POLITIQUES ANTIBIOTIQUES AL’HOPITAL

Benoît SCHLEMMERHôpital Saint-Louis

Université Paris Diderot

2009

Hospital antibiotic use in 15 countries in 2005

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

Latvia

Russia

Finland

Estonia

France

Luxem

b.Slova

kiaCro

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Slovenia

Denmark

Sweden

Hungary

NorwayIsr

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Irelan

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D p

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per

day

Pattern of hospital antibiotic use in 19 countries in 2005

0%

20%

40%

60%

80%

100%

LV RU CY FI EE FR LU SK HR SI DK SE MT HU NO IL IE IT TR

Rel

ativ

e fre

quen

cy

Hôpital

« Ville »

France

Consommations antibiotiques Hôpital et « Ville » 2002

Enquête Nationale de Prévalence des infections nosocomiales 2001

Description des traitementsantibiotiques à l’hôpital

Comité national de suivi du Plan « Préserver l’efficacité des antibiotiques » Groupe IV : surveillance et suivi des prescription, 01/10/2003

RAISINC.CLIN Est, C.CLIN Ouest

C.CLIN Paris-Nord, C.CLIN Sud-Est,C.CLIN Sud-Ouest, InVS, CTIN

1533 établissements (77 % des lits) - + de 300 000 patients

Prévalence des traitements antibiotiquesen fonction du type de séjour

Séjour Patients hospitalisés Patients traités

N N traités Prévalence (%)

Court-séjour 162 220 39 443 24,3

Moyen-séjour 46 336 5 288 11,4

Long-séjour 60 608 2 799 4,6

Psychiatrie 36 437 977 2,7

ND* 55 10 18,2

Total 305 656 48 517 15,9

* ND : non déterminé

358 467 pts inclus - 95% des établissements

ORMH-IdF : répartition en coûts des antibiotiquesconsommés en 2002, selon leur motif de prescription

F. Trémolières et al., Gestions Hospitalières, mars 2005

H

C

Maîtrise des coûts de l ’antibiothérapiehistoriquement la première préoccupation...

•• McMc GowanGowan et al. JID, 1974et al. JID, 1974•• Craig et al.,Craig et al., Ann Intern MedAnn Intern Med,1978,1978•• ReccoRecco et al., JAMA 1979et al., JAMA 1979•• KlappKlapp et al.,et al., AmAm JJ Hosp PharmHosp Pharm, 1983, 1983•• Moleski and AndrioleMoleski and Andriole,, RevRev Infect Dis, 1986Infect Dis, 1986•• Woodward et al.,Woodward et al., AmAm JJ MedMed, 1987, 1987•• HirschmannHirschmann et al.,et al., Arch Intern MedArch Intern Med, 1988, 1988•• Coleman et al.,Coleman et al., AmAm JJ MedMed, 1991..., 1991...

MaMaîîtrise des cotrise des coûûts de lts de l ’’antibiothantibiothéérapierapiehistoriquement la premihistoriquement la premièère prre prééoccupation...occupation...

•• McMc GowanGowan et al. JID, 1974et al. JID, 1974•• Craig et al.,Craig et al., Ann Intern MedAnn Intern Med,1978,1978•• ReccoRecco et al., JAMA 1979et al., JAMA 1979•• SeligmanSeligman,, AmAm JJ MedMed 19811981•• KlappKlapp et al.,et al., AmAm JJ Hosp PharmHosp Pharm, 1983, 1983•• Moleski and AndrioleMoleski and Andriole,, RevRev Infect Dis, 1986Infect Dis, 1986•• Woodward et al.,Woodward et al., AmAm JJ MedMed, 1987, 1987•• HirschmannHirschmann et al.,et al., Arch Intern MedArch Intern Med, 1988, 1988•• Coleman et al.,Coleman et al., AmAm JJ MedMed, 1991..., 1991...

Antibiotic control in a municipal hospital.Recco RAcompulsory, prospective antibiotic control …Antibiotic costs decreased an average of 38%, while prescribing skills improved.

Reduction in antibiotic costs by restricting use of an oral cephalosporin.Seligman SJ.Antibiotic cost control programs are important. the requirement that the prescribingphysician telephone an infectious diseases specialist resulted in marked restrictionof the oral cephalosporin and was accompanied by a 29 percent reduction(adjusted for inflation) in total antibiotic costs.

Antibiotic cost savings from formulary restrictions and physician monitoringin a medical-school-affiliated hospital.Woodward RS,Strictly enforced formulary restrictions for aminoglycosides, cephalosporins, and avancomycin group generated combined savings of $2.61 (p less than 0.0046) perantibiotic day and $34,597 (p less than 0.0003) per month.

Objectif Objectif ééconomiqueconomiqueRRééduction des coduction des coûûtsts

RRééduction des VOLUMESduction des VOLUMESModulation des CHOIXModulation des CHOIX

Variations in antimicrobial use and costin more than 2000 patients withcommunity-acquired pneumonia

Gilbert K. et al. Am. J. Med., 1998, 104: 17-27

• 5 hospitals (PORT study), with or without antibiotic formularyrestrictions

• 927 outpatients and 1328 inpatients with CAP• endpoints: ABT use, costs and 30-day outcome• results :

large variations in ABT use and cost– unexplained by variations in case-mix– no difference in outcome

Enjeux de l’usage des antibiotiques à l ’hôpital

EFFICACITESECURITEQUALITE

COÛT

Contraintes de l’utilisation desantibiotiques à l'hôpital

• Assurer, lorsqu’elle est indiquée, une antibiothérapie appropriée, sans délai

• Gérer les décisions d’antibiothérapie empirique – risque de l’inflation : indications, choix– écueils de l’échec, du retard, ou de l'inappropriation (critères ?)

• Optimiser les traitements– choix– modalités : posologies, voie et rythme d’administration– durée du traitement

• Ne pas oublier les "ambulatoires" : 17% des prescriptions antibiotiques remboursées aux AS viennent de l'hôpital

Balance individu-collectivitéRelation consommations-résistances

RESISTANCES

Escherichia coli resistant to fluoroquinolones in patientswith cancer and neutropenia

Cometta et al. NEJM, 1994, 330: 1240-41

EORTC trials 1983-93

1983-85 1986-90 1991-93___________________________________________________________

FQ prophylaxis 1.4 % 33 % 45 %Resistant E. coli 0 0 28 %

Neuhauser et al., JAMA 2003

1994-2000>35000 souches

CID 2006

P. aeruginosaNNIS 1986-2003ICU patients

imipenem

3rd G°C + fluoroquinolones

Incidence de BMR à l'AP-HP (hôpitaux de court séjour)

Les résistances aux antibiotiques compromettent la QUALITE de la

prise en charge des malades

CID, 2003, 37 : 745-51

• 136 pts• mortalité à 30 j = 39 %

– antibiothérapie empirique efficace d ’emblée : 27.7 %– antibiothérapie efficace secondairement : 43.4 %

p = 0. 079

P.P. aeruginosaaeruginosa: sensibilit: sensibilitéé aux aux antibiotiques : 1997antibiotiques : 1997--19981998

0102030405060708090

100

T Pip PTZ CAZ FEP AZT IMP CIP AMK

TotalRéa

%

GERPB 2000GERPB 2000

Lautenbach E et al., CID 2005; 41: 923-29

R S R S

Appropriate therapy %

J1 J2

Profil de sensibilité aux antibiotiques des EBLSE (AP-HP 2004)

Antibiotique % de souches sensibles(nb souches testées)

Gentamicine (n=271) 43,5Tobramycine (n=261) 23,0Amikacine (n=267) 56,2Imipénème (n=267) 95,5Quinolones classiques (n=262) 15,3Ciprofloxacine (n=270) 24,8

Thomas Ray G et al., CID 2005; 41: 441-9

% R

Cipro days of useper 1000 pts-days

Déterminants de la prévalence de la résistance en milieu hospitalier et mesures à prendre...

•• Admission de malades porteursAdmission de malades porteurs DDéétectiontection

•• TransmissionTransmission IsolementIsolement

•• SSéélection par antibiotiqueslection par antibiotiques ContrContrôôle ABTle ABT

DD ’’apraprèès Os O ’’BrienBrien, CID, 1997, CID, 1997

AUIC AUIC Role in resistance development Role in resistance development

in in clinicalclinical settingsettingPr

obab

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Prob

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00

2525

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100100

00 55 1010 1515 2020

Days from initiation of TherapyDays from initiation of Therapy

AUIC<100AUIC<100

AUIC>101AUIC>101

Thomas JK, Antimicrobial Agents Chemother. 42: 521Thomas JK, Antimicrobial Agents Chemother. 42: 521--527, 1998.527, 1998.Pharmacodynamic evaluation of factors associated with thedevelopment of bacterial resistance in acutely ill patients during therapyThomas JK et al., AAC, 1998; 42 : 521-27

107 pts with nosoc. LRTIDaily PK, tracheal asp., MICs

Usage des antibiotiques et résistances

Les effets ne sont pas uniquement làoù on les attend !!

Se méfier des interactions multipleset des co-résistances…

Charbonneau et al., CID 2006; 42: 778-84

Jan 2001 - jan 20021 an "FQ free" au CHU de Caen3 CHU de comparaison

Suivi mensuel :

-taux de SARM (tous isolats)-Densité d'incidence des IN à SARM

FQ DDJ :10

Prévalence du SARM :97- 00 2001

Caen 36.0% 32.3%3 CHU 36.2% 36.8%

Impact de l’Utilisation d’Antibiotiques et de laTransmission Croisée sur la résistance

Utilisation d’Antibiotique

Prévalence de la Résitance

Usage d’AB seul

Usage d’AB + transmission

croisée

Comparaison résistance – consommation(d’après D. Monnet)

Consommations ATB (DDJ/1000 patient-jours)

Niv

eau

de r

ésis

tanc

e (%

)

Contrôler l’usage des ATB

Améliorer la détection de la bactérie résistante

Bactérie résistante absente

médiane

médiane

Satisfaisant

Transmission croisée ?Contrôler l’usage des ATB

Adapter les posologies

Nouveaux antibiotiques

De l’ère « pré-antibiotiques » à l’ère « post-antibiotiques »

Contrôle-régulationPourquoi ? Comment ?

• La maîtrise de l ’usage des antibiotiques est une des clefs de la lutte contre l ’expansion des résistances bactériennes aux antibiotiques

• Elle implique :– une maîtrise des VOLUMES :

• indications• durée des traitements

– une amélioration de la QUALITE des traitements• plus de 40 % de traitements « inappropriés »

– La participation de TOUS les acteurs

Politiques antibiotiques à l'hôpital

• Quels objectifs ? Moins – mieux !• Quel contenu ? Quels messages ?• Quels outils ?• Quelle évaluation ?• Quel retour ?• Quel impact ?

France : Recommandations ANDEM 1996

France : Recommandations ANDEM 1996

•ANDEM-ANAES 1996•100 recommandations DGS 1999 : n° 58•Plan « Antibiotiques•Circulaire «•14e Conférence de consensus de la SPILF, 2002•Objectif n° 31 Loi de Santé•Accord-cadre Hôpitaux-Assurance Maladie•Evaluation des pratiques professionnelles•Certification des établissements de santé

» novembre 2001hôpitaux » DGS-DHOS 2/5/02

publique, 2004

PLAN NATIONAL POUR PRESERVERPLAN NATIONAL POUR PRESERVERLL’’ACTIVITEACTIVITE DES ANTIBIOTIQUESDES ANTIBIOTIQUES

20012001--20052005éélaborlaboréé àà la demande de M. Bernard Kouchnerla demande de M. Bernard Kouchner

Ministre dMinistre dééllééguguéé àà la Santla Santéé

14e Conf14e Conféérence de Consensus de la SPILFrence de Consensus de la SPILF

COMMENT AMELIORER LA QUALITE DECOMMENT AMELIORER LA QUALITE DE LL’’ANTIBIOTHERAPIEANTIBIOTHERAPIE DANS DANS LES ETABLISSEMENTS DE SOINSLES ETABLISSEMENTS DE SOINS

PrPrééserver lserver l ’’intintéérrêêt collectif sans nuire t collectif sans nuire àà ll ’’intintéérrêêt individuel du patientt individuel du patient

Automne 2001

Printemps 2002

TROIS freins

1) Banalisation des antibiotiquesdes médicaments UNIQUES, à gérer spécifiquement

• irremplaçables• à l’impact individuel ET collectif• cibles vivantes = activité menacée dans le temps

2) Mal-information des prescripteurs• formation• accès aux informations

3) Organisation insuffisante• prescription des antibiotiques• dispensation• suivi

OBJECTIF ET MOYENS

• Enjeu majeur: qualité des soins• réduction du volume total de l ’antibiothérapie• qualité (choix et modalités des traitements)

• Incitation réglementaire forte• Tenir compte des contextes locaux +++• Association de compétences

QUATRE acteurs privilégiésmultidisciplinarité / concertation

• Prescripteur• diagnostic - responsabilité thérapeutique

• Microbiologiste• diagnostic - alerte - suivi épidémiologique

• Pharmacien• analyse des prescriptions - dispensation• qualité et conformité de la prescription - suivi

• Clinicien référent en infectiologie• conseil sur demande ou sur alerte• coordination, formation, suivi

Circulaire DGS/DHOS du 2 mai 2002

• Commission des antibiotiques• Médecin référent• Centres de conseil en antibiothérapie

• Recommandations• Liste des antibiotiques disponibles et de

ceux à dispensation contrôlée

France : Recommandations ANDEM 1996

Maîtrise de l ’antibiothérapie- Outils de la régulation --

Modèles restrictifsModèles éducatifs

« Formulaire »Accès limité

Avis spécialisé préalable« Stop orders »

Protocoles - Rotation...

AUTORISATION PREALABLEEffects of requiring prior authorization for selected antimicrobials:

expenditures, susceptibilities, and clinical outcomesWhite A.C. et al., CID, 1997, 25: 230-239

• Requirement for prior authorization as a mean for controlling resistance and ABT expenditures

• endpoints: expenditures, ABT susceptibilities, and outcomes• results:

– expenditures decreased by 32 %– increase in BL and FQ susceptibilities, especially in ICUs– same outcome in gram-negative bacteremia– no difference in duration of ICU or hospital stay– reduction in the number of nosocomial bacteremias

• «We conclude that there is no longer a question of whether antibiotics should be controlled but only which controls are optimal»

Class restriction of cephalosporin use to control totalcephalosporin resistance in nosocomial Klebsiella

Rahal J.J. et al., JAMA, 1998, 280: 1233-37

• Prior approval required for the use of cephalosporins and imipenem (except ICUs) beyond the first dose

• Results:– 80 % reduction in cephalosporin use and 140% increase in

imipenem use (ICUs)– 44 % reduction in the incidence of cefta-R Klebsiella infection

and colonization (- 71 and 87 % in ICUs)– but: 69 % increase in the incidence of imipenem-resistant

Pseudomonas aeruginosa...

ANTIBIOTIC RESISTANCE : SQUEEZING THE BALLOON ?

Burke J.P., JAMA, 1998, 280: 1270-71

• Risque de déplacement des problèmes de résistance• Remise en cause des procédures de contrainte ou de

seule éducation• Mauvais usage des antibiotiques plus du fait d’un

défaut d’information que d’un mauvais comportement• Plaidoyer pour une prescription individualisée au lit du

patient et pour un polymorphisme des prescriptions

CID, 1998; 27 : 478-86

CID, 2003; 37 : 180-86

Pestotnik S.L. et al.: Implementing antibiotic practice guidelines through computer-assisted decision support: clinical and financial outcomes. Ann. Intern. Med., 1996, 124: 884-90

Evans R.S. et al.: A computer-assisted management program for antibiotics and other antiinfective agents. N. Engl. J. Med., 1998, 338: 232-38

LDS Hospital, Salt Lake City

• Accroissement de la proportion de patients recevant des antibiotiques (de 32 à 53 % entre 1988 et 1994)

• Reduction des coûts totaux et des coûts par patient• réduction de l’utilisation totale des antibiotiques (DDD)• Antibioprophylaxie chirurgicale appropriée: de 40 à 99%• DMS identique et mortalité abaissée pour patients sous ABT• Application en réanimation : amélioration de la qualité des

traitements antibiotiques (choix, posologies, durée, effets secondaires), réduction des coûts de traitement et des coûts hospitaliers, réduction de la durée de séjour

CID 2003; 36 : 1006-12

• Strategy 1 : Maximizing empirical coverage with subsequent formal reduction inantibiotic therapy

• Strategy 2 : Alteration in availability of empirical antibiotic choices in responseto outbreaks of infection with antibiotic-resistant organisms

• Strategy 3 : Antibiotic cycling

Politiques antibiotiques

• Effets variables• Limites («squeezing the balloon»)• Moyens : éducation - restriction -

individualisation par patient -systèmes informatisés d’aide

• OPTIMISATION DES TRAITEMENTS +++ : éviter les concentrations sélectionnantes (choix de l'abt - posologie…; diminuer l’exposition au risque (indications, durée)…

QUALITE

12 Steps to Prevent AntimicrobialResistance: Hospitalized Adults

1. Vaccinate2. Get the catheters out

3. Target the pathogen4. Access the experts

5. Practice antimicrobial control6. Use local data7. Treat infection, not contamination8. Treat infection, not colonization 9. Know when to say “no” to vanco10. Stop treatment when infection is

cured or unlikely

11. Isolate the pathogen12. Break the chain of

contagion

Diagnose and Treat Infection Effectively

Prevent InfectionUse Antimicrobials Wisely

Prevent Transmission

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults

55

AP-HP : L’affiche de la campagne 2006

56

Préserver l’efficacité des antibiotiques

Savoir dire nonaux antibiotiques

Mieux utiliser les antibiotiques

Prévenir les infections

Traiter les seules infections bactériennesTraiter l’infection, pas la colonisation

Ré-évaluer la prescription à 48 heuresSavoir arrêter un traitement

Bien choisir le traitement initial

Savoir dire non aux associations

Modalités d’administration appropriées

Limiter les dispositifs invasifs

Prévenir la transmission croisée

Vacciner

12

43

56

78

910

3 volets, 10 messages clés, en 3 ans

HOPITAL SAINT-LOUISEvolution des DDJ "OMS" - ATB

0

50 000

100 000

150 000

200 000

250 000

2000 2002 2004 2006 2008

JT

- 7,7 %

HOPITAL SAINT-LOUISEvolution des DDJ ATB/ 1000 Journées d ’hospitalisation

0

200

400

600

800

1 000

1 200

1 400

2000 2002 2004 2006 2008

JT/1000 JH

893 1 349

- 8,6 %

1 149