abordaje integral del síndrome de colon irritable
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Esta presentación busca integrar las herramientas disponibles para la atención integrativa y holística del paciente con síndrome de colon irritable. No intenta ser una guía, por lo cual, toda la información cuenta con su bibliografía actualizada para mayor entendimiento de los fundamentos de la presentación.TRANSCRIPT
ABORDAJE INTEGRAL DEL
SÍNDROME DE COLON IRRITABLE
Dr. Hiram O. Martín De MeraMR3 Medicina FamiliarCSS-UP, Octubre 2014
WONCA CIAP-2: D93; OMS CIE-10: K58
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COMPETENCIAS
• Conocer conceptos básicos sobre esta patología
• Describir características importantes• Aplicar la medicina holística en el manejo • Integrar todos los conceptos adquiridos
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INTRODUCCIÓNSÍNDROME DE COLON IRRITABLE
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DEFINICIÓN“El síndrome de colon irritable es un trastorno intestinal funcional
en el que la defecación se acompaña de dolor o molestia abdominal o alteraciones del hábito del movimiento intestinal.
Es frecuente que se acompañe de hinchazón, distensión y alteraciones de la defecación.”
Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009
“Se define como discomfort abdominal o dolor asociado con hábitos intestinales alterados por al menos 3 días por mes en los
previos 3 meses, con la ausencia de enfermedad orgánica”Wilkins, T., Pepitone, C., Alex, B., Schade, R., Diagnosis and Management of IBS in adults.
Fam Physician. 2012;86(5):419-426.
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CARACTERÍSTICAS
• Crónico, Recidivante, Influenciable por estrés• No relacionado con aumento del riesgo de
Cáncer, patología inflamatoria intestinal o mortalidad
• Sustrato fisiopatológico no demostrable• Se puede superponer con otros trastornos GI
(Dispepsia, Constipación, ERGE)
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CLASIFICACIÓN
Criterios ROMA III + Escala Bristol
Con Diarrea• ↓ Consistencia ↑
Frecuencia• ⅓ de los casos• > ♂
Con Constipación• ↑ Consistencia ↓
Frecuencia• ⅓ de los casos• > ♀
Mixto• ½ Diarrea y
Constipación• ⅓ de los casos
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CLASIFICACIÓN
F. Mearin Manrique. Síndrome de Intestino Irritable. Compendio de Gastroenterología, Sección III, Cap. 14. Universidad de Navarra. Junio, 2012.
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EPIDEMIOLOGÍA
Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009
Mapa mundial de la prevalencia de SII (2000–2004) basado en los criterios de Roma II y III, con cifras para los criterios de Manning en paréntesis donde estuvieran disponibles. Adaptado de: Neurogastroenterol
Motil 2005;17:317–24.
• Prevalencia Variable: Dependerá de los criterios diagnósticos utilizados
• Se presenta entre los 15 a 65 años
• Pacientes acuden por primera vez entre los 30 a 50 años
• Prevalencia en niños similar al del adulto
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FISIOPATOLOGÍA
Alteración de la motilidad influenciada por el SNC
que afecta funciones inmunes y secretoras
Hipersensibilidad visceral relacionada al SNA Factores Psicosociales
Desbalance neurotransmisor
Alteración de la microflora intestinal
(Disbiosis)
Distintas teorías:
Stamboldjiev, Tracy, "Management of Irritable Bowel Syndrome in Primary Care" (2011). Master of Arts in Nursing Theses. Paper 10
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ABORDAJE SOAPESÍNDROME DE COLON IRRITABLE
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SUBJETIVO
• Paciente que aqueja:– Dolor abdominal + Distensión o “Hinchazón
Abdominal” + Cambios en los hábitos intestinalesIrritable bowel syndrome in adults. Diagnosis and management of irritable bowel
syndrome in primary care. NICE clinical guideline 61. February 2008; Revised 2012
• Preguntar por características de los síntomas• Relacionado a otros factores• Antecedentes familiares
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SUBJETIVO
Patrón de dolor o molestia intestinal
• Duración crónica• Tipo de dolor:
Intermitente o contínuo
• Ubicación del dolor
• Alivio con la defecación o con la eliminación de gases
Otros síntomas
• Hinchazón• Distensión• Borborigmos• Flatulencia
Naturaleza del Tras. Intestinal
asociado:
• Constipación• Diarrea• Alternancia
Anomalías de la defecación:
• Diarrea durante 2 semanas o más
• Mucus en las heces
• Urgencia en la defecación
• Sensación de defecación incompleta
Interrogar por otras características y síntomas asociados:
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CONSTIPACIÓN
NORMAL
DIARREA
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SUBJETIVO
• Además preguntar por:– AHF: Neoplasia Colorrectal, Ovárica; Enf. Celíaca, EII, Sínd.
Colon Irritable– Relación con la menstruación– Relación con Ingesta de Medicamentos, Alimentos, Viajes
recientes– Forma de alimentación, regularidad, ingesta de líquidos,
fibra– Instauración del cuadro: Súbita o Insidiosa
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SUBJETIVO• No hay evidencia que haya factores psicológicos que
provoquen SCI.• No es un trastorno psicológico o psiquiátrico• Influencian en:
– Persistencia y percepción de la severidad de los síntomas intestinales– Contribuir al deterioro de la calidad de vida y uso excesivo a los
servicios de salud
• Posible coexistencia con:– Ansiedad, Depresión, Somatización, Hipocondría, Miedo vinculado a
los síntomas
• Antecedente de Abuso sexual o físico•Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009•Vélez, Hernán. Cap. 19: Gastroenterología - Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace. Págs. 188-190. Iera. Ed. Corporación para Investigaciones Biológicas.
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SUBJETIVO
Banderas Naranjas(Mentales):• Ansiedad• Depresión• Trast.
Somatización
Banderas Amarillas(PsicoSociales):• Conducta
Maladaptativa• Pobre
Afrontamiento del Estrés
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OBJETIVO
• Examen Físico dirigido:– Estado general– Coloración de la piel y tegumentos– Exploración Abdominal:• Masas?; Dolor?
– Tacto rectal: • Masas?, Sangrado?
GENERALMENTE NORMAL
•Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009•Irritable bowel syndrome in adults. Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. NICE clinical guideline 61. February 2008; Revised 2012•F. Mearin Manrique. Síndrome de Intestino Irritable. Compendio de Gastroenterología, Sección III, Cap. 14. Universidad de Navarra. Junio, 2012.
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OBJETIVO
• Herramientas de Medicina Familiar– Familiograma - Psicofigura– Listado de Problemas– Interacción BPS– Linea de Vida Familiar de Medalie– Círculo Familiar de Thrower– Escudo de Armas– Escala de Reajuste Social o Unidades de Crisis de
Holmes – Rahe
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OBJETIVO• Laboratorios/Gabinete:
– NO SON NECESARIOS PARA EL DIAGNÓSTICO– Serán dirigidos dependiendo de la historia y factores
relacionadosLaboratorios
• BHC• VES o PCR• PFT• Coproparasitología + SOH• Anticuerpos Antitransglutaminasa +
Anticuerpos Endomisiales
Gabinete• Prueba de Hidrógeno en Aliento• Ultrasonido• Enema de Bario• Restosigmoidoscopia• Colonoscopia
•Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009•Irritable bowel syndrome in adults. Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. NICE clinical guideline 61. February 2008; Revised 2012•F. Mearin Manrique. Síndrome de Intestino Irritable. Compendio de Gastroenterología, Sección III, Cap. 14. Universidad de Navarra. Junio, 2012.
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OBJETIVO
– Pérdida de peso no intencional– Evacuación con sangre/Heces
delgadas– Fiebre– Dolor que despierta al paciente
por las noches– Historia Familiar de cáncer
ovárico o colorrectal
– Persistencia de diarrea mayor a 6 semanas en persona mayor de 60 años
– Instauración súbita a los 50 años– Masa abdominal o Rectal– Presencia de Anemia– Sangre Oculta en heces presente– Marcadores Inflamatorios
positivos
•Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009•Irritable bowel syndrome in adults. Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. NICE clinical guideline 61. February 2008; Revised 2012•F. Mearin Manrique. Síndrome de Intestino Irritable. Compendio de Gastroenterología, Sección III, Cap. 14. Universidad de Navarra. Junio, 2012.
BANDERAS ROJAS
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Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009
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ANÁLISIS• Diagnóstico es CLÍNICO:
SÍNTOMA FRECUENCIA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP % VPN %
Dolor abdominal 73% 90% 32% 9 97Dolor que alivia con la defecación 52% 60% 66% 11 96Sensación de evacuación incompleta
69% 74% 45% 9 96
Evacuación diarréica al inicio del dolor
46% 58% 73% 14 96
Distensión abdominal 32% 39% 77% 11 94Moco en las heces 40% 45% 65% 9 94
Wilkins, T., Pepitone, C., Alex, B., Schade, R., Diagnosis and Management of IBS in adults. Fam Physician. 2012;86(5):419-426.
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ANÁLISIS• Tumor Carcinoide• Enfermedad Celíaca• Cáncer Colorrectal,
Ovario• Enfermedad
Diverticular• Infección GI (Giardia,
Entamoeba, Dientamoeba)
• SIBO
• Hiper/Hipotiroidismo• Enfermedad
Inflamatoria Intestinal• Intolerancia a la
lactosa• Medicamentoso
(Opiáceos, Bloqueadores de Canales de Calcio, Antidepresivos)
• Endometriosis
DIAGNÓSTICODIFERENCIAL
• Wilkins, T., Pepitone, C., Alex, B., Schade, R., Diagnosis and Management of IBS in adults. Fam Physician. 2012;86(5):419-426.•Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009
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ANÁLISIS
• Fermín Mearin. Síndrome del intestino irritable: Nuevos criterios de Roma III. Med Clin (Barc). 2007;128(9):335-43
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ANÁLISIS
• Tener en cuenta otras alteraciones coexistentes o afecciones psicosociales
• COMORBILIDADES:– Fibromialgia: 20 - 50%– Síndrome de Fatiga Crónica: 51%– Dolor Pélvico Crónico: 64%– Dispepsia Funcional: 50%
• Wilkins, T., Pepitone, C., Alex, B., Schade, R., Diagnosis and Management of IBS in adults. Fam Physician. 2012;86(5):419-426.• Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009
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ANÁLISISCRITERIOS DE ROMA III (2007):
• Fermín Mearin. Síndrome del intestino irritable: Nuevos criterios de Roma III. Med Clin (Barc). 2007;128(9):335-43• F. Mearin Manrique. Síndrome de Intestino Irritable. Compendio de Gastroenterología, Sección III, Cap. 14. Universidad de Navarra. Junio, 2012.
Existen otros criterios diagnósticos, menos utilizadosMayor utilidad en investigación, pero no en la clínica
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PLAN
BIOLÓGICO PSICOLÓGICO SOCIAL ESPIRITUAL
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PLAN
Dieta y Estilos de Vida Saludable
Medicamentos
Intervenciones PsicológicasMedicina Alternativa y
Complementaria
•Irritable bowel syndrome in adults. Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. NICE clinical guideline 61. February 2008; Revised 2012
Toda la evidencia es controversial y no contundente
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PLANDIETA
• Horario Regular• Ingesta suficiente de Agua• Evitar exceso de café o té• Reducir Bebidas alcohólicas• Dieta rica en Fibras solubles
y cereales***• Tres porciones de fruta
diaria• Reducir ingesta de
endulcorantes artificiales
Estilo de Vida Saludable
• Ejercicio físico• Tiempo suficiente y
adecuado para la defecación
• Tiempo de relajación
•Irritable bowel syndrome in adults. Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. NICE clinical guideline 61. February 2008; Revised 2012•Wilkins, T., Pepitone, C., Alex, B., Schade, R., Diagnosis and Management of IBS in adults. Fam Physician. 2012;86(5):419-426.
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PLANGRUPO FÁRMACO EFECTO
Fibra Psyllium No evidencia de mejoría
Laxante Polietilenglicol Mejora constipación
Antidiarréico Loperamida Reducción de frecuencia de deposiciones, no mejora dolor
Probiótico Lactobacilos, Bifidobacterium Reducción del dolor, Distensión, Regulador del hábito; Mejora constipación
Antibiótico Neomicina,Rifamixina
Reducción de la distensión abdominal
Antiespasmódicos Hiosciamina, Pinaverio, Otilonio Reducción del dolor
Activadores de los canales de Cloro Lubiprostona Mejora constipación
Antidepresivos (Segunda línea) SIRS: Citalopram, Paroxetina, FluoxetinaATC: Amitriptilina, Desipramina, Imipramina
Reducción del dolor
Antagonistas 5-HT3 Alosetrón Mejora diarrea refractaria
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PLAN
• Medicina Alternativa y Complementaria– Hipnoterapia: Dirigida al área intestinal. Evidencia
indica mejoría a largo plazo– Remedios Herbolarios: Medicina Tradicional
China; Evidencia no concluyente, leve mejora– Aceite de “Peppermint”: Efecto modesto en
reducir dolor, distensión y gas– Otros no concluyentes: Acupuntura, Reflexología,
Yoga, “Biofeedback”Get the Facts. Irritable Bowel Syndrome and Complementary Health Practices. U.S. Department of health and Human Services. NIH, National Center for Compmentary and Alternative Medicine. 2013
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PLAN
• En estudio:– Transplante de Microbiota a través de Heces• SCI refractario a todos los manejos• Se ha implementado en pequeña serie de casos en
subtipos Diarrea y Constipación• Mostró mejorar dolor y flatulencia en el Subgrupo con
Diarrea y Mejorar la defecación en el subgrupo con Constipación
Borody, T., Brandt, L., Paramsothy, S.; Therapeutic faecal microbiota transplatation: Current status and future developments. Curr Opin Gastroenterol 2014, 30:97–105
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PLAN
• Intervenciones PSICOLÓGICAS:– Terapia Cognitivo Conductual– Psicoterapia– Técnicas de Relajación – Afrontamiento del Estrés– Abordar miedos (Futuro, Empeoramiento de
Síntomas, Cáncer)– Considerar comorbilidades psiquiátricas
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PLAN
• Intervención SOCIAL:– Familia:
• Educación → Entendimiento de la Enfermedad• Comprensión → Apoyo
– Amigos y Compañeros de Trabajo:• Redes de apoyo psicológico y emocional
– Conocer Factores Ambientales: Vivienda, Economía, etc.• Evitar el Aislamiento y conducta evitativa
Objeto de Burla por la falta de comprensión sobre la enfermedad (Necesidad/Disponibilidad de Baño cercano y adecuado;
Flatulencias)
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PLAN
• Espiritualidad:– Expectativas de Vida– Metas frustradas– Distribución del Tiempo– Autosatisfacción – Ocio– Paciente puede presentar Dolor o Angustia
Espiritual; Desesperanza
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PLAN
• Seguimiento:– Largo Plazo– Basado en la respuesta
terapéutica– Acordado con el
paciente– Buscar banderas rojas:
• Intervención Inmediata• Referencia
– Persistencia de Síntomas
• Pronóstico:– Persistencia, Mejora o
Empeora– Factores que empeoran:– Conducta evitativa– Ansiedad/Miedo– Baja Calidad de vida– Síntomas de Larga
data
•Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009•Irritable bowel syndrome in adults. Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. NICE clinical guideline 61. February 2008; Revised 2012
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EDUCACIÓN
“Existe evidencia de que algunos pacientes con SCI en Atención Primaria, experimentan insatisfacción o
malas actitudes en sus interacciones con el Médico Generalista”
Dhaliwal, S., Hunt, R., Doctor-patient for irritable bowel syndrome in primary care: A systematic perspective. 2004, Eur J Gastroenterol Hepatol 16:1161–1166
• Quejas más comunes:– Pobre conocimiento sobre la enfermedad– Nula empatía– Nula vaidación de los síntomas – Sensación de aislamiento una vez hecho el diagnóstico– Frustración por parte del médico
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EDUCACIÓN
• Fortalecimiento de la Relación Médico Paciente
• Aceptación de que los síntomas y las molestias del paciente son reales
• Identificar y ayudar a resolver factores de estrés
• Reducción de conductas evitativas
• Explicar en lenguaje entendible
• Establecer límites realistas y consistentes del pronóstico
• Implicar al paciente en el tratamiento
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CONCLUSIONESSÍNDROME DE COLON IRRITABLE
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CONCLUSIONES
• El SCI se caracteriza por dolor abdominal asociado a cambios en los hábitos intestinales
• No tiene una base fisiopatológica clara; Multifactorial
• Beneficio completo del manejo en todas las esferas
• Ningún tratamiento médico ha mostrado ser superior a otro estadísticamente significativo
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CONCLUSIONES
• Se debe considerar la TAC (CAM) como parte del manejo integrativo
• Diagnóstico es clínico• Buscar siempre banderas rojas
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BIBLIOGRAFÍA• Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de
Gastroenterología. Abril 2009• Wilkins, T., Pepitone, C., Alex, B., Schade, R., Diagnosis and Management of IBS in adults. Fam Physician.
2012;86(5):419-426. • F. Mearin Manrique. Síndrome de Intestino Irritable. Compendio de Gastroenterología, Sección III, Cap. 14.
Universidad de Navarra. Junio, 2012.• Stamboldjiev, Tracy, "Management of Irritable Bowel Syndrome in Primary Care" (2011). Master of Arts in
Nursing Theses. Paper 10• Irritable bowel syndrome in adults. Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care.
NICE clinical guideline 61. February 2008; Revised 2012• Fermín Mearin. Síndrome del intestino irritable: Nuevos criterios de Roma III. Med Clin (Barc). 2007;128(9):335-
43• Vélez, Hernán. Cap. 19: Gastroenterología - Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace. Págs. 188-190.
Iera. Ed. Corporación para Investigaciones Biológicas.• Dhaliwal, S., Hunt, R., Doctor-patient for irritable bowel syndrome in primary care: A systematic perspective.
Eur J Gastroenterol Hepatol 16:1161–1166• Probióticos y Prebióticos. Guías Prácticas: Organización Mundial de Gastroenterología. Mayo del 2008.• Get the Facts. Irritable Bowel Syndrome and Complementary Health Practices. U.S. Department of health and
Human Services. NIH, National Center for Compmentary and Alternative Medicine. 2013• Borody, T., Brandt, L., Paramsothy, S.; Therapeutic faecal microbiota transplatation: Current status and future developments. Curr Opin
Gastroenterol 2014, 30:97–105
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Gracias por su atención…