actualites en infectiologie
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Actualites en infectiologie. Dr A. Waldner 02/2013. Actualités 2013. Point sur les résistances Nouvelles recommandations pour les infections respiratoires hautes Infections urinaires Vaccinologie : simplification du calendrier vaccinal attendue pour 04/2013. Resistances bactériennes. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Actualites en Actualites en infectiologieinfectiologie
Dr A. Waldner 02/2013Dr A. Waldner 02/2013
Actualités 2013Actualités 2013
Point sur les résistancesPoint sur les résistances Nouvelles recommandations pour les Nouvelles recommandations pour les
infections respiratoires hautesinfections respiratoires hautes Infections urinairesInfections urinaires Vaccinologie : simplification du calendrier Vaccinologie : simplification du calendrier
vaccinal attendue pour 04/2013 vaccinal attendue pour 04/2013
Resistances bactériennesResistances bactériennes
Staphylocoque doré resistant à la Staphylocoque doré resistant à la méthicilline, avec augmentation des CMI à méthicilline, avec augmentation des CMI à la vancomycine ( souches GISA)la vancomycine ( souches GISA)
Entérocoques résistant à la vancomycineEntérocoques résistant à la vancomycine Entérobactéries multirésistantes Entérobactéries multirésistantes
PseudomonasPseudomonas KlebsielleKlebsielle E. coliE. coli
4 4
Les résistances bactériennesLes résistances bactériennesune évolution permanenteune évolution permanente
o En Europe, 25.000 patients décèderaient chaque En Europe, 25.000 patients décèderaient chaque année d’une infection à BMR qui n’a pas pu être année d’une infection à BMR qui n’a pas pu être traitée *traitée *
o Aucune prescription n’est sans risque / Toutes les Aucune prescription n’est sans risque / Toutes les prescriptions d’antibiotiques jouent un rôle sur la prescriptions d’antibiotiques jouent un rôle sur la résistance résistance
o Il s’agit d’un enjeu de santé publique majeur : les Il s’agit d’un enjeu de santé publique majeur : les résistances bactériennes sont l’affaire de tousrésistances bactériennes sont l’affaire de tous
Les antibiotiques :
un bien durable qu’il faut épargner(d’après Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)(d’après Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)
5
(Boucher HW et al Clin Inf Dis 2009;48:1-12)
Nouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiques
Le nombre de nouveaux antibiotiques diminue régulièrement Le nombre de nouveaux antibiotiques diminue régulièrement
Recherche et développement - ≥ 10 ans - 800 M à 1.7 milliards $ - Pas de blockbusters en ATB - ≈ 6/506 molécules en phase II et III sont des ATB
67 cancerologie 33 inflammation et douleur 34 maladies métaboliques
- Derniers ATB lancés anti CG+ (anti S.aureus)
Recherche et développement - ≥ 10 ans - 800 M à 1.7 milliards $ - Pas de blockbusters en ATB - ≈ 6/506 molécules en phase II et III sont des ATB
67 cancerologie 33 inflammation et douleur 34 maladies métaboliques
- Derniers ATB lancés anti CG+ (anti S.aureus)
Nouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiques
Nouvelles cyclines ( tigécycline)Nouvelles cyclines ( tigécycline) Nouveaux penems Nouveaux penems Nouveaux glycopeptides ( daptomycine) Nouveaux glycopeptides ( daptomycine) Recyclage d’anciennes molécules : la colimycineRecyclage d’anciennes molécules : la colimycine Tous par voie IVTous par voie IV Couteux, à délivrance voire même usage Couteux, à délivrance voire même usage
hospitalierhospitalier Toxicité difficile à gérerToxicité difficile à gérer
77
État des lieux de la État des lieux de la résistancerésistance
- Mondialisation de plus en plus rapide - Mondialisation de plus en plus rapide de la résistancede la résistance
- Inégalités géographiques- Inégalités géographiques
- Evolution vers la multirésistance- Evolution vers la multirésistance
- Apparition de BMR communautaires- Apparition de BMR communautaires
8 8
Inégalités géographiques de la résistance :Inégalités géographiques de la résistance : ex ex S. pneumoniaeS. pneumoniae et pénicilline et pénicilline
EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.
9 9
Inégalités géographiques de la Inégalités géographiques de la résistance :résistance : ex ex E. coliE. coli et FQ et FQ
EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance SystemEARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System
10 10
Inégalités géographiques de la Inégalités géographiques de la résistance :résistance : ex ex K. pneumoniaeK. pneumoniae et C3G et C3G
EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance SystemEARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System
11 11
Inégalités géographiques de la Inégalités géographiques de la résistance :résistance : ex duex du SARMSARM
EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance SystemEARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System
12 12
ERVEntérocoques
résistants à la vancomycine
ERVEntérocoques
résistants à la vancomycine PSDP
Pneumocoques de sensibilité diminuée à
la pénicilline
PSDPPneumocoques de
sensibilité diminuée à
la pénicillinePAMR
P. aeruginosa multirésistants
ABMRA. baumannii multirésistants
PAMRP. aeruginosa
multirésistants
ABMRA. baumannii multirésistants
BMR nosocomiales
BMR communautaires
SARM S. aureus résistants
à la méticilline
SARM S. aureus résistants
à la méticilline
BLSE-lactamases à spectre
étendu chez Enterobactéries
BLSE-lactamases à spectre
étendu chez Enterobactéries
Emergence de BMR communautairesEmergence de BMR communautairesHierHier
Emergence de BMR communautairesEmergence de BMR communautairesHierHier
13 13
ERVEntérocoques
résistants à la vancomycine
ERVEntérocoques
résistants à la vancomycine
PSDPPneumocoques de
sensibilité diminuée à
la pénicilline
PSDPPneumocoques de
sensibilité diminuée à
la pénicillinePAMR
P. aeruginosa multirésistants
ABMRA. baumannii multirésistants
PAMRP. aeruginosa
multirésistants
ABMRA. baumannii multirésistants
BMR nosocomiales
BMR communautaires
SARM S. aureus résistants
à la méticilline
SARM S. aureus résistants
à la méticilline
BLSE-lactamases à spectre
étendu chez Enterobactéries
BLSE-lactamases à spectre
étendu chez Enterobactéries
Emergence de BMR communautairesEmergence de BMR communautaires Aujourd’huiAujourd’hui
Les bactéries multirésistantes peuvent être responsablesd’infections communautaires
Les bactéries multirésistantes peuvent être responsablesd’infections communautaires
14
Lancet Infect Dis Sept 2010
AACSept 2010
Juin 2010
Evolution vers la multirésistance :Evolution vers la multirésistance :
le cauchemar de l’étéle cauchemar de l’été
Evolution vers la multirésistance :Evolution vers la multirésistance :
le cauchemar de l’étéle cauchemar de l’été
15
1- des prescriptions encore (trop) 1- des prescriptions encore (trop) fréquentesfréquentes
Consommation des antibiotiques en Consommation des antibiotiques en EuropeEurope
ESAC www.esac.ua.ac.be
16 16
Des prescriptions souvent non justifiéesDes prescriptions souvent non justifiéesEn 2009, dans plus de 40% des cas, les antibiotiques ont été En 2009, dans plus de 40% des cas, les antibiotiques ont été
prescrits pour une maladie virale ou une angineprescrits pour une maladie virale ou une angine
Source : IMS HEALTH 2009
Sinusite9%
Otite10%
Angine
16%
Maladies virales (bronchite, rhinopharyngite
et syndrome grippal)
26%
autres infections14%
Infections cutanéo-muqueuses
6%
Infections digestives1%
Autres infections urinaires (pyélonéphrite, prostatite..)
7%
Autres infections respiratoires (coqueluche…)
1%
Bronchite chronique, maladie respiratoire chronique
3%
Pneumonie2%
Cystite5%
17 17
Angine: un taux de recours aux Angine: un taux de recours aux antibiotiques qui augmente en Franceantibiotiques qui augmente en France
Source : IMS HEALTH 2009
40%
45%
50%
55%
60%
65%
70%
75%
80%
85%
2004 2005 2006 2007 2008 2009
France
Espagne
Italie
Allemagne
RU
Belgique
Hollande
ANGINE : Évolution des prescriptions d’antibiotiques pour 100 diagnostics d’angine
18
Sources : Cnamts (régime général, hors SLM) et ESAC,
Données de remboursement, rapprochées des données européennes publiées par
l’ESAC.
Les Antibiotiques, c’est pas Les Antibiotiques, c’est pas automatique : automatique :
Une action qui a porté ses Une action qui a porté ses fruits…fruits… Plus de 40 millions de prescriptions évitées Plus de 40 millions de prescriptions évitées
depuis 2002 (l’équivalent d’un hiver de depuis 2002 (l’équivalent d’un hiver de prescriptions)prescriptions)
30,429,7
30,5 30,8
32,032,2
28,9
27,0
28,927,9
28,6
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
France (données de remboursementissues du régime général)France (ESAC)
Allemagne (ESAC)
Grèce (ESAC)
Italie (ESAC)
Hollande (ESAC)
Danemark (ESAC)
Norvège (ESAC)
Belgique (ESAC)
… Mais une tendance Mais une tendance à la reprise de la à la reprise de la consommation consommation
depuis 2007depuis 2007
… Mais une tendance Mais une tendance à la reprise de la à la reprise de la consommation consommation
depuis 2007depuis 2007
Évolution de la consommation d’antibiotiques remboursés en ville enDDD/1000 personnes/jour et comparaison européenne
Évolution de la consommation d’antibiotiques remboursés en ville enDDD/1000 personnes/jour et comparaison européenne
19 19
Risque écologique collectif :Risque écologique collectif :ex de ex de S. pneumoniaeS. pneumoniae
ESAC Goossens et al, Lancet 2005;365:579-87
Pn
eum
oc
oq
ue
rési
stan
t à
la p
énic
ill i
ne
(%)
Consommation des pénicillines en ville en 2000
20 20(Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-8)
Risque écologique collectif :Risque écologique collectif :ex des bactéries à Gram négatif et FQex des bactéries à Gram négatif et FQ
21 21
Pourquoi agir aujourd’huiPourquoi agir aujourd’hui ? ?Quel impact peut on espérer de la Quel impact peut on espérer de la réduction du nombre de réduction du nombre de prescriptions ?prescriptions ?
1- à l’échelon national1- à l’échelon national
2- à l’hôpital2- à l’hôpital
3- en ville3- en ville
22
Pourquoi agir aujourd’hui ?Pourquoi agir aujourd’hui ?à l’échelon national…à l’échelon national…
Finlande: politique nationale de réduction de la Finlande: politique nationale de réduction de la
consommation des macrolides consommation des macrolides ((Seppälä et al N Engl J Med Seppälä et al N Engl J Med
1997;337:441-6)1997;337:441-6)
Streptococcus pyogenesStreptococcus pyogenes érythromycine-R érythromycine-R moins 16,5 % en 1992moins 16,5 % en 1992moins 8,6 % en 1996moins 8,6 % en 1996
Islande: politique de réduction de la consommation des Islande: politique de réduction de la consommation des
antibiotiques antibiotiques ((Livermore. Clin Infect Dis 2003;36:S11-23)Livermore. Clin Infect Dis 2003;36:S11-23)
Pneumocoques de sensibilité diminuée à la péniPneumocoques de sensibilité diminuée à la pénimoins 19 % en 1993 moins 19 % en 1993 moins 14 % en 1998moins 14 % en 1998
23 23
Pourquoi agir aujourd’hui ?Pourquoi agir aujourd’hui ?à l’hôpital …à l’hôpital …
00
5 0005 000
10 00010 000
15 00015 000
20 00020 000
AvantAvant AprèsAprès00
4040
8080
120120
160160
Nb de jours d’antibiotiquesNb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistantsNb BGN résistants
140
79
(Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43)
24 24
•Le taux de résistance de S. pneumoniaeà l’érythromycine a baissé de 24% entre 2005 et 2008
40,5%
30,7%
-24%
• Réduction de 17% du taux de S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline entre 2005 et 2008
EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.
Pourquoi agir aujourd’hui ?Pourquoi agir aujourd’hui ?en ville…en ville…
Diminuer partout la consommation aujourd’hui pour limiter la résistance demain
Diminuer partout la consommation aujourd’hui pour limiter la résistance demain
25 25
Pourquoi recommander le bon usage et le Pourquoi recommander le bon usage et le moindre usage ?moindre usage ?
Limiter l’apparition des mécanismes de résistance
Préserver l’efficacité
Limiter le risque de transmission de BMRLimiter le risque de transmission de BMR
Optimiser la consommation
d'antibiotiques
Optimiser la consommation
d'antibiotiques
Respecterles mesures d’hygiène
Respecterles mesures d’hygiène
26 26
Les grands principes du bon usage des Les grands principes du bon usage des antibiotiquesantibiotiques
• En réserver l’usage aux seules situations dans lesquelles ils sont nécessaires
• Lorsqu’ils sont indiqués, suivre les recommandations de bonne pratique pour choisir les antibiotiques les mieux adaptés
• Sensibiliser le patient à la bonne observance : posologie et durée de traitement
• En réévaluer l’indication et l’adéquation selon l’évolution clinique et les données microbiologiques
27
Retard thérapeutique
Inadéquation
MortalitéMorbidité
ATB excessive injustifiée
Émergence résistance
Mortalité Morbidité
Une antibiothérapie est elle nécessaire ?Une antibiothérapie est elle nécessaire ? Une antibiothérapie est elle nécessaire ?Une antibiothérapie est elle nécessaire ?
28
Une antibiothérapie n’est pas Une antibiothérapie n’est pas toujours nécessaire toujours nécessaire
Toutes les fièvres ne sont pas infectieusesToutes les fièvres ne sont pas infectieuses Toutes les infections ne sont pas bactériennesToutes les infections ne sont pas bactériennes
bronchite aiguëbronchite aiguë rhinosinusite aiguë de l’adulte et de l’enfantrhinosinusite aiguë de l’adulte et de l’enfant gastroentérite aiguëgastroentérite aiguë angine avec TDR négatifangine avec TDR négatif
La présence de bactérie n’est pas synonyme La présence de bactérie n’est pas synonyme d’infectiond’infection bactériurie asymptomatiquebactériurie asymptomatique présence de bactéries dans un prélèvement cutanéprésence de bactéries dans un prélèvement cutanéCes situations ne relèvent pas d’une antibiothérapie
L’antibiothérapie est délétère sur l’écologie individuelle et collectiveCes situations ne relèvent pas d’une antibiothérapie
L’antibiothérapie est délétère sur l’écologie individuelle et collective
29 29
Les infections virales ne relèvent Les infections virales ne relèvent pas d’une antibiothérapiepas d’une antibiothérapie
(Goossens H et al, Lancet 2005;365:579-87)
Variation saisonnière des prescriptions d’antibiotiques en ville dans 10 pays d’Europe
30
Quelle doivent être les modalités et la Quelle doivent être les modalités et la durée du traitement ?durée du traitement ?Une antibiothérapie prolongée favorise la sélection de souches-R
Guillemot et al, JAMA 98; 279: 365-70
Etude du portage de pneumocoque résistant Etude du portage de pneumocoque résistant à la pénicilline (PRP) chez 941 enfants de 3 à à la pénicilline (PRP) chez 941 enfants de 3 à 6 ans6 ans
Prise de ß-lactamine orale dans les 30 jours précédents
Sous-dosage en ß- lactamine
Durée > 5 jours
Odds ratio
OR 3.595%IC [1.3-9.8] p=0.02
OR 5.9 95%IC [1.1-8.3], p=0.03
OR 5.9 95%IC [2.1-16.7], p=0.002
0 1 2 3 4 5 6
Pourquoi une actualisation dans les Pourquoi une actualisation dans les inf respiratoires hautes?inf respiratoires hautes?
Premier motif de prescription d’AB Premier motif de prescription d’AB Diminution des résistances significatives Diminution des résistances significatives
pour pneumocoque ( pénicillines), pour pneumocoque ( pénicillines), l’hemophilus et streptocoque(macrolides)l’hemophilus et streptocoque(macrolides)
Majoration des résistances pour E. coli Majoration des résistances pour E. coli liée à la surconsommation de liée à la surconsommation de céphalosporines de 3° générationcéphalosporines de 3° génération
Prise d’amox ou d’amox/ac clav en 3 Prise d’amox ou d’amox/ac clav en 3 prises en théorie, mais 2 prises possiblesprises en théorie, mais 2 prises possibles
Résistances du pneumocoqueRésistances du pneumocoque
Beta lactamines: diminution globale de 47 Beta lactamines: diminution globale de 47 à 32% de souches de S diminuée, à 32% de souches de S diminuée, seulement 0.6% de R à l’amoxseulement 0.6% de R à l’amox
Macrolides: baisse de la résistance de 46 Macrolides: baisse de la résistance de 46 à 31% à 31%
Fluoroquinolones: stabilité entre 2001 et Fluoroquinolones: stabilité entre 2001 et 20082008
Antibiothérapie dans les Antibiothérapie dans les infections respiratoires hautes infections respiratoires hautes
Non prescription d’ABNon prescription d’AB -rhinopharyngites ( même si secrétions -rhinopharyngites ( même si secrétions
purulentes)purulentes) -otite congestive ou séromuqueuse de l’enfant -otite congestive ou séromuqueuse de l’enfant -OMA > 2 ans peu symptomatique-OMA > 2 ans peu symptomatique -angine TDR – de l’enfant ou score Mac Isaac -angine TDR – de l’enfant ou score Mac Isaac
<2 chez l’adulte <2 chez l’adulte
33
Score de Mac IsaacScore de Mac Isaac Fievre >38 =1Fievre >38 =1 Absence de touxAbsence de toux = 1= 1 ADN cervicales sensiblesADN cervicales sensibles =1=1 Atteinte amygdalienne Atteinte amygdalienne =1=1 Age 15 à 44 ans Age 15 à 44 ans =0=0 > 45 ans > 45 ans =-1=-1 Si score < ou egal à 2 proba de SGA 5 %, Si score < ou egal à 2 proba de SGA 5 %,
donc pas de TDRdonc pas de TDR34
IRA suiteIRA suite
Amoxicilline pour tousAmoxicilline pour tous Enfant ou adulteEnfant ou adulte OMA, sinusite ou angineOMA, sinusite ou angine -posologie et durée variable:-posologie et durée variable:
• 50 mg/kg/j, 6 jours pour angine50 mg/kg/j, 6 jours pour angine• 80 à 90 mg/kg/j 5 jours pour OMA plus de 2 ans 80 à 90 mg/kg/j 5 jours pour OMA plus de 2 ans • 10 jours pour OMA de moins de 2 ans et sinusite10 jours pour OMA de moins de 2 ans et sinusite
35
IRA suiteIRA suite Autres antibiotiques si allergie vraie aux Autres antibiotiques si allergie vraie aux
pénicillines ou échecpénicillines ou échec -cephalosporine orales-cephalosporine orales -pristinamycine ou cotrimoxazole-pristinamycine ou cotrimoxazole -macrolides-macrolides -amox/acide clav-amox/acide clav
36
SinusitesSinusites
-Amoxicilline en 3 prises par jour 7 à 10 -Amoxicilline en 3 prises par jour 7 à 10 jours pour sinusite maxillairejours pour sinusite maxillaire
-Frontales, éthmoidales ou sphénoidales : -Frontales, éthmoidales ou sphénoidales : amox/acide clav en première intentionamox/acide clav en première intention
-Fluoroquinolones réservees aux échecs -Fluoroquinolones réservees aux échecs après documentation bactério ou aux après documentation bactério ou aux sinusites non maxillairessinusites non maxillaires
37
Infections urinaires ( 06/2008)Infections urinaires ( 06/2008) But: limiter émergence des résistances But: limiter émergence des résistances
bactériennes et donc l’utilisation des bactériennes et donc l’utilisation des fluoroquinolonesfluoroquinolones
On distingue On distingue -IU simples :cystites et pyélonéphrites simples -IU simples :cystites et pyélonéphrites simples
de la femme jeune sans facteur de risque ou de la femme jeune sans facteur de risque ou de la femme de plus de 65 ans sans de la femme de plus de 65 ans sans comorbiditécomorbidité
IU compliquéesIU compliquées
38
Cystite aigue simpleCystite aigue simple
Apres BU, ( ECBU inutile)Apres BU, ( ECBU inutile) première intention: fosfomycine trométanol première intention: fosfomycine trométanol
dose unique, antibiotique à élimination dose unique, antibiotique à élimination urinaire exclusive, aucune résistanceurinaire exclusive, aucune résistance
seconde intentionseconde intention Nitrofurantoine 5 jours, limiter l’usage de cet Nitrofurantoine 5 jours, limiter l’usage de cet
antibiotiques, pas d’utilisation répétéé, en antibiotiques, pas d’utilisation répétéé, en préventionprévention
FQ dose unique ou 3 joursFQ dose unique ou 3 jours
Cystite compliquéeCystite compliquée
ECBU recommandéeECBU recommandée Probabiliste: Probabiliste:
1° intention nitrofurantoine 7 jours1° intention nitrofurantoine 7 jours 2° intention: cefixime ou FQ 5 jours 2° intention: cefixime ou FQ 5 jours
NB cystite de l’homme=prostatite donc 14 NB cystite de l’homme=prostatite donc 14 jours de traitement au moins, par ceftriaxone jours de traitement au moins, par ceftriaxone ou fluoroquinolones.ou fluoroquinolones.
41 41
ConclusionsConclusions
Les nouveaux mécanismes de résistance Les nouveaux mécanismes de résistance bactérienne se développent plus bactérienne se développent plus rapidement que les nouveaux antibiotiquesrapidement que les nouveaux antibiotiques
Les situations d’impasse thérapeutique ne Les situations d’impasse thérapeutique ne sont plus exceptionnellessont plus exceptionnelles
La résistance concerne aussi bien les La résistance concerne aussi bien les infections nosocomiales que infections nosocomiales que communautairescommunautaires