4 nutricion enteral 2015 actualizada
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NUTRICIÓN ENTERAL
Dietoterapia del Adulto I
Docentes: Carla Guzmán – Karina Martínez
2015
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ASISTENCIA NUTRICIONAL INTENSIVA
SOPORTE NUTRICIONAL
Suplementación oral
Nutrición Enteral
Nutrición Parenteral
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RECORDATORIO
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DEFINICIÓN NE
Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva . 2011
Aporte de fórmulas nutricionales, químicamente definidas, mediante sondas
directamente al TD.
La NE debe ser la primera opción para SN artificial y se debe iniciar lo antes posible.
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OBJETIVOS
1. Conservar o reparar la integridad de la mucosa intestinal.
2. Aporte de nutrientes como fuente de energía.
3. Permitir uso de inmunonutrientes.
Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva . 2011
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SEGÚN ASPEN INDICADA EN:
Desnutrición mixta con pérdida mayor al 10% del peso corporal, hipoalbuminemia, ingesta oral inadecuada en 5 a 7 días previos.
EJEMPLO: pacientes con anorexia, disfagia por enfermedad de base (cirugía cáncer bucal o faríngeo, cáncer gastrointestinal, EPOC, caquexia cardíaca, etc.)
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SEGÚN ASPEN INDICADA EN:
Estado nutricional normal con menos del 50% de ingesta en los últimos 7 a 10 días. Frecuente en pacientes hospitalizados aunque no tengan trastornos digestivos o disfagia.
EJEMPLO: AVE, tumores, traumatismos, esclerosis múltiple, tratamientos con radiaciones a cabeza y cuello, etc.
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SEGÚN ASPEN INDICADA EN:
Estrés mayor asociado a quemaduras que abarquen más de un 25% de la superficie corporal total.
Resección intestinal masiva (50% a 90%), se realiza combinado con NPT y resulta en una mejor adaptación a largo plazo.
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SEGÚN ASPEN POTENCIALMENTE ÚTIL EN:
Tratamiento con radioterapia Quimioterapia leve Traumatismos Preparación quirúrgica
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SEGÚN ASPEN VALOR LIMITADO:
Postoperatorio inmediato
Quimioterapia intensa
Síndrome intestino corto severo con menos del 10% de intestino remanente. La administración de nutrientes al tracto digestivo puede tener efecto trófico sobre la regeneración intestinal
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CONTRAINDICACIONES
o Obstrucción intestinal.o Vómito y diarreas resistentes al
tratamiento.o Síndrome de intestino corto.o Isquemia gastrointestinal.o Pancreatitis aguda grave.o Íleo.o Inflamación gastrointestinal.o Sin acceso con sonda.
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BENEFICIOS
o Costos más bajos.
o Menores complicaciones.
o pH del intestino se conserva normal.
o Microflora inhibe proliferación excesiva de bacterias oportunistas.
o Función de la barrera inmunitaria de la mucosa intestinal se refuerza, lo que puede reducir el riesgo de septicemia relacionada con intestino.
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MONITORIZACIÓN TOLERANCIA
Residuo gástrico elevado: Volumen > 350 ml en cualquier medición de residuo.
Se recomienda medir al menos 4 veces al día
Diarrea: Decidir el volumen de deposiciones que definen diarrea en el paciente crítico con NE, por ejemplo:
Mayor o igual a 5 deposiciones por día.
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MONITORIZACIÓN LABORATORIO
La monitorización, del punto de vista de laboratorio, debe definirse según la patología de base del paciente, no existe laboratorio específico de monitorización de nutrición enteral en paciente crítico.
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INICIO DE NE
No se considera una urgencia, pero su inicio no debería posponerse innecesariamente.
La administración temprana es recomendable dentro de las 24 a 48 horas posteriores a una intervención.
Es común que los pacientes críticos presenten desórdenes de la motilidad gástrica con un intestino delgado que conserva sus funciones digestivas, por ello en estos casos se recomienda la colocación de sondas yeyunales para facilitar el inicio temprano del soporte nutricional.
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PROGRESIÓN DEL APORTE
Comenzar aportando entre 30% al 50% de los requerimientos (25 - 50 ml/hr).
Aumentar el aporte calculado de 15 a 20 ml/hr cada 24 horas; logrando la meta nutricional en 48 a 72 horas.
Si en un plazo máximo de 5 a 7 días no se logra, debe complementarse con NP.
Nutrición enteral exclusiva, con aporte >80% de los
requerimientos a partir del día 7 de tratamiento.Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de
Medicina Intensiva . 2011
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¿FRACASO?
Mala tolerancia al aporte (dolor abdominal, distensión abdominal inmanejable, residuo gástrico y diarrea elevados).
No lograr aportar el 80% de los requerimientos en un plazo de 7 días.
Contraindicación de seguir con nutrición enteral por cambio en la evolución clínica.
Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva . 2011
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CARACTERÍSTICAS DE LAS SONDAS
Se expresa en French (Fr.), que equivale a 0,3 mm.
Las complicaciones ocurren con más frecuencia al utilizar sondas gruesas, mientras que las sondas finas tienen ciertas ventajas:
CALIBRE
No producen sensación de cuerpo extrañoNo alteran la ventilación. Su flexibilidad minimiza la irritación gástrica y esofágica.Su principal inconveniente es la facilidad para obstruirse.
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la mayoría de las sondas están hechas de poliuretano. Sus ventajas son:
CARACTERÍSTICAS DE LAS SONDAS
MATERIAL
No es tóxico.No se altera por los jugos digestivos.Es flexible.Se tolera mejor que otros materiales. Permanece mas tiempo "in situ"
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Las sondas nasogástricas miden aproximadamente de 75 a 90 cm.
Las sondas nasoentéricas miden de 105 a 120 cm y se utilizan en pacientes con alto riesgo de aspiración pulmonar o con trastornos del vaciamiento gástrico.
CARACTERÍSTICAS DE LAS SONDAS
LONGITUD
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CARACTERÍSTICAS DE LAS SONDAS
LONGITUD
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VÍAS DE ACCESO
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TRACTO GASTROINTESTINAL TOTAL O PARCIALMENTE FUNCIONAL
IS
¿ > DE 3 SEMANAS ?
IS NO
ALIMENTACION POROSTOMIA
ALIMENTACION PORSONDA NASOENTERAL
¿RIESGO DE ASPIRACION? ¿RIESGO DE ASPIRACION?
ISIS ON
ON
YEYUNOSTOMIA GASTROSTOMIA NASOYEYUNAL NASOGASTRICA
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SONDA NASOGÁSTRICA
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Es la más utilizada.
Consiste en la introducción de una sonda por vía nasal hasta el estómago.
Estómago anatómica y funcionalmente conservado.
SONDA NASOGÁSTRICA
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Se usa para alimentación, administración de medicamentos, medición de residuos gástricos.
Se necesita un calibre mínimo de 10F para evitar el taponamiento.
La sonda de calibre más grande facilita la administración en bolo.
SONDA NASOGÁSTRICA
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Ciego o de paso
espontáneo
Inserción con apoyo
tecnológico
MÉTODOS SONDA NASOGÁSTRICA
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Paciente incorporado, cuello ligera flexión.
Tras lubricación, se introduce por orificio nasal.
Movimientos deglutorios.
Confirmar localización.
Nutrición.
SONDA NASOGÁSTRICA
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COMPROBAR POSICIÓN DE SONDA
SONDA NASOGÁSTRICA
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ESTÓMAGO
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ESTÓMAGO
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INSINUADA EN ÁNGULO DE TREITZ
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Se puede administrar cualquier tipo de fórmula.
Ofrece mayor seguridad en la administración de fármacos.
Aumenta riesgo de broncoaspiración
SONDA NASOGÁSTRICA
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Contraindicada en caso de fracturas nasales/faciales, obstrucción esofágica, coagulopatía grave.
Las complicaciones incluyen taponamiento, perforación esofágica, ulceración de la mucosa nasal, aspiración.
COMPLICACIONES
SONDA NASOGÁSTRICA
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SONDAS NASOENTÉRICA
S
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SONDA NASOENTÉRICA
SONDA NASOYEYUNAL
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Se utilizan en pacientes con alto riesgo de aspiración.
La administración de las fórmulas debe hacerse de forma continua, no en bolos.
Existen dos tipos de sondas nasoentéricas según donde se localice el extremo distal.
SONDA NASOENTÉRICA
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RESUMEN CORTO PLAZO
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GASTROSTOMÍA
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Intervención quirúrgica que consiste en la apertura de un orificio en la pared anterior del abdomen para introducir una sonda de alimentación en el estómago.
La sonda se comercializa en tamaños de 10 a 28F.
GASTROSTOMÍAS
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GASTROSTOMÍAS
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Aspiración. Desalojo de la sonda. Hemorragia. Infección de la herida. Oclusión de la sonda. Derrame por el estoma.
COMPLICACIONES
GASTROSTOMÍAS
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YEYUNOSTOMÍAS
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Se instala por medios quirúrgicos al yeyuno.
Tamaño de sonda es de 9 a 12F. No permite valorar residuos para valorar tolerancia.
Requiere infusión por medio de una bomba.
Las complicaciones pueden incluir dehiscencia o infección de la herida,
obstrucción intestinal, oclusión, hemorragia, desalojo de la sonda.
YEYUNOSTOMÍAS
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RESUMEN LARGO PLAZO
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SESIÓN II
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MÉTODO DE ADMINISTRACIÓ
N
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ADMINISTRACIÓN
JeringaGravedadBomba
Gravedad Bomba
La nutrición a través de sonda puede administrarse en forma intermitente o
continua.
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INTERMITENTE
Administración controlada por gravedad. Más conveniente para alimentación gástrica. Apropiado para pacientes que pueden
proteger sus vías respiratorias y no tienen ningún daño neurológico.
Se usa a menudo en la atención domiciliaria. Es más económica. Más fisiológica, porque el régimen se asemeja
a las comidas normales; permite mayor movilidad del paciente.
Hay mayor riesgo de aspiración e intolerancia al volumen.
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INTERMITENTE
Iniciar con 120 ml de fórmula isotónica cada 4 horas.
Progresar adicionando 60 ml cada 8 a 12 horas, según tolerancia.
ADMINISTRACIÓN
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CONTINUA
A lo largo de 24 horas.
Ubicación en intestino.
Iniciar con tasas de infusión de 20 a 50 ml/hora.
Progresar en rango de 30 ml/hora cada 8 horas hasta alcanzar volumen deseado.
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CONTINUA
Sus principales ventajas son el menor residuo gástrico que produce, menor distensión abdominal al administrar volúmenes más bajos (y, en consecuencia, menor reflujo gastroesofágico) y, teóricamente, menor posibilidad de bronco aspiración.INCONVENIENTES:
Deambulación restringidaMayor índice de obstrucción de las sondas Además, precisa más apoyo tecnológico y
aumenta los costos.
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ADMINISTRACIÓN EN BOLO
Puede ser útil en la nutrición domiciliaria.
150 - 250 ml (6-10 veces al día) ó 250 – 400 ml (4 -6 veces al día)
La presión sobre el émbolo debe ser continua y lenta, a no más de 20-30 ml/min.
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Su mayor inconveniente es la intolerancia por una infusión demasiado rápida.
Para ésta técnica se requieren pacientes adaptados y con buena tolerancia digestiva. Poco recomendado cuando el paciente tiene: náuseas, vómitos, cólico, distensión abdominal, diarrea, etc.
ADMINISTRACIÓN EN BOLO
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ADMINISTRACIÓN EN BOLO
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ADMINISTRACIÓN POR GRAVEDAD
Sistema que requiere de una bolsa o contenedor y un atril. La fórmula debe tener una baja viscosidad y las sondas deben tener un calibre mayor o igual a 10 French.
Requiere de un control constante y manual de la velocidad del goteo.
Permite una infusión más lenta, por lo que es mejor tolerada.
Permite regular su velocidad mediante la rueda reguladora del equipo de infusión.
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Se utiliza normalmente de 4 a 6 veces al día, con períodos de 30 a 120 minutos cada uno.
El mayor inconveniente es la dificultad para una regulación adecuada del goteo, que puede condicionar obstrucciones si va demasiado lento o intolerancia si va muy rápido.
ADMINISTRACIÓN POR GRAVEDAD
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ADMINISTRACIÓN POR GRAVEDAD
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Sistema que requiere de una bolsa o contenedor y un atril.
La fórmula debe tener una baja viscosidad y las sondas deben tener un calibre mayor o igual a 10 French.
Estas bombas de infusión continua, se designan BIC.
ADMINISTRACIÓN MEDIANTE BOMBA
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ADMINISTRACIÓN MEDIANTE BOMBA
Permite regular con exactitud la velocidad de infusión.
Es muy útil cuando se utilizan volúmenes elevados.
Es de elección en pacientes graves, con mal control metabólico y, en general, en un alto porcentaje de los pacientes hospitalizados que necesitan nutrición enteral.
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ADMINISTRACIÓN MEDIANTE BOMBA
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OBSERVACIÓN
Antes de iniciar la alimentación enteral se recomienda comprobar la ubicación de la sonda radiológicamente y probar tolerancia digestiva con un suero glucosado al 5% por 12 - 24 horas.
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RESUMEN
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FÓRMULAS ENTERALES
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CLASIFICACIÓN
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FÓRMULAS COMPLETAS
Contienen todos los nutrientes necesarios para una nutrición exclusiva.
Se clasifican en artesanales y comerciales.
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FÓRMULAS ARTESANALES
Están elaboradas por alimentos de uso habitual triturados y licuados que serán administrados por una sonda de gran calibre.
Son fórmulas que han tenido una gran manipulación de sus alimentos por lo tanto el riesgo de contaminación es mayor.
Además el aporte de nutrientes es incierto.
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Son elaborados con un alimento base como la leche o el agua de arroz, a los cuales se les adiciona huevo, aceite, farináceos y también se les puede incorporar una fórmula modular, para enriquecer su valor nutricional.
FÓRMULAS ARTESANALES
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Son productos alimenticios de composición conocida, de fácil preparación (polvo) y algunos listos para usar. Permiten la adición de fórmulas modulares, para mejorar su valor nutricional. Son de sabor aceptable. Se clasifican en poliméricas, oligoméricas y elementales.
FÓRMULAS COMERCIALES
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FÓRMULAS POLIMÉRICAS
Los macronutrientes forman grandes moléculas.
Requieren de una condición de superficie digestiva normal.
Tienen una distribución calórica normal.
Son de baja osmolaridad.
Agradable sabor.
FÓRMULAS COMERCIALES
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FÓRMULAS POLIMÉRICAS
También nos referimos a ellas como las fórmulas “BASE”. Casi todas carecen de lactosa y son pobres en residuo. Pueden ser diluidas del 10% al 30%, se recomienda usar en volúmenes progresivos. Ejemplo: ENSURE, OSMOLITE, ENSURE PLUS, FRESUBIN.
FÓRMULAS COMERCIALES
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FÓRMULAS POLIMÉRICAS: COMPOSICIÓN
Hidratos de Carbono
Proteínas Lípidos
Almidón de maíz hidrolizado Maltodextrina Sacarosa Fructosa Fibras solubles e insolubles
Caseinato de sodio, Calcio y magnesio. Aislados de
proteína de soja Proteína de suero lácteo Lacto albúmina Concentrado de proteína Láctea
Aceite de canola Aceite de girassol Aceite de maíz Aceites de pescado TCM Aceite de palma Aceite de soja Lecitina de soja
FÓRMULAS COMERCIALES
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FÓRMULAS OLIGOMÉRICAS
Están compuestas fundamentalmente por péptidos y pobres en lípidos. Por lo tanto son de más fácil digestión y absorción. De mayor costo. Ejemplo: ALITRAQ.
Indicadas en pacientes con función gastrointestinal muy afectadas.
FÓRMULAS COMERCIALES
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Hidratos de Carbono
Proteínas Lípidos
Almidón maíz hidrolizado
Maltodextrina Fructosa
Caseína hidrolizada Proteína de suero
hidrolizada Aminoácidos cristalinos Lacto albúmina
hidrolizada Hidrolizado proteína de
trigo
Ésteres de ácidos grasos
Aceite de pescado TCM Aceite de Girasol Aceite de Soja Lecitina de soja Lípidos
estructurados
FÓRMULAS OLIGOMÉRICAS: COMPOSICIÓN
FÓRMULAS COMERCIALES
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FÓRMULAS ELEMENTALES
Compuestas por aminoácidos, oligo, di y monosacáridos y una pequeña cantidad de LCT y MCT. No requieren procesos de digestión y absorción
FÓRMULAS COMERCIALES
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Constituidos por un tipo de nutriente. Existen para proteínas, carbohidratos y
lípidos. Disponibilidad en el mercado: Módulos calóricos (Maltodextrina) Módulos proteicos (Caseína) Módulos lipídicos (TCM)
La adición de éstos módulos a una forma completa, permite incrementar el aporte de un nutriente.
FÓRMULAS MODULARES
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MÓDULOS DE CARBOHIDRATOS
Productos en polvo utilizados habitualmente del 5 al 10%, de sabor neutro. Ejemplo: NESSÚCAR.
FÓRMULAS MODULARES
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MÓDULOS DE PROTEÍNAS
Concentrados proteicos que además contienen variables cantidades de sodio, calcio, fósforo y vitaminas.
Utilizados del 2 al 5%. Como suplemento oral se puede agregar a otras preparaciones (jugos, yogurt, postres en general). Ejemplo: CASEINATO DE CALCIO, PROTEINEX.
FÓRMULAS MODULARES
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MÓDULOS DE LÍPIDOS
Existe en el mercado productos como MCT OIL, módulo lipídico que contiene ácidos grasos saturados de 8 y 10 carbonos, que son fácilmente absorbidos hacia la circulación portal.
Es de sabor suave y color levemente amarillo. Se puede ingerir sólo o mezclado con jugos de frutas, en ensaladas, con legumbres, en salsas.
FÓRMULAS MODULARES
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Corresponde a aquellas fórmulas que se les ha alterado parte de la composición de una fórmula tradicional, específicamente se ha modificado la cantidad y el tipo de un macronutriente.
Permitiendo su prescripción en situaciones patológicas especiales como insuficiencia renal, diabetes mellitus, enfermedades pulmonares.
FÓRMULAS ESPECIALES
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ALGUNAS FÓRMULAS
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¿DUDAS?