a vacuoterapia como resposta à síndrome...
TRANSCRIPT
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE LISBOA
MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA 6º ANO
A Vacuoterapia como resposta à Síndrome Compartimental Abdominal
TRABALHO FINAL DE MESTRADO Artigo de Revisão Bibliográfica
TOMÁS PINHEIRO FERNANDES NETO DA SILVA, 12889
ORIENTADORA: Mestre DRA . HELENA LOPES DA SILVA
Clínica Universitária de Cirurgia I Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
ANO LECTIVO 2015-2016
Página 1
Página 2
Dedico este Trabalho Final de Mestrado à minha mãe e pai, fonte constante de perseverança e
otimismo ao longo dos seis anos de curso; e à Mestre Dra. Helena Lopes da Silva, minha professora
e amiga, e verdadeiro exemplo de paixão pela cirurgia e pelo rigor no serviço aos doentes.
Página 3
ÍNDICE
ÍNDICE .................................................................................................................................................. 3
RESUMO ............................................................................................................................................... 4
ABSTRACT ........................................................................................................................................... 5
LISTA DE SIGLAS ............................................................................................................................... 6
INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 7
Definição de Vacuoterapia ............................................................................................................. 9
Contexto Histórico da Vacuoterapia ............................................................................................ 10
Hipertensão Intra-Abdominal e Síndrome Compartimental Abdominal ..................................... 11
Efeitos, Sinais e Sintomas da Hipertensão Intra-Abdominal ....................................................... 15
Tratamento da Hipertensão Intra-Abdominal .............................................................................. 18
Indicações para Laparostomia Terapêutica .................................................................................. 24
Evolução da Terapêutica por Laparostomia ................................................................................ 24
Encerramento Abdominal Temporário (EAT) ............................................................................. 25
Técnicas Cirúrgicas Utilizadas .................................................................................................... 26
LOOSE PACKING ................................................................................................................... 27
ZIPPER .................................................................................................................................... 27
REDES (MESH) ....................................................................................................................... 27
SACO DE BOGOTÁ ............................................................................................................... 29
PATCH DE WITTMANN ......................................................................................................... 30
VACUOTERAPIA .................................................................................................................. 32
Bases Fisiológicas da Vacuoterapia ............................................................................................. 37
Análise Financeira da Vacuoterapia ............................................................................................ 38
CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................................... 40
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................. 42
Página 4
RESUMO
A Hipertensão Intra-Abdominal (HIA) é uma realidade presente em cerca de pelo menos 30 % dos
doentes internados em Unidades de Cuidados Intensivos. Tem comprovadamente, um enorme
impacto no normal funcionamento dos diferentes sistemas do corpo humano. Em última instância, o
aumento significativo da pressão intra-abdominal origina uma Síndrome Compartimental Abdominal
(SCA) que, se não tratada a tempo, se associa a uma mortalidade de 100%. Este trabalho tem como
objetivo expor as principais causas, consequências e opções terapêuticas para a HIA/SCA. Entre as
melhores opções cirúrgicas disponíveis para lidar com a SCA encontra-se a Vacuoterapia, que ao
associar a laparostomia a um sistema de vácuo tem obtido resultados comparativamente superiores às
restantes abordagens. Destacam-se, entre outros resultados, o aumento da taxa de encerramento
completo da fáscia abdominal, a redução da taxa de fístulas enterocutâneas, a diminuição do tempo
de internamento e a maior comodidade para o doente. Pelas visíveis mais-valias no impacto clínico
deste método, ele é já mundialmente reconhecido, ainda que não globalmente utilizado. Neste
trabalho, é ainda apresentada uma breve análise das bases fisiológicas que sustentam a Vacuoterapia
e as implicações financeiras que ela tem num sistema de saúde que procura soluções credíveis e
custo-efetivas. A Vacuoterapia apresenta-se assim, como uma solução comparativamente superior,
internacionalmente reconhecida e financeiramente interessante no tratamento desta patologia não
rara, e potencialmente mortal, que é a Síndrome Compartimental Abdominal.
Página 5
ABSTRACT
The Intra-Abdominal Hypertension (IAH) is a reality present in at least 30% of the Intensive Care
Units patients. Its huge impact in the normal physiology of the human body is largely known. This
condition may lead to an Abdominal Compartment Syndrome (ACS) which, if untreated in time, has
a 100 % mortality rate. The aim of this work was to identify the causes, effects and available
therapies for this pathology. Among the available therapeutic methods is the Vacuum Therapy, in
which a vacuum system is associated to the laparostomy, with superior results when compared to the
other available options. In between other results, one must notice the increasing rate of complete
fascial closure, the decreasing rate of enterocutaneous fistulae, the decreasing hospitalization time
and greater convenience to the patient. This method is already recognized worldwide, although not
yet globally used. In this review, it is still presented a brief analysis of the physiological bases that
sustain the Vacuum Therapy and its financial implications in a health system that seeks credible and
cost-effective solutions. The Vacuum Therapy presents itself as a superior solution, internationally
recognized and financially interesting in the treatment of a non-rare and potentially deadly disease,
the Abdominal Compartment Syndrome.
Página 6
LISTA DE SIGLAS
AA – Abdómen Aberto
EAT – Encerramento Abdominal Temporário
HIA – Hipertensão Intra-Abdominal
PAP - Pressão Abdominal de Perfusão
PIA – Pressão Intra-Abdominal
PIC – Pressão Intra-Craniana
PIT – Pressão Intra-Torácica
PVC – Pressão Venosa Central
SCA – Síndrome Compartimental Abdominal
WSACS – World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
Página 7
INTRODUÇÃO
Uma importante preocupação do cirurgião deve ser a de garantir uma pressão intra-abdominal (PIA)
inferior a 12 mmHg, valor limite a partir do qual se considera o quadro de Hipertensão Intra-
Abdominal (HIA). No momento de admissão, entre 30 – 58 % dos doentes nas Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI) tem HIA [2]. A duração da HIA é um preditor independente para a
mortalidade a 60 dias nas UCI [2]. A progressão natural da HIA pode originar uma Síndrome
Compartimental Abdominal (SCA).
A World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) define a Síndrome
Compartimental Abdominal como um quadro sustentado de pressão intra-abdominal superior a 20
mmHg, associado a uma nova disfunção/falência de órgão [3]. A incidência da Síndrome
Compartimental Abdominal varia entre 0.5 – 8% nas unidades de cuidados intensivos (UCI). No
caso particular dos doentes traumatizados esta percentagem atinge os 14% [2]. Se não tratada, a
Síndrome Compartimental Abdominal tem uma mortalidade aproximada de 100% [2].
Para evitar as consequências nefastas da SCA recorre-se muitas vezes a uma terapêutica de abdómen
aberto (laparostomia terapêutica) de forma a reduzir a pressão abdominal e o sofrimento dos órgãos
que nela se incluem. Contudo, a laparostomia terapêutica apresenta-se como um dilema para o
cirurgião. Por um lado, a taxa de complicações aumenta grandemente após 8 dias de abdómen aberto.
Por outro lado, o encerramento da cavidade abdominal sob tensão acarreta o risco de desenvolver
uma Síndrome Compartimental Abdominal terciária [4].
No seguimento da identificação da necessidade e riscos da laparostomia terapêutica, a ciência
desenvolveu métodos alternativos de reduzir a pressão intra-abdominal, entre os quais se destaca a
Vacuoterapia, com resultados reconhecidos desde há 20 anos. A Vacuoterapia utiliza um sistema de
vácuo controlado de 125 a 150 mmHg, com isolamento face ao exterior da cavidade abdominal, que
permite uma comprovada aceleração da cicatrização, diminuição dos efeitos colaterais da
laparostomia terapêutica (como retração da fáscia com impossibilidade de encerramento ou formação
de fístulas enteroatmosféricas) e aumento da velocidade de encerramento do abdómen saudável com
assinalável diminuição dos tempos de internamento.
Este trabalho surgiu como resposta à curiosidade despertada pela Dra. Helena Lopes da Silva num
aluno de 6º ano que pretende dedicar a sua vida profissional à cirurgia, em particular na sua vertente
abdominal. Pretende-se com este trabalho final de mestrado aprofundar as bases e mecanismos da
Vacuoterapia, bem como as suas vantagens e desafios como resposta à síndrome compartimental
abdominal.
Página 8
Para realizar esta revisão foi feita uma extensa pesquisa bibliográfica com base em motores de busca
online como o Springer (www.link.springer.com) e o PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed),
sendo utilizados apenas artigos em inglês, tendo sido dada preferência aos artigos mais recentes e aos
artigos com maior número de citações pelo maior impacto que representam na comunidade
científica.
Página 9
DEFINIÇÃO DE VACUOTERAPIA
O Encerramento Assistido por Vácuo (Vacuum-Assisted Closure), é também designado de Terapia
Tópica por Pressão Negativa (Topical Negative Pressure) ou simplesmente de Vacuoterapia
(Vacuum therapy).
A vacuoterapia utiliza um sistema de vácuo para promover o encerramento saudável da ferida. É
utilizada como tratamento primário de feridas crónicas e complexas, feridas agudas, queimaduras de
segundo e terceiro grau, e como terapêutica adjuvante de encerramento temporário para
procedimentos cirúrgicos [5].
A vacuoterapia envolve a aplicação controlada de pressão sub-
atmosférica (-125mmHg), no ambiente local da ferida, ligado a uma
bomba de vácuo. A utilização desta técnica no tratamento de feridas
agudas ou crónicas, foi desenvolvido simultaneamente nos Estados
Unidos da América (EUA) e na Alemanha no fim dos anos 1980. Desde
então a sua utilização tem aumentado drasticamente ao longo dos anos
1990’ e 2000’, tendo surgido um grande número de estudos publicados
desde então sobre as bases e efeitos desta nova abordagem face à
hipertensão intra-abdominal [2].
Na sua essência, a técnica é simples. É introduzida na ferida uma
película de isolamento das vísceras, ao qual é sobreposto um fragmento de esponja, sendo colocado
um dreno no topo do mesmo. A área inteira é então coberta com uma membrana adesiva
transparente, que é firmemente fixada à pele saudável em torno da margem da ferida. Quando a
extremidade exposta do tubo de drenagem está ligada a uma fonte de vácuo, o fluido é aspirado a
partir da ferida através da esponja para dentro de um reservatório para ser subsequentemente
eliminada.
A membrana de plástico externa evita a entrada de ar e permite que se forme uma pressão negativa
(vácuo) no interior da ferida, reduzindo o seu volume e facilitando a remoção do fluido. A esponja
assegura que toda a área de superfície da ferida é exposta de modo uniforme a este efeito de pressão
negativa, evita a oclusão do dreno através do contacto com a base e os bordos da ferida, e elimina a
possibilidade teórica de áreas localizadas de alta pressão e necrose do tecido resultante [6].
Figura 1 - Exemplo de
Vacuoterapia Abdominal
Página 10
CONTEXTO HISTÓRICO DA VACUOTERAPIA
As primeiras experiências com vacuoterapia, tal como ela é utilizada hoje, foram realizadas a partir
de 1987, aplicando-se o método ao tratamento de lesões em tecidos moles e feridas agudas infetadas.
A primeira publicação a propor a vacuoterapia em seres humanos, nomeadamente em casos de
trauma, surgiu em 1992 por Fleischmann W. et al. [7]. Várias publicações se seguiram no início da
década de 1990 tendo-se confirmado a tendência crescente de investigação nesta área no início do
século XXI. A maior expansão de indicações para a utilização de vacuoterapia deu-se a partir de
2000, quando se incluíram síndromes dermatológicos graves e feridas problemáticas na cirurgia
vascular e plástica. No que respeita à cirurgia abdominal, a vacuoterapia é aplicada em fístulas
enteroatmosféricas, linfocutâneas e em contexto de abdómen aberto (laparostomia). Este resulta de
etiologias como trauma, peritonite generalizada, impossibilidade de enceramento da parede, entre
outras discutidas neste trabalho. Nos últimos anos tem sido confirmado que as queimaduras
constituem também uma indicação ideal para vacuoterapia. Na cirurgia torácica, a vacuoterapia é
utilizada não apenas na superfície corporal para feridas sépticas, mas também para lesões
complicadas como em infeções secundárias a esternotomias. Adicionalmente, surge atualmente um
número crescente de artigos que descrevem a utilização de vacuoterapia em recém-nascidos e
doentes pediátricos com doenças dermatológicas congénitas ou mesmo queimaduras. Considera-se
que, hoje em dia, a vacuoterapia é já estudada, ou mesmo aplicada, em todas as especialidades que
lidam com feridas cirúrgicas ou lesões teciduais [8]. A vacuoterapia tem sido inclusivamente fruto de
investigação profunda pela Cochrane Collaboration que a recomendou para o tratamento de feridas
crónicas, pé diabético, úlceras de pressão, entre outras [9].
Com o envelhecimento da população, a prevalência crescente de diabetes e as suas consequências, e
o aumento da incidência de úlceras dos membros inferiores, o número de doentes com feridas
crónicas que beneficiam, ou com potencial para beneficiar, da vacuoterapia tem aumentado
grandemente [8]. Esta técnica tem tido particular impacto no tratamento do pé diabético ulcerado.
A aplicação dos princípios do Vacuoterapia nas patologias abdominais está mais frequentemente
associada ao trauma e à hipertensão intra-abdominal resultante de peritonite generalizada. Ainda
assim, a Vacuoterapia Abdominal não é o único método de encerramento abdominal temporário
disponível para estes casos e a sua eficácia não é a mesma para as diferentes patologias que dela
beneficiam. Assim, este trabalho procura esclarecer também, entre outros, o conceito de
encerramento abdominal temporário, quais as técnicas mais utilizadas atualmente e qual o papel da
vacuoterapia entre elas.
Página 11
HIPERTENSÃO INTRA-ABDOMINAL E SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
A primeira publicação científica que se refere à Pressão Intra-Abdominal (PIA) data de 1863, quando
Étienne-Jules Marey apresentou pela primeira vez a relação entre o aumento da PIA e a função
respiratória. Alguns anos antes, em 1811, Richard Volkmann tinha introduzido o termo “síndrome
compartimental” aplicado aos membros, num artigo intitulado "Die Chemischen Muskellähmungen
und -Kontrakturen". Este descreveu uma condição na qual o aumento da pressão dentro do espaço
fascial fechado reduzia a perfusão sanguínea dos músculos e levava a uma contratura. Desde então
vários investigadores procuraram a melhor forma de aplicar este conceito ao abdómen, medir a
pressão intra-abdominal e estudar os seus efeitos. Quanto ao termo “Síndrome Compartimental
Abdominal”, este apenas foi introduzido em 1989 por Fietsam et al. que escreveu: "Em quatro
doentes com rotura de aneurisma da aorta abdominal a pressão intra-abdominal aumentou após a
reparação cirúrgica. Este aumento foi manifestado pelo aumento da pressão ventilatória, aumento
da pressão venosa central, e diminuição do débito urinário associada a distensão abdominal maciça
não resultante da hemorragia. Este conjunto de resultados constitui uma Síndrome Compartimental
Abdominal causada pelo enorme edema intersticial e retroperitoneal". Em 2004 foi fundada a World
Society of the Abdominal Compartment Syndrome [10].
A Hipertensão Intra-Abdmonial (HIA) ocorre quando a pressão intra-abdominal é superior a 12
mmHg. A medição da pressão intravesical como método de aferição indireta é atualmente o gold
standard para diagnóstico de HIA, que é identificado em 30 % dos doentes internados nas unidades
de cuidados intensivos cirúrgicos [4].
A pressão intra-abdominal considerada normal varia entre os 0 – 5 mmHg. Os doentes em estado
crítico internados nas UCI tem usualmente uma PIA de 5 – 8 mmHg [4]. De acordo com o consenso
de 2013 da World Society of the Abdominal Compartment Syndrome publicado na revista Intensive
Care Medicine, a PIA deve ser medida quando há pelo menos dois fatores de risco para HIA/SCA –
Tabela 1 [3].
Página 12
Tabela 1 - Fatores de Risco para a Hipertensão Intra-Abdominal e Síndrome Compartimental Abdominal
FATORES DE RISCO
Diminuição da Compliance da
Parede Abdominal Infeção Intra-Abdominal Coagulopatia
Cirurgia Abdominal Tumor Intra-Abdominal
ou Retroperitoneal Pancreatite Aguda Grave
Trauma Major Laparoscopia com
Excesso de Insuflação
Reparação de Hérnia de Grandes
Dimensões
Queimadura Major Cirrose Hepática com
Ascite Ventilação Mecânica
Idade Avançada Diálise Peritoneal Obesidade ou Aumento do IMC
Aumento do Conteúdo Intra-
Luminal Reposição de Fluidos PEEP > 10
Gastroparese/ Distensão Gástrica/ Ileus Paralíticus
Acidose Peritonite
Hemoperitoneu/ Pneumoperitoneu
Laparotomia de Controlo
de Danos Pneumonia
Pseudo-Obstrução do Colon Hipotermia Sépsis
Volvo APACHE-II Aumentado Choque ou Hipotensão
Abdómen Distendido Multitransfusões Bacteriémia
Numa perfusão visceral adequada, a diferença entre a pressão arterial média (PAM) e a PIA,
designada de Pressão Abdominal de Perfusão (PAP) deverá ser superior a 60 mmHg [4].
Independentemente da PAP, a Síndrome Compartimental Abdominal é definida como a combinação
de uma PIA > 20 mmHg acompanhada de disfunção orgânica [4].
A incidência da Síndrome Compartimental Abdominal varia entre 0.5 – 8% nas unidades de cuidados
intensivos (UCI). No caso particular dos doentes traumatizados esta percentagem atinge os 14% [4].
No momento de admissão, 31 - 58.8% dos doentes nas UCI tem HIA [4]. Sabe-se ainda que a
duração da HIA é um preditor independente para mortalidade a 60 dias nas UCI, e que, se não
tratada, a Síndrome Compartimental Abdominal tem uma mortalidade aproximada de 100% [4].
Enquanto o doente se encontrar em estado crítico devem ser realizadas várias medições,
preferencialmente a cada 4-6 horas.
Página 13
Tabela 2 - Definições de hipertensão intra-abdominal e síndrome compartimental abdominal [4]
Pressão Intra-Abdominal (PIA) Normal em UCI 5 – 7 mmHg
Hipertensão Intra-Abdmonial (HIA)
Grau 1 12 – 15 mmHg
Grau 2 16 – 20 mmHg
Grau 3 21 – 25 mmHg
Grau 4 > 25 mmHg
Síndrome Compartimental Abdominal (SCA) PIA >20 mmHg associada a nova disfunção
orgânica
SCA Primária SCA causada por lesão/doença da cavidade
peritoneal
SCA Secundária SCA causada por condições
extraperitoneal/sistémicas
Quarenta e cinco por cento das causas que originam a SCA são multifatoriais. As principais causas
individuais que levam a esta síndrome são a sobrecarga de fluidos, a sépsis intra-abdominal, a
obstrução intestinal e a hemorragia.
A SCA é classificada como primária se resulta de processos fisiopatológicos da cavidade abdominal.
As principais causas de SCA primária são:
Trauma penetrante;
Hemorragia intraperitoneal;
Acumulação aguda de fluido ascítico, como na pancreatite grave;
Fratura pélvica;
Rotura de aneurisma da aorta abdominal;
Úlcera péptica perfurada;
O SCA secundário refere-se ao desenvolvimento de SCA na ausência de processos primários
abdomino-pélvicos. O exemplo paradigmático de SCA secundário resulta de iatrogenia pela
reposição hidroeletrolítica excessiva de um doente hemorrágico ou séptico. A lesão por isquémia e
reperfusão pode levar a uma acumulação massiva de ascite, bem como edema intestinal e
retroperitoneal por acumulação de fluido extracelular/extravascular [11]. As causas mais frequentes
de SCA secundário são assim:
Reanimação com grandes volumes - a literatura mostra aumento significativo do risco com
infusões superior a 3 L [12];
Trauma contuso sem ferimentos identificáveis;
Pós-operatório;
Página 14
Encerramento Abdominal Precoce;
Sépsis;
A SCA pode ainda ser considerada de crónica em alguns casos tais como:
Diálise peritoneal;
Obesidade mórbida;
Cirrose;
Síndrome de Meigs;
Massa intra-abdominal;
O diagnóstico da SCA com base apenas na observação clinica é altamente falível com uma
sensibilidade e valor preditivo positivo de 40–60%, sendo esta uma ferramenta de diagnóstico pouco
fiável [13]. A utilização do perímetro abdominal é igualmente pouco adequada. Quanto à
investigação radiológica com radiografia do tórax ou abdómen, e ecografia do abdómen ou
tomografia computorizada (CT), estes são insensíveis à presença de HIA. Contudo, estão indicados
para ilustrar a causa da HIA (hemorragia, ascite, abcesso) e fornecer indicações terapêuticas
(paracentese ou drenagem) [14]. Assim sendo, o diagnóstico de HIA/SCA está dependente da
medição frequente e adequada da PIA [15]. Dado o risco-benefício favorável da monitorização da
PIA e a morbilidade e mortalidade associada à HIA/SCA, está recomendado pela WSACS que (a)
caso dois ou mais fatores de risco estejam presentes, deverá ser medida a PIA (Grau de evidência
1B) e (b) caso esteja presente uma HIA, a PIA do doente deverá ser medida em série ao logo da
evolução da patologia crítica do doente (Grau de evidência 1C) [16]. As recomendações do acordo
da WSACS são classificadas como recomendações fortes (grau 1) ou fracas (grau 2). A qualidade da
evidência é classificada como alta (classe A), moderada (Grau B), ou baixa (Grau C).
A PIA pode ser medida diretamente ou indiretamente, de forma contínua ou intermitente. As
medições diretas podem ser obtidas através de um cateter intraperitoneal colocado para drenagem de
ascite ou diálise peritoneal, através de um transdutor de pressão intraperitoneal ou durante uma
cirurgia laparoscópica [17]. Os métodos indiretos de medição da PIA incluem a medição intravesical,
gástrica, retal, uterina, pela veia cava inferior e pela via aérea [18]. Devido à sua simplicidade e
baixo custo, a medição pela via intravesical é considerada o método Gold Standard. A técnica
baseia-se na elevada compliance da parede vesical, que quando instilada com uma pequena
quantidade de solução salina pode funcionar como reservatório passivo e transdutor da PIA.
Mudanças na PIA refletem-se em alterações da pressão intravesical. A medição deverá ser efetuada
com o doente em posição supina, visto a posição do doente ter efeito na pressão em questão [19].
Ainda assim, a medição de pressão intravesical não é possível em alguns doentes. Doentes com
trauma da bexiga, bexigas neurogénica, obstrução urinária ou hematomas pélvicos sob tensão,
Página 15
requerem métodos alternativos de medição. Neste contexto, têm sido desenvolvidos monitores
nasogastricos que facilitam a medição contínua.
EFEITOS, SINAIS E SINTOMAS DA HIPERTENSÃO INTRA-ABDOMINAL
A HIA influencia direta e indiretamente vários sistemas, tais como:
Pulmonar – A elevação do diafragma reduz a capacidade residual funcional dos pulmões. O risco
de atelectasias, principalmente no lobo inferior, está aumentado o que contribui para o aumento da
hipoxemia refratária ao aumento do FiO2 e pressão expiratória final positiva (PEEP), e
hipercápnia. A diminuição da compliance da cavidade torácica combinada com a HIA resulta
numa resistência aumentada dos vasos pulmonares e edema pulmonar [4]. Está documentada a
associação entre HIA e a Síndrome da Dificuldade Respiratória do Adulto (SDRA). Esta síndrome
pode exigir uma alteração nas definições do ventilador: (a) idealmente a PEEP deve contrariar a
PIA; (b) devido ao risco de edema pulmonar, o índice de água pulmonar extravascular deve ser
medida [10].
Cardíaco – A elevação diafragmática já referida aumenta a pressão intratorácica (PIT). Tal
fenómeno é denominado de transmissão abdomino-torácica. O aumento da PIT reduz
significativamente o retorno venoso, devido à compressão das veias renais e mesentéricas,
resultando numa redução do débito cardíaco por diminuição da pré-carga, enquanto há uma
compressão direta do coração, que reduz a compliance ventricular e a contratilidade cardíaca. A
resistência vascular em todo sistema é aumentada devido à compressão da aorta, da vasculatura
pulmonar e sistémica (aumento da pós-carga) e da ativação do sistema renina-angiotensina-
aldosterona. Como resultado deste aumento de pressão e desvio do sangue para fora do abdómen,
a pressão arterial média (PAM) sobe inicialmente e eventualmente normaliza ou diminui. Estes
efeitos ocorrem em níveis de PIA a partir de 10 mmHg, enquanto que doentes com hipovolémia
manifestam uma diminuição do débito cardíaco com valores de PIA’s ainda mais baixos. A
utilização de ventilação por PEEP agrava, da mesma forma, os efeitos cardiovasculares da HIA.
Pelo contrário, a administração de volume aumenta a pré-carga melhorando temporariamente a
hemodinâmica.
Ao atingir uma PIA superior a 15 mmHg, o fluxo de retorno da Veia Cava está comprovadamente
diminuído. A monitorização através da pressão venosa central (PVC) não é ideal visto esta estar
falsamente elevada pela compressão da veia cava e aumento da pressão intratorácica. Uma PIA de
30 mmHg correlaciona-se com um aumento de quatro vezes da PVC. O índex de volume
diastólico do ventrículo direito é a melhor opção diagnóstica para avaliação da situação
Página 16
intravascular. Concomitantemente à diminuição da pré-carga, a elevação da resistência vascular
periférica causa o aumento da pós-carga cardíaca.
Perfusão Esplâncnica – A HIA pode resultar na hipoperfusão dos órgãos intra-abdominais. A
perfusão hepática é insuficiente a partir de valores de PIA superiores a 20 mmHg, a partir dos
quais o fluxo da veia porta está reduzido em 35%. A potencial hipoperfusão da mucosa resulta na
elevação do lactato sérico e diminuição do pH (acidose metabólica), com isquémia mesentérica
associada [4].
Perfusão nos Membros Inferiores - Quanto ao retorno do sangue venoso dos membros
inferiores, a pressão venosa femoral é marcadamente aumentada, no seguimento do aumento da
pressão da veia cava inferior. A normalização de PIA restaura o fluxo de sangue femoral, contudo
associa-se a maior probabilidade de embolia pulmonar [10].
Renal – A disfunção renal induzida pela HIA manifesta-se com oligúria a uma PIA de 15 mmHg,
e anúria para valores de 30 mmHg na presença de normovolémia e função renal inicial normal. A
lesão renal deve-se à redução da perfusão renal, à compressão do parênquima renal e da veia
renal. Estes três fatores reduzem a microcirculação no córtex e nos glomérulos renais, o que
resulta na disfunção glomerular e tubular e consequente diminuição da produção de urina. A
resistência vascular dos vasos renais aumenta até 500 %, caso a PIA seja superior a 20 mmHg.
Além disso, a atividade da renina, aldosterona e de hormona antidiurética no plasma aumentam
significativamente, com consequente reabsorção de sódio e água nos tubos coletores e oligúria.
Estes mecanismos agravam ainda mais a pressão intra-abdominal. A perfusão renal é calculada
pela subtração do valor de PIA ao valor de PAM (PAM – PIA) [4].
Assim se entende que nem a PVC nem o output urinário refletem o volume potencial perdido nos
doentes com SCA. Ainda assim, e apesar da baixa sensibilidade, o método indireto de medição
através da bexiga é o mais utilizado e fortemente recomendado pelo consenso da World Society of
Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) de 2013 [3]. As principais vantagens deste método
são a raridade de efeitos adversos e a facilidade do procedimento. Estão também a ser estudados
novos marcadores que apresentam já valor prognóstico comprovado, tais como a intestinal fatty
acid binding protein (I-FABP), a claudina-3 e o lactato [4].
Cerebral – Está demonstrado que a redução da PIA originada após laparotomia de
descompressão está associada a uma diminuição imediata da pressão intracraniana (PIC) em cerca
Página 17
de 10 mmHg em doentes gravemente traumatizados. Ainda assim, não é claro na literatura se esta
redução se dá devido à reposição do efluxo venoso ou por mecanismos citoquímicos [4].
Gastrointestinal - O sistema gastrointestinal apresenta grande sensibilidade a alterações da PIA.
A mucosa intestinal parece ser particularmente sensível às elevações da PIA devido à: (a) redução
do fluxo de sangue mesentérico, que ocorre a partir de valores de PIA de apenas 10 mmHg; (b)
compressão de veias do mesentério, com consequente edema e isquemia intestinal e, (c)
diminuição da perfusão da mucosa e do pH, aumento da permeabilidade e perda da barreira da
mucosa intestinal e, finalmente, (d) a translocação bacteriana, septicemia e falência múltipla de
órgãos.
O conjunto destes efeitos foram denominados como lesão intestinal aguda ou Acute Intestinal
Distress Syndrome. O parâmetro essencial utilizado como objetivo da revitalização é a
manutenção de Pressão de Perfusão Abdominal acima de 60 mmHg. No que diz respeito a
motilidade gastrointestinal, foi estabelecida uma relação entre o aumento da PIA e a diminuição
da atividade motora elétrica e mecânica do intestino delgado [10].
Hepatobiliar - O fígado é particularmente suscetível a danos durante a HIA. O fluxo de sangue
na artéria e veia hepática e na circulação portal é reduzido mesmo com "pequenas" elevações de
PIA de 10 mmHg, resultando num fluxo de sangue compensatório da circulação gastro-esofágica
para a veia ázigos. A elevação da PIA promove a apoptose e o aumento da proliferação de
hepatócitos, sugerindo uma resposta de reparação hepática. Para além disso, a insuficiência
hepática, a doença hepática crónica e o fígado transplantado sofrem lesões com o
desenvolvimento da HIA e SCA [10].
Segundo a World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS), o tratamento da SCA
é baseado em cinco pilares: (1) evacuação do conteúdo intraluminal; (2) evacuação de lesões com
efeito de massa intra-abdominal; (3) melhoria da compliance da parede abdominal; (4) otimização da
administração de fluidos; e (5) otimização da perfusão. Em caso de ineficácia da terapêutica clínica,
a descompressão cirúrgica é a terapêutica mais eficaz para lidar com esta situação emergente [4].
Página 18
TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO INTRA-ABDOMINAL
A gestão da HIA permanece ainda pouco clara. A descompressão abdominal profilática tem sido
amplamente utilizada por cirurgiões especialistas em trauma, contudo o mesmo ainda não acontece
entre grande parte dos cirurgiões gerais. Uma terapia de suporte agressiva não-cirúrgica é
fundamental para evitar as complicações da SCA. Esta envolve a monitorização cuidadosa do
sistema cardio-respiratório e da função renal, que são normalmente os primeiros a falhar, bem como
uma reposição intravascular de líquidos agressiva. Importa referir neste contexto, que esta
reanimação com fluidos aumentará o problema se em excesso [20].
Em doentes com grau III-IV de HIA, deve-se localizar o problema subjacente e fornecer suporte
hemodinâmico até que o foco de hemorragia, sépsis, ou obstrução tenha sido tratado. Para os doentes
que necessitem de cirurgia de controlo de danos, a radiologia de intervenção deve ser integrada na
estratégia hemostática. Ainda assim, nem todos os doentes necessitam de reanimação com reposição
de fluidos ou exploração cirúrgica e a drenagem percutânea pode ser suficiente em alguns casos.
Quanto ao diagnóstico de peritonite terciária, esta requer uma abordagem diagnóstica agressiva, com
tomografia computorizada (TC) abdominal e drenagem imediata do pus.
A WSACS publicou recentemente (www.wsacs.org) algumas diretrizes baseadas na evidência. Dada
a ampla variedade de doentes que podem desenvolver HIA/SCA, dificilmente se pode aplicar uma
estratégia uniforme a todos os casos de HIA. Enquanto a descompressão cirúrgica é comumente
considerada como o único método de tratamento, as medidas não-cirúrgicas desempenham um papel
vital na prevenção e tratamento da disfunção orgânica induzida pelo HIA. Assim, a gestão de um
quadro hipertensivo de HIA/SCA é baseada em quatro atitudes: a) monitorização da PIA em série; b)
otimização da perfusão sistêmica e função orgânica; c) intervenções médicas específicas para reduzir
a PIA; d) descompressão cirúrgica imediata em caso de HIA refratária [21];
A potencial contribuição da posição do corpo quanto à elevação da PIA deve ser considerada em
doentes com casos moderados a graves de HIA ou SCA (Grau 2C). A elevação da cama pode
aumentar significativamente a PIA face ao posicionamento supino, especialmente nos níveis mais
elevados de HIA. Tais aumentos de PIA tornam-se clinicamente significativos (aumento > 2 mmHg)
quando a elevação da cabeça da cama do doente é superior a 20°. A presença de ar e fluidos nas
vísceras ocas pode elevar a PIA e levar a HIA/SCA. Nesse sentido a drenagem nasogástrica e/ou
retal e até mesmo a descompressão endoscópica podem reduzir a PIA. Quanto aos agentes
procinéticos, tais como a eritromicina, a metoclopromida, ou a neostigmina, podem ajudar na
evacuação do conteúdo intraluminal e diminuir o tamanho das vísceras. Contudo, não existem
evidências suficientes para recomendar a sua utilização em casos de HIA/SCA.
Página 19
O volume da fluidoterapia deve ser cuidadosamente monitorizada de forma a evitar o excesso de
edema nestes contextos (Grau 1B). As soluções cristaloides hipertónicas e a reanimação baseada em
soluções coloides devem ser consideradas em doentes com HIA para diminuir a progressão para
SCA secundária (Grau 1C). A terapêutica conjunta de diuréticos em combinação com soluções
coloides pode ser considerada para mobilizar o edema do terceiro espaço após reposição inicial de
fluidos assim que o doente se apresente hemodinamicamente estável.
A descompressão percutânea deve ser considerada em doentes com ascite, pus, ou sangue, com
sintomatologia de HIA (Grau 2C). A paracentese é um método menos invasivo para o tratamento de
HIA/SCA neste contexto. A inserção de um cateter percutâneo com orientação ecográfica permite a
drenagem contínua do líquido intra-peritoneal e pode ajudar a evitar a necessidade de descompressão
cirúrgica em doentes selecionados com SCA secundária.
A descompressão cirúrgica deve ser realizada em doentes com SCA refratária (Grau 1B). Esta deve
ser prontamente considerada em doentes com múltiplos fatores de risco para HIA ou que apresentem
já sintomatologia de SCA (Grau 1C). Diversos estudos revelaram que a Pressão Intra-Abdominal
(PIA) diminui de 35 mmHg para 16 mmHg após a descompressão cirúrgica por laparotomia.
Contudo esta redução não é suficiente para atingir os valores normais de PIA [21].
Quanto à lavagem peritoneal pós-operatória que é tantas vezes necessária nos casos de peritonite
generalizada, requer uma vigilância apertada do balanço de fluidos e eletrólitos. Existe ainda uma
tendência assinalável para formação de fistulas enteroatmosféricas nos locais de drenagem. Em
grande parte dos doentes em questão, o encerramento da fáscia abdominal só é possível após 5 a 7
dias, ficando estes com um abdómen aberto (laparostomia terapêutica) temporariamente. Manter o
abdómen aberto permite uma drenagem completa do exsudado purulento da cavidade abdominal com
marcada redução da mortalidade. Contudo, a manutenção do abdómen aberto sem criar um
encerramento temporário não reduz a incidência de abcessos intra-abdominais e dificulta os cuidados
de enfermagem no período pós-cirúrgico devido à possibilidade de perda de fluidos, eletrólitos, calor
(com congelamento visceral) e de formação de fístulas enteroatmosféricas. Por estas razões este
método tem caído em desuso e a ciência tem desenvolvido mecanismos de encerramento temporário
que pretendem minimizar os riscos destas situações de grande fragilidade [22].
Página 20
RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES DO CONSENSO DE 2013 DA WORLD SOCIETY OF
ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME
Página 21
Figura 2 - Algoritmo de avaliação da Hipertensão Intra-Abdominal (HIA) (adaptado de Intensive Care Med 2006;32:1722–32 &
2007;33:951-62)
Página 22
Figura 3 - Algoritmo de tratamento para Hipertensão Intra-Abdominal (HIA) e Síndrome Compartimental Abdominal (adaptado de
Intensive Care Med 2006;32:1722–32 & 2007;33:951-62)
Página 23
Figura 4 - Algoritmo de tratamento médico da HIA/SCA, segundo o consenso de 2013 da WSACS
Página 24
INDICAÇÕES PARA LAPAROSTOMIA TERAPÊUTICA
A laparostomia terapêutica (ou abdómen aberto) é uma condição em que é realizada uma abertura
cirúrgica abdominal que, devido à impossibilidade prática ou à escolha deliberada do cirurgião, não é
imediatamente encerrada. São várias as indicações para a laparostomia terapêutica, onde se incluem
as técnicas de encerramento abdominal temporário como a vacuoterapia. Estas podem ser agrupadas
segundo as seguintes categorias [1]:
Peritonite Generalizada – para drenagem da cavidade abdominal após infeção intra-
abdominal grave e evitar um quadro abdominal hipertensivo;
Hipertensão Abdominal – para resolução do quadro estabelecido e prevenção/tratamento da
Síndrome Compartimental Abdominal;
Estratégia de Re-laparotomia Planeada (também designada de second look) – utilizada por
exemplo, para re-observação de isquémia intestinal;
Cirurgia de Controlo de Danos (damage control) – utilizada por exemplo, quando um
doente tem de ser transferido para um hospital mais diferenciado nos casos de trauma
complicado;
Incapacidade de encerramento – por exemplo, devido a excesso de edema associado a
peritonite generalizada, pancreatite necrosante, entre outros;
EVOLUÇÃO DA TERAPÊUTICA POR LAPAROSTOMIA
O tratamento por abdómen aberto (laparostomia) acarreta vários riscos e complicações. O doente está
em risco de perder grande parte das suas proteínas, de retração da fáscia, de congelamento do
abdómen, e de formar fístulas enteroatmosféricas. Devido a estes riscos, a laparostomia deve ser
apenas utilizada em casos selecionados como na Síndrome Compartimental Abdominal (SCA),
cirurgia de controlo de danos (damage control) após trauma, ou sépsis intra-abdominal [4].
Atualmente, com as novas técnicas de encerramento temporário abdominal, abordadas de seguida,
estes riscos foram consideravelmente diminuídos, sendo ainda uma séria ameaça para o doente.
Página 25
ENCERRAMENTO ABDOMINAL TEMPORÁRIO (EAT)
O conceito de encerramento abdominal temporário, surge como técnica intermédia entre o Abdómen
Aberto (AA) e o encerramento abdominal imediatamente após o procedimento cirúrgico. Pretende-se
assim atingir um equilíbrio sensível entre a manutenção de um ambiente asséptico e propício à
cicatrização abdominal, sem as elevadas pressões intra-abdominais características das patologias aqui
descritas e que apenas atrasam/impedem a cicatrização de qualidade.
Várias técnicas para o Encerramento Abdominal Temporário (EAT) de um Abdómen Aberto (AA)
têm sido descritas. Além de prevenir a evisceração, o EAT facilita o acesso à cavidade abdominal e
previne a retração da pele e fáscia. Idealmente, permite o encerramento tardio da fáscia abdominal.
Quanto à taxa de sucesso após o EAT, esta está altamente dependente da condição que originou a
lesão e do tipo de técnica utilizada. As taxas de sucesso de encerramento abdominal tardio são
inferiores nos doentes não traumatizados comparados com os doentes de trauma. Vários estudos
identificam inclusivamente a presença de peritonite como fator preditivo independente de insucesso
do encerramento da fáscia [1].
Quanto à frequência das re-explorações a estratégia de laparotomia on-demand, por oposição às re-
laparotomias planeadas, tem tido resultados comprovadamente superiores e é atualmente a estratégia
de tratamento preferencial face à re-laparotomia planeada. Além disso, menos re-explorações e uma
diminuição do tempo necessário para tratamento de abdómen aberto estão associadas a maiores taxas
de cicatrização completa [2].
Para facilitar a comparação científica dos resultados
e complicações entre os diferentes grupos de
doentes, foi apresentado por Björck et al. em 2009
[23] um esquema de classificação de complexidade
do abdómen aberto. Este esquema classificativo foi
revisto no consenso de 2013 da World Society of the
Abdominal Compartment Syndrome e publicado na
revista Intensive Care Medicine [3].
Figura 5 - Classificação de complexidade do abdómen aberto
segundo Björck et al [2]
I Sem fixações
IA: Limpo, sem fixações
IB: Contaminado, sem fixações
IC: Leak entérica, sem fixações
II Com fixações
IIA: Limpo, com fixações
IIB: Contaminado, com fixações
IIC: Leak entérico, com fixações
III Abdomen congelado
IIIA: Limpo, abdómen congelado
IIIB: Contaminado, abdómen congelado
IV Fístula enteroatmosférica, abdómen congelado
Página 26
TÉCNICAS CIRÚRGICAS UTILIZADAS
A terapêutica cirúrgica da SCA é baseada em quarto golden steps da descompressão abdominal [4]:
Realizar a laparotomia mediana desde a apófise xifoide à sínfise púbica;
Separar as vísceras face ao peritoneu parietal da cavidade abdominal;
Evitar a retração das margens da fáscia;
Drenar o fluido intra-abdominal. Tal pode ser realizado por drenagem de vácuo ou por
drenagem percutânea.
A técnica ideal de encerramento abdominal temporário deveria: proteger o conteúdo abdominal,
prevenir a evisceração, prevenir a formação de fístulas, evitar o dano/retração da fáscia, evitar a
perda de domicílio do conteúdo abdominal, permitir uma fácil reintervenção, permitir a remoção do
conteúdo infecioso e inflamatório da cavidade abdominal, facilitar o encerramento definitivo com
morbilidade e mortalidade aceitáveis, estar prontamente disponível e ser barata.
De momento, nenhuma técnica de encerramento abdominal temporário é ideal. Ainda assim, existem
várias técnicas com bons resultados e vantagens, que serão abordadas de seguida.
Tabela 3 – Descrição resumida das técnicas de encerramento abdominal temporário (EAT) [1]
Técnica de
EAT Descrição
Vacuoterapia
É colocada uma película plástica entre as vísceras e a parede abdominal e uma
esponja de poliuretano entre as margens da fáscia abdominal que cobre o
intestino. A ferida é posteriormente coberta e selada com uma camada de
plástico sendo inserido no centro um dreno de sucção que está ligado a um
sistema de bombeamento e recoleção de fluidos por pressão negativa.
Vacuoterapia
com retenção
dinâmica
Variante da vacuoterapia já apresentada, que utiliza uma rede suturada aos
bordos da fáscia, que permite a aproximação das margens a cada mudança de
sistema de vácuo.
Suturas de
retenção
dinâmica
Utilização de suturas não-absorvíveis, colocadas extra-peritonealmente e que
incluem todas as camadas abdominais incluindo a pele. Estas suturas podem
ser apertadas gradualmente. Este sistema pode ser combinado com a
vacuoterapia – Vacuoterapia com retenção dinâmica;
Patch de
Wittmann
São suturadas duas porções de Velcro nas margens da parede abdominal que
se sobrepõe e fixam, facilitando assim o acesso à cavidade com
reaproximação gradual.
Saco de Bogotá Um saco estéril é suturado entre as margens da cavidade.
Rede (Mesh) Uma rede absorvível, ou não, é suturada às margens, habitualmente na camada
interna da parede abdominal. A rede pode ser apertada gradualmente.
Zipper Semelhante à rede já descrita, mas com a adição de um fecho (zipper) que
facilita o acesso à cavidade abdominal.
Loose packing A laparostomia é coberta apenas pelo penso cirúrgico standard.
Página 27
LOOSE PACKING
A parede abdominal e as vísceras expostas são cobertas por um tecido de rayon, posteriormente
coberto por um penso cirúrgico. De seguida, é feita uma sutura descontinua e não apertada, que
inclui as três camadas da parede abdominal e o penso cirúrgico. À medida que o edema visceral
diminui, o penso é retirado e as suturas são progressivamente apertadas até a incisão poder ser
encerrada definitivamente. Bender foi dos primeiros a descrever esta técnica, apresentando resultados
inaugurais de encerramento da fáscia em 15 de 17 doentes nas primeiras 24 horas [24].
ZIPPER
Os fechos com material zipper foram
descritos inicialmente por Leguit em 1982
[25], e posteriormente popularizados por
Stone et al. na sua abordagem a abcessos
pancreáticos [26]. Estes facilitam a re-
observação abdominal, são menos aderentes
às vísceras subjacentes e a sua utilização
requer a sutura do material protésico à
parede abdominal. Contudo, a acumulação
do edema peritoneal, com posterior hipertensão intra-abdominal, continua a ser problemática mesmo
que seja incorporado um sistema de drenagem. Este mecanismo de zipper dificilmente é repetido no
mesmo doente.
REDES (MESH)
Rede de Politetrafluoroetileno (não absorvível)
O politetrafluoroetileno 2-mm é um enxerto de parede
abdominal protésico biocompatível, forte e que cria
um ambiente propício à granulação e cicatrização.
Contudo, este tecido é caro e apresenta resultados
semelhantes à utilização de redes absorvíveis mais
baratas. Além disso, adere mais facilmente às vísceras
aumentando o risco de fistulização.
Figura 7 – Rede de Politetrafluoroetileno
Figura 6 - Encerramento Temporário por Zipper. Adaptado de Elsevier:
Eur J Cardiothorac Surg. 2002 Aug;22(2):271-7
Página 28
Rede de Polipropileno (não absorvível)
Vários autores utilizaram a rede de polipropileno em
situações de ferida contaminada e de difícil
encerramento (tais como fasceites ou sépsis intra-
abdominal). Foram documentados casos bem-
sucedidos, mesmo em condições com franca
drenagem purulenta. Ainda que se tenham alcançado
bons resultados a curto prazo, esta técnica está
associada a diversas complicações a longo prazo, tais
como o aumento da incidência de sépsis pós-operatória e a baixa durabilidade do enxerto. Os
resultados apresentados por vários autores (Voyles et al, Stone et al, and Jones et al) sugerem que as
redes protésicas rígidas não-absorvíveis não devem ser utilizadas em contextos de contaminação
secundária a trauma gastrointestinal, sépsis intra-abdominal ou infeções com necrose da parede
abdominal.
Redes Absorvíveis
As redes absorvíveis sintéticas foram extensamente
utilizadas para o encerramento temporário abdominal.
Esta técnica utiliza a poliglactina e o ácido
poliglicólico. Comparativamente às redes não-
absorvíveis, a curto prazo (até 8 semanas) as redes
absorvíveis apresentam resistência semelhante e são
eficazes no controlo da evisceração. Contudo, à medida
que o material vai sendo absorvido (após 10 semanas) a incidência de hérnias abdominais aumenta
consideravelmente podendo chegar a atingir 50% dos casos. A taxa de retração da fáscia, o
surgimento de fistulas enterocutâneas e de síndrome compartimental abdominal com esta técnica
também não são desprezíveis.
Figura 8 - Rede de Polipropileno
Figura 9 - Rede absorvível Dexon
Página 29
SACO DE BOGOTÁ
O Saco de Bogotá é uma técnica descrita em 1984 por
Oswaldo Borraez, em Bogotá na Colômbia. Nesta técnica,
um saco de plástico estéril é suturado entre as margens da
cavidade sendo estas posteriormente aproximadas. Este saco
precisa de ser mudado frequentemente até que o problema
subjacente esteja resolvido. Esta técnica tem vantagens
inegáveis face ao abdómen aberto, por minimizar as perdas
de fluidos e manter a temperatura abdominal minimizando o
risco de congelamento. Além disso utiliza um material
barato, biologicamente inerte e não aderente. Contudo, não é
uma técnica isenta de problemas. Acarreta um risco
assinalável de evisceração, perda de domicílio dos órgãos e
de SCA. Com esta técnica não é possível fazer uma
quantificação do liquido peritoneal devido às fugas
frequentes nas bordas da ferida. O uso do Saco de Bogotá está associado também a uma alta
incidência de escoriação da pele e fístulas enteroatmosféricas. Recentemente, foi proposto um
método alternativo ao Saco de Bogotá. Em vez de sacos de plástico convencionais, propõe-se a
utilização de uma membrana cório-amniótica humana preparada em condições estéreis. Prevê-se que
este método previna a erosão da serosa e a frequente formação de fístulas associadas ao Saco de
Bogotá.
Figura 10 - Saco de Bogotá - exemplos;
Figura 11 - Saco de Bogotá em esquema (clinicalregisters.org)
Página 30
PATCH DE WITTMANN
O Patch de Wittmann foi desenvolvido por Dietmar H. Wittmann em 1987 na cidade de Hamburgo,
Alemanha. O equipamento tornou-se disponível no mercado europeu em 1992 e nos EUA em 2000.
Nesta técnica é introduzida inicialmente uma camada de plástico, dispersamente fenestrada e
biologicamente neutra, entre as vísceras e a parede abdominal cobrindo a totalidade da laparostomia.
Posteriormente são suturadas bilateralmente aos bordos da parede abdominal duas camadas de velcro
que se fixam uma à outra de forma a manter a pressão intra-abdominal entre os 10 e os 12 mmHg.
Por fim a laparostomia é tapada com pensos/gaze que envolvem um dreno, estando a técnica
concluída com a colocação de uma película aderente que cobre e fixa os pensos à restante superfície
do abdómen, isolando a ferida. A cada re-exploração a sobreposição das folhas vai sendo aumentada
permitindo uma re-aproximação gradual das paredes. Esta técnica permite manter as ansas no
domicílio, reduz a pressão intra-abdominal de forma controlada e permite uma fácil reaproximação
das margens. Tem ainda a vantagem de poder ser combinada com técnicas de pressão negativa
através da introdução de um dreno, associado a
máquina de vácuo, entre as camadas de penso
superiores às folhas de velcro. As principais
desvantagens são a impossibilidade de avaliar o
conteúdo intra-abdominal sem reabrir o abdómen, a
impossibilidade de uma remoção eficaz do fluido intra-
peritoneal, a necessidade de múltiplas manipulações e
a impossibilidade de encerramento da cavidade. Figura 12 - Ajuste das camadas de velcro do Patch de
Wittmann
Página 31
Figura 13 - Patch de Wittmann em esquema (clinicalregisters.org)
Página 32
VACUOTERAPIA
Os principais componentes da vacuoterapia são uma folha de polietileno não aderente, que cobre as
vísceras expostas, uma esponja de poliuretano sob pressão negativa controlada, e um dreno ligado a
uma máquina de vácuo. Todo o sistema é isolado do exterior com uma película adesiva que estabiliza
o penso no lugar e veda os bordos da ferida. A folha de polietileno ajuda a evitar as aderências entre
as vísceras e a parede abdominal. A esponja de poliuretano, quando colocado sob pressão negativa
(vácuo), proporciona a contra-tração necessária para inibir a retração da parede abdominal e cria um
ambiente onde ocorre aproximação da parede abdominal, enquanto o edema/fluido intersticial é
eficazmente reduzido. A vacuoterapia é maioritariamente utilizada para feridas de grau II e III,
contudo existem também casos reportados de sucesso em feridas de grau IV [27].
Neste procedimento, a pressão negativa intra-abdominal é mantida entre os 125 e 150 mmHg, através
de uma bomba de vácuo que remove o excesso de sangue e fluidos que envolvem os intestinos. A
utilização da vacuoterapia no contexto de laparostomia, permitiu uma melhoria nos cuidados de
saúde e aumentou a probabilidade de encerramento da parede abdominal com sucesso. A
vacuoterapia não é, contudo, isenta de riscos e pode associar-se raramente a fístulas intestinais e
enteroatmosféricas.
Miller et al. descreveram em 2004 excelentes resultados com esta metodologia, numa publicação que
teve um enorme impacto para a aceitação da vacuoterapia à data [28]. Desde 1 de novembro de 2001
até 31 de maio de 2003, a equipa realizou 212 laparotomias; 53 (25%) desses doentes necessitaram
de terapêutica com abdómen aberto. Quarenta e cinco (78%) sobreviveram até o encerramento
abdominal, tendo sido utilizada a vacuoterapia em todos estes. A taxa de encerramento completo
nestes doentes foi de 88% (38), com tempo médio de encerramento de 9,5 dias. Quanto a efeitos
adversos, 2 doentes (4,6%) desenvolveram deiscência da ferida com reparação bem-sucedida e 1
doente (2,3%) desenvolveu uma hérnia ventral em follow-up posteriormente reparada.
Figura 14 - Exemplo de Vacuoterapia no Hospital de Santa Maria (2015)
Página 33
Em outubro de 2014, Bruhin et al. publicaram a primeira revisão
sistemática em que a vacuoterapia foi amplamente defendida
como a técnica indicada no contexto de abdómen aberto [29].
Esta revisão sistemática foi realizada para investigar a eficácia de
uma variedade de métodos de encerramento abdominal
temporário. Nesta revisão um painel de peritos internacionais
desenvolveu recomendações com base na melhor evidência à
data. Os resultados demonstraram que os doentes sem sépsis
apresentaram uma taxa de encerramento abdominal de 72% após
o uso de kits de vacuoterapia. Esta taxa aumentou para 82% com
a adição de um método de encerramento 'dinâmico'. A segunda técnica mais eficaz foi o Patch de
Wittmann que teve taxas ligeiramente inferiores (68%) sendo seguida por métodos de terapia de
vácuo com materiais hospitalares não comerciáveis (58%). Os doentes com complicações sépticas
alcançaram uma menor taxa de encerramento abdominal, permanecendo a vacuoterapia com
encerramento dinâmico como a melhor opção. As taxas de mortalidade pareceram estar relacionadas
com a condição médica subjacente. Esta revisão sistemática concluiu que as técnicas de
encerramento abdominal temporário mais eficientes são as que utilizam kits de vacuoterapia com ou
sem encerramento dinâmico [29].
A revisão de Bruhin et al. veio ainda reforçar a distinção já referida em 2006 por Cothren, face às
dificuldades acrescidas na terapêutica do Síndrome Compartimental Abdominal em doentes com
sépsis abdominal, face aos doentes não sépticos. Cothren et al. [30] salientaram que doentes
traumatizados são mais propensos à reconstrução abdominal completa, em comparação com doentes
com sépsis abdominal. Estes descreveram uma surpreendente taxa de encerramento da fáscia de
100% em doentes submetidos a vacuoterapia após a operação de controle de danos (damage-control)
e trauma abdominal.
Em 2015, Atema et al., numa revisão sistemática de 74 estudos que incluía 4,358 doentes (vide figura
16), reportou igualmente que a maior taxa de encerramento da parede foi observada na vacuoterapia
(73.1%) e na vacuoterapia com a tração de suturas dinâmica (73.6%). Quanto às fistulas
enteroatmosféricas, a maior percentagem foi observada após utilização simples de rede (mesh)
(17.2%,), enquanto que a vacuoterapia demonstrou a percentagem mais baixa (5.7%). Ainda no
mesmo artigo, é assinalado que a maior redução da mortalidade é observada na retenção dinâmica de
suturas, sendo esta de 11.1%, enquanto a técnica associada a maior mortalidade foi a loose packing
com 40.0% [1].
Figura 15 - Vacuoterapia com retenção
dinâmica
Página 34
De forma a resumir os principais fatores de distinção do impacto clínico das diferentes técnicas de
encerramento abdominal temporário, Swan e Banwell [31] apresentaram a seguinte tabela (tabela 4):
Tabela 4 - Resumo do impacto clínico das principais técnicas de EAT segundo Swan e Banwell 2005
Com esta tabela, os autores desejaram expor o conhecimento científico à data, deixando claro que a
vacuoterapia é o único método disponível que permite controlar o domicílio das ansas, encerrar com
sucesso a ferida não só a nível cutâneo como também muscular, remover ativa e eficazmente o
exsudado, quantificar as perdas para o terceiro espaço, promover a granulação e cicatrização da
ferida, e controlar o aparecimento de novas infeções. Ainda que se possam adicionar sistemas de
drenagem no Patch de Wittmann ou no Saco de Bogotá, o que removeria até certo ponto o exsudado
e perdas do terceiro espaço, a ausência de uma pressão negativa impossibilita a promoção de
granulação e cicatrização que caracteriza a vacuoterapia.
TÉCNICA
Controlo do
domicílio das
ansas
Permite
encerramento
da pele
Permite
encerramento
da fáscia
Remove
ativamente
o exsudado
Quantifica
as perdas
para o 3º
espaço
Promove a
granulação
Controla
a infeção
Rede + - (+) - - - -
Saco de
Bogotá + - - - - - -
Patch de
Wittmann + + + - - - -
Vacuoterapia + + + + + + +
+ demonstrou benefício; - não demonstrou benefício; (+) facilita o benefício. Adaptado de Swan e Banwell 2005
Figura 16 – Percentagem de doentes com etiologia de peritonite, encerramento abdominal, fístula enteroatmosférica, e
mortalidade por técnica de encerramento abdominal temporário [1]
Página 35
A vacuoterapia diminui ainda, comprovadamente, o tempo médio de internamento. Olejnik et al.
publicaram em 2007 um estudo coorte em que se comparava o tempo de internamento de dois grupos
de 50 doentes submetidos a laparotomia por peritonite generalizada com abdómen aberto. No grupo
A realizou-se laparostomia, lavagens peritoneais múltiplas e drenagem de exsudado. No grupo B foi
realizado o mesmo procedimento, mas adicionado um sistema de vacuoterapia (VAC). O tempo
médio de internamento no grupo sob vacuoterapia foi significativamente inferior ao do grupo de
controlo – 14,5 dias de internamento no Grupo B, face a 19,4 dias de internamento no grupo A. Esta
distinção foi igualmente assinalada na revisão bibliográfica realizada por Stevens et al em 2009 [27].
Com base na crescente aceitação e reconhecimento da Vacuoterapia na comunidade internacional e
respetivas publicações, o consenso da WSACS 2013 deixou uma clara recomendação da utilização
da vacuoterapia em doentes críticos com abdómen aberto. Nesta recomendação pode ler-se que
(adaptado para português): “(…) esta técnica impede a aderência visceral à parede abdominal
anterolateral, mantendo a tração da fascial medial, aumentando as taxas de encerramento da
parede abdominal entre os doentes com um abdómen aberto. Também permite remover o fluido e
citocinas pró-inflamatórias do peritoneu, o que reduz o volume no terceiro espaço abdominal, a
resposta inflamatória sistémica, e a resultante disfunção orgânica.” [2]
Página 36
Figura 17 - Vacuoterapia em esquema (clinicalregisters.org)
Página 37
BASES FISIOLÓGICAS DA VACUOTERAPIA
Relativamente à relação entre a vacuoterapia e o fluxo sanguíneo, o primeiro estudo animal foi
realizado por Morykwas et al. em 1997 [32] e descrevia o aumento da perfusão máxima medida por
fluxometria doppler, usando pressão negativa de 125mmHg durante 5 a 7 minutos seguida de uma
diminuição para a pressão basal. Foi identificado que existe um aumento significante de fluxo
sanguíneo até valores de pressão negativa de 300 mmHg. Com valores de 400 mmHg o fluxo
sanguíneo diminuía. Examinações microscópicas e análises de padrões de imagem revelaram
posteriormente que o aumento do fluxo sanguíneo era resultado do aumento do diâmetro vascular, da
velocidade do fluxo e do volume sanguíneo, assim como pelo aumento da angiogénese e proliferação
endotelial.
Quanto à redução do edema, é aceite que a vacuoterapia é eficaz nesta redução. Ainda assim, são
necessários mais estudos para que os mecanismos fisiológicos sejam completamente esclarecidos [5].
Relativamente ao ambiente envolvente da ferida, alguns investigadores defendem que a
vacuoterapia reduz preferencialmente a quantidade de proteases face às citocinas, contudo este efeito
ainda é pouco claro. Os autores concluíram que com a vacuoterapia existia uma expressão diminuída
de RNAm, de MMP1, MMP-13 e de MMP2, e que tais fatores estavam negativamente
correlacionados com a reparação da ferida [5].
No que toca à formação de tecido de granulação e proliferação celular, Morykwas publicou em
1997 um aumento deste tecido em experiências animais. Este descobriu um aumento significativo de
formação de tecido de granulação, que era mais pronunciado no modo intermitente face ao modo de
pressão negativa contínua [32]. Em 2001, os mesmos autores identificaram o valor ideal para a
formação máxima de tecido de granulação e reparação da ferida: - 125 mmHg. Valores muito
inferiores (-25mmHg) ou muito superiores (-500 mmHg) relacionavam-se com o aumento da área de
ferida. A proliferação conseguida a -125mmHg foi superior em 200% face à proliferação endotelial
normal [33].
Os efeitos na clearance bacteriana e no controlo de infeções têm igualmente sido estudados.
Enquanto há um aumento de Staphylococcus aureus, há uma diminuição significativa de coccus
Gram-negativos nos grupos a realizar vacuoterapia. Em geral, a frequência de bactérias encontradas
nas feridas crónicas não varia com ou sem vacuoterapia [34]. Contudo, vários autores observaram
que apesar de não existir uma redução assinalável do número de bactérias, a cicatrização da ferida
era muito mais rápida e eficaz [1]. Fleischmann [7] e mais tarde von Fritschen utilizaram a
combinação de vacuoterapia com a instilação de agentes antissépticos ou antibióticos nas feridas.
Ngo et al. descreveram os efeitos da combinação da vacuoterapia com a instilação anti-séptica em
biofilmes de pseudomonas num modelo in vitro de feridas crónicas e descobriu um aumento de 100
Página 38
vezes do efeito bactericida da betadine combinada com vacuoterapia, face à utilização de betadine
isolada. A VAC-Instill® é defendida por diversos autores como sendo uma abordagem promissora
no controlo de infeção nestes casos, ainda que o desbridamento cirúrgico não possa ser dispensado
[5].
Por fim, também os efeitos da vacuoterapia na resposta imunológica têm sido alvo de estudo.
Banwell descobriu uma redução significativa de extravasamento de neutrófilos, através de análise
imuno-histoquímica, no contexto de queimaduras de segundo grau tratadas com vacuoterapia versus
terapêutica convencional. Este concluiu que, devido à ação do vácuo, existia uma atenuação da
progressão em profundidade pela modulação seletiva do extravasamento de neutrófilos [35].
Em geral, os estudos têm demonstrado que a vacuoterapia tem um maior efeito nas fases iniciais do
tratamento de feridas sendo o seu efeito posteriormente diminuído [5].
ANÁLISE FINANCEIRA DA VACUOTERAPIA
As patologias que cursam com hipertensão intra-abdominal e/ou síndrome compartimental
abdominal associam-se a internamentos prolongados, com necessidade de elevados recursos
humanos e financeiros. O material utilizado na vacuoterapia é caro quando comparado com os
materiais utilizados noutros métodos, como o Patch de Wittmann, o Saco de Bogotá ou a simples
manutenção do abdómen aberto. Contudo, há custos em saúde que devem ser contemplados na
abordagem global ao doente com HIA/SCA, tais como a variação de dias de internamento na
enfermaria e unidade de cuidados intensivos, material de enfermagem associado, antibioterapia, idas
ao bloco operatório para re-explorações, re-internamentos, entre outros.
À data existe uma clara escassez de evidência financeira que aborde este tema, estando a maioria dos
estudos focados nos benefícios clínicos da vacuoterapia. Em 2006, quando a vacuoterapia ainda não
estava globalmente implementada, Braakenburg et al. [36] realizaram um estudo de custo-
efetividade deste método comparando-o com os métodos standard à data. Neste estudo refere-se que
devido à evidente redução de tempo de internamento e cuidados de enfermagem, a vacuoterapia,
ainda que o material utilizado seja mais caro, apresenta valores globais do tratamento semelhantes às
técnicas standard utlizadas à data. Salienta-se ainda que para custos semelhantes, a satisfação dos
doentes e o impacto clínico é francamente superior na vacuoterapia.
Alguns anos antes, também Philbeck et al. [37] afirmaram a custo-eficácia da vacuoterapia. Segundo
este estudo, após analisarem 1.032 doentes, concluíram que em doentes com uma ferida superior a 22
cm2, o custo estimado do tratamento global standard era de $23,465, enquanto que se fosse utilizada
Página 39
a vacuoterapia este valor global descia para $14,546, representando uma queda de 38 % nos custos
por doente.
Mais recentemente, destaca-se o estudo realizado por Tomasz Banasiewicz et al. em 2014 [38]. Neste
é feita uma abordagem retrospetiva de 51 doentes que necessitaram de encerramento abdominal
temporário, tendo sido alvo de estudo a totalidade de custos em saúde gastos por doente. Dividiram-
se assim dois grupos, num primeiro grupo (A) os doentes foram tratados com métodos standard tais
como suturas dinâmicas, encerramento por zipper, suturas pontuais, e frequentes trocas de pensos; no
segundo grupo (B) foram utilizados materiais de vacuoterapia (Vivano® e VAC®) com inicio nos
primeiros 5 dias de internamento.
Neste estudo os autores referem que o tempo médio de internamento no grupo A foi de 43 dias, e no
grupo B de 26 dias, tendo sido passado cerca de metade do tempo de internamento nos cuidados
intensivos em ambos os casos (22 vs. 13). No fim do tratamento, 70% dos doentes do grupo
standard apresentava fistulas enterocutâneas, face a 18% do grupo B.
O custo total médio por doente tratado com terapêutica standard foi de 17.400 €. No grupo de
vacuoterapia o valor foi de 11.739 €. Este estudo apresenta assim uma redução global de 33% nos
custos em tratar, com melhor impacto clínico, os doentes em questão.
Outros estudos têm demonstrado também o custo-efetividade da vacuoterapia noutras áreas da
cirurgia [39], contudo não foi possível encontrar evidência adaptada à realidade portuguesa. Ainda
que não seja possível, para já, afirmar com segurança or custo-efetividade da vacuoterapia como
resposta à síndrome compartimental abdominal, é seguro afirmar que esta não deve ser colocada de
parte sem um estudo financeiro imparcial e adaptado à realidade portuguesa – para bem da qualidade
de vida dos doentes e do sistema financeiro português.
Página 40
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Síndrome Compartimental Abdominal, que surge como uma progressão da Hipertensão Intra-
Abdominal, é altamente letal e responsável por alterações na maioria dos sistemas orgânicos. Em
situações de hipertensão intra-abdominal existe: uma diminuição da capacidade residual funcional
pulmonar; promoção de atelectasias com hipercápnia e hipoxia refratária; aumento da resistência
vascular pulmonar; tendência para edema pulmonar e Síndrome de Dificuldade Respiratória do
Adulto; diminuição do retorno venoso com diminuição da pré-carga cardíaca (a partir dos 15
mmHg); aumento da pós-carga com ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona;
insuficiência de perfusão hepática e mesentérica com acidose metabólica (a partir dos 30 mmHg);
aumento da probabilidade de embolia pulmonar; lesão renal e oligúria a partir de 15mmHg e anúria a
partir de 30 mmHg; aumento da pressão intracraniana; perda da função de barreira da mucosa
intestinal com maior propensão para translocação bacteriana e sépsis com falência múltipla de
órgãos; diminuição da motilidade gastro intestinal; entre outros.
A gravidade dos efeitos desta subida de pressão intra-abdominal requer uma observação atenta e
medição indireta da pressão via vesical, principalmente nos doentes em cuidados intensivos ou com
dois ou mais fatores de risco. Caso as medidas conservadoras não sejam eficazes no controlo desta
patologia, a abordagem cirúrgica está indicada nos doentes com Síndrome Compartimental
Abdominal. Em grande parte destes doentes não é possível/desejável o encerramento abdominal pós
cirúrgico optando-se por técnicas de encerramento abdominal temporário, comprovadamente
superiores à laparostomia terapêutica. As redes absorvíveis, o Saco de Bogotá, o Patch de Wittmann
e a Vacuoterapia são algumas das opções atualmente disponíveis para o encerramento abdominal
temporário. Em 2013, a Word Society of the Abdominal Compartment Syndrome baseou-se na
melhor evidência clínica à data para recomendar a vacuoterapia como método de primeira linha na
abordagem destes doentes.
A vacuoterapia surge assim, como um método que diminui eficazmente a pressão intra-abdominal e a
probabilidade de síndrome compartimental abdominal, previne a perda de domicílio das ansas
intestinais, mantém a ferida encerrada, aumenta o período entre pensos e a frequência de re-
explorações, minimiza a perda de calor e a possibilidade de congelamento abdominal, drena e
quantifica as perdas de fluidos intra-abdominais, remove o conteúdo infetado, preserva a fáscia para
encerramento posterior, ajuda a estabilizar o abdómen através de uma sucção uniforme e é mais
confortável para doente. Fisiologicamente, a vacuoterapia promove o aumento do fluxo e perfusão
sanguínea, reduz o edema, promove a granulação e formação de tecido de cicatrização, reduz a
Página 41
sobre-infeção ainda que o número absoluto de bactérias se mantenha, e diminui a resposta
imunológica neutrofílica que dificulta a cicatrização.
Como desvantagens salienta-se o custo direto do equipamento específico e a necessidade de
formação do cirurgião responsável. Ainda quanto a custos desta terapêutica, importa referir que
apesar desta ter custos diretos superiores às restantes técnicas de encerramento temporário, apresenta
importantes reduções de custos indiretos devido uma diminuição do período de internamento, de re-
explorações cirúrgicas e de complicações. Ao serem contabilizados os custos globais em saúde por
doente com necessidade de encerramento abdominal temporário, vários autores defendem já que a
vacuoterapia em doentes selecionados pode diminuir os custos de tratamento em mais de 30 %.
Importa ainda referir que a maioria dos estudos é unânime em considerar que os benefícios da
vacuoterapia apenas se distinguem das restantes técnicas se esta for implementada nos primeiros 5
dias de internamento.
Em suma, a vacuoterapia é cada vez mais reconhecida internacionalmente como a abordagem certa
para doentes selecionados com Síndrome Compartimental Abdominal. A sua correta aprendizagem e
aplicação por parte das equipas cirúrgicas resultará em cada vez mais benefícios para os doentes e
para a excelência dos Sistemas de Saúde.
Página 42
BIBLIOGRAFIA
1. Atema JJ, Gans, Boermeester MA, Systematic review and meta-analysis of the open abdomen
and temporary abdominal closure techniques in non-trauma patients. World J Surg, 2015.
39(4): p. 912-25.
2. Maluso P, Sarani B, Abdominal Compartment Hypertension and Abdominal Compartment
Syndrome. Crit Care Clin. 2016 Apr;32(2):213-22.
3. Kirkpatric AW, De Waele J, et al, Intraabdominal hypertension and the abdominal
compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from
the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med, 2013: p.
1190-1206.
4. Hecker A, Hecker M, Riedel J G, Weigand M A, Padberg W, Acute abdominal compartment
syndrome: current diagnostic and therapeutic options. Langenbecks Arch Surg, 2015.
5. Schintler M V et al., Vacuum-assisted closure - what is evidence based? European Surgery,
2008. 40/1.
6. Thomas S, An introduction to the use of vacuum assisted closure. World Wide Wounds,
2001.
7. Fleischmann W, et al, Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures.
Unfallchirurg, 1993. 96(9): p. 488-92.
8. Christian Willy, Michael Engelhardy, Literature on the Subject of Vacuum Therapy: Review
and Update 2006. European Journal of Trauma and Emergency Surgery, 2007. 1.
9. Evans D, Dumville JC, Topical negative pressure for treating chronic wounds. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015.
10. Papavramidis TS, Pliakos I, Kesisoglou I, Papavramidou N , Abdominal compartment
syndrome – Intra-abdominal hypertension: Defining, diagnosing, and managing. Journal of
Emergencies, Trauma and Shock. 2011;4(2):279-291.
11. Coccolini F, Catena F, et al., The open abdomen, indications, management and definitive
closure. World Journal of Emergency Surgery : WJES , 2015. 10:32.
12. Malbrain ML, Oda J, De Laet I, De Waele JJ, Roberts DJ, et al., Intra-abdominal
hypertension and abdominal compartment syndrome in burns, obesity, pregnancy, and
general medicine. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015. 47 (3):228-40.
13. Sugrue M, Jones F, Bishop G, Flabouris A, Parr M, Stewart A, Hillman K, Deane SA,
Clinical examination is an inaccurate predictor of intraabdominal pressure. World J Surg.
2002 Dec; 26(12):1428-31.
14. De Laet IE et al, Current insights in intra-abdominal hypertension and abdominal
compartment syndrome. Med Intensiva. 2007;31:88–99.
Página 43
15. Malbrain ML et al, Abdominal pressure in the critically ill. Curr Opin Crit Care. 2000;6:17–
29.
16. Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, et al. , Results from the
International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal
Compartment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care Med. 2007;33:951–62.
17. Schachtrupp A, Orfao S, Schaefer W, Schwab R, Becker P, et al. , Evaluation of a modified
piezoresistive technique and a water-capsule technique for direct and continuous
measurement of intra-abdominal pressure in a porcine model. Crit Care Med. 2006;34:74–
50.
18. Malbrain ML et al, Different techniques to measure intra-abdominal pressure (IAP): Time for
a critical re-appraisal. Intensive Care Med. 2004;30:357–71.
19. Shear W, et al, Acute kidney dysfunction due to the abdominal compartment syndrome. J
Nephrol. 2006;19:556–65.
20. Balogh Z, Heetveld M, D’Amours S, Schlaphoff G, Harris I, et al., Institutional practice
guidelines on management of pelvic fracture-related hemodynamic instability: do they make
a difference?. J Trauma. 2005;58:778–82.
21. Ivatury RR et al, Abdominal compartment syndrome: a century later, isn’t it time to pay
attention?. Crit Care Med. 2000;28:2137–8.
22. Pliakos I, Mihalopoulos N et al, Vacuum-assisted closure in severe abdominal sepsis with or
without retention sutured sequential fascial closure: a clinical trial. Surgery, 2010.
148(5):947–953.
23. Martin Bjorck, Michael Cheatham, Daniel Hinck, Mark Kaplan, Guiseppe Manca, Thomas
Wild, Alastair Windsor, Classification - Important Step to Improve Management of Patients
with an Open Abdomen. World J Surg 33:1154–1157.
24. Bender JS, Saxe JM, et al. , The technique of visceral packing: recommended management of
difficult fascial closure in trauma patients. . J Trauma. 1994 Feb. 36(2):182-5.
25. Leguit et al, Zip-closure of the abdomen. Neth J Surg. 1982 Mar. 34(1):40-1.
26. Stone HH, Mullins RJ., Pancreatic abscess management by subtotal resection and packing. .
World J Surg. 1984 Jun. 8(3):340-5.
27. Stevens P, Vacuum-assisted closure of laparostomy wounds: a critical review of the
literature. Int Wound J, 2009. 6(4): p. 259-66.
28. Miller PR, et al., Prospective evaluation of vacuum-assisted fascial closure after open
abdomen: planned ventral hernia rate is substantially reduced. Ann Surg, 2004. 239(5): p.
608-14.
Página 44
29. Bruhin A, Chariker M, Smith J, Runkel N, Systematic review and evidence based
recommendations for the use of negative pressure wound therapy in the open abdomen. Int J
Surg. 2014 Oct. 12 (10):1105-14.
30. Cothren CC, Johnson JL, et al, One hundred percent fascial approximation with sequential
abdominal closure of the open abdomen. Am J Surg 2006;2:238–242.
31. Swan MC and Banwell PC, The open abdomen: aetiology, classification and current
management strategies. J Wound Care, 2005. 14(1): p. 7-11.
32. Morykwas MJ, Shelton-Brown EI, McGuirt W, Vacuum-assisted closure: a new method for
wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg, 1997. 38:
553-576.
33. Morykwas MJ, Pearce DJ, Argenta LC, Effects of varying levels of subatmospheric pressure
on the rate of granulation tissue formation in experimental wounds in swines. Ann Plast Surg,
2001. 47: p. 547-551.
34. Ajaz Ahmad Malik, Latif Ahmad DAR, Mehmood Ahmed Wani, Rauf Ahmad Wani, Fazl
Qadir Parray, Mannheim Peritonitis Index and APACHE II - Prediction of outcome in
patients with peritonitis. Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery, 2010. 16 (1):27-
32.
35. Banwell P, Tyler M et al., Topic negative pressure attenuates burn death progression in
humans via selective modultation of neutrophil extravasation. Focus Group Meeting
(Procedings European Tissue Repair). TXP Communications 214 pp, 2004.
36. Braakenburg A et al., The clinical efficacy and cost effectiveness of the vacuum-assisted
closure technique in the management of acute and chronic wounds: a randomized controlled
trial. Plast Reconstr Surg, 2006. 118(2): p. 390-7.
37. Philbeck TE, Millsap MH, Briones RB, Wight DG, Schroeder WJ, The clinical and cost
effectiveness of externally applied negative pressure wound therapy in the treatment of
wounds in home healthcare Medicare patients. Ostomy Wound Manage 1999; 45(11): 41-50.
38. Tomasz Banasiewicz, Bartosz Cybułka, Ameen Iqbal, Wojciech Francuzik, Jörg Linder,
Michał Drews, Clinical and Economic Benefit of Negative Pressure Wound Therapy in
Treatment of the Open Abdomen. Negative Pressure Wound Therapy, 2014.
39. Akif Albayrak M, Mehmet B, Baliog lu, Deniz Kargın, Umut Yavuz, Yunus Atıcı, and Sukru
S Gursu, A Cost Effective Technique for Vacuum-assisted ClosureTherapy With a Portable
Suction System. Technics in Orthopedics 2014.