ANA LUISA MENDIETA ZEVALLOS

MEDICO PEDIATRA

HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI

SERVICIO DE EMERGENCIA PEDIATRICA

PATOLOGIA AGUDA COMUN: 70%

URGENCIAS MENORES: 20%

URGENCIAS MAYORES: 7%

GRAVEDAD SUBITA EXTREMA: 3%

61% DE CUADROS DE SEPSIS SON IDENTIFICADOS EN SALA DE

EMERGENCIA

SALA DE EMERGENCIA

PEDIATRICA

EMERGENCIA.

MORTALIDAD: NIOS : 9%

ADULTOS: 27%.

1960: 97%

1980: 80%

1999: 9%

MAGNITUD DEL PROBLEMA:

2000-2008 DUPLICO TASA DE SEPSIS

2010: CAUSA N 11 MORTALIDAD.

2011: CONDICION MAS COSTOSA EN SALUD.

SEPSIS EN PEDIATRIA

NEJM ABRIL 2014

ESTADO AGUDO DE FALLA ENERGETICA EN LA

CUAL NO HAY SUFICIENTE PRODUCCION DE ATP

PARA MANTENER LA FUNCION CELULAR

SISTEMICA.

Pediatric Critical Care Medicine 2006

DEFINICIONES

SEPSIS ES LA MAYOR CAUSA DE MUERTE DE NIOS EN PAISES INDUSTRIALIZADOS;ESTA ES MUCHO MENOR QUE EN ADULTOS.

NIVELES DE INFECCION

1.-SEPSIS

2.-SEPSIS SEVERA.

3.-SHOCK SEPTICO.

4.-FOM.

SURVIVING SEPSIS 2012

TEMPERATURA: >38.3C < 36C.

FRECUENCIA CARDIACA: > 90 POR MINUTO

>2SD PARA EDAD.

FRECUENCIA RESPIRATORIA:

> 20 POR MINUTO.

PACO2< 32.

LEUCOCITOS: > 12,000 < 4000

>10% FORMAS JUVENILES.

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA : SIRS

.COMPROMISO DE LA RESISTENCIA VASCULAR

MALA DISTRIBUCION DE FLUJO SANGUINEO EN LA

MICROCICULACION.

RELATIVA HIPOVOLEMIA.

DETERIORO PROGRESIVO DE FUNCION MIOCARDICA.

SHOCK SEPTICO

DISBALANCE ENTRE EL APORTE DE OXIGENO

DO2Y LAS NECESIDADES DEL ORGANISMO VO2

QUE COMPROMETEN EL METABOLISMO

CELULAR .

CARACTERIZADO POR CONSUMO DE OXIGENO

(VO2)DEPENDIENTE DE APORTES (DO2) Y

ACIDOSIS TISULAR LACTICA.

DEFINICIONES

S M I T H E T A L , 2 0 0 6

RIESGO DE MUERTE INCREMENTA AL DOBLE POR

CADA HORA QUE

DEMORA EL TRATAMIENTO

SHOCK EN PEDIATRIA

C A R C I L L O 2 0 0 9 , H A N 2 0 0 3 , I N W A L D 2 0 0 9 , R I V E R S 2 0 0 1

GRAVEDAD SUBITA EXTREMA: 3%

AFECCIONES DE INICIO O PRESENTACION SOBRE AGUDA QUE ABRUPTAMENTE COMPROMETEN LA VIDA DE UNA PERSONA

APARENTEMENTE SANA Y/O ESTABLE Y QUE PROGRESA

RAPIDAMENTE ALA MUERTE.

SHOCK EN SALA DE EMERGENCIA

CLAVE:

RECONOCIMIENTO TEMPRANO.

REVERTIR PRECOZMENTE EL FALLO CIRCULATORIO

PRESERVAR LA FUNCION DE ORGANOS VITALES.

SHOCK:

PARAMETROS FUNCIONES VITALES NIOS

AGE HR P95 FR P95 PAS P5

0-7 DIAS 180 50 59

8-28 DIAS 180 40 69

1-12 MESES 180 34 74

1- 5 AOS 140 22 75

6-12 AOS 130 18 83

13-18 AOS 110 14 90

SHOCK COMPENSADO: CALIENTE

FUNCIONAN MECANISMOS HOMEOSTATICOS QUE MANTIENEN LA PERFUSION DE ORGANOS VITALES Y LA

TENSION ARTERIAL. LIBERACION DE CATECOLAMINAS CON SUS EFECTOS

SISTEMICOS.

SSP: PALIDEZ, PERFUSION TISULAR PUEDE SER NORMAL,

TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, OLIGURIA, AGITACION LEVE,

PA NORMAL.

CLASIFICACION SEGN

GRAVEDAD

DESCOMPENSADO: SHOCK FRIO

FALLAN MECANISMOS HOMEOSTATICOS, CONDICIONANDO METABOLISMO ANAEROBIO Y

ACIDOSIS CON POCA RESPUESTA A CATECOLAMINAS.

SSP:

CIANOSIS, PIEL FRA, FLUJO CAPILAR LENTO

RESPIRACION ACIDOTICA,

FUNCION CEREBRAL ALTERADA (SENSORIO ALTERNANTE, COMA)

OLIGOANURIA, HIPOTENSION.

SHOCK CLASIFICACION

IRREVERSIBLE:

DAO IRREPARABLE DE ORGANOS VITALES

DISFUNCIN MULTIORGNICA,

MUERTE INEVITABLE.

SHOCK CLASIFICACION

SIGNOS DE HIPOPERFUSION

ORGANO HIPOPERFUSION + HIPOPERFUSION ++

HIPOPERFUSION

+++

SNC IRRITABLE APATIA AGITADO

ESTUPUROSO

RESPIRATORIO HIPERVENTILACION HIPERVENTILACION 2+

METABOLISMO ACIDOSIS METABOLICA COMPENSADA

ACIDOSIS METABOLICA

DESCOMPENSADA

GASTRO-

INTESTINAL

HIPOMOTILIDAD ILEO

RENAL ORINA

DENSIDAD

OLIGURIA OLIGO -ANURIA

PIEL LLENADO CAPILAR LENTO EXTREMIDADES FRIAS E XTREMIDADES FRIAS Y CIANOSIS

CARDIOVASCU. TAQUICARDIA TAQUICARDIA 2+ TAQUICARDIA 3+

PA BAJA

HIPOVOLEMICO

DISTRIBUTIVO

CARDIOGENICO

OBSTRUCTIVO

ETIOPATOGENIA

LAS CAUSAS MAS FRECUENTES DE SHOCK EN PEDIATRIA SON :

HIPOVOLEMIA : (PERDIDA DE LIQUIDOS)

SEPSIS: COMPONENTE MIXTO DISTRIBUTIVO

HIPOVOLEMIA RELATIVA

SHOCK EN PEDIATRIA

MAS FRECUENTE EN PEDIATRIA

PERDIDA DESDE EL 15% DE VOLUMEN.

PERDIDA >40% DE VOLUMEN MORTAL

CAUSAS:

HEMORRAGIAS

DESHIDRATACION

SHOCK HIPOVOLEMICO

CAMBIOS EN LA MICROCIRCULACION

LA SANGRE QUEDA INMOVILIZADA EN LOS VASOS DILATADOS Y POR TANTO DISMINUYEN LA PRE-CARGA Y GASTO

CARDIACO.

COLAPSO DEL TONO VASOMOTOR.

SHOCK DISTRIBUTIVO

SEPSIS

ANAFILAXIAS.

NEUROGENICO: (EFECTOS SOBRE SNC, TRAUMA MEDULAR, REACCIONES VAGALES INTENSAS.)

ENDOCRINOLOGICO.

SHOCK DISTRIBUTIVO

FUNDAMENTAL.

RECONOCIMIENTO PRECOZ.

FLUIDOTERAPIA ENERGICA.

ATB RAPIDO Y APROPIADO.

OBJETIVO:

PREVENIR FALLA ORGANICA POR DEFICIT DE O2

INCREMENTO DO2 NECESARIO PARA LA DEMANDA DE O2(VO2)

TRATAMIENTO DEL SHOCK

HISTORIA CLINICA DETALLADA.

PACIENTE DE RIESGO.

BUSQUEDA DE FOCO.

INICIO EMPIRICO DE ANTIBIOTICOS EN 1RA HORA DE

SOSPECHA.

CULTIVOS.

SHOCK SEPTICO

1.OXIGENO FLUJO ALTO.

2.TOMAR CULTIVOS.

3.ANTIBIOTICOS ENDOVENOSO

4.LIQUIDOS PARA RESUCITACION.

5.MEDIR HEMOGLOBINA Y LACTATO.

6.DIURESIS HORARIA.

SEPSIS SEIS

HORA DE ORO

RECONOCER SENSORIO,PERFUSION,INICIAR O2

ACCSESO VENOSO IV/IO

REANIMACION:BOLO SALINO 20CC/KG HASTA 60 CC KGHASTA MEJORAR

PERFUSION,RALES RESPIRATORIO,HEPATOMEGALIA.

SHOCK REFRECTARIO:INICIAR INOTROPICOS,ATROPINE,KETAMINA.

VIA CENTRAL PROTECCION VIA AEREA..

COLD ::DOPAMINA EPINEFRINA.

WARM:: NORADRENALINA.

PAM: > 65MMHG

LLENADO CAPILAR NORMAL.

EXTREMIDADES CALIENTES.

DIURESIS > 0.5CC/KG/HORA.

MEJORIA ESTADO MENTAL.

DISMINUCION DE LACTATO.

METAS EN PRIMERA HORA

SHOCK FRIO Y CALIENTE

SHOCK FRIO NORMOTENSO

EPINFRINA TITULABLE

SHOCK FRIO HIPOTENSO:EPINEFRINA,NOREPI

NEFRINA TITULABLES

SHOCK CALIENTE HIPOTENSO:

NOREPINEFRINA VASOPRESINA,Y BAJAS DOSIS DE EPINEFRINA.

UCIP

MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO

CVC,PAM,SCVO2

SHOCK NO REVERTIDO

RESISTENCIA A CATECOLAMINAS SE INICIA CORTICOIDES POR RIESGO DE INSUFICIENCIA ADRENAL.

DISFUNCION CARDIOVASCULAR.

Administracin de fluidos sin respuesta. PAM 3.

CRITERIOS DE DISFUNCION ORGANICA

DISFUNCION RESPIRATORIA

PaO2/FiO2 65 20mmHG SOBRE LA PCO2 BASAL.

NECESIDAD DEL 50% DE FiO2 PARA SAO2>92%

CRITERIOS DE DISFUNCION

ORGANICA

NEUROLOGICA:-GLASGOW4

- ALT> 2 VECES VN

CRITERIOS DE DISFUNCION

ORGANICA

OBJETIVO TERAPEUTICO:

INICIO DEL TRATAMIENTO RAPIDO Y PRECOZ.

TRABAJAR PARA LA APROXIMACION DIAGNOSTICA Y LA MONITORIZACION.

REQUIERE TEMPRANA INTUBACION Y V.M.

SHOCK TRATAMIENTO

1.-EXPANSORES

SF, LACTATO, ALBUMINA 5%,POLIGELINA, P. G.

2.-OXIGENACION.

3.-VIA AEREA.

4.-ESTUDIO CAUSA DE SHOCK

(HISTORIA CLINICA, EXAMEN CLINICO

5.-EXAMENES DE LABORATORIO. AGA.

6,.LIMITAR DAO, FACTOR DESENCADENANTE).

7.- INOTROPOS

8.- ANTIBIOTICOS

9.- MANEJO METABOLICO: GLUCOSA,CALCIO.

10.-MONITOREO : UTI, UCI, SOP.

TRATAMIENTO

TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO