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EL ACCIDENTE OFiDICO EN PANAMASNAKEBITES ENVENOMATION IN PANAMA

Autor: Otilda M. Valderrama V.Estudiante del XI sernestre de la carrera de Doctor en Medicina de la Universidad de PanamaAsesores: *Hildaura A. de Patiflo, M.Sc.;*" Dr. Alberto Perdomo L.

~Profesora Regular, Departamento de Farmacolog/a, Facultad de Medicina, Universidad de Panama;Directora Asociada de la Seccion Toxicologica del Centro de Investigacion e InformaciOn deMedicamentos y Tox/cos.

""Profesar del Centro de Investigacl6n e Intormec/dn de Medicamentos y Taocos.;Especialista en Medicina de Urgencias, Servicia de Urgencias de Adultos del C.IiMDr.AAM

RESUMEN ABSTRACTEI accidente offdico representa un importante problema de saludpublica en Panama. Nuestra fauna cuenta con tres familias deserpientes venenosas: Viperidae, Elapidae e Hydrophiidae, siendo laprimera la mas importante debido a que es la causante de la mayorcantidad de envenenamientos en nuestro pals, Los venenos de ofidiosestan compuestos par una serie de toxinas, las cuales explican lafisiopatologia del envenenarniento. Elenvenenamienlo por serpien-tes de la familia Viperidae produce efectos locales como edema,necrosis y hemorragia; y slsternlcos como coagulopatias, shockcardiovascular e insuficiencia renal. Las familias ElapidaeeHydrophiidae producen etectos neurot6xicos. EI tratamiento es laaplicaci6n oportuna y adecuada del suero antioffdico correspondientey el manejo de las, complicaciones que se puedan presentar. Eslearticulo preserita los aspectos basicos que todo protesionat de la saluddebe conocer ace rca de las serpientes venenosas, asl como lafisiopatologfa y el manejo cltntco del envenenamiento,con el proposltode mejorar el conocimiento sobre el tema y con ello lograr unaadecuada atenci6n de los pacientes.Palabras clave: accidente ofldico, envenenamiento, Viperidae,Elapidae, Hydrophiidae, toxmas.

The snake bi tes are an important health problem in Panama. Our faunahas three families of venomous snakes: Viperidae, Elapidae andHydrophiidae, being the first the most important because It isresponsible of the major number of bites in our country, The snakesvenoms are composed by a number of toxins which are responsible ofthe physiopathological ef fects of the envenomat ion. The Viperidae'svenom induce local manifestations like edema, necrosis andhemorrhage; and systemic ones as coagulopathies, shock and acuterenal fai lu reo Both famil ies, Elapidae and Hydrophiidae are neu rotoxic:The treatment is the right application of the antivenom and themanagement of any complication, This ar ticle is a review of the basicknowledge that every physician most have about the venemous snakesand the physiopathology and treatment of its envenomation with theobjective of improve the qual ity of the management of pat ients.Key words: snake envenomation, Viperidae, Elapidae, Hydrophiidae,toxins.

GENERALIDADES DE LAS SERPIENTESPrtenecientes a la clase Reptilia, subclaseLipidosauria, orden Squamata y subordenOfidia, las serpientes aparecieron en elperiodo cretacico de la Era Cenozoica haceaproximadamente 135millones de aries. ' Se conocenunas 2400 especies distribuidas alredsdor de todo elplaneta, a excepci6n de las zonas polares.Son reptiles apodos, 0 sea que no tienen extremidades.Poseen un cuerpo alargado y cHfndrico con un esqueleto6seo de gran flexibilidad. Son ectotermicos (depen-dientes de fuente de calor extema) 0 poiqui lotsrrnos (cantemperatura variable), 1 0 que significa que no puedenregular por sl mismos su temperatura corporal y es poresto que se les ha llarnado de "sangre fria".'Todas las serpientes dependen de la caza para sualimentaci6n; alqunas especies utilizan secrecionesglandulares 0. salivales t6xicas, el veneno, para lograr la

inmovilizaci6n de la presa y favorecer la digesti6n de lamisma. Las que carecen de estas secreciones uttlizanla constricci6n para asfixiar a su presa.' Es par estoque dentro de cada uno de los generos existenserpientes venenosas y no venenosas, par 10que esimportante conocer las caracterfsticas que nos perrnitirandiferenciarlas.En Centro america existen aproximadamente 150especies de serpientes, de las cuales 31 son venenosasy estan agrupadas en 3 tamilias que se discutiran aconti nuacion:" Hydrophiidae: lIamadas "serpientes de mar" y queen America habitan unicamente en el OceanoPacifico. Normalmente se encuentran a pocoskil6metres de la costa, pudiendo ser arrastradas ala playa par las mareas, pera elias rehuyen alcontacto can los hombres por lo que estosaccidentes s610se dan cuando se les trata de sujetar.

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En Panama existe la Pe/amlsp/aturus(Fig.1) la cuales la unica especi.e en Oentroamerlca para la cua!no cuenta con un susro antioffdicoespecif ico. 2.3

Elapidae: las !lamadas "corales", pertenecen algenero Micrurus. Son serpientes pequefias y se

caracterizan por paseer anillas de colorss y porhecho de que. su cabeza no es diferenciableIa,cilmente del resto del cuerpo (Fig..1). Caracterfticamente, las venenosas tienen ani!los querodean todo el cuerpo mlsntras queen lasvenonosas respetan el vientre (Fig.2). Rehuyen

Figura 1. Algunas de las serpientes que podernos encontrar en 8 1 terrttorio panamerio ..

A) P.pJatlll1)S B) M nigrocincflls C) M. mfpadi!tJs OJ A. nllmm/fer E) B. sCh/(]geJII F) B. asperFuente: A-D: Chavez MF, Alvarado J, Aymerich R, Solorzano. Aspectos basicos sobrs las serpientes de Cesta Rica. insti tuClodomiro Pleado. San Jose, Costa Rica. Oficina de pubttcacionss de Ie Universidad de Costa Rica. 1996. E-F: EspecimenDavid Correa; fotoqrafia: Peter Pusztai.Figura 2. Caractorfsticas para reconocer serplentes venenosas pertenecientesa la familia Elapidae.

Corel' falsa (no venenosa) Coral (veneno$O)

Tornado de: Chavez. M., F., Alvarado, J . , . Aymerich, R.,. Sol6rzano, A Aspectos basic os sabre las serpientes de Costa RicInstituto C!odomiro Pi.cado. San Jose, Costa Rica. Oficma de publieaciones de la Universldad de Costa Rica. 1996.

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contacto humano, par 1 0 que estes accidentes sonraros. En Panama existen 8 especies divididas en 3grupos dependiendo de la eantidad de anillos y 10$cotores de 9st05:3- Bicoloreadas de anillos negro y naranja sin formartrtadas: M mlpartitus, M: multifasclatus y Mstewartl- Bicoloreadas can [as anillos negros formandotrladas: M ancoralisy M dlssoleucus.

- Tricoloreadas de anlltos negro y raja ambosbordeados de blanco 0amart lto sin formar triadas:M alieni; M. clarkly M nlgrocinctus.

Viperidae: a esta familia pertenecen las serpientesque son conslderadas de mayor peligro para loshumanos debido a ta gravedad y complejidad de susenvenenamientos y a que..per el oontrario a las otras,no rehuyen el contacto humano y son agresivas.'Las serpientes venenosas deesta familia possenuna musculatura y un aparato tnocu lador (co lm il losy glandulas) bien desarrollado; en ta cabeza tienen,entre los ojos y las tosas nasales, las tosetasloreales, que son termorreceptores. Tambienposeen pupilas verticales y la forma de la cabezaes triangular (Fi.gc.3). En Panama, las serplentes

Figura 3. Caractsrlsflcas para reconocer serpientes venenosaspertenecienles a la familia Viperidae.

V e n . n o s u :l;O~l!llln

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(20~44 atios) son las mas afectadas (44%), seguido delos adoleseentes de 10 a 19 afios dasdad (23%) y losninos de 0-9 anos (18%). En todaslasedadesla mayorfrecuencia ecurri6en 9 1 sexo masculino y durante laspo ca llu vio sa (mayo a nov le rnb re ). "Panama no cuenta con informaci6n adecuada sabre losaccidentes offdicos, par 1 0 que no 59 conocen todaslasvariables impUcadas en al mismo; sin embarqo, dada lasimilitud en los aspectos geograficos y bio.16gicosde lasserpientes dela region vecina de nuestro pars podemossenalar que el 50% de los casos es debido a .8 . espe;ocurridos en su mayorfa an areas rurales rnientras serealizan labores agrfcolas, mas existe un importanteruirnero de.casas que oeurren en areas peri domlci l lares,Elarea anat6mica afectada en mas del 70% de los casesson las.extremidades inferiores.4,aFISIOPATOLOGiAEI conocimiento de la fisiopatologfa del,aocidente ofldicoes indispensable para comprender las manifestacionescHnicas del envenenamiento y asl poder brlndar elt ratamiento y seguimiento adecuado al paciente.los venenos de serpientes estan compuestos por unassrie de psat idos que son responsables de su activIdadt6xica, encontrandoseadernas que hay una granvariabilidad entre los dlstintos niveles taxon6micoslncluso entre serpientes de la misma especie, pero canlocalizaci6n geografica. Asf. los eteetos no van a sersiempreiguales pero, basicamente, son parecidos.7-1oAI ser inoculado se acumula principalmente en el tajidosubeutaneo dssde donde se absorbs mayormente porvfa Hnfatica, lIegando hasta su sitio de accionrepartiendose par toda la anatomfa. La cantidad deveneno que fue inoculado va a depender de clertosfacto res dependientes del ofidio como son laedad, sutamerio, la condici6n del aparato inoculador, la salud ysl hacomido 0 no recientemente.Familia Elapidae e HydrohiidaeSu principal e1eeto9S la neurotoxicidad, la cual se debea laacci6n postslnaptlca de neurotoxinas no enzirnatlcasde ba]o peso molecular (6~9 kDa), par 10 que noatraviesan la barrera hematoencef8Jica y su efecta va.aserfundamentalmente perifer[co bloqueando el receptorcollnerqico mediante una uni6n covalente.12.'1En algunos venenos de serpientes del genera Micrurus(especies brasilefias princlpalmente) tambien se hanencontrado Fosfolipasas A 2 . con actividad prsslnaptlcaque inhiben la Iiberaci6n de acetilcolina.l,~.l1Familia Viperida.eEJ veneno contiene una composiclon qufmica muycompleja; asr, 59 calcula que Ia B..espor inocula

aproximadamente 3 ml per mordida y contiene 1750 mgmL de sus tanci as acnvas, las cuales van a a tee ta r diversosprocesos 1isiol6gicos que ocasio nan las actividadesproducldas par este veneno: mionecr6tica, hernorraqlca,formadora de edema, coagulante y desfibrinante ..~Algunas de estes sustancias caractertzadas son lasiguientes:

Metaloproteinasas dependientes de zinc quehidrolizanaJgunas protetnas de la lamina basade las cslulas endoteliales de los vases capilares,1 0 que produce vesiculas y adelgazamiento de lacelulas endoteliales, produclendose rupturas eelias a traves de las cuales ocurre laextravasaci6nde electrolitos, albumina y gl6bulos rojos hacia esit io de la mordedura, ocasionando hemorrag.iaedema.13-1S EI eteclo sobre los capi!ares se dsistsmicarnente. Asf mismo afectan ta membranabasal de la epidermis, forrnandose bulas.

Fosfolipasas ~.Ias cuates desorganizanla bicapalipfdiea de la membrana ptasrnatica de las cslulasrnuscutares, 10 que permite laentrada de calcicdesencadenando una lesi6n celular lrreverstbleque ocasiona la necrosis muscular," Asu vez,estose ve incrementado por ta isquemia. In vitroafectan tambien la membrana de los gl6bulosrojos, ocasionando hem6Hsis intravasular.. Sinembargo, ' invivo, este stecto no as muy importantey la hernclisis observada es debido at cariomecsnlco que sufren los errtrocitos a su paso polas redes de flbrina."

Oebido a la mordedura (trauma tisular) y loscomponentes del veneno, se liberan y sintetizannumerasos meotadores inflamatorios, entre locuales se han descrito principalmentelnter!eucina6, Factor de Necrosis Tumoral Alta, prosta-glandinas, histamina, C3a y C5a,los cuales vancontribuir conlarespuesta inflamatorialocalsistemica.2,12.1S.16 EI aumento delilquido intersticiacausa una.importante psrdida de volurnen sanguineo y un aumento snla presion intracompar-tamentaL Hay estudios que han descrito unarelaci6nsignif icativa entre los nlvstes de!IL-6 y lnecesidad de tasclotornra." Sobre la coagulaci6n hay una amplla gama defectes. En muchos venenos se ha descritolapresencia de proteinasas parecidas ala trombinaactivadores del factor X y activadores de lprotrornbina, 1.0que esta relacionado can e1ect0pro coagulantes in vitro. Sin embargo,. in vivo, 1que se ha observado es que ali indueirss lcascada de coagulaci6n )0 que se obtiene es u

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consumo de facto res de coagulaci6n yfibrin6geno.211 Por otra parte, hay venenos quepresentan una fuerte actividad fibrinolftica. Lasenzimas tipo trombina actuan directamente sobreel fibrin6geno produciendo microtrombos deflbrina.":" Hay otros venenos que inducen laactivaci6n de las plaquetas. Tarnbien se hanidentificado venenos que activan la protelna C,produciendo un efecto anticcaqulante." Asf, 18trombocitopenia, la disminuci6n de los factores dela coagulaci6n y la inhibici6n de la coagulaci6nllevaran al sangrado, 10cual empeora la situacioniniciada por las metaloproteinasas. La intensidadde estas alteraciones va a ser variable entre cadaespecie debido a que en cada veneno se hancaracterizado componentes distintos, existiendoincluso serpientes como B. lateralis y P. nasutusque no afectan los t iempos de coagulaci6n.

Se estudian toxinas can acci6n sobre las celulasde los tubules renales, desencadenando unainsuficiencia renal aguda. Ya se ha demostradoel desarrollo de nefrosis de nefrona distal, necrosistubular aguda y necrosis corticaI.2,11 Sin embargo,1 3 1 mecanismo mas precise del desarrollo de lainsuficiencia renal en estes envenenamientos esla hipoperfusi6n renal a consecuencia de lahipovolernla existente.

Par otro lado, tanto Ia cavidad oral como el veneno de laserpiente estan infestados de bacterias. Par ejemplo,el venena de la B. aspercontiene aproximadamente 105UFC/mL de bacterias, predominando las gram negativasy anaerobios." De esa manera, y por el hecho de quela misma herida favorece la entrada de losmicroorqanismos a los tejidos, la posibilidad de que sedesarrolle una tnteccion es alta, hecho que se veincrementado al haber tejido necrotico.s-"MANIFESTACIONES CLfNICASLas manifestaciones van a variar segun sea el tipo deserplente causante del envenenamiento y !a severidaddel cuadro, el cual va a depender de la cantidad deveneno inoculado, el sitio anat6mico de la mordedura,peso, talla y estado fislol6gico de la personamordida.1,2,12,13 ASI, la severidad es mayor en los nin~s,por poseer un volumen de distribuci6n menor, y lasmordidas en cabeza y tronco, debido a su distribuci6nmas raplda.Familia ElapidaeEn la mayoria de los cases, la sintomatologfa sedesarrolla luego de varlas horas sin evidencia previa deenvenenamiento. EI cuadro va a ser el de una paralisisflacida. La ptosis palpebral es uno de los primeros signosde neurotoxlcldad. Otros efectos son visi6n borrosa,

oftalmoplegia, diplopfa, disartria y debilidad musculargeneralizada, pudiendo lIevar a la paratlsls de losrnusculos respiratorios si no se trata adecuadamente ya tiempo.l,2,7 EI cuadro local es escasa: parestesias,dolor leve a moderado y un edema ligero.'Familia ViperidaeInmediatamente despues de ocurrido et hecho 58presenta dolor severo en el sit io de la mordedura. Dentrode fa primera media hora encontraremos el resto de lasmanifestaciones locales: edema, eritema, equimosis,bulas y necrosis del telldo.?Dos a tres horas despues cornenzaran a presentarselos efectos slsternlcos, cuya magnitud va a depender dela severidad del cuadro. La hemorragia sisternica es lamanifestaci6n que mas se observa en los envene-namientos por especies Bothrops y, debido a que elveneno puede actuar en cualquier organa del cuerpo,puede verse desde una simple equimosis en el sitio devenopunci6n hasta hernorraqta subaracnoidea eintracerebral; la mas frecuente es la gingivorragia.17Recordemos que el cuadro se ve agravado debido a laafectaci6n de la coagulabi!idad de la sangre.La mortalidad puede ser el resultado de complicaeionescomo hemorragia del sistema nervioso central, lainsuficiencia renal y sepsis. En un estudio reciente seencontr6 una relaci6n estadfsticamente significativaentre el desarrollo de insufieiencia renal aguda yhemorragia del sistema nervioso central con un iniciode la seroterapia mas de dos horas despues de ocurridoel accidents."MANEJOPrimeros auxillosLo unico que debe hacerse es colocar a la persona enreposo e lnrnovlllzar la extremidad a nivel f lebostat lcocera. Debe removerse todo 10que Ie haga presion alarea afectada (relojes, anillos, ropa apretada) y trasladarrapidarnente al pacisnts al hospital 0 centro de saludmas cercano.Estan total mente contraindicadas las medidas que seere fan de ayuda: torniquetes, incision y drenaje,crioterapia, descargas electrloas, sustancias de plantaso animales.213,18 Sa ha comprobado que el usa detorniquetes aumenta el dolor y fa isquemia; la incisi6n yel drenaje aumentan el riesgo de infeceiones y sangrado;la succi6n tarnbien aumenta el riesgo de infecciones yse han reportado autoinoculaciones por medio delesiones en la mucosa oraI.216,19No se recomienda el uso del suero antioffdico fuera delhospital por las posibles reacciones adversas quepuedan presentarse.

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Tratamiento intrahospltalarioE:n18hlstoria clinica es importante lndagar acerca de lahora del accidenta, la descripci6n dela serpiente, losprirneros auxil ios reclbidos, accidentes ofidlcos prevlosy o6moevolucion6 al paciente, si recibi6 susro y cualfue su reacci6n a este. Par supuesto que no debemoso'lvidarlos antecedentes personales y es lrnportante elsstado de las inmunizaciones. Es importante recordarque 18capacidad de nuestro cuerpo de crear anticuerposcontra e! veneno es poca y de corta duraci6n, por 10que no debemosasumir que el paciente tendra buenaevolucion 5610 porque tuvo un buen desenl.acepreviamente: todos los accidentes otldieos son distintos.EI examen ffsico debe ser complete. La herida debeinspeccionarse en busca de signos de envenenamientolocal y la presencia 0 no de rnarcas de colmillos. Laseparaci6n entre ellos nos dara una idea del tamaao dela serpiente y el nurnero de marcas nos dlra sl el pacientefue mordido mas de una vez, en cuyo caso la inoculaci6nde veneno debi6 haber side mayor.Es lrnportante que determinemos luego de todo ello siel paclente ha sufrido 0 no envenenamiento: no todaslas serpientes son venenosas y, mas aun, no todas lasvenenosas inoculan siempre vsneno. Esto va a sernecesarlo para la toma de decisi6n sl va a ser a no neee-sarlo el uso del suero antioffdico, que debido a susposlbtes implicaciones, no debemos usarlo Indiscri-mlnadamente.$Tratamiento especffico Suero Antiofldico (SAO)Es el tratamiento especffico del accidents otfdlco. Estacampuesto par anticuerpos de origen equine capacesde neutralizar las toxinas presentes en los venenos."S610hay una actividad que no soncapaces de neutrallzaryes, en el caso de ilos venenos de la familia Viperidae,la formaci6n del edema.B,12,20

Como todo producto de suero animal, puede producirrsacctorres adversas en los seres humanos (desde unasimple urticaria hasta broncoespasmo), por 10que, parasu aplloaci6n, tamblsn debe contarse con los recursosnecesarios para tratar un shock anafttactlco. Laenfermedad del suero es una reacei6n dehipersensibHidad tipo III que ocurre 5 a 15 dias dsspues(algunos auto res refieren que basta 21) de su USO}13Se manifiesta por urticaria, prurito, edema, i:iebre,artralglas y linfadenopatias; responde bien aliosastsroldes y arrtibistamfnlcos. Las pruebas lntradermicaspara predecir la hipersensibilidad al suero no sonconfiables, par 10que no deben ser utilizadas.Panama no produce sus propios sueros. Los masutillzados y que han dado mejores resultados para

nosotros son los del Instltuto Clcdorniro Picado (I.C.Pde Costa Rica, quienes produeen tres tipos: arnicoral (parcorales de 3 anillos), antimipartitus (para M. mipa tt itus)polivalente (para Bo th rops, C rotalu s y LachesiS).2Son ofrecidos en dos tipos de presentaci6n, HquidaliofHizada, de la cual depende la forma de alrnacenamiento: los primeros a 42 C Ylos segundos a 42 Cotemperatura ambiente (antes de su usa dsbenreconstitulrse can agua destheda libre de pir6genos).Su vida util es de 3 afios para la presentaci6n liquida5 afios para los liofillzadados si ss han almacenadoadecuadamente. No deben utUizarse sl estan turbiOS.2A pesar de la variabilidad del veneno entre las dist lntaespecies y areas geograficas ya descrlta, diversosestudios prueban ta capacidad deestos sueros parnsutrauzanos, hablendo variaciones, pero cumplen cosu funci6n adecuadamente.9,22Su vfa de administraci6n esendovenosa,. slendoineorreeta su aplicacion intramuscular debido a su I.enabsorcl6n par esta, !baja blodisponibilidad,8scasaetlcacta neutralizante y el riesgo de sangradohematoma por el sltio de la fnyecci6n ..19

Forma de administraci6n del SAOEn primer lugar, debemos identificar la serpienteresponsable para poder escoger adecuadamentesuero, Muchas veces no se cuenta con el especirnenpor 1 0 que las manifestaciones encontradas se vuelve10prrmarlo para e! diagn6stico. Debe tenerse precauci6ncon I'adescripci6n que nos den acerca de la serpienteya que muchas veces no es de acuerdo a Is realldad."Luego, prima la clasificaci6n de la severidad del cuadr(Tablas 2 y 3),2 Debido a que Panama no posee supropios esquemas, se les presents el recomendado poeII.C.P ..EI accidente offdico es un evento muy dlnamleo, Lamanifestaciones pueden presentarse varias horadespues, por 10 que aunque S8 piense que no haenvenenamiento a su ingreso, se debe dejar al paclentrntnlrno B horas en observacton." De igual manera, uenvenenami.ento lnicialmsnte clasltlcado como .Iepuede enel transcurso de una hora evolucionar hacisevero.Se canaflzaran dos venas: una para la infusi6n del suery la otra para el manejo de una eventual reacci6n advers0, en el caso de envenenamlentos por vlperidos, parmantener la volernia.La dosisinlcial del SAO, par recomendaci6n del LC.Psegun estudlos de la capacidad de neutralizacion de santiveneno, es de 5 frascos en casos .Ieves y 10 par

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Tabla 2. Clasificaci6n dela severidad del envenenamiento enmordeduras por v ipe rl dosGrado Signos y sfl ' l tomas_

Au se no ia d e;envenenarrilento No se presentan signos ni sfruornaslocales ni nil'1gun tlpo de. alteraeionslstemlca~Edema local en uno 0dos segmenlos"hemorragia sscasa en el sitlo de larnordedura"ausenda de alteraclcnessistemleas"edemaen tres segmenl.os (Ej.: pis,pierna y muslo)"hemorraglOl en el sitlo de la rnords-dura pero sin necrosis"alteraciones slstsmteas comolil ipotensi6n leve, gingivorragla yalteraclones en las pruebas decoagulaci6n*edema extendido al tronco"hemorragla local"necrosis"'lnipol.ensi6n severa con hemorragiaen varies 6rganos y alteraclones enlas pruebas de coagulaei6n algunasvecss, insuficiencla renal aguda

Leve

Moderado

Severo

Fuente: Rojas G, Gutierrez JM, Aymerich R. Elenvenena-rniento ofldlco en Centroamerica: Fisiopatologia y tratamiento.Instituto Clodomiro Picado. San Jose, Costa Rica. 2001.

Tabla 3. Clasificaci6n de laseveridad del erwenenamiento enmordeduras porelapldesGrado Signos y sfntomas

Ausencia deenvenenamiento No hay siqnos nl sfntomasneuro-16xicos de ningun tipo

Leve "dolor local" parestes ia s l oca les"no hay si.gnos de nsurotoxloldad"dolor local"parestesias localessignos y sfntornas de nsurotoxlcidad*lncluye paralisis de los museu los dela respiraci6n

Moderado

Severo

Fuente: Rojas G, Gutierrez JM, Aymerich R EI envenena-miento ofidicoen Centroamsrica: Fisiopato.logia y tratamiento.tnstnuto Clodomiro Pieado. San Jose, Costa Rica. 2001.rnoderados y severos tanto para vlperldas como paracorales," Encases excepcionalmente crtticos S8 puede

empezar con 1Sfrascos (Ej. envenenaiTIienta par .L .mu!a),2 Esta dosis 58 agrega a 500 mL de SSNenadultos y 200 mL en caso de los ninoe.Se inicla la infusion a goteo lento por 15 minutes .. Si eneste tiernpo no se presentan reacciones adversas, seterrnlnara de pasar en una hora.2,18 De 10contrarlo, debesuspenderse y adrninlstrar deinmediato, segun laseveridad, anlihistaminicos t.v., esteroides l.v, yadrenalina s.o. a Lv. Seespera que mejore el cuadra(15-20 min utos) y se termina de pasar en 1~2 horas. 2

.:. Medidas espsclales Accidentes par ser:pientes de la familia ViperidaeSa anotan las medidas de la clrcunterencia delaextremidad en varies puntos, 1 0 que servlra como medldadel compromiso local. 13 Se recomlendan tres: enla

herida, par arriba y par debajo dela misma. Debenmarcarse de manera tal que luego se mida siempre enelmismo sitio.Hay laboratories que nos van a servir de base paraanaUzariaevoluci6n del paciente (Tabla 4). Se repetiranluego de la administraci6n del antiveneno cada 12horas.Z .23.24 Dependiendo de los antecedentes delpaclente y la severidad del envenenaml.ento,. esrecomsndable placa de torax, electrocardiOgrama yniveles de enzimas cardtacas."Tabla 4. Pruebas de laboratorio a rea.liza.ren envenenamientospor serpientes de la familia Viperidae

'Hematologfa Qufmica_. Hemograma completo(con recuento plaquetario)

- TPTPT- Flbrin6geno- Productos dedegradad6n de flMna

BUN serloo- Creatinina seriee CPK- OHL- urinahsls

Fuente: Rojas G, Gutierrez: JM, Aymerich R. EI envensna-miento of!dlco en Centro america: Fisiopatologfa y tratamiento.Instituto CJodomiro Plcado. San Jose, Costa Rica .. 2001.La voternla se rnanejara mediante el uso de venoclisisde solucion salina normal Lactato de Ringer para evilarel shock cardiovascular y!a insutlclencia renal, Se vigi!ala evoluci6n de los signos vita!es, la diuresis y los nivelesserlcos de BUN y creatinina. Si la diuresis no mejoracon la lntusion de SSN,. se admlnistrara manitol 0furosemida como altemativa. Si aim asi no 58 obtieneuna diuresis adecuada, hay que consi.derar la necesidadde dlallsls."Ningu.n s. igno ni sfntorna va a desaparecer hasta que sehayan neutrallzado tadas las toxinas circulantes ..Se ha

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demostrado que el,sangrado, diferente de la hematuria,se resuelve en Iamayorfa de los pacientes a las 6 horaspostratamiento y en todos los pacientes a las 12 horas,En cuanto a la norrnallzacion de los ti.empos decoaqutaclon, en el 80% de los paclsrneses a las 12horns ya las 24 horas en eI100%,23.24 Por 10 tanto, serecomienda que se evalue al paci.ente entre las 10 6 12horas postratamientd para tamar la decision de apllcaro no una nueva dosis de SAO que puede ser de 5 0 10frascos, dependlendo de la severidad.s Por el contrarto,el cese del progreso del edema no puede ser utilizadocomo criterio de respuesta clfnica a la seroterapla yaque en ell 00% de tos pacientes 59 da despues de las48h postratamiento (por su fisiopatologfa:es unacascada de inflamaci6n que ya 59 ha desatado)."Tamblen se ha observado reaparici6n delasintomatologia despues de 12a 24 horas, 10 que se creees debido a liberaci6n tardfa de veneno que se hablaacumulado en 10 $ tejidos, una dosis inicial inadecuadao dlsoclacson de complejos antigeno antlcuerpo.s>EI diagh6stico del sfndrome compartamental va a serdlflcil debido a que sus signos de por sf van aestarpresentes en una mordedura por una Viperidae. Elcriteria clfnico va a serfundamental en este caso, En e!caso que se pueda medir la presion intracompartamental,30 mmHg en nirioa y 45 mmHg en adultos rspresentanta presi6n maxima permit ida.13.24 En el caso de susospecha, se administra manitol y, si luego de 2 hamsno mejora, se realiza la tasciotomfa."La nerida debe limpiarse y ser cubierta con materialesteril. EI con tenida de las ampollasdebe aspirarse canuna jeringuilla esteril desde el principia y debe serrepetida la misrna operaclon sequn la evoluci6n de lasmismas. Los abscesos deben ser drenados y esnecesano el debridamiento quirurgico de! materialnecr6tico.Existen quienes recomiendan el debridamientoquirurgico temprano antes de las 72 horas post"accidenta, can 10 que se mejora el pron6stico a corto ymediano plaza de la extremidad afectada,25Hay quienes recomiendan la utilizaclon de antlbloti-coterapia protllactica, mientras que otros esperan quehaya evidencia clfnica 0microbi.o,16gicade que la heridaesta intectada,.2.1S.2SSe recomiendan hemocultivosseriados para detectar la poslbiJidad de una sepsis desdetemprano ,~:!Las opciones terapeutlcas adecuadas serfanpenicilina mas amlnoqllcosldos, ampicilinaisulbactam,quinolonas, cefaJosporinas de segunda generaci6n, entreotras. Ademas, debe administrarse el toxoida tetanloodependiendo del estado de las lnrnumzactones y serecomienda hacerlo 24 haras despues de laadministracl.6n del SAO, cuando ya se ha resuelto la

coagulopatfa, para evitar complicaciones porsuadministraci6n intramuscular.24.26No debemos olvidar el manejo del' dolor del paciente,cualg.uarda rslacion can la magnitud del sdarna."

Acctdentes por serpi.entes de la familiElapidae

Las manifestaciones locales son escasas, por 10 qupodemos pensar que el paclsnts no ha sutrldoenvenenamiento y luego de unas horas desarrollarneurotoxicidad por 1 0 quees necesaria una evoluciomuy de cerca del paciente. En este aspecto hay autorsque reoomiendan que la persona debe ser dejada eobssrvacton 12 horas."Estos venenos no tienen efeetas ni locales ni sobrecoagulaci6n por 10 que hay que concentrarse enbusquada de neuropatlas. E!examen neurol6gico vaser de suma importancia para la evelucion.Siempre debernos estar alerta en espera de problemaen la resplraci6n del paclente porlo cua! hay que astprsparado para la posibHidad de la necesldad dventilaci6n asistida y se recomienda medirla saturaci6de oxfgeno del paciente en todo mom ento.La administraei6n del SAO debeser al aparecer losignos y s.intomas. Sin embargo, sl hay certeza de qula serpiente implicada ha sldo una coral, debadmlnistrarse sin esperar la sintomato'logfa ya que unvez instaurada la ptosis palpebral el cuadro evoluclonrapidamente.2u7 De esta manera se neutralizan latoxinas a tiernpo.

Accidentes por serpientes de la farnillaHydrophlidaeEn Costa Rica hay reportados 2 cases." En ambos,no poseer suero especffico, sa tornaron las medidas dsoporte: al tener compromise respiratorio fuemnintubados y dejados en ventilaci6n mecanica hasta qulas toxinas fueron expulsadas del organismo renalmente10 que puede tamar hasta 10 d[as.4.'9 La mismo se haen caso de accidentes de serpientesdel genera MicfUlZJen que no se cuente con ef suero especlfico.REFERENCIAS,- Chavez MF. Alvarado J, Ayme rich. A, Sol6rzano A. Aspectobasloos sobre las serpienles de Costa Rica. Insti tuto Clodomi

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