4. estenosis e insuf mitral 2015 usmp
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7/21/2019 4. Estenosis e Insuf Mitral 2015 Usmp
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ESTENOSIS E INSUFICIENCIA MITRALFISIOPATOLOGIA Y SEMIOLOGIA
DR. SALOMON GUERRERO RODAS
CARDIOLOGO-HNAAA-ESSALUD
USMP-FN-CHICLAYO
MARZO 2015
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VÁLVULAS CARDÍACAS
Sístole
Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy,
Diástole
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VÁLVULAS CARDÍACAS Normofunción valvular:
• Flujo unidireccional
• Ausencia de gradiente diastólico aurículo-ventricular significativo
• Ausencia de gradiente sistólico ventrículo-arterial significativo *
www.iun.edu
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CICLO C RDÍ CO
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ESTENOSIS MITRAL
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Obstrucción al paso de sangre entre auricula y ventriculo izquierdoa través de la válvula mitral durante diástole
El área normal de la válvula mitral 4-6 cm2.
Cuando dicho orificio desciende por debajo de 2 cm2 esestenosis mitral leve. La estenosis mitral se considera severacuando el orificio tiene una apertura inferior a 1 cm2.
Estenosis Mitral
ETIOLOGIA: Reumática
Congénita (muy poco frecuente)
Degenerativa
Afecta en un 70% de los casos a mujeres
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Fiebre Reumática
Infección faríngea
(Grupo A, serotipo M)
Fiebre Reumática
Cardiopatía Reumática
Crónica
1-5 semanas, 3%
Estenosis Mitral
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Fiebre Reumática
Nódulo de ASCHOFF
En Tej. Conjuntivo.
Edema colagenaDeg fibrinoideGranuloma fusiforme
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s enos s m ra
Características valvulares:
Fusión de las cuerdas tendinosas.
Engrosamiento y calcificación valvas.
FUSION COMISURAL
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Estenosis Mitral
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Estenosis Mitral
Flujo mitral =
Pai -Pvi
Resistencia
Estenosis mitral
Presión CP Dilatacion AI
Presion AI
FA
TrombosDisnea
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AI m VI AOAD T AP
ca cv
STOP
Estenosis Mitral. Fisiopatología
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AI m VI AOAD T AP
ca cv
Estenosis Mitral
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Estenosis Mitral
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Estenosis Mitral
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FISIOPATOLOGÍA
Área normal en adulto: 4 a 6 cm2
Estenosis leve a moderada presión pulmonar normal en reposo,aumenta al esfuerzo.
Estenosis crítica (área – 1 cm2) sobrecarga de presión en AI (25mmHg) lleva a hipertensión capilar y pulmonar (HTP) y DISNEA.
Hay mala tolerancia a la taquicardia (disminuye el tiempo de llenadoVI).
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Fisiopatología
Dificultad llenado ventricular izquierdo.
Aumento de presiones en AI.
1.- Gradiente diastólico entre AI y VI.
2.- Dilatación AI. (Posibilidad FA, pérdida de patada auricular).
3.- Transmisión retrograda de aumento de presión AI a lecho pulmonar. Aumento de presión en PCP y Art. Pulmonar.
4.- Aumento PCP...trasudación de líquido con disminución distensibilidad
pulmonar (DISNEA).
Estenosis mitral
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Fis io pato logía
Aumento de presiones en AI
5.- Si PCP > 25-35 mmHg EDEMA PULMONAR
6.- La HptP condiciona la clínica y hemodinámica de la EM y resulta de :
Transmisión pasiva de la presión de la AI
Constricción arteriolar que origina hipertensión desproporcionada a laelevación de presión AI (HptP reactiva)
Proliferación de la íntima y engrosamiento de la media en arterias
pulmonares pequeñas7.- HptP severa condiciona sobrecarga VD. IT. ICDcha
Estenosis mitral
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Enfermedad d isneizan te,
hemopt izan te y embo l izan te
DISNEAOrtopnea
DPNEdema agudo de Pulmón
Clín ica
Estenosis mitral
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Clín icaConges tión pu lmonar -
TOS
BRONQUITIS
HEMOPTISIS.(“apoplejía pulmonar”)
ASMA CARDIACO (EAP)
Estenosis mitral
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Clín ica –Compl icac iones -
ARRITMIAS
Palpitaciones, fibrilación auricular.
EMBOLISMOS
10-25% de pacientes. s.t pero NO solo en FA
IC DERECHA
Aumento “defensivo” de resistencia vascular pulmonar. Disminuye edema
intersticial, hemoptisis y mejora disnea y DPN. Aparece fatiga (bajo gasto). Casoextremo ICDcha.
Estenosis mitral
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Clín ica
Sin tomato logía rara
Dolor torácico
Por hipertensión pulmonar. Embolia coronaria
Caquexia mitral En IC Congestiva
Disfonía
Compresión del nervio recurrente laríngeo izquierdo
Estenosis mitral
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Exploración
Inspección
Mujer con facies mitral
Pulso arterial
Normal (ojo en FA)
Pulso venoso
Normal inicialmente. Si Hptp prominente onda a por hipertensión VD
Si FA única onda v
Estenosis mitral
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Exploración
Palpación
No se encuentra movimiento apical presistólico (4ºruido) porque la contracción auricular se disipacontra una válvula estenotica.
Auscultación pulmonar
Datos de ICC. Estertores & Sibilantes.
Estenosis mitral
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Exploración
Auscultación Cardíaca.
Primer ruido fuerte
Chasquido de apertura Soplo diastólico de llenado
Refuerzo presistólico
Estenosis mitral
Estenosis mitral
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Exploración
Estenosis mitral
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Diagnóstico diferencial
I.Mitral
Puede existir un soplo diastólico por hiperaflujo. (ECG, clinica, exploracion,eco....)
I.Ao
Soplo de Austin Flint. Pero ausencia de chasquido y arrastre.
Estenosis tricúspide
Rara en ausencia de EM. Soplo aumenta en inspiración..
Estenosis mitral
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Diagnóstico diferencial
CIA
Mixoma
Estenosis tricuspide
Pericarditis constrictiva
Estenosis mitral
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Diagnóstico
ECG
Onda P mitral. No si FA.Patrón de HVD ???
Estenosis mitral
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ESTUDIO DE LABORATORIOEKG
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Estenosis Mitral
E i i l
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Diagnóstico
Rx Torax
1-Enderezamiento del borde izquierdo de la silueta cardíaca
2-Prominencia de las arterias pulmonares principales,
3-Desplazamiento del esófago hacia atrás por el agrandamiento de laaurícula izquierda
4.- Redistribución. Dilatación de los vasos de lóbulos superiores,constricción de los inferiores....PCP>15mmHg
5- Edema intersticial. Líneas B (vasos linfáticos). PCP>20mmHg
6- Edema pulmonar. Patrón alas de mariposa. Edema intraalveolar PCP>30mmHg.
Estenosis mitral
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RX torax
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Edema interesticialLineas de Kerley
Lineas de Kerley :
“A”, “B”, and “C”
RX torax
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A
B
Edema pulmonar intersticial
RX torax
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A B
Edema Pulmonar alveolar
RX torax
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Aspecto y morfología de la válvula
Apertura del orificio mitral Tamaño de la aurícula izquierda
Valoración del gradiente transmitral (Doppler)
Presencia de trombos
Valor del eco en la estenosis mitral
Estenosis Mitral
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Estenosis Mitral
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Estenosis Mitral
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AI
VM
VI
VI
Estenosis Mitral
E t i it l
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Diagnóstico. Cateterismo
Cateterismo cardíaco Posibilidad terapeútica
Estenosis mitral
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INSUFICIENCIA MITRAL
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Dificultad al cierre de la V. mitral.
La valvula debe cerrar con el S1 al inicio dela sistole.
Ocasiona regurgitacion desde una camarade mayor presion hacia una de menorpresion (VI AI), en sentidos retrogrado y atraves de un orificio anormal.
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Insuficiencia mitral
Anormalidadesen las valvas Anillo mitral
Cuerdastendinosas
Músculopapilar
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INSUFICIENCIA MITRAL
ETIOLOGÍA Reumática: 50% de los casos
Incompetencia por rigidez y retracción valvar, acortamiento yfusión de cuerdas tendinosas. Mas frecuente en varones.
Cardiopatia Isquémica
Rotura o disfunción de músculo papilar, dilatación del VI con osin aneurisma.
Miocardiopatia dilatada
Ensanchamiento del anillo y desplazamiento hacia fuera de losmusculos papilares.
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INSUFICIENCIA MITRAL
ETIOLOGÍACalcificación del anillo mitralPrincipalmente en ancianos.
Endocarditis bacterianaIM aguda, afecta valvas o cuerdas
Comisurotomia inadecuada, dehiscenciaprotesica.
Síndrome de prolapso mitralPor degeneracion mixomatosa y elongacion anormal de las cuerdas tendinosas
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INSUFICIENCIA MITRAL
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INSUFICIENCIA MITRALFISIOPATOLOGIA
Insuficiencia mitral
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Fisiopatología
Las consecuencias fisiopatológicas dependen si esta sobrecarga es AGUDA o CRONICA
Insuficiencia mitral
RAPIDEZ DE INSTAURACIONSEVERIDADADAPTACION DEL VI y AI
Insuficiencia mitral
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Fisiopatología
Volumen de sangre que regurgitadesde VI a AI en sístole
La regurgitación comienza tan prontocomo la presión de VI supera AI ensístole
Persiste hasta hasta que la presión
de VI cae por debajo de AI.PANSISTOLICA
Insuficiencia mitral
Insuficiencia mitral
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AI m VI AOAD T AP
ca cv
Fisiopatología
aguda
Insuficiencia mitral
Insuficiencia mitral
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AI m VI AOAD T AP
ca cv
Fisiopatología
Cronica
Insuficiencia mitral
I fi i i Mi l C ó i
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Insuficiencia Mitral Crónica
Fisiopatología
Lesión valvular
Mecanismos de adaptación
Fallo miocárdico irreversible
Sobrecarga
Sobrecarga de
volúmen de AI y VI
Aumento de presión enAI (dilatación)
Proceso progresivo
Insuficiencia mitral
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Fisiopatología –Crónica -
Sobrecarga de volumen ..... Posibilidad adaptación.1.- AI se dilatada y aumenta su capacidad (compliance)...
elevando poco su presión... Poca repercusión en lechopulmonar.
2.- VI aumenta compliance....No aumenta su presión diastólica
final.Mayor acortamiento de la pared del VI (salida de sangre a
AI...Presión VI cae mas abruptamente al final de lasístole)........VI TRABAJA CON CARGA FAVORABLE
Cae la tensión de la pared VI...Consumo O2 de VI es casinormal....Se tolera durante mucho tiempo la sobrecargacrónica de volumen del VI (Pr diastólica final normal opoco elevada y gasto normal).
Insuficiencia mitral
Insuficiencia mitral
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Fisiopatología –Crónica -
Sobrecarga de volumen ..... Posibilidad adaptación.
3.- En diastole la AI se vacíarápidamente en VI (seno y rápido).
4.- IM severa de larga evolución lafunción VI acaba deteriorándose. Sereduce FE, aumenta volumen diastólicofinal, elevación Pr AI, hipertensión
pulmonar, elevación resistenciaspulmonares (Similar a EM).
Insuficiencia mitral
Insuficiencia mitral
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Fisiopatología - Aguda -
Sobrecarga de volumen ..... SinPosibilidad adaptación.
1.- AI de tamaño normal. Recibegran volumen de sangre.....Elevación brusca de supresión....Hipertensión pulmonar
2.- VI recibe un mayor volumen desangre que no puedeacomodar....Aumenta su presión
telediastólica.
Insuficiencia mitral
Insuficiencia mitral
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Clínica -Cronica
NO DISNEA ¡¡¡¡Presión AI no está
aumentada...No disnea.FATIGA. ASTENIABajo gasto durante ejercicio.
Palpitaciones. FATrombos son raros. Efectolavado.
Insuficiencia mitral
Insuficiencia mitral
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Clínica
IM AGUDAElevación bruscade presiones con ICIzquierda.
Insuficiencia mitral
Insuficiencia mitral
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Exploración
InspecciónPalpación
Pulsos Auscultación cardiaca
Insuficiencia mitral
Insuficiencia mitral
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Insuficiencia mitral
Insuficiencia mitral
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Exploración
Palpación
El llenado rápido protodiastólico se traduce en una onda de llenadopalpable (3º ruido).
Auscultación cardiaca
Primer ruido débil (IM evita tensión del aparato valvular)
Soplo pansistólico (Borra 2º tono). Apex.
Tercer tono (llenado abrupto VI)
Soplo de llenado por hiperaflujo.
Desdoblamiento del 2º tono por cierre precoz de la válvula Aortica.
Insuficiencia mitral
Insuficiencia mitral
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Insuficiencia mitral
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INSUFICIENCIA MITRAL
EXPLORACIÓN FÍSICACaracterística del soplo en la IM Severa:
Sistólico largo de intensidad III/VI o mayor
generalmente acompañado de frémito.
Irradiación axilar es típica de la IM. Si irradia hacia la base pensar en rotura de
cuerdas tendinosas de valva posterior (se puede confundir con EAO)
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Insuficiencia MitralSINDROME PROLAPSO VALVULA MITRAL(Enfermedad de Barlow) IM de grado variable
Dolores torácicos, arritmias, embolias sistémicas.Etiologia: degenaración mixomatosa del tejido
valvular, valva posterior, elongación decuerdas tendinosas .
Frecuente en mujeres y en el Sd de Marfan.
Insuficiencia mitral
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Insuficiencia mitral
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SOPLOSISTOLICO
-INSUFICIENCIA TRICUSPIDE-ESTENOSIS AORTICA-MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
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Diagnóstico
ECGCrecimiento AI. F. Auricular ??
Rx ToraxCrecimiento AI y VI.Rectificación borde cardíaco izquierdo.Crecimiento AI (AP y Lateral).
Elevación bronquio izquierdo.Tardíamente signos de congestión
pulmonar.
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RX
torax
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A B
Edema Pulmonar alveolar
RX torax
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Cateterismo
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BIBLIOGRAFIA
Braunwald, Heart Disease, 8th Edition, 2008.
MAZZEI: Semiología Medica: Fisiopatología,Semiotecnia y Propedeutica
Erick Alexanderson ,Exploracion Cardiovascular