1

ระบบกระดูก ( Skeletal system )( สมบูรณ เงาสอง นบ.พยบ. )

ระบบกระดูกประกอบไปดวย กระดูก ( bone ) กระดูกออน ( cartilage ) เอ็น ( tendon )และเอ็นยึด ( ligament )โครงสรางของกระดูก ( Structure of bone )

ในผูใหญแบงออกเปน 2 ประเภทคือ1. กระดูกพรุน ( spongy bone ) พบอยูภายในและสวนหัว-ทายของกระดูก จะทํ าให

กระดกู มนีํ ้าหนักเบาและกระจายการรับนํ้ าหนักไดทั่วรางกาย2. กระดูกทึบ ( cortex หรือ dense bone ) พบอยูภายนอกของกระดูก

หนาที่ของกระดูก ( Functions of bones ) กระดูกมีหนาที่สํ าคัญดังนี้1. เปนโครงสรางของรูปรางกายของมนุษย2. เปนทีย่ดึเกาะของกลามเนื้อ เอ็น และ เอ็นยึด เพื่อใหรางกายเกิดการเคลื่อนไหว3. ชวยรองรับอวัยวะใหอยูในตํ าแหนงที่ถูกตอง4. เปนสวนที่ใชในการเคลื่อนไหว5. ภายในกระดูกจะมีไขกระดูก ( bone marrow ) ซึง่มหีนาที่ในการสรางเม็ดเลือด6. เปนที่เก็บแรธาตุแคลเซียมในรางกาย

จ ํานวนของกระดูก ( Number of bones )ในผูใหญทเีจริญเติบโตเต็มที่แลว จะมีกระดูกทั้งหมด จํ านวน 206 ชิ้น ประกอบดวย• กระดูกกะโหลกศีรษะ ( cranium ) 8 ชิ้น• กระดูกใบหนา ( Face ) 14 ชิ้น• กระดูกหู ( Ear ) แบงออกเปน 3 สวนรวม 6 ชิ้น• กระดูกโคนลิ้น ( Hyoid bone ) 1 ชิ้น• กระดูกสันหลัง ( Spine or Vertebra ) รวมทั้ง Sacrum และ Coccyx 26 ชิ้น• กระดูกหนาอก ( Sternum ) 1 ชิ้น• กระดูกซี่โครง ( Ribs ) 24 ชิ้น• กระดูกแขน ( Upper extremities ) 64 ชิ้น• กระดูกขา ( Lower extremities ) 62 ชิ้น

2

กระดูกหัก ( Fracture )หมายถงึการมกีารแตกแยกของกระดูกออกจากกัน โดยอาจจะเปนการแยกจากกันโดยสิ้น

เชิง ( complete fracture ) หรือการหกัซึ่งยังมีบางสวนของกระดูกติดกันอยู( incomplete fracture ) การทีก่ระดูกหักจะมีผลใหเนื้อเยื่อที่อยูรอบกระดูกหักไดรับอันตรายไดเชน มีการฉีกขาดของเอ็น ( tendon ) เอ็นยึด ( ligament ) เสนเลอืดและเสนประสาท หรืออวัยวะที่อยูใกลเคยีงบริเวณกระดูกที่หักได เชนกระดูกซี่โครงหักและทิ่มแทงเนื้อปอดเปนตน ฯสาเหตุของการเกิดกระดูกหัก

สาเหตขุองการเกิดกระดูกหัก แบงเปน 3 สาเหตุใหญ คือ1. จากแรงกระทํ า ( Force or violence ) ซึง่แบงเปน 2 ชนิดคือ

1.1 แรงกระทํ าโดยตรง (Direct force ) หมายถงึ มีแรงกระทํ าหรือแรงกระแทกหรืออัดตอกระดูกโดยตรง เชน การถูกตี การถูกชน1.2 แรงกระทํ าทางออม ( indirect force ) หมายถงึแรงกระทํ าตอกระดูกที่หนึ่งและมแีรงสงจากแรงกระทํ าตอกระดูกที่ใกลเคียง เชน การหกลมกนกระแทกพื้นสงผลใหเกิดการหักของกระดูกตนขา ( Fracture neck of femur )

2. จากการหกัของกระดูกที่มีโรคหรือมีพยาธิสภาพอยูกอนแลว ( Disease of bone ) การหักของกระดูกแบบนี้เรียกวา Pathological fracture เชน กระดูกหนาแขง ( tibia ) เกิดการอักเสบติดเชือ้พอมแีรงกระทํ าตอกระดูกหนาแขงที่ติดเชื้อทํ าใหกระดูกหนาแขงขางนั้นหัก

3. จากการ กระตกุหรือการหดตัวอยางแรงของกลามเนื้อ ( Muscular violence ) เชนการกระโดดแลวหกลมเขากระแทกอยางแรง จะทํ าใหกระดูกสะบาแตกได

การแบงชนิดของกระดูกหัก กระดกูหักสามารถแบงไดหลายชนิด คือ1. แบงตามสาเหตุของกระดูกที่หัก ไดแก Direct force / Indirect force and sudden

muscular violence2. แบงตามลักษณะหรือแนวการหักของกระดูก เชน Greenstick fracture /Transverse

fracture / Oblique fracture / Comminuted fracture and Impact fracture3. แบงตามลกัษณะของบาดแผลซึ่งเปนการแบงที่เราใชกันมากที่สุด ซึ่งแบงไดคือ

3.1 กระดูกหักแบบปด ( Closed fracture หรือ Simple fracture) หมายถึงกระดูกหักแบบไมมีบาดแผลรวม

3.2 กระดูกหักแบบเปด ( Open fracture หรือ Compound fracture ) หมายถึงกระดกูหัก และมีบาดแผลรวมดวย ซึ่งอาจเปน without bone perforate หรือwith bone perforate กไ็ด

3

Classification of fractures

Fractures may be caused by

อาการและอาการแสดงของการมีกระดูกหัก1. อาการทัว่ไป เปนอาการที่แสดงถึงสภาพการทํ างานของรางกาย ที่ไดรับความกระทบ

กระเทอืนซึง่เปนผลจากการที่กระดูกที่หักไปทํ าลายอวัยวะอื่น ๆ เชนภาวะช็อกเปนตนฯ

2. อาการแสดงเฉพาะบริเวณที่มีกระดูกหัก ประกอบดวย2.1 ความเจ็บปวดบริเวณที่มีกระดูกหัก2.2 มอีาการบวมบริเวณที่มีกระดูกหัก2.3 มรีอยฟกชํ้ าบริเวณที่มีกระดูกหัก2.4 ไมสามารถเคลื่อนไหวอวัยวะสวนที่หักได2.5 ถามกีารเคลือ่นไหวบริเวณที่มีกระดูกหัก จะมีอาการเจ็บปวดมาก2.6 มอีาการผิดรูปของบริเวณที่หัก2. 7. อาจมอีาการหดสั้นของบริเวณที่มีกระดูกหัก2.8 จะไดยนิเสียงกรอบแกรบขณะเคลื่อนไหวบริเวณที่มีกระดูกหัก2.9 มอีาการชาบรเิวณที่มีกระดูกหัก หรือสวนที่อยูสวนปลายตอกระดูกที่หัก2.10 มอีาการออนแรงบริเวณที่มีกระดูกหักหรือสวนที่อยูสวนปลายตอกระดูกที่หัก

Violence( Direct or indirect )

Fatique( Stress fractuers )

Disease( Pathological fractures )

Closed(Simple fractuers)

Open(Compound fractuers)

Winhout perforatesthe skin

With bone perforatethe skin

4

หลกัการในการรักษากระดูกหัก ( Management of Fracture ) มข้ัีนตอนการรักษาหลักอยู4 ขอ ( 4 Re”s ) คือ

1. Recognition หมายถงึ การตรวจวินิจฉัย อยางละเอียด โดยอาศัยขอมูลจาก การซักประวติั การตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏิบัติการ การตรวจทางรังสี

2. Reduction หมายถงึการจัดกระดูกที่หักใหเขาที่หรืออยูในแนวปกติ2.1 Closed Reduction เปนการดงึเพื่อจักกระดูกใหเขาที่นิยมทํ าในการชวยเหลือเบื้องตน

2.2 Continuous traction คือการดงึอยางตอเนื่องในระยะเวลานาน ๆ 2.3 Open Reduction เปนการผาตัดเพื่อเปดเขาไปบริเวณกระดูกที่หักแลวยึดหรือ

ตรึงกระดูกที่หักไวดวยวัสดุอุปกรณตาง ๆ3. Retention หมายถงึการจัดกระดูกที่หักแลวใหเขาที่แลวใหอยูนิ่ง ๆ โดยใชอุปกรณ

เชน การใสเฝอก การ ดึง traction การใชผาหอยแขน ( Sling ) หรือการดามกระดูกภายใน ( Internal fixation )

4. Rehabilitation หมายถงึการฟนฟูสภาพของอวัยวะนั้น ๆ ให คงสภาพการใชงานไดเหมอืนปกติหรือใกลเคียงปกติ

ภาวะแทรกซอนของกระดูกหัก ( Complication of fracture )ภาวะแทรกซอนของกระดูกหัก เปนผลที่ตามมาภายหลังกระดูกหัก ซึ่งแบงไดเปน

3 ประเภทใหญ ๆ คือ1. ภาวะแทรกซอนเฉพาะที่บริเวณที่กระดูกหัก ไดแก อันตรายตอผิวหนัง / เสน

เลอืด / ระบบประสาท และอวัยวะสํ าคัญ อ่ืน ๆ ซึ่งเปนผลมาจากกระดูกที่หักทิม่ท ําลายโดยตรง

2. ภาวะแทรกซอนทั่ว ๆ ไป ไดแก• ภาวะชอ็ก จากการเสียเลือด เนื่องจากกระดูกที่หักไปทิ่มทํ าลายตอเสน

เลือด• การเปนอมัพาต เนื่องจากเนื่องจากกระดูกที่หักไปทิ่มทํ าลายตอระบบ

ประสาทเชน การหักของกระดูกสันหลัง• Fat embolism เกดิจากการหักของกระดูกยาว เชนกระดูกตนขาและมี

การกระทบกระเทือนตอไขกระดูกที่อยูในโพรงของกระดูกยาว ทํ าใหไขมนัในกระดูกเกิดการหลุดลอยไปตามกระแสเลือดได และเมื่อกอนไขมัน

5

ไปอุดทีเ่สนเลือดสํ าคัญ ๆ เชน เสนเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจหรือสมอง อาจท ําใหหมดสติและเสียชีวิตได

• Compartment syndrome ซึง่เกดิจากการเพิ่มข้ึนของความดันภายในเนือ้ทีจ่ ํากดั ทํ าใหมีผลตอการไหลเวียนของเลือด และหนาที่ของเนื้อเยื่อบริเวณนั้น ๆ

• การตดิเชื้อ มักพบในกรณีที่มีบาดแผลรวมดวย3. ภาวะแทรกซอนที่เกิดตามมาภายหลัง เชน กลามเนื้อออนแรง กลามเนื้อลีบ

ขอเสื่อมสภาพ ขอติดแข็ง กระดูกติดชา กระดูกติดผิดรูป และกระดูกไมติด มีการตดิเชื้อ มีแผลกดทับ มีนิ่วในไต และปอดบวมเฉพาะที่เปนตน

Compartment syndromeCompartment syndrome เปนภาวะทีม่กีารเพิ่มข้ึนของความดันภายในเนื้อที่จํ ากัด ทํ าให

มผีลตอการไหลเวียนของเลือด และหนาที่ของเนื้อเยื่อบริเวณนั้น ๆ Compartment เปนบริเวณที่ประกอบไปดวย กลามเนื้อ เสนเลือด เสนประสาท Fascia และกระดูก ซึ่งภายในรางกายมนุษยประกอบไปดวย Compartment ตาง ๆ มากถึง 46 Compartment โดยทีสวนปลายของแขน-ขา ซึ่งเปนบริเวณที่เกิด Compartment syndrome ไดบอยที่สุด มี38 Compartment และสวนของลํ าตัวซึง่พบวาเปนบริเวณที่เกิด Compartment syndrome ไดนอยมาก มี 8 Compartment และสวนของแขน –ขา ที่เกิด Compartment syndrome ไดบอย ๆ ไดแก deep posterior CompartmentSupperficial posterior Compartment และ lateral and anterior Compartmentสาเหตุของ Compartment syndrome

1. Decreased compartment size2. Increased compartment content ซึง่เกิดจาก

• Bleeding• Increased capillary permeabillity• Increased capillary Pressure• Muscle hypertrophy• Infiltrated infusion• Nephrotic syndrome

3. Esternal applied pressure

6

Pathophysiology of Compartment syndromeในภาวะปกต ิเลือดที่ไปเลี้ยงเนื้อเยื่อตาง ๆ นั้น จะขึ้นอยูกับความแตกตางของความดัน

ภายในเสนเลือด แดง- ดํ า ( Arteriovenous gradient ) และ ( local vascular resistance ) ซึ่งสามารถเขียนเปนสมการไดดังนี้ ฯ

Arteriovenous gradient ( Pa-Pv ) Local blood flow = -------------------------------------------

local vascular resistanceจะเห็นไดวาเมื่อมี Tissue compartment เพิม่ข้ึน จะทํ าใหมี Collapse ของผนังของ venules กอนและก็จะมี Collapse ของ capillaries ตามมาในภายหลัง ทํ าใหมีการลดขนาดของArteriovenous gradient และ Local blood flow ตามมา compartment pressure ทีสู่งพอที่จะท ําใหเกิดการ Collapse ของเสนเลือดไดนั้น ก็สามารถทํ าใหเกิดภาวะ Compartment syndromeไดดวย ถงึแมวาวาเรายังสามารถคลํ าชีพจรสวนปลายของผูปวยไดและยังคงมองเห็น capillaryfilling ดีอยูก็ตามอาการและอาการแสดงของ Compartment syndrome

• อาการปวดที่ไมสัมพันธกับสาเหตุที่เปนอยู• อาการบวมของผิวหนังบริเวณรอบ ๆ Compartment ซึง่ในระยะแรกผิวหนังจะบวม

และอุน ตอมาสีผิวจะซีดและคลํ้ าตามลํ าดับ• การตรวจ passive stretching ใหผลบวก• การสูญเสีย sensory function ในขณะที่ยังคงคลํ าชีพจรสวนปลายได และ capillary

filling ดีอยูหมายเหตุ

• ระยะเวลาจากเริ่มเปนจนถึงปรากฏอาการจะใชเวลาประมาณ 2 ชั่วโมง• ระยะเวลาจาก ภาวะเนื้อเยื่อขาดเลือดจนเกิดเนื้อตามและสูญเสียหนาที่ใชเวลา

ประมาณ 4-6 ชั่วโมง• ระยะเวลาจาก เร่ิมเปนจนถึงเสนประสาทถูกทํ าลายและเกิด contracture จะใชเวลา

ประมาณ 12 ชั่วโมง• ถาผูปวยไมไดรับความชวยเหลือภายใน 48-72 ชั่วโมง จะเกิดเนื้อตามโดยถาวร การ

รักษาโดยการผาตัดทํ า Fasciotomy จะไมสามารถชวยเหลือผูปวยไดเลย นอกจากนัน้ยงัเปนการเสี่ยงที่จะทํ าใหเกิดการติดเชื้อไดมากขึ้น

7

การรักษาพยาบาล• การประเมินและวินิจฉัยใหไดอยางรวดเร็วจะชวยผูปวยไดมาก• ลดความดันของ Compartment โดยการผาตัดทํ า Fasciotomy ในผูปวยที่ใสเฝอก

การแยกเฝอกออกดานใดดานหนึ่งจะชวยลดความดันได 30 % การตัดเฝอกออกทั้งสองดานจะชวยลดความดันไดถึง 85 % สํ าหรับผูปวยที่พัน Elastic bandage การคลาย Elastic bandage จะชวยลดความดันไดประมาณ 25 mmHg.

• การยกแขน-ขาใหสูงกวาระดับหัวใจเล็กนอย ( ไมควรยกสูงเกินไปเพราะจะทํ าใหMAP.ลดลง ทํ าให Arteriovenous gradient ลดลงทํ าใหเกิดภาวะขาดเลือดไปเลี้ยงเนือ้เยื่อสวนปลายได )

บรเิวณของกระดูกที่หักและชื่อที่ใชเรียกเฉพาะที่ควรรูกระดูกตนคอหักที่ควรรูคือ

• Jefferson’fracture คือการแตกของ C1 ring• Odontoid fracture คือการแตกของ tip //base //body ของ C2 ซึง่แบงเปน 3

type ตามตํ าแหนงที่หัก (tip=type 1// base = type 2 // body = type 3 )• Hangman’ fracture คือการหักของ C2-3

กระดูกสันหลังสวน Thoracolumbar spine Injury• Compression fracture หมายถงึ มีรอยหักยุบผานเฉพาะ anterior column

มกัเปน stable fracture ยกเวนกรณีที่ anterior height ลดลงมากกวา 50 %หรือ kyphotic angle มากกวา 20 องศา

• Burst fracture หมายถงึรอยหักผานทั้ง anterior และ middle column รอยหกัอาจจะผาน posterior column หรือไมก็ได fracture ชนดินี้ถือเปนunstable fracture และมกัมีเศษชิ้นกระดูกเคลื่อนไปกดไขสันหลังหรือเสนประสาทรวมดวย

• Seat-belt injury ( Chance fracture ) เปน fracture ทีม่รีอยหักทั้ง 3column แตจะไมพบการยุบของ body เนือ่งจาก bone และ Ligament จะถกูดึงโดย distraction force

• Fracture –Dislocation จะมีการแตกทั้ง 3 column มกีารเลื่อนของ bodyและ facet มกัจะมี rotation force รวมดวยและมีการฉีกขาดของ anteriorlongitudinal ligament ถอืเปน unstable fracture

8

กระดกูตนแขนแบงไดเปน 4 สวนและเรียกตางกันดังนี้• กระดูกตนแขนสวนคอหัก เรียก Fracture neck of Humerus• กระดกูตนแขนสวนกลางหัก เรียก Fracture shaft of Humerus• กระดูกตนแขนสวน Supracondylar หกัเรียก Supracondylar Fracture• สวนของปุมกระดูก Condyle หกัเรียก Fracture of Condyle

กระดูกปลายแขนหัก ( Fracture of forearm ) เรียกชือ่ตามบริเวณที่หักเฉพาะที่ดังนี้• Colles”s fracture หมายถงึการมีการหักบริเวณ distal end ของกระดูก

redius ประมาณ 1.5 นิ้ว จากปุมของกระดูกเรเดียส ( redial styloid ) สาเหตุสวนมากเกิดจากการหกลมแลวเอามือยันพื้น

• Smith’fracture ( reverse colles’fracture ) หมายถงึ การหักในสวนปลายของกระดกูเรเดียส และมีการเคลื่อนของกระดูกไปทาง palmar และมีการเคลื่อนของ radio-ulna joint รวมดวย

• Barton’s fracture หมายถงึ การหักบริเวณหนาของกระดกูเรเดียส และมีการเคลือ่นที่บางสวน ( subluxation ) ของขอมือและมีการเคลื่อนของ radio-ulna joint ไปตามแนวการหักของกระดกูเรเดียส มักเปนการแตกของกระดูกทีผ่านเขาไปในขอ

• Galeazzi fracture หมายถึงการหักบริเวณ lower third ของกระดกูเรเดียสและมีการเคลื่อนของ radio-ulna joint

• Chauffeur’s fracture ( fracture of the radial styloid process ) หมายถึงการมีการหักบริเวณปุมของกระดกูเรเดยีส สวนมากมักมีสาเหตุมาจากการกระแทกที่ขอมืออยางแรง

• Montaggia fracture หมายถึงการหักของกระดกูอัลนาบริเวณ upper onethird และมีการเคลื่อนของหัวกระดกูเรเดียสรวมดวย

กระดูกเชิงกรานหัก ที่พบบอยคือ• Open book injury ( Anteroposterior compression ) เปน fracture ที่มีแรง

กระทํ าให pelvis อาออก ทํ าใหปริมาตรใน pelvic cavity เพิม่ข้ึน หากมีการฉีกขาดของเสนเลือดรวมดวัยมกัจะทํ าใหมีการเสียเลือดไดมาก

• Closed book fracture ( Lateral compression ) เปน fracture ที่มีแรงกระท ําจากดานขางทํ าให pelvis พบัเขา เกิดรอยหักบริเวณ pubic rami ดานใดดานหนึ่งหรือทั้ง 2 ดาน

9

• Vertical shear เปน fracture ที่ hemipelvis มกีารเคลื่อนขึ้นบนและไปดานหลัง และ major stabilizing ligament ดานหลงัจะฉีกขาดทั้งหมด มีโอกาสเกดิการฉกีขาดของเสนเลือด เสนประสาท รวมถึงอวัยวะภายในชองทองรวมดวยสวนมากมักเกิดจากการถูกแรงกระทํ าอยางรุนแรง

กระดูกตนขาหักที่พบบอย• Inter trochanteric Fracture คือกระดูกหักที่ผานระหวาง greater และ

lesser throchanter พบในเพศหญิงมากกวาชาย• Fracture shaft of Femer คือการหักของกระดูกตนขาโดยตรง ซึ่งมักเกิดจาก

การมีแรงกระทํ าที่รุนแรง• Supracondylar and Intercondylar fracture คือการหักของกระดูกบริเวณ

metaphysis หรือประมาณ 8-9 ซม. จาก joint line ถารอยแตกไมเขาขอเรียกวา Supracondyla fracture หากรอยแตกผานเขาขอเรียกวา Intercondylarfracture บางครั้งรอยแตกอาจเปนตัว T หรือ Y และพบเปน Open fractureไดบอย

การประเมินผูปวยกระดูกหักการประเมนิผูปวยเปนการชวยใหการรักษาพยาบาลมีประสิทธิภาพ โดยทั่วไปการประเมิน

งาย ๆ ประกอบดวย1. การซักประวัติ ประกอบดวย

1.1 ประวติักอนมาโรงพยาบาล ซึ่งจะบงชี้ถึงสาเหตุและพยาธิสภาพของผูปวย เชนการเกดิอุบัติเหตุ การตกจากที่สูง การหกลม หรือการถูกตีอยางแรง ฯลฯ1.2 อาการส ําคญักอนมาโรงพยาบาล เชนการมีกระดูกหักบริเวณตาง ๆ การปวดบวม แดง กดเจ็บ หรือมีการผิดรูปของอวัยวะ1.3 ประวัติการเจ็บปวยในอดีต ประวัติโรคประจํ าตัว1.4 แบบแผนการดํ าเนินชีวิต

2. การประเมินทางดานจิต-สังคม3. การประเมินทางดานรางกาย ประกอบดวย

3.1 ประเมินสัญญาณชีพ โดยทั่วไป3.2 ประเมินอวัยวะที่ไดรับบาดเจ็บ คือ• รูปราง ลักษณะของอวัยวะเปรียบเทียบกับขางที่ปกติ• การบดิ โคง โกง งอ หมุนเขา หมุนออก ของอวัยวะ• ความยาวของอวัยวะเปรียบเทียบกับขางที่ปกติ

10

• การเคลื่อนไหวทุกทิศทางของขอ Range of motion=ROM• การคลํ าบริเวณกระดูกที่หัก• การตรวจดูกํ าลังของกลามเนื้อ ( Muscle tone ) ซึง่แบงเปน 6 grade คือ

- grade 0 ( non ) อวยัวะเคลื่อนไหวไมไดและไมมีการหดตัวของกลามเนื้อ- grade 1 ( trace ) ใยของกลามเนื้อมีการหดตัวแตไมมีการเคลื่อนไหว- grade 2 ( poor ) กลามเนื้อมีการเคลื่อนไหวในแนวราบได- grade 3 ( fair ) ยกตานแรงโนมถวงของโลกไดแตตานแรงของผูตรวจไมได- grade 4 ( good ) ตานแรงผูตรวจไดแตไมเทาปกติ- grade 5 ( full power ) กลามเนื้อมีแรงเหมือนคนปกติ

3.3 การประเมนิการไหลเวียนของเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะสวนปลาย ดวยการทํ าBlanching test โดยการกดบรเิวณเล็บที่เปนสีชมพูประมาณ 5 วินาที สีเล็บจะซีด แลวจึงปลอย ถาเลบ็สามารถกลับคืนเปนสีชมพูไดภายในเวลา 2-3 วินาที ถือวาการประเมินการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงสวนปลายปกติ3.4 การประเมนิการทํ างานของระบบประสาทและระบบไหลเวียนโดยการประเมิน“ 6 P”ซึ่งประกอบไปดวย

- Pain = การเจบ็ปวด โดยการสังเกต หรือโดยการสอบถาม- Pallor = การซดี โดยการดูสีผิว ริมฝปาก เปลือกตาและเล็บเปนตน- Polar = การเย็น โดยการสัมผัส- Paralysis = การออนแรง โดยการใหเคลื่อนไหวหรือขยับนิ้ว- Paresthesia = อาการซา โดยการ ทํ าใหเจ็บ ใหเคลื่อนไหวหรือขยับนิ้ว- Pulse = ชพีจร โดยการคลํ าชีพจรสวนปลายของสวนที่ผิดปกติ

4. นอกจากนั้นยังตองประเมินการรับความรูสึก ( sensation ) ประเมินระบบหัวใจและหลอดเลอืด และประเมินระบบอื่น ๆ ใหครบทุกระบบ

การดูแลผูปวยที่เขาเฝอกวตัถุประสงคของการเขาเฝอก

1. ใหอวยัวะสวนนั้นไดพักอยูนิ่ง ๆ2. ใหอวยัวะสวนนั้น ๆ อยูในตํ าแหนงที่ตองการ3. ลดอาการเจ็บปวด4. ปองกันและแกไขความพิการ5. ใหอวยัวะสวนนั้นกลับคืนสูสภาพปกติหรือใกลเคียงปกติมากที่สุด

11

การพยาบาลผูปวยที่เขาเฝอก1. ดูแลไมใหเฝอกเปยกนํ้ าหรือผิดรูป2. ดูแลผวิหนังของผูปวยใหสะอาดและแหงอยูเสมอ3. ประเมิน 6 P ทกุ 1-2 ชั่วโมงหรือทุกครั้งที่พบอาการผิดปกติ4. สังเกต Discharge ตาง ๆ ถามีการเขาเฝอกทับบริเวณที่มีแผล5. กระตุนใหผูปวยมีการออกกํ าลังกาย อยางนอยตองพลิกตัวทุก 2 ชั่วโมง

ภาวะแทรกซอนจากการเขาเฝอก1. การไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงอวัยวะสวนปลายไมดี2. เปนแผลจากเฝอกกดทับ3. กลามเนื้อออนแรง กลามเนื้อลีบ หรือขอติดแข็ง4. ปอดบวมจากการนอนนาน ๆ5. ติดเชือ้หรืออาจเปนนิ่วในระบบทางเดินปสสาวะ6. การติดเชื้อหรือการตายของเนื้อเยื่อ

การดูแลผูปวยที่อยูในเครื่องดึงวัตถุประสงค

1. จดักระดูกใหเขาที่และจํ ากัดความเคลื่อนไหว2. รักษาแนวของกระดูก3. ลดอาการเจ็บปวด4. ปองกันและแกไขความพิการผิดรูป5. ลดการหดเกร็งของกลามเนื้อและรักษาสภาพใหคงไวกอนการผาตัด6. ปองกนักระดูกที่หักไปทิ่มทํ าลายเนื้อเยื่อและ/หรือ เสนเลือด

การพยาบาลผูปวยที่อยูในเครื่องดึง1. ตองประเมินสิ่งเหลานี้ คือ

1.1 ผิวหนงับริเวณที่เขาเครื่องดึง1.2 ประเมนิอาการของเสนประสาทไดรับอันตราย เชน Ulnar nerve ถกูทํ าลายจะสูญเสยีความรูสึกบริเวณนิ้วกอยและไมสามารถกางนิ้วกอยได // ถา peroneal nerveถกูท ําลาย จะไมสามารถกระดกปลายนิ้วเทาและเคลื่อนไหวเทาขางนั้นได // ถา tibialnerve ถกูท ําลาย จะไมสามารถงอปลายเทาขางนั้นได1.3 ประเมิน 6 p ทกุ 1- 2 ชั่วโมง

2. ประเมินการพัน Elastic bandage ไมใหแนนเกินไป

12

3. จดัทานอนของผูปวยใหเหมาะสม และควรยกอวัยวะที่อยูในเครื่องดึงใหอยูสูงกวาระดบัหวัใจเลก็นอย เพื่อใหการไหลเวียนของเลือดกลับสูหัวใจไดดีข้ึน จะทํ าใหอาการบวมลดลง

4. กระตุนใหผูปวยมีการออกกํ าลังกาย และบริหารอวัยวะที่อยูในเครื่องดึงเพื่อปองกันขอติดแข็งและภาวะแทรกซอนอื่น ๆ

5. ดูแลเครือ่งดึงใหทํ างานอยางมีประสิทธิภาพ โดย5.1 นํ ้าหนกัทีดึ่งตองแขวนลอยอยางอิสระไมมีอะไรรองรับ ไมมีการแกวงของนํ้ าหนัก5.2 เชอืกทีแ่ขวนตองมีความเหนียวพอ เหยียดตรงและวางอยูในรองของรอกอยางมีอิสระ ไมมีแรงเสียดทาน5.3 ในกรณทีีดึ่งเทาหรือดึงคอ เทาหรือคอของผูปวยตองไมชนกับขอบเตียงหรือส่ิงใด

6. ทํ าแผล Pin โดยใชหลักปราศจากเชื้อภาวะแทรกซอนของผูปวยที่อยูในเครื่องดึง

1. การไหลเวียนของเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะสวนปลายไมดี2. เปนแผลกดทับ3. กระดูกติดชา ติดในทาที่ผิดปกติ หรือไมติด4. กลามเนื้อออนแรง กลามเนื้อลีบ หรือขอติดแข็ง5. ปอดบวมจากการนอนนาน ๆ6. การตดิเชือ้ หรือการเปนนิ่วในระบบทางเดินปสสาวะ7. การติดเชื้อของแผล pin หรือการตายของเนื้อเยื่อ

13

ขอวนิิจฉัยทางการพยาบาล

ขอวินิจฉัยทางการพยาบาล

วตัถุประสงคของการพยาบาล

กจิกรรมการพยาบาล เกณฑการประเมินผล

1. ไมไดรับความสุขสบายเนื่องจากมีความเจ็บปวดบริเวณกระดูกที่หัก

อาการปวดลดลงและไดรับความสุขสบายมากขึ้น

- ประเมินอาการเจ็บปวด- ดูแลอวัยวะบริเวณที่หักใหมีการจ ํากัดการเคลื่อนไหวอยางมีประสิทธิภาพ- ถาผูปวยอยูในเครื่องดึงหรือเครือ่งพยุง ดูแลการทํ างานของเครือ่งมือใหทํ างานอยางมีประสิทธิภาพ- ยกบรเิวณที่หักใหสูงกวาระดับหวัใจเล็กนอย- ระมดัระวังในการทํ ากิจกรรมการพยาบาลตาง ๆ ใหนุมนวล รวดเร็วและ ถูกตอง- พดูคยุเบี่ยงเบนความสนใจหรือหาหนงัสือใหอานถาอานได- ดูแลใหไดรับยาบรรเทาปวดตามแผนการรักษา

-พักผอนได-ไมแสดงสีหนาเจ็บปวด-ความถี่ของการขอยาบรรเทาปวดลดลง

14

ขอวินิจฉัยทางการพยาบาล

วตัถุประสงคของการพยาบาล

กจิกรรมการพยาบาล เกณฑการประเมินผล

2.พรองในการทํ ากิจวตัรประจํ าวันเนื่องจากถูกจํ ากัดการเคลื่อนไหวจากพยาธิสภาพของโรคหรือจากแผนการรักษาของแพทย

3.มคีวามวิตกกังวลเนือ่งจากขาดความรูและความเขาใจเกีย่วกับแนวทางการรักษาของแพทย

-ใหมีการทํ ากิจวตัรประจํ าวันเองเทาที่ทํ าได-ใหมีความสุขสบายเนื่องจากการไดทํ ากิจวัตรประจํ าวัน-เพื่อชวยเหลือทํ ากจิกรรมบางอยางที่ไมสามารถทํ าเองได

-ชวยลดความวติกกังวล-มคีวามรูเกี่ยวกบัการรักษาพยาบาลที่ถูกตอง

-ประเมินความสามารถในการทํ ากจิวตัรประจํ าวันของผูปวยเพื่อวางแผนการใหการพยาบาล- ดูแลใหทํ ากิจวัตรประจํ าวันเทาที่สามารถทํ าไดและพยาบาลชวยเหลอืในสวนที่ผูปวยไมสามารถทํ าเองได- จดัทานอนในทาที่ใหความสะดวก สุขสบายและใหสวนที่หักไดพักมากที่สุด- ดูแลใหมีความเปนสวนตัว ในการท ํากิจวัตรบางอยางเชนการขับถายอุจจาระปสสาวะเปนตน

- สรางสมัพนัธภาพที่ดีกับผูปวย-เปดโอกาสใหผูปวยไดซักถามเทาที่ทํ าได-ใหพบแพทยถามีโอกาส-ใหญาติเยี่ยมไดตามเวลา

- ผูปวยไดรับการตอบสนองความตองการพืน้ฐานอยางเหมาะสม-ผูปวยสามารถชวยเหลือตัวเองไดตามความสามารถ

-สีหนายิ้มแยมแจมใส-ใหความรวมมือในการรักษาพยาบาล-ปฏิบัตตัวไดถูกตอง

15

ตัวอยางแบบประเมินผูปวยกระดูกหักเพื่อปองกันภาวะ Compartment syndromeหอผูปวยศัลยกรรมอุบัติเหตุ งานการพยาบาลผูปวยศัลศาสตร

ชือ่…………………นามสกุล……………HN…………แขนขวา แขนซาย ขาขวา ขาซาย

วันที่ ………… เดือน……………………..พ.ศ………………………………เวลา หมายเหตุ

เย็นมากเย็นปานกลาง

อุณหภูมิผิวหนัง( Polar )

อุนเขียวคลํ้ าซีด

บวมแดง

สีผิวหนัง( Pallor )

ปกติคลํ าไมไดคลํ าไดเบา ๆ

ชีพจร ( Pulse )

คลํ าไดชัดเจนเคลื่อนไหวไมไดเคลื่อนไหวไดนอย

การเคลื่อนไหว( Paralysis )

ปกติชามาก

ชาเล็กนอยอาการซา

( Paresthesia )ไมชา

เจ็บปวดมากเจ็บปวดปานกลางเจ็บปวดเล็กนอย

อาการเจ็บปวด( Pain )

ไมเจ็บปวดไมรูสึกรูสึกบาง

การรับความรูสึก( Sensation )

รูสึกปกติผูประเมิน

หมายเหตุ ใหทํ าเครื่องหมาย a ในแตละชอง ที่ประเมินได ถามีความผิดปกติแตกตางไปจากนี้ใหอธิบายไวในชองหมายเหตุ