruktosa, kasein, arginin, glutamin, minyak jagung, minyak ikan, Ω -3, taurin, karnitin, mineral

EnergiProteinKHLemaktiap

200 kkal6.12 g21.81 g10.28 g

200 ml (40 g)

212 kkal10 g

27.7 g5.8

200 ml (52 g)

200 kkal12.5 g25.01 g5.79 g

200 ml (48 g)

Jenis makanan (biasa – lunak – saring – cair) KEP, panas tinggi, py kronik, pre-post op, combustio

Diet TKTP

Obesitas Diet rendah kalori

Ggn GI Diare Diet rendah seratIntoleransi Diet rendah laktosaKonstipasi, IBS Diet tinggi serat

Ggn hepar

Prekoma, koma Diet Hati 1 (prot 0.5 g/kg)Hepatitis berat Diet Hati 2 (prot 1 g/kg)Hepatitis ringan Diet Hati 3 (prot 2 g/kg)Fase penyembuhan Diet Hati 4 (prot 3 g/kg)

Ggn jtgDecomp cordis Diet CV 1 (RP tanpa garam)Fgs jantung ↓ Diet CV 2 (CPRG 0.2 g/hr)RHD, demam reuma Diet CV 3

Ggn ginjal

CCT < 19 ml/mntBUN > 60 mg/dlSC 4-6 mg/dl

Diet RP tanpa garam

CCT 20-30 ml/mntBUN 40-60 mg/dlSC 2-4 mg/dl

Diet RPRG

Sindroma nefrotik Diet TPRGDiabetes Melitus Diet B1 (KH:P:L 60:20:20)

104

Formula KEPF-75

IF-75

IIF-75III

M½

F-100I

F-100II

MI

MII

F-135 MIII

Susu skim (g)Susu fullcream (g)Susu sapi segar (ml)

2525

300

100110

880

100 100125 120

Gula (g)Tepung beras (g)Tepung sereal (g)Tepung kedelai (g)

10035

10035

100

35

70 7025

7525

50 50 7550

150

75

Minyak (ml)Margarin (g)

30 20 20 25 30 30 5050

6050

Lar elektr/min (ml) 20 20 20 20 20 30Air s/d (ml) 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000Energi (kkal/100 ml) 75 75 75 80 100 100 100 100 135 130Protein (g/100 ml) 0.9 0.9 1.1 3.5 2.9 2.9 3.5 3.5 3.3 3Lemak (g/100 ml) 4 4.5 7.5

Semua bahan diatas dimasak selama 4-7 menit gula dapat diganti dg tepung beras (keuntungan : osmolalitas lebih rendah)

Grafik antropometri WHI-NCHS BB/U & PB/U (anak laki-laki 0-36 bln)

Grafik antropometri WHI-NCHS BB/U & PB/U (anak laki-laki 2-20 th)

Grafik antropometri WHI-NCHS BB/U & PB/U (anak perempuan 0-36 bln)

Grafik antropometri WHI-NCHS BB/U & PB/U (anak perempuan 2-20 th)

Grafik antropometri WHI-NCHS BB/TB & LK/U (anak laki-laki 0-36 bln)

Grafik antropometri WHI-NCHS BB/TB & LK/U (anak perempuan 0-36 bln)

Grafik antropometri WHI-NCHS BMI/U (anak laki-laki 2-20 th)

Grafik antropometri WHI-NCHS BMI/U (anak perempuan 2-20 th)

Grafik antropometri WHI-NCHS LK/U (anak laki-laki 0-36 bln)

Grafik antropometri WHI-NCHS LK/U (anak perempuan 0-36 bln)

Nelhaus G. Pediatrics 1968;4:106

105

Tabel antropometri Z-score BB/TB

BB ANAK LAKI-LAKI TB(cm)

BB ANAK PREMPUAN BB ANAK LAKI-LAKI TB(cm)

BB ANAK PREMPUANmed SDlow SDupp med SDlow SDupp med SDlow SDupp med SDlow SDupp3.1 0.3 0.6 49 3.3 0.4 0.3 15.2 1.3 1.5 98 14.9 1.4 1.63.3 0.4 0.5 50 3.4 0.4 0.4 15.5 1.4 1.5 99 15.1 1.6 1.63.5 0.4 0.5 51 3.5 0.4 0.5 15.8 1.3 1.6 100 15.4 1.4 1.63.7 0.5 0.5 52 3.7 0.4 0.5 16.0 1.4 1.5 101 15.6 1.3 1.73.9 0.5 0.6 53 3.9 0.5 0.5 16.3 1.4 1.5 102 15.9 1.4 1.74.1 0.5 0.6 54 4.1 0.5 0.5 16.6 1.5 1.5 103 16.2 1.5 1.74.3 0.5 0.5 55 4.3 0.5 0.5 16.9 1.5 1.5 104 16.5 1.5 1.74.6 0.6 0.6 56 4.5 0.5 0.5 17.1 1.5 1.8 105 16.7 1.4 1.84.8 0.6 0.6 57 4.8 0.6 0.6 17.4 1.5 1.7 106 17.0 1.5 1.95.1 0.6 0.6 58 5.0 0.6 0.6 17.7 1.5 1.7 107 17.3 1.5 1.95.4 0.7 0.7 59 5.3 0.6 0.6 18.0 1.5 1.7 108 17.6 1.5 1.95.7 0.7 0.7 60 5.5 0.6 0.6 18.3 1.5 1.8 109 17.9 1.5 1.95.9 0.7 0.7 61 5.8 0.6 0.6 18.7 1.6 1.7 110 18.2 1.6 2.06.2 0.7 0.7 62 6.1 0.7 0.7 19.0 1.6 1.8 111 18.6 1.7 2.06.5 0.7 0.7 63 6.4 0.7 0.7 19.3 1.6 1.9 112 18.9 1.7 2.06.8 0.7 0.7 64 6.7 0.7 0.7 19.6 1.6 2.0 113 19.2 1.7 2.17.1 0.7 0.7 65 7.0 0.8 0.8 20.0 1.7 2.0 114 19.5 1.6 2.27.4 0.7 0.7 66 7.3 0.8 0.8 20.3 1.7 2.1 115 19.9 1.7 2.27.7 0.8 0.8 67 7.5 0.8 0.8 20.7 1.8 2.1 116 20.3 1.7 2.28.0 0.8 0.8 68 7.8 0.8 0.8 21.1 1.8 2.1 117 20.6 1.8 2.48.3 0.8 0.8 69 8.1 0.8 0.8 21.4 1.8 2.3 118 21.0 1.8 2.48.5 0.8 0.8 70 8.4 0.8 0.8 21.8 1.8 2.4 119 21.4 1.8 2.58.8 0.8 0.8 71 8.6 0.8 0.8 22.2 1.8 2.4 120 21.8 1.8 2.69.1 0.8 0.8 72 8.9 0.9 0.9 22.6 1.9 2.5 121 22.2 1.9 2.79.3 0.8 0.8 73 9.1 0.8 0.8 23.0 1.9 2.6 122 22.7 2.0 2.89.6 0.8 0.8 74 9.4 0.9 0.9 23.4 1.9 2.8 123 23.1 2.0 3.09.8 0.9 0.9 75 9.6 0.9 0.9 23.9 2.0 2.8 124 23.6 2.0 3.1

106

10.0 0.8 0.8 76 9.8 0.9 0.9 24.3 2.0 2.9 125 24.1 2.1 3.210.3 0.9 0.9 77 10.0 0.9 0.9 24.8 2.0 3.0 126 24.6 2.2 3.410.5 0.9 0.9 78 10.2 0.9 0.9 25.2 2.0 3.2 127 25.1 2.2 3.510.7 0.9 0.9 79 10.4 0.9 0.9 25.7 2.1 3.3 128 25.7 2.4 3.710.9 0.9 0.9 80 10.6 0.9 0.9 26.2 2.1 3.5 129 26.2 2.4 3.911.1 0.9 0.9 81 10.8 0.9 0.9 26.8 2.3 3.5 130 26.8 2.5 4.111.3 0.9 0.9 82 11.0 0.9 0.9 27.3 2.3 3.7 131 27.4 2.6 4.411.5 0.9 0.9 83 11.2 0.9 0.9 27.8 2.3 3.9 132 28.0 2.6 4.611.7 0.9 0.9 84 11.4 0.9 0.9 28.4 2.4 4.0 133 28.7 2.8 4.912.1 1.1 1.5 85 11.8 1.0 1.4 29.0 2.5 4.2 134 29.4 2.9 5.112.3 1.1 1.5 86 12.0 1.0 1.4 29.6 2.6 4.3 135 30.1 3.1 5.412.6 1.1 1.4 87 12.3 1.1 1.4 30.2 2.7 4.5 136 30.8 3.2 5.712.8 1.1 1.5 88 12.5 1.1 1.4 30.9 2.8 4.6 137 31.5 3.3 6.113.0 1.1 1.5 89 12.7 1.1 1.4 31.6 3.0 4.8 13813.3 1.2 1.4 90 12.9 1.1 1.5 32.3 3.1 4.9 13913.5 1.2 1.5 91 13.2 1.2 1.4 33.0 3.2 5.1 14013.7 1.2 1.5 92 13.4 1.2 1.5 33.7 3.3 5.4 14114.0 1.2 1.4 93 13.6 1.2 1.5 34.5 3.5 5.5 14214.2 1.2 1.5 94 13.9 1.3 1.5 35.2 3.6 5.8 14314.5 1.3 1.4 95 14.1 1.2 1.5 36.1 3.9 5.9 14414.7 1.3 1.5 96 14.3 1.2 1.6 36.9 4.1 6.1 14515.0 1.3 1.5 97 14.6 1.3 1.6

Tabel antropometri Z-score BB/U

BB ANAK LAKI-LAKI USIA(bln)

BB ANAK PREMPUAN BB ANAK LAKI-LAKI USIA(th)

BB ANAK PREMPUANmed SDlow SDupp med SDlow SDupp med SDlow SDupp med SDlow SDupp3.3 0.40 0.50 0 3.2 0.50 0.40 14.6 1.60 1.50 3 13.9 1.40 1.604.3 0.70 0.70 1 4.0 0.60 0.50 15.2 1.70 1.80 3¼ 14.6 1.50 2.105.3 0.90 0.80 2 4.7 0.70 0.70 15.7 1.80 1.90 3½ 15.1 1.60 2.106.0 1.00 0.90 3 5.4 0.70 0.80 16.2 1.8 2.00 3¾ 15.5 1.70 2.206.7 1.00 0.90 4 6.0 0.70 0.90 16.7 1.90 2.00 4 16.0 1.70 2.307.3 1.00 0.90 5 6.7 0.90 0.80 17.2 2.00 2.10 4¼ 16.4 1.80 2.507.8 0.90 1.00 6 7.2 0.90 0.90 17.7 2.00 2.20 4½ 16.8 1.80 2.608.3 0.90 1.00 7 7.7 0.90 1.00 18.2 2.10 2.30 4¾ 17.2 1.80 2.708.8 1.00 1.00 8 8.2 1.00 0.90 18.7 2.10 2.40 5 17.7 2.00 2.709.2 1.00 1.00 9 8.6 1.00 1.00 19.2 2.20 2.50 5¼ 18.1 2.00 2.909.5 0.90 1.10 10 8.9 1.00 1.00 19.7 2.30 2.60 5½ 18.6 2.10 3.009.9 1.00 1.00 11 9.2 1.00 1.00 20.2 2.30 2.80 5¾ 19.2 2.10 3.2010.2 1.10 1.10 12 9.5 1.00 1.10 20.7 2.30 2.90 6 19.5 2.20 3.4010.4 1.00 1.10 13 9.8 1.10 1.10 21.7 2.40 3.30 6½ 20.6 2.50 3.7010.7 1.10 1.10 14 10.0 1.10 1.00 22.9 2.70 3.60 7 21.8 2.70 4.2010.9 1.10 1.10 15 10.2 1.10 1.10 24.0 2.80 4.20 7½ 23.3 3.10 4.7011.1 1.10 1.20 16 10.4 1.10 1.10 25.3 3.10 4.70 8 24.8 3.40 5.4011.3 1.20 1.20 17 10.6 1.10 1.10 26.7 3.50 5.20 8½ 26.6 3.90 6.1011.5 1.20 1.20 18 10.8 1.10 1.20 28.1 3.80 5.90 9 28.5 4.40 6.8011.7 1.20 1.20 19 11.0 1.20 1.20 29.7 4.20 6.60 9½ 30.5 4.90 7.5011.8 1.20 1.30 20 11.2 1.20 1.20 31.4 4.60 7.30 10 32.4 5.30 8.4012.0 1.20 1.30 21 11.4 1.20 1.20 33.3 5.10 8.00 10½ 34.7 5.80 9.1012.2 1.30 1.30 22 11.5 1.20 1.30 35.3 5.60 8.70 11 37.0 6.30 9.7012.4 1.30 1.30 23 11.7 1.20 1.30 37.5 6.10 9.40 11½ 39.2 6.60 10.4012.6 1.30 1.30 24 11.9 1.20 1.30 39.8 6.50 10.00 12 41.5 7.00 10.9012.8 1.40 1.30 25 12.1 1.30 1.30 42.3 6.90 10.60 12½ 43.8 7.30 11.4013.0 1.40 1.30 26 12.3 1.30 1.30 45.0 7.30 11.10 13 46.0 7.70 11.70

107

13.1 1.40 1.40 27 12.4 1.30 1.40 47.8 7.60 11.60 13½ 48.3 7.90 11.9013.3 1.40 1.30 28 12.6 1.30 1.40 50.8 8.00 11.90 14 50.3 8.00 12.1013.5 1.40 1.30 29 12.8 1.30 1.40 53.8 8.20 12.20 14½ 52.1 8.10 12.2013.7 1.50 1.30 30 12.9 1.30 1.50 56.7 8.40 12.50 15 53.7 8.20 12.3013.8 1.40 1.40 31 13.1 1.30 1.50 59.5 8.50 12.70 15½ 55.0 8.20 12.3014.0 1.50 1.40 32 13.3 1.40 1.50 62.1 8.70 12.90 16 55.9 8.00 12.304.2 1.50 1.40 33 13.4 1.30 1.60 64.4 8.80 13.20 16½ 56.4 7.80 12.4014.1 1.60 1.40 34 13.6 1.40 1.60 66.3 8.90 13.50 17 56.7 7.70 12.4014.5 1.50 1.50 35 13.8 1.40 1.60 67.8 8.90 13.70 17½ 56.7 7.40 12.4014.6 1.60 1.50 36 13.9 1.40 1.60 68.9 9.00 14.00 18 56.6 7.20 12.40

Tabel antropometri Z-score TB/U

TB ANAK LAKI-LAKI USIA(bln)

TB ANAK PREMPUAN TB ANAK LAKI-LAKI USIA(th)

TB ANAK PREMPUANmed SDlow SDupp med SDlow SDupp med SDlow SDupp med SDlow SDupp50.5 2.3 2.3 0 49.9 2.2 2.1 94.9 3.8 3.8 3 93.9 3.7 3.754.6 2.5 2.4 1 53.5 2.3 2.3 97.0 3.9 4.0 3¼ 96.0 3.8 3.858.1 2.6 2.6 2 56.8 2.4 2.4 99.1 4.1 4.0 3½ 97.9 3.9 3.961.1 2.6 2.6 3 59.5 2.4 2.5 101.0 4.1 4.2 3¾ 99.8 4.0 4.063.7 2.7 2.7 4 62.0 2.6 2.5 102.9 4.2 4.3 4 101.6 4.0 4.165.9 2.7 2.7 5 64.1 2.6 2.6 104.8 4.4 4.3 4¼ 103.4 4.1 4.167.8 2.7 2.7 6 65.9 2.6 2.7 106.6 4.5 4.4 4½ 105.1 4.2 4.269.5 2.7 2.7 7 67.6 2.7 2.6 108.3 4.6 4.5 4¾ 106.7 4.3 4.471.0 2.7 2.6 8 69.1 2.7 2.7 109.9 4.6 4.6 5 108.4 4.4 4.472.3 2.6 2.7 9 70.4 2.7 2.8 111.5 4.6 4.7 5¼ 110.0 4.6 4.573.6 2.6 2.7 10 71.8 2.8 2.7 113.1 4.7 4.7 5½ 111.6 4.7 4.674.9 2.7 2.6 11 73.1 2.8 2.8 114.6 4.8 4.8 5¾ 113.1 4.8 4.876.1 2.7 2.7 12 74.3 2.8 2.8 116.1 4.9 4.9 6 114.6 4.9 5.077.2 2.7 2.8 13 75.5 2.9 2.9 119.0 5.0 4.9 6½ 117.6 5.2 5.278.3 2.7 2.8 14 76.7 3.0 2.9 121.7 5.1 5.1 7 120.6 5.5 5.579.4 2.8 2.9 15 77.8 3.0 2.9 124.4 5.3 5.3 7½ 123.5 5.8 5.780.4 2.9 3.0 16 78.9 3.0 2.9 127.0 5.4 5.3 8 126.4 6.0 6.081.4 2.9 3.0 17 79.9 3.0 3.0 129.6 5.5 5.5 8½ 129.3 6.3 6.382.4 3.0 3.0 18 80.9 3.0 3.1 132.2 5.7 5.6 9 132.2 6.5 6.583.3 3.1 3.1 19 81.9 3.1 3.1 134.8 5.9 5.9 9½ 135.2 6.7 6.784.2 3.1 3.2 20 82.9 3.2 3.1 137.5 6.1 6.1 10 138.3 6.8 6.885.1 3.2 3.3 21 83.8 3.2 3.2 140.3 6.4 6.4 10½ 141.5 6.9 6.986.0 3.3 3.3 22 84.7 3.2 3.2 143.3 6.7 6.7 11 144.8 7.0 6.986.8 3.3 3.4 23 85.6 3.2 3.3 146.4 7.1 7.1 11½ 148.2 6.9 6.987.6 3.3 3.4 24 86.5 3.3 3.3 149.7 7.6 7.5 12 151.5 6.8 6.888.5 3.4 3.5 25 87.3 3.3 3.3 153.0 7.9 8.0 12½ 154.6 6.8 6.7

108

89.2 3.4 3.5 26 88.2 3.4 3.3 156.5 8.3 8.2 13 157.1 6.6 6.790.0 3.4 3.4 27 89.0 3.4 3.3 159.9 8.6 8.5 13½ 159.0 6.6 6.790.8 3.4 3.4 28 89.8 3.4 3.3 163.1 8.5 8.6 14 160.4 6.7 6.691.6 3.5 3.4 29 90.6 3.4 3.3 166.2 8.4 8.4 14½ 161.2 6.7 6.892.3 3.4 3.4 30 91.3 3.4 3.4 169.0 8.1 8.1 15 161.8 6.8 6.793.0 3.4 3.5 31 92.1 3.5 3.4 171.5 7.7 7.6 15½ 162.1 6.7 6.893.7 3.4 3.5 32 92.8 3.5 3.5 173.5 7.1 7.2 16 162.4 6.7 6.794.5 3.5 3.4 33 93.5 3.5 3.5 175.2 6.9 6.8 16½ 162.7 6.5 6.595.0 3.5 3.4 34 94.2 3.5 3.5 176.2 6.5 6.6 17 163.1 6.4 6.395.8 3.5 3.5 35 94.9 3.5 3.5 176.7 6.5 6.5 17½ 163.4 6.1 6.196.5 3.5 3.6 36 95.6 3.6 3.5 176.8 6.6 6.6 18 163.7 6.0 6.0

Penilaian status giziIndex antropometri Nilai cut-off IndikatorBMI/umur ≥ P 95 ObesitasBB/TB > P 95 ObesitasBB/TB < P 5 Gizi burukTB/umur < P 5 Short statureLK/umur < P 5 atau > P 95 Ggn perkembangan

Klasifikasi status gizi : BMI = BB/TB², BBR = BB/(TB-100)Status Gizi BMI BBR/BBI

Gizi buruk < 19 < 70%Gizi kurang 19-20 70-80%Gizi baik 20-25 80-110%Gizi lebih 26-27 110-120%Obes ringan 28-30 120-135%Obes sedang 31-35 135-150%Obes berat 36-40 150-200%Obes morbid > 40 > 200%

Baku antropometri WHO NCHS (Z-score)Indeks Status Gizi Ambang BatasBB/U Obesitas (obese) >+3SD

Gizi lebih (over weight) +2SD s/d +3SDGizi baik (normal weight) -2SD s/d +2SD

109

Gizi kurang (under weight) -3SD s/d -2SDGizi buruk (severe under wieght) < -3SD

TB/U

Tinggi (tall) > +2SDNormal (normal height) -2SD s/d +2SDPendek (stunted) -3SD s/d -2SDSgt pendek (severe stunted) < -2SD

BB/TB

Sgt gemuk (obese) > +3SDGemuk (fat) +2SD s/d +3SDNormal (normal) -2SD s/d +2SDKurus (wasted) -3SD s/d -2SDSgt kurus (severe wasted) < -3SD

Interpretasi status gizi berdasarkan index antropometri BB/U TB/U BB/TB Kondisi anak

N N N Gizi baik, perawakan sedang> > N Gizi baik, perawakan jangkung< < N Gizi baik, pendek, pernah kurang giziN > < Gizi kurang, perawakan jangkung< N < Gizi kurang, perawakan sedang< > < Gizi buruk, perawakan jangkungN < > Gizi lebih, pendek, pernah kurang gizi> N > Gizi lebih, perawakan sedang> < > Gizi lebih, pendek, mungkin obesitas

BB/TB : malnutrisi akut, BB/U : malnutrisi, TB/U : malnutrisi kronis

KEPKlasifikasi KEP (Wellcome Trust)

BBI EdemaMarasmus < 60% +

Marasmus-kwarshiokor 60-70% +Kwarshiorkor 60-70% -

Klasifikasi KEP (Mc Laren)Gx Nilai Albumin Protein Nilai

Edema 3 < 1 3.25 7Dermatosis 2 1-1.49 3.25-3.99 6Edema + dermatosis 6 1.5-1.99 4-4.75 5Perubahan rambut 1 2-2.49 4.75-5.49 4Hepatomegali 1 2.5-2.99 5.5-6.24 3

Skor 0-3 Marasmus 4-8 Marasmus-kwarshiorkor

9-15 Kwarshiokor

3-3.49 6.25-6.99 23.5-3.99 7-7.74 1

> 4 > 7.75 0

Klasifikasi malnutrisi atau Kurang Energi Protein (KEP) WHO :KEP Sedang KEP Berat

BB/TB -2 s/d -3 SD Z-score(70-90%)

< -3 SD Z-score(<70%) severe wasting

TB/U -2 s/d -3 SD Z-score(85-90%)

< -3 SD Z-score(<85%) severe stunting

Edema Tidak ada Ada

110

Klasifikasi MEP (IDAI)BB/U TB/U BB/TB

Ringan 70-80% 80-90%Sedang 60-70% 85-90% 70-80%Berat <60% <85% <70%

Beberapa hal yang perlu dperhatikan pada anak MEP berat :

• Cenderung hipoglikemia ok cadangan glikogen terbatas & gangguan fungsi hati dlm glukoneogenesis anak tidak boleh dipuasakan

• Defisiensi mikronutrein (asam folat, Fe, Zn, Mg, vit A)

• Deplesi K, Na & Ca

• Retensi cairan & rendahnya kapasitas jantung & sirkulasi, shg anak KEP sgt sensitif thd penambahan Na dpt mencetuskan hipervolemia, udema paru, gagal jantung & suddent death

• Atrofi mukosa usus halus & insufisiensi pankreas diare dpt memberat dg pemberian makanan

• Mudah infeksi ok perubahan flora normal usus & sistem imunitas tdk bekerja optimal

Gx : Kwashiorkor edema, mata sayu, rambut tipis kemerahan spt rambut jagung, mudah dicabut & rontok, cengeng/ewel/apatis hepatomegali, hipotrofi otot, crazy pavment dermatosis Marasmus sgt kurus, tampak tulang terbungkus kulit, wajah spt ortu, cengeng & rewel, kulit keriput, jar lemak subkutan tipis Marasmus kwashiorkor gx campuran Dx : Ax – analisa diet, tumbuh kembang, penyakit yd diderita Lab – Hb, Albumin, serum ferritin Antro : BB/U, TB/U, LLA/U, BB/TB, LLA/TB

Tatalaksana MEP berat (gizi buruk)1. Prinsip dasar

Stabilisasi Transisi Rehabilitasihr 1-2 hr 2-7 mgu ke-2 mgu ke 3-7

Hipoglikemia xHipotermia xDehidrasi xElektrolit x xInfeksi x xPMT x xTumbuh kejar x xMikronutrien x x xStimulasi x x x

111

Tindak lanjut x Langkah I : menetapkan pilihan jenis makanan

Diet padat kalori 70kkal/100g (10% kalori dari protein) diberikan 200 ml/kgBB/hr selama 7 hari Pertimbangkan faktor : umur, kebiasaan makan sebelum dan selama sakit, kemampuan pencernaan anak (acuan : ASI harus tetap diberikan s/d 2 th)

Langkah II : menentukan bentuk makanan pilihan diet cair, hipoosmolar, rendah laktosa dan rendah serat - diet rendah laktosa (sumber protein : susu sapi dg laktosa <37g/kgBB/hr)- diet rendah tepung bebas laktosa (sumber protein : telur, ayam, ikan)

Langkah III : frekuensi makan porsi makanan kecil sesering mungkin Jadual, jenis, jumlah PMT rekomendasi WHO : formula starter (F-75a & F-75b) formula catch up (F-100 & F-135)

- Fase Stabilisasi hr 1-2 : F75/Modisco ½ 12 x 40-110 cc/hr hr 3-4 : F75/Modisco ½ 8 x 60-160 cc/hr hr 5-7 : F75/Modisco ½ 6 x 90-220 cc/hr

- Fase Transisi mgu 2-3 : F100/Modisco I/II 4 x 90-220 cc/hr - Fase Rehab mgu 3-7 : F135/Modisco III 3 x 90-175 cc/hr

+ makanan lumat/lunak 3 x 1 prs + sari buah/buah 3 x 1 prs

Keb gizi menurut fase PMTEnergi Protein Cairan

Stabil 80-100 kkal/kg/hr 1-1,5 g/kg/hr 100-130 ml/kg/hrTransisi 100-150 kkal/kg/hr 2-3 g/kg/hr 150 ml/kg/hrRehab 150-200 kkal/kg/hr 4-6 g/kg/hr 150-200 ml/kg/hr

Suplemen : Multivitamin A-C-E As folat 1-5 mg/hr (5 hr), Mg 0,4-1,4 meq/kg/hr Zn 2 mg/kg/hr, Cu 0,2 mg/kg/hr

Fe 3 mg/kg/hr atau Sulfas ferosus 10 mg/kg/hr Mo ↑ BB : > 10 g/kg/hr (baik) 5-10 g/kg/hr (cukup) < 5 g/kg/hr (kurang)2. Tx penyakit penyerta a. Def vit A : < 6 bln 50.000 IU im 6-12 bln 100.000 IU im 2500 IU/hr po > 1 th 200.000 IU im 5000 IU/hr po jk simtomatik : hr 2 & 14/sblm KRS diulang pemberian im Def vit C : 50-300 mg/hr b. Investasi parasit Mebendasol 100 mg bid 3 hr c. Diare PASI LLM, Metronidazol 7,5 mg/kg/x tid 7 hr d. TB & HIV work up TB e. Dermatosis kompres PK, Zn zalf3. Tx kegawatan a. Syok

112

- D5/PZ 1:1 atau RD5 15 ml/kg 1 jam evaluasi - Jk membaik = syok ok dehidrasi : ulang rehidrasi slm 1 jam Resomal po 10 ml/kg/jam slm 10 jam F75 po - Jk t’membaik = syok septik : beri cairan rumatan 4 ml/kg/jam + transfusi plasma 10 ml/kg dlm 3 jam F75 po b. Anemia gravis Transfusi jk Hb < 4 atau tdp distress nafas/decomp cordis, alb < 1,5 g/dl, tx adekuat dlm 2 mgu tak ada kemajuan : WB/PRC/Plasma 10 ml/kg (bagi 2 dlm 3 jam selang 12 jam atau sesuai rule of Reitz), premed Furosemid 1 mg/kg iv, mo rx transfusi c. Hipoglikemia D10% 5 ml/kg bolus atau 50 ml po/ps atau RD5 15 cc/kg 1 j d. Dehidrasi Resomal (rehydration solution for malnutrition) : - ORS standar WHO 5 sachet - Gula pasir 50 g - Lar elektrolit/KCl 4 g - Air q.s 2 liter

OBESITASObesitas BB > 120% IBW, IMT > P 95, triceps skin fold tickness > P 85 primer ok faktor eksogen 90% sekunder ok faktor endogen 10% (defek genetik, ggn hormonal)Tx : - ↓ asupan energi umur 2-7 th : BB dipertahankan umur > 7 th : BB dikan 0,5-2 kg/bn s/d IBW diet seimbang rendah kalori (reduksi keb 30%) KH 50-60%, lemak 20-30% (lemah jenuh < 10%), protein 15-20%, kolesterol < 300 mg/hr - modifikasi gaya hidup ↑ aktifitas fisik - tx diet intensif u/ px dg BB > 140% IBW atau IMT > P 97 diet 600-800 kkal/hr + prot hewani 1,5-2,5 g/kg IBW + suplemen vit & mineral + minum > 1,5 l/hr (12 hr) - tx bedah u/ px dg BB > 200% IBW

GAGAL TUMBUHFTT = BB/U dan BB/TB <P5, penyimpangan arah pertumbuhnan >2 garis kurva dlm 3-6 bln, ↓ BB >2SD dlm 3-6 bln (usia <3th) KESULITAN MAKANDVAGAKIKELAINAN METABOLIK BAWAAN

113

TUMBUH KEMBANG & PEDIATRI-SOSIALGOBI FFF Growth monitoring - Oral rehydration - Breast feeding –

Immuniztion – Food supplementation – Family planning – Female education

Milestone perkembangan anak : 4-6 mgu tersenyum spontan, bersuara 1-2 mgu kmdn12-16 mgu menegakkan kepala, menoleh ke arah suara, tengkurap sendiri,

memegang benda yg diletakkan di tangannya 3-6 bln mengangkat kepala dlm posisi tengkurap, meraih benda yg

didekatkan padanya 5-9 bln memindahkan benda dr satu tangan ke tangan lainnya, duduk dg

bantuan kedua tangannya ke depan, dpt makan biscuit sendiri 9-10 bln menunjuk dg jari telunjuk, memegang benda dg ibu jari &

telunjuk, merangkak, berdiri dg berpegangan, bersuara da…da… 12-18 bln berdiri/berjalan tanpa bantuan, mengucapkan kata-kata tunggal

Tabel skrining keterlambatan perkembangan : Umur Motorik kasar Motorik halus Sosialisasi Bicara

3 blnMengangkat kepala

Tangan terbukaSenyum spontan

Cooing, tertawa

6 blnDuduk tanpa pegangan

Memindahkan benda

Suka – tidak suka

Babbling

9 bln Berdiri Mengambil dg Ciluk ba Imitasi

114

berpegangan jari suara

12 bln Berjalan dituntun

Melepaskan benda

Datang jk dipanggil

1-2 kata

18 bln Naik tangga dibantu

Makan dg sendok

Mengikuti mimik

> 8 kata

24 bln Berlari Susun 6 balok mainan

Bermain 2-3 kalimat

Denver II (1967-1990) : 1. Personal sosial 2. Adaptif motorik halus 3. Bahasa 125 tugas + 5 tes 4. Motorik kasar + Tes Perilaku

Interpretasi : Advanced P u/ tugas di sbl kanan garis umur Normal P/F/R pd P25-75 u/ tugas di garis umur Caution F/R pd P75-90 u/ tugas di garis umur Delayed F/R u/ tugas di sbl kiri garis umur No opportunity NO u/ tugas di sbl kiri/pd garis umur

Kesimpulan : Normal tdk ada Delay, max 1 Caution (skrining ulang 3 bln) Suspect 1 Delay atau ≥ 2 Caution (skrining ulang 1-2 mgu) Untestable 1 Refusal (skrining ulang 1-2 mgu)

PERKEMBANGAN TERLAMBATGPPHAUTISMESINDROMA DOWN

RETARDASI MENTALRM = fgs intelektual di bwh rata-rata (IQ <70), disertai defisit fgs adaptif/ggn perilaku, min 2 area : kognitif-bahasa-motorik-sosial (komunikasi, perawatan diri, hidup berkeluarga, kemampuan sosial/ interpersonal, kemampuan bermasyarakat, kemampuan akademik & fungsional), timbul <18 thGx : keterlambatan perkembangan bahasa, gangguan gerakan motorik halus & adaptasi, ggn perilakuKlasifikasi : - RM patologis : ggn mental berat (IQ <20), idiot/imbisil (IQ 20-45)

- RM fisiologis : subkultural/familial/pikiran lemah (IQ 45-70)RM IQ Tk pendidikan Intensitas bantuan

Ringan 55-70 Terdidik IntermitenSedang 40-54 Terlatih TerbatasBerat 25-39 Tidak terlatih Ekstensif

Sgt berat <25 Tidak terlatih Pervasif

PALSI SEREBRAL

115

CP = kelainan gerakan/sikap tubuh yg tidak progresif, ok kerusakan otak pada periode pertumbuhan otak (usia <3 th)

Gx : gangguan gerakan/sikap tubuh, keterlambatan perkembangan motorik & bahasa, ggn visus, gerakan bola mata (strabismus, nistagmus), ketulian

Tipe : - CP dipelgia spastik kerusakan tr kortikospinalis (50%) - CP hemiplegik kerusakan tr kortikospinalis unilateral (30%)

- CP kuadriplagi spastik/diplegi kompleks disertai koreoatetosis - CP koreoatetoid kerusakan sistem piramidal - CP ataksia kerusakan serebelum

116