5/30/2019

1

Clinical controversies in the management of antimicrobial stewardship programs in acute 

care settings

Introductions

• Kimberly Welker is a Clinical Pharmacist specializing in Infectious Disease at Mercy Gilbert Medical Center, Gilbert, AZ. She has almost 10 years of experience and is currently the clinical system lead for the Dignity Health Antimicrobial Stewardship Taskforce and leads ASP at her facility. She is a member on the Antimicrobial Stewardship Subcommittee of the Arizona Department of Health Services. 

• Mark Redell has 15 years experience in directing the antimicrobial stewardship and research group at a 5‐hospital system in Southern California documenting over 17,000 interventions, and currently serves as the Assistant Chair, Antimicrobial Stewardship Subcommittee of the Arizona Department of Health Services. He was appointed to the Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) in 2017 as co‐lead of the M39 Cumulative Antibiogram Working Group. Mark is currently VP, Medical Affairs for Melinta Therapeutics, a pure‐play antibiotics company.

Disclosures

• Kimberly Welker has nothing to disclose

• Mark Redell

• Vice‐President, Medical Affairs, Melinta Therapeutics (salary)

• Stock in Johnson & Johnson, Melinta Therapeutics

5/30/2019

2

Empiric Therapy in Infections:  The Good, Bad and Ugly

MARK REDELL

Infections due to antimicrobial‐resistant pathogens have negative clinical and economic consequences compared to infections due to antimicrobial‐susceptible pathogens.

Inactive empiric therapy leads to increased mortality.

Pathogens that demonstrate antimicrobial resistance increase the likelihood of encountering delays in instituting active therapy and lead to increased mortality.

Antimicrobial stewardship improves patient outcomes and reduces healthcare costs by using early active antibiotic therapy.

One important goal of antimicrobial stewardship is to initiate therapy correctly the first time and early after the onset of infection to optimize patient outcomes, especially in critically ill patients.

Clinicians need therapies against multidrug‐resistant (MDR) gram‐negative pathogens which have well‐described safety characteristics, low toxicity profiles, and potent microbiological activity.

The Case For Early Active Antimicrobial Therapy Is Overwhelming

There are significant differences in mortality rates between active and inactive therapy in seriously ill patients with hospital‐acquired and ventilator‐associated pneumonia (HAP/VAP), bloodstream infection, or sepsis/septic shock.[1‐8] 

Lesson:  Expand the focus of antimicrobial stewardship to improve management of specific infection types, promote compliance with quality performance measures and minimize adverse effects.

Discordant Antibiotic Therapy (‘Bug‐Drug’ Mismatch) Results in Higher Mortality Rates: Lessons From Classic Studies 

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

VAP

VAP

HAP, VAP

Pneumonia

BSI

BSI

BSI

Severe sepsis/shock

Mortality (%)

Active therapy                              Inactive therapy

1. Harbarth S, et al. Am J Med. 2003;115:529‐35.                                                                                           2. Leibovici L, et al. J Intern Med 1998;244:379–86. 3. Micek S, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005; 49:1306‐11. 4. Ibrahim E, et al. Chest 2000;118:146–55. 5. Alvarez‐Lerma F, et al. Intensive Care Med.1996;22:387–94. 6. Kollef M, et al. Chest. 1999;115:462‐74. 7. Luna C, et al. Chest 1997;111:676–85. 8. Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med .1997;156:196–200. 

BSI: Bacterial skin infection; HAP: Hospital‐acquired pneumonia; VAP: Ventilator Associated Pneumonia

1

2

3

4

5

6

7

8

5/30/2019

3

Daily Patient Care Activities in Antimicrobial Stewardship Programs

Antibiotic‐Based Stewardship Disease‐Based Stewardship Microbiology‐Based Stewardship

• Prior approval• Criteria restricted

• HIV• Candidemia• S. aureus bacteremia• C. difficile colitis

• Culture review• Multidrug‐resistant organisms

Quality Improvement Activities

• Implement methods to improve management of infectious diseases and antibiotics• Improve publicly reported quality performance measures and outcome measures• Provide input for various hospital committees

What is the More Effective Intervention:  Preprescription Authorization (PPA) or Post‐Prescription Review With Feedback (PPRF)?

Duration of therapy (DOT) with PPA (2,686 patients) vs PPRF (2,693 patients)

Crossover design, adult inpatients, 4 month periods with washout

Initial Period

PPAA&B

PPAC&D

PPRFC&D

PPRFA&B

Tamma P, et al. Clin Infect Dis. 2017;64:537‐43. 

Case Example:  How Empiric Guidelines Go Awry

• 68 yo F admitted through ED with urosepsis and probable pyelonephritis.  

• Patient presents with a temperature of 102.4F and blood pressure 90/50.  Heart rate is 105 ST with NSR.  Patient is AO x 3.  Admitted to ICU for fluids, blood pressure management, and antibiotics.

• Blood and urine is cultured in ED. Gentamicin 80mg IV x 1 given in ED.

• Institution’s empiric antibiotic guidelines suggest ceftriaxone 1gm IV Q24H. 

• Hospital day 2 – BP management continues to be an issue but is improved.  Patient is + 6L since admission 24 hrs ago. Temp is 100‐102F. More cultures are drawn.

• Hospital day 3 – patient becomes short of breath. O2 sats drop to 86%. Patient becomes agitated. Respiratory function deteriorates over several hours and patient is intubated.

• Culture results from ED return late hospital day 3.  

5/30/2019

4

Case Example:  How Empiric Guidelines Go Awry

Blood and urine cultures:  Escherichia coli

Questions:

• What is this organism’s likely phenotype?

• Would you change ceftriaxone to gentamicin?

• What about piperacillin‐tazobactam?

• Would ciprofloxacin be reasonable – commonly used for UTIs?

• Anyone vote for nitrofurantoin?  What would you do if you received an order for this drug in Pharmacy?

Results (blood; urine same susceptibility categories, without MICs):

Ampicillin >64 RAmpicillin‐sulbactam >32 RAztreonam >16 RCefazolin >16 RCeftriaxone >8 RPiperacillin‐tazobactam 8/2 SMeropenem 0.25 SGentamicin 4 SCiprofloxacin 1 STrimeth‐sulfa >4/76 RNitrofurantoin 4 S

ESBL Epidemiology:  Risk Factors, Antibiograms, Patient‐Specific Antibiotic Therapies 

• In a recent report on 20 years of tracking resistance globally, 18.0% of Enterobacteriaceae displayed an ESBL phenotype according to CLSI criteria. The ESBL‐phenotype rates varied from 10.3% in the initial survey period (1997–2000) compared with 24.0% in 2013–2016. 

• Most laboratories in the U.S. no longer confirm ESBL production and rapid diagnostic testing  (RDT) still requires a positive culture for use of PCR technology.

• This patient was from a nursing home and had been treated with oral antibiotics 3 times in the previous 6 months for a UTI, including amoxicillin/clavulanate, nitrofurantoin, and ciprofloxacin, and recently completed a 1‐month course of daily ciprofloxacin prophylaxis.

• Questions:

• What is your ESBL rate?

• What patients have ESBL phenotypes or genes detected by PCR?

• What are empiric antibiotic candidates?

Castanheira M, et al. Open Forum Infectious Diseases. 2019;6(S1):S23–33.

Current Practice With Antibiograms:                                   The Indispensable M39

Antibiograms are commonly constructed by microbiologists generally with minimal input from the antibiotic stewardship committee 

The antibiogram is frequently “left as is” without developing an approach for its utilization, expansion, or education  

The value of an antibiogram has considerable potential with numerous applications if certain rules are followed and additional analyses are undertaken

CLSI’s M39 is available in most laboratories ($170, member) and provides excellent direction in construction

However, the M39 does not review the deficiencies of the antibiogram or provide direction on expanded analyses

5/30/2019

5

Novel Applications of Antibiogram Data Can Improve Early Appropriate Antibiotic Therapy

Pathogen, epidemiology, area, resistance rate (PEAR) – KNOW YOUR PATIENTS!• Most prevalent gram‐negative and gram‐positive infections in the hospital• Divide into adult vs pediatric, ICU vs non‐ICU, ventilator‐associated, and infection types (BSI, SSTI, urine, respiratory, other)?

• Location in hospital of first positive clinical culture• Concerning resistance trends in hospital demographic areas• Antibiogram written policies that ensure only antibiotics appropriate for the organism and body site are routinely reported

Team organization – microbiology, ID physician leader, Chiefs of Staff, infection prevention, CQI/QA• Develop evidence of compliance

If our job is to minimize adverse patient outcomes, then who are the outliers on days of therapy (DOT), mortality, LOS, and costs?  Ask the hard questions!

Using CLSI M100 and Local Susceptibilities to Define Empiric Use and Conditions For Supplemental Reporting:  Acinetobacter spp.

Test RoutinelyReport Routinely

Test RoutinelyReport Selectively

Supplemental (Reflex) TestingReport Selectively

Supplemental, Urine

Group A Group B Group O Group U

Ampicillin/sulbactamCeftazidimeCiprofloxacin or levofloxacinImipenem or meropenemGentamicin or tobramycin

AmikacinPiperacillin‐tazobactamCefepimeCefotaxime or ceftriaxoneMinocyclineDoxycyclineTrimethoprim‐sulfamethoxazole

Colistin Tetracycline

Where is colistin? Group O. Not routinely performed. Only broth microdilution testing. Must be used with another agent.Where is tigecycline? Must be a drug listed in CLSI M100. No breakpoints. Black box warning for HABP/VABP.

CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. 29th ed. CLSI supplement M100.Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2019.

What Is Included in Your Hospital’s Armamentarium?

Hospital antibiotic formulary and empiric treatment guidelines MUST reflect antibiotic choices which provide the shortest time to active empiric therapy• Cost should not be an issue• Develop guidelines for use based on hospital and patient demographics and local antibiogram• DO NOT delay therapy (“restricted to ID” unless patient can be evaluated quickly; see Kumar et al)

Use evidence‐based medicine to evaluate the literature, formulate antibiotic use decisions, educate clinicians, and evaluate outcomes• Example:  fluoroquinolones are not the only class which increases risk of Clostridium difficile infection• Example:  carbapenems remain drugs of choice for ESBL‐producing Enterobacteriaceae associated with bacteremia (MERINO trial)

5/30/2019

6

Drug Shortages

8 yo boy, s/p HSCT

Blood cultures (2/2): Pseudomonas aeruginosa

Cefepime shortage  Pharmacy recommends ceftazidime replacement

Patient fails therapy

Lesson: During times of drug shortages, protocols may need to be adjusted

Case provided courtesy Jerod Nagel

Antibiotic MIC (mg/L)Interpretation

Amikacin 2 (S)

Gentamicin ≤ 0.5 (S)

Tobramycin 1 (S)

Cefepime ≤ 8 (S)

Ceftazidime 32 (R)

Ciprofloxacin ≤ 0.5 (S)

Levofloxacin ≤ 2 (S)

Piperacillin‐tazobactam 128 (R)

Imipenem > 8 (R)

Meropenem  > 16 (R)

Antibiotics routinely reported; others tested bu not reported routinely 

Potential Solutions to Improve Empiric Therapy

Improve time to adequate empiric therapy through notification of rapid diagnostic testing results.

Familiarity with published or on‐line surveillance data• Consider testing 10‐15 isolates to new drugs • Susceptibility results against uncommon pathogens (< 30 isolates per year), such as Streptococcus pneumoniae, Salmonella typhi, Candida albicans, and anaerobes; consider unusual phenotypes, such as carbapenem‐resistant Klebsiella pneumoniae and E. coli

Avoid “cycling antibiotics” – it is simply “squeezing the balloon” (see Rahal et al)

Be aware of replacement therapy in cases of drug shortage

Consider patients who should receive high dose plus prolonged infusion beta‐lactams or combination therapy• Create criteria, such as patients with augmented renal clearance (ARC), APACHE > 15, etc.• Polymyxins need to be at the bottom of the list due to nephrotoxicity in several recent studies

Controversies in the Use of Procalcitonin in Infectious 

Diseases

KIMBERLY WELKER

5/30/2019

7

Procalcitonin‐ how it works

• Precursor of hormone calcitonin

• In healthy individuals, produced in thyroid• During bacterial infections synthesized by other 

tissues

• Bacterial endotoxins and sepsis cytokines likely trigger production of procalcitonin

• Biomarker with possible utility in sepsis and antibiotic de‐escalation

• Procalcitonin levels do correlate with severity of illness

1. Vijayan, A et al. Journal of Intensive Care 2017;5:512. Soni NJ, et al. AHRQ. October 2012 www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm

Which procalcitonin value to use?

Procalcitonin Plasma Concentration (ng/mL) Possible interpretations

<0.05 Normal Level

<0.5Low risk for progression to severe sepsis and/or septic shock

0.5 to 2.0 Systemic infection cannot be excluded

≥2.0 to <10High risk for progression to severe sepsis and/or septic shock

>10  Severe sepsis or septic shock

Procalcitonin rises 3‐6 hours after bacterial infection with peak at 12‐24 hours

Adapted from BRAHMS PCT thermofisher.com

Procalcitonin‐ Drawbacks

• Elevated levels without clear signs of infection

• Liver failure, chronic hemodialysis= higher baseline levels

• Gram positive and atypical pathogens may not elicit the same levels as Gram negative

• Literature has a wide range of values  used  for sepsis and de‐escalation of antibiotics

• Use of procalcitonin does not always correlate with fewer antibiotic days

• Outcomes with sepsis patients fail to show a true benefit

1. Rule, JA et al. PLoS ONE 2015; 10(9):e01385662. Grace, E et al. CID 2014;59:123. Soni NJ, et al. AHRQ. October 2012 www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm

5/30/2019

8

• ProACT study published 2018‐14 hospitals with high adherence to quality measure to treatment for pneumonia

• Patients with suspected lower respiratory tract infection randomized to standard of care or procalcitoningroup

• Total 1656 patients included in final analysis; approximately half were hospitalized

• Antibiotic days (mean) 4.2 and 4.3  

• Retrospective cohort, from 20750 critically ill patients (107 hospitals)

• 3769 had procalcitonin levels and 1119 had serial measurements 

• Wide variation in use for sepsis; lack of benefit with critically ill patients

• Procalcitonin use was associated with increased antibiotics days and incidence of C. difficile 

Chu et al CID 2017 64(11):1509‐15

Procalcitonin‐ the benefits

• Helps to de‐escalate antibiotics

• Increases antibiotic free days

• Potential cost savings

• Test  approximately $50

• Possible other implications in trending levels for sepsis patients

• An inability to decrease procalcitonin may be a independent predictor of mortality

1.  Mewes JC, PLoS ONE 14(4):e02142222. Schuetz, P. Crit Care Med 2017;45:781‐89

5/30/2019

9

• Systematic literature review with primary endpoints of 30 day mortality and setting specific treatment failure

• Mortality lower in in procalcitonin guided patients (286 deaths in 3336 patients) compared to control (336 deaths in 3372 controls) 95% CI 0.70‐0.99, p=0.037

• Procalcitonin associated with 2.4 day reduction in antibiotic exposure (5.7 vs 8.1 days, p<0.0001) 

Schuetz, P et al. Lancet Infect Dis 2018;18:95‐107

• 15 studies included evaluating antimicrobial management in critically ill patients

• Procalcitonin guided cessation associated with decreased antibiotic duration (‐1.26 days p<0.001)

• Procalcitonin mixed strategies associated with decreased antibiotic duration (‐3.1 days p=0.04)

• When examining only procalcitonin guided cessation of antibiotics, lower mortality was detected

Lam SW et al. Crit Care Med 2018;46:684‐90

Patient Case

• 27 year old male with significant morbid obesity. Recent admission for pulmonary edema (discharge 2 weeks prior). History of asthma and CHF

• Patient complains of shortness of breath and has bilateral lower extremity swelling

• Patient does not have a cough, chest pain, fever or chills

• Chest X‐ray shows bilateral opacities which could reflect edema or pneumonia

• Antibiotics were started when patient was admitted last night

• Patient admitted to ICU 

Which is a reasonable recommendation for use of procalcitonin levels in the patient?

A. Order procalcitonin per pharmacy protocol

B. Recommend procalcitonin level to intensivist during rounds 

C. Procalcitonin likely offers no benefit in this scenario

5/30/2019

10

Procalcitonin:  Summary

• Clearly define what value to use 

• Know your turn around time

• Best as a “tie breaker”

• Useful biomarker by itself or possibly in combination with other biomarkers

De‐Escalation                           (and Discontinuation)                    of Antibiotic Therapies

MARK  REDELL

Essential Elements to Improve De‐escalation Practices 

Time‐out strategies

Diagnosis with every antibiotic order

Incorporation of rapid diagnostic testing (RDT) into antibiotic stewardship processes• Rapid respiratory viral panel + procalcitonin < 0.25 ng/mL = stop antibiotics 

Day count for every antibiotic regimen; “who’s counting?”

Identify reasons for failure to de‐escalate• Behavioral changes, physician autonomy• Negative cultures• Physician wants to “hold cultures for 5‐7 days”

Metric:  duration of therapy (DOT) successful de‐escalation versus no de‐escalation

5/30/2019

11

Escalation and de-escalation patterns in the treatment of ventilator-associated pneumonia

3 13 12

15 242 19

39 34 17Nu

mb

er o

f D

rug

s Increase

No change

Decrease

Spectrum of Activity

Decrease No change Increase

De-Escalation (22%)No Net Change (67%)Escalation (11%)

Kollef MH, et al. CHEST. 2006;129:1210-18

398 ICU patients with suspected VAP from 20 ICUs in the U.S.

There were  >100 different antibiotic regimens prescribed as initial therapy.

The mortality rate was significantly lower:• De‐escalation (17.0%) vs. escalation (42.6%)

Example:  • S. aureus bacteremia:  empiric piperacillin‐

tazobactam + vancomycin  nafcillin,  = decrease in # drugs and decrease spectrum of activity

Early De‐escalation of Antimicrobial Therapy on Risk of Clostridioidesdifficile Infection Following Enterobacteriaceae Bloodstrea Infections

• A recent cohort study of >37,000 hospitalized patients demonstrated that the odds of hospital‐onset CDI was highest among anti‐pseudomonal beta‐lactams (APBLs) compared to all other antimicrobials.

Harris AD, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2018; 39:297–301.Seddon MM, et al. Clin Infect Dis. 2018

Variable HR (95% CI) P Value

APBL treatment durationAPBL ≤ 48 hrsAPBL > 48 hrs

1 (reference)3.56 (1.48‐9.92) 0.004

End‐stage renal disease 4.27 (1.89‐9.11) 0.001

Primary definitive therapy with ceftriaxone or fluoroquinolones

0.86 (0.40‐1.82) 0.69

Multivariate Cox Model Results for Independent Risk Factors of Clostridioides difficle Infection at 90 Days

APBL=ceftazidime, cefepime, piperacillin‐tazobactam, aztreonam, imipenem‐cilastatin, meropenem.  Empirical therapy was defined as antimicrobial agents received within the first 48 hours following collection of index blood culture.  Primary definitive agent was defined as the agent used for the longest duration of therapy after 48 hours of index BSI.

Multicenter National VA Study to Quantitate Harms Associated with Surgical Prophylaxis Lasting > 24 Hours

Characterize the relationship between duration of prophylaxis and 3 key post‐operative outcomes:  1) surgical site infections (SSI), 2) acute kidney injuries (AKI), and 3) C. difficile infections (CDI). 

79,092 patients who underwent cardiac, orthopedic total joint, vascular, and colorectal procedures.

Increasing duration of postoperative antimicrobial prophylaxis is associated with higher odds of AKI and C. difficile infection in a dose‐dependent manner. Additional days of prophylaxis are not associated with reduced odds of SSI.  

Strymish M, et al. ID Week 2018.

Relationship Between Duration of Surgical Prophylaxis and Risk of Antimicrobial‐Associated Adverse Events

5/30/2019

12

Time 0 is when the positive Gram stain result was reported.

Median time in hours (interquartile range [IQR]) to organism identification: control 22.3 (17–28), both rmPCR and rmPCR + stewardship 1.3 (0.9–1.6).

RESULTS:• De‐escalation: control 39hrs (19–56hrs), rmPCR 36hrs (22–61 hrs), rmPCR + stewardship 20hrs (6–36hrs)• Escalation: control 18hrs (2–63hrs), rmPCR 4hrs (1.5–24hrs), rmPCR + stewardship 4hrs (1.8–9hrs). 

Episodes of rapid multiplex polymerase chain reaction (rmPCR) panel results with or without antimicrobial stewardship oversight in setting of positive blood culture bottles vs standard process

Banerjee R, et al. Clin Infect Dis. 2015;61(7):1071–80. *P < .05 vs control; †P < .05 vs control and rmPCR groups.

Stephanie Spoor, center, with her husband, Gregory, left, during a bedside wedding ceremony of her son, Zack, to his new wife, Carley (right), at Northwestern Memorial Hospital in Chicago. Ms. Spoor died just a few days later of a resistant C. auris infection.

POST‐TEST QUESTIONS

5/30/2019

13

Which of the following statements constitutes major impediments to developing and maintaining an antibiotic stewardship program?

A. Inability to staff the program with both a clinical pharmacist and infectious disease physician.

B. Focus on drug costs as opposed to patient outcomes and controlling antibiotic resistance.

C. Physician autonomyD. ALL of the above are impediments.

Which of the following is the most correct statement about procalcitonin?A. Procalcitonin may be a useful marker for de‐escalation of 

antibiotics. B. Procalcitonin levels are not influenced by patient’s renal function. C. Procalcitonin should be evaluated prior to initiating antibiotics.D. All of the above are correct.

Which of the following resources should NOT be used when developing empiric antibiotic therapy recommendations? Select one answer.

A. The most recent cumulative annual antibiogram. B. Empiric use guidelines provided by a neighboring hospital. C. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America or 

other professional organizations that use quality evidence processes. 

D. Consensus and validation of recommendations from the hospital’s medical department heads as well as several expert and practicing clinicians at the institution.

Which statement  is FALSE regarding de‐escalation of empiric antibiotic therapies?

A. De‐escalation includes decreasing the number of antibiotics.B. De‐escalation includes limiting or narrowing the spectrum of 

antibiotics.C. De‐escalation should be strongly considered at 48 to 72 hours 

during a scheduled “time‐out”. D. An example of a de‐escalation scenario would be to change 

vancomycin + gentamicin + metronidazole to meropenem + metronidazole + fluconazole.

Which of the following is TRUE regarding antibiotic de‐escalation strategies?

A. There is generally an increase in overall antimicrobial costs.B. Treatment outcomes are worse than keeping patients on their 

initial therapy.C. De‐escalation has potential to reduce antibiotic‐related adverse 

events, i.e., incidence of Clostridium difficile and/or superinfection.

D. There is no beneficial impact on the antimicrobial resistance profile for the institution.

Which of the following statements constitutes major impediments to developing and maintaining an antibiotic stewardship program?

A. Inability to staff the program with both a clinical pharmacist and infectious disease physician.

B. Focus on drug costs as opposed to patient outcomes and controlling antibiotic resistance.

C. Physician autonomyD. ALL of the above are impediments.

Which of the following is the most correct statement about procalcitonin?A. Procalcitonin may be a useful marker for de‐escalation of 

antibiotics. B. Procalcitonin levels are not influenced by patient’s renal function. C. Procalcitonin should be evaluated prior to initiating antibiotics.D. All of the above are correct.

Which of the following resources should NOT be used when developing empiric antibiotic therapy recommendations? Select one answer.

A. The most recent cumulative annual antibiogram. B. Empiric use guidelines provided by a neighboring hospital. C. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America or 

other professional organizations that use quality evidence processes. 

D. Consensus and validation of recommendations from the hospital’s medical department heads as well as several expert and practicing clinicians at the institution.

Which statement  is FALSE regarding de‐escalation of empiric antibiotic therapies?

A. De‐escalation includes decreasing the number of antibiotics.B. De‐escalation includes limiting or narrowing the spectrum of 

antibiotics.C. De‐escalation should be strongly considered at 48 to 72 hours 

during a scheduled “time‐out”. D. An example of a de‐escalation scenario would be to change 

vancomycin + gentamicin + metronidazole to meropenem + metronidazole + fluconazole.

Which of the following is TRUE regarding antibiotic de‐escalation strategies?

A. There is generally an increase in overall antimicrobial costs.B. Treatment outcomes are worse than keeping patients on their 

initial therapy.C. De‐escalation has potential to reduce antibiotic‐related adverse 

events, i.e., incidence of Clostridium difficile and/or superinfection.

D. There is no beneficial impact on the antimicrobial resistance profile for the institution.

QUESTION AND ANSWER