Accidents de décompression médullaires

cervicaux

Guy Cochard, Josiane ArvieuxUnité de médecine hyperbare

CHU Brest

Nos observations

• 5 cas observés dans l’unité de médecine hyperbare *

• 2 cas décrits dans la littérature **

*Accident de décompression médullaire inexpliqué : mythe ou réalité? G. Cochard & co Rev neurol 2004 ; 160 : 5, 571-574

**Accidents de décompression médullaires avec évolution paradoxale. Rôle de facteurs compressifs locaux medullaires et du shunt droite-gauche. A propos de deux observations Blatteau J.E & co Medsubhyp 2004, 14 (2): 61-71

Tableau clinique

• Particulière gravité• Aggravation progressive dans les 24

heures quelque soit le traitement proposé• Risque de séquelles neurologiques+++

– « Un an après l’accident et malgré la rééducation, il présente toujours de graves séquelles neurologiques avec une marche difficile nécessitant des cannes, des troubles de la proprioception des membres inférieurs, une dysurie nécessitant plusieurs auto-sondages quotidiens et des troubles sphinctériens anaux accompagnés d’un syndrome dépressif. » Blatteau J.E & coMedsubhyp 2004, 14 (2): 61-71

Evolution contrastée

• 2 guérisons• 5 patients séquellaires

Les Plongeurs

nd>250>400>500>150>200>500Nb de plongées

appendicectomie

Hernie discale

Calculs rénaux

méningitelombalgiegastriteoAtcd

nd65/1,61

71/1,71

84/1,85

88/1,91

96/1,81

80/1,84

Pkg/TmMoy80/1,78

MMMMMMMSexe

27593324465738AgeMoy 40

7Y6X5CC4BC3LP2LG1HU

Les Plongées

nonnonnonnonnonnonnonSuccessivenonnonUn peuUn peuUn peuouiUn peuErreur de

procédure

non12'/3m

6'/6m 10'/3

1'/6m 5'/3m

13'/5m

nonnonPaliersMn/m

155610645Vit remontéem/mn

27m/15

35m/21

48m/18

42m/16

38m/25

34m/33

26m/32

Prof.m/T.mn

7Y6X5CC4BC3LP2LG1HU

La plongée de LP

Répartition des formes cliniques d'accidents de désaturation selon la tranche de profondeurs

(avec respect de la MN 90)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

médullaires cérébraux vestibulaires bends

Formes cliniques

nom

bre

d'ac

cide

nts

0-27m28-42m43-60m

Plongée à l’air avec la table de décompression MN 90. Bilan de 12 années d’utilisation par la marine française : à propos de 61 accidents de désaturation de 1990 à 2002. Blatteau J.E Science & Sports 20 (2005) 119-123

Les signes initiaux

5mn3h4h9h306h7h3hDélai/recompression

0006 h000Délai/demande secours

15mn000000Délai/ sortie de l’eau

++-

++-

++-

++-

-++-

-++-

-+++

DouleurParesthésiesDéficit M

7Y6X5CC4BC3LP2LG1HU

Tt et évolution

Séquelles++ *

Séquelles+++

Séquelles++

GuérisonSéquelles+++

BonneSéquelles+++

Evolution

4ata2,8ata2,8ata2,8ata4ata2,8ata4ataTable thérapeutique

completcompletcompletcorrectcompletcompletcompletTt Immédiat

7Y6X5CC4BC3LP2LG1HU

* « A 3 mois l’hypoesthésie est mineure entre T5 et L1, un peu plus nette au dessous. L’ensemble des muscles est cotable à 4 plus. Le patient draine ses urines par 5 auto-sondages quotidiens et l’exonération des selles se fait au doigt. La marche est de bonne qualité mais gênée par un trouble de la sensibilitéprofonde en l’absence de cannes. »

Investigations paracliniques

canal cervical étroit de C4 à C7, hernie cervicale C5-C6

hernie discale de c4 à c7

néantnéantnéantnéantnéantIRMÉléments favorisants

Lésions centro-médullairede C5 à T6

Lésions centro-médullairesde C2 à C7

Atteintecordons postérieurs de C3 à C5

normaleAtteintecordons postérieurs de C2 à C7

normaleAtteinte cordons postérieurs de la moëlle de C2 à D4

IRMLésions médullaires

ETO-EDTC-ETOfop min

ETOfop min

ETO-ETO-ETO-Recherche de FOP

7Y6X5CC4BC3LP2LG1HU

IRM pathologique de HU

Physiopathologie

• De toute évidence ces manifestations pathologiques touchant la moëlle épinière relèvent de l’accident de décompression ; elles sont reconnues, depuis Paul Bert être en rapport avec une surcharge en azote qui s’exprime par le biais de « bulles »

Facteurs de création de bulles

• La sursaturation critique des tissus (plongées profondes, longues,remontée trop rapide)

• La dynamique des « noyaux gazeux »• Facteurs individuels mal maîtrisés

Discussion physiopathologique de l’accident médullaire : 3

hypothèses

• Bulles intra parenchymateuses• Bulles artérielles : rôles du shunt D-G?• Ischémie par stase veineuse

Bulles intra parenchymateuses

• Le caractère systématisé de la localisation cervicale ne rend pas très crédible cette hypothèse dans nos cas

Bulles artérielles?

• Corrélation avec le FOP? ; pas dans notre série

• Le réseau artériel médullaire est très anastomosé

• L’observation des embolies gazeuses iatrogènes ne retrouve jamais ce genre d’atteinte médullaire cervicale

Artères réticulo-médullaires

Artère spinale antérieure

Deux artères spinales postéro latérales

Vascularisation médullaire cervicale

Bulles veineuses

• La théorie de l’infarcissement veineux ou « ischémie d’amont » est actuellement privilégiée

• Le résultat est une myélopathie touchant préférentiellement les fibres de gros calibres (cordons postérieurs)

• Des facteurs locaux (hernie) seraient favorisants

Un argument fort pour l’origine veineuse àce problème est que l’on retrouve en clinique des situations où un ralentissement veineux périmédullaires’accompagne de troubles neurologiques : ce sont les fistules durales intracraniennes à drainage périmédullaire

Les fistules durales apportent une bonne vision du réseau veineuxIci une fistule durale intracranienne à drainage veineux périmédulaire cervical avec oedème médullaire avant et après traitement (ttt réalisé par Mr le Pr J.Chiras HOPÎTAL Pitié -Salpêtrière

Représentation du réseau veineux périmédullaire postérieur

En pratique curative

• Prise en charge bien structurée (O², aspirine, hémodilution, OHB)

• Attention aux manifestations tardives• Tt curatif de ces add décevant?

L’impression des thérapeutes est que ces accidents médullaires graves continuent às’aggraver pendant les 24 h malgré des thérapeutiques bien conduites

En pratique préventive• Décision d’aptitude délicate

– En cas d’accident médullaire à minima?– En cas de lésions dégénératives du canal

médullaire?• Tt préventif des add? S’intéressant à

l’endothélium et aux noyaux gazeux– Paliers profonds?– Traitement pressionnel, préoxygénation?– Exercice avant plongée? – Thérapeutique médicamenteuse préventive?

POUR DEMAIN?

Conclusion

• Accident certes rare• Mais relativement imprévisible• Semblant échapper à des traitements

classiques bien conduits• De physiopathologie encore à préciser