LAPORAN JOURNAL READING

Comparative evaluation of treatment with low-dose aspirin plus dipyridamole

versus aspirin only in patients with acute ischaemic stroke

RESUME JURNAL

NAMA JURNAL : BMC Neurology

JUDUL : Comparative evaluation of treatment with low-dose

aspirin plus dipyridamole versus aspirin only in patients

with acute ischaemic stroke

TANGGAL TERBIT : 6 Agustus 2012

PENULIS : Lola Arnarsdottir, dkk.

Beberapa laporan menunjukkan bahwa pasien yang menderita stroke

iskemik akut ketika diobati dengan aspirin mengalami stroke tidak separah

mereka yang tidak mengkonsumsi aspirin. Namun, penelitian lain telah gagal

untuk menunjukkan efek seperti itu. Telah dihipotesiskan bahwa obat antiplatelet,

seperti aspirin, mungkin membatasi ukuran dan tingkat trombosis dan emboli

selanjutnya dan dengan demikian mengurangi stroke volume.

Dipyridamole (D) secara klinis didistribusikan dalam bentuk extended

release dan terutama diakui sebagai agen antitrombotik dengan sifat antiplatelet.

Ini telah disarankan untuk mengurangi proses inflamasi selama tahap stroke

yang sub akut yang mungkin bermanfaat dalam manajemen stroke iskemik. Obat

ini, dalam kombinasi dengan aspirin, telah terbukti dapat meningkatkan hasil,

mengurangi kekambuhan stroke dan kematian vaskular pada pasien dengan

stroke sebelumnya. Namun ada kekurangan data tentang pengaruh pengobatan

pra-stroke dengan A + D dan efek kombinasi seperti pada awal hasil pasca

stroke.

1

Oleh karena itu, tujuan dari penelitian ini adalah untuk menguji pengaruh

pengobatan pra-stroke dengan A + D vs A hanya pada tingkat keparahan akut

stroke dan kelangsungan hidup akut, serta untuk meneliti efek pasca-stroke obat

ini pada semua-penyebab mortalitas dan morbiditas kardiovaskular.

Metode

Studi Desain

Penelitian dosis menggunakan metode prospektif, non-randomized

control trial .

Studi Peserta

Semua stroke iskemik akut / TIA pasien dalam waktu sebelum 7 hari yang

dipilih dari Unit Stroke, Departemen Penyakit Dalam, Sahlgrenska University

Hospital, dari 15 Februari - 31 Mei 2009.

Pasien dengan atrial fibrilasi / flutter tidak dimasukkan dalam analisis ini

karena penggunaan A + D tidak dianjurkan pada pasien dengan atrial fibrilasi.

Stroke didefinisikan menurut World Health Organization. TIA didefinisikan

sebagai episode reversibel defisit neurologis yang berasal dari iskemik yang

teratasi sepenuhnya dalam waktu 24 jam. Pada semua pasien cerebral

computed tomography (CT) scan dilakukan dalam waktu 24 jam setelah masuk.

Karena tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan hasil stroke pada

pasien dengan dosis rendah A vs A + D, pasien yang menggunakan antiplatelet

atau antikoagulan lainnya tidak dimasukkan dalam analisis ini.

Analisis statistik

Diperkirakan dengan sampel 300 pasien, studi akan memiliki kekuatan

88% untuk mendeteksi 600-titik perbedaan antara kelompok-kelompok di AUC

skor penilaian global pasien.Para kelompok perlakuan didefinisikan oleh masing-

masing faktor perlakuan. Ketika perbedaan antara dua kelompok yang

didefinisikan oleh salah satu faktor pengobatan yang dinilai, model statistik

disesuaikan dengan faktor lainnya.

2

Pada pendataan, National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)

digunakan untuk menilai keparahan stroke. Semua stroke diklasifikasikan

menurut kriteria TOAST. Tekanan darah sistolik dan diastolik diukur dalam posisi

berbaring setelah 5 menit istirahat, dan pada hari 1, 2, 3, 7, dan pada akhir.

Kolesterol total, trigliserida, high-density lipoprotein kolesterol (HDL-C) dan low-

density lipoprotein kolesterol (LDL-C) diukur dengan metode laboratorium rutin

dalam 24 jam pertama setelah masuk.

Hasil

Populasi Pasien

Secara keseluruhan 662 pasien dengan stroke iskemik (n = 554) atau TIA

(n = 108) dimasukkan dalam penelitian tersebut. Rerata usia 76,8 ± 8,6 (Mean ±

SD) tahun. Demografi awal dan faktor risiko dirangkum dalam Tabel 1.

Penggunaan antitrombotik pada pra-stroke dan pasca stroke ditunjukkan

pada Tabel 2. Dosis yang digunakan paling sering terjadi adalah: 75mg Aspirin

dan 200mg dipyridamole, dua kali sehari.

3

Keparahan stroke akut, yang diukur dengan NIHSS, tidak berbeda antara

pasien A + D, pasien A saja, atau pasien dengan tanpa pengobatan antiplatelet

sama sekali (tidak terlihat). Total mortalitas 30 hari adalah 5,1% dan tidak ada

perbedaan yang signifikan tercatat antara kelompok.

Angka kematian kumulatif dari semua penyebab adalah 9,4% dan 13,8%,

di bulan ke 3 dan bulan ke 12, masing-masing. Tingkat partisipasi selama 3 dan

12-bulan pada follow-up adalah 75% dan 70%, masing-masing.

Secara keseluruhan 628 pasien dengan stroke iskemik atau TIA dan

tanpa fibrilasi atrium dipulangkan setelah stroke akut. Saat dipulangkan, tidak

ada perbedaan tekanan darah sistolik atau diastolik maupun dalam kolesterol

total, LDL-C, atau trigliserida antara pengguna A + D dan pengguna hanya

aspirin. HDL-C sedikit lebih rendah di A + D kelompok (1.46mmol / L ± 0,5; vs

1.51mmol / L ± 0,42, p = 0,03).

Studi ini menunjukkan bahwa pengobatan pra-stroke dengan A + D tidak

mengurangi keparahan stroke akut dibandingkan dengan hanya aspirin. Namun,

pada akhir dari 12 bulan periode follow-up, pasien pada A + D memiliki lebih

rendah pada semua penyebab kematian dibandingkan dengan pasien pada A

saja (HR, 0.52; CI, 032–0.86; p = 0.01). Tidak ada perbedaan dalam hasil

fungsional dan / atau kejadian kardiovaskular non-fatal antara pasien A + D atau

A hanya selama masa follow-up.

Dalam beberapa penelitian sebelumnya, penggunaan aspirin pra-stroke

telah dikaitkan dengan defisit klinis ringan saat onset stroke.

Secara teori, Dipyridamole disarankan untuk menjadi neuro-protektif dan

dapat mengurangi proses inflamasi. Efek ini dalam kombinasi dengan efek

antiplatelet aspirin mungkin memberikan pelindung saraf yang lebih efisien

4

Kesimpulan

Pada stroke / TIA pra-perawatan iskemik akut dengan A + D tampaknya

tidak mengurangi keparahan stroke secara klinis. Namun A + D tampaknya

memiliki efek menguntungkan terhadap mortalitas sampai satu tahun setelah

stroke iskemik dibandingkan dengan hanya aspirin.

Berdasarkan temuan tersebut dan mengingat keterbatasan yang

disebutkan di atas, kita hati-hati menunjukkan bahwa inisiasi dini obat ini pada

stroke akut mungkin memiliki efek perlindungan yang penting dan dapat

meningkatkan kelangsungan hidup, membuat kombinasi A + D lebih disukai

dengan aspirin saja.

Level of Evidence

Level 1B karena merupakan sistematis review dengan non-randomized control

trial.

Level CriteriaLevel 1A Systematic review or meta-analysis of high-quality

randomized controlled trialsAppropriately designed randomized controlled trial with adequate power to answer the question passed by the investigators

Level 1b Nonrandomized clinical trial or cohort study with indisputable results

Level 2 Randomized controlled trial or systematic overview that does not meet Level 1 criteria

Level 3 Nonrandomized clinical trial or cohort studyLevel 4 Other

Level of Recommendation

Level A karena Level of evidence pada level 1

Grade CriteriaGrade A The best evidence was at Level 1Grade B The best evidence was at Level 2Grade C The best evidence was at Level 3Grade D The best evidence was at Level 4 or consensus

5

6

Ya, disebutkan bahwa penelitian ini terfokus pada perbandingan antara pemberian aspirin ditambah dipyridamole dan aspirin saja pada pasien acute ischemic stroke

Ya, pada bagian methods dijelaskan bahwa semua pasien baik TIA maupun stroke iskemik dibagi secara acak untuk mendapat perlakuan A+D atau A saja

Ya, Semua pasien diikutsertakan hingga akhir, dan difollow up sesuai pembagian grup.

Tidak, hanya pasien, karena hingga akhir penelitian grup yang diberi masing-masing intervensi difollow-up sesuai grup

Tidak dapat memberitahu

Tidak dapat memberitahu

7

Keparahan stroke akut yang diukur dengan NIHSS, termasuk pengukuran tekanan darah serta profil lipid berupa kolesterol, LDL, HDL dan trigliserid.

Perbandingan antara A+D dan A saja menunjukkan hasil berupa HR, 0.52; CI, 032–0.86; p = 0.01, CI tidak memuat angka 1 dan p<0.05 menunjukkan HR bermakna

Ya, kedua obat baik dypiridamole maupun aspirin ada di Indonesia meski mungkin masih mahal

Ya, selain derajat keparahan berdasar NIHSS angka mortalitas juga ditunjukkan pada hasil penelitian

Ya, untuk dari segi biaya mungkin masih mahal