acretismo placentÁrio - sogimig · 2 (placenta ) (polo cefálico) palacios-jaraquemada jm....

ACRETISMO PLACENTÁRIO

1

CASO CLÍNICO

Sra “Y”, 36 anos, G8P7, 02 cesarianas anteriores,terceiro trimestre de gestação é atendida em consultade pré-natal. Negava morbidades.

Comparece à consulta com os seguintes achadosultrassonográficos

Título de la presentación1

2

(Placenta )

(Polo cefálico)

Palacios-Jaraquemada JM. Placental Adhesive Disorders, 2012

L: lagos placentários, BL: Bexiga

(Feto )


PL: placenta, BL: Bexiga

QUAL A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA ?

ACRETISMO PLACENTÁRIO

Título da apresentação4

DEFINIÇÃO ACRETISMO PLACENTÁRIO

Placentação anormal, na qual o vilo placentário adere-se profundamente, atingindo o miométrio ou mesmo órgãos adjacentes

Imagem: https://en.wikipedia.org/wiki/Placenta_accreta

6

Causa importante de hemorragia maciça

Principal causa de histerectomia de urgência

Alta morbidade materna: até 60%

Mortalidade materna: até 7%

MORBIMORTALIDADE RELACIONADA AO ACRETISMO PLACENTÁRIO

ACOG. Committee opinion no. 529: placenta accreta. Reaffirmed 2015

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=acog+committee+opinion+529+placenta+accreta

FATOR DE RISCO OR ajustado

( IC 95%)Valor p

≥ 35 anos 3.48 (1.52–7.96) 0.0032

Cirurgia uterina prévia 3.4 (1.30–8.91) 0.0128

01 cesariana prévia 14 (5.31–36.93) < 0.0001

≥ 2 cesarianas prévias 16.3 (4.09–64.99) 0.0001

Gestação por Fertilização in vitro 32.1 (2.03–509.23) 0.0138

Placenta prévia com diagnóstico antenatal 65.02 (16.58–254.96) < 0.0001

ACRETISMO PLACENTÁRIO FATORES DE RISCO

Fitzpatrick KE, et al. (2012) PLoS ONE 7(12): e52893.

CESARIANA ANTERIOR E PLACENTA PRÉVIA: FATORES DE RISCO DE DESTAQUE

ACRETISMO PLACENTÁRIO FATORES DE RISCO

MAIS FREQUENTE FREQUENTE INFREQUENTE INESPECÍFICO

Cesariana anterior e placenta prévia

Placenta na parede anterior e cesarianas iterativas prévias

Ablação térmica do endometrio

Tabagismo

Curetagens (múltiplas e abrasivas)

Placenta inserida em área de cirurgia uterina prévia

Radiação > 35 anos

Placenta prévia, cesariana e curetagens

Infecção endometrial pós aborto

Placenta prévia e concepção assistida

-


COMO DIAGNOSTICAR O ACRETISMO PLACENTÁRIO ?

SUSPEITA CLÍNICA

PROPEDEUTICA COMPLEMENTAR

10

SUSPEITA CLÍNICA DE ACRETISMO

GESTANTE COM CESARIANA ANTERIOR:

RECOMENDA-SE AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA NO PRÉ-NATAL PARA AVALIAR LOCALIZAÇÃO DA PLACENTA.

DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO ACRETISMO PLACENTÁRIO

US: sinais de acretismo podem ser visualizados a partir de 18 semanas

Doppler: acentua os espaços vasculares, ajuda visualização mas não melhora acurácia

3D: útil no diagnóstico de invasão placentária e na diferenciação de placenta prévia

RCOG. Green-top Guideline No. 27, 2011Palacios-Jaraquemada JM. Placental Adhesive Disorders, 2012;

Fonte: RCOG. Green-top Guideline No. 27, 2011

12T.H. Teo et al. Clinical Radiology, 2009; 64: 511J.M. Palacios-Jaraquemada et al. Acta Obstet Gynecol Scand, 2013; 92: 392Satija B, et al Indian J Radiol Imaging 2015;25:464

ACRETISMO PLACENTÁRIO RESSONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA

Útil no esclarecimento de dúvidas do US

Avalia extensão da invasão placentária

Melhor método para invasão parametrial

Útil no planejamento cirúrgico

13

Sensibilidade Especificidade VPP VPN

US com doppler 93% 71% 74 % 92%

RNM 80% 65% 67% 79%

US: É O PADRÃO OURO PARA O RASTREAMENTO DE ACRETISMO

Dwyer et al. J Ultrasound Med. 2008 ; 27(9): 1275.

ACRETISMO PLACENTÁRIO DIAGNÓSTICO

US X RNM

ESCORE DE RISCO ACRETISMO PLACENTÁRIO

• Índice para pacientes com cesariana(s) prévia(s)

• Índice baseado na história clínica e em achadosultrassonográficos de acretismo

• É uma ferramenta adicional, não uma definiçãoabsoluta de risco

• Cesariana prévia + placenta na parede anterior:pensar em acretismo independente do escore

Rac MWF et al. Am J Obstet Gynecol 2015;212:343.e1-7

PARÂMETRO VALOR

≥ 2 cesarianas 3.0

Lacunas/Lagos

Grau 3 3.5

Grau 2 1.0

Menor Espessura miometrial(Sagital)

≤ 1mm 1.0

>1mm - ≤ 3mm 0.5

>3mm - ≤ 5mm 0.25

Placenta prévia anterior

1.0

Vasos comunicantes 0.5

ESCORE DE RISCO ACRETISMO PLACENTÁRIO

Rac MWF et al. Am J Obstet Gynecol 2015;212:343.e1-7

QUAL A SUA CONDUTA NESSE CASO DE PRÉ-NATAL ?

TRANSFERIR A PACIENTE PARA PRÉ-NATAL CAPAZ DE ACOMPANHÁ-LA

GESTANTES COM PLACENTA PRÉVIA E CESARIANA ANTERIOR DEVEM TER O PARTO EM SERVIÇO TERCIÁRIO.

18

CASO CLÍNICO

Sra “Y”, não conseguiu transferência para o pré-natal dealto risco e evoluiu com amniorrexe com 38 semanas degravidez. Foi submetida a cesariana na maternidade local.

As imagens a seguir demonstram o achado intraoperatório


QUAL A SUA CONDUTA ?

Título da apresentação20

CLASSIFICAÇÃO TOPOGRAFICA/CIRÚRGICA

INVASÃO TIPO 2:Presença de neovasos. Traves

fibroticas entre bexiga e útero

INVASÃO TIPO 1:Ausência de neovasos.

Presença de plano cirúrgico entre bexiga e útero

INVASÃOTIPO 3:Presença ou não de neovasos.Tecido conectivo fibroso entre

bexiga e útero


CASO CLÍNICO

ACRETISMO E HISTEROTOMIA

Palacios-Jaraquemada JM. Placental Adhesive Disorders, 2012Palacios-Jaraquemada JM et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2004: 83: 738

“Incisão guiada”: histerotomia fora da área atingida pelo acretismo

Incisão antero-posterior

23

EXTRAÇÃO PLACENTÁRIA NO ACRETISMO

Tentativa de remover a placenta esteve associada a maior sangramento e maior necessidade de transfusão,

mesmos quando se opta pela histerectomia

ComplicaçãoCOM Tentativa de retirar a Placenta

SEM Tentativa de retirar a Placenta

Valor p

Perda sanguínea 3700 ml 1750 ml 0,001

Perda > 2500 mL 69% 44% 0,011

Transfusão 86% 57% < 0,001

Fitzpatrick KE et al. BJOG 2014;121:62

Palacios-Jaraquemada JM. Placental Adhesive Disorders, 2012Palacios-Jaraquemada JM et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2004: 83: 738

25

CUIDADOS NA CIRURGIA ACRETISMO

Definir anestesia

Preferir incisão mediana ampla

Histerotomia corporal fora da área placentária

Extração fetal habitual

Clampeamento de cordão, sem tracioná-lo

Não tentar retirar a placenta ou parte dela

Histerorrafia em plano único

Manter uterotônicos

Localizar uréteres e preparar hipogástricas

Monitoramento do estado hemodinâmico e hemostático

Histerectomia

Cirugia de controle de danos, se necessário

Observação pós operatória rigorosa

Cortés R, 2016

26

OPÇÕES TERAPÊUTICAS

• Histerectomia com placenta in situ

• Cirurgia conservadora (mioplastia)

• Conduta Conservadora (se ausência de sangramento)

o Deixar placenta in situ e acompanhar

o Deixar placenta in situ e reabordar após definição invasão

Palacios-Jaraquemada JM. Placental Adhesive Disorders, 2012Fitzpatrick KE, et al. PLoS ONE 7(12) 2012 : e52893Silver MR et al. Am J Obstet Gynecol 2015: 561Silver MR et al. Obstet Gynecol 2015; 126:654

27

CASO CLÍNICO


Sra “Y”, foi manejada de forma conservadora e encaminhada paraserviço de alta complexidade.

Em função da sua idade e prole definida, optou-se por realizarhisterectomia com placenta in situ na primeira semana pós-parto.

O procedimento foi realizado após a avaliação da extensão dainvasão placentária e a preparação da equipe interdisciplinar.

Sra “Y” recebeu Alta 7 dias depois em bom estado geral

28

Cortés - Márquez

Adaptado a partir de Cortés – Márquez, 2016

MNEUMÔNIO ACRETISMO

Antecipar o diagnósticoAjuda interdisciplinar

Cuidados de acompanhamento e tratamento

Reuniões programadas da equipeResposta imediata diante a emergência

Eletiva cesariana e maturação pulmonar fetal Ecografia para mapeamento placentário

Técnica anestésica Trocáter (acesso central e arterial)

Incisão planejada (mapeamento ecográfico) Placenta in situ

Sistematizar a abordagem cirúrgica Sistematizar abordagem interdisciplinar

Manejo agressivo com hemocomponentes

Observação pós operatória rigorosa Observação de complicações pós operatória

Cedido Prof. Rafael Cortés, 2016

ACRETISMO PLACENTÁRIO CONSIDERAÇÕES

Gestantes de risco: rastrear posição placentária

US é o exame de escolha para rastreamento do acretismo

Cesariana prévia + placenta anterior OU placenta prévia : alto

risco de acretismo

Programe o parto de paciente com acretismo placentário

Histerotomia fora da área de invasão placentária

Não tentar dequitar placenta, se acretismo

O tratamento depende do contexto clínico

acretismo placentÁrio - sogimig · 2 (placenta ) (polo cefálico) palacios-jaraquemada jm....

Documents