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SHOCK SEPTICO EN OBSTETRICIA
INTEGRANTES: ADANAQUE BURGA, Carlos Pau ADRIANZEN HERNANI, Mauro Samuel AGUILAR CIEZA, Aldo Antonio AGUILAR MEJIA, Celia Lucia ARRIAGA DELGADO, Jannina del Pilar BAIQUE TIMANA, Cristian
INTEGRANTES: ADANAQUE BURGA, Carlos Pau ADRIANZEN HERNANI, Mauro Samuel AGUILAR CIEZA, Aldo Antonio AGUILAR MEJIA, Celia Lucia ARRIAGA DELGADO, Jannina del Pilar BAIQUE TIMANA, Cristian
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gsp
ot.
com
DEFINICIÓN DE SHOCKDEFINICIÓN DE SHOCK
SINDROME
CLINICO
INFECCIONES
INJURIA
ALTERACION FUNCIONAL SEVERA
PERFUSION ORGANICA DEFECTUOSA
TIPOS DE SHOCKTIPOS DE SHOCK
BOMBA CARDIACA
VOLUMEN CIRCULANTE
SISTEMA CIRCULATORIO
NORMAL
TIPOS DE SHOCK
4.-SHOCK DISTRIBUTIVO.
1.-SHOCK HIPOVOLEMICO. 2.-SHOCK CARDIOGENICO.
3.-SHOCK OBSTRUCTIVO.
1.SHOCK HIPOVOLEMICO1.SHOCK HIPOVOLEMICO
BOMBA CARDIACA
VOLUMEN CIRCULANTE
SISTEMA CIRCULATORIO
•PERDIDA DE VOLUMEN SANGUINEO.•PERDIDA DE PLASMA. •PERDIDA DE AGUA Y ELECTROLITOS. •INADECUADA INGESTA, DIAFORESIS SEV, VOMITOS Y DIARREA SEVERA, PERDIDA URINARIA ,INSUF ADRENOCORTICAL
REDISTRIBUCION DEL FLUJO
SANGUINEO
DISMINUYE PRODUCCION DE
ORINA
PERFUSION INSUFICIENTE: ISQUEMIAMETABOLISMO ANAEROBICO ANORMAL
ACUMULACION DE SUSTANCIAS DESECHO
SHOCK IRREVERSIBLE O DESCOMPENSADO
2.SHOCK CARDIOGENICO2.SHOCK CARDIOGENICO
BOMBA CARDIACA
VOLUMEN CIRCULANTE
SISTEMA CIRCULATORIO
•DISFUNCION MECANICA (CONTRACTILIDAD)•DISFUNCION ELECTRICA(ARRITMIA)
•INFARTO DE MIOCARDIO AGUDO•INSUFICIENCIA VALVULAR AGUDA•RUPTURA CARDIACA•INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
GCPVC P.S I.C
>15mmHg < 90mmHg < 2.2l/min./m2
3.SHOCK OBSTRUCTIVO3.SHOCK OBSTRUCTIVO
BOMBA CARDIACA
FLUJO: VOLUMEN CIRCULANTE
SISTEMA CIRCULATORIO
•OBSTRUCCION EN EL RETORNO VENOSO O
LLENADO VENTRICULAR•OBSTRUCCION EN LA
VENA CAVA •TAPONAMIENTO
CARDIACO•NEUMOTORAX A TENSION•EMBOLISMO PULMONAR
•PERICARDITIS CONSTRICTIVA
OBSTACULO EXTRA
CARDIACO
4.SHOCK DISTRIBUTIVO4.SHOCK DISTRIBUTIVO
BOMBA CARDIACA
VOLUMEN CIRCULANTE
SISTEMA CIRCULATORIO
FALLA DE MICROCIRCULACION
•MEZCLA O CRUCE ARTERIOVENOSO DE CAPILARES O bypass de capilares•SECUESTRO VENOSO
HIPOVOLEMIADISMINUCION
RELATIVA
DEPRESION MIOCARDICAO TONO
INCREMENTOPERMEABILIDAD CAPILAR
UTILIZACION ANORMAL SUSTANCIAS METABOLICAS
BAJA RESISTENCIA PERIFERICA
HIPOTENSIONSEVERA
RESISTENCIA PERIFERICA No
AUMENTADAShock
SEPTICO
SHOCK NEUROGENICO
Pérdida del tono vasomotor (shock neurogénico): anestesia general,espinal, daño cerebral o medular,drogas bloqueadoras adrenérgicas y ganglionares,barbitúricos-anafilaxis.
Falla microvascular: Shock séptico-anafilaxis-shock prolongado de cualquier causa
Infección
Actividades bioquímicas de los Microorganismos
Infecciosos
Defensas del huésped
No son sinónimos
BacteriemiaInvasión del Sistema circulatorio
por bacterias
Bacteriemia + manifestaciones clínicas de la infección sistémica
Hipotensión + Signos de Disfx. Orgánica múltiple
Bacteriemia ,Sepsis y Shock séptico
Sepsis o Septicemia
Shock séptico
Respuesta inflamatoria
Traumatismo
Quemaduras
Pancreatitis aguda
Gran variedad de injurias
Temperatura > 38ºC o < 36ºCFrecuencia Respiratoria > 20 resp./min. Frecuencia Cardiaca > 90 lat./ min. Leucocitos > 12,000 o < 4,000 / mL oNeutrofilos abastonados > 10%
Presencia de 2 o +
No infecciosas
Infecciosas
Sepsis
Respuesta sistémica inflamatoria desencadenada por 1 infección documentada (cultivo o tinción de Gram de cualquier fluido estéril positivo para una microorganismo patógeno, o un foco de infección identificado visualmente)
Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto, PaCO2 < 32 mmHg o necesidad de ventilación mecánica.
Frecuencia cardíaca > 90 latidos por minuto.
Temperatura rectal > 38 °C o < 36 °C.
Recuento leucocitario > 12.000 o < 4.000 células/μl o más del 10% de formas inmaduras.
2 o +
Sepsis con signos de disfunción orgánica, hipoperfusión e hipotensión.
SEPSIS GRAVE
SHOCK SEPTICOSHOCK SEPTICO
Sepsis grave con hipotensión ,a pesar de una correcta reposición de volumen.
InfeccionInfeccion SIRSSIRSSepsis Sepsis severasevera
SepsisSepsisTraumaTrauma
PancreatitisPancreatitis
QuemadurasQuemaduras
OtrosOtros
FungemiaFungemia
ViremiaViremia
ParasitemiaParasitemia
OtrosOtros
ETIOPATOGENIA
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
CAUSAS DE SHOCK SEPTICO
CAUSAS DE SHOCK SEPTICO
CAUSAS DE SHOCK SEPTICO
CAUSAS DE SHOCK SEPTICO
ETIOLOGÍA
Bacterias Gram positivas aerobicas/anaerobicas
Bacterias Gram negativas aerobica/anaerobicas
Mycobacteria, los hongos, los protozoos y los virus.
GERMENES CAUSALES MAS FRECUENTES
BGN (enterobacteria) (50%)- Escherichia Coli- Klebsiella- Serratia- EnterobacterCocos G (30%)- Estreptococo B hemolítico grupo A- Estreptococo B hemolítico grupo B- Enterococo- Staphylococcus AureusAnaerobios (20%)- Bacteroides Fragilis- Peptoestreptococo- Clostridium perfringens- Fusobacterium
FISIOPATOLOGÍA
Mediadores celulares
LTCD4: • Citocinas inflamatorias:
TNFalfa IL2, IFN gamma• Antinflamatorias : LB a cél plasmática
IL4, IL5, IL6, IL10, IL13
Fagocitosis Citocinas proinflamatorias: TNF, IL1
Expresan integrinasDiapedesisInfiltración tisular
Síntesis de trombina
Mediadores humorales
Citocinas proinflamatorias TNF, IL1, IFN gamma
Agregación plaquetaria Degranulación de neutrófilos
Agregación plaquetaria Degranulación de neutrófilos
Citocinas antinflamatorias IL4, 6, 10 ,13
Neuromediadores
INFECCIÓN
Reconocimiento de señales microbianas
Activ. complemento Migración Monocitos
MacrófagosPMNs
Daño epitelial
NOTNFPGsIL1
Activ cascada coag
Vasodilatación periférica
Hipotensión
Citocinas pro inflamatorias
COMPENSANCIÓN
NadAdCortisol
Citocinas anti inflamatorias
TNF alfaIL1IL2IFN
IL4IL5IL6
IL10IL13
Taquicardia
Fiebre
CUADRO CLINICO
y diagnost
ico
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
La sepsis evoluciona con frecuencia a la
FOM
La sepsis evoluciona con frecuencia a la
FOM
El riesgo de muerte
aumenta un 15 – 20% por cada
órgano disfuncionante
El riesgo de muerte
aumenta un 15 – 20% por cada
órgano disfuncionante
2 órganos fallando durante
una sepsis severa se asocia a mortalidad del
30 al 40%.
2 órganos fallando durante
una sepsis severa se asocia a mortalidad del
30 al 40%.
• Signos y síntomas:– Fiebre, escalofríos– Taquipnea, disnea (SDRA)– Nausea, vómitos– Taquicardia– Hipotensión, hipoperfusión (oliguria, anuria)– Alteración mental– Petequias, equimosis (CID)– Palidez– Diaforesis– Piel fría– Específicos: según localización de la infección
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
Manifestaciones clínicas
Insidiosas, Llamativas, Sistémicas, Locales
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
Disfunciones orgánicas
CARDIOVASCULARES
•Estado Hiperdinámico
•Taquicardia - Hipotensión y shock
(distributivo)
GASTRO INTESTINAL
•Ulceras de stress
•Gastroparesia (ileo)
•Hemorragia digestiva
RESPIRATORIO
•Taquinea – hiperventilacion y Alcalosis
respiratoria
•Hipoxemia
•Injuria Pulmonar aguda (SDRA)
HEPATICO
•Colestasis
•Aumento de bilirrubina
•Aumento de aminotrasferasas
•Insuficiencia hepática
RENAL
•Oliguria
•NTA - IRA
•Falla renal
•Creatinina > 0.8 mg./dl
TERMORREGULADORA
•Hipertermia
•Hipotermia
HEMATOLOGICO
•Leucocitosis o Leucopenia
•Desviacion a la izquierda
•Anemia Trombocitopenia
•CID
•Coagulopatia
•Fibrinógeno <400 mg/dl
METABOLICO
•Hipoxia
•Hiperglicemia – Hipoglucemia
•Hipomagnesemia
•Hipofosfatemia
•Hipocalcemia
•Hiponatremia
•hipocalemia
•Hipercatabolismo
•Acidosis Metabólica
NEUROLOGICO
•Estado confusional agudo
•Coma (encefalopatia septica)
•Miopatía y Neuropatía
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
Disfunciones orgánicas
Cambios Hemodinamicos en Sepsis y shock séptico
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
Paciente febril
Piel enrojecida, puede haber petequias
Paciente taquicardico y taquipneico
PAS normal PAD disminuida
Nivel de conciencia: agitación, ansiedad o malestar general
FASE HIPERDINAMICA (SHOCK TEMPRANO O CALIENTE):
GC aumentado y RVS disminuida
Cambios Hemodinamicos en Sepsis y shock séptico
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
Tº inferior
Respiraciones rápidas, superficiales
Paciente taquicardico e hipotenso
Oliguria acidosis lactica
Nivel de conciencia: somnolencia y coma
FASE HIPoDINAMICA (SHOCK Tardio O frio):
GC bajo y RVS aumentada
Piel fria y palida
Cambios Hemodinamicos en Sepsis y shock séptico
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
Hipotension refractaria
No rpta al tto
FASE HIPoDINAMICA (SHOCK final o irreversible):
Daño irreversible de organo terminal
Hemograma con diferencial de leucocitos Función renal: Urea y creatinina Función hepática: transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina. Pruebas de coagulación, TP y plaquetas. Examen simple de orina. Electrolitos (sodio, potasio) Dosaje de amilasa. Gasometría arterial. Dosaje de lactato Electrocardiograma Rayos X, cuando se considere necesario Cultivos (en sangre, orina, secreciones)
Examenes auxiliares
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
–Leucocitosis con desviación izda–Trombocitopenia–CID bioquímica–Resistencia a la insulina–Hipertrigliceridemia–Acidosis metabólica
Examenes auxiliares - Inespecificos
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
– Procalcitonina (PCT)– Proteina C Reactiva (PCR)
• TNF alfa; TNF receptores solubles• IL-1; IL-1 receptor antagonista• IL-6; IL-8• E selectina• Moléculas de adhesión 1 soluble-intercelular• Elastasa leucocitaria• CSF granulocíticas• C3a• Eritropoyetina, proteina amiloide plasmática ...
Examenes auxiliares - Especificos
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
• FUNCION HEPATICA:
– +Bilirrubinas: elevadas
– +Transaminasas: elevadas
– +Fosfatasa alcalina: elevada
– TP,TPT: prolongados (CID)
Examenes auxiliares
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
• RADIOGRAFIA TORAX: Neumonía, etc.
• US, RM, TAC
• Tinción de gram, cultivos de secresión,
cultivo de orina, hemocultivos
Mínimo 2 hemocultivos, 1 urocultivo y cultivo Mínimo 2 hemocultivos, 1 urocultivo y cultivo de esputo y/o de cualquier otra secreción o de esputo y/o de cualquier otra secreción o producto biológico del paciente que pueda producto biológico del paciente que pueda
estar infectadoestar infectado
Examenes auxiliares
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
SOSPECHA DE INFECCION DE L.A. hacer estudios
del LA
1.- Tinción de Gram
2.- Cultivo
3.- Recuento de leucocitos: +50 GB x c
4.- Glucosa menor de 15 mg/dl
+Ante estos datos la causa del shock séptico es
la infección del L.A.
Examenes auxiliares
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
• El feto tiene mayor resistencia a las endotoxinas que la madre
• Disminución del flujo útero- placentario• Determina:
1. Incremento contracciones uterinas2.Hipoxia fetal3.Acidosis4.Trabajo de parto prematuro
Efectos fetales
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
TRATAMIENTO INICIAL GENERAL
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
1° Asegurar la permeabilidad de la vía aérea
2° Adecuada ventilación y oxigenación
3° Optimizar la circulación
VIA AÉREA Y OXIGENACIÓN
• Intubación endotraqueal
• Oxigenación
Nivel de conciencia bajo (GCS<8)
Insuficiencia respiratoria aguda (PaO2 < 60 mmHg, PaO2/FiO2 < 200)
Fatiga muscular
Pilar del Tto
Cánula nasal a 3 L/minuto.
HEMODINÁMICA-FLUIDOTERAPIA
SHOCK
1° paso a realizar
Aporte fluidos IV
Asegurar perfusión orgánica adecuada. Adecuada perfusión renal y del SNC
¿Qué tipo de fluido administrar?
• Sangre: Hcto < 30%– Concentrado de Hematíes: causa
hemorrágica, si Hb < 7g/dl• Plasma: Coagulopatía• Resto de situaciones: cristaloides.• No usar soluciones hipotónicas
Suero salino 0.9%Ringer lactato.
Administra 2,000cc de cloruro de sodio 9‰ a goteorápido, seguido de 500 ml de coloide.
CORRECCIÓN ALTERACIONES METABÓLICAS
• Corrección acidosis metabólica.• Vasodilatación e Hipotensión• Disminución Ca y K+• Sobrecarga de Na+• Aumenta CO2 : Hiperventilación.
BICARBONATO 1 M
OBJETIVOS
PAM >60 mmHgPVC 8-12 mmHgDIURESIS > 0,5 cc/kg/hCONCIENTESAT >92%FC ADECUADA
¿HASTA CUÁNDO?
Fármacos vasoactivos
Si no se logran con resucitación por fluidos dentro de las 6 h:
Transfundir hematíes concentrados hasta Hto >30%
USO DE INOTROPICOS
DOPAMINA: es el más útil
DOSIS BAJA: • Aumenta perfusión renal y
mesentérica• Aumenta la contractibilidad y
gasto cardíaco• 3 a 5 mcg/kg/min• DOSIS ALTA: efecto alfa
adrenérgico (vasoconstricción) Hasta 30mcg/kg/min
DOBUTAMINA: adrenérgico sintético
Efectos principales:
• Aumento de volumen sistólico
• Aumento del gasto cardíaco
• Disminución de la resistencia vascular sistémica
• DOSIS: 2.5 a14 mcg/kg/minuto
Diagnóstico
Adecuada anamnesis y exploración física Previo a inicio antibioticoterapia:
a. Hemocultivosb. Líquido amniótico (amniocentesis): Parto prematuro, Rotura de membranas, Sospecha de corioamnionitis
Gram (S: 36-80%; E: 80-97%)Leucocitos (>50 leuc/cc)Glucosa: <14mg/dl 90% probabilidad de cultivo (+)
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
• Ampicilina 1 gr EV/6h• Gentamicina 5 mg/kg EV/24h
Otra alternativa:• Ceftriaxona 2 gr E/24h.• Amikacina 1gr E/24h.• Metronidazol 500 mg E/8h.
POLIMICROBIANA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Corioamnionitis:
NO Mejoría: CESAREAMejoría: Valorar vía Vaginal