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Diarrea crónica en los primeros años de vida

Cómo evaluar al paciente: Racionalidad en el pedido de

estudios

37° CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRÍA

Mendoza – Argentina - 2015

Dra Raquel A FurnesHospital Privado Córdoba

La Diarrea Crónica: Múltiples etiologías Su estudio diagnóstico representa un gran reto Gran cantidad de pruebas diagnósticas:Evaluación del Estado NutricionalEvaluación de MalabsoriciónDiagnóstico Etiológico

Primer paso para evaluar un niño con DC: Anamnesis y Examen Físico

DC: Cómo evaluar al paciente.Racionalidad en el pedido de estudios.

1.- Es diarrea? 2.- Altera el estado nutricional? 3.- Merece ser estudiado? 4.- Probar cambios de hábitos alimentarios

y evaluar evolución? 5.- Infecciosa? 6.- Con malabsorción? 7.- Etiología?


Diarrea crónica de causa funcional: Diarrea de muchos meses de evolución sin alterar el estado nutricional ni el crecimiento


◦Signos de alarma: Distensión abdominal Dolor abdominal Diarrea nocturna Deposiciones anormales: sangre y

mucus, grasas, líquidas y ácidas Pujos, tenesmos Alteración del estado nutricional


Historia Clínica◦ ¿Cómo comenzó el cuadro?

Diarrea infecciosa > 2 semanas? Síndrome post-enteritis con intolerancia a

azucares, sobre-desarrollo bacteriano intestinal o inicio de una intolerancia a proteínas alimentarias.

Relacionado a estado nutricional e infecciones

Gibbons et al. Nestle Nutr Workshop. 2007


¿Qué relación presenta la diarrea con la introducción de nuevos alimentos?• Inmediato al nacer: causas congénitas• Intolerancia a proteínas: a pocas semanas de la introducción.

• La Enteropatía Sensible al Gluten tras un período largo mínimo 2-3 meses desde la introducción del gluten.


¿Cómo son las deposiciones? Insuficiencia pancreática/ Atrofia

Vellositaria: las heces son grandes, pálidas y con grasa.

La diarrea osmótica (malabsorción de HC): líquida, explosiva, de olor ácido e irritante. Dermatitis del pañal. ◦ Cede al eliminar el consumo de la sustancia agresora.◦ En la diarrea secretora no mejora con la dieta.


¿Cómo son las deposiciones? Diarrea crónica inespecífica: restos de

alimentos, moco ocasional y las primeras deposiciones del día suelen ser normales.

La presencia de moco + sangre roja: afectación cólica. Germen entero-invasivo, Colitis no infecciosa, EII.

Insuficiencia biliar: Acólicas, arcillosas. Blanco-grisáceas en la obstrucción total.

Kleinman et al. Nestle Nutr Workshop. 2005


Síntomas y Signos: Vómitos? Distensión Abdominal? Cambio en la conducta y en el carácter? Compromiso en Peso y Talla? Síntomas acompañantes extra-intestinales? El enfoque diagnóstico depende de la edad

del niño.


Afecta:Agua y electrolitos.Hidratos de Carbono.Lípidos.Proteínas.Vitaminas.Oligoelementos- Minerales.

Síndrome de Malabsorción.

Guarino e tal. Gastroenterol 2012

PRUEBAS DE MALABSORCIÓN:Estudio en materia fecal

Macro-microGrasas, almidón,

músculo o parásitosHidratos de

CarbonoTinción Sudan

EsteatocritoVan de Kamer Fibras musculares

Clearence Alfa1 AT.Test de Proteína

marcada con Cromo 51.

MF: pH < 5Cuerpos Reductores

CreatorreaMalabsorción de azucares

Esteatorrea

PRUEBAS ESPECIFICAS

Lípidos

PRUEBAS DE MALABSORCIÓN:Estudio en materia fecal

Macro-microLeucocitosHematíes

Coprocultivo

Colonoscopia

EII

Positivo

Tratamiento

Negativo

Otras Colitis


Test Hidrógeno Espirado Test de Tolerancia - Sobrecarga Prueba de suspensión Dosaje de Disacaridasas en Mucosa:

Maltasa, Isomaltasa, Sucrasa y Lactasa.

Malabsorción de azucares

Guarino et al. Gastroenterol 2012


Creatorrea

Alteración de la Permeabilidad Intestinal

Lesión de Mucosa


Quimiotripsina en materia fecal Elastasa en Materia Fecal. RMN Abdominal

ESTEATORREA

PANCREAS


FQP: Insuficiencia Pancreática Exógena Test del Sudor: 2 oportunidades Estudio Genético:>2 mutaciones del CFTR Demostración de diferencia de potencial

nasal transepitelial anormal.

ESTUDIOS ESPECIFICOS

Castaños et al. Guias. SAP. 2014


APLV Hipersensibilidad Inmediata: IgE específicas (Sangre) Prick test (Piel) Hipersensibilidad Tardia Pactch test (Piel) Prueba de Oro: Desafio. (No en riesgo de

vida)


Orsi et al. Propuestas de Guias. SAP. 2009


ESTUDIOS ESPECIFICOS: E. Celíaca Síntomas

clínicos:Típicos Atípicos

Grupo de riesgo

Edad: < 2años > 2 años

Dosaje de IgA

Anticuerpos positivos (+)

tTG IgAEMA IgAAGA-DGP IgG

HLA DQ2/8 (VPN) Biopsia de

duodenoEuropean Society for Pediatric Gastroenterology,Hepatology, and Nutrition: Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. JPGN 2012;54: 136–160


EC: Vellosidades aplanadas y cortas, criptas mas profundas y epitelio superficial irregular, vacuolado, con un mayor numero de linfocitos en la capa epitelial e hiperplasia de las criptas.

ESTUDIOS ESPECIFICOS: E. Celíaca


Otras causas de atrofia vellositaria: Sme. Post-gastroenteritis, enf. Crohn, giardiasis, intolerancia a proteinas alimentarias, esprue tropical, Enf. Chron, inmunodeficiencias.



EII: ERS - PCR Hemograma. Leucocitos. Plaquetas Hepatograma. TGO. TGP. Proteinograma. Albumina. Gammaglobulina. ASCA (+) ANCA (+) Calprotectina fecal Colonoscopia y Biopsias: Dg Específico.


Guarino e tal. Gastroenterol 2012


Minucioso interrogatorioDiagnóstico Geo- SocialEvaluación clínicaInvestigar causas infecciosasDescartar Diarrea FuncionalEstudios MalabsorciónDiagnóstico Específico

CONCLUSIONES

Diarrea crónica en los primeros años de vida

Cómo evaluar al paciente: Racionalidad en el pedido de estudios

37° CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRÍAMendoza – Argentina - 2015

MUCHAS GRACIAS

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