abril-mayo, volumen 44, número 1, 2015. · abril-mayo, volumen 44, número 1, 2015. el comité...

Abril-Mayo, Volumen 44, Número 1, 2015.

EditorialGeraldine Norte MD.

De Otras Revistas / From Other JournalsDora Estripeaut MD, Kathia Luciani MD.

Artículos de Investigación / Original Articles. Factores de riesgo en pacientes con enfermedad de Kawasaki con falla al tratamiento inicial con inmunoglobulina humana intravenosa en menores de 15 años atendidos en el Hospital del Niño del 1 de Enero de 2003 al 31 de diciembre de 2013. / Risk factors in patients with Kawasaki disease with failure to initial treatment with intravenous human immunoglobulin in children under 15 years treated at Hospital del Niño January 1, 2003 to December 31, 2013Jacqueline Levy MD, Milene McLenan MD.

Casos Clínicos / Clinical CasesDengue un reto constante / Dengue a constant challenge. Diana Florián MD, Sonia Vargas MD, Manuel Alvarado MD.

Ileocolitis granulomatosa por Histoplasma capsulatum / Granulomatous ileocolitis by Histoplasma capsulatum. Ricardo Chanis Águila MD, Antonio Torres MD, Juan Surgeon MD.

Tuberculosis Diseminada: Presentaciones inusuales en pediatría. / Disseminated Tuberculosis: Unusual Presentations in pediatrics. Ana Karina Coronado MD, Thyrza De León MD.

Síndrome PFAPA. ¿Cuándo sospecharlo?/ PFAPA Syndrome. When do I suspect?Ximena Norero MD, María Artigas Clemente MD, Roberto Bravo MD, Jolie Anna Crespo MD, Dora Estripeaut MD.

Lecturas de Bioética / Bioethics readingsPrácticas médicas no validadas y prácticas complacientes / Unvalidated medical practices and complacent practices. Pedro Vargas MD.

Desafío Diagnóstico / Diagnostic ChallengeMartha Chan MD, Leónidas Benavides MD,Elia E Aguilar MD.

Actualización sobre el manejo de.. / Update on the management of…Infección por Citomegalovirus congénito o adquirido / Congenital cytomegalovirus infection or acquired. Ana Partidas Perich MD,Elizabeth Castaño MD.

Publicaciones de la Sociedad Panameña de Pediatría / Publications of the Panamanian Society of Pediatrics

Página Web/ Web Page

Membresía de la Sociedad Panameña de Pediatría / Membership List of the Panamanian Society of Pediatrics

Reglamento de Comité Editorial /Regulation of the Editorial Board

Directrices para los Autores / Guidelines for Authors

Hoja de evaluación para los revisores externos / Evaluation sheet for external reviewers

Forma para acompañar trabajos para publicación / Form to accompany manuscripts for publication

Frases celébres / Quotations

1.

2.

7.

16.

23.

27.

33.

37.

40.

43.


El Comité Editorial es libre de la toma de decisión, publicación, diagramación y aceptación o no de artículos y que sólo depende económicamente de la Sociedad Panameña de Pediatría para su publicación y consecución de patrocinadores.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de la publicación puede ser reproducida, almacenada en ningún sistema de datos, transmitida de ninguna forma sin el permiso previo de la Sociedad Panameña de Pediatría. Las opiniones o afirmaciones aquí vertidas, en artículos como en comunicaciones o en publicidad, son responsabilidad de los autores y no necesariamente del Comité Editorial de la Sociedad Panameña de Pediatría, ni de la Impresora. Ni el Comité Editorial, ni la Sociedad de Pediatría, ni la Impresora serán responsables por ninguna acción legal iniciada por razón del material aquí publicado, como tampoco endosan ningún producto o servicio que aquí se pauta, ni garantiza nada de lo que los fabricantes de esos productos o quienes proveen esos servicios promueven o afirman.

Editora Jefe /Chief Editor Editor Asociado/Associate Editor Dra. Elizabeth Castaño Dr. Pedro E. Vargas (Hospital del Niño, Panamá) (Consultorios Médicos Paitilla, Panamá)

Consejo Editorial /Editorial BoardDra. Dora Estripeaut (Hospital del Niño. Panamá)Dra. Honorina de Espinosa (Hospital del Niño. Panamá)Dra. Martha Chan (Hospital José Domingo de Obaldía. Chiriquí)Dra. Geraldine Norte (Consultorios Médico Paitilla. Panamá)Dra. Kathia Luciani (Hospital de Especialidades Pediátricas Omar Torrijos Herrera. Panamá)Dr. Xavier Sáez-Llorens (Hospital del Niño. Panamá)

Editores Internacionales / International Editors Dr. Alfonso Delgado Rubio (Bilbao, España) Dra. Luigina Siciliano (Venezuela) Dra. Greta Miño (Ecuador) Dra. Marizel Repeto (Uruguay) Dr. José Tomas Ramos Amador (Getafe, España) Dr. Pablo Rojo Conejo (Madrid, España)

Editoras Honorarias/Honorary Editors Dra. Doris E. Chorres Dra. Criseida Owens Dra. Rosinda T. de Espino


EditorialGeraldine Norte MD.

De Otras Revistas / From Other JournalsDora Estripeaut MD, Kathia Luciani MD.

Artículos de Investigación / Original Articles. Factores de riesgo en pacientes con enfermedad de Kawasaki con falla al tratamiento inicial con inmunoglobulina humana intravenosa en menores de 15 años atendidos en el Hospital del Niño del 1 de Enero de 2003 al 31 de diciembre de 2013. / Risk factors in patients with Kawasaki disease with failure to initial treatment with intravenous human immunoglobulin in children under 15 years treated at Hospital del Niño January 1, 2003 to December 31, 2013Jacqueline Levy MD, Milene McLenan MD.

Casos Clínicos / Clinical CasesDengue un reto constante / Dengue a constant challenge. Diana Florián MD, Sonia Vargas MD, Manuel Alvarado MD.

Ileocolitis granulomatosa por Histoplasma capsulatum / Granulomatous ileocolitis by Histoplasma capsulatum. Ricardo Chanis Águila MD, Antonio Torres MD, Juan Surgeon MD.

Tuberculosis Diseminada: Presentaciones inusuales en pediatría. / Disseminated Tuberculosis: Unusual Presentations in pediatrics. Ana Karina Coronado MD, Thyrza De León MD.

Síndrome PFAPA. ¿Cuándo sospecharlo?/ PFAPA Syndrome. When do I suspect?Ximena Norero MD, María Artigas Clemente MD, Roberto Bravo MD, Jolie Anna Crespo MD, Dora Estripeaut MD.

Lecturas de Bioética / Bioethics readingsPrácticas médicas no validadas y prácticas complacientes / Unvalidated medical practices and complacent practices. Pedro Vargas MD.

Desafío Diagnóstico / Diagnostic ChallengeMartha Chan MD, Leónidas Benavides MD,Elia E Aguilar MD.

Actualización sobre el manejo de.. / Update on the management of…Infección por Citomegalovirus congénito o adquirido / Congenital cytomegalovirus infection or acquired. Ana Partidas Perich MD,Elizabeth Castaño MD.

Publicaciones de la Sociedad Panameña de Pediatría / Publications of the Panamanian Society of Pediatrics

Página Web/ Web Page

Membresía de la Sociedad Panameña de Pediatría / Membership List of the Panamanian Society of Pediatrics

Reglamento de Comité Editorial /Regulation of the Editorial Board

Directrices para los Autores / Guidelines for Authors

Hoja de evaluación para los revisores externos / Evaluation sheet for external reviewers

Forma para acompañar trabajos para publicación / Form to accompany manuscripts for publication

Frases celébres / Quotations

1.

2.

7.

16.

23.

27.

33.

37.

40.

43.

Dr. Eric Díaz Pino

Dr. Martín Lasso

Dra. Diva Almillátegui

Dra. Mayra Wong

Dr. Max Ramírez

Dr. César Morant

2015-2017

Panamá (2014-2016)

Azuero (2015-2017)

Presidente:

Vicepresidente:

Tesorería:

Secretaría de Asuntos Internos:

Secretaría de Asuntos Externos:

Vocal:

Dr. José Baule

Dra. Itzel Saavedra

Dra. Marlene Mclean

Dra. Nazareth Vásquez

Dra. Marina Alexander

Dr. Joaquín Chen

Dr. Pablo Franco

Dr. Jano Jaramillo

Dr. Adolfo Osorio

Presidente:

Vicepresidenta:

Secretaria:

Tesorera:

Fiscal:

Voceros:

Chiriquí (2015-2017)Dr. José Jaén

Dra. Clarissa Sanjur

Dra. Carmen Requena

Dra. Carol González

Dr. Jorge Batista

Presidente:

Vicepresidenta:

Tesorera:

Secretaria:

Vocal:

VeraguasDr. José A. Luque

Dra. Zeiki Batista

Dr. Ceferino González

Dr. Stanford Hill

Dr. Máximo Tejedor

Presidente:

Secretaria:

Tesorería:

Vocales:

D Desde el inicio de la vacunación cuando Edward Jenner inventó la primera vacuna contra la viruela, siempre han existido detractores y defensores tanto como de las inmunizaciones en general como de alguna vacuna en particular o de algún tópico relacionado. La difusión de éstos grupos anti vacunas ha aumentado considerablemente en los últimos años teniendo como medio de difusión fundamental a la internet, lo que ha conllevado un impacto negativo en la cobertura de vacunación de muchos países o regiones.

Algunas de las posibles causas de rechazo o repudio ante la vacunación por parte de estos grupos, se relaciona con la percepción de algunas enfermedades que existen en las sociedades occidentales, en las cuales la incidencia de ciertas enfermedades prevenibles mediante vacunación y sus complicaciones han disminuido considerablemente, incluso en algunos casos se han erradicado. Esto lleva como consecuencia que las personas pierdan la referencia y los pormenores de los efectos deletéreos de la enfermedad y al ser individuos sanos se preocupan por los efectos secundarios de las vacunas e interroguen categóricamente la necesidad de seguir vacunando.

Los grupos antivacunas surgen de estas preocupaciones, así como de malas ideologías que consideran a las vacunas como un elemento que inter�ere con el equilibrio natural de nuestro organismo, que descompensan al metabolismo y por ende que su imposición atenta contra la libre elección personal, así que piensan que es decisión de cada persona o padre si se coloca o no la vacuna.

Uno de los razonamientos en el que más coinciden son los supuestos riesgos y consecuencias de la vacunación, exponiendo casos individuales de reacciones adversas, atribuyendo causalidad de determinadas enfermedades asociadas a las vacunas carentes de objetividad y sin ninguna base cientí�ca su�ciente para corroborarlo.

La principal vía de difusión de estos grupos es por medio de páginas en la internet cuyo contenido incluye desde enlaces a otras web antivacunas, historias de daños a niños, miedo al pinchazo por parte de los niños, supuestas relaciones con el autismo por culpa del fraude Wake�eld y otras páginas mal intencionadas re�eren que todas las vacunas causan daño cerebral y muerte. La mayor parte de estos grupos son de origen norteamericano y australiano. En Panamá, con la gran a�uencia de extranjeros esta corriente es incipiente actualmente pero previsiblemente, seguirá las mismas pautas que las sociedades de su entorno, por lo que es urgente actuar mediante estrategias que garanticen las coberturas adecuadas de los programas de inmunización y la educación a la población sobre todo por parte de los pediatras que somos los que en teoría más manejamos el tema.

Sería excelente que algún día en nuestro país la cobertura de vacunación fuera cercana al 100%, todo queda en nuestras manos.

Dra. Geraldine Norte L.Pediatra Neonatóloga

Pediátr Panamá Vol. 44, N° 1, 2015

Fuente: Clinical pediatrics

Título: Asociación entre bruxismo del sueño y factores psicosociales en niños y adolescentes. Revisión sistemática.

Artículo original: Association between sleep bruxism and psychosocial factors in children and adolescents: a systematic review. De Luca Canto G, Singh V, Conti P,Dick BD, Gozal D, Major PW, Flores-Mir C. Clin Pediatr (Phils). 2015; 54(5):469 –78.

IntroducciónEl bruxismo es de�nido como una actividad repetitiva del músculo mandibular caracterizado por apretar o rechinar los dientes y /o por un empujón de la mandíbula. El bruxismo se puede producir durante el sueño o durante la vigilia. La prevalencia del Bruxismo del sueño en niños menores de 12 años reportada en revisiones sistemáticas es ampliamente variable (3.5-40.6%), con una tendencia a reducción con la edad y sin diferencias en el sexo. El diagnóstico del bruxismo con frecuencia es un reto. Revisiones sistemáticas de la relación del bruxismo con factores psicosociales en adultos, han provisto una descripción del temperamento que caracteriza a estas personas, sin embargo, poco hay descrito sobre esto en niños.

El objet ivo del estudio fue resumir la asociación bruxismo del sueño y factores psicosociales en niños y adolescentes.

MetodologíaSe realizó una revisión sistemática de la literatura de estudios que evaluaran la asociación entre bruxismo del sueño y factores psicosociales en niños y adolescentes. Se evaluaron las bases de datos de Cochrane, EMBASE, MEDLINE, PubMed and Virtual Health Library, LILACS, Wholis, BBO y AdoLec. La búsqueda fue limitada a los primeros 100 artículos más relevantes publicados en los últimos 5 años.

La elección de los estudios se realizó en dos fases a través de la evaluación de dos revisores quienes escogieron los artículos según los títulos y sus resúmenes.

ResultadosFinalmente, se escogieron 7 artículos que cumplieron con los requisitos propuestos por los investigadores.

En el estudio que evaluaba niños entre 5 y 6 años de edad, no se encontró relación entre el bruxismo y la tendencia en la personalidad de los niños.

Sin embargo, en tres estudios que evaluaron niños entre 6 y 8, 7 y 11 y 8 y 11 años, respectivamente se identi�có una asociación signi�cativa entre bruxismo y desordenes psicosociales.

En un estudio que evaluó adolescentes entre 12 y 14 años, se reportó una prevalencia mayor de desórdenes psicosociales en jóvenes con bruxismo del sueño, principalmente en las áreas de pensamiento (p<0.005), conducta (p<0.50) y desordenes antisociales (p<0.060). El resultado de la OR reveló que un adolescente con bruxismo del sueño tiene 16 veces mayor probabilidad de desórdenes psicosociales, que un joven que no lo presenta.

Otro estudio que evaluó el grupo entre 8 y 17 años encontró que la ansiedad, sensibilidad a la ansiedad y la severidad de los síntomas de depresión eran mayores en el grupo con bruxismo del sueño. Finalmente, un estudio realizado en niños entre 5 y 15 años sugiere que el bruxismo del sueño se asocia con problemas de atención y comportamiento, basado en el alto número de despertares.

ConclusionesLa evidencia actualmente disponible sugiere una asociación entre el bruxismo del sueño y factores psicosociales en niños mayores de 6 años.

Fuente: Journal of pediatrics

Título: Resultados funcionales a la edad de 7 años de niños a Término y pretérmino moderado nacidos pequeños para la edad gestacional.

Artículo original: Functional outcomes at age 7 years of moderate preterm and full term children born small for gestational age. Tanis JC, Van Braeckel KN, Kerstjens JM, Bocca-Tjeertes IF, Reijneveld SA, Bos AF. J Pediatr. 2015; 166 (3): 552 - 558.e.1

ResumenObjetivo: El objetivo del estudio fue comparar los resultados funcionales a los 7 años (edad escolar) de niños nacidos pequeños para la edad gestacional con niños nacidos adecuados para la edad gestacional tanto a término como moderadamente pre- término.

Dra. Dora EstripeautDra. Kathia Luciani


Diseño del estudioLos datos fueron tomados de la base de datos de un estudio longitudinal que evalúa los resultados de los nacimiento prematuros, basado en la comunidad con una cohorte prospectiva de 336 niños adecuados para la edad gestacional y 42 pequeños para la edad gestacional (mediana de edad gestacional de 35 semanas, rango 31-41).

De los niños clasi�cados como pequeños para la edad gestacional, 32 fueron moderadamente prematuros y 10 fueron a término. Para el grupo de los niños con peso adecuado para la edad gestacional, 216 fueron moderadamente prematuros y 120 fueron a término.

A los 6.9 años de edad, se evaluaron la inteligencia, memoria verbal, atención, integración visual-motora y habilidades motoras y se recogieron de los padres, el reporte del funcionamiento ejecutivo.

Se compararon los resultados de los niños pequeños para la edad gestacional con pares clasi�cados como adecuados para la edad gestacional.

ResultadosEl rendimiento de los niños pequeños para la edad gestacional fue similar a sus pares adecuados para la edad gestacional, excepto para el control de atención, el resultó anormal con mayor frecuencia en los pequeños. (OR 3.99, 95% CI 1.32-12.12).

El coe�ciente de inteligencia de los pequeños fue 3 puntos menos, sin embargo este resultado no alcanzó la signi�cancia estadística.

ConclusiónA la edad escolar, niños nacidos pequeños para la edad gestacional tienen mayor riesgo de presentar resultados anormales en las pruebas de atención que sus controles pareados nacidos con un peso adecuado, independientemente de la edad gestacional. Las funciones motoras y muchas otras funciones cognitivas son similares. El impacto de estos resultados parece limitado. Sin embargo, las consecuencias para su rendimiento escolar merecen atención.

Fuente: Pediatrics

Título: Cribado y suplementación para anemia por de�ciencia de hierro: Revisión Sistemática

Artículo original: Screening and Routine Supplementation for Iron De�ciency Anemia: A Systematic Review. Mc Donagh M, Blazina A, Dana T, Cantor A, Bougatsos C .Pediatrics 2015; 135:723-33

ObjetivosRevisar la evidencia de los bene�cios y riesgo del cribado y suplementación de rutina para la prevención de la anemia por de�ciencia de hierro en el infante.

Justi�caciónLa anemia por de�ciencia de hierro (ferritina < 12 µg/L y hemoglobina < 11) puede tener una prevalencia elevada en la infancia. Algunos estudios indican que puede asociarse a un retardo en el crecimiento y neurodesarrollo. Muchos países realizan cribado y suplementación de rutina en infantes asintomáticos.

MetodologíaRevisión sistemática (1996-agosto 2014). Se incluyeron estudios aleatorizados y observacionales controlados publicados en inglés y realizados en países desarrollados. Población: niños 6-12meses

ResultadosSe evaluó el bene�cio de la suplementación y sus riesgos, y el bene�cio del cribado La suplementación fue recibida en gotas de hierro, fórmula forti�cada, alimentos forti�cados o carnes. Los estudios tuvieron limitaciones en la aleatorización, ciego, seguimiento, poder para evaluar variables de crecimiento, escasos estudios evaluaron el neurodesarrollo. Ningún estudio evalúo el bene�cio de los programas de cribado.

No se encontró evidencia del bene�cio de la suplementación en el peso, talla, perímetro cefálico (ausencia de poder estadístico) ni neurodesarrollo (medido en pocos estudios con escala de Bayley, ausencia de seguimiento a largo plazo en ningún de los estudios).

Al evaluar la tasa de anemia los estudios mostraron de forma global tasa de anemia entre 3.9 y 78% en el grupo de intervención vs 7.7 -84. Igualmente no hubo diferencia en la tasa de anemia por dé�cit de hierro ni en el valor de hemoglobina. Los resultados fueron inconsistentes respecto al índice de de�ciencia de hierro y ferritina sérica.

Los eventos adversos relacionados a la suplementación fueron reportados infrecuentemente. Limitaciones del estudio:


4

No se evaluaron estudios en países con recursos limitados, donde las condiciones socioeconómicas tienen un impacto en las tasas de desnutrición e infecciones por hemoparásitos.

ConclusionesLa evidencia es insu�ciente para demostrar bene�cios en los programas de cribado y suplementación para la anemia por dé�cit de hierro. Se requiere estudios con su�ciente poder estadístico y adecuada metodología.

Fuente: Cochrane Database

Título: La vacuna de in�uenza para prevenir otitis media aguda en infantes y niños.

Artículo original: In�uenza vaccine for preventing acute otitis media in infants and children. Norhagati MN, Ho JJ, Azman MY. Cochrane Database of systematic reviews 2015, 3 Art. No.: CD010089. DOI: 10.1002/ 14651858. CD010089. pub2.

ObjetivosEvaluar la efectividad de la vacuna de in�uenza en reducir la frecuencia de otitis media aguda en infantes y niños

Justi�caciónLa otitis media aguda es una de las principales causas de prescripción de antibióticos en la edad pediátrica.

La mayoría de las otitis medias agudas son de etiología bacteriana, y son precedidas por una infección viral del tracto respiratorio superior. La vacunación con in�uencia puede tener un impacto en prevenir otitis media aguda.

MetodologíaRevisión sistemática de estudios aleatorizados contralados de vacuna de in�uenza vs placebo en niños menores de 6 años con o sin antecedente de otitis media aguda a julio de 2014.

ResultadosSe revisaron 10 artículos ( 6 en países de altos recursos y 4 en países de recursos medios y bajos). Se observó una reducción del 4% en otitis media aguda a 6 meses de seguimiento (RR 0.8 IC 95% 0.67-0.96), y una reducción en el uso de antibióticos del 15% (RR 0.7 IC 95% 0.59-0.83).No hubo diferencias entre el número de dosis, cursos de vacunas o vacuna administrada. No se demostró reducción en el número de consultas ni admisiones.

ConclusionesLa evidencia no demostró mayor bene�cio del uso de vacuna de in�uenza en la prevención de cuadros de otitis media aguda. Los autores consideran que se debe valorar su bene�cio considerando la carga de enfermedad y e�cacia de la vacuna en in�uenza estacional.

Enero 2015 Vol. 14 Nº. 01

Coordinadora: Mª Gema Codina Grau, http:ww.seimc.org

Artículo cientí�co Non-cultural methods for the diagnosis of invasive fungal disease

Mikulska M, Furfaro E, Viscoli C.Expert Rev Anti Infect Ther. 2015;13:103-17

La infección fúngica invasiva es una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en ciertos grupos de pacientes como son los pacientes neutropénicos o inmunosuprimidos en general y los pacientes críticos. El diagnóstico microbiológico mediante técnicas basadas en el cultivo del hongo causante necesario aunque normalmente complicado por dos motivos: el primero la di�cultad para obtener muestras de buena calidad (generalmente las mejores muestras son las biopsias de los lugares en los que se sospecha la infección) y el segundo la frecuente pauta de antifúngicos de forma empírica o anticipada en estos grupos de pacientes.

Por este motivo cada vez se hace más relevante conocer e implantar en los servicios de microbiología clínica las técnicas de diagnóstico de la infección fúngica invasiva no basadas en cultivo. En el artículo que se comenta se revisan este tipo de técnicas, desde las mejores instauradas, como la detección de galactomanano mediante técnicas de ELISA, hasta las más novedosas como la técnica point of care(POC) para la detección de Aspergillus spp. mediante inmunocromatografía.

Los autores revisan la detección de galactomanano en suero, lavado broncoalveolar y líquido cefalorráquideo, así como la detección de Aspergillus spp. en lavado broncoalveolar mediante la novedosa técnica de cromatografía lateral �ow device.

También se describe la aplicación clínica y la experiencia en la implantación de la detección de beta-D-glucano, analizando por último el papel de las técnicas moleculares para la detección de hongos �lamentosos y levaduras en diferentes tipos de muestras.

Además de la revisión de las técnicas basadas en biomarcadores fúngicos más importantes que existen actualmente, los autores explican claramente la necesidad de conocer el comportamiento de estos biomarcadores en el cuadro clínico del paciente, característica de las que dependen la sensibilidad y especi�cidad de estas técnicas. También hacen especial hincapié en la necesidad de conocer la probabilidad pretest de cada tipo de técnica en cada grupo de pacientes especí�co, con objeto de que el microbiólogo aconseje al clínico a la hora de solicitar cada prueba y de esta forma, la interpretación de los resultados se haga de forma adecuada detectando los posibles falsos positivos.

Por último, los autores remarcan la necesidad de realizar el diagnóstico microbiológico de la infección fúngica invasora de forma individualizada para cada paciente, considerando la enfermedad de base (que normalmente predispone o condiciona factores de riesgo para padecer una infección fúngica), los tratamientos que puedan causar inmunosupresión, así como los tratamientos antifúngicos y las posibles localizaciones de la infección. Todo ello sin olvidar que en la medida de lo posible siempre se ha de intentar cultivar el hongo causante de la infección, con objeto de poder realizar su identi�cación precisa y técnicas de sensibilidad frente a los antifúngicos.

Artículo comentadoPor Elia Gómez


5

Factores de riesgo en pacientes con enfermedad de Kawasakicon falla al tratamiento inicial con inmunoglobulina humanaintravenosa en menores de 15 años atendidos en el Hospitaldel Niño del 1 de Enero de 2003 al 31 de diciembre de 2013

Dra. Jacqueline Levy. 1

Dra. Milene McLenan. 1 Autores:

Recibido para publicación: 30 de marzo 2015Aceptado para publicación: 10 de abril 2015

ResumenIntroducción: La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis sistémica que predomina en niños menores de 5

años. De 10 a 20% fallan al tratamiento inicial con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y 15 – 25% presentan

lesiones de arterias coronarias. El objetivo de este estudio fue determinar los factores de riesgo asociados con esta

falla y la presencia de lesiones de arterias coronarias en el Hospital del Niño en un período de 11 años.

Materiales y Métodos: Se revisaron retrospectivamente todos los expedientes de pacientes egresados con

diagnóstico de Enfermedad de Kawasaki desde enero 2003 hasta diciembre 2013 y se analizaron múltiples

parámetros en respondedores y no respondedores a la IGIV.

Resultados: Enrolamos 114 pacientes con EK, 104 recibieron inmunoglobulina y de éstos el 8.7% presentó falla.

De los que fallaron, el 44.4% fue masculino, la edad media fue 23.8 meses, el tiempo diagnóstico (TD) fue 5.78 ±

1.85 días, y el tiempo de inmunoglobulina (TIGIV) en todos los casos fue menor de 10 días. Las lesiones de arteria

coronaria se encontraron en 12/95 pacientes en el grupo que respondió a las IGIV (12,6%) y en 1/9 paciente en el

grupo que no respondió (11,1%).

Conclusión: El sexo masculino, la edad menor a un año, el tiempo diagnóstico y los marcadores bioquímicos no

demostraron ser factores de riesgo para la falla al tratamiento inicial con inmunoglobulina. Obtuvimos por primera

vez datos de lesión de arterias coronarias en pacientes con Enfermedad de Kawasaki en el Hospital del Niño y las

características de los mismos.

Palabras claves: Enfermedad de Kawasaki, Inmunoglobulina, Lesión de arteria coronaria.

1 Médico Residente de III año de Pediatría. Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel. Correo electrónico: [email protected]

7

Pediátr Panamá 2015; 44 (1): 7-15Factores de riesgo Kawasaki Levy & McLenan

Artículos de Investigación

AbstractIntroduction: Kawasaki disease (KD) is a systemic vasculitis that a�ects young children.10 to 20% of these

children will not respond to intravenous immunoglobulin (IVIG) treatment and 15 to 25 % can develop

coronary artery lesions (CALs) without proper treatment. The aims of this study were to determine the

occurrence and variables associated with this failure and the presence of CALs at Hospital del Niño in a

period of 11 years.

Materials and Methods: We retrospectively reviewed medical records of all patients diagnosed with KD

from January 2003 to December 2013 and analyzed multiple parameters in responders and nonresponders

to IVIG.

Results: A total of 114 KD patients <15 years of age were reported during 2003–2013, 104 received

immunoglobulin and 9 (8.6%) did not respond to it. In non responders group 44, 4 % of patients were male

and the mean age was 23.8 months. The mean time of diagnosis was 5.78 days and all patients received

IVIG before the 10th day of illness. Coronary artery lesions were found in 12/95 patients in the group of

responders (12, 6%) and in 1/9 of non responders (11, 1%).

Conclusions: Male gender, age under 12 months, time of diagnosis and biochemical markers proved no

risk factors for failure to initial treatment with immunoglobulin. We obtained for the �rst time data of

coronary artery lesions in Kawasaki disease patients at Hospital del Niño and the characteristics of them.

Palabras claves: Kawasaki disease, Intravenous immunoglobulin, coronary artery lesions.

8

IntroducciónLa enfermedad de Kawasaki (EK) o síndrome

mucocutáneo ganglionar es una vasculitis febril aguda de la infancia descrita por primera vez en Japón por el Dr. Tomisaku K awasak i en 1961. Actualmente la misma ha sustituido a la �ebre reumática aguda como la causa más frecuente de cardiopatía adquirida en niños en países desarrollados1. La etiología de esta enfermedad sigue siendo desconocida, con hipótesis que describen probable etiología infecciosa, asociada a factores ambientales y disturbios inmunológicos, lo que explica la respuesta de la enfermedad al tratamiento con inmunoglobulina.

La EK tiene una considerable variabilidad geográ�ca y racial. Los varones son más afectados que las niñas, con una relación de 1,4 a 1 y afecta en su mayoría a los menores de 5 años2. En Japón se reporta la mayor incidencia de casos (108 casos por 100.000 niños menores de cinco años de edad)3 pero con menor letalidad.

En EE.UU. la incidencia es de 10 casos por 100.000 niños menores de cinco años de origen no asiático y de 44 casos por 100.000 en los de origen asiático1. No se conoce la incidencia de esta enfermedad en Panamá.

Existen criterios clínicos bien de�nidos para orientar el diagnóstico de EK como son: �ebre mayor de 5 días sin causa aparente, conjuntivitis bulbar, cambios en extremidades (edema, eritema de manos y pies), exantema, adenopatía cervical y alteraciones en cavidad oral y/o genital. A pesar de esto, en muchas ocasiones el diagnóstico es tardío, lo que conlleva a un retraso en el tratamiento y por lo tanto, mayor riesgo de aparición de lesiones coronarias.

Aproximadamente el 15-25% de los niños no tratados desarrollan anomalías coronarias, incluyendo dilatación difusa y formación de aneurismas, porcentaje que se reduce notablemente a un 3-5% cuando son tratados adecuadamente entre el quinto y séptimo día4.



9

Se estima que 10 a 20% de los pacientes no responden al tratamiento inicial con IGIV (persisten febriles después de su administración o reiteran �ebre y otros síntomas de la enfermedad luego de un período de apirexia). El tratamiento óptimo de estos pacientes no está de�nitivamente establecido, pero existe consenso en reiterar la IGIV en caso de falla al tratamiento5-9.

Actualmente se otorga gran importancia a la detección de factores de riesgo que pronostiquen falla al tratamiento o mayor incidencia de lesiones coronarias, para de esta manera estar más vigilantes en este grupo de pacientes.

En Japón existen escalas desarrolladas para predecir la falla al tratamiento inicial con inmunoglobulina en pacientes con EK. Las escalas de Kobayashi, Egami y Sano han sido ensayadas en estudios estadounidenses demostrando alta especi�cidad pero baja sensibilidad para predecir la falla a la IGIV en pacientes no japoneses (Tabla 1)10. Los intentos de desarrollar escalas más sensibles y especí�cas para pacientes fuera de Japón no han sido exitosos11.

Hay tanto hallazgos clínicos como de laboratorio que se asocian a un incremento del riesgo para desarrollar aneurismas coronarios en la enfermedad de Kawasaki. El score de Harada se utiliza para predecir lesiones en las arterias coronarias en pacientes con EK, si presenta al menos cuatro de los siguientes siete elementos15-19:

1) Leucocitosis mayor a 12.000 elementos/mm3. 2) Recuento plaquetario menor de 35 x 104 elementos/mm3. 3) PCR elevada. 4) Hematocrito menor a 35%. 5) Albúmina menor a 3,5 g/dl. 6) Edad menor de 12 meses. 7) Sexo masculino.

En Panamá, a pesar de revisiones descriptivas de la enfermedad20, no se han realizado estudios que analicen los factores de riesgo asociados a la falla terapéutica a la inmunoglobulina (IGIV) ni se han descrito lesiones coronarias en pacientes con enfermedad de Kawasaki en el Hospital del Niño. Los resultados obtenidos en esta investigación nos permiten conocer las características y el manejo de los pacientes con Enfermedad de Kawasaki en el Hospital del Niño, evaluar si los mismos factores de riesgo para la falla al

tratamiento inicial con inmunoglobulina que se han estudiado a nivel internacional son aplicables a nuestros pacientes y demostrar la presencia antes desconocida del desarrollo de lesiones de arteria coronaria. Esta información puede aportar recomendaciones dentro del manejo y tratamiento de esta enfermedad en nuestra población.



10



Metodología Es un estudio observacional, analítico, retrospectivo y

transversal. Se evaluaron los expedientes de todos los pacientes egresados con diagnóstico de enfermedad de Kawasaki en el Hospital del Niño desde el 1 de enero de 2003 hasta el 31 de diciembre del 2013 y su seguimiento en la consulta externa durante el período señalado para determinar la aparición de lesiones de arterias coronarias. Fueron evaluados como factores de riesgo: la edad menor de un año, el sexo masculino, la evolución en días hasta el diagnóstico mayor de 10, el tiempo de evolución prolongado en días hasta la aplicación de IGIV y PCR y VES elevadas, leucocitosis, trombocitopenia e hipoalbuminemia.

Para de�nir EK completo e incompleto, se utilizó la de�nición de caso de la CDC. Se consideró EK completo a los pacientes que presentaban, o más de 5 días de �ebre o�ebre hasta el momento de la aplicación de la IGIV, si esta se colocó antes del quinto día y presentara por lo menos 4 de los 5 criterios diagnósticos: exantema polimorfo, conjuntivitis bilateral no supurativa, cambios en mucosa oral y/o genital, cambio en extremidades y adenopatía cervical. Un paciente con �ebre y lesión coronaria, que no cumpliera con la de�nición de caso de la CDC, fue clasi�cado como caso incompleto. Para los marcadores bioquímicos utilizamos el score de Harada para realizar los puntos de corte.

Para de�nir las alteraciones ecocardiográ�cas se tomaron en cuenta los hallazgos descritos en los reportes de estos exámenes, de acuerdo con los criterios utilizados por el cardiólogo asignado al paciente.

Se utilizó una hoja de recolección de datos elaborada por las autoras del estudio y se tabularon los datos en el programa Microsoft Excel. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 19 y 22, manejando el análisis de los datos nominales con el chi cuadrado y la prueba exacta de Fisher. La t de Student se utilizó para las variables continuas, realizando análisis bi-variados. Se consideró estadísticamente signi�cativo valores de p <0.005.

Resultados Recolectamos 114 pacientes con Enfermedad de

Kawasaki en 11 años con un promedio de 10 casos por año (grá�ca 1). Predominó el sexo masculino con 64% de los casos, con una relación varón: mujer de 1,8:1.

La edad promedio fue de 24,8 meses (rango de 2 a 98), predominando los lactantes mayores y preescolares con 67 pacientes (58,8%), luego los lactantes menores con 37 (32,5%) y por último los escolares con 10 (8,8%). El mayor número de casos se presentó en el segundo semestre del año, sin predominio estacional (grá�ca 2)

La mediana del tiempo diagnóstico fue de 7 días (rango de 2 a 30). En 13,5 % de los pacientes el TIGIV fue mayor de 11 días. Respecto al tipo de Kawasaki que se presentó, completo e incompleto, 59 pacientes (51,8%) fueron completos y 55 (48,2%) incompletos. Las características clínicas se encuentran en orden de frecuencia en la grá�ca 3.

Grá�ca 1. Pacientes con Enfermedad de Kawasakiingresados al Hospital del Niños del 2003-2013.

11



En cuanto a las lesiones de arteria coronaria (LAC), 15/114 (13,1%) presentó algún tipo de lesión, 9,6% presentó dilatación y 3,5% aneurisma, 2 de estos no recibieron Inmunoglobulina. El 66,6 % (10/15) fueron diagnosticadas en la fase aguda de la enfermedad, 13,3 % (2/15) en la etapa convaleciente y 6,7 % (1/15) en la fase subaguda. Los ecocardiogramas que reportaron lesiones coronarias en la fase convaleciente no fueron realizados por el mismo cardiólogo que los efectuó en la fase aguda. En cuanto al seguimiento en la consulta externa, 11 pacientes lo mantuvieron y 4 no lo hicieron.

Aproximadamente 44% del total de pacientes (50/114) tuvo perdida de seguimiento en la consulta externa.

Gráfica 3. A 53,3% (8/15) de los pacientes se les consignó ecocardiograma normal entre la primera y segunda cita de control (aproximadamente al mes de iniciada la enfermedad), 26,6 % (4/15) continúan en seguimiento, 2 ameritaron cateterismo por aneurismas moderados que resolvieron luego de aproximadamente 2 años y uno presentaba diagnóstico de aneurisma proximal en última cita antes que perdiera el seguimiento. En la Tabla 2 se presentan las características de los pacientes que presentaron LAC.

Los parámetros de laboratorio estudiados fueron leucocitos, plaquetas, PCR, VES y albúmina. El porcentaje de valores encontrados y la media de cada uno de ellos se encuentran en la Tabla 3.

Tabla 3. Medias en parámetros de laboratorio

Factores de riesgo para la falla al tratamientoinicial con inmunoglobulina

Al evaluar la respuesta al tratamiento con IGIV, se excluyeron los 10 pacientes que no recibieron dicho tratamiento, con una muestra total de 104 pacientes. Los resultados fueron los siguientes: 95 pacientes respondieron bien al tratamiento inicial con IGIV y 9 (8,7%) no lo hicieron, ameritando una segunda dosis. De estos últimos, 5 fueron dentro de las primeras 48 horas, y 4 presentaron una falla tardía al tratamiento. Todos los pacientes del grupo que no respondieron y ameritaron una segunda dosis, respondieron bien a esta. A un paciente se le colocó corticoide como tratamiento adjunto. No se presentaron efectos colaterales graves. Todos los pacientes fueron tratados con ácido acetil salicílico en dosis anti-in�amatorias (80-100 mg/kg/día) con tiempo de administración variable. Las características clínicas de ambos grupos se presentan en la tabla 4.

Dentro de los marcadores bioquímicos, la albúmina y la proteína C reactiva (PCR) no pudieron incluirse para el análisis de factores de riesgo ya que hubo falta considerable de estos valores, solo se encontraron en el 17,5 % y 50 % de los casos respectivamente. Con respecto a la velocidad de eritrosedimentación (VES) se registró en 94,2% de los casos. Dentro del grupo que no respondió, todos los valores fueron mayores de 20 mm/hr (p=1,0). En los resultados concernientes a los leucocitos, en el grupo que no respondió, 55,6% fue mayor de 12,000 elementos/mm3 y 44,4 % menor de este valor (p=0.106).

Las plaquetas fueron mayores de 150,000 elementos/mm3 en el 100% de los casos en el grupo que no respondió a la IGIV (p = 1,0).

Discusión La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica que

afecta las arterias de medianos calibre. Es una enfermedad esencialmente pediátrica y se presenta con mayor frecuencia en los menores de cinco años, con una edad promedio entre 2 a 3 años21; sin embargo ha sido descrita hasta en el período neonatal. Estudios realizados en México y Colombia encontraron un promedio de edad de 32 y 29.6 meses respectivamente21,22. En este estudio la edad promedio (24.8 meses) es inferior a lo referido en los estudios citados y semejante a estudios en E.E.U.U (18-24 meses) y reportes de la literatura mundial. En un estudio descriptivo realizado en el Hospital del Niño en el 2003 se encontró un promedio de edad al momento del diagnóstico de 13 meses, muy inferior a lo encontrado en el estudio actual.

Presentaron la enfermedad predominantemente los lactantes y preescolares con una relación varón: mujer de 1.8:1, similar a lo reportado en el ámbito mundial donde los varones presentan más la enfermedad. El mayor número de casos se presentó en el segundo semestre del año, sin predominio estacional; estos hallazgo son diferentes de los reportados en los estudios de México y California donde el predominio de la enfermedad se presentó en los primeros cuatro meses del año; por lo que probablemente la estacionalidad sea variable, dependiendo del país analizado21.

12



El tiempo diagnóstico (TD) fue mayor a 10 días en 13.5% de los pacientes. Estudios en Colombia y E.E.U.U21 reportaron un TD de 35% y 23% respectivamente. Respecto al tipo de Kawasaki que se presentó, 48.2% fue incompleto, mayor a lo reportado en los estudios revisados, donde la tendencia es de 12 - 15%. Ambos aspectos pudiesen signi�car que en nuestra institución hay una mayor sospecha diagnóstica.

A pesar de la efectividad del tratamiento con IGIV en la fase aguda de la Enfermedad de Kawasaki, de 10 a 30% experimentan persistencia o recurrencia de la �ebre. En el período estudiado del 2003-2013, encontramos que el 8.6% (9/104) de los pacientes con EK tratados con IGIV no respondieron a ésta, resultados comparable con los hallazgos de Min Park et al 9.7%23 en 2013, Cha et al 7.1% en 20084, Fukinichi et al 15.9% en 200017 y Burns et al 7.8% en 19987.

Entre los que respondieron y no respondieron a la inmunoglobulina, no se encontró diferencia estadísticamente signi�cativa en el sexo, edad, tiempo diagnóstico y tiempo de aplicación de inmunoglobulina. (p: 0.28, 1.00, 0.59, respectivamente). Con respecto a la edad, en el grupo de los que no respondieron 33,3% fue menor de 12 meses en comparación con datos reportados en el estudio realizado por Cha et al4, donde el 5.6 % de los que no respondieron fueron menores de 12 meses.

Las lesiones de arteria coronaria se encontraron en 12.6% de los pacientes que respondieron a la dosis inicial con IGIV y en el 11,1% de los pacientes que no respondieron; resultados diferentes a lo reportado mundialmente, donde es más frecuente observar la presencia de LAC en pacientes que no responden a la dosis inicial de IGIV, como lo describen los estudios de Cha et al (6.1 % en los que respondieron y 44.4 % en los que no respondieron) y Min Park et al (6.8% en los que respondieron y 43.3 % en los que no respondieron).

Otros estudios también reportan el predominio de lesiones coronarias en aquellos pacientes que no responden a la dosis inicial de inmunoglobulina (Hashino et al 48.6 % y Fukinishi et al 38.5%). Las complicaciones cardiacas reportadas en el estudio fueron sólo afectaciones coronarias (dilatación en 73.3% y aneurisma 26,6%) con predominio de dilataciones coronarias, al igual que en el estudio realizado en California (Cullinan et al)24 donde se reportaron 82% de lesiones coronarias y 5% de aneurismas.

Se han reportado otros tipos de afectaciones cardiacas, como en el estudio realizado por Zapata-Castellano21 donde se describió insu�ciencia mitral, miocarditis y pericarditis.

En la literatura varios factores se han relacionado con la aparición de complicaciones cardiacas, incluyendo el sexo masculino, menor edad, aplicación o no de IGIV y retraso en el diagnóstico y tratamiento21. En el presente estudio 60 % de los pacientes que presentaron lesiones coronarias fueron masculinos, lo que coincide con lo descrito previamente. La edad promedio en meses de los pacientes con LAC fue de 18.8 meses, relativamente menor que en los pacientes sin lesión coronaria (media de 25.7). Del total de los pacientes menores de un año 53.3% desarrolló LAC, lo que coincide con la literatura mundial.

La probabilidad de lesión de arteria coronaria se presenta en un 3 a 5% de los que reciben tratamiento con inmunoglobulina y este porcentaje aumenta a 15-25% sin tratamiento25. En este estudio vemos que 12.5% de los pacientes tratados y 20% de los no tratados presento lesión de arteria coronaria, lo que concuerda con lo descrito previamente. Con respecto al tiempo de aplicación de la inmunoglobulina, en aquellos pacientes que recibieron tratamiento antes de los 10 días, se registró que el 8.9% presento lesiones de arteria coronaria, lo que coincide con lo reportado en estudios analizados donde describen que el tratamiento oportuno con IGIV disminuye la aparición de lesiones coronarias21. En el estudio de Zapata-Castellanos et al.21 los pacientes que desarrollaron lesiones de arteria coronaria, el tiempo de aplicación de IGIV fue mayor de 10 días (mediana de 11.5).

De los marcadores bioquímicos utilizados en el presente estudio, basándose en el score de Harada, ninguno fue estadísticamente signi�cativo para el desarrollo de lesiones de arterias coronarias; pero si se observó un ligero predominio de la leucocitosis en aquellos pacientes con lesiones de arterias coronarias, hallazgo semejante al estudio de Zapata-Castellano et al, 21con niveles de leucocitos ≥ 12000).

El alto porcentaje de pacientes con pérdida de seguimiento (paciente no dado de alta por el servicio quien lo atiende) nos indica que aún puede existir un sub-registro de las lesiones coronarias que puedan presentarse mayormente en la etapa subaguda o convaleciente.

13



14

Conclusiones El Hospital del Niño contaba con pocos estudios que

reportaran frecuencia y comportamiento de la Enfermedad de Kawasaki y no se habían reportado formalmente las lesiones coronarias secundarias a esta enfermedad. En el actual estudio descubrimos que la frecuencia de esta enfermedad en nuestro medio es más alta de lo estimado (promedio de 10 casos por año) y que nuestros pacientes sí presentan lesiones coronarias.

No pudimos establecer una relación signi�cativa entre las variables estudiadas: sexo, edad, tiempo diagnóstico, tiempo de aplicación de inmunoglobulina, y los parámetros de laboratorio con la respuesta al tratamiento. Sin embargo esto puede deberse a una limitación importante, como lo es, el pequeño grupo de casos comparado con los controles. Incluso, las lesiones de arteria coronaria fueron más frecuentes en el grupo que tuvo respuesta al tratamiento, contrario a lo observado a nivel internacional.

Al hacer la revisión de otros estudios, descubrimos que hay varios que han estudiado marcadores bioquímicos que si han demostrado ser predictivos, por lo que sería recomendable que estos marcadores comiencen a ser parte del protocolo de manejo y tratamiento de la enfermedad de Kawasaki en el Hospital del Niño, para en un futuro poder realizar estudios que incluyan adecuadamente estos marcadores bioquímicos, como lo son las transaminasas, la deshidrogenasa láctica, bilirrubinas, sodio, continuar solicitando velocidad de eritrosedimentación, proteína C reactiva y hemograma completo con diferencial leucocitario.

Por último, podemos concluir, que en nuestra institución hay una alta sospecha diagnóstica de esta enfermedad ya que a diferencia del resto de los países y estudios, el Kawasaki incompleto tuvo un porcentaje elevado y el tiempo diagnostico en días fue menor.

Con respecto a las lesiones de arteria coronaria, vimos mucha diversidad al momento de describirlas, y al ser este método muy dependiente del operador, pudiese haber sesgos en algunos casos. En base a esto, recomendamos clasi�car la enfermedad por nivel de riesgo de desarrollo de lesiones coronarias y tener un criterio uni�cado de cómo describir las lesiones.

Son necesarios estudios más amplios de esta enfermedad a nivel nacional para determinar prevalencia e incidencia y tener una mejor visión de la enfermedad.

AgradecimientoPor la asesoría de nuestro trabajo de graduación al Dr. Carlos

Daniel Ríos, pediatra, Hospital del Niño.

Referencias 1. Rowley AH, Shulman ST. Kawasaki Syndrome. Clin Ped

North Am. 1999;46 (2): 313-29.2. Laupland KB, Dele Davies H. Epidemiology, Etiology, and

Management of Kawasaki Disease: State of the art. Pediatr Cardiol; 1999; 20 (3): 177-83).

3. McCrindel BW, Shulman ST, Burns JC, Kato H, Gersony WM, Newburger JW. Meeting Report. Summary and abstracts of the Sixth International Kawasaki Disease Symposium. Pediatr Res; 2000;47 (4): 544-8.

4. Sungho Cha, Minjeong Yoon,Yongjoo Ahn, Miyoung Han, and Kyung-Lim Yo. Risk Factors for Failure of Initial Intravenous Immunoglobulin Treatment in Kawasaki Disease J Korean Med Sci; 2008; 23 (4): 718.22.

5. Wright DA, Newburger JW, Baker A, Sundel RP. Treatment of immune globulin-resistant Kawasaki disease with pulsed doses of corticosteroids. J Pediatr; 1996; 128(1): 146-149.

6. Raman V, Kim J, Sharkey A, Chatila T. Response of refractory Kawasaki disease to pulse steroid and cyclosporine therapy. Pediatr Infect Dis J; 2001; 20 (6): 635 -637.

7. Burns J, Capparelli E, Brown J et al. US/Canadian Kawasaki syndrome study group. Intravenous gamma-globulin treatment and retreatment in Kawasaki disease. Pediatr Infect Dis J; 1998; 17(12): 1144-1148.

8. Wallace C, French J, Kahn S, Sherry D. Initial Intravenous gammaglobulin treatment failure in Kawasaki disease. Pediatrics; 2000; 105 (6): E 78.

9. Han RK, Silverman ED, Newman A, McCrindel BW. Management and outcome of persistent or recurrent fever after initial intravenous gamma globulin therapy in acute Kawasaki disease. Arch Pediatr Adolesc Med; 154: 694-9. 2000; 154(7): 694-699

10. Sleeper LA, Minich LL, McCrindle BM, et al. Evaluation of Kawasaki disease risk – scoring systems for intravenous immunoglobulin resistance. J Pediatr 2011;158:831-5.

11. Tremoulet AH, Best BM, Song S, et al. Resistance to intravenous immunoglobulin in children with Kawasaki disease. J Pediatr 2008;153:117-21.

12. Egami K, Muta H, Ishii M, et al. Prediction of resistance to intravenous immunoglobulin treatment in patients with Kawasaki disease. J Pediatr 2006; 149:237-40.

13.Kobayashi T., Inoue Y., Takeuchi K. et al. Prediction of Intravenous Immunoglobulin Unresponsiveness in Patients with Kawasaki Disease. American Heart Association: 2006; 113: 2606-2612.



15

14. Sano T, Kurotobi S, Matsuzaki K, et al. Prediction of non-responsiveness to standard high dose gamma globulin therapy in patients with acute Kawasaki disease before starting initial treatment. Eur Journ Ped 2007; 166:131-7

15. Newburger JW. Kawasaki disease: Who is at risk?. J Pediatr. 2000; 137: 149-52.

16. Oki I, Tanihara S, Nakamura Y, Yanagawa H. A multicenter collaborative study on the risk factors of cardiac sequelae due to Kawasaki disease: a one-year follow-up study. Acta Pediatr. 2000; 89 (12): 1435-1438.

17. Fukinishi M, Kikkawa M, Hamana K, Onedara T, Matsuzaki Y, Hara J. Prediction of non-responsiveness to intravenous high-dose gamma-globulin therapy in patients with Kawasaki disease at onset. J Pediatr. 2000; 127 (2): 172 – 176.

18. Silva A, Maeno Y, Hashmi A, Smallborn J, Silverman E, McCrindle B. Cardiovascular risk factors after Kawasaki disease: A case-control study. J Pediatr. 2001; 138 (3): 400-405.

19. Zhang T, Yanagawa H, Nakamura Y. Factors relating to the cardiac sequelae of Kawasaki disease one month after initial onset. Acta Pediatr. 2002; 91 (5): 517-520.

20. Troitiño M., Norte G. Sáez - Llorens X. Características epidemiológicas de la enfermedad de Kawasaki en los niños panameños. Pediatr Panamá. 2003; 32 (2): 73-77.

21. Zapata – Castellanos, Eraso R, Pardo AL, Jaramillo JC, Aguirre C, Anaya JM, Trujillo H. Alta tasa de afectación cardiaca en pacientes colombianos con enfermedad de Kawasaki. Rev Colomb Reumatol 2009; 16 (2): 132-137.

22. Gil-Veloz M, Flores E, Beirana L, Miranda M, Huerta G, Solorzano F. Enfermedad de Kawasaki: comportamiento clínico y complicaciones cardiovasculares en niños atendidos en un hospital de tercer nivel. Arch Cardiol Mex. 2009; 79 (1): 11-17.

23. Hyo Min Park, Won Lee D, Chul M, Burn S. Predictors of nonresponse to intravenous immunoglobulin therapy in Kawasaki disease. Korean J Pediatr. 2013; 56 (2): 75-79.

24. Callinan L, Tabnak F, Holman R, Maddox R, Kim J, Schonberger L et al. Kawasaki Syndrome and Factors Associated With Coronary Artery Abnormalities in California. Pediátr Infect Dis J. 2012; 31: 894-898.

25. Schonhaut BL, Herrera LP, Acevedo GK, Alvarez ZP. Enfermedad de Kawasaki en el Hospital Roberto del Río: análisis clínico epidemiológico. Rev Chil Pediatr. 2001; 72: 319-327.



16

Dengue: Un reto constante Dra. Diana Florián 1 Dra. Sonia Vargas 2Dr. Manuel Alvarado 3

Autores:

Recibido para publicación: 17 de marzo 2015Aceptado para publicación: 24 de marzo 2015

ResumenEl dengue es una enfermedad infecciosa causada por el virus del dengue, del género �avivirus o estegomia calopus que es transmitida por mosquitos, principalmente por el mosquito Aedes aegypti. La infección causa síntomas generales e imprecisos similares al síndrome gripal y en ocasiones evoluciona hasta convertirse en un cuadro potencialmente mortal, llamado dengue grave (antes conocido como dengue hemorrágico). Es una infección muy extendida que se presenta en todas las regiones tropicales y subtropicales del planeta. En los últimos años la transmisión ha aumentado de manera predominante en zonas urbanas y semiurbanas convirtiéndose en un importante problema de salud pública, hasta el punto de que en la actualidad, más de la mitad de la población mundial está en riesgo de contraer la enfermedad.

La prevención y el control del dengue dependen exclusivamente de las medidas e�caces de lucha contra el vector transmisor. El caso que reportamos trata sobre una adolescente femenina de 14 años quien adquirió la infección por dengue manifestando los signos y síntomas característicos de la enfermedad y evolucionando al dengue grave con un desenlace fatal. Este caso destaca la importancia del diagnóstico temprano y el manejo adecuado del dengue tanto a nivel primario como en el tercer nivel de atención; y nos recuerda que se trata de una enfermedad cuya evolución puede culminar en la mortalidad de los afectados. 1

Palabra claves: Dengue, primo-infección, dengue grave.

AbstractDengue is an infectious disease caused by dengue virus, of �avivirus gender or estegonomia calopus, that is transmitted by mosquitoes, mainly by the mosquito Aedes aegypti. Infection causes general and imprecise symptoms similar to in�uenza syndrome; and sometimes progresses to become a potentially fatal disease, called severe dengue (formerly known as hemorrhagic dengue). It is a widespread infection presented in all tropical and subtropical regions of the world. In recent years increased transmission predominantly in urban and semi-urban areas becoming a major public health problem, to the extent that currently, more than half of the world population is at risk of contracting the disease.

The prevention and control of dengue depend exclusively of e�ective control measures against the transmitting vector.The case we report is about a 14 year old female who acquired dengue infection manifesting the signs and symptoms of the disease evolve to severe dengue eventually triggering the death of the patient. This case highlights the importance of early diagnosis and appropriate management both in primary health as tertiary, because the dengue it is a disease whose evolution can lead to the death of a�ected.

Key words: dengue, primary infection, severe dengue.

1 Médico Residente de Pediatría. Hospital del Niño. Correo electrónico: [email protected] Médico Pediatra Intensivista. Jefe de Cuidados Intensivos. Hospital del Niño. Panamá.3 Médico Pediatra Intensivista. Hospital del Niño. Panamá.

Pediátr Panamá 2015; 44 (1): 16-22Dengue Florián, Vargas, Alvarado

Casos Clínicos

17

IntroducciónExiste una controversia sobre el origen del dengue y la

identi�cación de su vector, los datos históricos reseñan que esta enfermedad es conocida desde 1585, cuando el pirata Francis Drake (1540-1596) desembarcó en la costa occidental de África y perdió más de 200 hombres después de haber sufrido picaduras de una población de mosquitos. Entre tanto cuando Lord Cumberland llegó a San Juan de Puerto Rico en 1581, sufrió tantas bajas a consecuencia del dengue que tuvo que abandonar la isla.

Carlos Finlay (1833-1915), señalaba, que tanto la enfermedad

como su vector, son autóctonos de América. Benjamín Rush (1745-1813) describió una epidemia de �ebre “rompehuesos” en Filadel�a durante el año 1780 como una enfermedad con la que los pacientes mencionaban tener uno o varios de los siguientes síntomas: �ebre, dolor de cabeza, severas mialgias y artralgias, nausea, vomito, exantema, manifestaciones hemorrágicas y astenia en la convalecencia. Sin embargo en 1801 se describe una epidemia con un síndrome similar en Madrid, España. Desde el año 1956, se identi�có al virus del dengue como la causa de �ebres hemorrágicas debido a una epidemia que se extendió a lo largo de Asia, causando 350,000 casos de hospitalización y alrededor de 12,000 muertes. Fue en estas fechas que se identi�có como una enfermedad que aumenta la permeabilidad capilar llevando esto al estado de choque y a la muerte.2

En América, las primeras epidemias de dengue se extendieron por el Caribe, Centro América y el norte de América del Sur. En América Central y América del Sur, la incidencia del dengue disminuyó entre los años 1947 y 1972 gracias a la erradicación del mosquito Aedes.3, 4 Después de estas fechas el mosquito Aedes regresó y dado el avance en los medios de transporte, se facilitaron la co-circulación, endemicidad y las epidemias de diversos virus. Entre 1977 y 1978, la �ebre hemorrágica del dengue se propagó por el Continente Americano. El primer caso de dengue hemorrágico documentado en América sucedió en Puerto Rico en el año 1975. Posteriormente, en Junio de 1981 ocurrió un brote en Cuba donde se presentaron 344,203 casos, de los que se hospitalizaron 116.143 y murieron 159 personas. En la década de los años 80 se registraron epidemias en Nicaragua, Aruba, Puerto Rico, Colombia y Brasil. A la fecha, el dengue es un problema muy importante de salud, pues se considera una enfermedad endémica de casi todos los países tropicales y subtropicales de América. 4

Caso clínico Femenina de 14 años procedente del corregimiento 24 de

Diciembre, sin antecedentes patológicos conocidos quien ingresó con historia de que desde el 17/08/14 inicia con dolor en región cervical derecha asociado a aumento de volumen, dolor a la movilidad y �ebre no cuanti�cada sin predominio horario no asociada a eritema. El cuadro clínico persistió por 5 días y se manejó ambulatoriamente con antipiréticos (acetaminofén). Al sexto día de inicio del cuadro se agrega hiporexia y decaimiento por lo que acude a hospital de segundo nivel donde es manejada con amoxicilina y antiin�amatorios no esteroideos (ibuprofeno) de modo ambulatorio. Este mismo día en casa en horas de la noche la paciente desarrolla exantema generalizado pruriginoso tipo habones, por lo que la madre suspende los medicamentos y reconsulta al mismo hospital. Se maneja con corticoides y antihistamínicos tanto intravenosos como vía oral y la envían a casa. El día 25/08/14, 8 días luego del inicio de síntomas, la paciente inicia con vómitos de contenido alimentario, anorexia e incremento de debilidad generalizada por lo que acuden al Hospital del Niño. Al ser evaluada en cuarto de urgencias se le maneja inicialmente por adenitis cervical y urticaria sospechando también de infección por dengue, mismos diagnósticos con los que se le admite a sala de medicina.

• Previo a su ingreso a sala se le realiza la prueba rápida de dengue NS1 AG y la prueba de Elisa de captura IgG e IgM, además de prueba de monotest.

EvoluciónEn sala de medicina se describe una paciente con signos

vitales estables, sin embargo febril, con dolor abdominal generalizado, escalofríos, artralgias y mialgias de incremento progresivo con persistencia de vómitos. • Leucocitosis (13,000) a expensas de neutro�lia (81%) con

plaquetas en 140, 000. Hb y hct en valores normales. PCR ›9.• Ultrasonograma (USG) cervical: adenopatías en cadena

yugular y submandibular.• Se recibe resultado de dengue NS1 Ag negativa, prueba de

monotest negativa, prueba de Elisa de captura IgM positiva (lo que indica primoinfección).

En su segundo día en sala se intensi�ca el dolor abdominal asociado a taquipnea con saturación de oxígeno de 90%, diaforesis, taquicardia, inyección conjuntival y aparición de áreas equimóticas en extremidades (Fig. 1) por lo que se decide trasladar a sala de cuidados intermedios.


Casos Clínicos

18

Se solicita USG abdominal de urgencia que reporta líquido libre en cuadrantes inferiores y efusión pleural bilateral (Fig. 2).

• Aumento de plaquetas a 181, 000 y persistencia de leucocitosis. Hemoglobina y hematocrito en valores normales.

• Con deterioro progresivo del estado clínico desarrollando datos de choque distributivo por lo que se realiza intubación endotraqueal, se inician inotrópicos y se traslada a unidad de terapia intensiva (UTI)

En UTI con progresión paulatina hacia la disfunción miocárdica. Desarrollo de hipoxemia refractaria y datos de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) por lo que es

necesario suspender ventilación mecánica convencional e iniciar ventilación oscilatoria de alta frecuencia. Debido a datos de falla renal aguda se inicia diálisis peritoneal. Además con aumento progresivo en pruebas de función hepática y renal e hipotensión refractaria a vasoactivos pesar de manejo agresivo ya descrito. El 1/09/14 paciente desarrolla paro cardiorrespiratorio, sin respuesta a reanimación avanzada y fallece. Posterior a deceso se reportan hemocultivos y cultivos de secreción bronquial negativos. Diagnósticos de cierre: Síndrome de disfunción multiorgánica, choque distributivo secundario y dengue grave.

DiscusiónEl Dengue, es una enfermedad infecciosa, sistémica y dinámica.

Esta infección puede cursar en forma asintomática o expresarse con un espectro clínico amplio que incluye las manifestaciones clínicas graves y las no graves5.

I. Después de un período de incubación la enfermedad comienza abruptamente y pasa por las siguientes 3 fases: a. Fase Febril b. Fase Crítica c. Fase de Recuperación

Fase Febril Desarrollo de �ebre alta y re¬pentina la cual puede ser bifásica

con una duración de 2 a 7 días y suele acompañarse de enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias, cefalea y dolor retro-ocular. Algunos pacientes pueden presentar odinofagia e hiperemia en faringe y conjuntivas.6

Los trastornos gastrointestinales, como: anorexia, náuseas, vómito y las evacuaciones líquidas, son comunes. • Una prueba de torniquete (PT) positiva en esta fase aumenta la

probabilidad de que sea un caso de dengue aun cuando hasta el 21% de los pacientes con PT positiva después no han tenido dengue con�rmado. Pueden presentarse manifestaciones hemorrágicas meno¬res,

como petequias y equimosis en la piel. El hígado suele estar aumentado de tamaño y ser doloroso a la palpación, a los pocos días del inicio de la enfermedad. • La primera anomalía en el hemograma es una disminución

progresiva del recuento total de glóbulos blancos6,7.

Fase Crítica Los signos de alarma son el resultado de un aumento

signi�cativo de la permeabilidad capilar y marcan el inicio de la fase Crítica.7


Casos Clínicos

Fig. 2 USG abdominal con datos de efusión pleural bilateral y líquidolibre en cuadrantes inferiores.

Fig. 3 Desarrollo súbito de SDRA ameritandoventilación oscilatoria de alta frecuencia.

Fig. 1 Áreas equimóticas antebrazo izquierdo e inyección conjuntival

SINDROME DE DIFICULTADRESPIRATORIA AGUDA

19

En algunos pacientes, cuando la temperatura desciende de 37,5 °C y se mantiene por debajo de este nivel en los primeros 3 a 7 días de la enfermedad, puede aumentar la permeabilidad capilar; paralelamente, se incrementan los niveles de hematocrito. Esto marca el comienzo de la fase crítica, o sea, el de las manifestaciones clínicas debidas a la extravasación de plasma, y que por lo general, dura de 24 a 48 horas. Puede asociarse epistaxis o gingivorragia, así como metrorragia o hipermenorrea.

El fenómeno de la permeabilidad microvascular y de los mecanismos trombo-regulatorios son debidos a causas inmunopatogénicas que no están totalmente explicadas, pero la información de la cual se dispone sugiere una interrupción transitoria de la función de membrana del glicocalix endotelial. La leucopenia con neutropenia y linfocitosis con 15% a 20% de formas atípicas, seguida de una rápida disminución del recuento de plaquetas, suele preceder a la extravasación de plasma pero el grado de extravasación es variable. El derrame pleural y la ascitis pueden ser clínicamente detectables en función del grado de pérdida de plasma y del volumen de los líquidos administrados. La radiografía de tórax, la ecografía abdominal o ambas son herramientas útiles para el diagnóstico temprano de derrames en las cavidades serosas.

La progresión en la intensidad de la extravasación de plasma se ve re�ejado también en un incremento progresivo de los niveles del hematocrito. Luego repercute en la hemodinámica del paciente, esta primera etapa puede durar horas y re�ejarse en alteración de las mediciones de la presión arterial re�ejada por estrechamiento de la presión arterial diferencial o presión de pulso, acompañado de taquicardia y de otros signos iniciales de choque, sin caída de la tensión arterial. En niños es más importante determinar el estado mental alterado (irritabilidad o letargo) y taquipnea, además de la taquicardia. Posteriormente desarrollando caída de presión sistólica y presión arterial media7,8

• El choque ocurre cuando un volumen crítico de plasma se pierde por extravasación y es precedido por signos de alarma.

Si el período de choque es prolongado, resulta en la hipoperfusión, con hipoxia y deterioro progresivo del paciente. Ocurre un síndrome de respuesta in�amatoria sistémica y daño orgánico múltiple, acompañado de acidosis metabólica y coagulopatía de consumo pudiendo llevar a hemorragias grave.8

Los pacientes que empeoran con la caída de la �ebre y presentan signos de alarma, son casos de dengue con signos de alarma (DCSA). Estos pacientes casi siempre se recuperan con la rehidratación intravenosa temprana. No obstante, la recuperación, no es factible en algunos pacientes que no reciben el tratamiento oportuno y adecuado, ya sea porque: consultan tardíamente, porque no son diagnosticados tempranamente, porque se les aplican soluciones inadecuadas en composición/volumen/velocidad, no son acompañados durante las diferentes etapas de la enfermedad8.

Fase de Recuperación Se da cuando el paciente sobrevive a la fase crítica teniendo

lugar una reabsorción gradual del líquido extravasado, que retorna del compartimiento extravascular al intravascular. Hay una mejoría del estado general, se recupera el apetito, mejoran los síntomas gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinámico y se incrementa la diuresis. El hematocrito se estabiliza o puede ser menor debido al efecto de dilución por el líquido reabsorbido.


Casos Clínicos

Fig. 4 Signos de alarma

FUENTE: GUÍAS PARA EL ABORDAJE DEL DENGUE EN PANAMÁ 2014

Estos pacientes son los que usualmente puedenevolucionar a las formas graves de la enfermedad.

20

Se incrementan los glóbulos blancos con aumento de los neutró�los y disminución de los linfocitos. Las plaquetas incrementan posteriormente a la de los glóbulos blancos.

La di�cultad respiratoria, el derrame pleural y la ascitis masiva se pueden producir en cualquier momento de la fase crítica o de recuperación, generalmente asociados a la administración de líquidos intravenosos excesiva o rápida o cuando la misma se ha prolongado más allá de haber terminado la etapa de extravasación de plasma o fase crítica, este fenómeno también se puede presentar en pacientes con afectación renal, miocárdica o pulmonar por dengue, o en aquellos que tienen nefropatía o miocardiopatía previas y representa la causa principal de insu�ciencia cardíaca congestiva y/o edema pulmonar 7,8,9.

II. Clasi�cación clínica del dengueEl dengue es una sola enfermedad con

presentaciones clínicas diferentes y a menudo con evolución y resultados impredecibles. La clasi�cación actual de la Organización Mundial de la Salud, OMS 2009 considera dos categorías: dengue y dengue grave. Esto inicia a partir de los resultados del estudio DENCO, que incluyó a casi 2.000 casos con�rmados de dengue de ocho países y dos continentes, y de sucesivas reuniones de expertos de varios países, quedando establecida esta clasi�cación.5 El Dengue con signos de alarma, se describe en detalle debido a que traduce en muchos casos, el inicio de la forma grave de la enfermedad expresada por la existencia de fuga capilar, es decir nos alerta de la posibilidad real de progresión hacia el dengue grave, por tanto, nos permite realizar intervenciones oportunas y prevenir la evolución hacia el choque y a otras expresiones graves del dengue.8,9

III. De�nición clínico epidemiológica para la vigilancia del dengue

a. Caso sospechoso• Dengue sin signos de alarma (DSSA):

Persona que vive o ha viajado en los últimos 14 días a áreas con transmisión de dengue, con �ebre de elevación brusca o historia de �ebre reciente de 7 o menos días y, dos o más de los signos o síntomas ya descritos previamente sobre el dengue sin signos de alarma. También debe ser considerado caso sospechoso, todo niño proveniente o residente en área con transmisión de dengue, con cuadro febril agudo, usualmente entre 2 a 7 días y sin foco aparente.9,10

• Dengue con signos de alarma (DCSA):Todo caso sospechoso o con�rmado de

dengue que generalmente a la caída de la �ebre, presenta uno o más de los signos o síntomas ya descritos sobre el dengue con signos de alrma.10

• Dengue grave:Todo caso sospechoso o con�rmado de

dengue con los signos y síntomas pertinentes.10


Casos Clínicos

Fig. 5 Curso de la enfermedad en las distintas fases del dengue segúnlas características principales. FUENTE: GUÍAS PARA EL ABORDAJE DEL DENGUE EN PANAMÁ 2014

Fig. 6. Clasificación clínica del dengue / Fuente: Guías para el abordaje del dengue en Panamá 2014

21

b. Caso con�rmado:Criterios de Con�rmación de Dengue:

• Laboratorio: todo caso con prueba positiva, ya sea aislamiento viral o con�rmación serológica o molecular de la infección aguda por el virus dengue.

• Nexo Clínico-Epidemiológico: todo caso sospechoso con evidencia clínica y procedente de área donde existe un brote epidémico de Dengue o se haya demostrado la circulación del virus en el último mes10.

c. Rol del médico clínico en la con�rmación por nexo clínico- epidemiológico de casos sospechosos de Dengue: El médico con sospecha diagnóstica de Dengue según las de�niciones

previamente descritas, está obligado según el Decreto 268 del 17 de agosto 2001, a noti�car el caso al personal de epidemiología local llenando el Formulario para la Noti�cación Obligatoria de Eventos de Salud Pública.

Es de vital importancia la fecha de inicio de síntomas solicitada en el formulario de laboratorio mencionado es determinante para la elección adecuada del tipo de prueba diagnóstica a ser utilizada para el análisis de la muestra, según sea esta aguda o convaleciente, de acuerdo al número de días transcurridos desde la fecha de inicio de síntomas10.

Conclusiones• El dengue es una enfermedad transmisible,

sin embargo prevenible por lo que se deben intensi�car las medidas de prevención a nivel de la población general. La clave en el manejo del dengue es la identi�cación temprana y la comprensión de los problemas clínicos durante las diferentes fases de la enfermedad.

• Las acciones de triage, diagnóstico y tratamiento en el primer y segundo nivel de atención, donde los pacientes son vistos y evaluados inicialmente, son fundamentales para determinar el resultado clínico del dengue. Una buena atención primaria no sólo reduce el número de hospitalizaciones innecesarias, sino que también salva la vida de los pacientes con dengue.

• El tratamiento es relativamente simple, barato y muy efectivo para salvar vidas, siempre y cuando se hagan las intervenciones correctas y oportunas. Se deben conocer adecuadamente los algoritmos ya estipulados para el manejo del dengue en sus distintas etapas (dengue sin signos de alarma, dengue con signos de alarma y dengue grave) para así asegurar la sobrevida del paciente.

• La noti�cación temprana de los casos de dengue atendidos en atención primaria y secundaria es crucial para la identi�cación de los brotes y el inicio de la respuesta oportuna. Para ello, es importante realizar el correcto diagnóstico diferencial.


Casos Clínicos

Tabla 1. Casos epidemiológicos Hospital del Niño.

Gráf. 1 Casos reportados en República de Panamá 1993 – 2012.

22

Pediátr Panamá 2015; 44 (1): 16-22

• El dengue es una enfermedad que no debe ser subestimada, pues aún hoy persisten los cuadros clínicos graves, algunos de estos culminando en defunciones.

“Una enfermedad prevenible no debe ser causa de mortalidad.”

Referencias1. Tomashek KM, Margolis HS. Infectious Diseases Related to

travel. Dengue. In CDC Health Information for International Travel 2014. Oxford University Press; New York, 2014.

2. World Health Organization (WHO). Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control; 1997. Available from: http://www.who.int/csr/resources/ publications / dengue/Denguepublication/en/.

3. Pan American Health Organization (PAHO). A timeline for dengue in the Americas to December 31, 2000 and noted �rst occurences; 2001. Available from: http://www.paho.org/ english/ hcp/ hct/ vbd/ dengue_ history. htm.

4. Tapia-Conyer R, Betancourt-Cravioto M, Mèndez-Galvàn J. Dengue: an escalating public health problem in Latin America. Paediatr Int Child Health 2012; 32(Suppl. 1):14-17.

5. World Health Organization (WHO). Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control; 2009.Available from: http://www.who.int/ rpc/ guidelines/ 9789241547871/en/.

6. Simmons CP, Farrar JJ, Nguyen vV Wills B. Dengue. N Engl J Med 2012; 366(15):1423-1432.

7. Martina BE, Koraka P, Osterhaus AD. Dengue virus pathogenesis: an integrated view. Clin Microbiol Rev 2009; 22(4): 564-81.

8. Fried JR, Gibbons RV, Kalayanarooj S et al. Serotype-speci�c di�erences in the risk of dengue hemorrhagic fever: an analysis of data collected in Bangkok, Thailand from 1994 to 2006. PLoS Negl Trop Dis 2010; 4(3):e617.

9. Deen JL, Harris E, Wills B et al. The WHO dengue classi�cation and case de�nitions: time for a reassessment. Lancet 2006; 368(9530):170-173.

10. Cerezo L, de Mosca I, de Mock R, et al. Guías para el abordaje integral del dengue en Panamá 2014. II Edición. Editora Sibauste, Panamá 2014. Págs. 37–45, 53-54.

Dengue Florián, Vargas, Alvarado

Casos Clínicos

23

Ileocolitis Granulomatosa por Histoplasma Capsulatum Dr. Ricardo Chanis Águila 1 Dr. Antonio Torres 2 Dr. Juan Surgeon 3

Autores:

Recibido para publicación: 23 de Marzo 2015Aceptado para publicación: 10 de Abril 2015

ResumenLa histoplasmosis es una enfermedad granulomatosa causada por un hongo dimór�co intracelular denominado Histoplasma capsulatum. El compromiso gastrointestinal se presenta entre las diferentes formas de histoplasmosis diseminada progresiva sub aguda.

Se presenta el caso de una Ileocolitis granulomatosa por Histoplasma capsulatum en una paciente inmunocompetente que debuta y se mani�esta exclusivamente por síntomas gastrointestinales.

Palabras clave: Histoplasma capsulatum, ileocolitis, granulomatosa.

AbstractHistoplasmosis is a granulomatous disease caused by an intracellular dimorphic fungus called Histoplasma capsulatum. Gastrointestinal involvement occurs between di�erent forms of progressive sub-acute disseminated histoplasmosis.

We present a granulomatous Ileocolitis by Histoplasma capsulatum in an immunocompetent patient who debuts and is manifested only by gastrointestinal symptoms.

Keywords: Histoplasma capsulatum, ileocolitis,granulomatous.

1 Pediatra Gastroenterólogo. Gastroenterología Clínica Hospital San Fernando. Panamá, República de Panamá. Correo electrónico: [email protected] Infectólogo. Servicio de Infectología. Hospital Santo Tomás. Panamá, República de Panamá.3 Patólogo. Clínica Hospital San Fernando.

Pediátr Panamá 2015; 44 (1): 23-26Ileocolitis Granulomatosa Chanis, Torres & Surgeon

Casos Clínicos

24

IntroducciónLa histoplasmosis es una enfermedad granulomatosa

causada por un hongo dimór�co intracelular denominado Histoplasma capsulatum; sólo es endémico en zonas tropicales, geográ�camente está distribuido en los valles de Ohio, Mississippi y Missouri, en el Caribe, Centro y Sur América; en el Perú se encuentra en la Amazonia preferencialmente en Pucallpa, Tingo María e Iquitos. El hábitat natural es el suelo. La infección se adquiere por inhalación de las microconidias (encontradas en las heces de aves y murciélagos), que llegan a los alveolos pulmonares donde son fagocitadas por los macrófagos alveolares quienes lo diseminan a todo el sistema fagocítico mononuclear. Es la micosis endémica más común en individuos infectados por virus de inmunode�ciencia humana (Vih).

El compromiso gastrointestinal se presenta entre las diferentes formas de histoplasmosis diseminada progresiva sub aguda, cuya incidencia es de aproximadamente 1 por cada 200 casos de histoplasmosis en adultos normales y mucho mayor en infantes y adultos inmunocomprometidos. La afección gastrointestinal es rara en paciente que no tengan compromiso es su estado inmunológico. Los síntomas principales son diarrea, pérdida de peso y dolor abdominal. Su presentación más común es como una masa intestinal, úlcera o lesión polipoide en el Íleon terminal y ciego. Puede simular Enfermedad de Crohn. Sus principales complicaciones son obstrucción intestinal, perforación intestinal e intususcepción.

Material y MétodoSe presenta un caso clínico de interés por su forma de

presentación gastrointestinal en una paciente inmunocompetente. Los datos clínicos se recogieron del paciente e historia clínica, la muestra histológica fue evaluada por el servicio de anatomía patológica del hospital San Fernando y el manejo por el Servicio de Infectología del referido Hospital.

Historia ClínicaPaciente femenina de 16 años quien acude a consulta de

gastroenterología con historia de 3 meses de evolución de dolor abdominal de localización en mesogastrio, fosa iliaca derecha, sin relación a cambios en hábitos de intestinales, sin manifestaciones extra gastrointestinales, mejora con el uso de antiespasmódicos. En la última semana inicia vómitos. Perdida de 4.5 kilos en tres meses.

Antecedentes familiares: padre norteamericano, madre panameña, vivió en Estados Unidos desde los 11 meses de vida hasta los 11 años. Antecedentes personales: Recibe tratamiento hormonal con estrógenos.

Visitas ocasionales a �nca en la provincia de Chiriquí donde crían aves de corral y en la misma existe la presencia de murciélagos.

Antecedentes Patológicos y quirúrgicos: Síndrome de feminización testicular, reconstrucción de genitales externos más resección testicular.

Examen físicoPeso: 45.4 (Kg) (P/10) Talla: 160 cm (P/25-50) To: 37o C Buen aspecto general, estado de hidratación conservado. Ausencia de adenopatías o lesiones cutáneas. Abdomen blando depresible con dolor a la palpación en fosa Iliaca derecha, no se palpaban masas.

Laboratorios inicialesHemograma: Leucocitos 5800 , neutró�los 51%, bandas 2%, eosinó�los 10%, Velocidad de sedimentación 48mm/h.Química: NU/Creatinina: normal, AST/GGT/ALT normal. Amilasa normal.

Exámenes complementariosFue solicitada una serie esófagogastro-duodenal más tránsito intestinal, donde se observó, distorsión de la anatomía del Íleon terminal y ciego. Engrosamiento, nodularidad de la mucosa ileal y especulación de sus márgenes. Con pérdida de la anatomía usual de la válvula ileocecal (Figura 1).


Casos Clínicos

Fig.1 Serie esófagogastro-duodenal.

25

Se sospecha posibilidad de Enfermedad In�amatoria Intestinal por la localización probable enfermedad de Crohn. Se programó para colonoscopia más ileoscopía, donde se encontró Lesión In�amatoria en ciego caracterizada por formación polipoide, exudados y ulcera (Figura 2).

Se tomó muestra y se envió a Patología, el reporte histopatológico re�ere Colitis granulomatosa, reacción in�amatoria de células gigantes multinucleadas con esporas de Histoplasma capsulatum. (Figura 3)

VIH: negativo, población linfocitaria por citometría de �ujo: CD4:964 células/ mm3; CD8: 316.1 células/mm3, relación CD4/CD8: 3.05. Antígeno de Histoplasma 32 U (normal 2U). Radiografía de tórax: normal.

EvoluciónRecibió tratamiento con Anfotericina B, 25 mg/día con el

objetivo de llegar a dosis acumulativas de 1575 mg (35 mg/kg) fase inicial. Se administró a través de catéter Por-o-cath en forma ambulatoria. Presentó durante el tratamiento bacteriemia por Staphylococcus aureus que respondió a terapia con vancomicina sin necesidad de retiro del catéter. Presentó incremento de la creatinina hasta valores de 2.3 mg/dl que mejoró con la hidratación, previa administración de anfotericina. Terapia de mantenimiento con Itraconazol 100 mg BID (3 meses)

Se realizaron dos controles endoscópicos al terminar anfotericina B e Itraconazol respectivamente (Figura 4) con controles histológicos normales.

Discusión.La histoplasmosis es la micosis endémica más frecuente

en pacientes con el Síndrome de inmunode�ciencia adquirida en nuestro medio, manifestándose con una forma clínica aguda, diseminada por vía hemática a todos los tejidos1, 2. El Histoplasma capsulatum se observa en las lesiones dentro del citoplasma de las células fagocitarias3.

En pocos casos se diagnostica la localización intestinal en el curso de la histoplasmosis diseminada, a pesar de su frecuencia en los pacientes con sida, siendo la tuberculosis, por su prevalencia, el diagnóstico diferencial más importante4, 6.


Casos Clínicos

Fig. 2 Colonoscopía e Ileoscopía.

Fig.4 Colonoscopía sin proceso inflamatorio

Fig.3 Tinción de Gomori. Células gigantes y esporas de Histoplasmacapsulatum.

26

Se presenta el caso de una Ileocolitis granulomatosa por Histoplasma capsulatum en una paciente inmunocompetente que debuta y se mani�esta exclusivamente por síntomas gastrointestinales.

La mayoría de los reportes en la literatura asocian esta condición a pacientes con Vih. La sospecha clínica siempre va encaminada a descartar otras causas de enfermedad in�amatoria intestinal y el diagnóstico de�nitivo se obtiene por cultivo de una muestra de tejido o �uido y la identi�cación de las levaduras en biopsias.

La histoplasmosis del tubo digestivo afecta principalmente al íleon terminal y al colon. En un estudio de 52 pacientes con histoplasmosis gastrointestinal, se reportó que el 6% presentó una masa obstructiva pseudo-tumoral. 8

Además, las lesiones pseudotumorales más frecuentes, a nivel de tubo digestivo, se presentan en la enfermedad de Crohn y en la tuberculosis intestinal y aún en estos casos es un patrón clínico poco frecuente (10% de casos).

La utilidad de métodos diagnósticos como la Serie esofagogastroduodenal y la endoscopía contribuyó al diagnóstico y tratamiento oportuno. La evolución a 6 meses de tratamiento fue excelente.

Referencias. 1. Bava AJ. Histoplasmosis in the Muñiz Hospital of Buenos Aires.

Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1995; 37(6): 531-5.2. Wheat J. Endemic mycoses in AIDS: a clinical review. Clin

Microbiol Rev 1998; 8(1): 146-59.3. Balthazar EJ, Mewgibow AJ, Barry M, Opulencia JF.

Histoplasmosis of the colon in patients with AIDS: imaging �ndings in four cases. AJR Am J Roentgenol 1993; 161(3): 585-7.

4. Spivak H, Schlasinger MH, Tabanda-Lichauco R, Ferstenberg H. Small bowel obstruction from gastrointestinal histoplasmosis in acquired immune de�ciency syndrome. Am Surg 1996; 62(5): 369-72.

5. Lamps LW, Molina CP, West AB, Haggitt RC, Scott MA. The pathologic spectrum of gastrointestinal and hepatic histoplasmosis. Am J Clin Pathol 2000; 113(1): 64-72.

6. Norton KS, Richardson K, Alley J, Johnson LW. Histoplasmosis presenting as pneumoperitoneum in patients with acquired immune de�ciency syndrome: case reports and review of the literature. J La State Med Soc 2005; 157(2): 89-91.

7. Assi M, McKinsey DS, Drinks MR et al. Gastrointestinal histoplasmosis in the acquired immunode�ciency syndrome: report of 18 cases and literature review. Diagn Microbiol Infect Dis 2006; 55(3):195-201.

8. Alva E, Vásquez J, Frisancho O, Yoza M, Yábar A. Histoplasmosis colónica como manifestación diagnóstica de Sida. Rev Gastroenterol Peru. 2010; 30(2):163-166.


Casos Clínicos

27

Tuberculosis Diseminada: Presentaciones inusuales en pediatríaDra.Ana Karina Coronado 1 Dra. Tirza De León 2

Autores:

Recibida para publicación: 25 de marzo 2015Aceptada para publicación: 5 de abril 2015

ResumenUn 15 a 25% de los casos de tuberculosis presentan infecciones extrapulmonares. El diagnóstico temprano y tratamiento adecuado ayuda a reducir el riesgo de complicaciones y secuelas. La implementación del tratamiento estrictamente vigilado ha mejorado el control global de la tuberculosis, sin embargo es menos efectivo en las áreas donde prevalece la infección por VIH, la tuberculosis multidrogoresistente, la pobreza y donde la baciloscopia es la herramienta diagnóstica, la cual es excluyente en niños. La falta de un método sensible retarda el diagnóstico en la infancia, se realizan esfuerzos para el desarrollo de métodos simpli�cados pero aún se carece de ellos. Se reportan 2 casos de tuberculosis diseminada en pacientes pediátricos, indígenas, Vih negativos, en dos grupos etarios extremos. Un lactante de 11 meses con tuberculosis miliar, cavitaciones pulmonares, efusión pleural y neumonía bacteriana complicada agregada y un adolescente de 13 años con meningitis tuberculosa e infartos isquémicos, neumonía con efusión y engrosamiento pleural. Ambos casos de interés por la relevancia epidemiológica de esta patología en la región y la variabilidad en la presentación clínica lo que impone mantener un alto índice de sospecha clínica en presencia de cualquiera de los criterios diagnósticos de tuberculosis.

Palabras clave: tuberculosis extrapulmonar, meningitis tuberculosa, tuberculosis pleural, neumonía

AbstractA 15-25% of cases of tuberculosis have extrapulmonary infections. The early diagnosis and appropriate treatment helps to reduce the risk of complications and sequelae. The implementation of the strictly secure treatment has improved the global tuberculosis control, however it is less e�ective in areas where the infection by HIV, TB multidrugoresistant, poverty prevails and where the sputum smear is the diagnostic tool, which is exclusive in children. The lack of a sensible approach delays the diagnosis in childhood, e�orts for the development of simpli�ed methods, but still are lacking them. Reported 2 cases of disseminated tuberculosis in patients paediatric, indigenous peoples, HIV-negative, in two extreme age groups. An infant of 11 months with miliary tuberculosis, pulmonary cavitations, pleural e�usion and added complicated bacterial pneumonia and a teenager of 13 years with tuberculous meningitis and ischemic stroke, pneumonia with e�usion and pleural thickening. Both cases of interest in the epidemiological relevance of this pathology in the region and the variability in clinical presentation which imposes maintain a high index of clinical suspicion in the presence of any of the diagnostic criteria of tuberculosis.

Key words: dissseminated tuberculosis, tuberculosis meningitis, pleural tuberculosis, pneumonia.

1 Residente Tercer año de pediatría. Hospital Materno Infantil José Domingo De Obaldía, David, Chiriquí.2 Infectóloga Pediatra. Hospital Materno Infantil José Domingo De Obaldía, David, Chiriquí

Pediátr Panamá 2015; 44 (1): 27-32Tuberculosis Diseminada Coronado & De León

Casos Clínicos

28

Introducción: Cada año mueren más de 1.5 millones de personas por

tuberculosis. El compromiso del SNC ocurre aproximadamente 1% de todos los casos, siendo la meningitis la forma más grave1. La meningitis tuberculosa y demás formas extrapulmonares ocurren principalmente en países en desarrollo, donde la enfermedad es más común y la incidencia del virus de inmunode�ciencia humano favorece el inicio de un gran número de casos. Los niños están sujetos con más frecuencia a padecer las formas extrapulmonares y diseminadas debido a su inhabilidad relativa de contener la infección primaria por Mycobacterium tuberculosis en el pulmón2.

La forma más letal e incapacitante de tuberculosis es la que compromete el sistema nervioso central y la columna vertebral. Entre los factores asociados al pobre pronóstico están: las alteraciones a nivel cerebrovascular como la isquemia, daño parenquimatoso directo, formación de abscesos, hidrocéfalo o edema del parénquima cerebral y la médula espinal, hiponatremia, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, convulsiones y diagnóstico tardío3. La tuberculosis meníngea es una enfermedad devastadora con mortalidad aproximada de 30 % en las formas más severas; el 50 % de los sobrevivientes tratados tienen secuelas neurológicas. Muchos de los síntomas, signos y secuelas que ocurren en el paciente por la enfermedad son secundarios a la respuesta in�amatoria mediada inmunológicamente a la infección. En particular el balance entre citoquinas anti y proin�amatorias juega un papel importante en la progresión de la enfermedad.4

Formas pulmonares cavitadas son raras en niños y cuando se presenta algún caso es en pacientes severamente inmunocomprometidos o con Sida3. El diagnóstico temprano es imprescindible pero en niños es aun di�cil.

Presentación de casos: Caso 1. Femenina de 11 meses, procedente de la Comarca

Ngobe Buglé; Sin antecedentes heredofamiliares de importancia; personales: vacunas de BCG, polio, neumococos pendientes.

Examen Físico: Saturación de O2: 94%. Peso: 6.5 kg, Talla: 62cm. Indicadores antropométricos: Peso /Talla: bajos para la edad. Inicia cuadro respiratorio con tos productiva, di�cultad respiratoria progresiva asociada a �ebre no cuanti�cada de dos semanas. Tratada con múltiples esquemas antimicrobianos en Hospital de Changuinola; por persistencia de �ebre y evolución tórpida, es trasladada a ésta institución a los 12 días de hospitalización.

Al ingreso Rx de tórax: neumonía lobar izquierda complicada con derrame pleural que se con�rma con USG (�g.1). Baciloscopía en jugo gástrico: negativa, HIV negativo. C3: 147 mg/dl. C4: 24 mg/dl, normales para la edad. IgG: 1236 mg/dl IgM: 295 mg/dl IgA: 303 mg/dl, elevadas para la edad. PPD en la paciente : negativa, en la madre PPD 20mm. Líquido pleural, cetrino-purulento verdoso, con PMN en 76%, gram: cocos gram positivos, cultivo negativo, pH: 8.0.

Desde su ingreso, dependiente de oxigeno, con �ebre persistente y hepatoesplenomegalia. Se reanaliza el líquido pleural (LP) reportándose positivo por BAAR, corroborado posteriormente con análisis de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del mismo LP positivo para Mycobacterium tuberculosis. El LCR fue normal y el PCR fue negativo para micobacterias.Se inician anti�micos, evoluciona de manera tórpida con datos de insu�ciencia respiratoria aguda, se traslada a Terapia Intensiva para soporte ventilatorio, se corroboró infección respiratoria agregada por VSR y Rhinovirus. Rx de tórax: aumento de in�ltrados e imágenes de cavidades hiperlucidas no hipertensas en base de pulmón izquierdo.

TAC pulmonar: in�ltrados alveolares en parte del segmento ápico posterior izquierdo, múltiples opacidades reticulo micro nodulares en ambos campos pulmonares. Imágenes cavitadas con paredes gruesas en la periferia del segmento anterior del lobulo superior izquierdo y ápico posterior, en el lobulo inferior imagen de 4.9x2.7 cm. Con el cuadro clínico e imagenológico se integra diagnóstico de Tuberculosis diseminada con compromiso pleuro-pulmonar, cavitaciones secundarias e infección bacteriana sobreagregada, la cual enmascaró la etiología primaria inicialmente.

Después de la primera fase (2meses) con antifímicos, la paciente está en buen estado general, afebril, sin requerimiento de O2, con ganancia ponderal, disnea leve, y mejoría del in�ltrado pulmonar.


Casos Clínicos

Fig.1 Rx de tórax (ingreso). Infiltrado alveolar derecho y opacidad del campopulmonar izquierdo con radioluscencia redondeada de la mitad inferiorposible cavitación.

29

Caso 2. Masculino de trece años, con historia de: �ebre no cuanti�cada, escalofríos, diaforesis asociado a cefalea holocraneana intensa y mareos de tres semanas, posteriormente hiporexia, adinamia, pérdida de peso, debilidad y alteraciones de la marcha , todos presentes a su ingreso. Examen físico: alerta, orientado en tiempo, lugar y espacio, pálido, afebril, hemodinámicamente estable, con rigidez nucal terminal. Temperatura: 37ºC. FR 18rpm. FC: 86 lpm. SaO2 100% al aire ambiente. Peso: 39 kg, talla: 142cm (P90-95) TA: 100/60 .

Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica sanguínea normal. Punción lumbar: líquido claro con 80 leucocitos/mm3 (71% mononucleares), glucosa 32 mg/dl, (glucemia capilar 93.6mg/dl), proteínas 78mg/dl, Gram: sin bacterias. Se da tratamiento con cefotaxima y dexametasona como Meningitis parcialmente tratada. Persiste febril y con cefalea frontal, con los signos y síntomas más el antecedente familiar de tuberculosis, se inician antifímicos y se realizan exámenes complementarios. TAC Cerebral simple y contrastada: Normal. CMV IgM: negativa. Virus Eipstein-Barr IgG: positiva. VDRL: negativo, VIH: negativo. Evaluación oftalmológica: normal ambos ojos. Ecocardiograma: normal. USG Abdominal: presencia de ganglios retroperitoneales. Medula ósea: citología: normal. Ziehl Neelsen: negativo, Grocott: negativo, Gram: negativo. Mielocultivo: negativo por hongos y bacterias. ANA: negativo.

Paciente persiste febril, con rigidez nucal terminal, fotofobia y cefalea intermitente menos intensa, y marcha zigzagueante. Aumento de ROT extremidades izquierdas. Doce días después del inicio de antifímicos aun febril y con cefalea, sin rigidez nucal.

Radiografía de tórax: efusión pleural bilateral. In�ltrado intersticial paracardiaco bilateral. TAC tórax: trazos de �brosis en ambos campos pulmonares. Adenopatías, ganglios en el mediastino.

A la 3ra semana de antifímicos, hay descenso de curva térmica, persiste cefalea, fotofobia que se incrementan al deambular. Se adicionan esteroides y solicita RMN. PCR de LCR, positivo por M. tuberculosis. RMI craneal: proceso in�amatorio meníngeo y lesión vascular, considerar origen fímico. Dos lesiones hipointensas en T1 e hiperintensa en T2, una a nivel frontal periventricular derecho y la otra, tálamo capsular izquierda. Pueden corresponder a infartos isquémicos secundarios a vasculitis. Se complementa entonces dx de tuberculosis diseminada por M. tuberculosis, con in�ltrados pulmonares, efusión pleural, pleuritis y meningitis con infartos secundarios a vasculitis frontal, periventricular derecha y tálamo capsular izquierda.

En la �gura 4, la radiogra�a PA de toráx sin signos radiográ�cos de patología parenquimatosa pulmonar. Mayor opacidad para cardíaca derecha en relación a prominencia de estructuras vasculares.


Casos Clínicos

Fig. 2 y 3: Rx y TAC de tórax. Mayor definición de las cavitaciones del hemi-tórax izquierdo,de paredes gruesas posibles neumatoceles post infecciosos. Zonas de consolidación, lóbulosuperior izqdo y basal derecho evidente en TAC.

Fig. 5 RMI: Proceso inflamatorio meníngeo (A) y lesión vascular, que puedecorresponder a infartos isquémicos (B).

A B

Fig. 4 Radiografía de tórax PA

DiscusiónEn Panamá, la mortalidad por tuberculosis descendió de 6,8 %

en 2010 a 4,3 % por 100 mil habitantes en 2011. Para el año 2012, a nivel nacional se registran 1460 casos de Tuberculosis, las comarcas Ngäbe–Buglé, Guna Yala y la región de Bocas del Toro presentaron la mayor incidencia, con una tasa de 152, 57 y 103.3 por 1000,000 habitantes, respectivamente.5 La tendencia nacional indica un descenso sistemático de fallecimientos por esta enfermedad.

Sin embargo, la tuberculosis en los grupos etarios presentados, lactante y adolescente sigue impactando a nivel epidemiológico. Si bien la mortalidad y morbilidad han disminuido, esta patología no se ha podido erradicar, persistiendo en nuestra población en niños con riesgo social y desnutridos, a diferencia de otras poblaciones en donde se ha asociado a pacientes con HIV 2,6, 13. En niños, especialmente menores de 2 años, la inmadurez del sistema inmune (quimiotaxis defectuosa de monocitos y macrófagos, reconocimiento inadecuado de los antígenos tuberculosos por células T, etc.) hace poco e�caz la respuesta celular del huésped y aumenta el riesgo de enfermedad tuberculosa, especialmente extrapulmonar 4,7.

En la totalidad de los casos de Tuberculosis (TB) extrapulmonar existe un foco primario en el pulmón, que puede ser visible o no en la radiografía de tórax. Se admite que desde este foco primario pulmonar se puede producir una diseminación. A nivel de SNC vía hematógena se produciría una siembra de bacilos a nivel parameníngeo (focos de Rich), desde ahí la ruptura a espacio meníngeo y meningitis secundaria, vasculitis e infarto cerebral7 como se evidencia en el caso dos (2). Puede presentarse también bloqueo de la circulación de LCR e hidrocefalia, formación de un granuloma tuberculoso en parénquima cerebral (tuberculoma) y por último, reacciones de hipersensibilidad desencadenadas por las proteínas tuberculosas que producirían lesiones desmielinizantes7. A nivel de la pleura el derrame unilateral indica diseminación directa a la pleura desde un foco subpleural. Derrame bilateral es evidencia de diseminación hematógena. 8

La tuberculosis meníngea (TBM) representa de 5 a 15.6% de los casos de tuberculosis extrapulmonar. 9 Por otro lado el derrame pleural tuberculoso es la forma más común de tuberculosis extrapulmonar. La TBC pleural es considerada como una presentación del adolescente o el adulto; sin embargo, en niños no tratados puede llegar a representar entre 12 al 36% de los pacientes con TBC pulmonar.

En este caso se presenta en lactante de once (11) meses, sin antecedentes patológicos ni heredofamiliares, con inmunizaciones incompletas y datos antropométricos de desnutrición crónica asociado a cavitaciones con efusión pleural raramente descrito en la literatura para este grupo de edad. 8 El bacilo de la tuberculosis puede afectar el SNC de varias formas produciendo meningitis serosa, tuberculomas, abscesos y leptomeningitis. 9

Los signos iniciales y síntomas de enfermedad no son especí�cos y la sospecha hacia TBM por lo general surge sólo algunos días o semanas después del inicio de la enfermedad y no es diferente en los niños que han sido vacunados o no con BCG 2. Fiebre, dolor de cabeza, anorexia, y vómitos caracterizan el prefacio de enfermedad en niños mayores, similar al caso presentado. La hiporexia, vómitos, y perturbaciones de sueño son más comunes en los más pequeños. TBM es sospechada con mayor facilidad cuando estos síntomas son asociados con historia de contacto reciente con un caso de TB documentado o cuando, después de los primeros días de enfermedad, se presentan manifestaciones neurológicas relevantes, como la parálisis de nervios craneales 2,9.

La enfermedad cavitaria pulmonar en niños es infrecuente y pocas veces reportada, la sintomatología más común es: �ebre, tos, di�cultad respiratoria y compromiso grave en el estado general. Generalmente son tratados con antimicrobianos, confundiéndose con neumonías bacterianas en las primeras evaluaciones3. Similar al caso presentado, sin embargo la presencia de un germen único en el frotis de gram en el líquido pleural inicial si apoya en este caso la coexistencia de una infección bacteriana aguda asociada.

A pesar de que se describe en la literatura que la radiografía de tórax es patológica hasta en el 85-90% de los pacientes y el Mantoux negativo en el 40-50% de los casos, relacionando esto con mayor severidad y peor pronóstico de la enfermedad. También podemos encontrar un gran número de pacientes, especialmente cuando el VIH es negativo, con radiografía de tórax normal o PPD negativa,como los casos comentados 7.

El diagnóstico de neurotuberculosis se basa en criterios microbiológicos y clínicos 7:Criterio microbiológico: aislamiento del bacilo tuberculoso

en LCR; o bien aislamiento del bacilo en otro lugar, junto a signos o síntomas neurológicos y LCR alterado o TAC/RM compatible.

30


Casos Clínicos

Criterio clínico: Signos o síntomas neurológicos y dos de los siguientes: contacto tuberculoso identi�cado, Mantoux positivo, alteración compatible en el LCR, hallazgos en el TAC/RM compatibles.

El segundo caso presentado cumplía con ambos criterios pues los hallazgos en LCR fueron compatibles, corroborado además por PCR con la presencia de antígeno a M. tuberculosis y con evidencia en la resonancia magnética de un proceso in�amatorio meníngeo con lesión vascular, compatible con infartos isquémicos. Este mismo caso evidencia además la sensibilidad de los estudios de neuroimágen en TBM, la TAC se muestra menos sensible para detectar lesiones tuberculosas de SNC 7,8,10. La tomografía cerebral se reportó sin hallazgos patológicos en dos ocasiones, sin embargo la RMI evidenció lesión vascular con infartos secundarios a vasculitis 7.

Los recién nacidos con neumonía cavitaria o caseosa, como en la tuberculosis congénita o la adquirida posterior, se muestran radiografías con opacidades macronodulares diseminadas que pueden con�uir; presentan evacuación de material caseoso procedente del foco primario pulmonar o bien de origen ganglionar en un bronquio, dando lugar a una caverna (o varias) que se acompaña de neumonía3; tal vez éstas sean comunes en los lactantes o niños pequeños y se mani�estan como una infección respiratoria baja aguda como se presentó en éste caso (1). Las cavitaciones pulmonares pueden sugerir otros diagnósticos: neumonía bullosa, abscesos, bronquiectasias quísticas, quiste hidatídico infectado, malformaciones congénitas pulmonares o diafragmáticas. Las imágenes radiológicas simples y contrastadas o la tomografía de tórax pueden precisar la extensión y la localización de la lesión, pero la anamnesis, la clínica y la bacteriología aportarán elementos claves para llegar al diagnóstico3. En el primer caso, el diagnóstico fue corroborado por el análisis del LP con la tinción de Zeihl Nielsen positiva para BAAR y la prueba de PCR positiva para M. tuberculosis además de las imágenes de consolidados alveolares, con múltiples opacidades reticulo micro nodulares en ambos campos pulmonares desde los ápices y sutiles opacidades pseudonulares y nodulares dispersas, sugiriendo un proceso miliar con cavitaciones pulmonares secudarias.

El diagnóstico de tuberculosis en pacientes pediátricos es difícil, debido a la multiplicidad de sus manifestaciones clínicas, además por lo general éstos pacientes son paucibacilares, producto de la inmadurez inmunológica. Es importante considerar que los niños tienen mayor susceptibilidad a infecciones y por ende a la enfermedad tuberculosa, por lo que siempre se debe sospechar la infección si hay criterios: epidemiológicos, clínicos, inmunológicos, radiológicos o microbiológicos.

Considerando que no siempre vamos a contar con todos los criterios debemos realizar otros procedimientos diagnósticos que orienten o permitan aclarar la sospecha de enfermedad tuberculosa como: estudios de imagen, radiografías simples, ultrasonido, tomografía axial computarizada y resonancia magnética y posiblemente la determinación de biomarcadores que evidencien la respuesta especí�ca del paciente a la infección1. Realizar además investigación epidemiológica, con estudio de contacto y prueba de PPD al cuidador o familiares. La demostración de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) en LCR continúa siendo la herramienta diagnóstica más utilizada para de�nir a los pacientes con tuberculosis meníngea, pero su sensibilidad varía signi�cativamente. El cuadro clínico de MTB es básicamente mediado por la respuesta inmune del paciente al M. tuberculosis, por lo tanto la identi�cación de biomarcadores especí�cos de la enfermedad pueden ser de valor diagnóstico y terapéutico además de mejorar el entendimiento de la patogénesis de la enfermedad.1 Varios autores han demostrado que un diagnóstico temprano y un tratamiento inmediato, en el primer estadio de la enfermedad, alcanza una recuperación de casi 100%, y sin secuelas. presentado cursó con excelente respuesta clínica y radiográ�ca al tratamiento con antifímicos y esteroides.

Las recomendaciones de tratamiento de tuberculosis son similares para pacientes pediátricos infectados o no por VIH, aunque niños con inmunocompromiso severo están en mayor riesgo de recaída de TB, por lo cual en ellos, se ofrece por mayor tiempo. Algunos autores recomiendan en estos pacientes inmunocomprometidos considerar la prolongación de duración de tratamiento de 6 meses a 9 meses, pero las ventajas no han sido demostradas en estudios aleatorizados controlados. Muchos estudios relatan la mortalidad más alta en pacientes con tuberculosis infectados con VIH comparado a niños no infectados.

31


Casos Clínicos

32

Si bien los pacientes comentados fueron HIV negativos, sí tenían asociados riesgo social y desnutrición que son factores que condicionan inmunode�ciencia secundaria y se asociándose a mayor morbilidad y mortalidad.

ConclusionesEl diagnóstico de tuberculosis pulmonar en pediatría es

complejo, debido a que es difícil la demostración del bacilo en los niños, además de que los síntomas clínicos y radiológicos son proteiformes y inespecí�cos y se pueden confundir con otras patologías, retardando el diagnóstico y tratamiento. Los casos descritos corresponden de tuberculosis diseminada con una forma de presentación inusual para su edad. Es de importancia vital la sospecha del clínico en la valoración inicial del paciente de los antecedentes epidemiológicos, la historia clínica, y los hallazgos al examen físico.

Las herramientas diagnosticas actuales en enfermedad tuberculosa como baciloscopia, imagenología y biología molecular son valiosas,pero aun insu�cientes para el diagnóstico en niños. Para inclinar la balanza hacia el diagnóstico de certeza de tuberculosis en pediatría y dar el tratamiento temprano y lograr la disminución de las secuelas es necesaria la incorporación de pruebas más sensibles, especí�cas y al alcance de los países en desarrollo donde la enfermedad prevalece. Es imperante además mejorar el estado nutricional, disminuir el hacinamiento y la migración; realidad presente en la población indígena, que es el grupo de mayor incidencia de la enfermedad en el país.

Referencias1. Perez-Velez CM, Marais BJ. Tuberculosis in Children. N Engl

J Med 2012; 367(4): 348-3612. Principi N, Esposito S. Diagnosis and therapy of

tuberculous meningitis in children. Tuberculosis 2012:92(5):377-383.

3. Cázares LR, Huerta JF, Barragán R de L, Montoya E. Manejo de la Enfermedad cavitaria pulmonar en tres niños. Rev Mex Pediatr. 2010; 77(1): 17-21.

4. Visser DH, Solomons RS, Ronacher K et al. Host Immune Response to Tuberculous Meningitis. Clin Infect Dis. 2015 60(2): 177-87

5. Valverde, Z, Ruiloba, A. Indicadores de Salud Básicos, 2014. Ministerio de Salud. Dirección Nacional de Plani�cación. Panamá

6. Jiménez Munguía RM, Huerta Romano JF. Tuberculosis. Formas clínicas extrapulmonares en los niños. Rev Mex Pediatr. 2009;76(2):88-92.

7. Casas Gómez J, García Jiménez JL, Rota Zapata L, Rodríguez Martín A. Neurotuberculosis: Tuberculoma supratentorial solitario y meningitis en un niño de 5 años. An Esp Pediatr 1998; 49(4): 393-396.

8. Reto Valiente L, Hironaka Ichiyanagui C, Pichilingue Reto C et al. Tuberculosis pleural en niños en una zona altamente endémica: Revisión de 96 casos. Acta Med Per 2013;30(4):127-131.

9. Morales-Aguirre JJ. Infección por micobacterias del sistema nervioso central. Bol Med Hosp Infant Mex 2006;63(5): 332-350

10. Dekker G, Andronikou S, van Toom R, Scheepers S, Brandt A, Ackermann C. MRI �ndings in children with tuberculous meningitis: a comparison of HIV-infected and non-infected patients. Childs Nerv Syst 2011; 27(11):1943–1949

11. Vadivelu S, E�endi S, Starke JR, Luerssen TG, Jea A. A Review of the Neurological and Neurosurgical Implications of Tuberculosis in Children. Clin Pediatr(Phila) 2013; 52(12): 1135-1143.

12. Marais BJ , Rabie H, Cotton MF. TB and HIV in children – advances in prevention and management. Paediatr Respir Rev 2011;12 (1) :39–45.

13. Graham SM. Treatment of paediatric TB: revised WHO guidelines. Paediatr Respir Rev 2011;12 (1) :22–26.


Casos Clínicos

33

SÍNDROME PFAPA. ¿Cuándo sospecharlo? Dra. Ximena Norero 1 Dra. María Artigas Clemente 2 Dr. Roberto Bravo 3

Dra. Jolie Anna Crespo 4Dra.Dora Estripeaut 1

Autores:

Recibido para publicación: 26 de abril del 2015Aceptado para publicación: 01 de mayo del 2015

ResumenIntroducción: El síndrome de Marshall o PFAPA, por sus siglas en inglés (Periodic fever, aphtas, pharyngitis and cervical adenopathies), es una patología que se caracteriza principalmente por cuadros de �ebres periódicas asociadas a faringitis y estomatitis. Los pacientes suelen recibir múltiples cursos de antibióticos antes de ser diagnosticados. Se desconoce su causa exacta, el diagnóstico es clínico y se con�rma con la mejoría del cuadro luego de la administración de prednisona oral.Caso clínico: Se presenta el caso de una paciente de 4 años de edad quien inició con episodios febriles recurrentes desde los 9 meses de edad y luego de múltiples ciclos de antibióticos se sospecha el Síndrome de Marshall el cual mejoró luego del abordaje terapeútico dirigido.Discusión: El síndrome de Marshall o PFAPA es una entidad que debe ser considerada durante la atención primaria en aquellos pacientes que acuden frecuentemente por cuadros de �ebre, faringitis y estomatitis aftosas. La sospecha de este diagnóstico mejora la calidad de vida del paciente y sus familiares considerando la ansiedad que produce a los padres llevar a su niño con frecuencia al cuarto de urgencias.

Palabras Clave: Síndrome de Marshall o PFAFA, �ebres periódicas, aftas, faringitis, adenopatía cervical.

AbstractIntroduction: Marshall syndrome or PFAPA (Periodic fever, aphtas, pharyngitis and cervical adenopathies), is a condition that is mainly characterized by periodic fevers associated with pharyngitis and stomatitis. Patients usually receive multiple courses of antibiotics before being diagnosed. The exact cause is unknown, the diagnosis is clinical and con�rmed with the improvement of the condition after administration of oral prednisone.Case report: We report a case of a 4 year old girls who started with recurrent febrile episodes from 9 months and after multiple courses of antibiotics, Marshall Syndrome was suspected and patient improved after targeted therapy. Discussion: Marshall Syndrome or PFAPA is a condition that must be considered during primary care attention of those patients who frequently consult by cyclic episodes of fever, pharyngitis and aphthous stomatitis. The suspicion of this diagnosis improves the quality of life of patients and their families considering the anxiety of parents who needs to take their child to the emergency

Keywords: Marshall or PFAFA syndrome, periodic fever, aphthous ulcers, pharyngitis, cervical lymphadenopathy.

1 Infectóloga Pediatra. Hospital del Niño “Dr. José Renán Esquivel”. Panamá, República de Panamá.2 Residente de Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España3 Otorrinolaringólogo. Hospital de Especialidades Pediátricas de la Caja del Seguro Social. Panamá4 Residente de Otorrinolaringología. Hospital de Especialidades Pediátricas de la Caja del Seguro Social. Correspondencia. Dra. Dora Estripeaut. Correo electrónico: [email protected]

Pediátr Panamá 2015; 44 (1): 33-36Síndrome PFAPA Estripeaut et al

Casos Clínicos

34

Introducción Los síndromes de �ebre recurrente corresponden al grupo

de enfermedades autoin�amatorias que se caracterizan por episodios de in�amación sin niveles signi�cativos de autoanticuerpos o células T autorreactivas. Las causas genéticas conocidas de estos síndromes se derivan de los defectos en las proteínas del sistema inmune innato. Han sido identi�cados más de 10 síndromes autoin�amatorios hereditarios causados por más de 770 mutaciones diferentes.

El más común de los síndromes de �ebre recurrente es el síndrome de Marshall o también conocido como PFAPA, caracterizado por �ebre periódica o recurrente, estomatitis aftosa, faringitis y adenopatías. Fue descrito por primera vez en 1987 por Dr. Gary Marshall. La �ebre periódica en niños con PFAPA generalmente tiene su inicio entre las edades de 11 meses a cinco años. Su causa es desconocida, se postula que podría deberse a una producción no regulada de citoquinas lo que explica la �ebre y la rápida mejoría al tratamiento con corticoides. Existen criterios clínicos establecidos que deben estar presentes al momento del diagnóstico, luego de excluir exhaustivamente otras causas de �ebre recurrente.

Caso ClínicoPresentamos el caso de una niña de 4 años, procedente de

Darién, provincia ubicada aproximadamente a 4 horas en carro de la capital, la cual desde los 9 meses de vida presentaba episodios recurrentes de faringitis y �ebre. Los episodios se presentaban con una periodicidad aproximada de 15-20 días y con una duración de más o menos 5 días. Durante los episodios además presentaba aftas bucales, placas blanquecinas en orofaringe, odinofagia y adenopatías cervicales, por lo cual era llevada frecuentemente a evaluaciones en el cuarto de urgencias, donde se le recomendaba la administración de Penicilina Benzatínica intramuscular y ocasionalmente antibióticos orales.

Durante los periodos sin �ebre, la niña presentaba buen estado de salud. La paciente fue referida a infectología por los múltiples episodios de faringitis para descartar inmunosupresión. Entre sus antecedentes la madre re�rió un episodio de convulsión febril durante el primer año de vida.

Examen físico Se encontró una paciente con crecimiento y desarrollo

normal, estaba asintomática al momento de la primera evaluación.

Basados en la historia clínica, dentro de los diagnósticos diferenciales se buscaron causas de inmunode�ciencia y neutropenia cíclica. Las pruebas de inmunoglobulinas A, E, G y M, resultaron dentro de límites normales, prueba de vih negativa. También se realizaron 4 biometrías hemáticas completas, en distintos momentos: asintomática, al inicio y al �nal de la �ebre. Sólo se observó predominio de linfocitos al inicio del cuadro que en pocos días regresó a valores normales y aumento de la Velocidad de eritrosedimentación (VES) en 37mm/h y una Proteína C reactiva dentro de límites normales.

Se realizaron frotis y cultivos faríngeos en varias ocasiones durante los episodios, los cuales fueron negativos por crecimiento bacteriano.

Durante el interrogatorio, la madre presentaba mucha ansiedad por el desconocimiento de la causa de estos episodios febriles y falta de un tratamiento preventivo, sobretodo porque la niña había convulsionado previamente por �ebre y temía que esto volviera a ocurrir. Por esta razón la madre acudía con cada episodio febril en búsqueda de atención médica y se le recomendaba tratamiento antibiótico.

Luego de la evaluación de los laboratorios, se decidió realizar una prueba terapéutica con dos dosis de corticoide (prednisolona) a 2mg/kg la primera y la segunda 12 horas después a 1mg/kg, observando mejoría después de la primera dosis y desaparición de los síntomas luego de la segunda.

Al notar esta respuesta terapeútica se recomendó a la madre continuar con el mismo manejo con la aparición de cada episodio, obteniendo el mismo resultados positivo, sin embargo, luego del tercer curso de corticoides, la paciente comenzó a presentar episodios de ansiedad y sudoración asociados al medicamento, por lo cual la madre llevó a la niña a recibir atención en el cuarto de urgencias y se decidió suspender el tratamiento. Nuevamente la paciente presenta aparición de las lesiones orales las cuales le di�cultaban la ingesta y la madre decide llevarla al cuarto de urgencias del hospital donde se ingresa para hidratación y se solicita la evaluación por otorrinolaringología.

Al examen por otorrinolaringología se descarta antecedente de ronquido, apnea del sueño, sin embargo, se encuentra hipertro�a leve, eritema y lesiones blanquecinas en la super�cie de las amígdalas palatinas. (Figura 1) Se indicó nuevamente corticoides bajo vigilancia médica observando rápida mejoría de los signos clínicos.


Casos Clínicos

35

Por el antecedente de la recurrencia de los cuadros y la mala tolerancia al uso de corticoides, se decidió realizar amigdalectomía, aproximadamente 3 semanas después de un cuadro agudo ya que se esperaba una nueva recurrencia a las 4 semanas. El procedimiento se realizó con uso de Coblator® (ArthroCare) sin complicaciones. El post operatorio fue satisfactorio. El estudio histopatológico de las amígdalas palatinas reveló hiperplasia folicular linfoide. La paciente no ha presentado nuevos episodios de faringitis en 4 meses posteriores a la cirugía.

DiscusiónEl PFAPA o síndrome de Marshall es una entidad poco

frecuente, sin embargo, es la causa más común de �ebre recurrente en niños. No existe actualmente una de�nición ampliamente aceptada del Sindrome PFAPA pero la presencia de algunos criterios clínicos y la exclusión de otras causas de �ebre recurrente como por ejemplo neutropenia cíclica, nos orientan al diagnóstico.1

Los criterios descritos en la mayoría de los casos de PFAPA son: la presencia de tres o más episodios documentados de �ebre, con una duración no superior a cinco días y que se producen a intervalos regulares (generalmente de tres a seis semanas y con síntomas similares con cada episodio), faringitis con linfadenopatía cervical o aftas, crecimiento y desarrollo normal con evidencia de buena salud entre los episodios y una pronta resolución de los síntomas con una sola dosis de prednisona. Todos estos criterios los pudimos documentar en nuestro caso clínico.2 Ya desde 1999, Padeh y colaboradores reportaron en el Journal of Pediatrics, la presentación clínica más frecuentes de los pacientes con PFAPA luego de la revisión de una serie de 28 casos. (Tabla 1)

Dentro del diagnóstico diferencial se deben considerar: Enfermedad de Crohn, inmunode�ciencia congénita o adquirida, hiperinmunoglobulinemia D y neutropenia cíclica. La neutropenia cíclica, dentro de los síndromes de �ebre recurrente, es la que comparte mayor similitud clínica con el PFAPA. El diagnóstico de neutropenia cíclica se establece por la documentación de un recuento absoluto de neutró�los <200 / µL en por lo menos tres a cinco días consecutivos en tres o más episodios consecutivos.3,4

En cuanto al tratamiento, el uso de glucocorticoides como la prednisona, en dosis de 1 a 2 mg/kg por vía oral ha demostrado una repuesta dramática en mejorar la �ebre y faringitis en horas y esta respuesta es útil como criterio diagnóstico de PFAPA. Algunos pacientes requieren una dosis al inicio del ataque, a la mañana siguiente y la mitad de la dosis en los días 3 y 4.5 Lo importante es orientar a los familiares sobre la administración del medicamento al inicio del ataque y consultar a su pediatra en caso de no lograr la reversión del mismo luego de la primera dosis.

Fig.1 Lesiones inflamatorias en amígdalas palatinas


Casos Clínicos

Fuente: 4 Padeh S et al. Periodic fever, aphtous stomatitis, pharyngitis and adenopathysyndrome: clinical characteristics and outcome. J Pediatr 1999; 135:98-101.

Tabla 1. Presentación clínica de 28 pacientes con PFAPA

36

La frecuencia de los episodios puede acortarse luego del inicio del tratamiento con corticoides, sin embargo, el síndrome suele desaparecer después de 8 ± 2.5 años.

La amigdalectomía como manejo es controversial, ya que PFAPA es una enfermedad benigna y autolimitada, sin embargo, los informes de casos y series de casos apoyan la efectividad de la amigdalectomía en la inducción de la remisión o la disminución de los síntomas en la mayoría, pero no todos los pacientes con PFAPA. La amigdalectomía se reserva para pacientes que no responden al tratamiento conservador. En nuestro caso, la amigdalectomía fue indicada porque nuestra paciente no toleró el tratamiento con corticoides ya que presentaba efectos secundarios que le afectaban su actividad diaria.5

En estudios recientes se han descrito niveles de�cientes e insu�cientes de vitamina D en niños con síndrome PFAPA. Su uso como factor inmunoregulador parece reducir signi�cativamente los episodios PFAPA típicos y su duración. 6

A pesar de ser una enfermedad poco frecuente, el sindrome PFAPA representa la principal causa de �ebre recurrente en niños, y su desconocimiento implica el uso innecesario de antibióticos en estos pacientes. Es una patologia con curso benigno, con resolución de los sintomas usulmente luego de los 10 años, pero antes de alcanzar la resolución produce muy

ansiedad familiar y en el pediatra que lleva el caso, por las recurrencias cada 15 a 20 días de los síntomas.

Es importante conocer las caracteristicas típicas y criterios diagnósticos para descartarlo en pacientes con �ebres periódicas y brindar un tratamiento adecuado que mejore la calidad de vida de estos pacientes.

Referencias1. Padeh S. Periodic fever syndromes. Pediatr Clin North Am

2005; 52 (2):577-609.2. Marshall GS, Edwards KM, Butler J, Lawton AR. Syndrome

of periodic fever, pharyngitis, and aphthous stomatitis. J Pediatr 1987; 110(1):43-46.

3. Feder HM, Salazar JC. A clinical review of 105 patients with PFAPA (a periodic fever syndrome). Acta Paediatr 2010; 99(2):178-184.

4. Padeh S, Brezniak N, Zemer D et al. Periodic fever, aphtous stomatitis, pharyngitis and adenopathy syndrome: clinical characteristics and outcome. J Pediatr 1999; 135(1):98-101.

5. Marshall GS. Prolonged and recurrent fevers in children. J Infect 2014; 68 (Suppl1): S83-93.

6. Stagi S, Bertini F, Rigante D, Falcini F. Vitamin D levels and e�ects of vitamin D replacement in children with periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis (PFAPA). Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014; 78 (6):964-8.


Casos Clínicos

La Medicina se enfrenta a actividades variadas que requieren de�nición clara, porque en el contexto diario, ellas no pueden ser regidas ni cali�cadas bajo las mismas exigencias normativas o de bioética. Estas actividades son las siguientes:

• Investigación clínica• Práctica de buena medicina• Práctica de medicina no validada• Práctica de medicina complaciente

En la medida que la medicina se practica para mejorar o perfeccionar la función, la imagen o la mente del individuo, la práctica de la medicina no validada o innovadora como la práctica de la medicina complaciente o “práctica por el bene�cio de otros”, puede confundirse con la práctica de buena medicina, donde la práctica es aceptada y rutinaria, y, de ella se espera un razonable éxito. Igualmente, aquellas pueden ser confundida como investigación clínica, aún sin cumplir con protocolos de investigación.

La investigación clínica se re�ere a una serie de actividades cuyo resultado es el desarrollo o contribución de conocimientos, que serían eventualmente generalizados. Por ejemplo, teorías, principios o interrelaciones de los conocimientos, que permiten engrosar las observaciones cientí�cas establecidas o aceptadas. Con estas dos claras de�niciones o descripciones, quiero acercarme críticamente a las otras dos formas de actividades de la práctica médica, la práctica de medicina no validada, y, la práctica de medicina complaciente, que son el interés de este escrito.

Práctica de la medicina no validadaLa Medicina no es una ciencia exacta. Incluso, para algunos, la Medicina es arte antes que ciencia. Lo cierto es que la biología humana y la variedad de las probabilidades –lo que da asiento a la Medicina Personalizada - permiten la incertidumbre, como un escenario frecuente, regular y normal en la práctica médica.

Aún frente al propósito de la buena medicina de hacer un diagnóstico, prevenir enfermedades y tratarlas, existe una expectativa razonable, como menciona Robert J. Levine. Pero es ese margen de certeza o de incertidumbre, precisamente, el que abre el espacio por donde tanto la medicina no validada como la complaciente encuentran nicho como práctica cotidiana.

Cuando en el curso de una enfermedad seriamente limitante y sin buen pronóstico o certeza de aliviar y curar, se introduce una forma de terapia, novel o aún no probada, unas veces con carácter de misericordia, otras veces con un entusiasmo descarrilado, y, en la peor de las veces, con apetitos �nancieros; no se está practicando buena medicina. El hecho de ser un medicamento o un procedimiento novel no es garantía de que ha sido probado lo su�cientemente para ser considerado medicamento o terapia instrumental probada. Lo novel no es atributo que deba consolidar la práctica, como señala una y otra vez Levine, sino que advierte sobre “la ausencia o falta de validación apropiada de la seguridad en su uso”.

Una de las preocupaciones válidas es que estas terapias innovadoras, no validadas, tampoco son supervisadas estrictamente. Sin embargo, lo más delicado y grave, desde el punto de vista ético es el hecho de ofrecer “un tratamiento” o “un procedimiento” cuando no se ha probado su e�cacia ni su seguridad. Y sobre algo que tiene todavía que salir de los hornos de lo experimental o de la investigación, ni siquiera se siga un protocolo de investigación formal, donde no solo se tiene que obtener un consentimiento informado del sujeto, sino que, como tal, no se le exija costos por ello. Mientras no se formalice un protocolo de investigación no son investigación. Mientras no se pruebe su e�cacia y su seguridad, solo será una práctica innovadora, con muchos riesgos éticos.

Lecturas de BioéticaPrácticas médicas no validadas y prácticas complacientes

1. Levine RL: The Distinction between Research and Treatment. En: Ethical and Regulatory Aspects of Clinical Research. Editors: Ezekiel J. Emanuel, Robert A. Crouch, John D. Arras, Jonathan D. Moreno & Christine Grady. The Johns Hopkins University Press. 2003 pp 103-107

37

Pediátr Panamá 2015; 44 (1): 37-39Prácticas médicas Vargas

Lecturas de Bioética

El caso más dramático y reciente en nuestro medio es la oferta de transplante de células madre para un abanico de condiciones que incluye, la parálisis cerebral, la sección medular accidental, enfermedades degenerativas neurológicas. La oferta está en las redes y a sabiendas de que estas formas de terapias no están probadas y su seguridad tampoco, se promueven y se les protege detrás de un instituto con sede en la Ciudad del Saber. Un argumento de uno de sus promotores: “no se puede esperar cuando hay tanto sufrimiento”. Mal entendido acto de misericordia. Mal entendido juramento de disminuir el dolor y curar. Doble engaño y doble delito. Se utilizan hospitales, clínicas y médicos de la ciudad para obtener los tejidos de los cuales se coleccionarán células madre (grasa de procedimientos de liposucción, dientes primarios de niños en edad de “mudar”, placentas “desechadas”, etc., etc). Grave igualmente es que quienes se someten a estos procedimientos desconozcan el paradero de sus tejidos y células o no se les indique todos los usos que el abuso facilitará.

A esta situación se le agrega un agravante: ¿por qué se hace en un país en desarrollo como el nuestro, lo que no se permite hacer en el país donde los investigadores principales proceden, desarrollado? En este sentido vale la pena divulgar aquella a�rmación de que “la investigación clínica no debe hacerse en países en desarrollo por sola razón económica” 2. En nuestro caso, no es el caso. La situación se da cuando todavía no nos hemos puesto los pantalones largos de la investigación o cuando estamos en eso, y se aprovechan entonces de que aún nos faltan los tirantes. O, como he dicho antes, “nos cogieron con los pantalones abajo”. Pero el problema no solo es el de la invasión sino también el de la concesión. La vulnerabilidad ya no es la pobreza, es la corrupción.

En otro escenario nada infrecuente, procedimientos o tratamientos aprobados por organismos como la FDA (Food & Drug Administration) son utilizados para otras situaciones no aprobadas por la FDA y que, por tanto, no aparecen en la etiqueta de validación de la FDA. Este grupo también perteneces a la práctica médica no validada. Ocurre, por ejemplo, cuando se quiere ampliar el uso de tal procedimiento o tratamiento. Pero si esta es la intención, tiene que tener un protocolo de investigación sometido a un comité de investigación y de ética, ser aprobado por un comité institucional que revisa todo el proceso, y ser estrictamente vigilado para su cumplimiento.

El tratamiento o el procedimiento diagnóstico novel lo es porque no ha sido probado con la frecuencia necesaria o su�ciente para asegurar al paciente de su e�cacia o especi�cidad, de tal forma que se pueda predecir su bene�cio y su seguridad. No exageramos si hacemos anotar que no pocas formas de manejo terapéutico fueron “regularizadas” a pesar de no haber cumplido con la validación; y, que otras, se descubrieron solamente cuando aparecieron efectos nocivos o adversos no sospechados. Una vez esto se descubre, el procedimiento o el tratamiento debe considerarse invalidado o no validado y cumplir el mismo trayecto cientí�co y ético considerado para esta forma de práctica médica.

Esas normas son complejas. Requiere el procedimiento o el tratamiento novel ser expuesto a la rigidez cientí�ca de la investigación. Entonces, es válido identi�carlo como procedimiento o tratamiento en investigación.

Práctica de la medicinacomplaciente o por el bienestar de otroCuando intervenciones o procedimientos se practican a un individuo en el convencimiento de que se mejorará su

2. Macklin R: International research contested: controversies and debates. En: Double Standars in Medical Reseach in Developing Countries. Ed: Ruth Macklin. Cambridge University Press. 2004 pp1-35

38





situación o bienestar para su conveniencia, se cae en esta forma de práctica de la medicina complaciente. Incluso, si se hace para la conveniencia del médico, también se cataloga como tal. Entonces, aunque sean procedimientos o tratamientos convalidados en la práctica de una buena medicina, para el mejoramiento del individuo, el propósito de la conveniencia le resta valores. No pueden ser catalogados como experimentales porque tampoco agregan nada al conocimiento y su divulgación; ni como no validadas, porque son en efecto, procedimientos aceptados y rutinarios.

Hay prácticas médicas por el interés o bienestar del otro que resultan en bene�cios directos de salud. Varios son los ejemplos que nos trae Robert J. Levine. Por ejemplo, la vacunación es una práctica por el bienestar del vacunado y de la sociedad (el otro). La extracción de sangre a otro para el VIH, porque un técnico se pinchó con la aguja mientras extraía sangre. La donación de órganos bene�cia al otro sin bene�ciar al donante. La cuarentena bene�cia a la sociedad entera. La esterilización para evitar la riesgos particulares del embarazo o la transmisión de enfermedades genéticas a generaciones subsecuentes. Algunos opinan que la psicocirugía, donde el criminal es expuesto a lobectomía frontal, por ejemplo, para disminuir o abolir su agresividad y hacer más segura y tranquila a la sociedad, es otra forma válida, no investigativa, de medicina por el bienestar del otro, sin ser complaciente.

En todos y cada uno de estos ejemplos, al individuo o a los individuos se les congrega, como en los procesos de investigación clínica, a asumir riesgos por el bene�cio de otros. En esa arista, se hace necesario que se asuman las normas éticas de la práctica de la investigación y por ello dejan de catalogarse como práctica de buena medicina y tampoco constituyen práctica de medicina no validada. Ellas pertenecen a la práctica de la medicina complaciente o por el bienestar de otro.

Ocurre también cuando el bene�ciado es la institución, y, por qué no, el mismo médico. El caso por ejemplo de las cesáreas por conveniencia de calendarios o de intereses personales de la madre o del médico, o por conveniencias administrativas de la institución. Ellas cumplen con un procedimiento conocido, regular, validado. Sin embargo, ponen a riesgo a la madre y al bebé en las instancias, por ejemplo, que se llevan a cabo cuando aún el embarazo no ha cumplido 39 semanas de gestación.

Finalmente, para una propia evaluación ética de procedimientos y tratamientos en la práctica médica es necesaria una descripción precisa y correcta de tales procedimientos y tratamientos.

Pedro Ernesto Vargas, MD, FAAP, [email protected]

39

Dra. Martha P. Chan A. 1 Dr. Leonidas Benavides 2

Dra. Elia E. Aguilar R. 3

Caso ClínicoNeonato de 23 días de vida, hijo de madre de 17 años primigesta, que acude a cuarto de urgencias hospitalario con historia de lesiones en área perineal que iniciaron a la semana de vida, luego de un parto en casa atendido por partera. Luego de la aparición de la lesiones presentó �ebre no cuanti�cada, tos húmeda, rinorrea hialina y distensión abdominal de 2 semanas de evolución.

Examen Físico Positivo: Paciente activo, febril (38.7ºC), pulmones con crépitos bilaterales, abdomen timpánico y distendido, en los genitales se evidenciaba el escroto con úlceras de color verdoso de 3 x 2 cm con áreas necróticas y bordes hiperpigmentados.

Exámenes de laboratorios: Hemograma con leucocitos en (18300cel/mm3) N: 52%, L: 28%, hemoglobina 13.7g/dl, plaquetas 455,000 cel/mm3, proteína C reactiva: 1.6 mg/dl. Punción lumbar normal.

¿Cuál es su diagnóstico?a. Absceso escrotalb. Fascitis necrotizante estreptocócica c. Gangrena de Fournierd. Eritema gangrenoso por Pseudomona

1 Pediatra Neonatóloga Hospital Materno Infantil José Domingo de Obaldía. David, Chiriquí Correo electrónico: [email protected] Pediatra. Hospital Materno Infantil José Domingo de Obaldía. David, Chiriquí3 Médico Residente de Pediatría. Hospital Materno Infantil José Domingo de Obaldía. David, Chiriquí

40

Pediátr Panamá 2015; 44 (1): 40-41 Desa�o Diagnóstico /Chan et al

41

Pediátr Panamá 2015; 44 (1): 40-41 Desa�o Diagnóstico /Chan et al

La gangrena de Fournier es una enfermedad rara y amenazante para la vida, que se caracteriza por la fascitis necrosante del área perineal (tejido subcutáneo y fascia de Escarpa) y la región genital 1. En los neonatos la mayoría de casos de fasceitis necrotizante son secundarios a infección (onfalitis, balanitis y mastitis), complicaciones postoperatorias y monitoreo fetal invasor. Los factores precipitantes en los niños mayores son circuncisión, orquidopexia, hernia inguinal encarcelada, desnutrición, quimioterapia, uso crónico de corticoesteroides, varicela y trauma local etiológico especí�co 2.

La Gangrena de Fournier está asociada principalmente a infección anorectal aunque también a infección genitourinaria y a injuria de la piel genital y perineal. La etiología es polimicrobiana, constituida por las bacterias del recto y el área perineal. Las bacterias responsables de la infección ingresan al organismo a través de la piel, se extienden hacia planos profundos hasta llegar a la fascia super�cial del músculo, donde causan destrucción y trombosis de la microvasculatura del área contigua, ocasionando necrosis de este tejido. Puede haber daño tisular extenso con la aparición de toxicidad, falla orgánica multisistémica y shock. Los tres hallazgos que identi�can esta enfermedad son el inicio abrupto, la rápida progresión y la ausencia de un agente etiológico especí�co 3.

El absceso escrotal es la infección de los folículos pilosos y/o glándulas sudoríparas. El origen del absceso escrotal puede ser debido a infecciones del conducto deferente después de, por ejemplo una instrumentación intrabdominal. A diferencia de la Gangrena de Fournier que aparece de forma abrupta sin tener relación con procesos quirúrgicos 2.

La fascitis necrotizante estreptocócica es una infección aguda que se extiende por el tejido celular subcutáneo y la fascia, produciendo una rápida necrosis tisular, con grave afección del estado general.

Esta afección abarca 2 entidades bacteriológicas4

La Tipo I producido por, al menos, una especie anaerobia junto con especies anaerobias facultativas y enterobacterias. La Tipo II producido por estreptococo b hemolítico del grupo A; mientras que en la Gangrena de Fournier la etiología es polimicrobiana, constituida por las bacterias del recto y el área perineal 5.

El eritema gangrenoso por Pseudomona se presenta como una erupción maculopapular, vesículas hemorrágicas o lesiones nodulares. En las primeras 24 a 48 horas progresa a una úlcera indurada no dolorosa, con necrosis central y eritema alrededor de la lesión. Mientras que las manifestaciones cutáneas de la Gangrena de Fournier empiezan con ligero edema, eritema, endurecimiento de los tejidos super�ciales y posteriormente aparecen zonas de equimosis e incluso de necrosis que suele acompañarse de crepitación, para terminar en drenaje purulento 6.

Referencias 1. Garcés C, Gómez C, Florez ID, Muñoz JD. Gangrena de Fournier

en asociación con el uso de anti-in�amatorios no esteroideos. Reporte de un caso pediátrico. Rev Chil Infect 2010; 27 (4): 341-344.

2. Mukoro Duke G, Tabowei BI, Olatoregun F. Neonatal Fournier’s gangrene; sequelly of traditional birth practice: Case report and Short Review. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences. 2013; 5(3): 01-03.

3. Navarro-Vera J. Gangrena de Fournier. Revista de Evidencia e Investigación Clínica. 2010; 3 (1): 51 – 57.

4. Cannizzaro C, Rubio C, Wright, D, Sarasqueta, P de, Poblete S, Alemán, S Fasceítis necrotizante en recién nacidos. Med. Infant, 2005; 12(1):32-35.

5. Parra Caballero P, Pérez Esteban S, Patino Ruiz ME, Castañeda Sanz S, García Vadillo JA. Actualización en fascitis necrotizante. Semin Fund Esp Reumatol. 2012; 13 (2):41–48.

6. Sandoval C, Moreno C, Abarca K.Sepsis por Pseudomonas aeruginosa en un lactante previamente sano. Rev Chil Infect 2011; 28 (6): 592-596.

c. Gangrena de Fournier

43

Guía de actuación ante sospecha de infección por Citomegalovirus (CMV)Dra. Ana Partidas Perich 1Dra. Elizabeth Castaño G. 2

Autores:

El Citomegalovirus (CMV ), es un virus de baja contagiosidad perteneciente a la familia de los Herpervirus junto con el virus de Epstein-Barr ( VEB), virus herpes tipo 1 y 2 ( VHS 1 y 2) y virus de varicela zóster ( VVZ)1 y es también conocido como Herpesvirus humano 5 (HHV-5). Es un virus ubicuo y altamente distribuido a nivel mundial, afectando a un gran número de individuos sin predominio de raza, sexo o edad. La infección por CMV es generalmente asintomática o cursa de forma muy leve, salvo en neonatos y pacientes inmunocomprometidos. Debido a la alta morbilidad y la gravedad de la infección de este grupo de pacientes, se hace imperante la sospecha y con�rmación diagnóstica.

Epidemiologia y transmisiónSe estima que en países en vías de desarrollo, la mayoría de los niños ya se ha infectado a la edad de tres años, mientras que en países desarrollados el 60-80% de la población se infectará en la edad adulta. Se estima que 0.7% de todos los nacidos vivos nacen con infección congénita por CMV2 y que de estos entre un 10-15% tendrán síntomas al nacer. Existen diversas formas de transmisión debido a la alta tasa de distribución viral en los tejidos (LCR, orina, saliva, órganos sólidos, sangre, secreción vaginal, semen…). EL período de incubación es variable y algunos autores sugieren que puede ir de tres a doce semanas.

En los casos de transmisión congénita, tanto la primoinfección materna como la reinfección pueden producir sintomatología en el neonato (aunque es 40 veces más probable en primoinfección). También es sabido que la primoinfección en el primer trimestre del embarazo se relaciona con mayor daño fetal y con mayor riesgo de secuelas a largo plazo.

En el caso de la transmisión perinatal, el principal mecanismode contagio es la excreción viral a través de la leche materna.2

Los recién nacidos pre-términos o los de muy bajo peso (MBP) están en mayor riesgo de ser clínicamente sintomáticos. En estos casos, la sintomatología suele presentarse entre la 3a y 4a semana de vida y puede prolongarse incluso hasta los seis meses de edad.

Los pacientes hematooncológicos o con inmunode�ciencias severas (de�ciencia de células NK (natural killers), o inmunode�ciencia combinada severa (IDCS), están en riesgo de desarrollar enfermedad grave y ; en general, el mecanismo de transmisión está en relación con las transfusiones sanguíneas, el trasplante de órganos sólidos o la incapacidad del organismo de crear defensas adecuadas contra el virus.

1 Residente de Pediatría. Hospital Universitario de Basurto. Bilbao, España. correo electrónico: [email protected] Pediatra Infectóloga. Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel. Panamá, República de Panamá. correo electrónico: [email protected]

Pediátr Panamá 2015; 44 (1): 43-47Citomegalovirus Partidas & Castaño

Actualización sobre el manejo de…

44

Los niños con infección por CMV en el primer trimestre de gestación están en mayor riesgo de anormalidades cerebrales graves y secuelas neurológicas. La resonancia magnética (MRI) y no el ultrasonido cerebral (USG), permite un diagnóstico prenatal precoz de los trastornos de migración neuronal, que pueden mejorar la predicción de la evolución.4



45



A B

En Infección Congénita

En Infección Adquirida

Evaluación y seguimientoLos niños con infección congénita y perinatal por CMV deben evaluarse con las siguientes pruebas:- Exploración física completa y evaluación neurológica

estructurada.- Analítica: hemograma, coagulación, bioquímica general con

transaminasas y bilirrubina directa. - Microbiología:

o Serología CMV Ig M e Ig G.o PCR cuantitativa de CMV en sangre (Solo disponible en laboratorios especializados).o Antigenemia CMV (si PCR cuantitativa no disponible, laboratorios especializados).

- LCR (opcional): Citoquímica y PCR para CMV.- Fondo de ojo.- Potenciales evocados del tronco cerebral (PTAa, PEV). - Ecografía cerebral.- Resonancia magnética nuclear cerebral (RMN).- Electroencefalograma (EEG) si hay clínica neurológica o

alteración en pruebas de neuro-imagen.

El seguimiento a largo plazo de estos pacientes, debe incluir: - Realización de hemograma semanal durante el primer mes y

posteriormente quincenal en pacientes en tratamiento con Valganciclovir o Ganciclovir.

- Potenciales auditivos a los 3-6 meses y al año de vida. Posteriormente anualmente hasta los tres años, donde puede sustituirse por audiometría convencional anual hasta el �nal de la infancia.

- La coriorretinitis, también puede aparecer en forma tardía incluso en niños asintomáticos al nacimiento, lo que obliga a

la realización de controles oftalmológicos anuales hasta el �nal de la edad escolar.

- Es fundamental el seguimiento neurológico para la detección precoz de alteraciones en el desarrollo psicomotor y poder así iniciar un tratamiento rehabilitador precoz (más relacionado con transmisión congénita que adquirida).

TratamientoLa instauración y duración del tratamiento (Tabla 5) es un

tema que se encuentra en constante debate. Parece clara su indicación en neonatos con infección congénita, debido a su alta tasa de secuelas, así como en pacientes graves. Sin embargo, su uso en pacientes neonatos a término o con escasa sintomatología es controvertido y su administración en países como España debe hacerse por uso compasivo.

La duración estándar del tratamiento es distinta de acuerdo al mecanismo de transmisión. Algunos autores sugieren para las infecciones congénitas un tratamiento de mínimo seis semanas; en los casos de CMV adquirido, el tratamiento se reduce a dos semanas pudiendo prolongarse hasta las cuatro semanas si existe mejoría de la sintomatología del paciente.

Existe otro grupo de autores que sugiere que en el caso de afectación neurosensorial (sobre todo de sordera), Kimberly et al 7 encontró que el tratamiento de la enfermedad por CMV congénita sintomática con valganciclovir durante 6 meses, en comparación con 6 semanas, no mejora la audición a corto plazo, pero parece mejorar la audición y el neurodesarrollo modestamente a largo plazo.

46



En los pacientes inmunocomprometidos, se sugiere administrar el tratamiento en dos fases. Una primera fase de inducción con Ganciclovir a 5 mg/kg/dosis cada 12 horas durante 2-3 semanas y posteriormente una fase de mantenimiento con Valganciclovir a 5 mg/kg en una dosis única a días alternos o de lunes a viernes y descansando los �nes de semana.

PrevenciónNo hay indicación de aislamiento de contacto de estos

pacientes. Sin embargo, si se recomienda el lavado de manos antes y después de la manipulación de los mismos. Se recomienda que las mujeres embarazadas limiten su estancia y la manipulación de pacientes con infección por CMV, para disminuir de esta manera el riesgo de infección primaria o reinfección.

Algunos centros neonatales europeos congelan la leche materna como método de prevención de la transmisión del CMV en neonatos pretérmino extremos (menores de 28 semanas), sin embargo, esta práctica es controversial, un reciente estudio ha demostrado que esta rutina de congelación, no afectó la tasa de transmisión del CMV9.

Referencias1. Collados Navas R, Casado García J. Infección congénita por

Citomegalovirus: La gran desconocida. Semergen. 2011; 37(10):549-553.

2. Bialas KM, Swamy GK, Permar SR. Perinatal Cytomegalovirus and Varicella Zoster Virus Infections. Epidemiology, prevention and treatment. Clin Perinatol 2015;42(1):61-75.

3. Stehel EK, Sánchez PJ. Cytomegalovirus in the Fetus and Neonate. NeoReviews 2005; 6 (1): e38-e45. (doi: 10.1542/ neo.6-1- e38)

4. Osterom N, Nijman J, Gunkel J et al. Neuro-Imaging Findings in Infants with Congenital Cytomegalovirus Infection: Relation to Trimester of Infection. Neonatology. 2015(4); 107: 289-296. (DOI:10.1159/000375439)

5. Baquero-Artigao F, Grupo de estudio de la infección congénita por citomegalovirus de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica sobre el diagnóstico y el tratamiento de la infección congénita por citomegalovirus. An Pediatr (Barc).2009; 71(16): 535-547.

6. Alarcón Allen A, Baquero Artigao F. Revisión y recomendaciones sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección posnatal por citomegalovirus. An Pediatr (Barc). 2011;74(1):52.e1-52.e13

7. Kimberly D, Jester PM, Sánchez PJ et al. Valganciclovir for Symptomatic Congenital Cytomegalovirus Disease. N Engl J Med 2015; 372(10):933-943.

8. Demmler-Harrison GJ. Cytomegalovirus infection and disease in newborns, infants, children and adolescents. Uptodate. 2014.

9. Omarsdottir S, Casper C, Navér L et al. Cytomegalovirus infection and neonatal outcome in extremely preterm infants after freezing of maternal milk. Pediatr Infect Dis J. 2015; 34(5):482-9.

47



Publicaciones de laSociedad Panameña de

PEDIATRIA

Pediátr Panamá Vol. 44; N°1, 2015

MIEMBROS ACTIVOSCAPÍTULO DE PANAMÁ1. ABADI, ELÍAS 2. ABARCA, ALVARO 3. ABOOD, MANUEL 4. AH CHÚ, MARÍA S. 5. ALARCÓN, EDGARDO 6. ALDEANO, NELLY7. ALEMÁN, ARINDA 8. ALMARIO, JOSÉ 9. ALMILLATEGUI, ALETH 10. ALMILLATEGUI, DIVA 11. ALTUNA, MARCO12. ALVARADO, AMARILIS13. ALVARADO, MANUEL14. ANDERSON P., DALIA DE 15. ANGUIZOLA, EDGAR 16. APARICIO, LIDIA 17. APPLETON, IRINA 18. ARAÚZ, ISAAC 19. ARCIA, ALINA 20. ARDINES, JULIÁN 21. BAMBÚ, MIGUEL 22. BARRERA, MARSELLA 23. BATISTA, CRISTINA 24. BEJARANO, RODERICK 25. BERMÚDEZ, BRISEIDA 26. BERNETT, LUIS FELIPE 27. BETHANCOURT LOURDES28. BIENDICHO, CECILIA 29. BISSOT, ALBERTO 30. BONAGA, DILIA 31. BOYD, JAIME 32. BRADSHAW, RENÉ 33. BRAVO, FRANCISCO

MIEMBROS FUNDADORESBURGOS, EDGARDO +CRESPO, RICAURTE ESQUIVEL, JOSÉ RENÁN +MOSCOSO, PEDRONUÑEZ, PEDRO VASCOSOUSA LENNOX, CARLOS +VALLARINO, JOAQUÍN +VARELA, HERMELINDA CAMBRA+

MIEMBROS EMÉRITOSABADI, ELÍASBISSOT, ALBERTOCHORRES, DORIS EDe OBALDÍA, GUSTAVODe LEÓN, SIVIARDODILLMAN, LUDWIGGARCÍA A, RAMIROGARCÍA, RICAURTEGOYTÍA, ABDIELLUZCANDO, MANUELMEDINA, LUCÍAMIZRACHI, ALBERTONAAR, HUMBERTOOLIVARES, LEONOROWENS, CRISEIDA +PALACIOS, EDUARDO +POVEDA, RODOLFO +RODRÍGUEZ, JOSÉ LUISROS-ZANET, JOSÉ G.RUÍZ RISO, FÉLIX EMILIOSAGEL, EDGARSALAMÍN, GUSTAVOSTANZIOLA, EGBERTOURRUTIA, ROLANDOVÁSQUEZ M, MANUEL OCTAVIOVILLALAZ, RENÉWILSON, DOROTHY

34. BRAWERMAN, CRISTINA DE 35. BROCE, DIDIO 36. CABALLERO, GLAVER 37. CABALLERO, NATIVIDAD 38. CAICEDO, MIRNA 39. CAJIAO, MARVIS C. DE 40. CAMPOS, DIGNA41. CANTÓN, CELIA 42. CARDENAS, BETZABÉ 43. CARDOZE, DENNIS 44. CARR, SANDRA 45. CASAL, LUIS 46. CASTAÑO, ELIZABETH47. CASTILLO, CARLOS 48. CASTILLO, EVELYN 49. CASTREJÓN, MARÍA M. 50. CEBALLOS, ILEANA 51. CEDEÑO, DIANA 52. CEDEÑO, RUBÉN 53. CENTELLA, YILA 54. CERRUD, LEONEL 55. CESPÉDES, MOÍSES 56. CHANIS, LUIS 57. CHÁVEZ, TERESA DEL C. 58. CHEN, ELSA 59. CHEN, LUIS 60. CHENG, ERICK 61. CHEPOTE, ALBERTO 62. CHING, OMAR 63. CHONG, DEMETRIO 64. CHUNG, ADRIANA 65. CONCEPCIÓN, ERIKA 66. CORDOBA, GILBERTO


67. CORONADO, LUIS 68. CORRALES, VALENTIN 69. CORREOSO, NITZIA 70. CORRO, MARY 71. COSSIO, GLADYS 72. CUEVAS, NORIS 73. DE GRACIA, MANUEL 74. DEJUANE, MARIA 75. DE LEÓN, HUMBERTO 76. DE LEÓN, LISSY 77. DELGADO, JUSTINO 78. DÍAZ, ANALINDA DE 79. DÍAZ, ERIC 80. DÍAZ, LESBIA 81. DÍAZ, MARISSA 82. DÍAZ, VIRGINIA 83. DÍAZ, ZARINA 84. DOMÍNGUEZ , ELIDIA85. DOMÍNGUEZ, YESICA86. DONATO MARCO87. DUCRUET, STELLA88. DUTARI, JOSÉ 89. ELLIS, DAVID 90. ESCALA, MELIDA 91. ESPINO, ROSINDA 92. ESPINOSA, HONORINA 93. ESPINOSA, MANUEL 94. ESQUIVEL, RAUL 95. ESTRADA, LISBETH96. ESTRIPEAUT, DORA 97. FERGUSON, KATHIA 98. FERNÁNDEZ, LUIS 99. FEUILLEBOIS, JUDITH 100. FIGUEROA, GISSEL 101. FLORES, MARLENE 102. FORERO, ILENIA 103. FRANCO, ELIA 104. GALLARDO, PAUL 105. GAONA, DILIA 106. GARCÍA A., RAMIRO 107. GARCÍA B., RAMIRO

55


311. NOVOA,OLMEDO 312. PARRA, JOHNY313. SÁNCHEZ MASSA, ENRIQUE314. SANJUR, GLARISSA315. SILVERA, LUZ316. TEJEDOR, GRACIELA317. ZÁRATE, RAÚL

CAPITULO DE AZUERO318. ALEXANDER, MARINA319. BARRIOS , AMÓSTELES320. BATISTA, ALVARO321. BAULE, JOSÉ322. CAMARGO, ELIGIA323. CHEN, JOAQUIN324. CRESPO, DAGOBERTO325. DELGADO, SATURNINO326. ESCALONA, AURELIO327. FRANCO, PABLO328. JAÉN, JORGE329. JARAMILLO, JANO330. LURIAS, JUAN331. MCLEAN, MARLENE332. MORENO, ALVARO333. OSORIO, ADOLFO334. PÉREZ,DORA335. SAAVEDRA, ITZEL336. SEQUEIRA, EDITH337. THOMAS , CORNELIA338. VÁSQUEZ, NAZARETH

IN MEMORIAMABDULNABI, ARTUROAGUILAR, OSCARARAUJO, HERÓNIDESBARRERA, EDGARDOBATISTA, CARLOSBENEDETTI, LEOPOLDOBURGOS, EDGARDOJOHNSON MARÍACASTILLO MEJIA, CÉSAR

CARRIZO, HUMBERTOCELLIS, BLASESCALA, MANUELGONZÁLEZ B., GUILLERMOGONZÁLEZ REVILLA, ANTONIOMARTÍZ, HERNANDOMORALES, IRISPAREDES, JOSÉ A.PAZ MEDINA, OSCARRAMOS, GREGORIOSÁNCHEZ, LIGIASCHAW, ANTONIOSOSA GARCÍA, GONZALOSOUSA LENNOX, CARLOSSIU, ROSATHOMPSON, ENMANUELVALLARINO, JOAQUINVEGA, LUIS

MIEMBROS HONORARIOSABALLI, ARTUROALBORNOZ, CARLOSALMENDAREZ, SALVADORREV.BÁRCENAS,FRANCISCO JAVIERBISSOT DE GRACIA,ALBERTO+LICDA. BOYD DE PÉREZ-BALLADARES, DORACLUB ACTIVO 20-30COFIÑO UBICO, ERNESTOSRA. CÓRTES , MARGARITACRAVIOTO, JOAQUÍNDORANTES, SAMUELMONSEÑOR EMILIANI, RÓMULOFOLGER, GORDON MSR. FORD, THOMASGAROFALO, OFELIA +GIGUENS, WASHINGTON +HUGUES, JAMESJURADO GARCÍA, EDUARDOLORENZO Y. DE IBARRETA, JULIO +LUGO, GUSTAVOMENENGHELLO, JULIO +

MORGAN, MARYMOSCA, LIDIO GMUGÍA, RAMOSNELSON, WALDO+PEIROTEN, FORTUNATOPOTTS, WILLISSANTOS, DAVIDSR. SCHUMAN, JEROME LSHIRLEY, HARRISSOTO, RAFAELTEMESIO, NELLY

MIEMBROS ASOCIADOSARIAS, MARÍA I. deFIGUEROA, ALFREDOLEÓN, ABDIELMARTÍNEZ, ALEJANDROROY, ELBA MARGARITATAPIA, ARTUROVELÁSQUEZ, OSVALDO

MIEMBROS CORRESPONDIENTESRUBYL, VICTORZAPATEIRO, JORGE


El Comité Editorial es un comité permanente que, siguiendo �elmente los principios sobre los cuales se ha fundado la Sociedad Panameña de Pediatría, se constituye en el ente regulador autónomo de los trabajos clínicos y de investigación, académicos y didácticos de la Sociedad y de los Hospitales que forman pediatras en el país, en su órgano informativo y cientí�co o�cial, con los �nes especí�cos de educar, informar y promover la investigación médica.

Los miembros del Comité (su tamaño y composición) es determinado por la Junta Directiva de la Sociedad Panameña de Pediatría, que es su organismo ejecutor, y en consonancia con las consideraciones que hagan quienes presiden los otros comités consultivos de la Sociedad o el mismo Comité Editorial. El Comité Editorial es libre de la toma de decisión, publicación, diagramación y aceptación o no de artículos y que sólo depende económicamente de la Sociedad Panameña de Pediatría para su publicación y consecución de patrocinadores.

La duración del Comité Editorial se establece por un término de 5 años, con un número ilimitado de reelecciones. El Comité Editorial tiene: (1) un Editor; (2) un máximo de dos Editores. Asociados; (3) un Consejo Editorial, de número variable; (4) un 33% de los miembros del Comité Editorial será constituido por Editores Internacionales. Aquellos que colaboran en la revisión de artículos o trabajos no son miembros activos del Comité Editorial y se les reconoce como Revisores Externos.

Solamente puede constituir el Comité Editorial los miembros, es decir, aquellos que se activan regularmente en la Sociedad Panameña de Pediatría y que mantienen al día sus obligaciones �nancieras.

Deberes y ObligacionesGenerales1. Asegurar la publicación periódica y puntual de Pediátrica

de Panamá, órgano informativo y cientí�co o�cial de la Sociedad Panameña de Pediatría.

2. Establecer los requisitos mínimos esenciales para la aceptación de trabajos para su publicación en Pediátrica de Panamá.

3. Honrar los objetivos y �nes especí�cos de la SPP.4. Vigilar atentamente la producción de Pediátrica de

Panamá.5. Colaborar en la consecución de patrocinadores

permanentes para Pediátrica de Panamá.

Especí�cos1. Escoger y determinar el contenido y la autoría de la Nota

Editorial que debe aparecer en todos y cada uno de los números de Pediátrica de Panamá, vigilando celosamente que no se lesionen personas ni instituciones, ni la verdad y la objetividad de hechos y presentaciones, y que se observen los �nes y objetivos de la Sociedad Panameña de Pediatría.

2. Revisar y criticar con metodología cientí�ca, ánimo constructivo y miras a su publicación todos y cada uno de los trabajos presentados al Comité con tal efecto.

3. Reunirse con la periodicidad necesaria para la discusión pronta de todos los aspectos que tienen que ver con la exitosa publicación de Pediátrica de Panamá.

4. Consultar con expertos cientí�cos, especialistas médicos o quirúrgicos sobre aspectos que así lo requieran, tanto para la crítica de los trabajos presentados para publicación como para la enunciación de opiniones, revisiones de tópicos u otros aspectos que le den estatura y seriedad cientí�ca a Pediátrica de Panamá.

5. Coordinar funciones y �nes con otros Comités de la SPP con el objeto de perfeccionar y facilitar la publicación de la producción cientí�ca nacional.

6. Buscar divulgación y reconocimiento internacional de la revista, y una vez logrado, mantener la tónica y estándares mínimos para asegurar que ese reconocimiento no se perderá. Esto incluye asegurar su periodicidad y su puntualidad.

7. Establecer claramente y así consignarlo en la revista que, tanto las versiones cientí�cas allí vertidas, como las enunciadas por las empresas patrocinadoras o publicitadas, son responsabilidad de sus autores y no los endosa la Sociedad Panameña de Pediatría ni el Comité Editorial de la Sociedad.

De los Cargos y las Funciones1. El Editor es el responsable de la recepción y manejo de

manuscritos, la disposición y diagramación de los diferentes aspectos de la edición de la revista, su edición y distribución. Además, es quien distribuye el trabajo de revisión y escoge los revisores.

2. El Editor Asociado reemplaza al Editor en su ausencia y ayuda de cerca con el trabajo del Editor, tanto en los trámites administrativos como en los �nancieros.

3. El Consejo Editorial revisa y juzga manuscritos, opina y da consejos sobre ellos. Además, es agente estimulador para la producción y publicación de trabajos y artículos.

4. Los Editores Internacionales no son miembros de la SPP, son profesionales destacados en sus respectivas sociedades pediátricas en sus países de origen, conocidos por su alto nivel cientí�co y docente, evalúan y juzgan los manuscritos para la aceptación de su publicación o no, emiten su opinión sobre las modi�caciones a la Revista. Tiene derecho a voz pero no a voto. Son agentes estimuladores para la producción y publicación de trabajos y artículos de autores internacionales.

5. Los pares revisores externos son personas independientes de la Sociedad Panameña de Pediatría quienes realizan la evaluación, sugieren modi�caciones al autor o autores, aceptan o rechazan un manuscrito para publicación.



SOMETIMIENTO DE MANUSCRITOS PARAREVISTA PEDIÁTRICA DE PANAMÁ1. Los trabajos deben ser enviados para su publicación al

Editor de Pediátrica de Panamá a las o�cinas de la Sociedad Panameña de Pediatría localizada en Plaza Comercial San Fernando, Local Nº 22, Planta Alta ó a la dirección postal, Apartado 0816-02695, Panamá, República de Panamá. Los trabajos se pueden remitir por correo electrónico a [email protected] , en soporte digital (CD o puerto USB) o al editor jefe vía email.

2. Todos los trabajos sometidos deben estar acompañados de la forma para trabajos para publicación debidamente �rmada por todos los autores.

3. En el manuscrito los autores deben hacer un descargo sobre la existencia o no de con�ictos de intereses.

4. Los trabajos serán evaluados para su publicación siempre en el supuesto de no haber sido ya publicados, aceptados para publicación o simultáneamente sometidos a otra revista, de lo contrario serán rechazados.

5. El autor o los autores de trabajos de investigación indicarán si las hay, las fuentes de �nanciación en el manuscrito.

6. Los trabajos deben ajustarse a las normas éticas de toda investigación realizada con sujetos humanos o animales. Los autores deben mencionar en la sección de métodos que los procedimientos utilizados en los pacientes y controles, fueron realizados previa obtención del consentimiento informado de los padres y asentimiento del paciente si es aplicable.

7. Todo trabajo será evaluado por pares revisores, de los cuales por lo menos uno será un revisor externo no miembro del Comité Editorial escogido por el Editor.

8. Una vez revisados y si los revisores o el Consejo Editorial proponen modi�caciones, el autor o autores serán noti�cados, debiendo el autor remitir el original corregido en un plazo de 10 días a partir de la recepción de la noti�cación enviada por el Editor.

9. Los originales aceptados para su publicación quedarán en propiedad de la Sociedad Panameña de Pediatría y no podrán ser reimpresos sin permiso de Pediátrica de Panamá.

SECCIONES DE LA REVISTATrabajos OriginalesSon los trabajos de tipo analítico, estudio de casos y controles, estudios de cohorte y ensayos controlados de investigación clínica, farmacológica ó microbiológica. Se admitirán hasta 8 tablas y/o �guras. Las referencias bibliográ�cas no serán superior a 30 (el 75% de las cuales tendrán menos de 5 años de publicadas).

Casos ClínicosSon los trabajos que describen uno o más casos clínicos originales de particular interés y que aportan conocimiento de la enfermedad. Se admitirán hasta 5 tablas y/o �guras y por lo menos 10 referencias bibliográ�cas (el 75% de las cuales tendrán menos de 5 años)

Trabajos de Revisión o Educación continuadaSon trabajos amplios sobre un tema de actualidad, donde se investiga el tema y se revisa la bibliografía escrita hasta la fecha. Estos trabajos serán solicitados por el Editor o el Consejo Editorial previamente, se pueden desarrollar en un solo número o en varios números de la revista.

Desafío DiagnósticoEs la presentación abreviada del cuadro clínico de un caso, junto con una foto o imagen, donde se presentan diferentes alternativas diagnósticas y la presentación de una breve revisión bibliográ�ca del diagnóstico correcto (no mayor de 5 referencias). EditorialEs la opinión vertida por el editor o un miembro del comité editorial o de un autor de prestigio invitado sobre un tema de interés en pediatría o de actualidad.

Cartas al EditorBrinda la oportunidad a los autores de responder a comentarios, críticas o preguntas relativas a los artículos recientes de la revista enviadas por los lectores, así como observaciones o experiencias basadas en evidencia , se podrán presentar de forma resumida, se admitirán 1 tabla y/o una �gura y un máximo de 10 citas bibliográ�cas.


De Otras Revistas y ComunicacionesSe realizan resúmenes de artículos de interés pediátrico, publicados en revistas cientí�cas o en sitios web de de prestigio.

PRESENTACIÓN Y ESTRUCTURA DE LOS TRABAJOS1. Los manuscritos deben presentarse a doble espacio, en

páginas 8 ½ x 11 pulgadas (21.8 x 28.3 cm) con márgenes de 1 pulgada a cada lado y un máximo de 25 líneas por página. Todas las páginas deben estar enumeradas en forma secuencial, en el margen inferior derecho. En el margen superior izquierdo deben llevar el apellido y la primera letra del nombre del autor responsable. Se recomienda la redacción del texto en impersonal.

2. Cada sección del manuscrito debe comenzar en una página nueva siguiendo el orden que se sugiere a continuación:

a. Página inicial lleva el título en español e inglés, el nombre de los autores comenzando por el autor responsable, con su título profesional, el cargo que ocupan y a�liación institucional o lugar de trabajo de los autores o donde se llevó a cabo el trabajo. Dirección física y de correo electrónico de contacto del autor para dirigir la correspondencia.

b. Segunda página debe incluir el resumen y palabras claves en español, no debe exceder las 250 palabras y debe presentarse en la modalidad estructurada ó estrati�cada que consiste en llevar los siguientes subtítulos: Introducción, Material y métodos, resultados y conclusiones. Los subtítulos van en molde itálico. Los casos clínicos deben presentar el resumen y las palabras claves en español e inglés.

c. Tercera página debe incluir el resumen (abstract) y palabras claves (keywords) en inglés y siguiendo las mismas instrucciones que para el resumen en español, la modalidad estructurada o estrati�cada, con subtítulos en itálica: Introduction, Material and Methods, Results y Conclusions. Al �nal del abstract se anotan no más de 5 keywords.

d. El texto del artículo se inicia en la cuarta página y se organiza en secciones. Cada sección se inicia en una página nueva y en el siguiente orden: Introducción, Material y Métodos, Resultados, Discusión, Conclusiones, Reconocimientos o Agradecimientos, Referencias, Leyendas de las grá�cas, �guras o dibujos y fotografías y tablas.

e. En Materiales y Métodos se describirá la selección de pacientes, la información técnica relativa a los procedimientos empleados y los métodos estadísticos utilizados y el software utilizado.

f. Evite el uso de abreviaciones y, cuando lo haga, asegúrese de que antes de su uso lo ha señalado en el texto, por ejemplo: Síndrome de Aspiración de Meconio (SAM).

g. Los resultados se presentarán en el texto o en las tablas ó grá�cas, �guras o dibujos. No repita o reitere resultados ya tabulados en el texto ni abuse de las ilustraciones.

h. Todas las referencias bibliográ�cas deben citarse en la secuencia de aparición en el texto y deben ir en una página diferente identi�cada como Referencias. En el texto se identi�carán con números arábigos consecutivos en la parte superior de la línea y separadas por comas cuando hay más de una cita para la misma referencia. Estos números corresponden a los enunciados en la sección de Referencias. Cada referencia debe mantener la numeración de cuando fue citada por primera vez. Se usará el estilo de Vancouver para la presentación de las citas de Referencias disponibles en http://www.icmje.org.

i. Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus disponible en http://ncbi.nlm.nih.gov /entrez/jrbrowser.cgi.

A continuación ofrecemos algunos ejemplos:

Artículos de RevistaAutor(es): apellido, inicial(es) del nombre(es) sin puntos y separados de los otros por comas. Nombre del artículo en lengua original. Nombre de la revista (Abreviada en itálica) seguido por el año; volumen (número): páginas inicial y �nal.


Sin son más de 6 autores solamente se enuncian los 3 primeros y se agrega la abreviatura et al.

Ejemplo:Wong JC, Quintero O, Andrade PO. El manejo de las heridas traumáticas del colon. Rev Med Panamá 1989; 14 (1):26-32

LibrosAutor(es); apellido, inicial (es), del (os) nombre(s). Título del libro(en su lengua original). Edición. Ciudad donde se publicó. Empresa editora, año y páginas de referencias.

Ejemplo:Stevenson R. The Fetus and newly born infant.2nd ed. St. Louis. Mosby Co. 1977; 199-209.

Capítulo de un libroAutor(es): apellido, inicial(es) del (os) nombre(s). Título del capítulo (en su lengua original). En (en Itálica): autor o editor y título del libro. Edición. Ciudad donde se publicó. Empresa editora, año y páginas de referencias.

Ejemplo:Hanshaw JB. Cytomegalovirus. En: Remington &Klein editors. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 2a ed. Philadelphia. W.B. Saunders Ed.1983:104-42.

Citaciones de la Web (electrónicas)Título del artículo. Punto .Sitio dela web. Punto. Disponible en: http://www. (forma usual de deletrearlo).Fecha en que se consultó. Punto.

Ejemplo:Transmisible Spongiform Encephalopathies.Advisory Committee. US Food and Drug Administration Web site .Disponible en: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/97/trams{t3345t2/pdf/ consultado el 1 de junio de 2000.

TablasLas tablas deben presentarse a doble espacio y en páginas separadas con el título y la leyenda en la parte superior izquierda. Deben numerarse en orden de aparición y usando números arábigos y en el texto se mencionaran en forma secuencial o consecutiva. Si se utilizan abreviaturas en la tabla deben explicarse a pie de tabla por ejemplo: PAM: presión arterial media. Tendrá un título en la parte superior que describa concisamente su contenido.

Para los pies de nota se utilizarán letras del alfabeto consecutivas, italizadas, en minúsculas y sobre-escritas (en la parte superior de la línea), por ejemplo: a,a.

FigurasSe podrán publicar en blanco y negro o en colores; si se utilizan fotografías de personas identi�cables, es necesario tener la autorización para su publicación. Las microfotografías deben incluir escala de medidas. No envié fotocopias. Las �guras, sean fotografías, dibujos o grá�cas deben numerarse de acuerdo a la aparición en el texto, y en el reverso debe aparecer el número de la �gura, nombre del autor responsable y con una �echa la orientación de las mismas. El título de la �gura se colocará debajo de la foto ó grá�ca.

Figuras digitalesSi se pueden enviar las �guras en formato digital, es recomendable usar los formatos bmp, jpg a 300 dpi (puntos por pulgadas). Si las �guras no son originales se deben obtener permiso de reproducción.


Patrón para evaluación de artículos(“Revista Pediátrica de Panamá”)

Manuscrito:

Autores:

Tipo de artículo revisado: a. Casos Clínicos b. Artículo de Investigación

Fecha de recibido para su revisión:

Fecha de devolución al editor:

Evaluación:

- Originalidad:

- Claridad expositiva:

- Uso correcto del lenguaje:

- Calidad Técnica:

- Validez interna (Diseño y metodología adecuada):

- Validez externa ( Los resultados y/o la teoría presentados son generalizables o se pueden reproducir):

- Adecuación de la bibliografía:

- Importancia del tema:

- Se cumplen los principios deontológicos: (Si aplica)

- Aportación del tema:

Preguntas al autor:

Recomendaciones:

Evaluación �nal

1. Aceptado para publicación.2. Aceptado como reporte breve o brief report.3. Aceptado con modi�caciones y reevaluación.4. Rechazado

Frases Célebres / Quotations

“Cualquier religión o �losofía que no esté basada en el respeto por la vida no es una auténtica religión o �losofía.”Albert Schweitzer (1875-1965) Médico, �lósofo, teólogo, y músico alemán nacionalizado francés, misionero médico en África y Premio Nobel de la Paz en 1952.

“El progreso social puede ser medido por la posición social del sexo femenino.” Karl Heinrich Marx (1818-1883) Filósofo, intelectual y militante comunista alemán de origen judío.

“Todo dolor es severo o leve. Si es leve, se soporta con facilidad. Si es severo, será sin duda breve. ” Marco Tulio Cicerón (106 A.C – 43 A.C.) Jurista, político, �lósofo, escritor, y orador romano.

“Frecuentemente hay más que aprender de las preguntas inesperadas de un niño que de los discursos de un hombre.”John Locke (1632-1704) Filósofo y médico inglés y padre del Liberalismo Clásico.


Luga

r: Bo

ca C

hica

, Gol

fo d

e Ch

iriq

uíFo

to: D

ra. M

aría

Elis

a D

ejua

ne

abril-mayo, volumen 44, número 1, 2015. · abril-mayo, volumen 44, número 1, 2015. el comité...

Documents