BLUD CUT NYAK DHIEN MEULABOH RM. RM.6.1.1/DISC/2015

RENCANA PEMULANGAN PASIEN(DISCHARGE PLANNING)

Nama :

Tgl.Lahir : L/PNo RM :

Diagnosa Medis : Ruangan :

SAAT MRS / ON ADMISSION Tanggal / Jam MRS : Alasan MRS :Tanggal / jam dilakukan Perencanaan Pemulangan Pasien(Discharge Planning) : Estimasi tanggal pemulangan pasien :Nama Perawat : KETERANGAN RENCANA PEMULANGAN

1 Pengaruh rawat inap terhadap:

- Pasien dan keluarga pasien

- Pekerjaan

- Keuangan

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

2 Antisipasi terhadap masalah saat pulang Ya Tidak

Penjelasan________________________________________

_____________________________________________________

3 Bantuan diperlukan dalam hal:

minum obat makan menyiapkan makanan edukasi kesehatan mandi diet berpakaian transportasi

4 Adakah yang membantu keperluan tersebut diatas Tidak

Ya, Jelaskan -

____________________________________

5 Apakah Pasien hidup/ tinggal sendiri setelah keluar dari rumah sakit?, Tidak

Ya, Jelaskan orang yang akan merawat

_______________________________________________

6 Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah keluar

rumah sakit (cateter, NGT, double lumen, oksigen)?

Tidak

Ya, Jelaskan -

____________________________________

7 Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari rumah sakit

(tongkat, kursi roda,walker dll) ?

Tidak

Ya, Jelaskan -

____________________________________

8 Apakah memerlukan bantuan /perawatan khusus di rumah setelah keluar

rumah sakit(homecare, home visit, ) ?

Tidak

Ya, Jelaskan ___________________________________

9 Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya

setelah keluar dari rumah sakit (makan, minum, toileting, dll) ?

Tidak

Ya, Jelaskan -

____________________________________

10 Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar dari

rumah sakit?

Tidak

Ya, Jelaskan

____________________________________

11 Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi kesehatan setelah

keluar dari rumah sakit (obat-obatan, nyeri,diit, mencari pertolongan,

follow up,dll)?

Tidak

Ya, Jelaskan -

____________________________________

12 Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah

keluar dari rumah sakit (perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dll)?

Tidak

Ya, Jelaskan -

____________________________________

Catatan tambahan (notes) apabila ada perubahan discharge planning setelah initial assesementTgl/Jam Profesi Catatan / Notes Nama/Paraf