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AFIB

Association Française des Ingénieurs Biomédicaux

Etat de l’art en Imagerie médicale GROUPE D’EXPERTS AFIB 2012

Coordination POMMIER Marc

Hôpitaux Universitaires Henri MONDOR (APHP) DELODE Joel Editorial CH du pays d’AIX LORCY Philippe Editorial CHU de BREST SEGARD Sophie Echographie Hôpital TENON (APHP) M’MADI Farhat Échographie CHUV LAUSANNE DARIANE Pierre Radiologie numérique CHU AMIENS DEFRENNE Stéphanie Radiologie numérique GH Paris SUD (APHP) NATAN Jennifer IRM et mammographie CH de MONTAUBAN PETIT Tidiane IRM et mammographie Hôpital NEUCHATELOIS MEUNIER Annabel Scanner Médecine nucléaire GH Pitié SALPETRIERE (APHP) DUBOIS Loïc Scanner Médecine nucléaire CHCH Sud ESSONNE CAVASIN Yannick Réseaux et consoles DAPSA Orléans LORE Albin Réseaux et consoles CH CHAMBERY

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SOMMAIRE

EDITORIAL ..........................................................................................................................................3 Adaptation du marché et rationalisation des investissements centrées sur le patient

*Philippe LORCY,**Joël DELODE,

RADIOLOGIE NUMERIQUE .......................................................................................................... 13 Le numérique à tous les étages de l’hôpital

*Pierre DARIANE,**Stéphanie DEFRENNE,

IRM...................................................................................................................................................... 30 L'IRM : des évolutions sans révolution............................................................................................. 30

*Jennifer Natan, **Tidiane Petit......................................................................................................................30

MAMMOGRAPHIE NUMERIQUE................................................................................................. 51 « Autour de la santé de la femme »

*Jennifer Natan, **Tidiane Petit

SCANNER ........................................................................................................................................... 63 Les challenges : une bonne qualité d'image, une faible dose, un contexte économique

incertain. Loïc Dubois*, Annabel Meunier **,

IMAGERIE MOLECULAIRE ........................................................................................................... 86 La médecine nucléaire à la française s’affirme ! TEP-IRM, enfin en France !

Loïc Dubois*, Annabel Meunier **,

ECHOGRAPHIE ..............................................................................................................................106 "Ultrasound First"

Farhat M’madi*, Sophie Segard **

PACS..................................................................................................................................................122 Mais où est passé le @ de P@CS ?

Albin LORE*, Yannick CAVASIN**

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EDITORIAL

Adaptation du marché et rationalisation des investi ssements centrées sur le patient

*Philippe LORCY,**Joël DELODE, *CHU de Brest, **CH Intercommunale Aix en Provence Pertuis, Introduction Cette année, le thème choisi par les organisateurs du RSNA 2012 était : « Patient First » ou la nécessité de mettre le patient au centre des préoccupations des imageurs. En effet, comme le dit George S. Bisset Président de la RSNA, les radiologues doivent sortir des salles d’interprétation pour remettre le patient au centre de leur préoccupation et travailler en équipe avec les cliniciens afin d’améliorer la prise en charge du patient tout au long du processus de soins .Ce thème fait écho au thème des JFR 2011 : « le radiologue et son patient » mettant le premier comme coordonnateur inter spécialités notamment dans le domaine de l’imagerie interventionnelle et la cancérologie.

Ainsi, même si la crise économique commence à marquer aussi le marché de l'imagerie médicale, celui-ci tente de replacer le patient au centre des préoccupations en proposant le meilleur produit pour un budget défini et un besoin défini. Tendances Générales Le RSNA 2012 n’échappe pas à la crise économique : 9% de participation en moins, adaptation des forces commerciales présentes sur les stands à la fréquentation, probable concentration de l’exposition technique sur 2 halls en 2013.

D’un point de vue général, l’impact de la crise économique est plus prononcé en Europe : moins 30 à 40% de ventes en imagerie médicale en Espagne et en Italie, diminution de 30% des ventes de scanner en Angleterre et fort ralentissement des investissements en Allemagne. Par contre, les marchés sont en pleine croissance dans les pays émergeants. Face à cette crise, les réponses des fournisseurs sont sensiblement identiques :

• Consolidation des gammes de produits • Peu d’innovations technologiques • Développement de produits « good enough » correspondants juste aux

besoins. Ces produits plus compacts, plus économes en coût de fonctionnement intègrent dès la conception des réponses technologiques adaptées aux budgets d’investissements actuels : retour du tunnel de 60cm en IRM, statifs au sol en radiologie conventionnelle.

• Installation de sites de production d’appareils d’imagerie dans les pays émergeants Inde et Brésil notamment.

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Le congrès 2012 marque donc l'émergence de nombreux équipements qui permettent soit le maintien en fonctionnement de solutions dont la technologie est éprouvée soit la réalisation de la majorité des examens standards pour un coût d'achat et d'exploitation inférieurs aux équipements de haut de gamme. Ainsi, les fournisseurs historiquement dits de « support d'images » continuent de proposer de nouvelles solutions en CR ou de nouveaux moteurs d'impression de film. En effet, pour les pays d'Europe de l'Est ou les BRICs (Brésil Russie, Inde, Chine) l'utilisation de CR et de printer reste la norme. Le vecteur de l'information reste le film. A l'opposé, les pays d'Europe du Nord ont adopté depuis quelques années des solutions 100% DR. En France, malgré les recommandations du guide du bon usage des examens préconisant l’imagerie en coupe, la part de l’imagerie conventionnelle (65%) reste prépondérante part rapport à la part de l’imagerie en coupes. La crise économique et le « boom » des installations CR lié à une cotation spécifique aujourd’hui abrogée expliquent le nombre encore élevé de salles de radiologie (10 000, 15 ans de moyenne d’âge) et la faible part de systèmes DR installés (750). De même, certains fournisseurs proposent la télé application sur les grosses modalités IRM et Scanner. Un ingénieur d'application prend la main sur la console d'acquisition à distance pour former les utilisateurs. Les interfaces de commande ont été améliorées. L'automatisation des séquences permet la prise en main de 80% de la machine en moins d'une journée proposant des économies de formation. Dans un même objectif d'efficience, certains fournisseurs proposent les mêmes fonctionnalités sur les IRM de 60cm que sur ceux de 70cm de diamètre. D'autres garantissent sur ces équipements, une réduction de la consommation de prêt de 60% de la consommation électrique et aucun remplissage d'hélium pendant toute la durée de vie de la machine. Ces équipements dont la technologie est maîtrisée autorisent les fournisseurs à proposer des extensions de garantie à des prix très attractifs. En résumé, les établissements d’abord, les fournisseurs ensuite ne se focalisent plus uniquement sur la technologie haut de gamme. Les fournisseurs proposent donc des équipements efficaces pour lesquels la formation applicative, la maintenance et les coûts de fonctionnement seront réduits. Le développement de produits innovants de la part des principaux fournisseurs autour des nouvelles techniques de thérapies mini invasives guidées par l’image montre que l’imagerie interventionnelle reste un thème majeur du RSNA 2012. En effet GE présente à nouveau son concept d’imagerie multidisciplinaire au bloc opératoire, Philips proposait son nouveau système de réduction de dose, Siemens annonçait une nouvelle salle interventionnelle pour 2013 et Toshiba souhaite développer sa gamme interventionnelle. Le lancement par Philips d’une étude clinique sur l’intérêt de l’ablation par ultrasons focalisés dans le traitement du cancer du sein et le développement de l’ablation RF des tumeurs hépatiques sous scanner ouvrent de nouvelles perspectives dans ce domaine.

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Par ailleurs, en France l’arrivée au bloc opératoire, de plusieurs scanners et de la première IRM (au CHU de Lille en 2013) tend à faire émerger le concept de plateaux techniques multidisciplinaires où chirurgiens, cardiologues, gastro-entérologues et radiologues mettraient en commun leur expertise dans ce qui pourrait être une nouvelle discipline : la chirurgie-thérapie hybride mini invasive guidée par l’image. La dose en imagerie et particulièrement en imagerie interventionnelle et scanner est toujours au centre des préoccupations des différents fournisseurs aidés par une pression toujours plus forte des autorités de santé et de sureté nucléaire ; la Californie vient de rendre effective une loi demandant que des protocoles et des garanties soient mises en œuvre pour protéger les patients de dose excessive au scanner. Tous les fournisseurs continuent d’améliorer très sensiblement leurs logiciels de reconstruction itérative en scanner de telle sorte qu’une équipe japonaise présentait une étude montrant qu’une nouvelle version logicielle d’un grand constructeur permettait une réduction de dose supplémentaire de 50% par rapport à l’ancienne version sans compromis sur l’image. En imagerie interventionnelle, Philips annonce une réduction de dose pouvant aller jusqu’à 75% avec la nouvelle technologie ClarityIQ tandis que Siemens annonce une salle équipée d’un nouveau tube et d’un nouveau capteur avec le même objectif de réduction de dose. Enfin, General Electric présente le logiciel Dosewatch qui permet d'archiver en temps réel la dose patient cumulée selon une technologie DACS (Dose Archiving & Communication System) par analogie au PACS. Ce logiciel est accessible depuis toute modalité utilisant des rayonnements X, indépendamment du constructeur. Il permet d'adapter les examens en fonction du profil dosimétrique de chaque patient. Enfin dans le domaine de l’échographie, Siemens annonce la mise sur le marché d'un échographe doté de sondes sans fil. Il s'agit là d'une 1ère technologique mondiale améliorant, notamment, les conditions d'asepsie de l'imagerie US des procédures interventionnelles et chirurgicales. Les technologies de l'information confirment la tendance au cloud computing. L'ensemble des acteurs du marché proposent des solutions externalisées dans des data centers agréés hébergeurs de données de santé via des paiements à l'examen. La nouvelle tendance de ce RSNA est la volonté de certaines sociétés de fournir des solutions de VNA (Virtual Neutral Archive) en mode externalisé. Ces solutions permettent l'archivage externalisé de tout type de données (image de radiologie, image d'anatomopathologie, image d'endoscopie, pdf (ECG, EEG, etc...)) sur des serveurs externalisés en liant ces données à un identifiant patient. Ces solutions, si elles sont adoptées dans les projets territoriaux peuvent permettre de repositionner la France sur le plan de l'informatisation de la santé en offrant une réelle solution pour les filières de soins au niveau territorial. En France L’année 2012 a été fertile en communication autour de l’imagerie dont la plus récente est l’annonce par le président de la république du Plan Cancer 3 citant l’imagerie comme axe de développement. Mais les 2 publications les plus importantes ont été l’instruction CNAM/DHOS du 15 juin 2012 et la nouvelle édition du guide de bon usage des examens d’imagerie médicale.

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La coïncidence est sans doute fortuite, mais la démarche du ministère de la santé d’optimiser et de diversifier le parc d’IRM en France correspond bien à la demande des radiologues d’augmenter les actes d’imagerie en coupes et notamment non ionisants au détriment des actes de radiologie conventionnelle. En effet 70% des actes de radiographie du crâne (1 million d’actes annuels) et 30% des radiographies du thorax seraient médicalement injustifiés. Cette instruction définit les IRM ostéo-articulaires dédiés et spécialisés qui devront être adossés à un IRM polyvalent. Elle précise la nouvelle tarification de ces IRM et fixe à 17% en 2015 le ratio national IRM ostéo-articulaire /IRM polyvalent. Ce chiffre est à rapprocher des 24% que représentent les actes d’IRM ostéo-articulaire /actes IRM totaux réalisés en Europe. De même, le G4, conseil professionnel de radiologie, a rédigé un plan pour l’imagerie avec 10 mesures indispensables dont l’une est l'adaptation de la CCAM au progrès de l’imagerie qui est un facteur clé de développement de l’imagerie interventionnelle source probable d’économie globale de santé. (Cotation actuelle d’actes de Radio Fréquence défavorable à la radiologie par rapport au bloc opératoire).

Enfin, trois éléments de l’année 2012 caractérisent le manque de moyens financiers voire humains (radiologues) :

• le rapprochement de structures privées et publiques dans le cadre de GCS afin de permettre une optimisation du temps d’utilisation et des charges

• les démarches d’acquisition par location ou crédit-bail, largement utilisées dans le privé commencent à se développer dans le secteur public (cf UGAP).

• des démarches de paiement à l’acte, paiement comme un service, et de gestion externalisée d’un parc d’équipements globale sur 15 ans commencent à voir le jour.

La loi Hôpital Patient Santé Territoire impacte également le marché de l'imagerie par une augmentation importante de projets territoriaux portés, ou non, au niveau régional par les ARS et le rapprochement d'établissements de santé se regroupant pour acquérir des équipements lourds et des systèmes d'échange ou de stockage d'images. Ces systèmes, solution technique aux problèmes de permanence des soins, permettent de concrétiser les filières de soins décidées au niveau territorial. Stratégies des Industriels : Malgré la crise économique, le marché de la santé semble plus préservé que les autres secteurs d’activités. Ainsi les parts du chiffre d’affaires médical dans le CA total ne cessent d’augmenter chez GE, Philips et Siemens et la nouvelle division de Samsung : Samsung Health & Medical Equipment s’affichait en grand sur les bus du RSNA avec l’intention de devenir un acteur majeur de l’imagerie médicale en 2020. Agfa : La société AGFA est organisée en deux divisions :

• Imaging • Information Technologie

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La division Imaging regroupe l'ensemble des solutions de production de l'image proposé par la société AGFA (salle de radiologie, mobile, CR, DR et films). Elle veut proposer des solutions efficientes pour faire évoluer ou maintenir au meilleur coût les plateaux techniques d'imagerie conventionnelle existants. La division Information Technologie est focalisée sur les offres des technologies de l'information dans le domaine de la santé. Elle propose des solutions globales de gestion de l'information en données de santé afin de permettre des réponses globales aux nombreux projets territoriaux qui sont lancés actuellement. AGFA veut faire valoir son expérience dans la gestion de tels projets (réalisation au Québec, en Angleterre, etc…). Son offre globale (Dossier Patient Informatisé, RIS, PACS VNA, informatique de laboratoire) lui permet de répondre sans consortium à des projets régionaux.

AGFA lance cette année la solution ICIS (Imaging Clinical Information Service). Cette solution est une solution de VNA (Virtual Neutral Archive) qui permet l'archivage en local ou en data center de l'ensemble des données d'un établissement (Image d'anatomo-pathologie, image d'endoscopie ou d'ophtalmologie, Pdf (ECG ou autre), Image DICOM) et la mise à disposition d'une interface de visualisation universelle. Cette solution apporte de l'identification sur les images sans l'obligation de mise en place d'un RIS ou de Worklist dans les services créateurs d'images. Elle permet d'avoir une solution d'archivage et d'échange d'images sur une communauté d'établissements dont l'avancement dans la numérisation n'est pas uniforme. Carestream Healthcare : La société Carestream est organisée en trois divisions :

• Dentaire • Medical (Table, Mobile Radio, DR , CR, Film, PACS) • Contrôle Industriel non destructif.

La division dentaire se renforce cette année grâce à une nouvelle stratégie de distribution de ses produits (Conebeam) auprès des professionnels de l'imagerie médicale. La création d'une cotation spécifique pour le Conebeam offre de fortes perspectives de croissance en 2013 pour cette division qui produit ses équipements en région parisienne. On peut prévoir une chute des demandes d'examen de type Dental Scan lors des bilans pré-implantatoires prothétiques. En France, Carestream poursuit sa stratégie de développement en PACS et Xray tout en continuant de développer des solutions d'impression. Dans sa démarche de proposition de solution technologique globale, Carestream propose toujours une offre de PACS et d'archivage en paiement à l'acte disponible à l'UGAP, mais elle propose une nouvelle solution, en paiement à l'acte, le « MyVue ». Celle-ci offre une solution de Téléradiologie et d'accès à distance aux images pour les prescripteurs via un portail Web. Cette solution sécurisée sera déployée pour la première fois en France autour du CHR d'Orléans dans le courant de l'année 2013. Les gains économiques attendus sont liés à l'arrêt de l'impression des clichés et du gravage des examens de coupe.

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Fujifilm : La société Fujifilm a continué cette année l'augmentation de la part de healthcare dans son capital grâce notamment à l'achat de la société Sonosite décembre 2011. Elle souhaite faire profiter de son savoir faire dans l'intelligence de l'image au leader de l'échographie « point of care ». On imagine facilement quelques pistes de synergie pour ces deux entreprises notamment dans l'imagerie de la femme avec le binôme mammographie - échographie, mais aussi dans l'endoscopie avec l'échoendoscopie. En France, les deux forces de ventes resteront indépendantes jusqu'à fin 2013. Elle reste leader sur la mammographie par capteur plan avec une très forte implantation dans le secteur privé. Elle espère que le référencement via l'UGAP des capteurs plan Wifi permettra sont développement dans le secteur public en 2013. Dans le même temps elle continue son développement dans les technologies de l'information, avec notamment un renfort de près de 50% de ses effectifs en 2012 et proposera en 2013 un RIS pour le marché français. De même, avec une offre RIS-PACS, Fujifilm pourra répondre aux projets territoriaux qui demandent des offres globales. General Electric : Le groupe General Electric (Environ 150 milliards de dollars de CA en 2011) comprend plusieurs grands pôles industriels : power & water, oil & gas, transport, aviation, healthcare et un pôle financier (GE Capital). La division santé représente environ 13 % (% en augmentation) des activités du groupe (18 milliards de dollars de CA) et représente environ 45.000 personnes . Leader mondial en échographie, GE Healthcare reste leader en France dans le domaine de l’imagerie et emploie 2600 personnes avec, sur le site de BUC, deux principales activités, l’une de production de mammographie, tubes RX et salles interventionnelles et l’autre de recherche-développement sur les produits AW. GE Healthcare annonce la première installation mondiale au CHRU de Lille de son système d’imagerie hybride mini-invasive en bloc opératoire : Discovery IGS 730. Tout en conservant ses domaines d’excellence : l’imagerie en coupe, l’échographie et les technologies de l’information (PACS), GE Healthcare développe en France, une activité de consulting, dépassant le cadre de l’imagerie, auprès des établissements de santé et de l'ANAP (Agence Nationale d'Appui à la Performance des établissements de santé et médicaux sociaux) Pour le RSNA 2012, l’approche de GE Healthcare était moins technologique mais plus centrée sur le patient (thème principal de ce RSNA) :

• Programme Blueprint : démarche globale de diminution de dose • logiciel Dose Watch • IRM Silent Scan « silencieuse » • Amélioration de l’ambiance du bien être de la femme en mammographie avec

Sensory Suite

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Du point de vue technologie de l'information, GE Healthcare annonce pour le 1er trimestre 2013, la sortie d'Universal Viewer, un viewer regroupant les outils de visualisation et de post traitement Hitachi : Cette société qui représente 380 000 personnes dans le monde, est présente dans de nombreux domaines, tels que l'énergie, les transports (TGV Japonais), la construction, etc. Cette société est aussi très impliquée dans le domaine médical (biologie, imagerie médicale et proton thérapie (projet en construction à Lyon). Le rapprochement de la société Aloka et de la société Hitachi a pris fin dans une fusion officialisée le 1 Avril 2012. Ce rapprochement en fait le deuxième constructeur mondial d'échographie. Il s'inscrit dans la stratégie d'imagerie d'organe et d'orientation vers l'interventionnel. Les deux gammes d'échographie d'Hitachi et Aloka permettent d'adresser les deux marchés de l’échographie : le diagnostic de dépistage et le diagnostic d’expertise. La pérennité des partenariats avec les sociétés de l'endoscopie souple pour l'échoendoscopie (Olympus/Aloka et Pentax/Hitachi) est garantie en conservant deux unités de recherche et développement distinctes. Hitachi confirme sa montée en puissance dans le domaine de l'imagerie de coupes avec l’arrivée en 2013 d‘un nouveau scanner 16 coupes qui s’ajoute au scanner 64 coupes actuellement proposé (6 installations en France en 2012) Fort de son expérience américaine (¼ des IRM ouverts aux USA), elle souhaite développer son savoir faire en IRM en France vers les IRM à haut champ compte tenu de la nomenclature française. Hitachi, via une filiale spécialisée dans les data center non médicaux, a déposé un dossier pour être agréé hébergeur de données de santé afin de répondre aux projets régionaux d’archivage. Philips: Les activités du groupe Philips se répartissent en 3 secteurs :

• « style de vie » : électroménager et biens de consommation • Eclairage • Santé qui représente 40% de l’activité du groupe

Philips continue sa croissance vers les pays émergeants en maintenant sa participation à 51% dans l’entreprise chinoise Neusoft (production de scanners) et en installant au Brésil et en Inde des sites de production de salles RX. Philips et Elekta ont mis en place un partenariat afin de développer une nouvelle plateforme de traitement comprenant un accélérateur linéaire et une IRM. Un premier prototype a été installé en collaboration avec l’université d’Utrecht. Leader mondial en imagerie interventionnelle, Philips propose une nouvelle technologie (ClarityIQ) permettant de diminuer la dose dans de ce domaine La réduction de la dose est également un axe de développement sur les produits des gammes de scanner et de médecine nucléaire avec la technologie iDose . En France, les ventes se répartissent comme suit :

− Radiologie conventionnelle : 5%

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− Scanner, IRM, Médecine nucléaire, Imagerie interventionnelle : 70% − Echographie : 25%

Du point de vue équipements, Philips consolide sa gamme et présente aux JFR et au RSNA 2012 de nouveaux produits économiquement plus accessibles : - un scanner 32 coupes, l’IngenuityFlex32 - un IRM 60 cm, le Multiva 1.5T - une salle de radiologie à capteur plan, la DuraDiagnost Philips vient d’installer le PACS du CHRU de Lille, dont la particularité est d’avoir été commercialisé sous forme de service (software as a service ) Samsung : Samsung est le leader mondial en électronique grand public. Après avoir racheté l'année dernière la société MEDISON, elle souhaite devenir un acteur mondial important dans le domaine de la santé dans les années à venir. Elle présente pour la première fois aux Etats-Unis sa gamme d'innovation dans le domaine médical GEO qui est décliné en différentes divisions :

• XGEO pour Digital Radiologie qui présente cette année une table radio à capteur plan wifi au RSNA,

• UGEO pour Ultrasound Radiologie qui reprend l'ensemble de l'ex gamme MEDISON qui possède désormais la technologie single cristal pour certaines sondes d'échographie,

• LABGEO pour le diagnostic in-vitro qui présente 5 automates cette année au RSNA.

Samsung souhaite tout d'abord utiliser son expertise dans les systèmes d'affichage (matrice hardware, logiciel de traitement du signal, semi-conducteur, etc. ) pour faire évoluer les produits de MEDISON. Pour une première participation au RSNA, on peut noter une forte visibilité (sponsoring de l'ensemble des bus, visibilité sur le congrès et dans les revues techniques, taille du stand). Siemens : Le groupe Siemens est organisé en 4 secteurs d’activité :

• Energie ( environ 35%) • Industrie (environ 35%) • Infrastructure et ville (environ 15%) • Santé (environ15%du CA)

L’ensemble représente un CA de 80 Milliards d’euros et regroupe près de 400 000 personnes dont environ 50 000 pour la partie santé (environ1000 personnes en France). Le secteur Santé qui investit chaque année 10 % de son budget en recherche comprend 4 entités :

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• le laboratoire • l’imagerie –thérapie comprenant le scanner, l’IRM, la médecine nucléaire

et l’imagerie interventionnelle • un secteur produit clinique comprenant l’échographie et les autres produits

RX • l’audiologie

Leader mondial en IRM, Siemens annonce 30 appareils hybrides TEP-IRM installés dans le monde. La première installation, en France, d’un appareil de ce type aura lieu en 2013 à Lyon, au CERMEP,(centre d’imagerie consacré à la recherche fondamentale et clinique). Du point de vue équipements, Siemens annonce deux nouveaux produits (un scanner Perspective et un IRM Essenza ) intégrant dès la conception les contraintes économiques actuelles . Ces équipements, économiquement plus accessibles et avec un coût de fonctionnement moindre, sont équipés de logiciels optimisant les paramètres d’acquisition en fonction du type d’examens et le de la morphologie du patient. Toshiba : Le groupe Toshiba est présent dans plusieurs domaines d’activités : équipements digitaux et téléphonie, semi-conducteurs, infrastructures et santé. Ce dernier représente 10% du chiffre d’affaires global pour un effectif de 7 200 personnes. Culturellement fortement implanté au Japon, Toshiba développe son champ d’action au niveau mondial. En effet, la société vient d’implanter une usine au Brésil destinée à produire l’ensemble de la gamme. Au niveau mondial, Toshiba fait partie des trois acteurs majeurs en scanner et en échographie et souhaite devenir un acteur important dans le domaine de la radiologie interventionnelle. Du point de vue équipements, Toshiba consolide sa gamme et présente au RSNA 2012 une nouvelle version plus rapide de son scanner haut de gamme : l'Aquilion One Vision Edition. En France, avec un effectif de 120 personnes, Toshiba a connu une progression significative de son CA sur 2011/2012. Historiquement fortement implantée en échographie, Toshiba France, société à part entière, équilibre ses ventes de la manière suivante :

− 40% échographie,

− 30% équipement lourd,

− 30% services.

La présence de Toshiba sur la marché national se traduit par 22 IRM et 120 scanners installés. Il faut également noter la première salle de radiologie interventionnelle hybride vendue en France. (Installation en 2013 à Bichat).

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Conclusion Le développement des technologies de l’information, allié aux projets territoriaux doit permettre d’améliorer le parcours de santé du patient en le positionnant au centre des préoccupations du radiologue. En effet, la capacité du radiologue de pouvoir interpréter, où qu’il soit, un examen d’un patient du territoire de santé avec les examens antérieurs, les bilans cliniques voire le profil des prescripteurs permet une approche plus pertinente du diagnostic. En France, la loi HPST, la volonté de la CNAM d’augmenter la part de l’imagerie interventionnelle par rapport à l’imagerie de diagnostic sont des éléments favorables à la nécessaire création de plateaux d’imagerie spécialisés multidisciplinaires regroupant chirurgiens et radiologues. Ainsi tout investissement en imagerie ne peut plus être envisagé sans une approche globale et territoriale avec une mise en perspective à moyen terme du plateau technique (équipements, locaux et personnels). Ces choix stratégiques nécessitent plus que jamais, l’implication de tous les professionnels de santé et de l’imagerie médicale.

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RADIOLOGIE NUMERIQUE

Le numérique à tous les étages de l’hôpital

*Pierre DARIANE,**Stéphanie DEFRENNE, *CHU AMIENS, **GH Paris sud CHU Bicêtre,

Introduction Ajoutez un « kit à capteur plan numérique » sur votre appareil de radiographie mobile et sur la salle de radiologie conventionnelle, et amenez votre hôpital à l’ère numérique. Le « rétrofit », maître –mot du RSNA 2012 en radiologie numérique vous permettra de maintenir vos installations actuelles tout en bénéficiant de la qualité de l’acquisition par capteur plan. Plus besoin de développer des films radiologiques ou de lire des plaques à ERLM sur des lecteurs spéciaux. L’image est immédiatement disponible et transmise simultanément au service d’imagerie pour diffusion à l’intérieur comme à l’extérieur de l’hôpital. C’est le message distillé tout au long du congrès, il ne doit pas néanmoins faire oublier la vétusté extrême du parc français dans ce domaine qui peut rendre cette offre moins intéressante qu’à première vue. Dans le domaine de la radiologie conventionnelle l’offre industrielle présentée dans le cadre de ce RSNA 2012 se positionne dans la continuité des années précédentes, confirmant le passage irréversible des plaques ERLM (Computed Radiography) vers la numérisation par capteurs plans (Digital Direct Radiography). Les évolutions présentées sont sous tendues par trois objectifs majeurs :

- la diminution de la dose reçue tant par le patient que par l’opérateur

- l’amélioration de la qualité image ou son maintien à plus faible dose

- l’amélioration de l’ergonomie de travail bien souvent au service d’un gain en productivité.

Parallèlement, signe de la période actuelle, la plupart des nouveautés présentées en matière de statifs sont tournées vers une déclinaison des gammes en « low cost », ceci également pour se maintenir face à une très forte concurrence dans ce domaine.

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Les grandes tendances La chaîne image Très peu d’évolutions sont présentées au niveau du tube RX pour les salles os poumon, les salles télécommandées et les mobiles. Dans ce domaine, l’accent est clairement porté sur les capteurs plans. Ces détecteurs présents sur le marché proposent essentiellement des capteurs à conversion indirecte à base de silicium amorphe associés à des scintillateurs à oxysulfure de gadolinium (GOS) ou à Iodure de césium (ICS). Grâce au numéro atomique élevé de l’iodure de césium, le scintillateur absorbe bien les rayons X utilisés en radiologie conventionnelle (trois fois plus que le sélénium à épaisseur identique à 70 kV). Ainsi le scintillateur à ICS permet une diminution de la dose administrée à même rayonnement émis par rapport aux capteurs GOS, mais il a l’inconvénient d’être moins robuste avec un coût plus élevé. Ainsi l’offre des constructeurs sur les grands formats reste encore bien souvent à GOS, alors que le plus petit format essentiellement destiné à la périnatalogie n’est développé qu’avec des scintillateurs à ICS pour avoir la dose la plus faible possible. L’ICS sera également utilisé dans le cadre des capteurs dynamiques, car ce détecteur n’est pas rémanent. Les nouveautés présentées dans ce domaine concernaient une extension de la gamme avec le plus petit format pour ceux qui n’en disposaient pas jusqu’à présent. L’ergonomie par les capteurs Trois axes sont développés :

- faciliter le partage d’un même capteur entre plusieurs modalités (plusieurs salles de radiologie, appareils mobiles, etc.) en simplifiant le lien avec ou sans fil du capteur avec la console d’acquisition,

- faciliter la connexion du couple générateur/capteur indispensable dans un contexte d’upgrade des systèmes analogiques existants pour lesquels les tubes RX et les générateurs sont conservés,

- faciliter l’ergonomie et l’interface avec le système informatique hospitalier pour fluidifier le workflow, la transmission et l’archivage des images.

Les capteurs sont présentés intégrés dans les salles et sur les mobiles, avec une offre importante de « retrofit » d’équipements analogiques. Les constructeurs recherchent la facilitation de connexion avec ou sans fil de ces capteurs avec les consoles d’acquisitions qui permettent de pousser une logique de partage de capteurs afin de diminuer le coût global du passage à la numérisation par capteur. Dans un contexte où une salle capteur plan disposerait de deux voire trois capteurs, il pourrait être pertinent d’en mutualiser un avec un mobile de radiologie, considérant que les tournées au lit des patients sont ciblées sur une courte période de la journée. Cela implique une réflexion importante autour des organisations de travail, que le coût important d’un capteur amène à poser. Les propositions sont assez homogènes dans ce domaine, proposant pour la plupart une connexion wi-fi. GEHC se différencie par l’utilisation de l’UWB (Ultra Wide Band)

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qui a pour objectif de s’affranchir de toutes interférences ou parasitages avec un wi-fi existant. Un autre axe de développement concerne la facilitation de synchronisation entre le capteur et le générateur dans le cadre des upgrades, qui vise à supprimer la nécessité de connexion physique filaire entre les deux dispositifs. Ainsi, plusieurs fournisseurs annoncent aujourd’hui leur capacité à l’ « auto-détection » des rayons X par leurs capteurs de manière indépendante par rapport au générateur RX. Un nouveau capteur (THALES) a été présenté, qui dispose d’une capacité de mémoire intégrée. Les images ainsi stockées seront transmises par wi-fi vers une tablette ou vers un PC portable, ces derniers jouant le rôle de routeur. Cette avancée va permettre de s’affranchir de l’installation de boîtiers lourds sur nos systèmes à « upgrader » qui remplissent aujourd’hui la fonction de stockage d’images et de communication avec un PC installé lui même sur le mobile. L’évolution des logiciels d’acquisition Quelques évolutions sont présentées en la matière. Elles sont prioritairement axées vers l’objectif de diminution de dose. L’un des axes forts pour y parvenir est d’affiner les protocoles par types d’examens et par profils de patients (petites tailles, obèses…) afin de définir pour chacun une qualité image nécessaire et suffisante, et en prédéterminer au maximum l’ensemble des paramètres à mettre en œuvre pour y parvenir. Des calculs d’écarts de doses par rapport à la cible fixée avec des alertes sont également de plus en plus disponibles afin de permettre aux opérateurs d’améliorer leurs pratiques. Parallèlement, des améliorations sont apportées dans le sens d’une harmonisation des logiciels sur toutes les modalités, ce qui va encourager l’utilisation et le partage des capteurs numériques sur ces différentes modalités. Les évolutions portées sur les statifs (salles télé commandées et os poumon) et les mobiles de radiologie La concurrence dans ce domaine est forte. Les équipements présentés sur plusieurs « stands » sont souvent très similaires, car provenant des mêmes fabricants OEM, tel que SEDECAL qui fabrique des équipements de radiologie (essentiellement en ce qui concerne les mobiles et les salles télécommandées) pour plusieurs marques (Philips, Agfa, Stéphanix…). Peu de nouveautés sont présentées cette année. Les salles d’Os/poumons équipées de capteurs plans statiques sont composées d’une table à plateau flottant avec une suspension plafonnière et/ou une colonne porte –tube sur rail, et un potter. Les différentes solutions apportées varient notamment en fonction du degré d’asservissement capteur/générateur ainsi qu’au niveau de l’automatisme de l’entraînement des mouvements. En effet l’offre varie du tout manuel jusqu’à des automatisations complexes allant jusqu’à six mouvements motorisés en simultané couplés à un parfait asservissement du couple tube RX/capteur plan se déplaçant dans les 3 dimensions. La majorité des constructeurs proposent également des tables dites télécommandées, qui se distinguent notamment par leurs capteurs dynamiques

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en remplacement des amplificateurs de brillance avec un accès total autour du plateau pour faciliter le chargement des patients et un basculement du plateau facilitant les examens en charge. L’attention accrue à la dose délivrée au patient modifie peu à peu notre approche en terme de besoin de salles os/poumons et télécommandées. Aujourd’hui Il ne doit plus être nécessaire de faire une scopie de centrage avant de faire la radiographie. Les salles sont dotées de systèmes de centrages non irradiants, comme les caméras optiques permettant de visualiser et de centrer le patient. De même il existe les centreurs lasers qui vont délimiter automatiquement la région d’intérêt. Les salles télécommandées sont maintenant réservées aux réelles acquisitions dynamiques (gastro-entérologie, infiltrations, soustraction agiographiques, etc). D’une manière générale, chaque fournisseur décline sa gamme en proposant un nombre plus ou moins important de capteurs mobilisables ou non. Les principales nouveautés, en terme de statifs sur ces salles, se sont portées sur une déclinaison à bas coût de la solution entièrement motorisée, avec notamment le remplacement de la suspension plafonnière par une colonne fixe ou sur rail au sol sur les salles os/poumon, et la suppression de certaines motorisations. Les salles interventionnelles numérisées Les statifs ont peu évolué par rapport à l’offre proposée l’année dernière, avec pour quelques uns une déclinaison en salles dites hybrides ou robotisées. Proposant des arceaux hybrides à deux titres, qu’ils puissent être multi intervenants (coronarographie, électrophysiologie, cathétérisme, pose de stents, angiographie numérisée, etc.) et / ou intégrés dans un nouvel environnement, celui du bloc opératoire. Diverses solutions sont présentées, avec statif plafonnier, ou au sol mais avec un débattement adapté. Un soin particulier au carénage sera également apporté dans le cadre d’une intégration au bloc opératoire, l’arceau devra en plus permettre une position de garage confortable en dehors de la zone opératoire pour permettre une intervention chirurgicale soit en urgence, soit dans le cadre d’une salle mutualisée. Ainsi se pose la question de l’intégration d’une table d’opération ou d’une table de radiologie. Dans le cas d’une table de radiologie, les mouvements de l’arceau pourront être pleinement asservis à ceux de la table, mais son plateau plan sera limité pour certains gestes chirurgicaux et s’avèrera bien encombrant s’il faut introduire dans la salle une deuxième table d’opération. D’autre part, il est possible d’opter pour une table d’opération classique mais avec l’inconvénient de perdre l’asservissement entre le système radiologique et les mouvements de la table. A ce titre la société Maquet a annoncé qu’elle a mis au point des interfaces spécifiques pour une totale interconnexion des tables d’opération « Magnus » avec les systèmes radiologiques hybrides des sociétés Siemens (Zeego), Philips (Allura Clarity), et Toshiba (Infinix VCi et Cci). Siemens a en outre développé ce type d’interface avec le constructeur de tables d’opérations Trumpf.

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La société GE n’a pas encore d’interface avec les tables MAQUET pour son nouveau système Discovery IGS 730 qui utilise un plateau spécifique entièrement asservi à l’arceau robotisé. Outre les différents statifs la compétition entre les constructeurs de salles interventionnelles réside sur la réduction de la dose tout en améliorant la qualité image (résolution spatiale, diminution du bruit, augmentation du contraste, augmentation de la DQE). Différents leviers pour y parvenir, tout d’abord des nouveautés apportées dans la chaîne image, avec notamment des tubes RX innovants avec une nette diminution de la taille du foyer émetteur, avec l’utilisation d’impulsions haute cadence, en association avec des capteurs plans très performants à Iodure de Césium. Parallèlement, des solutions de traçabilité de la dose tant patient qu’opérateur sont développées ou intégrées. Comme dans le cas des salles conventionnelles, ces dispositifs ont pour but de définir des doses cibles au plus juste et valider en temps réel les bonnes pratiques pour les atteindre. Par ailleurs, quelques évolutions logicielles sont présentées concernant notamment l’imagerie de reconstruction 3D, leur capacité d’intégration d’imagerie en coupe. Les arceaux de chirurgie L’offre d’arceaux chirurgicaux à capteur plan est présente chez un grand nombre de constructeurs. Ces arceaux ont pour certains des performances comparables à ceux des salles interventionnelles et ils pourraient concurrencer le besoin en salles télécommandées ou salles de radiologie à capteurs d’acquisition dynamiques. Conclusion L’offre industrielle présentée lors de ce congrès RSNA 2012 est surtout axée sur les capteurs plans numériques et sur la diminution de la dose RX pour une qualité d’image optimisée. L’accent est mis sur la traçabilité de la dose RX pour chaque patient. En ce qui concerne les équipements des salles conventionnelles, l’offre est clairement orientée vers les statifs les plus économiques en terme de coûts d’achat, d’installation et d’exploitation. C’est le contexte économique et la forte concurrence qui tire le marché vers la simplicité, d’autant plus que la concurrence se fait aussi sur la substitution de l’imagerie conventionnelle par l’imagerie de coupe, de préférence non irradiante.

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L’offre constructeurs – les nouveautés RSNA 2012 AGFA La société AGFA maintient sa gamme tant CR que DR et poursuit son développement suivant les deux axes, introduisant en 2010 une nouvelle génération de plaques CR et les plateformes DXM et DXG qui permettent la lecture des plaques traditionnelles à scintillateurs GOS et des détecteurs à aiguilles (scintillateurs à iodure de Césium Csi) . Agfa, fort du parc installé en CR aujourd’hui et de l’écart de coût entre les deux solutions, estime que les deux systèmes vont encore coexister pendant un certain temps. Néanmoins, il se positionne sur le marché des capteurs plans. En 2011, avec le lancement de sa gamme de capteurs statiques :

- un mobile DX-D 100 avec capteur wi-fi

- une salle os-poumon DX-D 600 qui peut être soit manuelle soit automatique, avec un nombre de capteurs variables en fonction des besoins.

Une solution en capteur plan dynamique est également présentée avec la DX-D800. Le pilotage de ces solutions se veut commun avec une interface utilisateur et un traitement d’images harmonisés (stations NX et logiciel MUSICA²). Agfa se positionne en tant qu’intégrateur en terme d’équipements de salles (OEM : SEDECAL) et de capteurs (VARIAN ou CANON) et en terme d’évolution des applications logicielles telle que la proposition du logiciel Musica² sur toute sa plateforme de lecteurs de plaques à l’acquisition en salles. Courant 2013, sera introduite sa solution de rétrofit DX-D M-power qui fonctionnera comme l’ensemble de sa gamme avec le logiciel Musica². Pour ce qui est de la détection automatique des RX, elle est en cours de développement sur les plaques avec scintillateurs ICS, solution qui ne sera pas développée sur les systèmes GOS qu’ils estiment inadaptés à de telles évolutions pour l’instant du à une moindre sensibilité. FUJIFILM La société FUJIFILM demeure actuellement le leader du marché sur le film dans le monde avec 44% du marché mondial (47% en France). Les équipements représentent 40% du chiffre d’affaire actuel, le restant concernant les systèmes d’informations. La salle d’Os présentée « AcSelerate flex » est l’évolution de la salle « AcSelerate bi-capteurs plans fixes» présentée en 2011. Cette salle est équipée d’un capteur plan fixe pour le potter vertical, et d’un capteur mobile dans la table utilisable pour des radiographies en exposition directe, et également avec les brancards. La suspension plafonnière est motorisée. La tomosynthèse, l’acquisition en double énergie et une

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fonction de stitching (reconstruction linéaire par recollement des images prises) sont toujours disponibles. Fujifilm présente sa gamme de capteurs plans dont il est l’unique constructeur. Les capteurs grands formats (35x43 cm et 43x43 cm) sont des capteurs à GOS ou ICS avec ou sans fil et à batterie amovible, dont l’autonomie est annoncée à quatre heures selon le type d’utilisation. Fujifilm met en avant sa technologie ISS (Irradiation Sidee Sampling), technologie de conversion du photon en amont du cristal qui lui permet de diminuer le diffusé contrairement à la technique conventionnelle. Fujifilm se tourne résolument vers les solutions de rétrofit avec des capteurs, FDR D EVO disposant d’une auto-détection du détecteur vis-à-vis d’un générateur tiers (technologie « smart switch »). Un premier déclenchement par Wi-fi place celui-ci en mode actif, prêt à recevoir des rayons X. La connexion entre les deux éléments n’a donc pas besoin d’être filaire. Grâce à cette technologie de détection automatique des RX, les capteurs FDR D-EVO permettent également la numérisation directe des appareils mobiles de radiographie. Pour se faire, une valise (box) est nécessairement associée à la modalité à upgrader pour faire le lien avec le PC d’acquisition et mémoriser les images enregistrées. Il est présenté cette année un nouveau capteur petit format 24x30 cm à ICS pesant 1,9 kg, avec une technologie de réduction de dose le rendant bien adapté pour la pédiatrie. Fujifilm complète sa gamme avec deux mobiles de radiographie. Le premier, le FCR Go 2 est équipé d’un lecteur de plaques ERLM et d’un écran de visualisation, ce mobile est à la fois numérique mais aussi une solution très économique. Le second est le FDR Go présenté pour la première fois, ce mobile est équipé d’un écran grand format et du capteur FDR D-EVO (format au choix). En termes de table télécommandée, Fujifilm commercialise sur le marché Français la salle « Saphire 17 » construite par Shimadzu. GENERAL ELECTRIC GEHC présente sa salle hybride DISCOVERY IGS 730 déjà annoncée au RSNA 2011, marquée CE en juillet 2012. Cet équipement est de fabrication française. Il s’agit d’un arceau sur roulette avec un asservissement arceau/table. Deux évolutions sont présentées cette année :

- l’intégration du module « Ray safe » (construit par la société Unfors) qui permet un suivi de la dosimétrie opérateur en temps réel

- un module de traçabilité de la dose administrée au patient « Dose watch » qui va calculer la dose administrée en fonction des incidences retenues et alerter en fonction des doses cibles paramétrées avec édition d’un compte-rendu systématique pour la dosimétrie patient et pour la dosimétrie opérationnelle des utilisateurs.

Des applications avancées en cardio-vasculaires sont présentées pour la pose d’endoprothèses et de valves cardiaques. La première installation de ce système a eu lieu au CHU de Lille en octobre 2012. Il est nécessaire de prévoir une surface de salle importante supérieure à 35m2 pour accueillir cet équipement. D’autres

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nouvelles applications avancées sont présentées : (acquisition 3D haute définition en augmentant la cadence pulsée à 80µs pour visualisation à haute définition des stents, modes EVAR assist et VALVE assist, procédures de guidages, importation d’images, différentes mesures, superposition des modèles « scanner » à l’image temps réel interventionnelle, acquisition 3D directe sur le système, upgrade biplan, innova vision, 3D road mapping, innova trackvision (guidage d’aiguille). A noter que l’écran de visualisation suspendu en salle est un écran de marque Eizo de 56’’ et le capteur plan est un panneau 30x30 cm. Il existe un système anticollision à effet capacitif « innova sense ». La salle télécommandée « Connexity » avec capteur plan dynamique Trixell Csi 43x43 cm ne présente pas d’évolution particulière cette année. Elle permet l’angiographie numérisée avec le système DSA. Elle a un capteur plan dynamique permettant une cadence de 30 images /seconde, de nouveaux dispositifs qui contribuent à la réduction de la dose patient, à savoir, une caméra vidéo au niveau du collimateur, un scanning virtuel sur la dernière image de scopie (mode LIH), et une collimation virtuelle de la dernière image de scopie. Cette table a été commercialisée en 2012. La salle Os poumon présentée (Discovery XR656) a été introduite au RSNA 2011 et bénéficie d’un asservissement complet, un potter fixe avec bascule motorisée du capteur. Cette salle est proposée avec un ou deux capteurs sans fil (UWB). Une seule taille de capteur à ICS disponible en 41x41 cm, construit par GE, disposant d’une coque de protection carbone permettant les clichés en charge jusqu’à 160kg. Le capteur comprend un détecteur de chocs permettant de visualiser l’historique des chocs sur la console de commande et de visualisation. Les fonctionnalités d’auto positionnement, d’autotracking, de tomosynthèse et de double énergie sont disponibles sur le détecteur flash pad avec une autonomie de 3h soit 150 images environ. Le capteur pèse 4,3kg avec poignées. Il est possible de faire l’auto image pasting « collage » pour membres inférieurs, et la micrographie pour faire un premier cliché de centrage à très faible dose notamment pour les applications pédiatriques. Ce capteur est compatible avec les mobiles présentés en 2011 qui sont déclinés selon trois gammes (Brivo XR 285 analogique, Optima XR 200 digital ready et Optima XR 220 digital). Les nouveaux mobiles sont moins larges que les anciens mobiles GE. Ils ne font que 56 cm en largeur et sont motorisés. Ils ont une puissance de 15 kW ou 30 kW. Ils sont sur batterie et il est possible de faire un cliché pendant la charge de la batterie. Le capteur flash pad a son rangement spécifique sur le mobile. Il n’y a pas aujourd’hui d’autres tailles de capteurs disponibles. PHILIPS Direct Radiography Lancement de la salle DURA DIAGNOST qui est une évolution de la gamme Digital Diagnost. C’est une salle d’os numérique polyvalente. Il n’y a plus de suspension plafonnière mais deux détecteurs numériques fixes sur potter et sur table. Pour mémoire, la gamme des salles Digital Diagnost a été lancée il y a 10 ans et Philips en est à la 3ème génération de salles à capteurs plans. La gamme se décline

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suivant 5 configurations avec deux à trois capteurs par salle, avec une colonne potter fixe ou sur rail avec possibilité d’inclinaison du capteur. Le modèle FLEX est présenté avec un seul capteur sur un potter pouvant basculer sous la table. Un capteur wi-fi peut être ajouté à cette configuration. Par ailleurs, la table peut être placée en position garage pour laisser la place aux brancards. Philips propose le partage de ses capteurs wifi entre les différentes salles. Pour passer d’une salle à l’autre, il suffit de brancher un câble de back up et de sélectionner le mode « sharing » directement sur la console Eleva. Les systèmes de rétrofit sont proposés uniquement sur le parc d’équipements Philips notamment sur les bucky Eleva :

- Possibilité d’upgrader une salle bucky Diagnost conventionnelle en salle Bucky digitalisée avec 1 ou 2 capteurs plans Trixell 43x43 cm.

- Possibilité d’upgrader une salle Digital Diagnost existante (installée après 2007) avec capteur plan wifi (WDR).

Philips présente le mobile WDR qui est un mobile motorisé avec capteur plan wi-fi avec une interface Eleva. Le mobile peut partager son capteur plan avec une salle Digital Diagnost. Une nouvelle version EASY Diagnost est présentée : il s’agit d’une salle télécommandée avec un amplificateur de brillance (évolution de l’ancienne salle), destinée pour les marchés émergents. La nouvelle version (RSNA 2011) est essentiellement destinée au marché des USA, car le pilotage se fait au niveau de la table, avec le tube RX placé en dessous et le détecteur au dessus. Cardio- vasculaire : L’innovation en cardio-vasculaire interventionnel est portée par l’ALLURA CLARITY. Elle consiste en une nouvelle solution d’amélioration de la qualité image doublée d’une réduction très importante de la dose délivrée au patient allant de 50 à 80%. Le bruit de fond de l’image est réduit, de même que le temps d’exposition RX. Ceci a été possible grâce à de nouveaux équipements hardware, une nouvelle électronique, de nouveaux logiciels et algorithmes de calculs itératifs du même type que ceux utilisés sur les scanners CT de dernière génération. Cette innovation est disponible pour faire évoluer les salles ALLURA installées depuis 2009 en faisant un upgrade du hard et du soft, et le changement du capteur. Elle est déclinée sur toute la gamme, mono ou bi- plan plafonnier ou au sol. La première installation a été réalisée au CHU de Bordeaux. Cette innovation sera effectivement disponible à compter du RSNA 2012. Pour l’instant, elle n’avait été installée que sur des sites pilotes. Elle est basée sur l’utilisation du capteur TRIXELL (Joint-venture Thomson/ Siemens/ Philips) avec des tailles de 30x40 cm et de 20x20 cm en ICS. Il existe la possibilité de pilotage de l’échographe Philips CX 50 par le système mais il est également possible d’intégrer des images de n’importe quel autre échographe moyennant les interfaçages nécessaires. Il est possible de récupérer en permanence la traçabilité

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de la dose médecin. Le système permet l’acquisition de 3 images par secondes ainsi que l’acquisition d’imageries de type « scanner CT » en un temps variant entre 5 et 10 secondes. FLEX MOVE – Salles hybrides Ces salles sont basées sur le principe de la suspension plafonnière qui peut être mise en position garage. L’arceau est mobilisable en dehors du champ opératoire. Elles sont disponibles uniquement en mono plan. Le lancement a eu lieu au RSNA 2011, avec une première installation au CHU de Tours en 2012. Ces salles bénéficient des applications logicielles suivantes : Stent boost : modélisation en 3D du stent en temps réel sur imagerie de scopie. XPERT CT : acquisition en mode scanner volumique avec le capteur plan.XPERT Swing : imagerie du cœur entier en une seule rotation, imagerie de fusion : CT et IRM sur imagerie de scopie avec corrélation temps réel, et recalage instantané, interface de l’échographe pour la cardiologie interventionnelle : Nouvelle solution de navigation écho avec imagerie de scopie corrélée (présentée au congrès de Cardiologie de Bordeaux en Octobre 2012). Imagerie interventionnelle Les systèmes FlexVision XL avec Xper HD sont présentés, avec des solutions intégrées pour fusion d’images échographiques avec l’échographe CX 50. De même, est présentée la salle d’angiographie numérisée MD Eleva (avec capteur plan en remplacement de l’amplificateur de brillance), ainsi que le nouvel arceau chirurgical à capteur plan VERADIUS 1.2 Neo. Tous ces systèmes bénéficient des logiciels d’imagerie 3D : Allura 3D –RA, Xper CT, Xper Guide, Dynamic 3D roadmap, Vaso CT, Roadmap pro, MR/CT Roadmap (fusion d’images fluoroscopiques avec les images de scanner et d’IRM), Dose Aware pour la dosimétrie (Boîtier spécifique, système UNFORS). Ainsi Philips présente cinq équipements de salles spécifiques, à haute performance, avec 2 ou 3 capteurs plans, destinés à des salles à grands débits d’examens (plus de 100 examens par jour). PRIMAX La société française PRIMAX, avec un chiffre d’affaire de 10 millions d’euros, se positionne en tant que leader dans le domaine des salles télécommandées à capteur plan dynamique. Le groupe est le premier constructeur mondial de tables télécommandées avec 40% de parts du marché. La table télécommandée à capteur plan « CLISIS EXEL DRF » est sortie en 2007, déclinaison de la table « CLISIS », analogique avec amplificateur de brillance. Elle dispose d’un capteur dynamique fixe 43x43 cm potentiellement complété par un capteur mobile 36x43 cm wi-fi. Les évolutions présentées cette année portent sur la scopie haute résolution et la réduction de la dose administrée. La dose est mesurée par un calcul en temps réel du niveau de scopie nécessaire pour apporter la meilleure qualité durant l’examen de scopie. Cette gestion du niveau de scopie est couplée à un traitement d’image en temps réel. Afin de réduire l’irradiation, elle dispose d’une caméra pour faciliter le pré-centrage sans recourir aux rayons X, de programmes anatomiques adaptés, d’un système de repositionnement automatique,

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de collimateurs virtuels, de filtres additionnels, d’une grille escamotable et d’un capteur dynamique grand champ à forte DQE (THALES). En 2012 est introduite une nouvelle salle os/poumons/urgences numérique à capteur(s) plan(s) statique(s) fixe(s) ou/et mobile(s) Wifi, « KALOS » entièrement robotisée. La table à hauteur variable peut descendre jusqu’à 50cm du sol avec une charge admissible allant jusqu’à 300kg. L’un des axes développé sur cette table concerne l’autonomie en salle. Ainsi, toutes les commandes de la table sont accessibles aussi bien depuis la console d’acquisition mais également à partir de la suspension plafonnière. Afin de faciliter le travail en salle, le dernier cliché enregistré est répété sur l’écran de la suspension. La worklist peut également être disponible depuis la suspension, ce qui permet de préparer à l’avance l’examen du patient suivant. Les positionnements sont programmables. Le générateur est asservi au capteur (43x43 cm, 41x43 cm ou capteur mobile 35x43 cm). Les poignées sont sensitives pour faciliter la préhension de la suspension et son positionnement. Le détecteur peut être installé de manière verticale au chariot porte capteur de la table permettant ainsi de maintenir l’asservissement tube RX/ capteur. Le potter présenté est fixe pour faire les examens du poumon et les reconstructions. La salle pourra gérer jusqu’à trois capteurs. Primax poursuit son partenariat avec Thalès et associe ainsi avec sa table le capteur Thales Pixium Rad 4143 et le Portable 3543 EZ. Primax décline son offre numérique avec la possibilité d’upgrade de ses salles par capteur plan dynamique (Hiris RF43) et statique ou mobile (Hiris Rad 2 et Primo). Parallèlement la société Primax est distributeur exclusif d’une gamme d’arceaux avec amplificateur de brillance ou capteur plan de la société Ziehm Imaging. Ziehm Imaging a présenté cette année une version motorisée de l’un de ses mobiles de radioscopie à capteur plan. Ce nouveau système se décline avec 2 tailles de capteurs : 20x20 cm ou 30x30 cm. Les mouvements de l’arceau pourront être commandés par des joystick ou directement sur un écran tactile déporté. Cette solution est présentée comme une alternative aux salles interventionnelles hybrides. THALES (TRIXELL joint venture avec Siemens et Phili ps et partenariat avec Primax, GMM et ATS): SD attente retour fournisseur Trixell a été créé en 1997 pour fabriquer des capteurs plans numériques en joint-venture avec Siemens, Philips, Thales et Primax. Trixell est le deuxième constructeur de capteurs plans numériques après Konika. Les premiers capteurs ont été livrés en 2000. Plus de 40 000 détecteurs plans ont été livrés dans le monde à ce jour. THALES présente cette année leur nouveau capteur PIXIUM PORTABLE 3543 EZ, qui dispose du marquage CE depuis le mois de novembre 2012. Il s’agit d’une nouvelle gamme de capteur est à Iodure de Cesium, avec batterie et fonctionnant en Wi-Fi (suivant deux longueurs d’ondes possibles, 2,4Ghz et 5GHz). Les tailles disponibles aujourd’hui sont 35x43 cm et 24x30 cm. La version portable n’est à ce jour disponible que pour le plus grand format, le petit format est en cours de développement. Il se positionne comme l’un des plus légers du marché avec un poids de 2,8kg avec batterie pour le plus grand, 1.6kg pour le second. L’autonomie annoncée est de 8h.

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Ce nouveau capteur a été développé pour répondre notamment à trois objectifs majeurs :

- Le principe du multi-share : le capteur est associé par l’intermédiaire d’un capteur infra rouge à la salle ou le mobile dans lequel il va être utilisé sans intervention manuelle. Cela facilite le partage d’un capteur pour plusieurs salles et mobiles.

- L’auto-détection des RX : cette fonction va permettre une synchronisation du générateur avec le capteur sans intervention sur le générateur. Le système mis en place par Thales permet une détection sur toute la matrice dès que la fonctionnalité d’auto trigger sera validée sans aucune perte de RX.

- Le nouveau capteur développé dispose d’une capacité de mémoire, jusqu’à 50 images pour le format 35x43 cm et 130 images pour le 24x30 cm. Cette faculté permet de réduire le temps entre 2 images à 6 secondes ce qui présente un intérêt en multi shot (réduction du temps pour la réalisation de stitching).

Ces trois axes permettent à Thales de développer une solution de retrofit qui permet de réduire au maximum la contrainte de l’upgrade. Avec une simple tablette et le capteur, le système est prêt à fonctionner en numérique. Le multi-share permet la connexion console d’acquisition / capteur sans contrainte sachant que la tablette joue le rôle de routeur wi-fi, l’auto détection retire la contrainte de connexion physique avec le générateur, et la capacité de mémoire affranchit de l’installation de « valises » dans les salles ou sur les mobiles. Thalès présente également une déclinaison de son capteur dynamique en 43x43 cm qui devrait sortir en cours d’année 2013, avec une cadence image plus faible, à coût moindre. La full image ne doit pas être impactée, par contre le mode pulsé sera acquis avec une cadence deux fois plus lente. SAMSUNG Samsung Electronics, accentue sa diversification en créant sa division Santé (imagerie, pharmaceutique, laboratoire d’analyse). Elle dévoile ses ambitions sur le marché des équipements d’imagerie médicale en procédant à l’acquisition de Medison, société Sud Coréenne spécialisée dans le développement et la fabrication d’échographes fin 2010, puis en développant sa propre gamme DR d’équipements RX. L’objectif annoncé est de prendre le leadership en 2020. A l’ECR 2012, Samsung a lancé ses premiers systèmes de salles RX avec la marque des premiers systèmes capteurs plans de la gamme XGEO (GC80 : Salle Os-poumons à suspension plafonnière, bi-capteurs, GU60 : Bras universel. Mono-capteur Os-poumons, GR40 : Système « Retrofit »). En 2013 on devrait assister au lancement d’une nouvelle salle RX avec suspension et colonne au sol. La GC80 est une salle automatisée avec une charge admissible de 300kg, avec des télécommandes et pédales Wifi contrôlant l’ensemble des mouvements, et la collimation et permettant l’auto-positionnement de toutes les incidences. La suspension plafonnière est assistée et sa motorisation est pourvue du système « Soft Handling » sensitif. Elle permet un contrôle individuel des lames du collimateur.

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L’ensemble de l’interface utilisateur est accessible sur la partie tube grâce à un très grand écran tactile avec affichage de l’incidence réalisée. La reconstruction des rachis entiers et membres inférieurs sur la table et le potter mural est disponible sur la GC80 comme sur la GU60A. Le capteur est fixe sur le potter et mobile sous la table avec détection Wi-fi.. Le capteur mobile est fabriqué par KONICA Minolta et le capteur fixe par Samsung. Les capteurs 43x43 cm comme 35x43 cm sont en Csi. Concernant la suspension GU60 elle est disponible en CsI ou GOS. L’offre GR40 (Capteurs plans pour retrofit) n’intègre pas la possibilité d’auto détection des RX. Une synchronisation avec le générateur est nécessaire. SIEMENS En matière de fluoroscopie la société Siemens a présenté aux JFR 2012 une évolution en termes de design et une amélioration des mouvements de sa table AXIOM LUMINOS dRF, plus rapide et plus souple. La charge admissible par patient a également été améliorée allant de 230kg antérieurement à 300kg aujourd’hui avec restriction. La suspension plafonnière type Ysio est dotée d’un écran à touches tactiles (smart touch) donnant accès à tous les paramètres du système y compris les programmes anatomiques et les incidences. Une évolution soft dite à « touche humaine » été implémentée ,permettant une mise en position automatisée du système par type d’examens (Smart move), la reconnaissance sensitive des manettes de commandes pour plus de sécurité ( smart touch), la capacité à rapatrier des images d’une autre modalité pour aider au diagnostic (smart view) ainsi qu’une amélioration en ce qui concerne la reconstruction du rachis et des membres inférieurs en entiers passant d’une technique de balayage en continu du tube en matrice 1k à une rotation du tube en deux à trois pas en matrice 3k, améliorant ainsi la résolution de l’image image. Cette installation est équipée d’un capteur dynamique fixe de 43x43cm intégré à la table issu du consortium avec TRIXELL. Un autre capteur plan mobile wi-fi 35x43 cm peut être associé à cette table (compatible avec sa salle d’os et son mobile). Une déclinaison de cette table sera apportée avec la salle LUMINOS FUSION FD (sortie prévue en mars 2013) correspondant à une entrée de gamme à hauteur fixe qui entraîne une diminution du coût d’achat de l’ordre de 10 à 15%. Elle existe également avec un amplificateur de brillance, mais la demande du marché français pour cette technologie à tendance à disparaître. En matière de radiographie, Siemens présente la salle « YSIO » avec suspension plafonnière motorisée et plus de 1000 positions pré-programmables. Celle-ci permet le déplacement simultané dans les 6 axes. Elle est associée à un capteur mobile statique wi-fi 36x43 cm dans la table, fixe dans le potter de taille 43x43 cm. Parallèlement, Siemens présente deux nouvelles lignes de produit en angiographie : Artis Q et Artis Q.zen avec un nouveau tube RX et un nouveau capteur plan. L’Artis Q et l’Artis Q.zen viennent compléter l’offre Artis zee déjà existante. L’ensemble des 3 offres « zee », « Q » et « Q.zen » se déclinent avec une fixation au

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sol, au plafond, biplan ou encore l’approche robotique zeego. L’innovation porte sur une nouvelle chaîne image et sur des nouvelles applications logicielles. Le nouveau tube « GIGALIX » présenté est conçu et assemblé par Siemens. Il est pourvu d’une cathode de nouvelle technologie à filament à lames « Flat Emitters ». Ce nouveau tube RX génère plus de puissance (1000mA au lieu de 800mA auparavant), possède une meilleure dissipation calorifique (3 fois supérieure) et offre une meilleure résolution spatiale (accrue de 56%) par rapport à une technologie standard type foyer à filament. Ses performances permettent une meilleure qualité d’image notamment sur les organes en mouvements comme par exemple en cardiologie interventionnelle, il permet aussi une meilleure visualisation des petits vaisseaux. Le nouveau capteur HDR 30x40 cm est présent sur la gamme Artis Q. Il apporte une amélioration en termes de résolution de contraste, graduant les niveaux de gris sur 16 bits au lieu de 14 initialement. La DQE est aussi améliorée. Cliniquement, cette amélioration du contraste permet par exemple de visualiser les saignements près de l’os en neuroradiologie, augmente la visibilité des mailles du stent. Siemens a développé une acquisition scannographique dédiée appelée microDynaCT. L’Artis Q.zen combine le nouveau tube RX avec une technologie capteur plan différente permettant la détection de radiation ultra faible. Le capteur peut détecter des doses de moitié inférieure au niveau usuel en angiographie. Ainsi l’Artis Q.zen a été developpée pour obtenir une meilleure qualité d’image à très faible dose dans le cas de procédures cliniques sensibles à la dose comme la cardiologie pédiatrique ou l’électrophysiologie. Ce nouveau capteur (30x30 cm) repose sur la technologie pionnière d’un détecteur silicium cristalline ; l’amplification se fait sur le cristal lui-même diminuant ainsi le bruit parasite. En comparaison avec silicium amorphe, la matrice active permet la quasi-élimination du bruit électronique et permet l’imagerie ultra-faible-dose. Des améliorations sont également portées en termes de soft. En imagerie fonctionnelle 3D notamment, disponible antérieurement en neuroradiologie est aujourd’hui disponible en exploration de l’abdomen et du thorax. Une nouvelle fonctionnalité est présentée pour permettre la visualisation du stent en tenant compte des mouvements du cœur (CLEARstent LIVE). Egalement est disponible la corrélation entre le système d’échographie intra-vasculaire et l’imagerie anatomique (IVUSmap). En ce qui concerne le système zeego, les vitesses d’acquisitions se sont améliorées avec une rotation sur 360° en 3 secondes pour moins de produit de contraste, moins de dose et éviter les artéfacts de mouvements. L’arceau mobile : Dans la continuité de ces salles interventionnelles, Siemens présente un nouvel arceau chirurgical qui sera commercialisé en aout 2013 le « CIOS ALPHA », bénéficiant d’un nouveau statif à capteur plan, développé par Varian. Deux tailles de capteurs (30x30 cm ou 20x20 cm). Le tube à anode tournante est proposé en 25kW et 12kW. Le statif est motorisé selon toutes les incidences. L’écran tactile est répété

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sur l’arceau et sur la console. Une connexion est possible avec l’injecteur pour un déclenchement synchrone. Le module de traitement d’image s’appuie sur celui développé sur les salles d’angiographie. Pour le moment cet arceau ne fait pas de reconstruction 3D, il est non iso centrique. CARESTREAM Le chiffre d’affaire réalisé par Carestream est de 2,5Milliards d’euros répartis sur trois segments, la fourniture de films, le DR et les systèmes d’informations (PACS, RIS…) Environ 1000 salles sont installées dans le monde et 28 en France, 4700 capteurs dans le monde, et 70 vendus en France. Carestream présente sa gamme DRX, salles os/poumons déclinée selon trois configurations Les salles DRX Evolution (entièrement automatisée et asservie) et la DRX Ascend (déclinaison entrée de gamme avec positionnement manuel et suppression de la suspension plafonnière par une colonne fixe, avec potter fixe) étaient déjà présentes l’année dernière. Un intermédiaire entre ces deux configurations est introduit cette année, la DRX Evolution Standard Q. Cette configuration maintient une suspension plafonnière avec un degré d’automatisme moins élevé et un potter fixe. Cette gamme est complétée par un mobile de radiologie, DRX Revolution également déjà présenté l’année précédente. La gamme de capteurs présentée (X Factor) est déclinée en grands formats 36x43 cm en GOS ou CSI Ils présentent cette année un plus petit format 25x30 cm uniquement développé en CSI plus adapté à l’activité de pédiatrie (poids 2,2kg avec une autonomie de 190 clichés), la disponibilité est annoncée pour le premier trimestre 2013. Contrairement aux grands formats, son capteur dispose d’une poignée, néanmoins amovible. Carestream est constructeur de cette gamme, compatible sur toute les tables et mobiles ainsi qu’en retrofit à adapter sur tables et/ou mobiles d’autres constructeurs. Des nouveautés sont présentées en matière de logiciel selon deux voies majeures, la poursuite de l’objectif de réduction de dose et l’apport d’une meilleure ergonomie de travail avec gain de temps. Il est ainsi proposé deux développements de post-traitements spécifiques standardisés qui se feront de manière automatique. L’un permet une optimisation de l’image permettant la visualisation des tubes et cathéters (Tube and Line Visualization Software), l’autre définit un post-traitement spécifique visant à optimiser la visualisation des pneumothorax (Pneumothorax Visualization Software). Une évolution est également présentée pour permettre la recherche des images prises antérieurement pour un même patient et un même examen. Cette fonction a pour but de favoriser le suivi et peut également réinjecter les paramètres générateurs retenus précédemment afin d’augmenter la reproductibilité de l’examen. En terme de recherche de réduction de dose, une application est désormais disponible pour avertir l’utilisateur d’une dérive par rapport a l’indice d’exposition cible – sous exposé ou sur exposé.(Deviation Index). Une autre application (CNR :

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Contrast Noise Ratio) permet au manipulateur de vérifier que la qualité image définie par le radiologue est atteinte. Ces deux applications permettent à l’utilisateur de cibler la meilleure qualité image avec la dose la plus faible Pour les salles télécommandées, Carestream est associé à Apelem. Carestream est également présent pour répondre aux besoins en lecture de plaques ERLM (CR) avec un multi fente le Crmax acceptant jusqu’à neuf cassettes, et deux gammes en mono fentes, l’Elite et le Classic (un peu plus lent). Il est également présent dans le développement film et papier. STEPHANIX Stephanix est un fabricant français d’équipements de radiologie allant des mobiles de radiologie, aux salles os/poumons et aux systèmes télécommandés. Stephanix réalise un chiffre d’affaires de 42M€ et exposait sur le stand CANON fournisseur de capteurs plans qui présentait avec ses salles tables télécommandées, salles d’os-poumon, mobiles. En 2009, Stephanix avait lancé sa salle télécommandée D²RS (Digital Dynamic Remote System) et sa salle os/poumons à suspension plafonnière Xtreme DReam. La salle télécommandée D²RS est équipée d’un capteur plan filaire dynamique Canon pour une solution 3-en-1 permettant les examens radiographie, radioscopie et projections en direct. Il s’agit d’une table à hauteur variable avec colonne inclinable à +/-40°. Une des évolutions apportée cette année concerne le poids du patient admissible sur la table ; D²RS est maintenant capable de supporter 230kg sans limitation de mouvements et jusqu’à 310kg table horizontale. Des évolutions du logiciel sont également disponibles, optimisant par exemple le temps de positionnement. De plus, l’ensemble de la gamme de capteurs plans CANON dispose dorénavant d’une nouvelle version logicielle qui permet un démarrage plus rapide, des nouvelles fonctions en graphie et en scopie, ’une amélioration de l’ergonomie et la polyvalence de l’application (possibilité de modification d’un nom en cas d’erreur, d’insérer des images dans un dossier clos, possibilité de dupliquer des images, ajout d’une règle graduée…). Pour la fluoroscopie, le post-traitement a évolué pour permettre la visualisation sur deux écrans avec un écran de référence. Stephanix cherche des solutions afin de diminuer la dose administrée ainsi à la caméra vidéo permettant le pré-positionnement du patient sans irradiation vient s’ajouter plusieurs évolutions :

- Un ajustement automatique de la courbe de contraste kV/mA en scopie pour adapter les constantes lors du passage de produit de contraste.

- Les protocoles en fluoroscopie disposent aujourd’hui d’un index définissant la dose cible suivant la zone anatomique explorée et un ajustement lié au profil patient (pédiatrie, moyen, fort).

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- Une option permet également une réduction de dose de l’ordre de 40% avec l’installation d’un système de coupure électrique qui permet de supprimer les RX mous.

Pour finir, la D²RS est désormais équipée de nouvelles grilles carbone avec interstices en fibres permettant de réduire la dose jusqu’à 20%. Une nouvelle console de commande sur roulette en salle permet de faire l’imagerie interventionnelle. Elle est la réplique de la console principale. Un mode de stitching intelligent devrait être disponible courant 2013 et permettra de réaliser des reconstructions de façon encore plus simple. En effet l’utilisateur n’aura plus qu’à déterminer la zone qu’il souhaite étudier et le système réalisera automatiquement le nombre de clichés nécessaires et les collera à l’aide d’un logiciel avancé de comparaison de pixels. Le mode DSA devrait être disponible mi 2013 : il permet la visualisation de tissus mous par la soustraction d’un cliché à haute énergie par un cliché à basse énergie. La tomosynthèse sera également annocée courant 2013. La société Stephanix présente également la distribution du Fluoroscan InSight de marque HOLOGIC. Ce mini arceau de bloc opératoire pour l’acquisition de scopie peropératoire des extrémités existait déjà avec un amplificateur de brillance,et se décline avec une version à capteur plan. TOSHIBA Toshiba présente sa salle interventionnelle bi-plan infinix-i 3D avec grille amovible (isocentre variable sur le plan latéral, sans mobilisation du patient), la réduction de dose à travers : le « spot fluoroscopique » et sa collimation offset, fusionné sur la dernière image, le « Zoom électronique », actif en mode graphie et fluoroscopie et sur tous les champs, et le système de dose tracking (visualisation en temps réel et alerte sonore). La modélisation des choix anatomiques permet également de baisser l’irradiation. Des outils 3D sont disponibles comme: la fusion d’images CT, l’imagerie du stent, la quantification de l’anévrisme en volumique (3D), le système de « needle guidance » et le 3D Roadmap.. L’affichage de l’imagerie 3D en est réalisée en 3 secondes (Acquisition en mode DA, DSA et type scanner/LCI). Trois formats de détecteurs sont disponibles : 20x20 cm, 30x30 cm et 30x40 cm. Ce sont des capteurs fabriqués par Varian. Toshiba propose ces formats de capteurs plans également sur les solutions monoplan, au sol ou au plafond, avec 5 axes de rotation, pour améliorer l’accessibilité et auugmenter la couverture longitudinale (2m10) et latérale (1m80). Une salle hybride sera installée prochainement à l’Hôpital Bichat (AP-HP), avec une configuration au sol et une table Toshiba CAT-880B (basculement longitudinal et latéral de +/-17°).

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IRM

L'IRM : des évolutions sans révolution

*Jennifer Natan, **Tidiane Petit *CH de Montauban, **CH de Neuchâtel

Introduction L'IRM, qui repose sur l'utilisation des propriétés magnétiques des protons des molécules d'eau, est devenue un outil incontournable du diagnostic médical dont les applications n'ont cessé d'évoluer durant ces dernières années et pas uniquement pour visualiser les tissus mous. Si les indications continuent de s’élargir pour l'imagerie du système nerveux, l'abdomen, le pelvis, ou l'ostéo-articulaire, la demande pour d'autres indications ne cesse de croître, notamment en imagerie cardiaque, en sénologie, en angiographie, avec ou sans injection de produit de contraste, ou encore en imagerie fonctionnelle. Cette tendance se confirme aussi pour les actes sous guidage et l'IRM interventionnelle mais nécessitera encore une longue adaptation des plateaux techniques, notamment pour l'accès au bloc opératoire. Dans une période où plus que jamais, les scanners cherchent à diminuer le niveau de dose et où les bonnes pratiques médicales visent à développer préférentiellement l’utilisation de techniques n’exposant pas aux rayons X, l'IRM, technique non irradiante, occupe une place de choix dans l'offre des constructeurs. Cette offre s'étoffe d'année en année, pour s'adapter aux attentes et aux besoins du marché, sur un plan mondial mais également en adaptant leurs offres aux enjeux locaux. La plupart des fabricants sont en capacité de proposer une gamme complète d'IRM en 1,5T ou 3T avec plusieurs diamètres et longueurs d'aimant, et sans concession sur la qualité d'image qui ne cesse de s'améliorer. La concurrence s'accélérant, les "majors" du secteur se doivent de cibler tous les marchés, en renforçant des gammes qui étaient déjà très complètes ou en cherchant à investir ou conserver des secteurs plus confidentiels mais porteurs d'avenir et vecteurs d'image comme la recherche en IRM. Le contexte de la place de l'IRM en France est un peu particulier, comme le montre l'étude annuelle Cemka-EVAL pour ISA (Imagerie Santé Avenir) constatant que le nombre d'IRM installé est deux fois moins important en France que pour la moyenne des pays Européens voisins et que les inégalités d'accès se creusent entre les régions. Le retard en France contraste avec l'offre d'équipements pléthorique des fabricants affichée au RSNA cette année et la progression des indications de l'IRM. A la demande de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM), la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié cette année un rapport d'évaluation sur l'intérêt diagnostic des équipements à champ modéré et des équipements dédiés afin d'évaluer l'opportunité d'introduire une diversification du parc d'IRM en France qui est composé à ce jour en majorité d'équipements à 1,5T.

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La HAS conclut dans ce rapport qu'il n'existe pas d'évidence scientifique suffisante pour recommander l'installation d'IRM à champ modéré dédiées aux membres. En revanche, dans ses conclusions, l'installation d'équipements fermés, dédiés aux membres et à haut champ, par adossement avec une IRM corps entier saturée, est rendue possible, bien qu'il n'y ait aucun recul sur l'éventuel impact organisationnel ou économique que pourrait engendrer un tel adossement. Suite à ces conclusions, la CNAM a introduit deux nouvelles classes dans la nomenclature pour des IRM 1,5T adossées à une IRM corps entier saturée : les IRM 1,5T spécialisées, destinées à réaliser exclusivement des examens ostéo-articulaires et les IRM 1,5T ostéo-articulaires dédiées aux membres. En l'absence de nouvelles études justifiant de l'intérêt diagnostic des IRM à champs modérés, l'accroissement nécessaire du nombre d'IRM en France ne pourra donc s'effectuer qu'à travers l'installation d'appareils à haut champ corps entier ou par adossement d'IRM spécialisées ostéo-articulaires avec l'introduction d'une variation possible autour du haut champ dédié. Cependant, actuellement, seul un constructeur sur le marché est en mesure de formuler une réponse (GE MR430s). Les grandes tendances Les constructeurs disposent tous d'une gamme complète développée autour du 1,5T et du 3T qui est adaptée à l'imagerie pour le plus grand nombre de patients (y compris obèses ou claustrophobes) grâce à la généralisation des tunnels plus ouverts et à la réduction des longueurs d'aimants. Les tendances et nouvelles plateformes en 1,5T : L'IRM 1,5T reste un sujet d'intérêt encore très présent cette année au RSNA, plutôt autour d'appareils "économiques" aux coûts d'exploitation optimisés, que sur les appareils haut de gamme qui figurent évidemment toujours aux catalogues des fournisseurs mais pour lesquels aucun nouvel appareil n'a été présenté en 1,5T cette année. Cela se traduit chez GE par le lancement de deux nouvelles machines dont l'Optima Advance qui dispose d'un diamètre de 60cm avec un FOV de 50cm et de l'IRM Brivo Inspire, équipée du même aimant mais moins polyvalente et qui constitue une machine d'entrée de gamme. Avec un large FOV (53cm) et un tunnel de 60cm, la nouvelle IRM Multiva qui avait déjà été présentée aux JFR 2012 par Philips confirme cette tendance. Essentiellement composées d'appareils disposant de tunnels 60cm, les gammes économiques sont préférentiellement destinées aux marchés Européens ou aux pays émergents plutôt qu'aux Etats-Unis où une ouverture de 70cm reste privilégiée. Toutefois, pour la plupart des fournisseurs, ces gammes économiques n’oublient pas pour autant d'offrir aux utilisateurs le même niveau d'agrément que sur les modèles plus "premium" en termes de solutions d'optimisation du workflow comme les outils SmartAssist chez Philips ou DOT chez Siemens qui se généralisent pour automatiser certaines tâches ou assister et guider les utilisateurs dans le paramétrage des examens. D'une façon générale, tous les constructeurs axent leur stratégie sur la simplification de l'utilisation de l'IRM pour les utilisateurs afin de les aider à en maîtriser les

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performances et augmenter la productivité. Cela se traduit par exemple par l'introduction de nouveaux protocoles de reconstruction automatisés comme Cardiac VX chez GE qui permet la mesure et l'analyse de la fonction cardiaque en seulement quelques clics ou encore chez Toshiba, avec la nouvelle console M-Power version 2 qui permet le pré-positionnement automatique des coupes en cardiologie et neurologie en se basant sur une reconnaissance de contours. Répondant au contexte Français de la possibilité d'adossement d'une IRM spécialisée en ostéo-articulaire et bien que ces machines n'étaient pas présentées à Chicago, tous les fournisseurs rappellent qu'ils proposent dans leur gamme une IRM 1,5T « bridée » disposant uniquement des séquences utiles et des antennes dédiées aux applications ostéo-articulaires (Achieva Ortho Philips, Siemens Essenza OsteoClass, Toshiba Vantage Atlas, GEHC Brivo MS, Hitachi Echelon). Les tendances et nouvelles plateformes en 3T : Le marché du 3T reste un enjeu important pour les constructeurs qui ont tous proposé ces dernières années des solutions pour compenser l'augmentation des effets diélectriques responsables de l'hétérogénéité d'absorption à l'origine d'hypo ou d'hyper-signaux grâce notamment à la modulation en amplitude et en phase de l'émission RF. Certains fournisseurs prévoient un glissement possible du marché des appareils haut de gamme à 1,5T vers des appareils d'entrée de gamme à 3T (le forfait technique étant intéressant). C'est notamment le cas de Siemens avec le lancement de la Magnetom Spectra (ECR 2012) qui bien que positionnée en accès de gamme, dispose de l'ensemble des technologies émanant des appareils de la gamme supérieure dont TimTX Trueform pour une meilleure homogénéité du signal, DOT et Tim4 G. Siemens, qui continue toujours à investir presque 10% de son CA en recherche et développement, annonce également le lancement d'une nouvelle IRM dédiée à la recherche en 3T et dénommée Magnetom Prisma (tunnel 60cm, FOV de 50cm sur les 3 axes). Hitachi complète également sa gamme et poursuit le virage amorcé avec l'Echelon Oval 1,5T vers l'IRM haut champ en annonçant la sortie de leur première IRM 3T dénommée Oval Trillium (tunnel 74x68cm). Ce produit ne devrait toutefois pas être disponible en Europe avant 2014, le temps pour Hitachi de développer des références sur le marché du 1,5T. Les applications interventionnelles : Le mouvement de l'IRM diagnostic vers l'interventionnel se poursuit et de nouvelles voies de collaboration sont étudiées. Les techniques déjà connues d'ablation thermique d'une tumeur par ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU "High Intensity Focused Ultrasound") ou de cryothérapie continuent de se développer. L'IRM est ici utilisée pour guider l'intervention en réduisant le risque de lésion des tissus adjacents, localiser avec précision le volume cible et contrôler les changements de température des tissus (Philips Sonalleve table, GE EXablate). En complément des applications déjà existantes, comme le traitement des fibromes utérins, ou celui palliatif des métastases osseuses, des études cliniques seraient en cours pour développer d'autres traitements avec ces technologies comme le traitement du cancer du sein ou de métastases hépatiques.

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Après la concrétisation des machines hybrides PET/MR pour le diagnostic, les recherches s'accentuent chez les constructeurs et entre les fabricants pour développer de nouvelles combinaisons de modalités qui permettront de développer de nouvelles collaborations entre les disciplines médicales. Ainsi, Philips et Elekta ont annoncé, à l'automne 2012, la création d'un consortium de recherche visant à combiner l'administration de rayonnements haute précision à l'IRM au sein d'un système de radiothérapie à guidage par IRM. Les médecins pourront ainsi visualiser dans les meilleures conditions les tissus mous pendant la radiothérapie et adapter l'administration du traitement, en temps réel, aboutissant ainsi à des traitements oncologiques d'une précision extrême. L'offre industrielle ESAOTE http://www.esaote.com/ La production d'IRM par cette société Italienne est d'environ 350 IRM par an pour une production 100 % européenne (Gênes, Florence, Naples, Maastricht, et St-Germain en Laye pour le siège d'Esaote France) et un parc installé d'environ 2000 machines dans le monde. Elle est engagée avec plusieurs sites hospitaliers en France sur des projets de recherche clinique portant sur la fusion d’images échographiques/IRM et la prévention du risque cardiovasculaire. Principalement orientée vers des applications musculo-squelettiques, la gamme d’Esaote se compose exclusivement d’appareils IRM à bas champ. Profitant du changement de nomenclature de la CNAM qui rend possible l'adossement d'une IRM spécialisée haut champ à une IRM 1,5T déjà installée sur un même site géographique, Esaote souhaiterait également convaincre de l'intérêt économique d'adosser à des IRM haut champ des IRM bas champ dédiées ostéo-articulaires comme cela est déjà le cas dans d’autres pays d’Europe (Italie, Allemagne …). Cependant, les récentes conclusions du rapport d'évaluation émis par la HAS en Mars 2012 concernant l'intérêt des IRM dédiées à bas champ pour l'exploration ostéo-articulaire des membres et qui décrivent les limitations de ces appareils, risquent de continuer à freiner l'installation de ces appareils en France. La gamme Esaote qui comprenait déjà la O-Scan (RSNA 2010), la S-Scan, et la G-Scan est complétée cette année par la G-Scan Brio et se décompose ainsi : C-Scan 0.2T Aimant permanent fermé avec cage

de Faraday intégrée, FOV 14cm 10 mT/m – SR 40 T/m/s

E-Scan (Opéra)

0.2T Aimant permanent ouvert, FOV 22cm

20 mT/m – SR 56 T/m/s

S-Scan 0.25T Aimant permanent ouvert, FOV 27cm 20 mT/m – SR 56 T/m/s O-Scan 0.31T Aimant permanent avec cage de

Faraday intégrée, FOV 14cm 20 mT/m – SR 100 T/m/s

G-Scan 0.25T Aimant permanent ouvert orientable 20 mT/m – SR 56 T/m/s

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de l’horizontale à la verticale, FOV 27 cm

G-Scan Brio (2012)

0.25T Aimant permanent ouvert orientable de l’horizontale à la verticale, FOV 27 cm

20 mT/m – SR 56 T/m/s

G-Scan Brio La G-Scan Brio correspond à une évolution de la G-Scan et reprend le même aimant. L'ergonomie a été revue avec la mise au point d'une nouvelle table qui permet de faciliter l'accès et le confort du patient (dégagement plus important entre la table et le statif qui passe de 33cm à 38cm). Comme sur la G-scan, la rotation de l'aimant et du patient de 0° à 90° permet de réaliser des examens musculo-squelettiques en charge (colonne notamment). Le champ de vue est augmenté et passe de 25 à 27cm (aussi sur G-scan). Son poids de 8 tonnes et la dimension minimum du local réduit à 23m2 permettent de limiter les contraintes d’installation de cette IRM. La G-scan Brio bénéficie de nouvelles antennes 4 canaux en réseaux phasés pour la hanche et l’exploration lombaire. L'ensemble des séquences est pilotable directement depuis le statif qui intègre dorénavant un écran de commande et d'affichage des images. O-Scan Présentée au RSNA 2010, O-Scan est une IRM ostéo-articulaire dédiée pour les extrémités et articulations intermédiaires des membres. Disposant d'un aimant permanent compact ouvert de 0,31T, son installation est simplifiée puisqu'elle ne nécessite pas de cage de Faraday, ni d'hélium et qu'elle peut être installée dans un local de minimum 9m2. Le fauteuil mobile associé à l'IRM facilite l'installation rapide du patient et assure son confort durant l'examen. La dimension du champ de vue est améliorée par rapport aux précédentes générations pour atteindre 17cm. C-Scan La C-Scan est une IRM économique et compacte dédiée pour les examens ostéo-articulaires des extrémités. Auto-blindée, son installation est simplifiée et ne nécessite qu'un espace réduit de 9m2. Opéra Cette IRM ouverte dispose du champ de vue le plus important avec 22cm et offre plus de polyvalence pour les examens ostéo-articulaires (épaule, hanche) en permettant également un positionnement facilité du patient grâce au système de table en rotation autour de l'aimant. Son installation nécessite un local d'une dimension minimum de 18m2 et l'intégration d'une cage de Faraday modulaire. S-Scan S-scan est une IRM ostéo-articulaire qui couvre toutes les applications : extrémités, genou, hanche, rachis, coude, épaule. Cette IRM dispose d'un lit d'examen pivotant sur un axe excentré pour faciliter l'installation et le positionnement du patient. Séquences

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Speed-up : nouvelle technique d’acquisition/reconstruction, disponible sur la console E-MRI Brio release 2.1, basée sur un algorithme de compression des données qui permet d’obtenir une réduction du temps d’acquisition jusqu’à 30%. MAR (Metallic Artefact Reduction) : cette technique appliquée sur les séquences FSE permet de diminuer les artéfacts de susceptibilité magnétique dus à du matériel prothétique. GE HEALTHCARE http://www3.gehealthcare.fr La gamme d'IRM GE qui était déjà complète, est renforcée par l'arrivée de deux nouvelles évolutions de machines dénommées Optima Advance et Brivo Inspire. L’ensemble de la gamme d’IRM corps entier dispose pour la chaîne RF de la technologie « OpTix RF » qui permet la conversion analogique numérique directement au niveau de l’aimant et assure un meilleur rapport signal sur bruit par rapport à une transmission analogique du signal. Parmi les idées nouvelles développées cette année, GE a cherché à créer l'évènement en présentant un concept d'examens IRM sans bruit dénommé «Silent Scan» qui annonce l’apparition de nouvelles séquences silencieuses «SilenZ». L'offre est dorénavant la suivante : Brivo Inspire 1,5

T Aimant supraconducteur – tunnel 60 cm – FOV 50 cm – gradients en amplitude 33 mT/m –SR 120T/m/s

Optima Advance 1,5 T

Aimant supraconducteur – tunnel 60 cm – FOV 50 cm - gradients en amplitude 33 mT/m –SR 120T/m/s

Optima MR450w GEM 1,5 T

Aimant supraconducteur – tunnel 70 cm – FOV 50 cm – gradients en amplitude 34 mT/m –SR 150T/m/s ou version XP 44 mT/m –SR 200T/m/s

Optima MR430s dédiée ostéo-articulaire

1,5 T

Aimant supraconducteur dédié aux extrémités ostéo articulaires – tunnel 20 cm – FOV 16 cm - gradients en amplitude 70mT/m –SR 300T/m/s (technologie OpTix optical RF non disponible)

Brivo MS spécialisée ostéo-articulaire

1,5 T

Aimant supraconducteur – tunnel 60 cm – FOV 50 cm - gradients en amplitude 33 mT/m –SR 120T/m/s

Discovery MR750w GEM 3 T Aimant supraconducteur – tunnel 70 cm – FOV

50 cm – gradients en amplitude 44 mT/m –SR 200T/m/s

Discovery MR750 3 T Aimant supraconducteur – tunnel 60 cm – FOV 48 cm – gradients en amplitude 50 mT/m –SR 200T/m/s

7.0T MRI research system 7T Aimant supraconducteur – tunnel 60 cm – FOV 48 cm – gradients en amplitude 50 mT/m –SR 200T/m/s

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Brivo Inspire et Optima Advance Les Brivo Inspire et Optima Advance disposent d’une ouverture de tunnel à 60cm et d’un champ B0 de 1,5T. D’après GE, ces produits ont été conçus pour augmenter la productivité, améliorer le confort du patient et diminuer les coûts d’investissement et d’exploitation (réduction annoncée de la consommation électrique de 34% par rapport aux générations précédentes). Le design et l’ergonomie évoluent pour adopter une apparence similaire aux appareils Optima MR450w et Discovery MR750w (RSNA 2010). Pour l’Optima Advance, les performances progressent par rapport à la précédente génération avec un FOV élargi à 50cm dans les trois axes et des gradients plus puissants (pente jusqu’à 120T/m/s). La technologie RF numérique « OpTix » comporte désormais 16 canaux. La table dispose du système d’antennes intégrées « Express coil » et peut s’abaisser jusqu’à une hauteur minimum de 49cm. Brivo Inspire Cette IRM dérivée de l’Optima Advance correspond à une solution économique mais tournée vers la productivité et disposant d’une interface utilisateur identique aux autres produits de la gamme avec de nombreuses applications cliniques. Le signal optique fonctionne ici avec des antennes RF à 8 canaux. Pour l’imagerie musculo-squelettique, GE propose deux IRM 1,5T : L’IRM corps entier Brivo MS, est spécialisée pour les applications ostéo-articulaires, elle dispose du même aimant que l’Optima Advance et est proposée uniquement avec les antennes ostéo-articulaires. Les contraintes d’implantation sont identiques à celles d’une IRM l’Optima Advance qui ne requiert qu’une salle de 28m2 pour être installée. L’IRM ostéo-articulaire, MR430s est la seule IRM du marché dédiée aux extrémités disposant d’un haut champ à 1,5T. Contrairement aux autres IRM de la gamme GE, elle ne dispose pas de transmission optique pour la chaîne RF. Les 6 antennes monocanal en quadrature de phase sont émettrice-réceptrices RF, de forme cylindrique et de dimensions variant de 80 à 180mm de diamètre. L’IRM est couplée à un fauteuil mobile et inclinable permettant l’installation d’un patient jusqu’à 159 kg. D’un poids total réduit inférieur à 450 kg, elle peut être installée dans un local de dimension réduite (salle d’examen de 10m2). Optima MR450w et MR750w GEM Suite Ces IRM à large tunnel en 1,5T ou 3T sont équipées d'un tunnel lumineux et du concept d'antennes amovibles à haute densité « GEM » qui disposent d'une géométrie concentrique optimisée pour la qualité du signal. Ces antennes restant compatibles avec les antennes dédiées classiques, ce système permet éventuellement de positionner le patient pieds en premier pour un meilleur confort du patient et des opérateurs, et améliorer encore la productivité. Ces IRM, pourvues de base d’une table amovible, peuvent recevoir en option un système de plateau plat pour réaliser la planification des traitements en radiothérapie ou une 2ème table dotée d’un module permettant de réaliser des procédures d'ultrasons focalisés guidés par IRM (MRgFUS).

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Séquences et applications cliniques : GE a développé un message autour de séquences existantes pour présenter le concept du "needle free suite" qui permettrait de réduire la sédation, limiter l'injection de produits de contraste ou encore diminuer les biopsies durant les examens d'IRM. La séquence PROPELLER 3.0 permet de couvrir un examen complet avec une de correction de mouvement évitant ainsi de recourir à un besoin de sédation. La séquence en neurologie 3D ASL-FSE (3D Arterial Spin Labeling – Fast Spin Echo) permet de réaliser une imagerie de perfusion cérébrale quantitative sans injection de produit de contraste. Les applications permettant de diminuer le recours aux biopsies notamment hépatiques :

- la MR Touch, permet l'utilisation de l'élastographie en IRM est disponible sur MR450w GEM 1,5T, Optima Advance 1,5T, MR750 3T et MR750w GEM 3T ;

- le logiciel Ideal IQ (sur MR450w GEM 1,5T, Optima Advance 1.5T, MR750 3T et MR750w GEM 3T) qui permet une évaluation quantitative non invasive de la teneur en triglycérides dans le foie et la quantification de la surcharge en graisse.

GE a également présenté un nouveau concept en Work In Progress, dénommé "SILENT SCAN" qui correspond à une nouvelle technique de commutations de gradients permettant de conserver le même niveau d'intensité de courant dans les bobines de gradient et de supprimer la vibration de ces bobines qui est la principale source du bruit caractéristique de l'IRM. Ce concept pourrait annoncer la disponibilité à l'avenir de nouvelles séquences silencieuses "SilenZ" qui selon GE devrait pouvoir se traduire par une réalité commerciale dans moins d'une année, dans un premier temps surtout pour les examens de tête où il n'est pas toujours possible de porter un casque durant toute la durée de l'examen. Post-Traitement : La solution de post-traitement DEXUS peut être utilisée en stand alone sur console dédiée (AW Workstation) ou en serveur d'application (AW Server) en bénéficiant des mêmes applicatifs. GE assure que le développement continuera à être assuré sur ces deux configurations. Cardiac VX : nouveau logiciel de post traitement cardiaque qui intègre de nombreux outils automatisés de traitement en cardiologie et permet l'analyse de la fonction du LV en quelques clics seulement avec six modules d'analyse. GEN IQ : application logicielle AW pour la quantification de la perméabilité tissulaire (étude de l'angiogenèse). Les applications GenIQ inclues sont : l’aide au suivi de la réponse des lésions à la thérapie, l’aide à la détection des lésions et à la caractérisation de la stadification et l’aide à la direction de la biopsie des lésions. Les antennes : La technologie d'antennes intégrées concentriques GEM utilise des éléments de taille et de forme différentes en recouvrement et enchevêtrés les uns dans les autres pour assurer une meilleur densité de surface et garantir un meilleur signal en profondeur. Il n'y a pas de nouveauté concernant les antennes dédiées et les antennes flexibles à 16 canaux qui existent en 3 tailles différentes.

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Du diagnostic aux thérapies aidées par l'IRM GE Healthcare offre une large gamme de matériel allant du diagnostic vers la thérapie : *IRM : diagnostic et dépistage *Biopsie mammaire avec antenne dédiée à la sénologie (antenne GE et Sentinelle) *IRM intra-opératoire en neurochirurgie avec « MR Surgical Suite » *Planification en radiothérapie *Traitement par ultra-sons focalisés avec MrgFUS (Magnetic Resonance guided Focus ultrasound Surgery) ; les applications actuellement marquées CE portent sur les fibromes utérins, traitements palliatifs des cancers osseux et traitement neurologique de tremblements. HITACHI http://www.hitachimed.com La société Hitachi démontre une volonté de pénétrer le marché Européen et de percer en France suite au lancement de divers équipements lourds (scanner SCENARIA 64 eu RSNA 2010, l’IRM ECHELON OVAL au RSNA 2011, le scanner SCENARIA 128 à l’ECR 2012 et enfin l’IRM TRILLIUM au RSNA 2012). La société démontre ainsi son intérêt pour le domaine de la santé et affiche clairement ses ambitions sur le marché de l’imagerie médicale. Après avoir introduit l’an dernier son IRM 1,5T à tunnel ultra large : ECHELON OVAL, Hitachi continue d’élargir sa gamme en proposant en nouveauté une IRM 3T, ayant la même architecture que l’IRM 1,5T : un tunnel oval et de même design appelée OVAL TRILLIUM. La gamme d'IRM se décompose : AIRIS VENTO 0,3T Aimant permanent ouvert – Entrefer 43cm (USA) / 38cm

(Europe et Asie) - FOV 35cm / 42cm 21mT/m – SR 55T/m/s

APERTO LUCENT 0,4T Aimant permanent ouvert – Entrefer 42cm – FOV 38cm 24mT/m – SR 55T/m/s

OASIS (Mark II) 1,2T Aimant supraconducteur ouvert auto-blindé – Champ vertical ouvert de 44cm – FOV 45cm 33mT/m – SR 100T/m/s

ECHELON 1,5T Aimant supraconducteur cylindrique – Tunnel de 61cm – 1,6m de profondeur – FOV 50cm 30mT/m – SR 150T/m/s

ECHELON OVAL (RSNA 2011)

1,5T Aimant supraconducteur – Tunnel de 74cm par 68cm – FOV 50cm – Tunnel court de 160cm 34mT/m – SR 150T/m/s

OVAL TRILLIUM (RSNA 2012)

3T Aimant supraconducteur – Tunnel de 74cm par 68cm – FOV 50cm – Tunnel court de 185cm – 32 canaux 40mT/m – SR 200T/m/s

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Les IRM à champ modéré : AIRIS VENTO et APERTO LUCENT sont toujours commercialisées (2000 machines installées aux Etats-Unis et autant au Japon) mais sont défavorisées sur le marché français du fait de la classification par rapport aux forfaits techniques. L’IRM OASIS à 1,2T n’est dorénavant commercialisée que sur le marché américain. ECHELON OVAL L'ECHELON OVAL présente un tunnel de forme ovale, de dimensions 74x68cm, un tunnel court de 160cm, un champ de vue de 50x50x50cm, des gradients avec une amplitude de 34mT/m et une pente de 150T/m/s. L'antenne corps est intégrée à la table. Un accent sera mis cette année sur le marketing avec une forte volonté de déployer cette IRM sur un premier site référent en Europe par le biais d’un partenariat. OVAL TRILLIUM Sur le même principe que l’ECHELON OVAL, cette nouvelle IRM 3T présentée au RSNA 2012 présente un tunnel de forme ovale, de dimensions 74x68cm, un tunnel de 185cm, un champ de vue de 50x50x50cm et des gradients avec une amplitude de 40mT/m et une pente de 200T/m/s. Cette IRM reprend la technologie d’antennes intégrées WIT de l’ECHELON OVAL. Il s’agit d’un challenge pour la société qui souhaite s’implanter en Europe et qui présente une gamme complète à ce jour.

Les nouveautés logicielles ci-dessous sont à présent implémentées sur les gammes ECHELON 1,5T et ECHELON OVAL 1,5T :

- SirMap : permet l’analyse de la nature des plaques vasculaires sténosantes

- Micro TE : technologie permettant la programmation d’un TE ultra court pour l’étude des structures difficilement analysables (cartilage, périoste, tendons…)

- T2 RelaxMap : améliore la visualisation des cartilages - AutoPose : placement de séquences automatiques par analyse

anatomique - ADAGE : séquence multi-échos pour l’imagerie du rachis cervical - BeamSat TOF : permet l’étude hémodynamique de la vascularisation

cérébrale - VASC-FSE : permet les examens d’angiographie des membres inferieurs

sans produit de contraste par acquisition gatée - FITT (Fine Tune Technology) : compense la différence de niveau de signal

entre plusieurs volumes d’acquisition. Cette technologie produit des images claires des vaisseaux fins sans artéfact de contour entre les volumes d’acquisition (disponible sur l’ECHELON OVAL)

- Iso FSE : nouvelle génération d’acquisition volumique (disponible sur l’ECHELON OVAL)

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De plus, Hitachi possède toujours des séquences spécialisées en angiographie sans injection de produit de contraste.

Enfin, le mode RADAR qui permet les corrections d’artéfacts cinétiques avec toutes les antennes, dans tous les plans et sur 80% des pondérations est compatible avec l’acquisition parallèle RAPID.

PHILIPS http://medical.philips.com La gamme de Philips se décline ainsi : Panorama HFO (plateforme à 8 canaux à 3MHz)

1T vertical

Aimant supraconducteur ouvert auto-blindé Hauteur patient 42cm – 8 canaux – FOV 45cm 28mT/m – SR 120T/m/s (Pulsar)

ACHIEVA ORTHO 1,5T Aimant cylindrique supraconducteur – 8 canaux à 16 canaux Tunnel 60cm – FOV 53cm 33mT/m – SR 122 T/m/s

ACHIEVA 1,5T SE (RSNA 2008)

1,5T Aimant cylindrique supraconducteur – 8 canaux Tunnel 60cm – FOV 53cm 33mT/m – SR 122 T/m/s (Pulsar HP+)

MULTIVA (JFR 2012)

1,5T Aimant cylindrique supraconducteur – 16 canaux Tunnel 60cm – FOV 53cm – 1,57m de long 33mT/m – SR 120 T/m/s

INGENIA 1,5T Omega et Omega HP (RSNA 2010)

1,5T Aimant cylindrique supraconducteur – Tunnel 70cm FOV 55cm – 1,5m de long – système indépendant du nombre de canaux – 33mT/m – SR 120T/m/s. Gradients Omega HP (45mT/m – SR 200T/m/s)

ACHIEVA 3T TX (RSNA 2008)

3T Aimant cylindrique supraconducteur – Tunnel 60cm FOV 50cm – 16 canaux à 3MHz évolutifs vers 32 80mT/m – SR 200T/m/s (Quasar Dual)

INGENIA 3T Omega HP (RSNA 2010)

3T Aimant cylindrique supraconducteur – Tunnel 70cm FOV 55cm – 1,5m de long – système indépendant du nombre de canaux – 45mT/m – SR 200T/m/s

ACHIEVA 7T

7T Aimant auto-blindé de 38 tonnes – Tunnel 60cm FOV 45cm – 3,3m de long –32 canaux – 45mT/m – SR 200T/m/s – Emission Multitransmit 8 canaux

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La gamme Philips se décompose de la manière suivante :

- IRM haut champ ouverte : Panorama HFO, idéale pour la prise en charge de patients obèses, claustrophobes, études dynamiques ou bien en tant que simulateur de radiothérapie,

- IRM 1,5T généraliste « bridée » pour des applications ostéo-articulaires : Achieva Ortho

- IRM 1,5T dites « économiques » avec un tunnel de 60cm : l’Achieva SE et la Multiva

- IRM 1,5T dites « haut de gamme » avec un tunnel de 70cm : l’Ingénia (et l’Ingénia HP)

- IRM 3T avec l’Achieva TX et l’Ingénia - IRM 7T dédiée à la recherche

Multiva 1,5T Cette nouvelle IRM a été présentée aux Journées Françaises de Radiologie car son diamètre de 60cm correspond davantage au marché français. Avec un positionnement économique intermédiaire, cette IRM destinée à compléter la gamme Philips à 1,5T vient en complément de l’Achieva 1,5T et l’Ingénia 1,5T. Avec un nouveau design, la Multiva possède une large gamme d’antennes dont le signal analogique est converti en signal numérique au niveau du statif (et non au niveau de l’antenne comme l’Ingénia). Avec des gradients d’amplitude 33mT/s et une pente de 120T/m/s, cette IRM permet tous types d’applications cliniques, y compris les applications avancées comme l’oncologie (corps entier) et l’imagerie des seins, l’IRM cardiaque, la neuro avancée... Enfin, grâce au SmartAssist le workflow est optimisé, réduisant ainsi les tâches répétitives de l’opérateur, à l’instar de l’IRM Ingénia. A 3T, Philips met en avant son procédé d'émission RF Multi-transmit permettant une adaptation personnalisée de l'émission RF pour chaque patient en fonction de sa morphologie. Ce système d'émission RF consiste à créer un shim radiofréquence automatique, en parallèle du shim magnétique pendant la phase de préparation des séquences et au niveau de la zone à explorer. Ce shim permet une application adaptée de la radiofréquence à chaque patient à partir de 2 canaux indépendants, modulant chacun en phase et en amplitude à l'émission. L'adaptation de l'émission de la radiofréquence en fonction de la morphologie du patient permet d'homogénéiser l'absorption RF dans l'intégralité de la zone explorée. Ainsi la qualité image est améliorée et le temps d'acquisition s'en trouve réduit. Ce procédé permet de corriger de façon optimale les hypo-signaux et hyper-signaux observés à l'amplification accrue des effets diélectriques et ondes stationnaires typiques de l’IRM à 3T. De plus, Philips met en avant MultiTransmit 4D, c'est-à-dire la correction du champ B1 en dynamique pour les applications en IRM cardiaque à 3T. Ce procédé permet l’exploration cardiaque à 3T sans compromis de qualité. La gamme INGENIA repose sur l'architecture dStream avec une technologie de réception DirectDigital RF qui reçoit le signal directement au niveau de l'antenne posée sur le patient. Le signal est numérisé au niveau des éléments de l'antenne, qui

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embarquent les convertisseurs analogiques numériques. La liaison entre l’antenne, le statif de l'IRM et le local technique se fait grâce à une fibre optique. En s'affranchissant des câbles analogiques le signal RF recueilli est moins bruité avec une augmentation de manière très significative du rapport signal sur bruit. En nouveauté cette année, le kit « Smart Path to dStream » permet de faire évoluer pratiquement toutes les IRM Philips existantes vers des IRM à conversion numérique avec architecture dStream sur le concept d’une INGENIA à tunnel 60cm. Philips accorde une importance majeure à ce programme, toutefois, cette opportunité économique est relativement inadaptée aux spécificités du marché français pour cause de durée limitée des autorisations. L’objectif étant d’apporter une offre économiquement plus intéressante qu’un renouvellement complet qui inclut le changement du système et les travaux associés. Cette solution ne sera pas forcément implémentée en France mise à part de façon très ciblée pour quelques CHU si la durée de vie de l’IRM est supérieure à 7 ans. LES ANTENNES L'outil de travail FlexStream optimise la gestion du flux de travail, améliore la polyvalence du système et le flux d'examens de 30%. Cet outil repose sur l'antenne « FlexCoverage Postérieure », intégrée à la table et répond à 60% des applications cliniques en routine grâce à sa couverture anatomique allant du cou jusqu'aux pieds sans avoir à mobiliser le patient. Une large gamme d’antennes flexibles est disponible couvrant tous types d’applications cliniques adulte et pédiatrique. LE SERVEUR D'APPLICATION La nouvelle version 5 du serveur d'application IntelliSpace Portal apporte les améliorations suivantes :

− intégration du dentascan − tous les post-traitements en médecine nucléaire sont désormais

disponibles − la segmentation hépatique et simulation d’hépatectomie − la cartographie de perméabilité magnétique en imagerie de perfusion

cérébrale − la compatibilité entre les IRM de perfusion de tout constructeur − la compatibilité entre les IRM de diffusion de tout constructeur

SIEMENS http://www.medical.siemens.com Grâce à une gamme très complète d’IRM, Siemens représenterait 44% du marché mondial de l’IRM et ce même chiffre est transposable en France. En effet, avec 5 machines proposées en 1,5T (dont une spécialisée ostéo-articulaire), 4 machines proposées en 3T et une IRM à 7T, la gamme Siemens est très étendue, sans oublier le système intégré TEP/ IRM 3T Biograph mMR ou l'IRM ouverte à bas champ Magnetom C! dont la diffusion en France est inexistante.

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Cette politique qui vise à diversifier avant tout la gamme pour répondre à toutes les demandes des clients (routine clinique, ostéo-articulaire, imagerie avancée et recherche…) et à occuper tous les marchés, y compris ceux de niche, est encore poursuivie cette année par Siemens avec la présentation de deux nouvelles machines 3T, dont une destinée aux plus exigeants (Magnetom Prisma 3T) et l'autre à constituer une clé d’accès au 3T pour les sites désireux de s'en équiper (Magnetom Spectra – ECR 2012). La gamme de Siemens se décompose ainsi : Magnetom C! 0.35T Aimant permanent ouvert en C – FOV 40 cm,

24 mT/m – SR 55 T/m/s Magnetom ESSENZA Osteo-Class Tim + DOT

1,5T Aimant cylindrique supraconducteur (131 cm) tunnel 60 cm 8 ou 16 canaux – FOV 45x45x 40 cm Gradients 30 mT/m - SR 100 T/m/s (V-engine)

Magnetom ESSENZA Tim + DOT

1,5T Aimant cylindrique supraconducteur (131 cm) tunnel 60 cm 8 ou 16 canaux – FOV 45x45x 40 cm Gradients 30 mT/m - SR 100 T/m/s (V-engine)

Magnetom Avanto Tim + DOT

1,5T Aimant cylindrique supraconducteur (150 cm) tunnel 60 cm 18 ou 32 canaux- FOV 50x50x45 cm Gradients 33 mT/m - SR125 T/m/s (Q-engine) ou 45 mT/m - SR 200 T/m/s (SQ-engine)

Magnetom Espree Tim 1,5T Aimant cylindrique supraconducteur (120 cm) tunnel 70 cm 8, 18 ou 32 canaux – FOV 45x45x40 cm Gradients 33 mT/m – SR 100 T/m/s (Z-engine) ou 33 mT/m - SR 170 T/m/s (DZ-engine)

Magnetom Aera Tim4G + DOT (RSNA 2009)

1,5T Aimant cylindrique supraconducteur (137 cm) tunnel 70 cm - 48 ou 64 canaux – FOV 50x50 x45 cm Gradients 33 mT/m - SR 125 T/m/s (XJ-engine) ou 45 mT/m - SR 200 T/m/s (XQ-engine)

Magnetom Spectra Tim4G + DOT (ECR 2012)

3T Aimant cylindrique supraconducteur (163 cm) - tunnel 60 cm - 24 canaux – FOV 50x50x45 cm Gradients 33 mT/m – SR 125 T/m/s

Magnetom Verio Tim + DOT (RSNA 2007)

3T Aimant cylindrique supraconducteur (163 cm) – tunnel 70 cm – 18 ou 32 canaux - FOV 50x50x45 cm Gradients 45 mT/m – SR 200 T/m/s (VQ-engine)

Magnetom Skyra Tim4G + DOT

3T Aimant cylindrique supraconducteur (163 cm) - tunnel 70 cm – 48 à 128 canaux – FOV 50x50x45 cm Gradients 45 mT/m – SR 200 T/m/s (XQ-engine)

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Magnetom Prisma Tim4G + DOT (RSNA 2012)

3T Aimant cylindrique supraconducteur (198 cm) - tunnel 60 cm – 64 à 128 canaux – FOV 50x50x50 cm Gradients 80 mT/m – SR 200 T/m/s (XR-engine)

Magnetom 7 T 7T Aimant cylindrique supraconducteur (270 cm) Tunnel 60 cm – 32 canaux - FOV 40x40x30 Gradients 70 mT/m – SR 200 T/m/s (SC 72)

Biograph mMR (RSNA 2010)

3T + TEP

Hybride TEP – IRM 3 T Aimant cylindrique supraconducteur (163 cm) – tunnel 60 cm 32 canaux – FOV 50x50x45 cm Gradients 45 mT/m – SR 200 T/m/s (XQ-engine)

La Magnetom Prisma 3T est une nouvelle IRM, introduite au RSNA 2012 qui remplace la Magnetom Trio 3T et reprend le même aimant avec une dimension d'ouverture du tunnel de 60cm permettant de garantir une meilleure homogénéité de champ. Il s'agit d'une nouvelle machine sans compromis, orientée vers la recherche avancée et qui offre des performances importantes (gradient en amplitude de 80mT/m et SR de 200 T/m/s, FOV en x,y,z de 50cm, RF jusqu'à 128 canaux). Cette IRM intègre le TIM 4G (4ième génération) et dispose des mêmes antennes que les modèles "haut de gamme" Magnetom Aera ou Skyra et notamment une nouvelle antenne crâne à 64 éléments. La disponibilité de ce nouveau produit est attendue pour juillet-août 2013 et un programme d'upgrade sera proposé aux sites désireux de faire évoluer leurs IRM Magnetom Trio 3T vers la nouvelle IRM Prisma. Il s'agit d'un upgrade majeur d'une durée théorique annoncée de 2 semaines puisque seul l'aimant de la Trio 3T sera conservé. L'upgrade permet d'accéder notamment à TIM 4G, aux 10 programmes DOT et à l'ensemble des dernières innovations ou applications disponibles dans la gamme Siemens (antennes "Directconnect", sans câble ou à un seul câble grâce à la technologie Dual density transfer, Syngo ZOOmit, syngo RESOLVE, etc). La Magnetom Spectra 3T qui a déjà été présentée à l'ECR 2012 (mars 2012) vient compléter la gamme et constituer l’offre d'accès au 3T avec un coût total de possession plus attractif pour permettre à de nouveaux sites de s'équiper en 3T. Avec cette nouvelle IRM, Siemens anticipe un basculement probable du marché du 1,5T haut de gamme vers le 3T. Cette IRM est disponible en standard avec DOT+Tim4G et une transmission et réception RF optique (Direct RF) dans des configurations permettant de connecter simultanément de 96 jusqu'à 120 éléments d'antennes avec 24 canaux. L'antenne corps permet de couvrir une longueur d'exploration jusqu'à 205 cm (FOV 50x50x45 cm). En revanche, le tunnel de cette offre économique conserve une dimension d'ouverture standard à 60cm et les puissances des gradients (33mT/m – SR 125T/m/s) sont comparables aux gradients standards d'une IRM Magnetom Aera 1,5T.

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La Magnetom Essenza Osteo Class 1,5T : cette évolution de l'IRM Magnetom Essenza DOT vise essentiellement à offrir une réponse adaptée au marché Français en raison de l'évolution de la nomenclature qui permet l'adossement d'IRM spécialisées en ostéo-articulaire pour les sites disposant déjà d'une autorisation pour une IRM polyvalente. L'IRM Magnetom Essenza Osteo Class dispose uniquement des antennes spécifiques et séquences utiles à l'imagerie ostéo-articulaire et notamment l'antenne rachis multi-éléments qui est intégrée au niveau de l'aimant ainsi que les antennes dédiées 8 canaux (pied/cheville, coude, poignet et genou), les antennes flexibles multi-éléments et l'antenne épaule avec shim intégré qui permet d'obtenir une meilleure qualité d'image grâce à une polarisation homogène du champ dans la zone d'intérêt. Antennes Tim : (Total imaging matrix) La technologie d'antennes matricielles Tim est généralisée à l'ensemble de la gamme (hors bas champ). Le concept Tim « Total Imaging Matrix » est un ensemble d'éléments d'antennes matricielles pouvant être couplées à volonté, permettant la couverture du corps entier. L’antenne corps qui est intégrée au statif est utilisée pour la fonction d’émission RF et les antennes de surface amovibles sont dévolues à la réception RF. Seules les antennes ostéo-articulaires sont spécifiques d'une zone anatomique (poignet, pied, cheville, genou, coude, épaule). Toutes les autres antennes sont matricielles et multi-éléments avec un nombre d'éléments compris entre 4 et 32 éléments et la possibilité de connecter en 3T jusqu’à 102 éléments d’antennes sur 32 canaux RF indépendants ou jusqu'à 76 éléments sur 32 canaux en 1,5T. TIM 4G La 4ème génération d'antenne matricielle a permis d'augmenter la densité d'éléments (Ultra High Density Array) et de connecter jusqu'à 204 éléments d'antennes simultanément. Cette technologie introduite au RSNA 2009, permet de disposer en 1,5T de 204 éléments d'antennes sur 48 canaux voire de 204 éléments sur 64 canaux (en précisant qu'il n'y a pour le moment pas d'antenne 64 canaux en 1,5T). En 3T, il est possible de bénéficier jusqu'à 128 canaux en réception (Skyra et Prisma) pour une utilisation supérieure des techniques d'acquisition parallèles. Une antenne neuro-vasculaire 64 éléments est désormais disponible pour la gamme 3T. A noter que toutes les antennes Tim 4G dédiées à l’ostéo-articulaire sont à 16 éléments. « Dual Density Signal Transfer » Cette technique de multiplexage fréquentiel, propre au Tim4G, permet d’utiliser un seul et même canal RF et donc un seul et même câble, pour la transmission du signal recueilli par deux éléments d’antenne, en utilisant deux fréquences porteuses distinctes (8 MHz et 12 MHz) pour véhiculer le signal. Cette technologie permet ainsi de réduire le nombre de câbles et de connectiques et d’augmenter le rapport signal sur bruit. DOT « Day Optimizing Throughput » Introduit au RSNA 2010 sur les IRM haut de gamme Magnetom Skyra et Aera, les outils DOT sont maintenant proposés sur l’ensemble de la gamme Siemens à l’exception des modèles Magnetom Espree et Magnetom C!

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Pour rappel les outils DOT visent à optimiser la qualité d’image et la reproductibilité des examens à travers le guidage des utilisateurs durant les acquisitions, l’adaptation des protocoles en fonction du cas clinique ou de l'état du patient ou encore par l’automatisation d’une partie des processus. Tous ces outils concourent à simplifier l’utilisation de l’IRM en garantissant une qualité d’image reproductible et une productivité élevée. Selon une étude de Siemens auprès de sites clients, l’usage de DOT en routine permettrait une réduction de l’ordre de 46% des ajustements de paramètres nécessaires durant un examen IRM. 10 applications DOT sont actuellement disponibles pour la quasi-totalité des appareils de la gamme : Breast DOT engine (sein) Abdomen DOT engine (abdomen) Brain DOT engine (cerveau) Knee DOT Engine (genou) Large joint DOT engine (hanche/épaule) Spine DOT engine (rachis) Angio DOT engine (angiographie) Cardiac DOT engine (positionnement, contourage, calculs de FE et cartes de perfusion automatiques) Tim CT Angio (angiographie étendue par acquisition avec déplacement continu) Tim CT Onco (acquisition avec déplacement continu pour l'acquisition rapide d'image corps entier) LES APPLICATIONS CAIPIRINHA Technique d'imagerie parallèle basée sur iPAT² 3D qui permet l'imagerie rapide de plusieurs coupes avec une bonne qualité d'image. Cette technique est particulièrement indiquée pour l'imagerie abdominale nécessitant une apnée du patient. Il s’agit d’une séquence 3D avec accélération dans les 2 sens du codage de phase, avec un algorithme qui permet de réduire le bruit et la perte de signal. Les indications sont : l’imagerie dynamique ou haute résolution du sein, pelvis, prostate, abdominale. TimTxTrueshape est une technique de transmission de radiofréquence de manière parallèle qui sera disponible en standard sur les MAGNETOM Prisma et en option sur Skyra 3T (également disponible en upgrade "bodycoil" sur Skyra en modifiant l'ensemble de la chaîne d'émission). Cette nouvelle technologie a permis d'introduire en 2011, syngo ZOOMit qui grâce à une émission parallèle multicanaux avec une forme d'onde libre pour chaque canal permet de cibler spécifiquement l'excitation d'une zone ou d'un organe d'intérêt et non plus d'une coupe complète. En diminuant

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le champ de vue, syngo ZOOMit permet de faire une IRM zoomée de façon rapide avec une résolution élevée (réduction de variation de signal et des distorsions). Syngo RESOLVE est une séquence de diffusion "ultra haute résolution" (HR EPI) déjà présentée au RSNA 2011 qui est particulièrement intéressante en imagerie 3T. Par rapport à une EPI diffusion standard, Syngo Resolve repose sur une séquence EPI qui est segmentée dans l'espace de Fourier (espace k) pour obtenir des temps d'écho plus courts qui permettent d'aboutir à des images plus contrastées et de meilleures résolutions sans déformations d’artéfacts de susceptibilité. La segmentation dans l'espace k de la séquence EPI augmente la durée totale de séquence en comparaison avec une séquence EPI non segmentée. Cette séquence disponible en 1,5T et 3T sur les IRM de génération TIM4G + DOT, présente un réel intérêt en ORL, pour l’étude de la prostate, du sein, en neurologie et notamment dans l'étude des petites lésions. Il existe également une variante multi directions pour l’imagerie du tenseur de diffusion (tractographie de fibres nerveuses). Syngo WARP (sur 1,5T et 3T) est un ensemble de séquences visant à lutter contre les artéfacts métalliques. Il s'agit d'un enchaînement de séquences, d'abord Turbo Spin Echo (TSE) à largeur de bande passante optimisée ; suivie d'une séquence TSE avec inversion (STIR-TSE) qui propose des impulsions RF modifiées pour fournir un bon effacement de la graisse et une troisième séquence (TSE – VAT) qui joue sur la variation des angles de bascule pour obtenir de larges bandes de fréquence et de modulations importantes au niveau de l’imagerie. Cette dernière séquence (inclus dans les DOT Large Joint et Knee) permet de s'affranchir des artéfacts de susceptibilité magnétique induits par les prothèses métalliques et qui augmentent avec la valeur du champ magnétique statique. TOSHIBA http://.toshiba-europe.com/medical Depuis son entrée sur le marché de l’IRM en 2006, Toshiba a installé 1700 IRM (dont 50Titan 3T) dans le monde, dont 300 en Europe (dont 7 Titan 3T) et 25 en France. Cette année la société Toshiba annonce des évolutions majeures sur la plateforme du Titan New Series, 2ème génération d’IRM de grande ouverture polyvalente Titan déjà annoncé au RSNA 2011 :

− nouvelle version M-POWER V2 − nouvelles fonctionnalités pour la gestion optimisée du workflow − généralisation de l’utilisation du concept d’antennes matricielles souples

pour toutes les applications cliniques. De plus, cette année Toshiba annonce une réelle volonté de développer l’imagerie interventionnelle en utilisant la fusion des modalités IRM en échographie. L’IRM est utilisée comme image de référence pour déterminer le volume cible. Grâce à la fusion temps réel de l’image de l’IRM avec celle de l’échographie APLIO 500 (SMART FUSION), le radiologue peut réaliser le geste interventionnel en toute sécurité et avec une efficacité optimisée. Les applications interventionnelles pour l’abdomen, le pelvis et la prostate sont actuellement disponibles.

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La gamme qui possède le même aimant se décompose ainsi : Vantage ATLAS 1,5T Aimant supraconducteur – Tunnel 60cm – FOV

55x55x50cm Antennes matricielles ATLAS Gradients XGV : 30mT/m – SR 130T/m/s Gradients ZGV : 33mT/m – SR 200T/m/s

Vantage TITAN

1,5T Aimant supraconducteur – Tunnel 71cm – FOV 55x55x50cm Antennes matricielles ATLAS Gradients standards : 34mT/m – SR 148T/m/s Gradients Hélios : 36mT/m – SR 203T/m/s

Vantage TITAN 3T 3T Aimant supraconducteur – Tunnel 71cm – FOV 50x50x45cm Antennes matricielles ATLAS Gradients standards 30mT/m – SR 203T/m/s Gradients Power 45mT/m – SR 203T/m/s

La gamme Titan New Series est évolutive et peut être proposée de la manière suivante :

− Titan Octave (8 canaux) − Titan Atlas (16 ou 32 canaux) − Titan Hélios (16 ou 32 canaux)

La gamme Titan News Series propose un programme d’évolutivité permettant de passer facilement de 8 à 16 ou à 32 canaux et du gradient polyvalent au gradient rapide Hélios en fonction de l’évolution des applications cliniques pendant la période d’exploitation de l’IRM. PIANISSIMO Le bruit acoustique, provenant de la vibration des gradients est la source d’inconfort majeure en IRM. Depuis 1999, Toshiba dispose de la technologie exclusive de réduction de bruit Pianissimo qui consiste à isoler les bobines de gradient dans une chambre à vide poussé afin que le bruit ne soit pas transmis vers l'extérieur de l'enveloppe. MULTI-PHASE TRANSMIT Une des principales difficultés rencontrées en IRM 3T est l'augmentation des effets diélectriques entraînant une inhomogénéité dans la propagation de l'onde RF dans les tissus, notamment pour l'imagerie avec des grands FOV (abdomen, pelvis...). Pour compenser cet effet diélectrique, Toshiba propose la solution « Multi-Phase Transmit », technique utilisant 2 chaînes RF indépendantes en amplitude et en phase grâce à 4 ports d’entrée. Le système adapte l'émission RF en fonction de l'organe exploré et permet une excellente homogénéité du champ B1.

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LES ANTENNES Le concept matriciel ATLAS La chaîne d'acquisition ATLAS, disponible sur toute la gamme Vantage permet de connecter jusqu'à 128 éléments d'antennes simultanément et d'explorer le patient corps entier en haute Résolution jusqu'à 2,05m. Ce concept d'antennes matricielles de surface avec éléments asymétriques est composé d'une antenne tête, une ou plusieurs antennes corps et une antenne corps. L’acquisition des informations est fonction de l'application clinique souhaitée, tout en optimisant la productivité des examens. Le Concept 16FLEX Le Titan New Series présenté au RSNA 2011 possède désormais une large gamme d’antennes flexibles à 16 éléments pour l’ensemble des applications ostéo-articulaires : 16Flex Médium, 16Flex Large. Chaque antenne 16Flex dispose de 16 éléments de réception avec électronique embarquée pour augmenter le rapport S/B et profiter des techniques d’acquisition parallèles SPEEDER. Les antennes FLEX sont livrées avec un jeu de supports, de cales et de contentions pour stabiliser le volume à explorer. Ces antennes peuvent être combinées entre elles grâce à l’ajout de support de fixation comme par exemple le support pédiatrique permettant de réaliser un examen complet pédiatrique avec 32 éléments d’antenne. Autres antennes :

− Antenne Mammo Sentinelle avec éléments mobiles G/D et A/P pour les applications du sein (peut être équipée du package interventionnel)

− Antenne cardiaque 32 éléments disponible sur la gamme Titan New Series 1,5T pour les applications cardiaques avancées

− Antenne Sentinelle Endo-rectale 2 éléments décontaminable pour les applications avancées de la prostate

− Antenne tête 32 éléments pour les applications avancées de Neuro sur la gamme Titan 3T.

Les séquences suivantes sont toujours disponibles sur l’ensemble de la gamme Vantage : FBI (Fresh Blood Imaging) Le FBI est une technique d’acquisition d’angio-IRM sans injection de produit de contraste utilisant la séquence FASE (Spin Echo rapide avancée) synchronisée à l’ECG. La double acquisition synchronisée à l’ECG permet de visualiser en hyper signal les veines en phase systolique, les veines et artères en phase diastolique. Une soustraction automatique permet d’isoler la structure vasculaire artérielle. Grâce à sa sensibilité aux flux lents, la technique FBI évalue les structures vasculaires périphériques, les membres inférieurs, supérieurs, les mains, les pieds.

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Time-SLIP (Time Spatial Labelling Inversion Pulse) Le Time-SLIP, technique d'angio-IRM qui ne nécessite pas l’injection de produit de contraste permet d’évaluer les structures vasculaires dans de nombreuses applications cliniques du thorax, abdomen, pelvis, troncs supra-aortiques, carotides,…Cette technique d'imagerie utilise une impulsion d'inversion avec marquage spatial des spins (TAG pulse). Le Time-SLIP est utilisé en combinaison avec les techniques d’acquisition FASE ou True-SSFP en 2D ou 3D. Le Time-SLIP en version 4D évalue la dynamique vasculaire sans produit de contraste. Time-SLIP LCR La technique Time-SLIP peut être utilisée pour la visualisation des flux du LCR sans injonction de produit de contraste et représente un intérêt majeur dans l’étude de l’hydrocéphalie en pédiatrie. FS-BB (Flow Sensitive Black Blood) FS-BB est une séquence d'écho de gradient sensible à la susceptibilité magnétique et permet de visualiser les micro-hémorragies en haute résolution. PLATEFORME M-POWER La nouvelle version 2 de « M-POWER » disponible à ce RSNA permet à l’utilisateur, depuis l’enregistrement du patient jusqu’au diagnostic, d’optimiser le déroulement de l’examen grâce à des protocoles d’acquisition et des post-traitements dédiés. Cette plateforme présente sur les gammes 1,5T et 3T propose en outre les nouveautés suivantes :

− la prise en charge et l’utilisation des nouvelles antennes 16Flex − l’optimisation de la gestion du patient et du workflow avec la prise en

compte d’applications cliniques en proposant les séquences adéquates − CardioLine et NeuroLine : le positionnement automatique des coupes pour

les applications cliniques de la cardiologie et la neurologie. Les positionnements automatiques des coupes pour les autres applications cliniques seront disponibles courant 2013

− l‘intégration de la séquence « mVOX 3D » : séquence 3D Turbo Spin Echo isotropique avec post-traitement MIP, MPR, VRT

− la mise à disposition du Time-SLIP LCR pour l’évaluation dynamique du flux du LCR.

Cette année la société Toshiba signe un accord de commercialisation avec la société NORDIC NEUROLAB pour développer l’imagerie fonctionnelle. Toshiba peut proposer, le CAD Sentinelle/Aegis dédié à la sénologie et à la prostate en IRM.

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MAMMOGRAPHIE NUMERIQUE

« Autour de la santé de la femme »

*Jennifer Natan, **Tidiane Petit *CH de Montauban, **CH de Neuchâtel

Introduction Alors que le nombre de nouveaux cas de cancers du sein augmente chaque année (53 000 nouveaux cas), une baisse de la mortalité par cancer du sein est constatée pour toute classe d’âge, et en particulier chez les femmes jeunes et d’âge moyen (de 50 à 74 ans). Ces évolutions inverses peuvent s’expliquer par le dépistage organisé, qui conduit à des diagnostics plus précoces, et par l’amélioration de l’efficacité des traitements disponibles mais aussi par l’évolution des technologies. De nombreux constructeurs placent la femme au centre du système en mettant au point des concepts autour de la « santé de la femme ». Les grandes tendances Les mammographes numériques : les exigences règleme ntaires Les systèmes analogiques n’évoluent plus depuis plusieurs années et laissent place à des systèmes numériques CR ou DR. Les systèmes CR représentent plus de la moitié des installations en France. Certains constructeurs utilisant des écrans radioluminescents dits à poudre ont rencontré des difficultés lors de la mise en œuvre du test de « seuil de visibilité du contraste » prévu par la décision du 22 novembre 2010 relative au contrôle de qualité des installations de mammographie numérique. L’objectif de cette décision a pour objet, en particulier, de renforcer le contrôle de la capacité des installations à détecter des inclusions de petites tailles. L’ANSM a procédé au contrôle des outils utilisés par les organismes de contrôle de qualité externe (fantôme CDMAM associé au logiciel de lecture des images Erica²). Celui-ci a révélé une trop forte variabilité des résultats, conduisant à la suspension en juillet 2011, de la décision de 2010. L’ANSM s’est rapprochée de la société Artinis qui fabrique le fantôme CDMAM et du groupe d’experts européens EUREF qui a développé le logiciel d’interprétation des images produites avec le fantôme. Une nouvelle version de ce logiciel qui permet

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une meilleure prise en compte d’éventuelles variations des caractéristiques des fantômes est disponible. Celle-ci est en cours de validation par l’ANSM et fera partie de la campagne de tests qui sera intégrée à la nouvelle décision en date du 23 novembre 2012 relative au contrôle de qualité des installations de mammographie numérique, tout juste publiée. A ce jour, la quasi-totalité des fournisseurs de CR ont définitivement intégré des plaques ERLM à aiguille, concurrençant les systèmes DR en termes de qualité image et de réduction de dose, le tout pour un investissement financier abordable. La société Fujifilm a développé sa gamme pour commercialiser désormais des systèmes DR. La femme au centre du système Le marché actuel laisse place à un large choix de systèmes DR qui bénéficient d’une technologie à conversion directe, offrant de nombreux atouts par rapport aux systèmes CR : une très bonne qualité image, une meilleure efficacité quantique de détection (DQE), une meilleure résolution spatiale et une diminution de la dose RX, qui sont autant d’arguments pour la prise en charge des femmes jeunes (moins de 50 ans) et qui ont des seins denses (difficiles à examiner). En effet les constructeurs mettent tout en œuvre pour diminuer la dose pour la patiente. Cette année la société Siemens sort son nouveau capteur Anrad VELOX, au sélénium amorphe annonçant une réduction de dose de 25% à 30%. La maîtrise de la dosimétrie reste un enjeu de santé publique. La mammographie est un examen qui entre dans le cadre du dépistage du cancer du sein, organisé par les pouvoirs publics et généralisé sur le territoire français depuis 2004. Il concerne les femmes de 50 à 74 ans, qui sont la plupart du temps en bonne santé. Les fournisseurs mettent l’accent sur le bien-être de la femme en apportant des concepts et des univers qui améliorent la prise en charge de la patiente tel que le « Sensory Suite » de GE qui permet de détourner l’attention de la patiente grâce des outils interactifs sonores, visuels et sensitifs comme l’aromathérapie. La mammographie par tomosynthèse Les constructeurs sont capables d’intégrer au sein d’une même plateforme la tomosynthèse, la stéréotaxie, ou encore l’angiomammographie. La tomosynthèse permet de mieux caractériser les zones douteuses, les images subtiles de masses et de ruptures architecturales en offrant une visualisation plus fine, détaillée, des contours et des limites des anomalies tout en confirmant ou infirmant l’existence d’une lésion. Cette technique permet de résoudre le problème posé par les recouvrements de tissus en mammographie 2D, pouvant cacher une lésion. L’amélioration dans la détection et la détermination de la morphologie des distorsions est particulièrement intéressante pour les seins à forte densité.

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La densité mammaire, définie comme le pourcentage de tissu fibro-glandulaire (tissu stroma et épithélium) sur la totalité du sein, a été associée à un risque accru de cancer. Il a été suggéré que les femmes ayant une densité mammaire supérieure à 75% ont quatre à six fois plus de risques de développer un cancer du sein que les femmes ayant peu ou pas de tissu. La quasi-totalité des fournisseurs propose la tomosynthèse, même si les techniques d’acquisition et de reconstruction diffèrent d’un constructeur à l’autre : mode balayage continu ou séquentiel, variation au niveau de l’ouverture angulaire, dosimétrie administrée allant du simple au double. A ce jour peu d’études scientifiques neutres sont disponibles pour démontrer avec certitude la pertinence de la tomosynthèse en général et les résultats de celle-ci comparés aux performances initiales des mammographes 2D. Des études croisées permettraient d’éclaircir les nombreux discours évoqués sur ce sujet. En France la tomosynthèse est tolérée mais n’est pas encore validée pour le dépistage. Seule la mammographie 2D reste l’examen de référence. Aucune cotation n’est associée aux actes de tomosynthèse. De plus, aucun contrôle qualité afin d’évaluer la qualité image et la dose délivrée n’existe actuellement. En effet ce dernier point va être difficile à mettre en place car il existe autant de types de tomosynthèses (type d’acquisitions, angles différents, méthodes de reconstruction…) que de fabricants. Toutes ces raisons expliquent pourquoi la tomosynthèse reste en évaluation et n’est pas forcément commercialisée. Seule la société Hologic a validé sa tomosynthèse auprès de la FDA. Certes, cette technique offre de nombreux avantages car elle présente une contribution essentielle au bilan pré-thérapeutique mais il convient de s’assurer que la dose émise ne soit pas trop élevée. Autour de la sénologie Au sein d’un plateau technique, l’imagerie de la femme trouve sa place au centre de différents systèmes. En complément de la mammographie, l’échographie mammaire reste un examen clinique de seconde intention permettant de caractériser les lésions du sein, la nature liquide ou solide des nodules, palpés ou découverts en mammographie. De nombreux échographes haut de gamme possèdent un module d’élastographie donnant une meilleure caractérisation lésionnelle. En effet cette technique apporte des renseignements sur la compression des tissus (imagerie fonctionnelle) qui ne peut être évaluée en imagerie morphologique. L’IRM mammaire est devenue un examen incontournable en pathologie mammaire. Cet examen fournit des informations sur la vascularisation, améliorant ainsi la sensibilité de la détection des tumeurs. En revanche, la faible spécificité de cette technique, estimée entre 70 et 85 %, limite les performances. Une bonne connaissance des indications de l’IRM mammaire et l’utilisation de protocoles rigoureux permet de réduire les indications inutiles de surveillance et de biopsies. Par ailleurs, le faible taux d’équipement de la France qui est inférieur de moitié à la

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moyenne Européenne, limite l’accès de l’IRM pour l’imagerie mammaire. L’imagerie interventionnelle peut-être développée en utilisant l’IRM comme image de référence car elle offre un excellent contraste pour déceler tout types de pathologies. En effet la fusion de modalités permet la visualisation d’un volume (images de scanner et/ou IRM) combinée à l’image échographique en temps réel. Conclusion Grâce au dépistage organisé, la mammographie reste l’examen de première intention, tout en étant complémentaire à d’autres techniques d’imagerie comme l’IRM ou l’échographie. L’ensemble des constructeurs proposent des mammographes numériques DR grand champ, 24x30 cm où la technologie est maîtrisée et arrive à maturité. Cependant l’hétérogénéité des systèmes met en évidence des systèmes dits « 3 en 1 » (DR, stéréotaxie et tomosynthèse), donnant une place prépondérante aux systèmes DR plutôt qu’aux systèmes CR. De nombreuses discussions ont été entreprises vis-à-vis de la tomosynthèse, montrant des images de très bonne qualité mais avec une variation de dose d’un constructeur à l’autre. Bien que la tomosynthèse ne soit pas validée pour le dépistage, les images obtenues sont très informatives car elles permettent la visualisation des masses, des distorsions et des micro-calcifications. Son avenir reste très prometteur et nous pourrons nous poser la question de l’utilité de continuer à faire de la mammographie 2D et pourquoi ne pas faire que de la tomosynthèse ? L'offre industrielle AGFA - www.agfa.com AGFA commercialise sa nouvelle plateforme DX-M compatible plaque phosphore et technologie à aiguilles qui peut gérer jusqu’à 5 cassettes de tailles différentes. La technologie directX du détecteur permet de réduire de façon significative la dose. AGFA propose sa console « IMPAX Mammography » dédiée à la sénologie avec 2 écrans BARCO de 5MP. La station de travail permet l’affichage simultané d’examens de mammographie mais également d’examens provenant d’autres modalités, et d’autres constructeurs. CARESTREAM - www.carestreamhealth.com CARESTREAM dispose d’une gamme CR dédiée mammographie : le CR MAX utilisant la technologie à aiguilles, et d'imprimantes DRYVIEW 5850 bi-format et DRYVIEW 6850 tri format acceptant les 5 formats de films. La station de mammographie "Vue Mammo" (VM workstation) intègre cette année un nouvel écran 10 mégapixels ainsi qu'un nouveau Keypad à l'ergonomie modifiée qui va permette à l'utilisateur de marquer facilement des images clés sur une série de tomosynthèse.

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CARESTREAM déclare son ambition à devenir leader dans l’imagerie et l’IT médicale, en misant sur l’innovation de leur capteur plan DRX déclinée en 2011 sur toute une gamme. Cependant CARESTREAM n’envisage pas de conquérir le marché des DR en mammographie. FUJIFILM - www.fujifilm.eu/fr/produits/systemes-medicaux/ Fujifilm détiendrait actuellement 32% de la part de marché en France en mammographie avec environ 85 installations effectuées en 2012 et près de 80% des examens mammographiques réalisés en secteur privé seraient effectués avec un appareil Fujifilm. Fujifilm poursuit sa conversion technologique vers l’imagerie numérique alors que le marché du film représenterait encore 30% du chiffre d’affaire annuel de la société mais avec une tendance de repli de l’ordre de 15% annuellement sur ce marché. En mammographie, Fujifilm continue de développer l’appareil Amulet qui a été introduit en 2009 et qui est décliné en deux versions : Amulet S et Amulet F, tous deux équipés du capteur Fujifilm en Sélénium amorphe (a-Se) d’une résolution de 50µm à commutation optique directe sans transistor en couches minces (TFTs). L’Amulet S (standard), constitue l’offre d’accès chez Fujifilm à la technologie DR, ciblée pour le marché du dépistage, l’appareil ne dispose ni d’un module de stéréotaxie, ni de la mammographie 3D. L’Amulet F (Full), est identique au modèle S mais dispose d’un packaging intégrant en option le module de stéréotaxie et/ou la mammographie 3D. Le module de stéréotaxie s’adapte sur le statif et permet les ponctions en abord vertical mais également latéral en ajoutant un adaptateur. La mammographie 3D ou stéréomammographie permet la visualisation avec lunettes 3D de deux images (acquises à 8° d’écart) affichées sur des écrans placés perpendiculairement et projetées sur un écran semi transparent positionné à 45°. Cette technique qui avait déjà été présentée au RSNA 2009 et dont l'intérêt clinique n'a pas encore été démontré continue à être proposée malgré le faible nombre d'installations en France (2) mais ne semble plus viser à concurrencer la tomosynthèse puisque Fujifilm annonce cette année le lancement d’un nouvel appareil, dénommé Amulet Innovality qui sera commercialisé en juin 2013 et disposera de la tomosynthèse. Le développement de cet appareil aura duré plusieurs années sans doute à cause du délai nécessaire à Fujifilm pour concevoir un nouveau détecteur utilisable pour des applications de tomosynthèse et donc capable d’éliminer la rémanence importante du détecteur utilisé actuellement sur les gammes Amulet S et F. Ce mammographe disposera de 3 modes de fonctionnements, avec des images 2D, des images en 3D et un mode en tomosynthèse. Le nouveau capteur DR, d’une dimension de 24x30 cm constitué de Sélénium amorphe disposera d’une conversion par transistor en couches minces (a-Se+TFT) et d'une résolution de 68,5µm. Deux modes sont prévus pour la tomosynthèse sur Amulet Innovality, un mode standard avec une angulation étroite de 15° à basse dose et un mode dit "diagnostic"

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avec une angulation élargie à 40° visant à améliore r la qualité d'image de la tomosynthèse au détriment d'une dose plus élevée. Il n'y a pour le moment aucune information de Fujifilm concernant le mode d'acquisition retenu pour la tomosynthèse (acquisition continue versus séquentielle). L'appareil sera équipé d'un générateur de 7kW (Tube RX, W/Rh, W/Al – 22kV à 49kV). La station de post-traitement AXON MAMMO repose toujours sur la même interface que les autres consoles de la gamme FUJIFILM, mais dispose dorénavant d'un écran 10 méga-pixels, un écran tactile pour les outils métiers et un clavier ergonomique adapté à la mammographie numérique. Elle peut afficher les images MR/CT ou échographie sans les outils de fusion ou de compte rendu automatique et s’interface avec le PACS SYNAPSE FUJIFILM pour les comparaisons d’examens et l’archivage. Le COMPUTER-AIDED DETECTION(CAD) FUJIFILM y est intégré. GE HEALTHCARE – www3.gehealthcare.fr GE présente cette année dans sa gamme un produit atypique qui cible plus spécifiquement les centres de dépistage et vise l'objectif de favoriser une meilleure acceptation du programme dépistage en agrémentant l'environnement de la salle d'examen mammographique. Le « Sensory Suite » de GE permet à chacune des femmes de définir, avant la mammographie, via une tablette PC, une ambiance lumineuse et sonore dans la salle ainsi que l'affichage d'images ou vidéos relaxantes sur deux écrans muraux. L'expérience est complétée par la diffusion d'un parfum d'ambiance dans la salle afin d'aider à la relaxation des femmes bénéficiant du programme de dépistage en détournant leur attention de l'examen. Concernant la gamme des mammographes, elle s'articule toujours autour du mammographe SENOGRAPH en version CARE ou ESSENTIAL qui disposent tous deux du même détecteur grand champ de dimension 24x31cm (résolution 100µm / DQE 70%@ 0 pl/mm) et de la même chaîne d'imagerie. Le SENO CARE constitue l'offre d'entrée de gamme en mammographie numérique et le SENO ESSENTIAL est la machine avancée qui peut disposer de toutes les applications telles que l’angiomammographie (SenoBright / RSNA 2010), la stéréotaxie ou prochainement la tomosynthèse. En effet, la tomosynthèse qui avait déjà été annoncée en 2011 n'est toujours pas disponible sur le SENOGRAPH ESSENTIAL, elle devrait cette fois-ci et sous réserve de l'obtention du marquage CE, être disponible au deuxième trimestre 2013. Les choix de GE pour la tomosynthèse (dite de 2ème génération) se sont maintenus pour une angulation à 25° en mode acquisition pas à pas (9 projections) et un inter-coupe de 0,5mm. La reconstruction est effectuée en utilisant l'algorithme de reconstruction ASIR (Adaptive Statistical Iterative Reconstruction) issu de la gamme des scanners. GE annonce une durée d'examen tomosynthèse d'environ 10 secondes et toujours une dose équivalente à une acquisition 2D. GE marque clairement sa volonté d’inscrire la tomosynthèse dans le dépistage en première intention et c’est pourquoi cette option devrait pouvoir être ajoutée au modèle de base du SENO CARE, voir disponible en upgrade pour les appareils installés les plus récents. L’ensemble de la gamme SENOGRAPHE ESSENTIAL peut recevoir en option la console d’acquisition TECHINSIGHT qui bénéficie d’un écran 3 méga-pixels pour la visualisation de l’acquisition en cours et en option l’intégration de la solution IDI pour

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l’affichage multi-modalités et des antériorités, sur un écran de même caractéristique. La station IDI peut également être déportée sur une tablette PC en option. S'agissant des axes de développements potentiels, GE a présenté cette année un nouvel outil logiciel qui permettrait d'analyser la qualité de positionnement du sein durant les mammographies afin de faciliter l'apprentissage et la formation continue des manipulateurs et de réduire au maximum le nombre de clichés non conformes qui nécessitent un réexamen. HOLOGIC / STEPHANIX – www.hologic.com / www.stephanix.com N°1 mondial en mammographie grâce à sa base install ée et ses innovations, HOLOGIC dispose de deux plateformes : le SELENIA et le SELENIA DIMENSIONS. La gamme SELENIA introduite en 2003 est déclinée en deux versions (qui n’évolueront pas en tomosynthèse) depuis 2010 avec les versions : le SELENIA PERFORMANCE et le SELENIA qui partagent la même chaîne image 2D que le SELENIA DIMENSIONS. Le SELENIA DIMENSIONS se décline aussi en deux versions : le SELENIA DIMENSION 2D qui évolue vers la tomosynthèse via un simple upgrade logiciel et le SELENIA DIMENSIONS 2D/3D qui dispose de la tomosynthèse (première tomosynthèse installée en septembre 2008). HOLOGIC dispose de la macrobiopsie sous tomosynthèse pour le SELENIA DIMENSIONS avec le kit Affirm. HOLOGIC propose aussi la table de dédiée de macrobiopsie MULTICARE (disponible depuis l’été 2010). Elle est dotée d’un nouveau plateau de table offrant un meilleur niveau de confort pour la patiente, notamment grâce aux nouveaux coussins GEL PAD et aux nouveaux repose-tête et pieds. Le nouveau design permet une meilleure accessibilité grâce notamment aux trois tailles d’ouverture possible pour le passage du sein (25,4, 30 et 48 cm) et à l’ouverture en D permettant de passer le bras de la patiente pour accéder aux lésions profondes. Son acquisition de la société fabricante d’antennes IRM « Sentinelle Imaging » lui permet d’asseoir sa notoriété dans le domaine de la sénologie. L’antenne Vanguard dédiée aux examens du sein sous IRM se caractérise par une plateforme à la conception modulaire, dessinée dans une vision d’évolution technologique permanente et une géométrie variable des éléments de réception. Cette géométrie variable offre une flexibilité totale et permet d’adapter précisément le positionnement des éléments selon la morphologie des seins de la patiente. Le rapport signal sur bruit s’en trouve augmenter, contribuant ainsi à une qualité d’image accrue. Ces regroupements stratégiques s’inscrivent dans la mouvance actuelle des évolutions multi-modalités, que ce soit en élastographie pour l’ultrason ou l’IRM dédiée en sénologie. La tomosynthèse de HOLOGIC se fait sur une angulation de 15 degrés (-7,5° +7,5°), en 15 projections acquises en continu. Le temps complet d’acquisition 2D+3D est réalisé en moins de 11s. A ce jour, seul le mammographe HOLOGIC est accrédité par la FDA pour faire de la tomosynthèse (agrément obtenu aussi bien pour le diagnostic que pour le dépistage).

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HOLOGIC présente en nouveauté cette année :

- La biopsie sous tomosynthèse (produit marqué CE Médical). Présenté il y a 2 ans, le « Kit Affirm » permet la stéréotaxie accessoire sur le mammographe SELENIA DIMENSIONS. Aujourd’hui, en utilisant le même kit, une simple licence logicielle permet son utilisation sous tomosynthèse.

- C-View (produit marqué CE Médical) : Imagerie 2D synthétique créée à

partir d’une séquence de tomosynthèse. - Quantra 2.0 (FDA approved et marqué CE Médical) : logiciel de calcul

automatique du volume fibro-glandulaire, volume total du sein et indice BI-RADS sur la densité. Le logiciel fonctionne aussi avec d’autres mammographes plein champ. Cet outil rencontre un réel succès aux Etats-Unis grâce à la reproductibilité des mesures et surtout du fait d’être non opérateur dépendant, et quelques soit le type de sein.

- CAD « Image Checker 9.4 » (FDA approved et produit marqué CE

Médical) : premier CAD de mammographie basé uniquement sur une base de données de cas en mammographie plein champ, offrant de meilleures performances et précisions.

- CE2D « Contrast Enhenace 2D – angiomammographie » marqué CE

Médical - Imagerie 2D avec produit de contraste iodé - MPE « Mammography Prior Enhancement » : logiciel permettant sur des

images mammographie GE en Raw Data d’appliquer un algorithme afin que la présentation des images antérieures soient proches des images obtenues avec le mammographe Hologic. L’idée étant de faciliter la comparaison entre images antérieurs d’autres constructeurs et des images actuelles Hologic, sans avoir de différenciation de contraste trop importante entre les deux images.

HOLOGIC commercialise en nouveauté cette année l’appareil TRIDENT de radiographie mobile pour les specimens. La plupart du temps la radiographie des spécimens est réalisée directement sur le mammographe, ce qui monopolise l’équipement. Fonctionnant de manière autonome (jusqu’à 80 clichés), cet appareil sur batterie possède un tube Varian avec un foyer de 0,5mm, un détecteur au format 12x24cm au sélénium amorphe et peut être directement positionné en salle d’opération où le tissu mammaire est excisé chirurgicalement ou en salle où a lieu la biopsie. L’interface d’utilisation de l’appareil est identique au mammographe mais reste non tactile pour des raisons économiques. IMS France (distributeur de la marque GIOTTO) – www.imsitaly.com Avec 700 appareils installés dans le monde, dont 24 en France (dont 3 avec tomosynthèse), la société IMS distribue la gamme de mammographes de marque GIOTTO qui se décline en différents types de configurations :

− le mammographe GIOTTO 3DL avec anneau incliné, capteur ANRAD

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24x30cm couplé à une table de ponction permet la réalisation de clichés et de biopsies en position debout, assis ou couché. Cet appareil 2 en 1 intègre la mammographie et la biopsie en un seul appareil.

− le mammographe GIOTTO TOMO présenté en 2011, avec un plateau classique, qui possède également la tomosynthèse de 2ème génération et la biopsie.

La tomosynthèse dite de 2ème génération est basée sur des angles d’expositions variables (et non constants) allant de -20° à +20°. La tomosynthèse et la mammographie sont associées dans le même balayage avec un algorithme de reconstruction. L’appareil de biopsie du GIOTTO TOMO déplace de façon automatique et par mouvements motorisés le porte-aiguille et permet ainsi d’atteindre la cible du sein via un accès perpendiculaire, latéral ou incliné. L’accès en décubitus latéral est une nouveauté 2012. PHILIPS - www.medical.philips.com Philips maintient sa stratégie autour du concept de la santé de la femme et l’approche multimodale : l’élastographie sur l’échogaphe IU22, une gamma caméra dédiée sein et sa console multimodalités IBWS ainsi que deux mammographes DR : le MammoDiagnost et le MicroDose (Sectra) suite au rachat de la société Sectra en 2011. Le MicroDose continue d’être commercialisé et suivi en SAV par la société NUMERIX en France. Seul le MammoDiagnost bénéficie de la stéréotaxie avec abord latéral ou vertical, pouvant être associé à un fauteuil d’examen facilitant le positionnement de la patiente en position assise ou couchée (décubitus latéral). Le système s’adapte simplement sur le détecteur et offre les fonctionnalités de repérage du point d’entrée, de la cible et de choix de l’aiguille après 3 clichés (face, -15° et +15°). Il permet notamment une visualisation exclusive de l’avancée de l’aiguille en profondeur directement sur la console d’acquisition. Le mammographe MicroDose possède un détecteur à compteur de photons combiné à un principe de collimation innovant permettant une très bonne qualité image à très faible dose. Avec une résolution de 50µm, le mammographe permet d’obtenir un très bon taux de détection et une valeur prédictive positive élevée. A ce jour 90 mammographes numériques MicroDose sont installés sur le territoire français. La tomosynthèse reste en WIP chez Philips. Dès 2008, des investigations ont été menées sur cet équipement pour mettre en place la tomosynthèse, grâce à la mise à disposition de prototypes dans 5 pays de l’union Européenne avec pour objectif de démontrer l’utilité de la tomosynthèse sur le mammographe MicroDose (projet Highrex). Les images de tomosynthèse obtenues sont de bonne qualité, informatives, mettant en évidence les masses, les distorsions et les microcalcifications et surtout à faible

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dose (0,6mGy par cliché) mais les résultats en termes d’augmentation de la détection ne sont pas réellement concluants. Philips n’a donc toujours pas commercialisé la tomosynthèse sur son mammographe et attend également l’élaboration de contrôles de qualité permettant de valider la mise en place et le suivi d’un tel outil. Le MicroDose Si (avec module Spectral Imaging), possède un nouveau design cette année, représentatif de la gamme Philips et espère embarquer à terme un module dédié à la stéréotaxie (toujours pas disponible). Annoncée l’an dernier, la « Spectral Imaging » est désormais présentée officiellement et sera disponible dès janvier 2013. Un upgrade sur les mammographes existants pourra être possible moyennant un changement de la barrette du détecteur et l’implémentation de logiciels supplémentaires. Sans injection de produit de contraste et sans clichés supplémentaires, le principe de la mesure consiste à récupérer l’énergie résultante des photons après avoir traversé la glande mammaire (utilisation du spectre de RX qui est composé de photons de basse et haute énergie et permettant ainsi de dénombrer les photons et les séparer selon leur niveau d’énergie). La technologie propre au détecteur à comptage de photons permet en une seule acquisition de faire un balayage adaptatif du sein. Tout au long de l’acquisition, le balayage adapte en temps réel les paramètres d’exposition (kV et mAs) en fonction de l’épaisseur du sein et de sa densité. La « Spectral Imaging » se décline avec les deux applications suivantes :

- l’étude précise de la densité du sein (risque de cancer plus important chez les patientes présentant des seins denses : lésions plus difficiles à détecter). Le logiciel permet l’affichage automatique du volume glandulaire, du pourcentage de densité et indique le critère BiRADS associé.

- la caractérisation des lésions par soustractions multiples (en cours de

développement) : grâce à l’étude de l’énergie d’absorption résultante des photons qui traversent les lésions, des soustractions sont réalisées à partir de seuils prédéterminés. L’objectif étant d’augmenter la spécificité et la sensibilité de la mammographie 2D.

SIEMENS - www.siemens.com Siemens annonce cette année l'arrêt de la commercialisation des solutions de mammographie analogique : Mammomat 1000 et 3000. La gamme évolue sur la base du Mammomat Inspiration (RSNA 2008) qui sur la nouvelle version « PRIME » dispose en exclusivité d'un nouveau détecteur 24x30cm fabriqué par ANRAD et dénommé « VELOX ». Ce nouveau détecteur, en Sélénium amorphe, de 85µm de résolution permettrait de réduire la dose de 30% et de faciliter la maintenance sur l'appareil. Alors que le capteur Anrad de génération précédente

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équipe d'autres fabricants comme IMS (Giotto) et Planmed, seule la société Siemens semble disposer de ce nouveau détecteur. Le principe de la technologie PRIME (Progressive Reconstruction Intelligently Minimizing Exposure) et du nouveau détecteur VELOX repose sur une acquisition RX sans grille qui laisse passer le rayonnement diffusé et le faisceau primaire sans atténuation. Durant la reconstruction progressive, l'application d'un algorithme spécifique va permettre de reproduire l'action de la grille, en identifiant et en éliminant le rayonnement diffusé, source de bruit et afin de reconstruire une image de même qualité avec moins de dose (Gridless Acquisition Progressive Reconstruction). Le mammographe SIEMENS Mammomat est désormais décliné selon les 3 versions suivantes :

- MAMMOMAT Inspiration Pure qui constitue l'entrée de gamme et conserve l'ancienne génération de détecteur. Il s'agit d'un appareil non évolutif qui ne peut disposer de la tomosynthèse, ni de la stéréotaxie, même en option.

- MAMMOMAT Inspiration qui conserve également l'ancienne génération de

détecteur mais peut disposer en option de la tomosynthèse, du module de stéréotaxie ou encore de l'éclairage du statif « Moodlight ».

- MAMMOMAT Inspiration Prime qui dispose du nouveau détecteur VELOX

permettant une réduction de dose de 30 % et peut intégrer les options suivantes : tomosynthèse, stéréotaxie, moodlight.

La tomosynthèse repose toujours sur une acquisition en balayage avec une angulation de 50 degrés (-25°/+25°) et une projecti on tous les 2° pour une inter-coupe de 1mm (durée de la séquence d'environ 20s). Le temps de reconstruction n'évolue pas et reste d'une durée comprise entre 30 et 40 secondes à partir de la première exposition (ce qui signifie un temps d’attente de 10-20 secondes maximum à la fin de la tomosynthèse). Le module de stéréotaxie, composé de carbone, se combine sur le statif du Mammomat pour réaliser des ponctions en positions assise ou en décubitus latéral avec le fauteuil d'examen mammographique Akrus (AK5010). La console Mammoreport constitue la console de diagnostic dédiée à la mammographie pour toute la gamme Mammomat. Pour les sites utilisateurs du serveur d'application pour post-traitement « Syngo via » l'acquisition d'une licence de mammographie et l'installation de deux écrans 5 MP permettent de disposer de l'environnement « Syngo Breast Care », dédié à la mammographie, en remplacement d'une console Mammoreport. De la même façon, cette adaptation peut être réalisée pour les sites disposant déjà du PACS « Syngo PLAZA ». Le CAD sous tomosynthèse est toujours en Work In Progress mais l'angiomammographie ne semble plus être une voie de développement pour SIEMENS.

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PLANMED – www.planmed.com Cette société finlandaise distribuée en France par Primax, propose l'appareil NUANCE EXCEL qui utilise un capteur ANRAD (Sélénium amorphe – 85µm) de dimension 24x30cm ou le mammographe NUANCE dont seule la taille du détecteur varie avec 18x24cm. Ils sont couplés à deux types de filtres. Un filtre argent pour diminuer la dose (épaisseur de 5cm – dose inférieure à 1mGy) et un filtre rhodium pour les petits seins. Au niveau du statif, le Nuance Excel dispose d'un système unique de traction du sein dénommé "MAXIVIEW" et nécessitant l'usage de consommables pour faciliter l'exposition du sein durant l'examen et gagner selon Planmed jusqu'à 0,6cm en moyenne du côté de la paroi thoracique. Le module de stéréotaxie est conventionnel (plus ou moins 15° par rapport à la position de départ) et il peut être adapté sur les deux appareils. Il permet une biopsie verticale et latérale avec accessoires spécifiques. Neuf différentes aiguilles sont programmables. Il comporte trois écrans : un pour le système informatique patient et deux pour le diagnostic. Comme depuis plusieurs années, la tomosynthèse est toujours annoncée par Planmed comme étant en développement sans qu'il soit possible de connaître sa date de commercialisation, ni indiquer les spécificités de cette tomosynthèse (angulation, acquisition continue ou pas à pas, etc).

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SCANNER

Les challenges : une bonne qualité d'image, une fai ble dose, un contexte économique incertain.

Loïc Dubois*, Annabel Meunier **, * CH Sud Essonne, ** Pitié Salpêtrière – Charles Foix Introduction : Les examens de tomographie par rayons X sont largement dispensés et utilisés pour détecter les traumatismes dans des situations d'urgence et en oncologie pour le diagnostic, le suivi et le traitement. Depuis plusieurs années, le compromis était d'obtenir cette information médicale contre une irradiation obligatoire, pas toujours mesurée mais nécessaire. Ce dogme de l’accommodation de l'irradiation semble s'effriter au fil des années grâce à la recherche technologique en logiciels, aux millions d'investissements des sociétés et à la prise de conscience commune d'avoir le choix ou les moyens d'aboutir au diagnostic via la bonne image à la bonne dose. Le thème de ce RSNA 2012 est donc « la dose appropriée pour obtenir une qualité d'image diagnostique pour une utilisation clinique voulue » en réponse au principe ALARA (As Low AS Reasonably Achievable) La quadrature du cercle pour le CT au RSNA 2012 est l'obtention d'une image de diagnostic de bonne qualité à faible dose dans un contexte économique incertain. Dans ces thèmes on citera notamment la mise à jour du «Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale» lors des JFR, la publication le 14 janvier 2012 de l'arrêté du 24 octobre 2011, relatif aux NRD1, le travail du COCIR2 sur l'engagement volontaire des industriels du CT pour baisser la dose RX, les efforts d’optimisation des conceptions des appareils. La perspective actuelle du « low dose », ne s’appuie plus sur la technologie, les sociétés souhaitent coacher les praticiens sur la dose Économique : Tous les constructeurs ressentent une énorme baisse du marché européen : baisse de 30% en Angleterre, effondrement en Italie et en Espagne, compression en Allemagne ces six derniers mois. Le marché français reste sous perfusion grâce à la politique de remboursement des actes, puisque le renouvellement de machine représente 80% des ventes soit 160 à 170 scanners par an.

1 NRD : Niveau de référence diagnostique 2 COCIR : European Committee of the Radiological, Electromedical and Healthcare IT Industry

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Le marché américain quant à lui est en stagnation. Point positif, ceux du Moyen Orient, de la Russie, de l'Asie, de l'Inde et de l'Amérique du Sud sont en pleine croissance. Les constructeurs annoncent donc des machines de milieu de gamme en déclinant les techniques développées sur leur haut de gamme (chez Philips, Siemens, GE et Hitachi). Neusoft lance sa version de CT 64 à coût concurrentiel. Seuls Toshiba et Philips annoncent des sorties 2013 sur le haut de gamme (en modifiant notamment les détecteurs RX). Le marché français pourrait subir une évolution à court terme, de par les projets de modification de la nomenclature des actes (les scanners 16 coupes seront-ils déclassés ou moins remboursés). De plus, le SROS 4 proposerait une augmentation du parc de scanners de 70 à 90 machines environ sur 5 ans. Nouveautés logiciels concernant la DOSE : Pour rappel, les grandeurs dosimétriques utilisées pour fixer des niveaux de référence en scanographie sont l’indice de dose (mGy) scanographique du volume (IDSV) et le produit dose-longueur (PDL).. L’IDSV = IDSP/ le pas de l’hélice. La PDL= IDSV x longueur du volume exploré L’indice de dose (mGy) scanographique pondéré (IDSP), exprimé dans la pratique en milligrays (mGy), est une combinaison linéaire des indices de dose scanographiques mesurés respectivement au centre (IDSc) et en périphérie (IDSp) d’un fantôme cylindrique standard (16cm pour tête et 32 cm pour corps), pour une rotation du tube RX, avec les paramètres de examens IDSP = (1/3 IDSc + 2/3 IDSp). Les USA interpellés par les incidents du Mont Sinai Hospital en 2010, ont pris conscience des problèmes concomitants à la dose. Dans la même idée, en France l'arrêté du 24 octobre 2011 relatif aux NRD permet de poser les nouveaux niveaux de référence diagnostiques qui constituent un outil pour l'optimisation des pratiques. Le déploiement des DACS3 permettant le suivi dosimétrique s’intégrera parfaitement dans ce processus. Des audits ou expertises pour l’encadrement des pratiques corrélés à la dose apparaissent dans les catalogues des prestations : Siemens dans son protocole Care Rigth et GE avec Patient Care. D.A.C.S : Dose Archiving and Communication System Par ailleurs, GE lance le « Projet Blueprint » d’un montant de 300 millions de dollars d’investissement sur 3 à 5 ans. Cela passe par un engagement de GE d'accompagner les leaders de la région de New York North Shore Long Island dans une approche qui reconnaît que le meilleur de la technologie, les meilleurs protocoles et la meilleure formation peuvent conduire aux meilleurs soins pour les patients.

3 D.A.C.S : Dose Archiving and Communication System

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Tous les constructeurs uniformisent les applications et l’intégration des logiciels de dose sur les consoles manipulateurs afin de permettre la simplification à l’extrême de la création d’un examen. Tout est centré autour du « One Patient » Siemens annonce le principe Care Right, qui consiste à ne plus parler de la basse dose, mais de la bonne dose, celle qui est « adaptée » au patient. Ce concept Care Right intègre : les outils de modulation de dose, de reconstruction itérative, de modulation des kV et des mAs en fonction de la morphologie du patient et du type d’examen, le management de la dose ( protocole de référence, d’acquisition et des valeurs de référence) ainsi que la formation des manipulateurs et des médecins par des interlocuteurs spécialisés sur le thème de la dose (mission sur site pour effectuer du consulting sur la dose) Le module eMode est une assistance logicielle à l’utilisation du scanner qui permet d’obtenir la meilleure qualité d’image avec une dose adaptée au patient tout en assurant l’utilisation la plus efficiente de l’appareil. « eMode » propose d'optimiser le protocole (après le topograme) en modulant le temps d'acquisition pour optimiser la dose en fonction du type de patient. Philips lance le logiciel « Ipatient » intégralement focalisé sur le workflow : affichage synthétisé de l’ensemble des données patients, proposition automatique des protocoles adaptés et détermination du niveau de qualité dose/image attendu avec Dose Right Index. Ce dernier est personnalisable en fonction de l’organe acquis avec Dose Right Index Boost (application sur le foie disponible, à venir sur le crâne soit les deux régions anatomique les plus exigeantes en imagerie de bas contraste). GE propose toujours une approche globale de la protection du patient à travers l’initiative « Patient Care », à savoir la réduction de la dose de radiation couplée avec la réduction de concentration de produit de contraste induite par l’utilisation de kVp plus bas grâce aux méthodes de reconstruction itérative. Toshiba sort le Dose Safeguards : sécurité patient. En cas du dépassement du niveau de dose prédéfini par l’utilisateur (et au maximum les NRD), un message d’alerte apparaît à l’écran et l’acquisition ne peut être lancée sans une justification de l’opérateur (ex : patient obèse) Les évolutions des processus itératifs : Pour la plupart des constructeurs, les solutions de reconstruction itératives font partie intégrante des processus d'amélioration de la qualité et de réduction de dose. Leur enjeu médical est majeur notamment pour le suivi des patients en cancérologie ou en pédiatrie nécessitant le moins de dose possible. Toshiba avec son logiciel de 3ème génération, itératif AIDR3D – Adaptive Iterative Dose Reduction 3D, a été approuvé FDA en avril 2012. Il est intégré à l’ensemble de la gamme. Pour rappel, ce logiciel de calcul itératif traite tout d’abord les données brutes (Adaptive), puis les données image (itératif). Il effectue une optimisation basée sur des modèles anatomiques. Intégré pour l’ensemble des protocoles d’acquisition, la reconstruction a lieu pendant l’acquisition. Il permet la réduction des artefacts de durcissement du faisceau (épaule et bassin) et métalliques.

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Toshiba présente l’AIDR3D comme l’IR le plus rapide du marché, avec des performances de réduction du bruit jusqu'à 50% et de réduction de la dose de 75% (50 % de bruit en moins par rapport au technique classique de reconstruction par rétroprojection filtrée FBP) La capacité de calcul s’élève à 60 images par seconde. L’AIDR 3D n’est pas opérateur dépendant, c’est la qualité image et la dose qui sont définies au préalable par l’utilisateur, les paramètres d’acquisition sont automatiquement déterminés. Pour Hitachi , une deuxième version du logiciel de reconstruction itératif « IntelliIP Advanced » est disponible. Ce nouvel algorithme contient 7 niveaux de réglages. L’irradiation est réduite de 65% sans compromis sur la qualité d’image (exemple : TAP avec une irradiation proche de la moitié des NRD). Chez GE, l’amélioration 2012 de la reconstruction VEO 2 permet d’accélérer la vitesse de reconstruction en post acquisition, le temps de reconstruction est divisé deux par rapport aux données de 2011 à savoir un temps de 10 à 15 minutes pour un abdomen-pelvis de 700 images (dose de 25 à 50 mGy.cm, soit 20 fois moins que les normes de référence diagnostiques, équivalentes aux doses en radiologie conventionnelle). Ce temps de reconstruction est dû à l’ensemble des paramètres modélisés au niveau de la chaîne image par VEO. Pour information, VEO sera toujours une couche supplémentaire en plus d’ASIR, qui lui modélise principalement les causes du bruit dû au patient et à la chaîne image. Philips dispose d'iDose4 Premium (20i/s). Siemens propose SAFIRE qui réduit la dose selon la FDA de 57% (fonctionnalité garantie à 20i/s) sur la gamme Perspective et AS Il est à noter que l’offre de la société israélienne MEDICVISION propose un serveur de reconstruction itérative et de réduction du bruit compatible multimarques. Ce serveur s'intégrerait dans le workflow de production d'un ou de plusieurs CT ou PET-CT (optimisation des coûts d’installation) entièrement compatible Dicom 3. Il permettrait de réduire la dose de 50 % et de produire des images sans bruit. La dernière publication date de septembre 2012 dans l'American College of Radiology. Les nouveaux logiciels applicables à la qualité d'i mage : Pour répondre aux problématiques cliniques de qualité image adaptée au besoin diagnostique avec la dose de rayons X minimale, la société Philips tente de franchir un cap technologique en annonçant le logiciel « IMR » Iterative Model Reconstruction destiné à l'amélioration de l’imagerie de bas contraste (il n'est pas le seul constructeur). En effet l’imagerie de bas contraste étant toujours de très mauvaise qualité, l’ « IMR » va plus loin dans la prise en compte de la chaîne image pour enlever le bruit. L'image obtenue se rapproche visuellement d'une image de type IRM. (Solution très proche de ce qui est appliqué sur l’Allura Clarity. 90% de réduction du bruit).

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L’IMR est validé FDA pour les acquisitions abdo-pelviennes (le cœur ainsi que le crâne sont en work in progress) et sera disponible fin 2013 sur les deux nouvelles machines prévues pour le 1er trismestre 2013 : Ingénuity Elite 128 et l’ICT Elite 256. L’exploitation de ce logiciel nécessitera une informatique plus puissante (calculateur graphique de 2.34 TeraFlops soit 1012 informations/s) et ne fonctionnera que sur les machines Elite équipées du nouveau détecteur, Nano-détecteurs II3D (vitesse actuelle de 2 à 3 images/s) Il devient très difficile de comparer les différentes informations et techniques de reconstruction itératives entre les constructeurs, sachant que les performances de comparaison font encore souvent référence aux valeurs et mesures de la FBP4. Certaines études5 développent les problématiques de comparaison. Les points importants restent les mAS, la qualité de l’image, la corpulence du patient et le temps de reconstruction. Actualités de l’imagerie spectrale : La double énergie chez Siemens est toujours proposée sous la technologie bi-tube avec le Definition Flash ou en mono tube sur toute la plateforme Definition AS (20 à 128). Aucun fournisseur ne prévoit de développer le bi-tube, mais tous développent l’imagerie spectrale mono tube. En double énergie mono tube (sur toute la gamme AS/Edge), pour réaliser des doses dans des critères NRD standards, le Definition Edge réalise une nouvelle technique d'exploration : il effectue deux balayages successivement dans des deux niveaux d'énergie en appliquant à chaque passage environ la moitié de la dose appliquée en mode normal. Les techniques de réduction de la dose, y compris CARE Dose4D et SAFIRE peuvent être appliquées. GE continue à se positionner sur l’imagerie spectrale par commutation (en 0,025 seconde) du tube RX toutes les 0,3 ms et 0,5 ms sur deux énergies 80 kVp et 140 kVp. Actuellement il existe 40 machines (en France) Discovery CT 750HD et 15 utilisent l’imagerie spectrale. L’imagerie spectrale est disponible pour les toutes les acquisitions y compris l’imagerie cardiaque, sans dose d’irradiation supplémentaire sur le Discovery HD 750. La technique d’imagerie spectrale requiert une acquisition simultanée des données pour fournir l’accès à une analyse quantitative des composants de l’image, grâce à deux facteurs : l’ensemble générateur/tube autorisant une commutation ultrarapide entre énergies et la très faible rémanence du détecteur permettant le tri immédiat des flux de basse et haute énergie. Elle se différencie ainsi des techniques de double énergie en acquisition alternée qui sont compatibles avec la gamme Optima CT660, lesquelles ne permettent pas une analyse qualitative absolue, la gestion des organes mobiles et les injections de produit de contraste.

4 FBP : Filtered Back Projection 5 Beister M, et al., Iterative reconstruction methods in X-ray CT, Physica Medica (2012), doi:10.1016/ j.ejmp.2012.01.003

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Philips développe l'imagerie spectrale avec un nouveau capteur par comptage de photons, capteurs multicouches permettant d’utiliser plus de deux énergies. Trois prototypes (dont un en Israël) existent pour faire de la recherche en préclinique notamment avec de nouveaux produits de contraste ciblés. Un des objectifs de développement est de coupler l’imagerie spectrale à la solution iMR. Chez Toshiba l'imagerie spectrale se décline sur le Vision ou le One en 1 rotation à 135 kV et une à 80 kv, 2 tirs et sur le PRIME en mode hélicoïdal : pitch de 50% en 80 kv et 135 kV. Le principe est de coupler l’avantage d’une bonne résolution en contraste à 80 kV et la diminution du bruit en 135 kV. On obtient l'extraction ou la cartographie de l’iode, utilisée en oncologie, le renforcement des contrastes, une meilleure différenciation tissulaire ainsi qu’une décomposition des matériaux : la tumeur prend ainsi plus de contraste. AIDR 3D est opérationnel dans ce mode. La Biénergie fait partie du programme de développement d’Hitachi , mais n’apparaîtra pas encore l’année prochaine. Le fonctionnement se fera par commutation uniquement. Les logiciels de gestion des artefacts métalliques : L’équivalent du logiciel O-MAR, sorti au RSNA 2011 chez Philips est en cours de développement chez les autres fournisseurs. Il s’agit d’un algorithme de correction des artefacts métalliques liés par exemple aux prothèses orthopédiques. Chez Philips , O-MAR est intégré à iDose4 Premium. GE annonce le MAR mono : spécifique aux prothèses denses et aux clips/coils (en cours développement) mais signale que l'imagerie spectrale du CT 750HD serait plus performante selon la densité des prothèses. Siemens dispose sur la gamme AS/Edge et Flash d’un tube à foyer flottant dans les trois axes qui effectue un grand nombre de mesures et permet de réaliser une réduction des artefacts métalliques. Les autres solutions en monotube sont le logiciel MAR et la technique double énergie. Toshiba sort également son logiciel MAR : métal artefact réduction. S'il n'est pas encore approuvé FDA, il dispose néanmoins du marquage CE. Ajouté à l’AIDR 3D, la vitesse de calcul passe alors à 60 images/s (AIDR 3D + MAR). Utilisable pour tous les protocoles (y compris en cardio). Etat des lieux des nouvelles machines : GE, dans une cohérence de fonctionnement, d’évolution de la gamme et d’amortissement des investissements en recherche et développement, continue à décliner sa gamme Optima en annonçant lors des JFR 2012 l’Optima CT540.

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Le nouveau scanner Optima 540 succède au Bright speed Elite. Il dispose du détecteur Hilight permettant une couverture de 20 mm, il tourne à 0,5s, possède un pitch étendu de 1,75 et un générateur de 60 Kw nominal, équivalent à un 88KW avec ASiR. Ces résultats sont obtenus à partir de tests sur fantôme avec le protocole suivant : mesure du SNR et CNR sans ASiR pour une dose donnée et ensuite détermination de la dose nécessaire avec ASiR pour obtenir les mêmes SNR et CNR. Par exemple, si sans ASiR 440 mA étaient nécessaires, avec ASiR 300 mA sont suffisants pour la même qualité image (un générateur de 60 kW couplé à ASiR équivaut à un générateur de 88 kW).

Le détecteur est le Hilight qui équipe toute la gamme Optima, il est composé pour la gamme 20 mm de 16 cellules au centre de 0,625 et 4 de 1,25 mm, et de 64 cellules de 0.625 mm pour la gamme 40 mm. Pour doubler les coupes GE n’utilise pas le foyer flottant en Z (sauf sur le HD 750) mais utilise la rétroprojection conjuguée, en récupérant les informations d’une ½ cellule pour créer une double image par cellule en reconstruction. Depuis le 1 septembre 2012, 11 Optima 540 ont été vendus en France et 50 installés dans le monde. L'upgrade proposé par GE des machines de la gamme Optima pour passer d'un 20 mm à 40 mm consiste en un changement du statif Philips propose l’Ingenuity Flex32. Il s'agit d'une machine de moyenne gamme pour étoffer et adapter son offre commerciale en fonction des moyens financiers de ses futurs clients. C’est une machine généraliste, l’acquisition du cœur est accessible mais plutôt recommandée sur des versions supérieures. La perfusion cérébrale est disponible. Cette version intéressera un client qui souhaite un deuxième CT ou renouveler son 16 coupes. Le nouveau scanner Ingenuity Flex 32 est composé du détecteur Clearview de 24 barrettes (le DAS pouvant gérer un nombre de 16 canaux simultanément) produisant 32 coupes/tour et dispose d’un foyer flottant axe x, y pour l’ultra haute résolution 24 pl/cm. Comme sur toute sa gamme Ingenuity, le doublement des coupes se fait, non pas par la technique du foyer flottant dans l'axe des Z, mais par Ie DAS qui utilise une interpolation des informations en sa sortie. Il dispose du tube MRC (intègre un liquide de refroidissement qui traverse l’anode en son centre) déployé sur toute la gamme. L’Ingenuity Flex32 possède un temps de rotation de 0,5 de base, un générateur de 60kw. Philips annonce pour le 1er trimestre 2013 deux nouvelles machines ELITE : ICT ELITE 256 coupes et l’Ingenuity ELITE 128 coupes. Les deux machines présentent les mêmes caractéristiques que l’ICT 256 et l’Ingénuity 128, mais l’évolution porte sur la chaîne de détecteurs avec le Nano-détecteur II3D qui permet de réduire encore le bruit électronique déjà fortement réduit dans le version actuelle grâce à l'intégration complète des scintillateurs et de l'électronique de lecture.

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Elles sont appelées READY car elles pourront intégrer le futur logiciel « IMR » qui sera disponible fin 2013 via un upgrade de l’informatique à valoriser dans l’AO. Siemens propose son nouveau statif Perspective 64 coupes, annoncé au JFR 2012. Avec les Perspective 64 et 128, Siemens propose des solutions plus performantes en qualité image, en dose et en coût global d'exploitation. Les objectifs sont de présenter une gamme concurrentielle et adaptée aux exigences du marché mondial. C’est le scanner qui bénéficie des conditions d’implantation et d’exploitation les plus faibles du marché, facile à implanter (en moins de deux jours) grâce à un pré-montage et pré-câblage complet, la machine est compacte, moins lourde (1,7t) et nécessite une salle d’examen 18m² minimum. Le générateur est intégré (pas d’armoire), le refroidissement se fait par air (8kW) et la consommation est réduite (générateur inférieur à 70 kVA). Le tunnel présente un diamètre de 70 cm. Le tube ne dispose pas de foyer flottant en z. Pour optimiser la qualité image, le tube dispose de foyers flottants uniquement en x, y et de nouvelles fonctionnalités de réduction de dose : eMode (optimisation des protocoles en fonction du pitch) et Syngo Remote (télé assistance). Le Somatom Perspective dispose du tout nouveau service TubeGuard. Les tubes de dernière génération qui équipent les scanners Siemens sont pourvus d’une dizaine de capteurs qui gèrent en temps réel les fonctions principales du tube (pression et température d’huile, intégrité du filament et de l’anode...). Les informations recueillies par un serveur centralisé en Europe sont comparées à des modèles et toute déviation génère une alarme qui peut permettre d’anticiper jusqu'à dix jours, la déficience totale du tube. Toshiba présente l’Aquillon ONE VISION édition et ses exclusivités : Nouveau détecteur : Quantum Vi présente une amélioration du rendement de 20% et une suppression du phénomène de rémanence et dispose d’un transfert ultra-rapide du signal « Noiseless » à 25Gb/s. La taille des détecteurs est toujours de 500 microns (pour rappel Toshiba fabrique ses propres détecteurs). Détecteur large : 320 x 0,5 mm soit 16 cm. Vitesse de rotation : 0,275 s (au lieu de 0,35s, soit 51G de poussée). Générateur plus puissant : 100kW, Tunnel de 78 cm (au lieu de 72). Dispose de l’AIDR 3D et du mouvement latéral de la table 8,4 cm Il existe deux modes d’acquisition pour les Aquilion ONE : le mode ‘wide volume’ qui est une exploration de 16cm en une rotation et le mode ‘Ultrahélical’ qui est le mode hélicoidal utilisant 160 détecteurs(8cm), L’acquisition d’un thorax prend donc 2,3 secondes (les 320 détecteurs ne peuvent être utilisés simultanément). Dans la lignée de l’Aquilion One et du Prime, le Vision est également un scanner hybride : récupération de l’énergie cinétique dans des condensateurs pour réalimentation dans un second temps et permettant une diminution de 30% de la consommation globale de l’appareil. Hitachi sort son scanner haut gamme « le Scénaria 128 coupes » Neusoft Médical annonce l'obtention de l'autorisation FDA pour son nouveau scanner NeuViz 64 CT haut de gamme dédié à la cardiologie.

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L'OFFRE INDUSTRIELLE : GE HEALTHCARE : GE développe plusieurs axes :

− Une approche globale de la protection du patient à travers l’initiative « Patient Care »

− L’imagerie spectrale pour la caractérisation des lésions. − Harmonisation et amélioration de l’ergonomie des scanners − Des machines conçues autour des reconstructions itératives, donc

dimensionnées de manière optimale pour la performance clinique. Les nouveautés RSNA 2012 :

• Optima 540 présenté aux JFR 2012 et RSNA 2012, scanner 20 mm • Reconstruction VEO nouvelle version : accélère la vitesse de reconstruction

(elle est divisée par 2 par rapport à 2011).

Rappelons que VEO est disponible exclusivement sur le Discovery CT750-HD, modélise la chaîne image dans sa totalité et serait le seul à tenir compte de la dimension réelle du foyer et du détecteur afin d'améliorer la résolution spatiale. Il permet d’améliorer la qualité image en diminuant les doses à des niveaux comparables aux examens classiques en rayons X. VEO peut trouver tout son sens dans le dépistage et le suivi des enfants atteints de lymphome, (Henri Mondor en évaluation de VEO sur un protocole thorax/abdomen/pelvis : 140 mGy.cm au lieu de 1300 en NRD) (exemple de dose : poumon à 0,05mSv et abdomen-pelvis à 0,5 mSv). VEO est utilisé en routine sur cinq sites en France et trente en Europe. La technique « Snapshot Freeze » est maintenant disponible sur l’ Optima CT660. Ce logiciel développé sur le Discovery CT750 HD a montré après une année, via de nombreux sites installés et 6 communications et publications (ex : Leipsic et al. JCCT June 2012, 6, 164-171), tout son intérêt clinique permettant de prendre des patients (non bêta-bloqués) arythmiques et jusqu'à une fréquence de 90 Bpm en mode Pulsé. Le principe du logiciel est d'analyser les micromouvements des coronaires pour ensuite les compenser lors de la reconstruction de l’image. Le facteur de réduction du flou cinétique est de 5 à 6 sur le Discovery CT750 HD et sur l’Optima CT660, le Discovery se différentiant des équipements à détecteur classique par une résolution spatiale très élevée même à vitesse de rotation maximale grâce à un nombre de projections 2.5 fois plus conséquent. Les 4 piliers de la gamme Optima sont :

− Réduction et traçabilité des doses : ASiR, modulation de dose à l’organe, collimateur dynamique et DoseWatch,

− Qualité d'image avec le filtre os/oreille résolution avec collimation de 40mm.

− Rapidité avec Pitch étendu, 1,75 en 20 mm et 1,53 pour 40 mm, sans artefact

− Ergonomie avec écran tactile sur le statif, nom du patient, vidéo, sélection

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de 10 protocoles favoris en urgence, affichage ECG (ces 2 dernières fonctionnalités courant 2013 sur la gamme 20 mm)

Au niveau du post-traitement : L’ADW Serveur 3 (Dexus Server), annoncé au RSNA 2012, est la nouvelle version du serveur supportant Universal Viewer, avec une base de données unique avec le pacs et le serveur). Certaines applications seront virtualisées sur le PACS (full web, tablette). L’environnement Dexus intègre l’application avancée Oncoquant pour le suivi transversal multimodalités en oncologie ou des logiciels d’analyse cardiovasculaire ou de perfusion.

• GE continue de garder les ADW pour les petites structures privées • Automatisation et apprentissage par le serveur de l’affichage des examens et

des séquences de reconstruction les plus demandées par le médecin. Présentation de la gamme de scanners :

Modèle Barrettes Coupes Doublement des coupes Destination

Optima CT ready

NA

NA

2 coupes Vétirinaire 6 FPS par plan

DétecteurCouverture

RotationRésolution

Pitch

TubeTunnel

Générateur

MultiÉnergie

Vitesse de reconstruction

DiscoveryCT750 HD

Freedom EditionRSNA 2011

64/128 (foyerflottant sur

l’axe z)

Plus foyzer flottant en X Y et Z , Retroprojection conjugée

via double image en 1:2, reconstruit avec une demi

coupe

Gemstone40 mm0, 35s

0,23 mm sur tout le corps1,375

Perseus HD70 cm100 KV

Imagerie Spectrale avec

acquisition simultanée des données par commutation ultrarapide de

kVp

PerfusionavancéeCardio

avancéeImagerie spectrale

35 FPS

Optima CT660DiVA

RSNA 2011

64/128 (reconstruction

conjuguée)

Retroprojection conjugée via double image en 1:2,

reconstruit avec une demi coupe

HILIGHT40 mm 0,35s

0,35 mm sur tout le corps1,53

Performix 4070 cm

72KW EQUI 100KW

Compatible double énergie

spirale/Spirale

PerfusionavancéeCardio

avancéeBi-énergie…

35 FPS

64/64 (reconstruction

conjuguée)

Retroprojection conjugée via double image en 1:2,

reconstruit avec une demi coupe

HILIGHT40 mm 0,35s

0,35 mm sur tout le corps1,53

Performix 4070 cm

72KW EQUI 100KW

Imagerie générale coupes fines ultra rapide, urgences, perfusion, cardio

35 FPS

Optima 540New RSNA 2012

16/ au centre de 0,625 et 4 de 1,25 donne jusqu'à 32

coupes

Retroprojection conjugée via double image en 1:2,

reconstruit avec une demi coupe

HILIGHT20 mm

0,5s0,35 mm

1,75

Performix70 cm

60 Kw 88KW équivalent

Genéraliste hors cardio

16 FPS par plan avec ASiR

Optima 520New RSNA 2012

16/ au centre de 0,625 et 4 de 1,25 donne 32 coupes

Retroprojection conjugée via double image en 1:2,

reconstruit avec une demi coupe

HILIGHT20 mm

0,5s0,35 mm

Solarix70 cm

60 Kw 88KW ou débridable a 100

KW

Genéraliste hors cardio

16 FPS par plan avec ASiR

Brivo CT 325RSNA 2011

HILIGHT20 mm

0,8s0,35 mm

Solarix70 cm24KW

Optima RT 580RadiothérapieRSNA 2011

16/ au centre de 0,625 et 4 de 1,25

donne jusqu'à 16 ou 32 coupes suivant

configuration

Retroprojection conjugée via double image en 1:2,

reconstruit avec une demi coupe

HILIGHT20 mm

0,5s0,35mm

1,75

Tube Hercule80 cm

60 Kw et 100KW en option

16 FPS par plan avec ASiR

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HITACHI : L’annonce par Hitachi à l’ECR 2012 du Scenaria en Version 128 (64 barrettes, 128 coupes) a été concrétisée par une première installation en France. Le parc total d’Hitachi en France s’élève donc à six appareils : cinq en version 64 coupes et un en version 128. Ce résultat est notable surtout qu’il est obtenu après un début de commercialisation de la version 64 depuis fin 2010 seulement. Avec le rachat d’Aloka, la filiale France rassemble cent personnes. En plus du siège social à Paris, la filiale a conservé l’ancien siège social d’Aloka à Lyon pour en faire une base technique dédiée au support pour les régions Centre et Sud de la France, toutes modalités confondues. Le partenariat pour le post-traitement se poursuit toujours avec Terarecon. Une deuxième version du logiciel de reconstruction itératif « IntelliIP Advanced » : pour 2013 une nouvelle électronique apportera une vitesse de reconstruction d’images encore plus rapide. Les versions récentes de Scénaria déjà installées seront upgradables en IP 2. Rappel des principales caractéristiques du Scenaria (64 et 128 coupes, 64 ) : Scanner de tunnel de 75 cm de diamètre, équipé d'un générateur de 72 kW, d'un tube Varian de 7,5 MHU, de 64 détecteurs sur 40 mm en z, vitesse de rotation 0,35 sec sur l’ensemble des explorations, vitesse de reconstruction de 20 à 35 images/s (option). Un déplacement latéral de la table est disponible en option pour permettre le positionnement du cœur au milieu du cône d'acquisition, d'obtenir ainsi une meilleure image et de réduire la dose d'irradiation. Deux types de reconstruction sont disponibles : la reconstruction itérative IntelliIP Advanced qui permet une diminution de la dose de 65 % ou la rétroprojection filtrée avec modulation automatique des mA (IntelliEC). Applications Description Date de

sortie

IntelliP 2 Logiciel de reconstruction itérative Evolution en sept 2012

Intelli EC Système de modulation de mA par analyse de l’absorption des Rx durant le scanogram (modulation en Z) et analyse durant la rotation en fonction de l’angle d’exploration (modulation X et Y)

Fin 2010

CT Dose Check Dispositif de sécurité permettant à l’opérateur d’être averti, avant le lancement des rayons X en cas de dépassement des NRD.

2012

Cardiac Conductor

Analyse automatique de la physiologie cardiaque du patient permettant une adaptation automatique des paramètres d’acquisition.

2012

Cardio Harmony :

Permet de sélectionner la meilleure phase de reconstruction cardiaque

2012

MARS Algorithme de reconstruction pour la réduction des artéfacts métalliques

2012

Interventionnel Mode interventionnel disponible en mode scopie pulsée 2011

Pour fin 2013, Hitachi annonce le lancement d’un nouveau scanner 16 coupes, empruntant quelques caractéristiques du Scenaria. En France, celui-ci ne sera commercialisé que si la classification scanners venait à être réaménagée puisque le générateur est seulement de 48KW (donc classe II)

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NEUROLOGICA : – solutions d’imagerie mobiles La société américaine Neurologica créée en 2004 est située à Boston ; elle développe, fabrique et commercialise des solutions d'imageries mobiles innovantes à l'intention des établissements de santé et cabinets privés à travers le monde. Le CereTom, scanner tête et cou (adulte) / corps entier (pédiatrie) 8 barrettes (1,25 ; 2,5 ; 5 et 10 mm), a été mis sur le marché en 2005. Il est principalement destiné aux services de Soins Intensifs, des Urgences et des Salles d'Opérations. Cet appareil, approuvé par la FDA et disposant du marquage CE est, à l'heure actuelle, implanté sur plus de 250 sites dans le monde. Il est également prisé par le milieu de la recherche et soins animaliers pour ses facilités d'installation. Le BodyTom , scanner mobile corps entier 32 barrettes (coupe de 1,25 mm soit une couverture de 4 cm par rotation), est entré sur le marché américain en avril 2011 et en Europe en 2012. Le BodyTom dispose d'un très large tunnel de 85 cm de diamètre avec un champ de vision de 60 cm. Depuis la première installation faite aux USA en novembre 2011, 26 installations ont eu lieu dans le monde dont une en Europe (République tchèque) . Les droits de distribution ont été attribués à la société DispOmeD pour la France et la Suisse. NEUSOFT : Neusoft Médical Système, société chinoise issue en 1998 du groupe Neusoft Corporation, annonce l'obtention de l'autorisation FDA pour son nouveau scanner NeuViz 64 CT. Ce scanner cardiaque, développé uniquement par Neusoft, montre clairement sa détermination à créer des solutions techniques avancées associées à un investissement économique moindre pour un marché à l'échelle mondiale. Ce scanner 64 coupes a pour caractéristiques, soit un générateur de 80KW associé à un tube RX de 8.O MHU, soit la combinaison générateur 50KW-Tube RX 5MHU. Le détecteur sera un GOS 64 coupes. Les cinq orientations principales portent sur : l’Ultra Low Dose, le Quad Sampling technology, le Logiciel Cardiaque, le Workflow, et l’Applicatif. La machine est centrée sur la réduction de dose, via la technologie itérative Clearwiew, le logiciel dose Chek et notamment Organ Safe, l'exposition à 240°, 3D dose, la modulation de dose par ECG. La technologie Quad-Sampling améliore la résolution, réduit les artefacts et étend les distances de balayage. Le logiciel cardiaque « Robust » promet une imagerie cardiaque de qualité, incluant le logiciel de reconstruction « adpative Multi-segment » pour faire un cœur <3 mSv. Une gamme complète d'applications cliniques et de post-traitement serait disponible. La machine a tout d'une grande, espérant qu'elle tiendra ses promesses d'une imagerie de qualité en cardiologie.

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Le reste de la gamme est composé d'un NeuViz 16 CT (fabriqué avec Philips en 2010) et d'un deux coupes. PHILIPS : Philips présente une nouvelle machine au RSNA 2012 L’Ingenuity Flex32 et en annonce deux prochaines pour 2013, l’ICT ELITE 256 coupes et l’Ingenuity ELITE 128 coupes. L'Ingenuity Flex32 (32 coupes) est généraliste et décliné à partir de l'ingénuity 64. Cette déclinaison et l'uniformisation de la gamme permet de sortir de nouvelles machines à coût réduit, sans perdre pour autant en qualité. La version est appelée Flex32 car il est possible de la faire évoluer en 64 et 128 coupes en changeant le détecteur. Présenté aux JFR et au RSNA 2012, le logiciel « Ipatient » (logiciel centré autour du patient) est disponible dès à présent sur toute la gamme ICT et Ingenuity sauf le Flex32 (installé à Lyon Sauvegarde mi-Décembre 2012). Le Logiciel « iPatient » sera inclus dans les versions ICT Elite et Ingenuity Elite. Il sera disponible pour les autres versions à partir de Q2 & Q3 2013. Ce logiciel intègre Dose Right index, paramètre qui permet de fixer la qualité d’image que l’on souhaite (juste après le mode radio) en tenant compte du poids du patient. Le manipulateur peut faire varier l'indice de 2 ou 3 pas. Le mode radio affiche la répartition des mAs selon les zones anatomiques. Libre choix au manipulateur de faire varier les KV pour modifier les mAs. Cette fonction est encadrée dans tous les cas par le logiciel Dose Check (gestion des valeurs limites d’exposition, levée possible par mot de passe et justification de la surexposition éventuelle). L'avantage du DoseRight Index est qu'il permet de définir un niveau de qualité d'image souhaité indépendamment de la corpulence du patient. Le système adapte automatiquement les mA pour donner la qualité d'image souhaitée, en tenant compte du fait que pour un même diagnostic, on a besoin d'images moins bruitées pour les patients minces alors qu'on tolère plus de bruits pour les patients obèses. "DoseRight Index boost" permet de choisir un niveau de qualité d'image différent sur deux régions anatomiques lors d'une seule acquisition. Exemple : sur le poumon où l'on tolère plus de bruit en raison du haut contraste et sur le foie qui, au contraire, nécessite une qualité d'image plus importante en raison du bas contraste. Ceci permet, contrairement aux modulations de dose actuellement basées sur la modulation des mA en fonction de l'atténuation de chaque niveau de coupe, de tenir compte du réel besoin de qualité image pour chaque région anatomique. Grâce à cette technique la dose de rayons X utilisée n'est plus fixée par la région anatomique demandant la plus haute qualité d'image mais adaptée à chaque région avec notamment une réduction de dose significative sur le poumon et le pelvis pour les explorations TAP très fréquemment réalisées en une seule acquisition. Une seule région anatomique sera détectée. L’application au crâne est en work in progress.

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L’upgrade IPatient pour les scanners ICT et Ingenuity est prévu financièrement via le remplacement du logiciel de la console manip, mais sans changement du hard. Ipatient est prêt pour accepter IMR (sortie fin 2013) présentée plus haut et nécessite un nouveau reconstructeur. Complémentaire de la technique de reconstruction itérative iDose4 actuellement commercialisée par PHILIPS sur toute sa gamme, IMR permettra d'améliorer la qualité des images et notamment la résolution à bas contraste, en fournissant des images "virtuellement sans bruit". Logiciel d’analyse du foie : A l’instar des sociétés de post-traitement, Philips sort le Liver Analysis : logiciel d'analyse du foie, pour la préopératoire des hépatectomies. Il permet une segmentation automatique du foie et des vaisseaux, une segmentation interactive 3D des lésions ainsi que la segmentation de Couinaud en semi-automatique (pose de repères) grâce à une technique de repères anatomiques développée en collaboration avec le Pr Valette des Hospices Civils de Lyon. Philips dispose des logiciels de suivi oncologique du patient : logiciel CAD poumons et logiciel Multi-Modality Tumor Tacking. Depuis janvier 2013, Philips ne vend plus de console stand alone. Différentes architectures de serveur IntelliSpace Portal (ISP) sont proposées avec une nouvelle version 5 de base et intégrera toutes les modalités CT et MN à 100%, IRM à 100% fin 2013 et l’intégration contextuelle entre le pacs et les serveurs : - iX ISP (entre 3 et 5 000 images) : post stand alone (mini serveur)

- ISP DX (10 000 images) : destiné à un département de radiologie - ISP HX (30 000 images) : destiné à un mono établissement disposant de

plusieurs modalités imageries en coupe - ISP EX (60 000 images) : destiné à un ensemble d’établissement.

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Présentation de la gamme de scanners :

Modèle Détecteur Destination

Ict 256

NA

Ingenuity 128NA

NA

NA

clearview NA

16/16 clearview NA Radiothérapie

clearview NA Générale…

16/16 clearview NA Générale…

clearview

Coupes/Barrettes

Doublement des coupes

CouvertureRésolutionRotation

TubeTunnel

Générateur

MultiÉnergie

Ict Elite New RSNA 2012

256 (foyerflottant surl’axe z)/128

via technique du foyer flottant dans axe des Z

Nano-détecteurs II3D

8 cm0,27s0,21 mm

MRC Ice70 cm120 kW

Disponiblesur avecdeuxRotations

PerfusionavancéeCardio+Bi-énergie…

256 (foyerflottant surl’axe z)/128

via technique du foyer flottant dans axe des Z

Nano-détecteurs

8 cm0,27s0,21 mm

MRC Ice70 cm120 kW

Disponiblesur avecdeuxRotations

PerfusionavancéeCardio+Bi-énergie…

Ict SPRSNA 2010

128(foyerflottant surl’axe z)/64

via technique du foyer flottant dans axe des Z

Nano-détecteurs

4 cm0,3s0,21 mm

MRC Ice70 cm80kW

Disponiblesur avecdeuxRotations

Cardio+Bi-énergie…

Ingenuity EliteNew RSNA 2012

256 ou 128 ? (foyerflottant surl’axe z)/128

via technique du IDAS

Nano-détecteurs II3D

4 cm0,4s0,21 mm

MRC Ice70 cm80kW

CardioOnco.Vasculaire..

128 ( foyerflottant surl’axe z)/64

via technique du IDAS

Nano-détecteurs

4 cm0,4s0,21 mm

MRC Ice70 cm80kW

CardioOnco.Vasculaire..

Ingenuity Core 64RSNA 2011

64 ( foyerFlottant)/64

via technique du IDAS

Nano-détecteurs

4 cm0,5s0,21 mm

MRC Ice70 cm80kW

Onco,Vasculaire…

BrillanceCT 64

64( foyerFlottant)/64

Nano-détecteurs

4 cm0,5s0,21 mm

MRC70 cm60 kw

Générale (horsCardio)

Ingenuity Flex 32New RSNA 2012

32( foyerflottant surl’axe x, Y)/16

via technique du IDAS

24 mm0,4s0,21 mm

MRC70 cm60 kw

Générale perfusion cérébrale

BrillanceRT CT 16

24 mm0,4s0,21 mm

8.0 MHU MRC85 cm60 kw

BrillanceCT 16

16( foyerFlottant)/16

24 mm0,5s0,21 mm

MRC70 cm60 kw

Mx16 EvoRSNA 2011

24 mm0,6s0,33 mm

5.0 MHU 70 cm50 kw

Acess DualNew RSNA 2012

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SIEMENS : Siemens a décidé de présenter deux machines Perspective 64 et Perspective 128 (sortie en 2011) pour prendre sa place sur ce marché de milieu de gamme. Un partenariat est signé avec Varian pour être un acteur majeur de l'imagerie en radiothérapie. Leur objectif est d'être n°1 mondial en scanner de simulation avec la présentation de nouveautés sur le scanner AS Open. Lors de ce RSNA, Siemens a pour objectif de rester compétitif financièrement (poursuite de l’extension de la gamme Perspective, proposition de plateforme informatique Syngo Via plus légère) tout en continuant des développements et démarches d’accompagnement pour l’optimisation de la dose et les améliorations des applications informatiques avancées, automatisant et facilitant les diagnostics. Siemens annonce également la mise en place de sa téléassistance applicative : Syngo remote assistance, proposée pour l’ensemble de la gamme AS et Perspective. Cette prestation sera intégrée dans les contrats de maintenance. L’ingénieur d’application aura la main à distance comme pour les techniciens d’astreinte. En combinant les technologies du tube STRATON (refroidissement direct de l’anode) et z-Sharp (déviation des faisceaux d’électrons par un champ électromagnétique) avec le nouveau détecteur Stellar, Siemens obtient, pour le Definition Flash et Edge, une résolution spatiale de 0,30 mm et une optimisation de dose de 40%. Il est proposé ci-dessous de vous détailler le mode de fonctionnement du nouveau détecteur Stellar présenté lors du RSNA 2011. Le matériau de détection reste l’Ultra-Fast-Ceramique (UFC) utilisé pour l’ensemble des détecteurs de Siemens et pertinent pour ses capacités de haute absorption des rayons X et sa faible rémanence. La quasi-totalité des rayons X sont convertis en lumière visible. Cette partie du détecteur participerait à une optimisation de dose à hauteur de 23%. La lumière de l’UFC atteint la face arrière de la photodiode. La photodiode se trouve au dessus d’une couche CMOS, ou Complementary Metal Oxide Semiconductor (technologie des circuits intégrés logiques, en différence avec la technologie TTL Transistor Transistor Logic). Dans cette couche CMOS est intégré un convertisseur analogique-digital (ADC). L’intégralité du signal numérique est alors disponible, l’utilisation d’une carte électronique séparée pour la partie convertisseur analogique/digital n’est plus nécessaire. Cette géométrie s’appuie sur la technologie des circuits intégrés 3D (Throught-silicon via – TSV ; VIA = Vertical Interconnect Access), ce qui permet de diminuer la longueur des connections et d’augmenter leur nombre. Le signal est donc numérisé sans perte et le bruit produit par le détecteur est diminué. Grâce au principe des circuits intégrés, le Stellar consomme moins d’énergie et dissipe moins de chaleur. Lorsque les mAs sont diminués, le bruit est augmenté. Une étude sur fantôme montre qu’avec le Stellar, le bruit augmente plus lentement lors de la réduction des

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mAs par rapport à un détecteur classique. Il est alors possible d’obtenir une image à un même niveau de bruit en diminuant les mAs de 25%. Ce type de résultats prend tout son sens pour les applications faible dose, pour les applications polyvalentes qui bénéficieront d’une meilleure résolution ou pour la prise en charge des patients difficiles pour lesquels les signaux sont très faibles. Le Stellar est également une des solutions techniques qui entre dans le développement de la double énergie sur mono tube, notamment pour optimiser la gestion de la dose. Informatique Multimodalité Syngo Via : Siemens présente de nouvelles solutions plus optimisées et plus adaptées économiquement :

• solution Syngo via workstation : serveur mono utilisateur évolutif vers un serveur multi user.

• Syngo Via Element : console autonome Pour accompagner les besoins d’évolutivité des plateformes, Siemens prévoit la migration des licences acquises sur les nouveaux hard.

Application Description Année de parution

Oncologie CT Possibilité de charger jusqu’à 8 examens dans le temps et le diamètre RESIST 1.1. Plateforme unique pour le Thorax, lésion hépatique, lymphatique

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Cardiologie CT Amélioration de la prise en charge des examens Tavi (examen d’acquisition cardiovasculaire) .

• Réalisation des calculs sur les valves (mesures automatiques): la fiabilisation des mesures est réalisée sur les valves grâce à une proposition de placement automatique des curseurs de mesure

• CAD Embolie pulmonaire : assistance automatisée à la détection des embolies pulmonaires (exclusivité 2011)

2012

Neurologie CT

NeuroPerfusion sur syngo Via 2012

Bone reading

Evaluation des cotes pour le diagnostic traumatologique ou tumoral

• Visualisation sur un plan des côtes • Labellisation automatique • Identification sur tous les plans

2012

Logiciels

double énergie monotube

Gout, calcul reinaux,

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Applications spécifiques au

scanner Perspective

IVR

Interleaved Volume Reconstruction

Modèle d’interpolation des coupes

(augmenter la résolution dans l’axe z =0,40mm)

2011 sur le Perspective

128

iTRIM Mode d’acquisition sur 140° pour le cœur, rés olution temporelle est alors ramenée à 195ms

2011 sur le Perspective

128 eMode Module d’optimisation des protocoles

et des doses (augmentation du pitch sans contraintes sur la qualité image)

2011 sur Pesrpective

Module interventionnel

− Mode fluoroscopie, séquentiel − Gestion de la dose CareHand − Boitier de contrôle en salle d’examen

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Systèmes de réduction de dose sur les

scanners

IRIS version 2 Logiciel de reconstruction itératif Sur Emotion uniquement

SAFIRE Logiciel de reconstruction iteratif (temps de calcul 20i/s) sur les gammes Perspective, AS. Le seul du marché validé par la FDA pour une valeur de réduction quantitative de 57%

Toute gamme

Modules CARE − Care Profile : visualisation de la distribution de dose après le topogramme

− Care Dose 4D : modulation de la dose en fonction de la zone explorée

− Care kV ; gestion automatique de la dose (kV, mAs) en fonction du patient et du type d’examen

− X Care : permet de ne pas irradier le cristallin en stoppant les rayons X sur une fenêtre de 120°

− Care Child : programme pédiatrique optimisé, acquisition à 70 kV

− Care Hand : réduction de la dose lors des procédures interventionnelles

Gamme AS et Définition

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Présentation de la gamme de scanners :

Modèle Coupes/ Barrettes

Couverture

Rotation Résolution Tunnel Générateur Multi énergie

Destination

Définition Flash

2 x 128 (2 foyers flottants sur z)/ 2X64

3,84 cm 0,28s 0,3mm (0,24mm avec zUHR)

78 cm 2x 100kW Bi-tube Cœur et perfusion ++++

Definition Edge

128 (foyer flottant x,y,z)/64

3,84 cm 0,28 s 0,3mm (0,24mm avec zUHR)

78 cm 100kW Oui, monotube

Caractéristiques du 128+ Cœur (+++)

Définition AS 128

128 (foyer flottant x,y,z)/64

3,84 cm 0,33s / 0,30s en option

0,33mm (0,24mm avec zUHR)

78 cm 80 kW, 100kW en option

Oui, monotube

Caractéristiques du 64 + Cœur et perfusion (++)

Perspective 128

128 (foyer flottant X,Y) + IVR technologie/ 64

3,84 cm 0,6s / 0,48s en option (0,39s avec iTRIM)

0,33mm

70 cm 90kw (IR technology)

non Polyvalent + Cœur

Perspective 64 New RSNA 2012

64 (foyer flottant X,Y) + IVR technologie/ 64

3,84 cm 0,6s / 0,48s en option (0,39s avec iTRIM)

0,33mm

70 cm 90kw (IR technology)

non Polyvalent Interventionnel

Définition AS 64

64(foyer flottant x,y,z)/32

1,92cm 0,33s 0,33mm (0,24mm avec zUHR)

78 cm 80 kW, 100kW en option

Oui, monotube

Polyvalent Interventionnel

Cœur et perfusion

Définition AS 40

40(foyer flottant x,y,z)/32

1,92cm 0,33s 0,33mm (0,24mm avec zUHR)

78cm 80 kW Oui, monotube

Polyvalent Interventionnel

Cœur et perfusion

Définition AS 20

20(foyer flottant x,y,z)/ 32

1,92cm 0,33s 0,33mm

78 cm 80 kW Oui, monotube

Polyvalent, urgence

Définition AS OPEN (40 et 64)

40et 64 / 32 1,92cm 0,33s 0,33mm

80 cm 80kw Oui, monotube

Radiothérapie

Emotion 6 et 16

6 et 16 /24 1,92cm 0,5s 0,33mm

70cm 50kw non Polyvalent,

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TOSHIBA : Toshiba fait le choix de poursuivre le développement de scanner haut de gamme en sortant un nouvel Aquillon One décliné en Vision édition (RSNA 2012, présenté plus haut) tout en conservant les scanners d’entrée de gamme (16 coupes). La société est très attentive sur la parution de publication et sur la communication de son dynamisme en R&D notamment sur les scanners haut de gamme. Un objectif clair est d’être plus présent dans les sites universitaires. Les objectifs de développement de la modalité scanner sont de pousser cette modalité à des performances techniques pouvant détrôner certaines modalités de référence selon les domaines d’application (SPECT, IRM, Coronarographie, salle d’angio …) tout en tentant de réduire au plus bas possible la dose. Une diminution de dose avec pour objectif, déjà en grande partie atteint, de réaliser l’ensemble des examens en microsievert. La société met en avant la parution de 130 publications sur l’Aquilion One (technologie à large détecteur) qui présenteraient les performances du One notamment pour les applications cardiologiques :

• performance de gestion des acquisitions en cas d’arythmie. • mesure de la viabilité myocardique en se comparant au SPECT et à l’IRM.

Tout ce qui a été développé sur le One bénéficie au reste de la gamme dans l’année qui suit. Les résultats de l’étude multicentrique Core 320, menée sur 361 patients dans 18 centres et lancée en 2008, sont enfin parus. Elle consiste en la comparaison des performances de ses scanners à large détecteur avec les techniques de références (Coronarographie et scintigraphie) pour la prise en charge des patients présentant une suspicion d’une souffrance coronarienne. L’étude démontre que :

• l’association CTA (étude de la coronaire en scanner) + CTP (Perfusion myocardique en scanner) est identique à l’association Scintigraphie + Coro en terme de prise de décision pour dilatation ou non de la coronaire.

• l’intérêt de l’association systématique de la CTP à la CTA • et la robustesse de la technique CTA+CTP dans le diagnostic de la souffrance

myocardique du patient. Un examen coronaire c’est environ : Temps de réalisation de l’examen de10 min ; une dose associée de 0,37mSv pour le repos et 0,48 mSV en stress ; une fiabilité des résultat de perfusion sur le cœur (fiabilité temporelle sur une acquisition de 16 cm)

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Toshiba obtient une validation scientifique de l’imagerie de perfusion (foie, myocardique …) renforcée par les publications suivantes :

− « Lung cancer perfusion: can we measure pulmonary and bronchial circulation simultaneously” PLA 309 Hospital, Beijing, China - European radiology 2012-

− “Whole-organ perfusion of the pancreas using dynamic volume CT in patients with primary pancreas carcinoma: acquisition technique, post-processing and initial results.” Charite, Berlin, Germany -European radiology 2011-

− “Observation of Mean Transit Time (Mtt) Perfusion Maps on a 320-Detector Row Ct Scanner and its Potential Application in Acute Ischemic Stroke” University of Florida, Florida, USA - Journal of Neurology \and Neurophysiology 2011-

Nouveautés sur Aquillon One Vision édition : En cardiologie, l’acquisition sur un seul cycle et sans déplacement de table permet de s’affranchir en grande partie des cas les plus difficiles (rythme irrégulier ou élevé). Grâce au « SURE CARDIO PROSPECTIVE », l’ECG déclenche l’acquisition dès lors qu’il détecte un cycle cardiaque favorable. Avec une résolution temporelle de 0,136 ms (demie rotation utilisée pour améliorer la résolution temporelle) le VISION Edition peut gérer un examen cardio sur un seul battement pour des patients ayant une fréquence cardiaque jusqu’à 95 bat/Minute. (sur le One, résolution temporelle à 0,65 ms, au delà de 65 bat/minute, deux acquisitions sont lancées sur 2 battements). Insta View : offre la vue instantanée des images pendant l’examen (volume reconstruit pendant l’acquisition avec 2s d’écart), la reconstruction est alors quasi immédiate en fin d’examen. La pertinence se confirme notamment pour les acquisitions d’urgence de polytraumatisés et en imagerie du corps entier. 3D CT Fluoroscopy : permet la visualisation en temps réel des 3 plans MPR avec une couverture de 16 cm et le fonctionnement de l’AIDR3D est actif en scopie. Hybrid reconstruction filter : une seule reconstruction est maintenant suffisante pour les reconstructions médiastinnales/parenchymateuses sur le thorax : c’est le fenêtrage affiché qui détermine la sélection des hautes et basses fréquences selon que l’utilisateur souhaite privilégier la résolution en contraste ou spatiale. Sure Subtraction Neuro et Carotide : technique de soustraction identique à l’angiographie pour le crâne, les carotides et les membres inférieurs, permet de s’affranchir de l’os sans aucun post-traitement. Convergence des technologies, diagnostic et traitement sur la même machine (angioplastie, pose de stent …).

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Application/solution Description Année de parution

Insta View

Visualisation des images instantanées durant l’acquisition

2012 sur VISION Edition

3D CT Fluoroscopie Visualisation en temps réel des 3 plans MPR (sur 16 cm, AIDR3D intégré)

Sur One et Vision

Dose Safeguards Sécurité patient : message d’alerte en cas de dépassement du niveau de dose fixé par l’opérateur

2012 sur l’ensemble de la gamme

Hybrid reconstruction filter

une seule reconstruction pour le médiastin /parenchyme sur le thorax au lieu des 2 reconstruction habituellement nécessaires

2012 sur VISION Edition

Bi-energie(imagerie spectrale)

Acquisition avec deux niveaux d’énergies différentes, le principe est par exemple de coupler l’avantage d’une bonne résolution en contraste à 80 kV et la diminution du bruit en 135 kV

2011 sur l'Aquilion PRIME (hélicoïdale) One et Vision (1 rotation/énergie)

Body perfusion Recalage élastique des volumes acquisOncologie 2011

Endovasculaire stent planning modélisation des stents aortiques

2011

Cone exact Corrige l’effet de cône 2008

SureCardio Gestion automatique des parametres d’acquisition

Ultra Low Dose Chest : Scanner thoracique à une même dose qu’une radio pulmonaire

Le serveur d’application multi modalités Vitrea Enterprise Suite (VES) évolue en version 6.4. avec notamment :

- Modélisation de la pose des valves aortiques ainsi que des endo-prothèses (mesures automatique pour la pose des TAVI).

- Nouveaux outils de segmentation hépatique (hépatovoluscan)

- Implémentation de nouveaux outils de post-traitement avancé en IRM l’interface M Power (utilisée en IRM, écho, vasculaire) qui sera bientôt disponible pour le scanner. Développement le plus proche : augmentation de la couverture du détecteur au-delà de 16 cm et diminution de la taille des détecteurs (0,25 mm)

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Présentation de la gamme de scanners :

scanner Coupes/ barrettes couverture tunnel générateur détecteur rotation multiénergie vit de

reconst Aquilion VISION Edition 640/320 160 mm 78cm 100kw Quantum VI 0,275s oui 30 i/s

New 2012 0,5mm Wide volume

Aquilion ONE 640/320 160 mm 72cm 72kw Quantum V 0,35s oui 30 i/s

0,5mm Wide volume

Aquilion PRIME 160/80 40mm 78cm 72kw Quantum V 0,35 oui 30 i/s

2011 0,5mm En hélice

Aquilion CXL 128/64 32mm 72cm 60KW Quantum V 0,4 non 30 i/s

2011 72(option) 0,5mm 0,35 (option)

Aquilion RXL 32/40 32mm 72cm 60KW Quantum V 0,5 non 16i/s

2011 0,5mm

CONCLUSION Ce RSNA 2012 nous a montré, dans le contexte actuel de crise économique, que les industriels sont bien à l’écoute du marché en diversifiant les modèles d’entrée ou de milieu de gamme. Certains modèles haut de gamme sont upgradés, mais aucune rupture technologique n’est proposée. Les avancées technologiques sont moindres au regard des années précédentes et restent souvent centrées sur les développements d’applicatifs ayant pour but ultime de rendre la dose délivrée la plus basse possible. Les constructeurs gardent-ils au chaud les brevets afin de sortir des produits techniques et innovants dans un contexte plus avantageux économiquement ?

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IMAGERIE MOLECULAIRE

La médecine nucléaire à la française s’affirme ! TEP-IRM, enfin en France !

Loïc Dubois*, Annabel Meunier **, * CH Sud Essonne, ** Pitié Salpêtrière – Charles Foix Introduction Les services de médecines nucléaires français s’affirment dans leur indépendance vis à vis des services de radiologie. Ils défendent la médecine nucléaire comme une spécialité à part entière et non comme une sous-spécialité de la radiologie telle que proposée par l’Européan Society of Radiology. Or l’imagerie hybride et les fortes évolutions technologiques dont bénéficie cette spécialité génèrent des confusions … La Société Française de Médecine Nucléaire met en ligne sur son site le « Livre Blanc de la Médecine Nucléaire ». Les quatre piliers du Conseil National Professionnel (SFMN, SNMN, CEBMN, ANAIMEN) ont participé à la rédaction et à la validation de ce document, il a été adopté en octobre 2012 (et fait suite aux Etats Généraux de mars 2012). Ce document a pour objectif d’effectuer une présentation synthétique et consensuelle de la médecine nucléaire en France : définitions, atouts, faiblesse et enjeux pour les années à venir. La communication et la diffusion interprofessions de santé étant un des objectifs de création de ce livre blanc, cet article participera donc à cette transmission souhaitée de l’information. La médecine nucléaire

« La médecine nucléaire est une spécialité médicale définie par l’utilisation de médicaments radiopharmaceutiques (MRP) dont on étudie la bio distribution après administration, le plus souvent par voie vasculaire, à un moment donné ou de façon dynamique, au cours du temps. Cette approche permet d’étudier les processus physiopathologiques donnant ainsi des informations uniques sur le fonctionnement normal ou pathologique de l’organisme et donc pour l’approche diagnostique des maladies.

La médecine nucléaire permet donc, bien plus qu’une exploration fonctionnelle, une exploration biochimique, cellulaire, moléculaire des maladies, reposant sur l’analyse de la destinée biologique des MRP. En ce sens, elle peut et doit clairement être perçue comme une technique d’imagerie biologique, complémentaire des autres techniques d'imagerie anatomique et fonctionnelle. Il en résulte que les MRP et leurs propriétés biologiques sont au cœur de la spécialité ».

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Nous n’aborderons pas ici les activités de thérapie effectuées aux seins des services de médecine nucléaire, néanmoins le document présente très clairement cette activité appelée radiothérapie interne vectorisée (RIV). Les bons mots à employer !

• Médicaments RadioPharmaceutiques (MBR) : pour les traceurs radioactifs • Tomographie par Emission Mono Photonique (TEMP) : pour les gamma

caméras ou caméras à semi-conducteur. Et par extension de TEMP-TDM dans le cas d’une imagerie hybride.

• Tomographe par Emission de Positons (TEP) et par extension TEP-TDM et TEP-IRM.

Les acronymes anglais jugés corrects et tolérés sont respectivement :SPECT, SPECT-CT,PET, PET-CT, PET-MRI. Quelques chiffres clefs présentés (2011) 580 médecins nucléaires, 219 unités ou services de médecine nucléaire (2/3 publics, 1/3 privé) disposant de 450 TEMP (dont 150 TEMP/TDM) et 105 TEP-TDM. La comparaison est faite avec les radiologues : 7394 radiologues (1/3 public et 2/3 privé environ) disposant de 1200 scanners et 500 IRM. Répartition des actes irradiants et doses : (rappor t 2010 – IRSN-INVS, actes de l’année 2007) Domaine Nbre d’actes Total dose efficace

collective (mSv) Total de l’imagerie médicale 74 623 000 82 663 725 Médecine nucléaire 1 177 120 (1,6%) 10,2% Radiologie conventionnelle 47 012 200 (63%) 26,1% Tomodensitométrie 7 563 920 (24,7%) 58% Radiologie dentaire 18 430 150 (24,7%) 0,2% Radiologie interventionnelle diagnostique

39 610 (0,6%) 5,5%

Les atouts de la médecine nucléaire : Le livre blanc met en avant l’apport de ses examens diagnostiques dans la prise en charge des patients et la reconnaissance de ces examens mentionnés dans le guide des bons usages des examens d’imagerie réactualisé en 2012. En Oncologie :

• cancers hypermétaboliques (poumons, seins,ORL, lymphomes, oesophae, estomac, pancréas, colon, utérus, ovaires testicules) : la TEP au FDG pour le diagnostic initial, bilan d’extension de la maladie, le suivi thérapeutique et la détection de récidives.

• Cancer des prostates et carcinome hépato-cellulaire : F Choline en AMM • Tumeurs Neuro-endocrinse : F-DOPA en AMM • Autres en devenir : F-MISO, FLT … • Recherche de métastase osseuse : scintigraphie 99mTc, reste l’examen de

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référence, mais remplacé par la TEP au FNa. • Imagerie ds récepteurs de la somatostatine : TEMP au pentetréotide-111In ou

TEP au Dotatoc-68Ga En cardiologie :

• scintigraphie de la perfusion myocardique (SPM) au Thallium 201 ou aux traceurs technétiés (et à venir en TEP) – quantification des territoires ischémiques et détection de viabilité myocardique

• scintigraphie cardiaque au MIGB-123I - pronostique pour patient candidat à la pause de défibrillateur implantable

En neurologie :

• pour les maladies neuro-dégénératives (Alzheimer, Parkinson) : en TEMP et TEP

En rhumatologie et en orthopédie :

• scintigraphie osseuse : TMP-TDM (scintigraphie aux leucocytes marqués, anticorps anti-leucocytes pour l’imagerie de l’injection osseuse) ou TEP- FDG

En endocrinologie : pour les pathologies thyroïdienne, parathyroïdienne ou surrénalienne En pédiatrie :

• scintigraphies osseuses, rénales et digestives (au MAG 3) • onco-pédiatrie par scintigraphie à la MIBRG 123I pour les neuroblastomes et

la TEP-FDG pour les lymphomes et sarcomes de l’enfant En activité d’urgence :

• diagnostic d’embolie pulmonaire : scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion

En activité per-opératoire :

• imagerie fonctionnelle de la fonction rénale ou pulmonaire La faiblesse du niveau d’irradiation qui entre dans le registre des faibles doses : 1-10 mSv en dose efficace corps entier. Les Menaces La pénurie du technétium99m (99mTC) : 28 millions d’examens scintigraphiques sont réalisés dans le monde (2 millions de TEP-FDG). 95% de l’approvisionnement mondial est assuré par 5 réacteurs : Canada, Belgique, France, Pays-Bas et Afrique du Sud, tous anciens et consommateurs d'uranium hautement enrichi de qualité militaire. Les Etats-Unis envisagent d’arrêter de fournir cet uranium à l’horizon 2016-2019 compte tenu des risques de détournement terroriste.

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Les opportunités Les perspectives d’amélioration dépendent de l’aboutissement de projets comme un nouveau réacteur à Cadarache et le développement de techniques alternatives de production par accélérateurs linéaires et cyclotron. Toute une partie est consacrée à l’impact de l’imagerie hybride (caméras de détection couplées à une imagerie anatomique) dans l’imagerie moléculaire et il y est clairement réaffirmé la notion de complémentarité d’examens avec les techniques de radiologie et non de concurrence (par ailleurs impossible de fait de la proportion du parc). Pour toutes ces raisons, il est exprimé que le mythe de la modalité d’imagerie ultime susceptible de remplacer toutes les autres et de réaliser en un seul examen du corps entier tous les diagnostics, ne peut être atteint par les appareils hybrides. A défaut du « One Patient, One modality, One Exam », tentons néanmoins de garder un certain optimisme sur les évolutions à venir et de présenter les tendances du RSNA 2012. TEMP-TDM et TEP-TDM La tendance du marché mondial en gamma caméras est clairement orientée vers les systèmes hybrides, actuellement 1100 TEMP-TDM dans le monde (tout constructeur). Les caméras hybrides représentent à présent 50% des installations. La quasi totalité des ventes sont des systèmes hybrides. Le marché français de TEP-TDM représente déjà 80 machines depuis 8 années, les hôpitaux entrent dans une phase de renouvellement (10 machines annuelles). Les versions 64 coupes représentent moins de 10 % tous les constructeurs confondus. Ces appareils n’échappent pas à la tendance des fournisseurs de recentrer leur gamme et de présenter des produits économiquement plus performants. Chez GE, cette tendance se retrouve dans la sortie de nouveaux statifs dans la gamme Optima, en TEMP-TDM l’Optima MN/CT 640 et en TEP-TDM l’Optima 560. Chez Philips la gamme TEMP-TDM se centre uniquement sur la gamme Brightview se déclinant en système hybride par l’ajout d’un scanner à capteur plan. Et la gamme de TEP-TDM profite des nouveautés sur la partie TDM avec l’Ingénuity 64. Chez Siemens la gamme Symbia reste inchangée et la partie TEP-TDM se concentre sur la gamme BiographmCT.

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Les appareils dédiés à un organe : On notera le succès des appareils ou modules dédiés à la scintigraphie myocardique parmi lesquels on retrouve le Discovery 530C de GE (retenu par UNIHA et l’UGAP) et le module iQSpect chez Siemens. Ce succès est essentiellement dû à l’amélioration de la sensibilité, l’importante réduction de dose et la rapidité de prise en charge des patients. Certains CHU développent l’activité d‘analyse des réserves coronaires (CFR : Coronary Flow Reserve) rendu possible en SPECT grâce à la rapidité d’acquisition. Les appareils dédiés aux seins doivent faire leur place, les technologies offrant une bonne qualité d’image sont récentes (notamment par détecteur CZT) et le régime d’autorisation pour ce type d’équipement au statif bien spécifique n’est pas éclairci. On retrouve dans ce domaine le Discovery 750b de GE, le Dilon 6800 et la nouveauté 2012 Dilon 6800 Acella. Des publications 2012 montrent que l’imagerie scintigraphique serait supérieure à celle de l’échographie, de la mammographie et de l’IRM pour le dépistage sur sein dense. Des efforts sont encore attendus pour diminuer les doses délivrées. Le TEP Sein de Naviscan fait son entrée en Europe et s’inscrit également comme une alternative intéressante (sensibilité et spécificité) pour l’imagerie du sein avec des efforts sur la dose notable. Optimisation des doses : Les fournisseurs font bénéficier l’utilisation des logiciels de reconstruction itérative sur la partie TDM. Ce déploiement n’est cependant pas encore systématique : ASIR chez GE (quid de VEO ? pertinence ?), SAFIRE en TEP chez Siemens (IRIS à venir sur la gamme Emotion pour les TEMP), iDose en TEP TDM haut de gamme uniquement et FIT pour les scanners à capteur plan chez Philips. Reconstruction Iterative sur les parties TEMP et TEP : OncoFlash et CardioFlash (TEMP), HD PET (PSF) et UltraHD (PSF + TOF) (TEP) chez Siemens, Astonish (TEMP), Astonish TF avec l’ajout cette année de la PSF (TEP) chez Philips, Evolution for Bone (TEMP) et SHARP IR (TEP) chez GE. L’automatisation des préparations de FDG participe également à cet objectif de réduction de dose à la fois pour le patient et pour le manipulateur (de la préparation de la seringue à l’injection). Plusieurs dispositifs sont disponibles chez Trasis, Medisystem, LemerPax. Signalons également les systèmes d’injecteurs automatiques de FDG du type Intego de Medrad et Posijet de LemerPax. Les gating respiratoires :

La prise en compte du mouvement respiratoire est un enjeu majeur en imagerie TEP pour coupler les images en fonction des cycles respiratoires pour les traitements de

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radiothérapie et pour obtenir une meilleure précision dans l’acquisition des images diagnostiques.

Lors du RSNA 2010 Siemens avait annoncé l’HD Chest (premières installations début 2012), logiciel qui permet indépendamment du cycle respiratoire de figer les mouvements de la lésion par une analyse d’amplitude de phase du cycle respiratoire. Le logiciel analyse l’amplitude de maximum, l’amplitude mini et cherche entre ces deux phases la zone où il y a le plus d’activité et le moins de mouvement (en général en fin d’expiration) – l’Optimum gating. L’acquisition CT associée pour la correction d’atténuation peut être lancée par le manipulateur à cette même phase. Cette acquisition évite au patient d’effectuer une apnée, elle offre un plus grand confort et permet d’obtenir une quantification précise des SUVs. Il fonctionne avec la bande Anzaï ou le système RPM de Varian. Le HD Chest s’intègre dans la routine d’examen diagnostic au quotidien, il suffit de faire un pas entre 4 et 5 minutes sur le thorax. GE lance dans le cadre de son ensemble de solution qualité Q Suite, le Q.Freeze (RSNA 2012) : cette technologie permet de créer une unique image PET statique où le mouvement respiratoire a été corrigé. Le cycle respiratoire est divisé en 5 phases et l’acquisition est effectuée sur 5 cycles respiratoires. Un 4DCT et 4DPET est réalisé sur ces 5 phases. Cette technique utilise 100% des coups en combinaison avec une technique de synchronisation CT basse dose permettant d’avoir une correction d’atténuation précise tout au long du cycle respiratoire et ainsi fournit la meilleure qualité d’image. La correction du mouvement est basée sur une méthodologie de type « multi-resolution optical flow » dont les bénéfices sont un « gel » du mouvement, un bruit image réduit et une quantification améliorée. Un logiciel de fusion (Motion view) permet ensuite au médecin d’accéder aux fusions TEP-CT dans les 5 phases. Q Freeze nécessite des acquisitions de 20 à 30s/phase, soit un temps de 1,5 minute par pas, Il s’intègre ainsi parfaitement dans les acquisitions de routine. Le système fonctionne avec le matériel RPM de Varian. Ge propose également dans la Q-Suite le logiciel Q.Statique qui présente un fonctionnement similaire à l’HD Chest de Siemens.

Philips laisse ouverte ses machines pour les deux techniques de mesure du mouvement respiratoire : soit via la camera Infrarouge Varian qui fournit un signal TTL où la ceinture abdominale Anzaï qui fournit un trigger, qui sont pris en compte pour la reconstruction des images. Les contrôles qualité : L’harmonisation des pratiques et leur standardisation est une démarche qui se poursuit, indispensable pour l’exploitation des données cliniques dans le cadre d’études multicentriques en lien avec l‘industrie pharmaceutique ainsi que pour le suivi des traitements des thérapies. Dans ce contexte, les fournisseurs développent des outils de contrôle qualité. En 2011, Siemens avait mis en avant la sortie de carte de normalisation pour la gamme

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Biograph. Cette année, GE en fait de même avec le lancement de Q Suite, logiciel comprenant un ensemble de solutions autour de la qualité des examens. La TEP IRM arrive en France ! Comme vous le savez déjà, en 2011, l'Union européenne et la US Food and Drug Administration (FDA) ont approuvé les deux premiers systèmes disponibles : le Siemens Biograph mMR (appareil totalement intégré) et le Philips Ingenuity TF (2 appareils en regard avec un plateau patient unique). Depuis l’année dernière Siemens a vendu 20 appareils supplémentaires dans le monde soit au total 30 machines vendues, 20 opérationnelles. La première vendue (mais peut-être pas la première installée) en France sera mise en service au CERMEP à Lyon entre 2013 et 2014. Philips :TEP-IRM : 10 installations dans le monde, le dernier en Europe à Amsterdam. Les différentes publications mettent en évidence l’intérêt de l’obtention simultanée d’une imagerie morphologique et fonctionnelle des tissus mous apportée par l’IRM 3T et l’imagerie métabolique du TEP. Bénéfices diagnostiques dans les domaines de : La neurologie et le système nerveux central (cerveau et rachis) ; L’oncologie : prostate, sein ; La cardiologie (ischémie) ; La pédiatrie pour la limitation de l’exposition aux radiations Bénéfices diagnostiques de l’acquisition simultanée Pour la première fois, l’acquisition TEP peut se faire dans le même temps que l’imagerie en coupes. Le potentiel d’exploration clinique et de recherche est important grâce aux perspectives ouvertes : Par l’étude hybride de processus dynamiques (vasculaires, oncologiques) Par la correction avec l’IRM des mouvements qui perturbent le diagnostic en TEP (respiratoires, cardiaques, mouvements du patient) Bénéfice patient : Suppression de la dose liée au scanner, diminution du nombre d’examens, le parcours est simplifié. Les clients sont de deux types : recherche fondamentale et clinique avancée pour explorer les potentiels de la machine, en oncologie, cardiologie et neuro. Puis les client en routine clinique : oncologie, recherche des métastase et évaluation de l’évolution. Des évaluations sont menées pour trouver le meilleur protocole IRM à associer à l’examen TEP pour optimiser les temps d’acquisition. Les perspectives d’utilisation de cette modalité hybride vont bien entendu être fortement liées aux développements des nouveaux radiotraceurs.

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Développement à venir pour les nouveaux radiotraceu rs : La maladie d’Alzheimer : 35,6 millions de patients atteints dans le monde, les projections sont de 115,4 millions à l’horizon 2050. En mai 2012, le président Américain Obama lance son Plan Alzheimer et en septembre 2012, François Hollande prolonge le plan Alzheimer et l’étend à l’ensemble des maladies neurodégénératives. 1 patient sur 5 fait l’objet de redéfinition de sa maladie pas forcément Alzheimer. La principale nouveauté est la recherche de radio traceurs pour marquer la protéine de Tau : l’accumulation des plaques beta amyloïde et tau provoquerait la maladie d’Alzheimer. Les plaques amyloïdes sont suspectées de commencer à s’accumuler dans le cerveau 30 ans avant l’apparition de symptômes, les protéines de tau 10 ans auparavant. L’objectif est de diagnostiquer le niveau de gravité des symptômes de la maladie et de permettre le développement de médicaments qui cibleraient la protéine de tau au niveau moléculaire. Les stratégies des entreprises : Le réseau PEtNet de Siemens distribue du FDG depuis janvier 2012. En partenariat avec le laboratoire Lilly, la production de l’AV45 sera effective à partir de février 2013 et en partenariat avec Lantheus, le Flurpiridaz (cardio) entrera en production fin 2013. Piramal a récemment acquis les droits sur la propriété intellectuelle (notamment les brevets, les marques commerciales et le savoir-faire), de mise au point mondiale, de marketing et de distribution du composé 18F-Florbetaben ainsi que d'autres actifs cliniques et précliniques de la division d'imagerie moléculaire de Bayer Healthcare pour créer sa filiale d'imagerie, Piramal Imaging SA. IBA fabriquera et distribuera ce nouveau produit pour PIRAMAL sur le marché européen et américain. GE signe une collaboration de recherche avec Clino Ltd, une entreprise émanant de l’Université de Tohoku dans le secteur de la biotechnologie et travaillant sur le développement de nouveaux traceurs de la protéine de Tau. GE produit au niveau mondial le 11C-PIB pour les protéines bêta-amyloïdes L’OFFRE INDUSTRIELLE : GE HEALTHCARE TEMP et TEMP-TDM usage général La famille General Purpose 600, lancée en 2010 avec le SPECT/CT haut de gamme Discovery NM/CT 670, a été complétée par plusieurs équipements :

− Discovery NM 630, gamma-caméra SPECT d’usage général lancée en 2010. − Brivo NM 615, gamma-caméra SPECT simple tête

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− Optima NM/CT 640, gamma-caméra SPECT/CT d’usage général lancée en juin 2012 lors du congrès de la SNM.

La famille 600 utilise la même partie SPECT. La différence entre le Discovery NM/CT 670 et l’Optima NM/CT 640 porte sur la partie scanner. Le Discovery N/CT 670 utilise un Brightspeed 16 Elite et l’Optima NM/CT 640, un détecteur 4 coupes de 1cm de largeur. Les principaux points forts annoncés de l’Optima NM/CT 640 sont la qualité d’image et une basse dose surtout au niveau de la partie CT, grâce à un travail sur la géométrie du détecteur (cristaux assez gros qui permettent d’avoir un pouvoir d’arrêt important et d'améliorer la sensibilité) et à l’utilisation des algorithmes de reconstruction. Cette machine présente également l’avantage d’avoir un coût de possession réduit par rapport à une SPECT/CT équipée d’un scanner haut de gamme. L’appareil a d’abord été installé sur un site d’évaluation à la Clinique Saint Jean à Bruxelles. En France, la première machine a été installée à l’hôpital de Jossigny-Marne la Vallée. La famille 600 rencontre un franc succès avec 100 commandes et 80 installations atteintes à la fin de l’année 2012. Par ailleurs, toute la famille 600 a été référencée à l’UGAP en 2012. TEMP dédiés Discovery NM 530C : appareil dédié à la tomographie cardiaque, retenu par UNIHA et l’UGAP. Cette gamma-caméra dédiée renouvelle la scintigraphie cardiaque grâce à sa très grande sensibilité qui permet aux médecins de réduire le temps d’acquisition jusqu’à 3 minutes (au lieu de 15 minutes pour une gamma-caméra) ou la dose injectée au patient. Il y a 45 appareils Discovery NM 530c installées dans le monde, dont 23 en France, avec une grande partie installée sur des sites privés. GE vient de mettre à disposition sur le Discovery 5 30C des nouvelles fonctionnalités pour aider les médecins nucléaires à aller plus loin dans l’analyse des explorations cardiaques isotopiques : Alcyone ACCESS Toolkit. Alcyone ACCÈS Toolkit est un ensemble d'outils qui peuvent être utilisés en combinaison les uns avec les autres ou séparément :

• Alcyone Lister Tool : Traitement off-line d'acquisition de données en mode liste • Alcyone Dynamic Analysis Tool : outil d'analyse de données dynamiques • Alcyone Reconstruction Tools : outils de productivité pour la reconstruction

d'images • Alcyone External CTAC : permet l'utilisation d’un CT acquis séparément pour la

correction d'atténuation • Alcyone Miscellaneous ACCESS Tools : outil de contrôle de qualité, et de traitement d’images pour les tomographies cavitaires.

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Discovery NM 750b : appareil dédié à la scintimammo graphie. Il s’agit d’une gamma-caméra utilisant la technologie CZT, petit champ, montée sur un statif de mammographe. L’appareil est en évaluation depuis trois ans en Israël et la première installation en Europe aura lieu début 2013, en Italie. Xeleris 3 : Console de traitement pour l’imagerie m oléculaire, fonctionnant aussi en serveur d’application XFL . De nouvelles applications et fonctionnalités ont été intégrées à la station de travail Xeleris 3 de dernière génération pour permettre aux utilisateurs d’aller plus loin dans l’analyse et le traitement des données de médecine nucléaire :

• Volumetrix MI : Eventail complet de traitement et de relecture des examens SPECT et SPECT/CT. L’application permet aussi de fusionner, réorienter, générer des rendus volumiques fusionnés, ainsi que le recalage multimodalité et la revue SPECT-PET-CT-MR.

• Dosimetry Toolkit: Outil de quantification et d’analyse de l’absorption par organe d’un radiopharmaceutique en fonction du temps, pour les traitements de radiothérapie ciblée.

• DatQuant : Application d’analyse quantitative et reproductible d’examens d’ioflupane radiomarqué à l'iode 123 (DatScan)

• Cardiac Morphing : Algorithme de reconstruction itérative permettant de corriger le flou lié à la contraction du myocarde, permettant l’amélioration de la résolution et du contraste.

• Evolution : Application permettant de diminuer jusqu’à 50% la dose injectée ou la durée des examens, tout en conservant la même qualité image. (Corps entier, SPECT, quel que soit l’isotope utilisé).

TEP-TDM Lors du RSNA 2012, GE Healthcare a lancé sa nouvelle gamme de système pour l’imagerie PET/CT faisant suite à l’introduction lors du RSNA 2011 du Discovery PET/CT 710 128sl. Ce lancement s’accompagne de la sortie de la solution Q.Suite rassemblant de nouvelles fonctionnalités afin d’améliorer l’imagerie quantitative en PET/CT en générant des mesures Standardized Uptake Value (SUV) plus stables et reproductibles dans le temps. L’objectif est de permettre aux médecins nucléaires d’avoir une lecture de la réponse au traitement plus précise. L’introduction du Discovery PET/CT 710 128sl est ainsi complétée par plusieurs équipements donnant à la gamme une ouverture et une versatilité uniques sur le marché de l’imagerie PET/CT :

• Optima PET/CT 560 Edition 2012 • Discovery PET/CT 610 Elite et 128sl • Discovery PET/CT 710 Elite et 128sl

La 1ère installation européenne du Discovery PET/CT 710 bénéficiant de la Q.Suite s’est déroulée au Städtisches Klinikum à Karlsruhe en Allemagne dans le département du Prof. Klaus Tatsch. La sensibilité a été au cœur du design de cette nouvelle gamme de système PET/CT afin d’assurer des systèmes arrêtant le plus d’informations possible (Coïncidence

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beta). Les solutions de réduction de la dose CT au patient telles que ASiR, reconstruction itérative CT sont intégrées. Le tableau ci-dessous récapitule les principaux éléments de cette nouvelle gamme :

Q.Suite (RSNA 2012) a été développé pour améliorer la reproductibilité des mesures quantitatives faites en imagerie PET/CT afin d’améliorer notamment le suivi de la réponse au traitement. Cette solution se développe autour de cinq axes majeurs : contrôle qualité, optimisation des protocoles d’acquisition et de gestion des données, correction du mouvement, algorithme de reconstruction et, enfin, traitement et analyse des données. La solution Q.Suite inclut notamment les nouvelles fonctionnalités suivantes : • Q.Freeze : pour la synchronisation respiratoire détaillée dans l’introduction. • Q.AC : Cette nouvelle génération d’algorithme est conçue afin de réduire les

potentielles variances dans les mesures de correction d’atténuation aidant ainsi à assurer des coefficients de correction d’atténuation plus précis pour la reconstruction des données PET. L’évaluation initiale de Q.AC permettrait une capacité de réduire significativement la dose CT (jusqu’à 20x) pour la correction d’atténuation tout en maintenant la précision de la quantification.

• Q.Check : Cette technologie est conçue afin de fournir un niveau supérieur dans le contrôle qualité s’assurant que les données patient et examen essentielles à la mesure précise des SUVs soient correctement sauvegardées avant que toute information ne quitte la console d’acquisition.

• Q.Core : Afin de répondre aux besoins croissants de puissance de ces nouvelles technologies, Q.Core a été conçu afin de gérer de manière dédiée l’acquisition et la reconstruction PET tout en respectant un faible encombrement équipement.

• Daily Quality Control (DQA) : une source de Calibration scellée et complètement automatisée et robotisée, pas d’irradiation du personnel et gain de temps pour le contrôle de qualité quotidien < 5 minutes.

• PET VCAR (Volume Computer Assisted Reading) : L’objectif est de fournir une

assistance pour la comparaison selon les critères WHO, RECIST 1.0, RECIST 1.1, PERCIST et EORTC. Cet outil est accessible sur la plateforme Dexus. Il est complètement intégré au sein de la solution Oncologique, OncoQuant.

Crystal (Epaisseur) Largeur détecteur CT Discovery PET/CT 710 128sl Discovery PET/CT 710 Elite

LBS (25 mm) 40 mm 20 mm

Discovery PET/CT 610 128sl Discovery PET/CT 610 Elite

BGO (30 mm) 40 mm 20 mm

Optima PET/CT 560 Ed. 2012

BGO (30 mm) 20 mm

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Analyse et post processing sur la station de travai l et le serveur DEXUS :

• PET VCAR (Volume Computer Assisted Reading) − Cortex ID : Application d’analyse et de visualisation avancée pour les examens

TEP cerveau, pour l’aide au diagnostic des maladies neuro-dégénératives. Génération de 3D-SSP automatique et comparaison avec une base de données TEP normales classées par âge.

− Integrated Registration : Logiciel complet de recalage et de comparaison multimodalités X-Ray, CT, MR, PET et SPECT.

PHILIPS Les principales nouveautés du RSNA 2012 concernent :

− les TEP-CT 64 et 128 Ingénuity : − Nouveau TEP-CT : l'Ingenuity TF PET-CT 64, déclinaison de la gamme

CT Ingenuity, où le CT128 est remplacé par un CT 64 pour s’adapter au marché.

− La reconstruction OMAR : gestion des artefacts métalliques sur le 64 et 128

− Le logiciel de reconstruction itératif IDOSE présent sur le CT 128 uniquement.

− TEP/CT 64 intègre la reconstruction PSF (Point Spread Function) : logiciel itératif de modélisation de la machine pour baisser la dose.

− le serveur multimodalité qui possède tous les logiciels spécifiques à la médecine nucléaire.

TEMP La gamme reste composée de deux machines qui se déclinent de la manière suivante : Brightview : SPECT (champ d’acquisition 40,6 x 54 cm) type caméra sorti en 2008 Brightview X : SPECT (champ d’acquisition 40,6 x 54 cm) seul mais possibilité d’upgrader avec un CT capteur plan. Philips ne dispose pas de TEMP dédié à un organe. TEMP-TDM Le marché français étant plus orienté caméra dédiée cardio ou module spécifique, la Skylight, Precedence et la cardioMD ne sont plus proposées à la vente en France. Reste le Brightview XCT couplé à un scanner à capteur plan (couverture de 14cm et résolution de 0,33mm), le capteur tourne simultanément avec la caméra, la fusion d’image est ainsi optimisée, sorti RSNA 2009. Les logiciels de reconstruction itérative sont disponibles sur le SPECT : Astonish (mais différent de Astonish du Tep), et sur CT : FIT (Full Iterative Technologie, diminution des artéfacts dans l’imagerie lowdose.). Cela permet de baisser les deux doses d'irradiation. Les logiciels Idose et Ipatient ne sont pas intégrés au SPEC-CT du fait de la spécificité du scanner à captreur plan, l’évolution technologique des CT Ingénuity

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n’est pas transposable, le problème de la dose étant moindre puisque le CT du SPECT irradierait moins d’un facteur 10. TEP-TDM Annonce RSNA 2012 : le TEP-CT TF ingenuity 64 qui est une déclinaison du TEP-CT TF Ingenuity 128 annoncé au RSNA 2011(disponible en juin 2012). Ces derniers modèles embarquent par la même occasion les avancées logiciels de la modalité CT concernant la dose et la qualité d'image. Intégration d'Ipatient, Idose4, O-MAR, MCR Ice X Ray nouveau tube RX Ingenuity, SyncRight, adossé au logiciel Astonish TF (temps de vol de 2011), 4D TOF (déjà existant). La dernière version d’Astonish TF (2011) permet la reconstruction corps entier de 2mm sans perturber l’acquisition TEP, grâce à la partie informatique qui est renforcée. Le logiciel Astonish TF « Temps de vol » (Time of Flight) possède un résolution de 495 picosecondes, il permet d'augmenter le rapport signal sur bruit pour augmenter les lésions. Le reconstructeur informatique permet d'obtenir une première reconstruction dès la fin du premier pas, l'examen est reconstruit pendant les prochaines acquisitions en tâche de fond, ainsi l'intégralité de la reconstruction de l'examen est obtenue à la fin du dernier pas (quelque seconde après fin du dernier pas) Cela permet une réduction de la dose et du temps d’acquisition, il permettrait de faire 3 patients/heure. Philips intègre sur la partie TEP son logiciel de reconstruction PSF (Point Spread Function) (qui existait que sur la SPECT-CT). Il permet de modéliser les pertes de données liées à la chaîne d’acquisition image de la machine : La PSF ou (fonction d'étalement du point) décrit la réponse de la camera à une source ponctuelle. (RIO : Réponse Impulsionnelle Optique) la chaîne d'imagerie étant linéaire et invariant, l'effet de la PSF est décrit par une opération de convolution sur les données réelles. La PSF est alors l'équivalent bidimensionnel de la réponse impulsionnelle du signal. Cela a pour effet un « étalement » du point lumineux, considéré comme un défaut. Cependant, cette fonction étant connue, des opérations de déconvolution permettent de renverser le processus pour améliorer la résolution du système d'imagerie. Ce logiciel est présent que sur le TEP-CT 64 coupes, en option. Pour les sites non équipés du fait du rajout de plusieurs cartes informatiques pour booster la puissance de calcul, le changement de toute l'informatique sur un TEP-CT Gemini LXL est nécessaire. Le logiciel O-MAR prenant en compte les artefacts métalliques est optionnel sur le TEP-CT 64 et TEP-CT128.

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TEP IRM L'Ingenuity TF TEP-MR au catalogue depuis le RSNA 2010, n'a toujours pas trouvée preneur en France. Les dernières installation en date : Amsterdam pour l'oncologie et la neurologie, Genève spécialisé en ORL, seins et oncologie, et la dernière en Allemagne pour la recherche et la neurologie. Concrètement lRM 3T Archieva est installée tunnel face/face au TEP Ingenuity TF avec son logiciel Astonish, le tout dans une salle de 55 m². Les détecteurs du TEP sont ceux du Gemini (Cristal LYSO) qui ont été blindés et mis dans le sens des lignes de champs et la partie électronique transférée hors salle. L’argument de Philips : proposer deux appareils aux performances identiques à leur configuration quasi initiale. Le FOV du TEP est de 495 mm, même performance que TEP-CT : Le FOV de IRM est de 500 mm, même que sur IRM standard. Pour l'acquisition IRM liée aux séquences de l’IRM 3T. Molécules : La société PHILIPS travaille en collaboration étroite avec IBA (Ion Beam Applications) pour développer des produits car elle ne propose pas de cyclotron, ni de synthétiseur. Logiciels : L'innovation du RSNA et des JFR 2012 concerne le logiciel unique des consoles d'acquisition CT et TEP : IPATIENT, plate-forme unique pour la prise en charge des patients et la création d'un examen simplifié en moins de clic.(3 clics : noms du patient, orientation, choix d’examen) Nouveauté sur la console d’acquisition manip : Le logiciel RESULT DRIVEN : choix de la qualité des images et affichage de la dose totale anticipée et répartition des mAs sur le scout (selon les organes). Le pilotage de l’injection a été intégré via l'option SyncRight dans Ipatient, affichage d'une bande de dérouler du temps de l’injection. A l'issue de l'examen, transmission d'un rapport d'injection via les champs DICOM. Annoncée en work-in progess, la reconstruction itérative « IMR » basée sur le modèle des machines permet d'augmenter la résolution en bas contraste (voir dossier CT), Consoles / Serveurs : Philips annonce l'arrêt des consoles stand alone et propose le nouveau serveur « Intellispace Portal » identique lui aussi au serveur CT. Le serveur intègre tous les outils de médecine nucléaire.

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SIEMENS Siemens a la particularité de maîtriser l’ensemble de la chaîne image scintigraphique : distribution et développement de radiotraceurs par PET Net, fabriquant de l’ensemble de ses détecteurs (cristal, détecteurs, collimateur), intégrateur d’imagerie hybride sur la base de ses modalités CT et IRM et développeur de ses logiciels ; L’orientation des développements étant toujours la réduction de la dose associée à une meilleure détection (CARE KV, CareDose 4D, reconstruction itérative). L’imagerie hybride représente la très grande majorité des nouvelles installations. La reconstruction itérative sur les scanners est déployée sur l’ensemble de la gamme TEP (SAFIRE) mais à venir pour les TEMP (IRIS pour la gamme Emotion). La maîtrise de l’intégration de deux modalités tant en SPECT./CT, PET/CT que MR/PET (aucun nouveau statif n’est présenté), permet à Siemens d’axer son développement au niveau des logiciels de reconstruction pour une amélioration de la qualité d’images pour une meilleure quantification. TEMP-TDM La gamme Symbia reste identique :

- Symbia E : Système compact, double détecteur et système SPECT à angle variable

- Symbia S :Système double détecteur et système SPECT à angle variable, évolutif notamment vers les technologies SPECT/CT et IQ-SPECT

- Symbia T/T2 / T6 / T16 : gamma-caméra double détecteur à angulations variables avec un scanner Emotion Duo (pour les T et T2), 6 ou 16 coupes ; offre une couverture plus importante pour les acquisitions du corps entier en oncologie et permet des applications plus rapide en cardiologie).

Rappel des caractéristiques principales de la gamme : Un détecteur de la Symbia très sensible (202 coups/min/microcurie avec un collimateur basse énergie haute résolution) La gamme de Siemens ne dispose pas de machine dédiée, mais une solution dédiée aux acquisitions cœur est proposée depuis 2010 avec le module IQSpect. 20 modules ont été vendus en France. Il permet de réaliser 20 examens par vacation soit des temps d’acquisition entre 4 et 5 mn sans CT et 6 à 7 mn avec CT). La géométrie de l’appareil n’est pas restrictive par rapport à la prise en charge des obèses. Les environnements de post-traitement s’harmonisent au fur et à mesure. L’environnement Spect CT Reading est intégré dans le serveur multimodalités Syngo Via et le module Onco Pet est lui intégré dans Symbia Net, l’objectif étant de proposer à terme un environnement unique. La partie post-traitement est davantage détaillée dans le chapitre « Solution de post-traitement » de l’article, mais signalons tout de même que le serveur Symbia net qui permet de gérer cinq utilisateurs simultanément peut être associé à un second serveur pour augmenter le nombre d’utilisateurs simultanés tout en proposant une base de données patient unique ( nouveauté RSNA 2012).

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En France, 25 sites sont utilisateurs de Symbia net avec des solutions mono ou multi utilisateurs, un programme d’upgrade est proposé systématiquement aux utilisateurs pour faire évoluer leur station de traitement en serveur. TEP-TDM

Le Biograph True Point 16 (disparaît) est intégré dans la gamme actuelle qui se décline à présent uniquement sur les Biograph mCT

Le gating cardiaque, le HD PET (= PSF) et le TOF sont disponibles sur tous les Biograph mCT ultra HD :

Depuis le début 2012, HD CHEST (RSNA 2010) est déployé sur la majorité des dernières installations. L’upgrade de modalités déjà installées est possible. Une dizaine d’installations du module HD CHEST a été réalisée. Outils des contrôles qualité disponibles :

− utilisation de carte de normalisation pour le contrôle qualité quotidien des détecteurs

− contrôle de l’alignement temporel des blocs détecteur TEP pour garantir la résolution temporelle du TOF.

L’objectif est de mesurer des valeurs de SUV sans variation, majeur pour le suivi oncologique. Le logiciel SUV Peak est déployé, il permet de suivre les critères PERCIST. Ces critères de quantification s’appuient sur la mesure du SUV max d’une sphère de 1 cm3 et permet d’avoir un meilleur moyennage de la valeur du SUV. Le logiciel SmartNeuro AC (RSNA 2011) qui modélise la correction d’atténuation du cerveau (acquisition scanner non nécessaire) est disponible mais peu déployé de par le faible nombre de sites spécialisés neuro en France. Détection précoce des plaques amyloïdes dans les maladies d’Alzheimer. Logiciel Neurologie, recherche plaques amyloïdes : seul à avoir une détection avec une comparaison des résultats par rapport à une base de données patients normaux. (sur 6 ou 7 zones). Le logiciel n’est donc pas opérateur dépendant. Le stade de la maladie est défini selon le nombre de plaques présentes, le résultat est donné en % de présence de plaques. TEP IRM

Biograph mCT TEP(détecteur/FOV) Sensibilité cps/MBq

CT

ultraHD LSO / FOV = 16,2cm 5,3 20 ou 40 coupes foyers flottant, résolution 0,33mm

ultraHD true V LSO / 4ième couronne de détection, FOV = 21,6 cm

9,5

ultraHD cardio LSO / 4ième couronne de détection, FOV = 21,6 cm

9,5 64 ou 128 coupes

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Le statif du Biograph mMR pour l’instant n’évolue pas. En revanche, il profite des différentes avancées sur la partie TEP avec l’HD PET et l’HD Chest, ainsi que sur la partie MR (spectroscopie, élastographie, correction de mouvement et nouvelles antennes). Sur la partie IRM : - La spectroscopie multi-nucléaire est disponible en option - l’élastographie pour les examens de foie (sur l’IRM) - Motion correction MOCO Neuro (MR) : recalage élastique mouvement de tête sur l’imagerie MR. - De nouvelles antennes carotide et thyroïde sont à présent disponibles (prise en compte de la correction d’atténuation de ces antennes) - l’antenne sein optimisée pour l’acquisition TEP MR Sur la partie TEP : - grâce à l’IRM prise en simultanée, correction des mouvements au niveau des

lésions - amélioration au niveau de la correction des mouvements, pour une application

neuro en premier par combinaison de méthodes de correction simultanée pour tracer le nodule en mouvement par exemple.

- Algorithme de résolution spatiale HD Chest cité précédemment. - le FOV est de 25,8 cm avec une sensibilité de 13,2,valeur les plus hautes en TEP

et compense l’absence du TOF impossible techniquement avec les photodiodes avalanches (choix lié à l’environnement IRM).

La plateforme informatique fait également l’objet d’une modification pour être plus performant courant 2013. Molécules Pour PETNET France, cette fin d'année a été une nouvelle étape franchie avec succès après le démarrage de la production de FDG et les premiers clients livrés à partir de janvier 2012. Le partenariat est déjà bien engagé avec les laboratoires Lilly pour la production de l'AV45. Elle sera effective dès le mois de février 2013 sur le site de production de Lisses. L’AMM déposée par Lilly devrait être actée courant 2013. De plus ce partenariat est allé au delà de la production de la molécule. Siemens et Lilly ont co-développé un logiciel de quantification "Scenium" pour l'analyse et le diagnostic des images ainsi acquises avec l'AV45. En décembre 2012, un deuxième partenariat a été acté avec la société Lantheus pour la production du Flurpiridaz. Le Flurpiridaz, actuellement en étude clinique de phase 3, est utilisé en cardiologie (examen semblable dans sa réalisation à celui fait en spect). La TEP et la correction d'atténuation du scan feront de cet examen, une nouvelle référence en imagerie nucléaire de routine. Le site de Lisses devrait entrer en production à la fin du premier trimestre 2013. Enfin le FNA, pour lequel le retour administratif des autorités est attendu pour démarrer la production, viendra s'ajouter aux molécules disponibles. Aussi, sur une partie plus confidentielle, sera mis en production en septembre 2013 le marqueur angiogénique RGD (K5/Siemens), seulement accessible pour l'instant

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dans le cadre d'investigations cliniques (phase 2) ; et pour début 2014 le marqueur de l'apoptose Caspase 3 (CP18/Siemens). Par ailleurs, les démarches dans le cadre des protocoles de recherche se poursuivent :

− AV 45 : toujours dans les protocoles de recherche, non encore validé en France − HX4 et K5 toujours en recherche clinique − Rubidium entre dans des protocoles de recherche en France (PHRC, mais

toujours pas autorisé), APPAREILS DEDIES : DILON ( AG Medical, représentant en Europe) La société américaine DILON fondée en 1996, souhaite toujours se positionner comme fournisseur innovant dans le domaine du diagnostic du cancer du sein. Elle accomplit ce rôle en continuant ses activités de R&D, mais aussi en s'associant avec des tiers, tels que la société allemande SurgicEye que Dilon représente aux USA. Elle propose à son catalogue deux mammoscintigraphes mobiles :

− le Dilon 6800 : à base de tubes PM, avec un scintillateur NaI pixelisé de 6mm d'épaisseur. La zone active est de 15x20cm. le détecteur est compatible avec les énergies jusqu'à 200keV,

− le Dilon 6800 Acella (RSNA 2011) : champ de photo diode (semi conducteur) de 20x25 cm

Le logiciel d’autocalibration permettant de retrouver des valeurs d'uniformité est présent sur les deux appareils (via feuille cobalt). Il y a un total d'environ 180 appareils dans le monde, dont treize en Europe, dont 3 en France (1er en 2009), 1 privé et 2 publics. Il existe qu'un seul Dilon 6800 Acella vendu aux USA pour l'instant. Nouveautés RSNA 2012 :

◦ les équipements sont compatibles avec les systèmes de biopsie Bard Vacora et Encor (en plus des systèmes Mammotome et Suros-Atec)

◦ Nouvelle pelote d'immobilisation/protection transparente et plus légère. C'est un examen complémentaire et concurrentiel avec l’IRM. Irradiation à diminuer et comprise entre 15 et 17 mCi (/37 pour M Becq 550). Suite à des études américaines ?? Nouveauté RSNA 2012 : La WE CAM est un appareil de détection des ganglions sentinelles portable plus petit qu'une Babyline. Présenté à l’EANM de Milan en 2012, appareil ne disposant pas encore du marquage CE, prévu pour fin mars 2013. Viratec sera la société française qui commercialisera le produit.

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Elle intègre un écran (5mmx5mm) de détection Médicaments Radio Pharmaceutiques i.e.99mTc et un écran déporté. La caméra au Sc + MAPMT possède une sensibilité de 1250c/ Mbq et donne une résolution spatiale de 5mm à 3cm. Équipement déporté au lit du patient et au bloc opératoire pour le prélèvement des ganglions sentinelles. L'injection du MBR est faible et le temps de réponse à l'injection est de 4H. GAMMAMEDICA : GAMMAMEDICA annonce et présente son accessoire à biopsie le « LumaGUIDETM » qui est toujours en work-in progress. Le LumaGUIDETM qui s’adapte sur le system système LumaGEM, contient une partie logiciel et une partie mécanique. Il offre plusieurs avantages : Il utilise le Tc-99 m Sestamibi comme traceur, il inclut une 3ème caméra CZT (une résolution de 1.6 mm) pour déterminer la position précise des lésions. Le calcul de la profondeur est fait automatiquement. La sensibilité est de 91% et de 93% en spécificité elle permet d'identifier des tumeurs dans les tissus mammaires denses. NAVISCAN La société Naviscan, fondée en 1995) propose une solution PEM (Positon Emission Mammography) ou Breast PET. Pour rappel, cet appareil produit des images tomographiques de sein avec une résolution inférieure à 1,6mm (FOV 16 à 24 cm, haute résolution spatiale 1,6mm, temps d’examen de 4 à 10 min maximum), injection de FDG 5 à 10 mCi. L’appareil peut être associé à un module de stéréotaxie pour la réalisation des biopsies. Ce module est compatible avec l’ensemble des systèmes des appareils de biopsie. A ce jour, 62 appareils sont installés dans le monde majoritairement aux USA, avec quelques installations ponctuelles en Amérique du Sud, Japon et Corée du Sud. Depuis l’an passé, des systèmes ont été commercialisés en Allemagne (Ludwigshafen), Espagne et Turquie (Istanbul). La moyenne des ventes s’élève à 20 appareils par an. Pour la France aucun distributeur n’assure encore la commercialisation. Lors de l’ECR 2012, une étude réalisée en Floride montre que la dose de FDG délivrée peut être réduite de 50% sans impact sur la sensibilité, une autre présentée à la SNM 2012 évoque l’utilisation d’un nouveau radiotraceur faible dose CU-64TP3805. D’autres études démontreraient également que le PEM obtient une sensibilité similaire et une plus haute spécificité que l’IRM. En juin 2012, l’appareil a reçu le prix Frost & Sulivan pour la haute qualité du produit en TEP spécifique au sein et les multiples avantages par rapport à la concurrence.

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NEUROLOGICA - SPECT dédié neurologie L’inSPira HD (2009) est un système d’imagerie mobile de technologie SPECT avec une résolution Haute Définition à 3 mm. Ce système est basé su la même architecture que leur scanner Ceretom, il dispose de deux demi-cercles composés de capteurs transmettant l’image à des PMT. Ces deux demi-cercles effectuent des rotations lors de l’acquisition des images tel un scanner, en effectuant un mouvement de type « colimaçon » afin de reconstruire une image 3D. Les détecteurs sont capables de voir des isotopes avec des énergies allant de 80 à 200 keV. Il est utilisé dans des cas cliniques tels que : l’épilepsie, Alzheimer, Parkinson, oncologie, et aussi bien en exploration neurologique adulte que pédiatrique. A ce jour, il y a une dizaine d’équipements dans le monde. CONCLUSION Il sera intéressant de suivre si le positionnement franco-français plaçant la médecine nucléaire comme une discipline à part entière (et non une sous spécialité d’imagerie) est la meilleure voie à prendre pour en assurer sa valorisation. Toujours est-il que bon nombre d’examens de médecine nucléaire sont considérés comme des examens de références qui viennent en complémentarité des examens d’imagerie TDM ou IRM. Les indications en scintigraphie se stabilisent avec néanmoins une diminution des examens pulmonaires (l’angioscanner étant actuellement privilégié), une augmentation des examens en cardio et un basculement des examens neuro vers le TEP. La scintigraphie osseuse représente toujours entre 35 et 40% des activités. Le nombre de SPECT en France devrait donc rester stable en privilégiant les systèmes hybrides et les caméras dédiées cœur, pertinentes pour leur sensibilité, leur faible dose et leur rapidité pour les centres à fort recrutement cardiologie. Une augmentation du nombre d’autorisations TEP-TDM est très attendue sur 2013 afin d’assurer les demandes d’examens de l’oncologie, la neurologie et la cardiologie. Le développement des indications TEP engendrera peut-être l’apparition de TEP dédiée neuro ou cœur. Les TEP-TDM sont prêts du point de vue technologique (sensibilité, résolution, et prise en compte du mouvement) pour les radiotraceurs du futur, en oncologie (traceurs fluorés, Gallium-68, Cu-64, I 124, etc …), en cardiologie (Rb-82, traceurs fluorés) et en Neurologie (traceurs fluorés pour la plaque beta amyloïde). Ces évolutions de traceurs prendront toute leur portée dans le cadre d’une utilisation sur les TEP - IRM, systèmes qui malgré leur coût d’investissement et d’installation séduisent les unités de recherche mais également de clinique.

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ECHOGRAPHIE

"Ultrasound First"

Farhat M’madi*, Sophie Segard **

* CHUV Lausanne, ** GH Est Parisien– Tenon Introduction Au printemps dernier, l’American Institute of Ultrasound in Medecine (AIUM), association multidisciplinaire composée de plus de 9200 membres et regroupant 36 sociétés médicales, a lancé une initiative intitulée "Ultrasound First" afin de promouvoir l’utilisation de l’échographie comme modalité d’imagerie de première intention. En effet, selon l’AIUM, malgré les atouts considérables dont dispose l’échographie par rapport aux autres modalités d’imagerie, à savoir un coût abordable, la possibilité d’imager le corps en temps réel et son innocuité pour le corps humain, cette technique demeure sous-utilisée aux Etats-Unis. L’AIUM a débuté son action en organisant en novembre dernier, peu avant le RSNA un forum qui s’est tenu à New-York destiné à un large public (médecins, sociétés savantes, associations de patients, assureurs, organismes gouvernementaux, industriels et media) afin de mettre l'accent sur l’aspect pratique et sécuritaire de l’échographie tout en démontrant sa capacité de diagnostic et de réduction des coûts par rapport aux autres modalités d'imagerie. Le second axe de travail de l’AIUM est mené en collaboration avec la Society of Ultrasound in Medical Education (SUSME) afin d’intégrer l’échographie dans le cursus des différentes formations médicales et paramédicales (formations initiales et continues) et lancer la campagne "2013 : Year of Ultrasound" Qu’en est-il de la France ? La pratique médicale et la politique de santé en Europe et plus particulièrement en France étant différentes de celles des Etats-Unis, il est difficile d’établir un parallélisme entre ces pays. Toutefois, dans le contexte actuel de crise économique et de restrictions budgétaires touchant de nombreux hôpitaux publics français, la baisse de la démographie médicale, la réforme des études paramédicales avec l’adoption du système LMD, l’encouragement des instances gouvernementales (ARS, HAS) vers la mise en œuvre de protocoles de coopération permettant notamment aux manipulateurs en électroradiologie d’effectuer des actes d’échographie, on retrouve une situation qui laisse à penser qu’à l’instar des Etats-Unis, l’usage de l’échographie va s’amplifier de plus en plus dans les années à venir.

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L’Etat du Marché Selon différentes études, le marché global des équipements d’échographie est estimé en 2012 entre 5 et 6 milliards USD et prévoit d’atteindre les 8 milliards USD en 2017 avec une progression annuelle autour de 6.2 %. Ce marché est toujours dominé par cinq principaux acteurs que sont General Electric Healthcare, Philips Healthcare, Hitachi-Aloka Medical, Toshiba Medical Systems et Siemens Healthcare qui détiennent plus de 75% du marché. En France, le marché représente environ 227 millions USD et affiche une légère progression soutenue notamment par le secteur privé. Le marché public hospitalier quant à lui, connaît une forte baisse selon les différents fournisseurs rencontrés. L’ambition des sociétés asiatiques D’après les projections du cabinet d’études InMedica, filiale d’IMS Research, la région Asie-Pacifique, sous l’impulsion de la Chine et de l’Inde deviendra en 2014, le 1er marché mondial d’ultrasons. Cette perspective explique certainement pourquoi ces deux dernières années, le marché de l’échographie est en pleine mutation avec l’apparition et l’ambition affichée des sociétés asiatiques après le rachat d’Aloka par Hitachi en 2010, celui de Medison par Samsung et de Sonosite par Fujifilm en 2011. La présence la plus remarquée lors de ce RSNA 2012 revient sans conteste au sud-coréen Samsung, spécialiste de l’électronique et de l’informatique, qui a créé une division médicale, Samsung Health & Medical Equipment, et projette dans les cinq années à venir de devenir le N°1 mondial dans les d omaines de l’ultrason et de l’imagerie à rayons X. Face à cette nouvelle donne, les principaux "majors" du secteur étoffent leurs gammes de produits en se positionnant également sur le marché entrée/milieu de gamme sans délaisser les développements de leurs plateformes haut de gamme et premium. L’échographie P.O.C (point of care) : un secteur de niche à gros potentiel Un domaine qui se porte bien est l’échographie "point of care". L’échographie POC peut se définir comme étant une échographie au chevet des patients, notamment ceux dits critiques (urgences, bloc, soins intensifs….), pour lesquels des décisions rapides et concrètes sont à prendre. C’est sans conteste dans ce secteur de niche que l’échographie a le plus progressé ces cinq dernières années (avec le domaine musculo-squelettique). Cette tendance ne devrait pas faiblir les prochaines années et la plupart des fournisseurs ne s’y trompent pas en proposant dans leur gamme, des produits et/ou outils adaptés à ce créneau (équipements compacts, simples à utiliser à un coût compétitif, des nouvelles sondes interventionnelles…). Si son intérêt diagnostique dans le "point of care" n’est plus à démontrer, les différents progrès technologiques intervenus en échographie visant à rendre les examens reproductibles et moins opérateurs-dépendants, laissent imaginer qu’à terme l’échographe peut devenir aussi un outil de surveillance permettant le suivi de l’évolution clinique ou de l’impact des stratégies thérapeutiques dans le cadre notamment de la prise en charge en urgence du patient.

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Sur ce thème du POC, nous pouvons relever l’initiative de Mindray qui a conclu, via sa filiale américaine, un partenariat avec la Fondation de médecine d’urgence (EMF) visant à subventionner une étude de recherche sur les bénéfices et les impacts de l’utilisation de l’échographie en urgence axée sur la sécurité du patient et les coûts de santé. Les tendances technologiques de ce RSNA 2012 L’innovation technologique Ce RSNA 2012 a sans aucun doute été marqué par la présentation du 1er échographe à sonde sans fil commercialisé par Siemens : l’Acuson Freestyle (cf offre industrielle). Cet équipement renferme un grand nombre d’innovations et se distingue des autres plateformes tant par l'architecture du système que la miniaturisation et le traitement d'images. Cette innovation a été rendue possible par le rachat courant septembre 2012 de la société américaine Pernith Corp, entreprise créée en 2005, spécialisée dans la fabrication de systèmes intégrés d’imagerie par ultrasons et qui obtint dès 2010 l’agrément FDA pour son système d’imagerie sans fil Elletra qui n’a jamais été commercialisé. Par le rachat des technologies innovantes de Pernith Corp, Siemens espère une redistribution des parts du marché de l’échographie actuellement dominé par GE Healthcare et Philips et retrouver la place de leader que la société avait connu suite à l’acquisition d’Acuson dans les années 2000. Les 2 autres grandes tendances technologiques de ce RSNA 2012 sont :

- la consolidation et l’amélioration des techniques de fusion d’images et de guidage d’aiguilles proposés par de nombreux fournisseurs sur leur gamme Premium.

- les solutions d’élastographie par onde de cisaillement ou Shearwave (initialement lancé par Supersonic) qui se développent et sont proposées maintenant par Siemens (ARFI) et Philips (ElastoPQ), Toshiba l’annonce en Work in Progress pour 2013. Les applications les plus prometteuses sont attendues dans le diagnostic du cancer du sein (Publication 2012 - Shear-wave Elastography Improves the Specificity of Breast US: The BE1 Multinational Study of 939 Masses) et de la fibrose hépatique où un certain nombre d’études en recherche clinique sont en cours (on peut citer l’étude française Fibrecho pilotée par le Centre d’investigation Clinique – Innovation Technique de Grenoble).

L’offre industrielle BK MEDICAL En France Mepy Système reste le distributeur exclusif de BK Medical. A ce jour, la gamme d’échographes BK Medical est composée du FlexFocus 200 et 200 surgery, du FlexFocus 400 et 400 anesthesia, du FlexFocus 700, du Pro Focus Green et Ultraview et du FlexFocus 800 sorti en 2012.

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Le FlexFocus 800 est un échographe dédié à l’imagerie générale et interventionnelle. Il bénéficie d’une nouvelle sonde urologique de 18MHz et d’un outil de détection de turbulence vasculaire le Vector Flow Imaging. A ce jour il ne possède qu’un seul port de sonde et ne dispose pas encore de mode fusion d’images. BK souhaite développer ses plateformes en proposant des systèmes multisondes afin d’augmenter le potentiel de leurs appareils et les présenter sur le marché de la radiologie. Une nouvelle plate-forme devrait voir le jour d’ici 2 ans. ESAOTE Esaote conserve la même ligne de produits que celle présentée lors du RSNA 2011, à savoir la gamme MyLab avec une consolidation et une mise à jour de ses plateformes existantes. Parmi les nouvelles applications, on peut relever MyTutor, tutoriel d’anesthésie intégré à l’échographe MyLabOne, composé d’un atlas anatomique, d’images de référence et d’un listing étendu des principaux blocs nerveux périphériques et des abords vasculaires avec pour objectif d’aider l’opérateur dans sa procédure d'anesthésie régionale écho-guidée. Des évolutions logicielles sont intervenues sur les lignes MyLab Twice, Class et Gold Plateforme avec la version 10.02 disponible depuis Octobre 2012 qui permet notamment :

- la gestion de nouvelles sondes (22 MHz, Micro Convexe, LA 533 et sondes per-opératoires).

- la compatibilité de sondes micro-connecteurs avec les plateformes haut de gamme.

- de nouvelles fonctionnalités dans le domaine de l’interventionnel avec l’évolution du système de fusion d’images Virtual Navigator

Cette version apporte également des nouveautés pour les applications cardiaques avec de nouvelles sondes Phased Array et un logiciel cardiaque (comprenant le 2D Strain et 4D Strain sur MyLab Class).

De la même manière, la gamme des MyLab 5, 25 Gold et 30 Gold disposent depuis septembre 2012 d’une nouvelle version logicielle avec la version 13.01. Sur le plan commercial, Esaote France et Fujifilm Medical Systems France ont annoncé en juin 2012 la mise en place d’un partenariat sur la France métropolitaine qui prévoit que :

- la société Fujifilm Medical Systems France assure la distribution exclusive des échographes haut de gamme Esaote auprès des radiologues privés.

- la société Esaote France assure la distribution de l’ensemble de sa gamme sur le marché public.

Au niveau mondial, Esaote et Siemens ont conclu un partenariat OEM permettant à Siemens de commercialiser un équipement portable basé sur la technologie Esaote (Portable héritant des technologies de l’Agile KontronMedical).

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Enfin, Esaote nous a évoqué son partenariat avec la société Italienne Elesta qui propose le système Echolaser, premier système d’échographie avec laser intégré, dédié au diagnostic ultrasonore et aux traitements par ablations thermiques (ablation laser percutanée et écho-guidée).

FUJIFILM - SONOSITE Suite à son acquisition en décembre 2011 par Fujifim pour 995 millions USD, aucune information n’a été donnée lors de ce RSNA sur les développements et nouveaux produits à venir chez Sonosite ni sur l’organisation commerciale à venir entre Fujifilm et Sonosite. Toutefois la maquette X-Porte exposée sur le stand lors de ce RSNA laisse présager le développement en cours d’un nouveau produit ultra portable. Par ailleurs, il est à signaler qu’après Terason, Sonosite a signé en septembre 2012 avecSoma Access Systems, une société américaine spécialisée en développement de technologies médicales innovantes, un accord pour l’intégration du nouveau dispositif d’assistance aux ponctions échoguidées, Axotrack, sur les échographes Sonosite. Ce dispositif permet de suivre, en temps réel et sur la totalité de son trajet, une aiguille virtuelle superposée à l’image échographique. GENERAL ELECTRIC HEALTHCARE GENERAL ELECTRIC dévoile lors de ce RSNA ses innovations dans deux familles de produits : Logiq (Logiq E9 XDclear™, Logiq S8, Logiq S7) et Voluson (Voluson E8). La gamme Vivid dédiée à la cardiologie ainsi que la gamme d’échographes portables (au nombre de 7) ne sont pas exposées et ne seront pas développées dans cet article. Gamme Logiq Le Logiq E9, équipement premium commercialisé depuis 3 ans, est présenté lors de ce RSNA 2012 en version XDClear™ avec un nouveau processeur, des nouveaux logiciels et deux nouvelles sondes :

- une sonde abdominale C1-6 (faisceau pouvant explorer jusqu’à 34 cm de profondeur).

- une sonde C2-9 (obstétrique-pédiatrique). Ces sondes XDClear™ intègrent deux technologies GE : Acoustic Amplifer Technology (récupération du signal absorbé par la sonde pour une meilleure qualité d’image en superficiel) et Single Cristal. Elles sont encore plus pénétrantes sans perdition de signal. Les modules de fusion d’images (Scanner, IRM, ou PET Scan) et de guidage (virtuel track et etrack) peuvent désormais travailler sur le Logiq E9 en tâche de fond sans bloquer les autres applications du système et ce grâce au nouveau processeur XDClear. La navigation volumique est plus fluide permettant de combiner aux outils de guidage de l’aiguille, le mode 3D qui donne accès à une navigation soit en mode triplan (X, Y,

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Z), soit en mode C-plane (pour générer des coupes parallèles à la peau), soit en mode multislice (équivalent Scanner ou IRM). La machine bénéficie également du dernier package parties molles/sein/thyroïde qui accroît sa" productivité ". Il s’agit de Sofware Thyroïde, Software Sénologie, Bflow color qui permet un codage du mouvement des hématies en mode B, donc sans passer en mode doppler. GE ne présente pas d’évolution au RSNA 2012 sur le Logiq S8, sorti au RSNA 2011. Cet échographe dispose de toute la technologie du Logiq E9 sans intégrer pour autant les applications telles que la fusion d’image et le 3D réservées à ce jour au modèle Premium. Aux JFR 2012, GE a présenté pour la première fois le système Logiq S7 positionné en tant que plateforme moyenne gamme visant à équiper les CH et les cabinets privés. Elle est équipée du même formateur de faisceau et des mêmes sondes que le Logiq S8. Enfin, le portable Logiq E (non présenté) sorti en version BT12 aux JFR dispose maintenant du module élastographie par compression: allons-nous vers la démocratisation de l’élastographie sur toutes les plateformes échographiques? Gamme Voluson Le Voluson E8, plateforme d’expertise d’imagerie de la femme, est présenté au RSNA 2012 dans sa version BT13 et sera donc commercialisé début 2013 en France. Elle accueille 3 nouvelles sondes :

- une sonde superficielle matricielle volumique RM14L - une sonde 2D obstétricale C4-8, très attendue dans la gamme Voluson - une sonde abdominale 4D, type RM6C plus légère que la version précédente.

Afin de répondre notamment aux exigences de productivité des cabinets médicaux à forte activité, le système accueille un nouveau package de mesures obstétricales, avec notamment des outils de biométrie automatique (recherche automatique de la longueur du fémur par détection des contours). Enfin cette plateforme propose l’outil HDlive qui améliore la visualisation de l’imagerie volumique et qui donne un meilleur rendu de l’imagerie en profondeur. Pour conclure, il est à noter que courant de l’automne 2012, GE Healthcare a racheté la société américaine U-Systems Inc, fabricant de produits d'échographie dédiés aux applications du sein. En présentant à ce RSNA, le SOMO-V, le seul dispositif d’échographie du sein automatisé (ABUS) du marché disposant de l’agrément FDA pour le dépistage du cancer du sein, GE annonce sa volonté d’être un acteur majeur dans la détection précoce du cancer. Cet équipement se positionne comme un complément de la mammographie pour les femmes asymptomatiques avec plus de 50 pour cent du tissu mammaire dense et sans interventions mammaires antérieures. Sa commercialisation en France n’a pas été annoncée à ce jour.

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HITACHI-ALOKA

La Fusion des divisions ultrasons des sociétés Hitachi Medical et Aloka est effective en France depuis le 1er avril 2012. La nouvelle entité Hitachi-Aloka Medical a conservé à son catalogue 2 lignes de produits distinctes : l’une sous le nom de ProSound, d’origine Aloka, à orientation pluridisciplinaire intégrant la cardiologie qui comprend le F37, l’Alpha6, l’Alpha 7et le F75, l’autre, Hi Vision, dérivée de la gamme Hitachi à orientation radiologique et musculo-squelettique qui comprend l’Avius, le Preirus et l’Ascendus. Les machines expertes de ces deux gammes (le F75 et l’Ascendus) continuent à mutualiser un certain nombre de technologies. Après l’élastographie par compression et l’eflow (détection avancée des flux), le formateur de faisceau a migré en 2012.

La nouvelle société Hitachi-Aloka montre au RSNA 2012 le souhait d’une nouvelle orientation en deux lignes de produits :

- pluridisciplinaire ; - imagerie générale radiologique.

Pour asseoir cette nouvelle organisation, la société sort tout récemment deux nouvelles plateformes : l’échographe Prosound F 37 et l’échographe portable Noblus. Le Prosound F 37 Présenté pour la première fois en France à l’occasion des JFR 2012, l’échographe F37 est une machine généraliste d’entrée de gamme Prosound. Elle bénéficie ainsi des dernières technologies des machines expertes de la gamme. La société la positionne allègrement en « entrée de gamme-haut de gamme ». Avec la ligne Prosound, Hitachi-Aloka souhaite prendre un nouveau tournant dans les domaines de l’interventionnel et du musculo-squelettique. C’est dans cet esprit qu’est implémenté le Doppler couleur eflow. Très résolutif et très sensible, il est donc très apprécié pour l’étude en micro vascularisation et notamment en musculo-squelletique. Le mode 3D-4D sera disponible sur la version 2 du F37 à partir de janvier 2013. Le F37 peut utiliser l’ensemble des sondes de la gamme Prosound. Il devrait pouvoir bénéficier du module élastographie par compression en 2013. Le Noblus Issu de gamme Hi-Vision, ce portable que la société positionne en « haut de gamme » permet de répondre à tout le spectre des indications échographiques classiques. Annoncé en Work In Progress au RSNA 2011, il vient ainsi compléter la gamme Hi-Vision qui a rajeuni avec la sortie il y a 4 mois de l’Ascendus, il y a un an et demi du Preirus et il y a deux ans et demi de l’Avius (échographe de moyenne gamme). Evolutions sur les gammes existantes

L’Ascendus, machine Premium, exposée au JFR 2012, est équipée de l’élastographie 4D par compression que l’on peut coupler à la fusion d’images. Il dispose d’un éventail de sondes très complet : nouvelle sonde 3D très légère, nouvelle sonde laparoscopique, nouvelle sonde hautes fréquences, toujours dans l’idée de répondre aux besoins de l’interventionnel et du musculo-squelettique.

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Le Prosound Alpha 7 et F75 sont équipés de sondes matricielles, d’élastographie 3D-4D et ciblent le secteur de l’obstétrique et de la radiologie générale et pluridisciplinaire. Hitachi-Aloka va continuer en 2013 des migrations technologiques entre ses deux gammes de produits. En effet, la société souhaite élargir son offre en proposant 2 lignes de produits pour couvrir l’ensemble des segments du marché de l’échographie. On peut noter que l’introduction du Prosound F75 entraine l’arrêt de la commercialisation de l’Alpha 10 en 2013 (équipement présenté lors du RSNA 2004). MINDRAY Peu de nouveautés annoncées, la gamme se compose des échographes DP-50, DC-7, M5, M7 déjà présentés lors du RSNA2011 et du DC-8, équipement premium commercialisé fin 2011. Le DC-8 Cet équipement dispose de tous les outils technologiques de traitements et d’optimisation de la qualité d’image que l’on retrouve chez différents constructeurs comme l’iFlow pour la visualisation de petits vaisseaux, l’UWN imagerie de contraste qui est une application utilisant un algorithme permettant le traitement des signaux harmoniques secondaires et des signaux fondamentaux non linéaires avec comme objectif l’amélioration du signal/bruit et du contraste de l’image. On peut également citer l’imagerie compound iBeam et l’HR iClear, technologie de suppression du bruit de rétrodiffusion disponible pour l'imagerie 3D/4D. Enfin, sur cet équipement, un point particulier a été porté à la facilité d’utilisation et à l’ergonomie avec des outils comme la fonction iZoom, l’écran LCD 19" rabattable pour les transports, le bras articulé pivotant à l'horizontale et réglable en hauteur et l’écran tactile couleur 10.4". Aucune nouvelle information ne nous a été apportée sur les autres équipements de la gamme. PHILIPS Sans introduire de nouveaux équipements lors de ce RSNA, Philips continue à consolider sa gamme existante en proposant de nouvelles évolutions et fonctionnalités avancées sur l’ensemble de ses échographes. Ainsi, le système Premium iU22 xMATRIX dispose désormais de la fonction Auto Doppler réglant automatiquement les paramètres Doppler usuels, d’un navigateur cardiaque fœtal (FHN - Fetal Heart Navigator) permettant une analyse volumique simplifiée du cœur fœtal, d’une évaluation volumique et automatique des plaques d’athérome (VPQ) et enfin d’une extension de ses capacités d’élastographie par compression (strain-imaging) aux sondes linéaire L17-5 et endocavitaire C10-3v. Par ailleurs, après Supersonic Imagine et Siemens, Philips se lance dans l’élastographie par onde de cisaillement en présentant ElastoPQ, module destiné à l’évaluation de la fibrose hépatique. Cette application déjà disponible en Europe sur

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l’échographe iU22 xMATRIX, est en attente d’agrément FDA pour son déploiement (valeurs en KPa ou m/s) aux Etats-Unis. ElastoPQ se positionne comme un concurrent direct du Supersonic Aixplorer ou du Fibroscan commercialisé par Echosense. Sur le segment des équipements portables, Philips a apporté deux évolutions notables sur le CompactXtreme CX50. D’une part, l’upgrade Vision 2013, comprenant le développement d’outils pédiatriques et l’ajout de 3 sondes chirurgicales (la sonde club de golf L15-7io pour la chirurgie vasculaire, la sonde L10-4lap pour la chirurgie laparoscopique rénale et hépatique ainsi que la sonde per-opératoire C9- 3io pour l'imagerie profonde comme la chirurgie du foie) et d’autre part, l’évolution xMATRIX permettant d’exploiter pleinement la sonde trans-œsophagienne volumique matricielle X7-2t issue de l’échographe Premium iE33, notamment lors de chirurgies cardiaques. Le compact CX30 lancé au RSNA 2011 était également présent sur le stand Philips mais n’a connu aucune évolution. Enfin, il est à noter que la technologie PureWave, initialement introduite sur les échographes iE33, iU22 et CX50, et visant à une amélioration de la résolution en profondeur, est désormais disponible sur le HD15 PureWave 2012. SAMSUNG MEDISON Samsung Medison est la filiale médicale du groupe Samsung Electronics née de la fusion de Medison avec Samsung Electronics en 2011. En acquérant Medison, Samsung Electronics souhaite rapidement devenir un leader mondial dans le domaine de la santé en intégrant ses technologies telles que les écrans, les semi-conducteurs et les mobiles. La qualité des écrans LCD, maillon essentiel dans la chaîne d’affichage de l’image, va devenir un vrai sujet de discussion sur les plates-formes ultrasonores. D’autant plus qu’un grand concurrent de Samsung Electronics, Sony pour ne pas le nommer, est prêt à déployer pour les systèmes médicaux sa technologie d’écran OLED, certes encore très onéreuse. Le rachat des firmes Medison et Prosonic (fabriquant de sonde), a permis à Samsung de s’introduire sur le marché de l’obstétrique et pour cela Samsung n’a pas oublié de se présenter en octobre 2012 au " 22èmeWorld Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecologie " qui s’est tenu à Copenhague. C’est d’ailleurs à cette occasion que la firme coréenne a montré son nouveau système UGEO H60 et a lancé officiellement la marque GEO (XGEO pour la radiologie, UGEO pour l’ultrason et LABGEO pour le diagnostic in vitro). Au RSNA 2012, la société Samsung affiche son désir de s’attaquer concrètement au marché de l’échographie, et elle annonce des plateformes multidisciplinaires qui seront proposées à des prix très compétitifs. A ce jour, les produits Samsung se composent de la famille Accuvix, Sonoace et MySonoU (portables).

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Pour ce RSNA, de nouvelles plateformes venant compléter les lignes de produits existantes en radiologie générale, en obstétrique et en cardiovasculaire sont présentées avec en particulier un focus sur les équipements suivants :

- L’ACUVIX A30 : échographe haut de gamme, présenté en avant-première au RSNA 2012, il intègre la technologie des écrans issue de la fusion Samsung Medison pour un meilleur rendu (écran de 21,5 pouces avec pour la première fois la technologie 3D sans lunettes). Outre son design épuré noir et blanc, le système est doté d’un formateur de faisceau de dernière génération associé à de nombreux développements logiciels. Cela donne alors la sortie d’une série d’outils obstétricaux très complète comme : le VSI™ outil d’amélioration du rendu de la 3D, le FAD™qui permet depuis la coupe sagittale d’accéder directement à la face en 3D du fœtus, le FRV™ (Feto Realistic View), le HDVI™outil d’amélioration du rendu des contrastes et des contours en mode 3D ou encore les outils de mesures automatiques (clarté nucale). Est également implémentée l’application d’elastrographie par compression, ElastoScan™. Samsung vise clairement le secteur de la gynécologie/obstétrique avec cette machine.

- L’UGEO H60, Il s’agit d’un échographe milieu de gamme qui permet d’explorer tout le spectre des applications cliniques échographiques, combinant les technologies Medison et Samsung. Doté du premier écran à LED full HD, il dispose d’un mode produit de contraste, d’outils de mesure cardiovasculaires (AutoIMT™ ), de fonctions obstétriques 3D et la possibilité d’y connecter un éventail de 26 sondes.

Samsung Medison compte enrichir très rapidement sa gamme de produits médicaux en intégrant les outils de communication. Les connexions avec les appareils mobiles faciliteront les systèmes de gestion à distance comme le service après-vente, lui-même encore trop faiblement développé en France pour la société. Le développement d’une structure commerciale avec un support applicatif et technique adéquat sera certainement l’enjeu majeur de Samsung pour réussir son pari. SIEMENS Après avoir longtemps fait cohabiter 2 gammes de produits (Sonoline et Acuson), Siemens a décidé de ne conserver que le nom Acuson afin d’améliorer la visibilité et la notoriété de ses produits. Cette gamme se décline en 3 familles, la série "X", pour les équipements compacts entrée/moyenne gamme, la série "S" pour le haut de gamme/premium et la série "P" pour les portables. Pour la radiologie, le portfolio se compose toujours des échographes Acuson X300 Premium, S1000, S2000, S3000, sans oublier l’Antares. Les modèles Acuson X150 et X300 ne sont plus vendus en radiologie selon les informations obtenues du service commercial Siemens. Trois nouveaux produits ont été introduits cette année et font l’objet de la présentation qui suit. L’Acuson Freestyle

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L’une des principales attractions en échographie de ce RSNA a été la présentation du système Acuson Freestyle, 1er échographe compact avec sonde sans fil commercialisé. Cet équipement est, à son lancement, plutôt orienté vers des applications interventionnelles ou nécessitant un environnement stérile et ne fait partie d’aucune des gammes précitées. Le système est composé de 2 éléments, la sonde et la console échographique qui intègre l’écran de visualisation l’électronique et toute l’informatique embarquée. La console peut fonctionner en stand alone grâce à son alimentation par batterie (autonomie 1h) ou peut être montée sur chariot. Avec un écran de 15", l’Acuson Freestyle dispose d’une bonne qualité d’affichage. La nouveauté réside dans les sondes sans fils proposées sur lesquelles une zone tactile permet de piloter l’échographe à distance et de naviguer dans les menus (max 3 mètres, au-delà une alarme sonore s’enclenche).La technologie de communication utilisée pour les sondes est la modulation radio large bande (UWB) à la fréquence de 7,8 GHz. L’avantage de cette technique de communication sans fil est de permettre des taux de transferts réseau très élevés sur des distances relativement courtes et à faible puissance. Par ailleurs, l’utilisation de l’UWB permet de ne pas être impacté par d’éventuelles interférences provenant des équipements électroniques fonctionnant sur le réseau Wifi. Siemens précise toutefois que son équipement peut fonctionner avec le réseau Wifi pour la connexion à un écran de rappel (large display en bloc opératoire par exemple). A ce jour, 3 sondes sont disponibles, 2 sondes linéaires plutôt dédiées aux applications vasculaires, superficielles et musculo-squelettiques (L8-3 et L12-5) et 1 sonde convexe abdominale (C5-2). L’autonomie des sondes est de 1h30 (niveau de charge indiqué sur la console principale) et le délai pour la reconnaissance des sondes par le système est estimé entre 10 à 20 secondes. Ce mode de fonctionnement innovant par "appairage" permettra la connexion des sondes disponibles en évitant le branchement/débranchement mécanique des connecteurs de sondes. Le système dispose du mode 2 D, du doppler couleur, des fonctionnalités DICOM (avec la Worklist) mais pas de doppler pulsé. Aucun élément n’a été donné sur les développements futurs de cette plateforme qui dispose déjà de l’agrément FDA et dont l’objectif européen est d’obtenir le marquage CE dès début 2013 pour une commercialisation à l’été 2013 au plus tard. ACUSON X700 Pré-introduit au JFR puis au salon Medica qui s’est tenu à Düsseldorf du 14 au 17 novembre 2012, cet équipement a été lancé officiellement au RSNA et vient se positionner comme l’équipement permettant la liaison entre la gamme "X", et "S" des produits Acuson. En effet, l’Acuson X700 inclut de nombreuses technologies provenant de la gamme Acuson S comme l’imagerie multi-incidences SieClear, l’amélioration du contraste dynamique Dynamic TCE tissue et les connecteurs de sondes MicroPinless. Compact et polyvalent cet équipement convient à un large panel d’applications et dispose d’un grand nombre de sondes. Les autres caractéristiques principales sont l’imagerie en temps réel en 3D et3D/4D, des applications avancées pour les

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examens abdominaux, fœtaux et gynécologiques (notamment les mesures biométriques fœtales automatisées), les applications d'imagerie cardiaque telles que l'échocardiographie intracardiaque (ICE) et un package vasculaire Arterial Health Package (AHP) permettant des mesures vasculaires avancées parmi lesquelles, la mesure de l’épaisseur Intima-Media. En terme d’ergonomie, l’échographe dispose d’un écran à LED 20" monté sur bras articulé rotatif. Le panneau de commande est réglable en hauteur et l’équipement est équipé en façade avant de 2 ports USB. L’échographe dispose de 3 ports de sondes dont 2 sont compatibles avec celles de la série X et une compatible avec celles de la série S et le Sequoia, ainsi que d’un port indépendant pour les sondes doppler continu. ACUSON P300 Afin d’être présent sur la gamme des portables, Siemens a sorti en juillet 2012, l’Acuson P300, OEM fabriqué par un constructeur d’échographes italien. Monté sur chariot ou disponible en stand alone, cet équipement de 10 kg est destiné à un usage polyvalent et est proposé avec 2 ports de sondes actifs (plus un port de sonde doppler continu). Le système dispose de 13 modèles de sondes multifréquences allant jusqu’à 18 MHz, incluant des sondes spécialisées laparoscopiques et intra-opératoires pour les procédures interventionnelles. Le système Acuson P300 intègre également des outils avancés d'optimisation d'image telles que l'imagerie panoramique ou encore le Speckle reduction. Siemens a également présenté les évolutions apportées sur son modèle premium, le S3000 avec notamment une nouvelle sonde obstétricale, une nouvelle fonctionnalité DICOM permettant la visualisation des images provenant d’autres modalités comme le CT, la mammographie ou l’IRM (DICOM Modality Review). Avec 5 nouveaux échographes lancés entre 2011 et 2012, Siemens confirme sa volonté institutionnelle de redevenir un acteur majeur dans le domaine des ultrasons. SUPERSONIC IMAGINE Sur le marché mondial de l’échographie Supersonic Imagine se positionne en tant que société innovante. La première référence clinique fut installée en avril 2009 en France (CHU de Grenoble), la société est maintenant présente dans 52 pays et 500 machines sont ainsi implantées dans le monde. Pour ce faire, Supersonic vend en direct en France, en Allemagne et aux Etats Uni et a signé un partenariat exclusif avec Hologic (revendeur aux USA pour la santé de la femme)) et avec Canon (revendeur au Japon) et dispose pour les autres pays d’un réseau de distributeurs. Il faut savoir que sur les 90 machines installées en France, 80% sont implantées en milieu hospitalier car cet environnement est très largement favorable aux innovations technologiques. Toujours une seule plate-forme commercialisée : l’Aixplorer que la société positionne comme une haut de gamme. Elle est dotée d’une technologie d’acquisition innovante

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ultra-rapide, l’UltrafastTM, capable d’acquérir 20 000 images/seconde. Grâce à ces cadences élevées, l'échographie ultrarapide permet de suivre en temps réel la propagation à l’intérieur des organes de l’onde de cisaillement. Par ce concept, l’Aixplorer permet d’obtenir une carte quantitative de la dureté des tissus avec une excellente résolution (vitesse de propagation de l’onde liée à la dureté locale du tissu). Supersonic a étendu ce concept à l'étude des flux sanguins avec le Doppler Ultrafast L’architecture de cette machine est basée sur une seule carte d’acquisition permettant de déployer la technologie ShearWare™ Elastography. L’élastographie par onde de cisaillement est obtenue en un seul tir focalisé pendant 100µs et répété 4 fois et déplacé à une vitesse supersonique pour générer un cône de Mach (amplificateur in situ des ondes). L’ajout de l’élastographie par onde de cisaillement au mode B permet d’améliorer la spécificité de certains examens (sein, thyroïde, prostate). Supersonic présente un panel de nouvelles sondes : une sonde abdominale et deux sondes superficielles hautes fréquence et une sonde endocavitaire, toutes équipées de la technologie Shearwave™ Elastography. A cela vient s’ajouter une sonde 3D sein (elastography 3D), et une sonde micro convexe pédiatrique. En l’espace de 3 ans, Supersonic a sorti 6 nouvelles sondes, ce qui démontre sa volonté à s’ouvrir vers de nouveaux marchés et à concurrencer les machines de radiologie générale pour ne plus dédier leur machine à l’exploration de un ou deux organes comme dans le passé. Certains hôpitaux ont déjà franchi le pas en radiologie générale. Au RNSA sont présentés également divers outils pour renforcer le package vasculaire, toujours dans le but de percer le marché de l’échographie radiologique et notamment est montrée en avant-première une technique d’acquisition ultrasonore de l’onde de pouls VOP (onde de pression artérielle) rendue possible par la technologie Ultrafast™. Cet outil va permettre d’étudier les propriétés intrinsèques de la paroi artérielle et ainsi de caractériser l’atteinte du risque vasculaire du segment exploré (mettant donc de côté la méthode de référence actuelle qui repose sur la technique dite de tonométrie d’aplanation, beaucoup plus longue à mettre en œuvre par le bais de capteurs de pression externes). Les publications toujours plus nombreuses ne limitent plus au sein et au foie, mais portent désormais sur des études de la prostate, du muscle et de la thyroïde. Supersonic compte mettre à profit sa technologie dans les années à venir dans le domaine de la cardiologie vasculaire et annonce des développements en cours sur l’étude de l’élastance du cœur par onde de cisaillement. A noter que Supersonic Imagine a déposé en mai 2012 auprès de l’Autorité des Marchés Financiers (AMF) son document de base, en vue d'une introduction en bourse sur le marché Euronext à Paris. TOSHIBA: Toshiba consolide sa gamme d’APLIO très répandue dans le domaine de la radiologie, avec 80% de ses machines implantées dans ce secteur en France. La

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société se place en tant que n°1 sur la radiologie. Cette année TOSHIBA prend une nouvelle orientation dans le domaine de la cardiologie et de la gynécologie/obstétrique. Au RSNA 2012, on peut parler de lancement d’une série cardiologique sur les plateformes APLIO 300 et APLIO 400, avec l’arrivée de nouvelles sondes et d’applications cardiaques avancées. Par ailleurs, une avancée en imagerie musculo-squelettique est arrivée sur le portable VIAMO cette année. L’APLIO 300 et l’APLIO 400 sont donc équipés maintenant d’une sonde cardiaque avec la technologie Single Cristal. Toshiba a fait migrer les outils développés sur l’ARTIDA, plate-forme haut de gamme dédiée cardiologie, vers l’APLIO. On peut désormais explorer le cœur fœtal en 4D : outil que va utiliser l’obstétricien ou le cardiologue ? Toshiba annonce la sortie fin 2013 d’une sonde 3D trans-œsophagienne. L’APLIO 500, premium de la gamme, est maintenant proposé en une nouvelle version 3 avec un formateur de faisceau qui permet d’y implémenter la technologie de modification de la célérité des ondes (correction de la vitesse du son) pour un meilleur rendu. L’éventail de sondes est équipé de la dernière technologie Single Cristal. TOSHIBA propose également une amélioration de son mode fusion d’image, ainsi qu’une fusion simultanée des modes élastographie et produit de contraste. Dans le domaine du vasculaire, Toshiba complète son application de navigation virtuelle dans les organes creux (FlyThru) lancée au RSNA 2011 ainsi qu’un panel d’outils autour de la vascularisation des lésions. On peut citer également le mode ASQ (Acoustic Structure Quantification) qui permet l’évaluation et la caractérisation des maladies fibreuses du foie. Pour satisfaire les besoins de la gynécologie/obstétrique, TOSHIBA avait implanté en 2011 sur la gamme APLIO la 3D/4D et l’élastographie par compression. Elle dévoile au RSNA 2012 l’électrographie shareware en Work in Progress pour 2013. Une sonde très haute fréquence endocavitaire vient de voir le jour ainsi qu’un nouveau logiciel de rendu de traitement surfacique pour l’obstétrique : mode luminance 4D. Le mode doppler couleur haute résolution Advanced Dynamic Flow, permet notamment l’étude avancée des anomalies de perfusion du cordon ombilical. L’outil de détection des microcalcifications du sein MicropureTM temps réel, pour les biopsies sous contrôle échographique, conforte la place de l’APLIO en radiologie Sénologie. TOSHIBA montre toute sa volonté de jouer un rôle prépondérant dans les domaines de la gynécologie/obstétrique et de la cardiologie avec des développements conséquents dans ces domaines, qui seront poursuivis en 2013. ZONARE Zonare présente son nouvel échographe premium, le ZS3 qui reprend la technologie brevetée "Zone Sonography" du Z.One Ultra. Les principales fonctionnalités de cet équipement garanti 5 ans sont :

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- un système de focalisation continue de l’image qui permet d'avoir des zones focales à différentes profondeurs ce qui a pour objectif d’améliorer la qualité d’image

- la possibilité sur simple pression d’un bouton d’optimiser la vitesse d’émission et de réception des ultrasons ce qui permet d’adapter l’image automatiquement à chaque patient et à chaque organe, en fonction de la vitesse optimale

- l’acquisition ultra rapide par zones (10x plus vite que les systèmes conventionnels) qui permet de réduire les artefacts de mouvements tout en conservant une bonne qualité d’image notamment au passage en mode doppler pulsé et doppler couleur

- une sonde linéaire très haute résolution de 5 à 20 MHz est annoncée pour début 2013.

Aucune évolution majeure n’a été annoncée sur le Z.One Ultra qui est proposé avec la dernière version logicielle 4.7.

CONCLUSION Des progrès technologiques pour une meilleure compréhension, de nouvelles pratiques …et de nouveaux métiers Depuis plusieurs années on assiste en France à une baisse de la démographie médicale dans certaines régions moins attractives. Pour pallier au problème, la loi HPST du 21 juillet 2009 donne un cadre de partage des compétences entre professionnels de la santé et permet notamment aux manipulateurs en électroradiologie ou aux IADE d’accéder au métier "d’échographiste" moyennant un complément de formation rendu possible par la réforme des cursus LMD. Ce changement de la pratique de l’échographie s’observe dans différents pays et les fournisseurs ont déjà anticipé ce phénomène en proposant divers outils d’aide au diagnostic et d’optimisation automatique de la qualité d’image afin de rendre cette technique plus accessible et moins opérateur-dépendant et contrebalancer la citation de Roy A Filly (Département de Radiologie, San Francisco) qui affirmait dès 1988 dans la revue Radiology : "diagnostic sonography truly is the next stethoscope, used by many, understood by few". La lutte contre le cancer : l’ultrason, un outil incontournable pour le dépistage ? Pour lutter contre le cancer, la première arme est le dépistage à un stade précoce. Dans cette perspective, le domaine de l’échographie est très actif en proposant des développements d’équipements spécifiques (par ex : dispositif d’échographie mammaire à balayage automatisé) ou en mettant à disposition de nouveaux indicateurs quantitatifs comme l’élastographie Shearwave dont le rôle dans la caractérisation ganglionnaire reste encore à évaluer mais les premiers résultats des différentes études menées sont très prometteurs.

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Par ailleurs, une étude américaine publiée le 22 octobre dernier dans l’American Journal of Roentgenology tend à démontrer que les échographies mammaires seraient un outil de détection du cancer du sein plus efficace que les mammographies chez les femmes de moins de 40 ans. Peut-on imaginer que l’échographie devienne dans les quelques années à venir l’examen de référence pour le dépistage du cancer du sein ou d’autres formes de cancer ? Pour conclure, cette édition 2012 du RSNA a encore démontré l’importance de l’échographie comme outil de diagnostic mais aussi de dépistage ou de thérapie notamment par sa capacité d’innovation et d’adaptation à l’ère du temps et de l’évolution des pratiques. Avec l’arrivée de professionnels de l’électronique et de la communication dans le secteur de l’échographie, avec le lancement d’un équipement à sondes sans fil, devons-nous nous attendre dans les prochaines éditions RSNA à des évolutions technologiques majeures dans la conception des futures plateformes échographiques ?.

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PACS

Mais où est passé le @ de P@CS ?

Albin LORE*, Yannick CAVASIN** * Ingénieur biomédical, Centre Hospitalier de Chambéry ** Ingénieur biomédical, DAPSA - Direction des approvisionnements en produits de santé des armées Introduction En Mai 2011, le SNITEM6 et le G4-RADIOLOGIE7, conseil professionnel de la radiologie, éditaient un rapport intitulé « La télé-imagerie8, une réalité croissante dans l’offre de soins » dans lequel se trouvaient, outre les différentes définitions ayant trait à la télé-imagerie, un certain nombre de recommandations concernant notamment les composantes technologiques de la télé-radiologie9 et les conditions à réunir pour interpréter à distance, diffuser les images et établir le lien avec les patients, cliniciens et médecins. Quelques mois plus tard, le 10 Décembre 2011, le Journal Officiel de la République Française reprécisait dans la décision du 28 septembre 2011 de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie la liste des actes et prestations prises en charge par l’assurance maladie ainsi que les conditions de supplément de remboursement des systèmes d’archivage et de gestion des images médicales numériques. Dernièrement, le 13 décembre 2012, c’est le « Pacte territoire-santé » présenté par le Ministre des Affaires Sociales, Marisol Touraine, qui évoque dans l’un des douze engagements la Télé-médecine10 comme une solution aux phénomènes de déserts médicaux.

Ces trois textes confirment l’intérêt de la France dans la poursuite des efforts entrepris en termes d’archivage, de diffusion d’images médicales, et dans son orientation vers des solutions régionales voire nationales de télé-imagerie, en réponse aux problèmes de démographie des radiologues et de maîtrise des dépenses.

Les grandes tendances du marché des technologies de l’information lors de ce RSNA 2012 vont également dans ce sens. Les principales avancées technologiques présentées peuvent être rassemblées en trois catégories :

• d’abord l’amélioration du workflow, des algorithmes de post-traitement et l’ergonomie de prise en main des stations d’interprétation minimisent de plus en plus les temps de post-traitement au bénéfice du temps laissé au radiologue pour l’interprétation ;

6 SNITEM : Syndicat National de l’Industrie des Technologies Médicales. 7 G4-RADIOLOGIE : conseil professionnel de la radiologie Française est une association à but non lucratif régie par la loi de 1901 qui associe toutes les composantes de la radiologie française. 8 Télé-imagerie : « c’est l’échange et le partage entre professionnels de santé, d’examens d’imagerie médicale et de données cliniques ou biologiques permettant le diagnostic de la maladie». 9 Télé-radiologie : « Exercice à distance de la médecine radiologique », elle comprend notamment la télé-expertise (2ème avis médical), la télé-interprétation (interprétation à distance). 10 Télémédecine : comprend toutes les applications de médecine à distance.

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• ensuite, dans le contexte de télé-imagerie tel qu’il est décrit par le SNITEM et le G4-Radiologie, les solutions d’accès à distance aux images et les solutions de diffusion continuent leur développement, alors même que la France semble encore en retard dans ce domaine ;

• enfin, la nécessité de bénéficier de solutions informatiques fiables (avec des plans efficients de continuité d’activité par exemple), a poussé les fournisseurs de technologies de l’information à développer des architectures informatiques efficientes tout en respectant les standards de communication internationaux (DICOM, IHE, XDS11, XDS-I12) permettant ainsi à l’ensemble des systèmes d’être parfaitement interopérables.

Pour la deuxième année consécutive, UbiFrance13 regroupait sous le pavillon

français quelques sociétés s’ouvrant à l’export. Voici quelques exemples de sociétés I.T.14 montrant leur savoir-faire innovant sur la scène internationale : Nicesoft, une archive neutre15 et une plateforme d’images full web (par ailleurs principalement présent en médecine nucléaire) ; Medecom et ses stations d’acquisition et de diagnostic neutres ainsi que des solutions tournées vers la télémédecine ; T2 Technology avec sa solution de PACS multi-sites et sa suite de télé-radiologie, et enfin QuByx avec des outils d’auto calibration permettant de qualifier «diagnostique» des écrans informatiques… Les grandes tendances Innovations en termes de post-traitement avancé

Au niveau des applications elles-mêmes, l’évolution continue et la tendance des serveurs d’application se poursuit, mais il n’y a pas d’innovation technologique majeure. En revanche, les fournisseurs de logiciels avancés ont conscience qu’il n’est pas possible de satisfaire les clients sur tous les types de post-traitement à la fois et qu’ils ont donc intérêt à ouvrir leurs solutions. Cela se traduit dans la plupart des cas par des intégrations contextuelles permettant d’être interopérables avec les solutions concurrentes déjà installées ou acquises en parallèle parce que meilleures sur certaines applications. Certaines intégrations ne sont cependant toujours pas développées, mais cela devient de plus en plus rare. Sur les logiciels eux-mêmes, les protocoles de prétraitements automatisés et les protocoles d’affichage sont de plus en plus aboutis et permettent des gains de temps remarquables (Olea Medical avec plusieurs brevets sur des algorithmes de calcul IRM, Intrasense avec ses "structured reading", et Philips avec ses "hanging protocols" en sont des exemples). Consoles de PACS et consoles multimodales

11 XDS : Cross Enterprise Document Sharing 12 XDS-I : Cross Enterprise Imaging Information Sharing 13 UBIFrance : Etablissement Public Industriel et Commercial pour le développement international des entreprises françaises. 14 I.T. : Information Technology 15 Archive neutre : système d’archivage indépendant des solutions propriétaires retenues pour les applications métiers permettant de gérer les données. Ce service porte la dénomination "Vendor Neutral Archive"

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Dans un objectif d’harmonisation des interfaces et d’interopérabilité des solutions de post-traitement, se développent progressivement des consoles multimodales CT/MR/médecine nucléaire allant même jusqu’à la mammographie (bien que, pour rappel, l’affichage doive se faire sur 2 écrans en 5MP minimum), la tomographie, l’angiographie, et même l’échographie. Nous retrouvons des fournisseurs spécialisés dans le post-traitement avancé, avec des solutions neutres vis-à-vis des modalités (TeraRecon, Intrasense, …), dont la vocation est bel et bien de supplanter les solutions fournies par les constructeurs de modalités, telles que GE healthcare, Philips ou encore Siemens. Certains établissements français ont cette année franchi le pas, avec des appels d’offres décomposés en deux lots distincts : l’un pour la modalité, l’autre pour le post-traitement, permettant ainsi de sélectionner la solution adéquate. La difficulté vient encore de quelques problèmes de compatibilité de logiciels sur des techniques spécifiques (bi-énergie en scanner par exemple), ou des logiciels de post-traitement très avancés complexes, comme nous pouvons en trouver en IRM. De petites sociétés arrivent ponctuellement à combler les lacunes en s’intégrant de manière quasi transparente dans la solution de post-traitement (Median en oncologie, Olea Medical en neurologie, …).

Par ailleurs, les solutions en serveurs de post-traitement sont en plein essor, avec cette fois-ci la fin annoncée des consoles stand-alone, au moins pour Philips qui ne fournira plus sa console seule à partir du 1er Janvier 2013. D’autres sociétés ne semblent pas encore prêtes à assumer la migration entière et définitive de leurs logiciels en mode client / serveur, mais cela ne devrait plus être qu’une question de temps. Le point le plus novateur, annoncé par plusieurs fournisseurs de solutions de PACS et de post-traitement, est l’intégration aboutie de console PACS / console de post-traitement, avec une seule et même interface. La solution est présentée différemment selon les fournisseurs et reste à évaluer dans la pratique ; il s’agit de Universal viewer chez GE healthcare ou encore GXD5 chez Global Imaging. Pour d’autres, comme Philips et Siemens, les interfaces des deux stations convergent et seront prochainement intégrées, l’ensemble permettant de limiter les clics. Cette évolution devrait bouleverser le business model relatif à la commercialisation des solutions de post-traitement. En effet, les applications de post-traitement étaient commercialisées sous forme de licences flottantes, alors que les PACS sont en général déployés plus largement. A titre d’exemple, la solution innovante de GE healthcare, « Universal viewer » résultant de la fusion native de l’interface et des fonctionnalités d’un PACS à celles des serveurs de post-traitements/applications avancées, ne permet plus de raisonner en nombre de licences.

Enfin, dans la continuité des solutions déjà disponibles en faveur de la rapidité d’affichage telles que les techniques de compression avec ou sans pertes, l’affichage des coupes épaisses pour une navigation plus fluide (Mc Kesson, Siemens) ou encore la mise en place de calculateurs superpuissants (VolumePro de TeraRecon), certains fournisseurs (Mc Kesson, Siemens, Fujifilm...) ont entamé la réécriture des softwares PACS pour à la fois être compatibles mais également tirer profit des nouveaux systèmes d’exploitation fonctionnant en 64 bits.

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Télé-imagerie

Il faut désormais, pour répondre aux problématiques d’actualités évoquées en introduction, s’orienter vers des solutions de télé-imagerie dans toutes ses composantes : télé-radiologie, télé-expertise16, télé-interprétation, télé-AVC, etc. Elles sont nombreuses et l’ensemble des acteurs du marché IT s’y intéresse, avec des solutions toujours plus interopérables et des outils PACS ou avancés de plus en plus accessibles via le web. Notons d’abord la possibilité de gérer les comptes-rendus à distance, avec l’arrivée de nouveaux RIS17 web sur le marché Français (Fujifilm, Nicesoft, Global Imaging On Line) et l’intégration d’outils de dictée vocale et/ou de compte-rendu directement dans la plupart des PACS. Concernant l’accès à distance et le partage des images, différentes solutions techniques se développent autour d’un certain nombre de projets régionaux ou territoriaux. Dans la plupart des cas de PACS multi-sites, une brique centrale avec serveur de diffusion permet d’interconnecter les PACS (similaires ou différents). Les PACS web ont continué leur chemin et de plus en plus de fournisseurs proposent des solutions zero footprint18. Enfin cette année, ce sont les tablettes qui font leur apparition dans le monde de la diffusion, avec quelques différences notables à ce niveau selon les fournisseurs, car les systèmes d’exploitation du marché ne sont pas nécessairement tous compatibles. L’iPad reste cependant une constante, avec chez Siemens la sortie d’un outil logiciel de calibration de l’écran iPad qui s’apprête à être agréé écran diagnostique par la FDA. A l’heure de la recherche d’harmonisation des différentes interfaces des radiologues et cliniciens, apparaissent des outils aux interfaces réadaptées aux écrans tactiles : besoin ou gadget ? Quant au cloud computing19, cette notion qui s’adressait d’abord aux PACS, s’est banalisée et peu d’évolutions sont à signaler. Ce mode de gestion informatique reste un outil privilégié des modes de financement en SaaS20, même si des box sont finalement systématiquement installées sur les différents sites clients. C’est, semble-t-il, le seul moyen de pallier les limitations de dimensionnement ou les risques de dégradation des réseaux extérieurs et ainsi de garantir des plans de continuité d’activité efficients. Cependant, dans le cadre de contrats SaaS, la maintenance de ces box reste externalisée. Il s’agit donc d’un mode souvent bien adapté aux petites structures ne bénéficiant pas des ressources informatiques internes suffisantes. La notion de cloud computing est également utilisée lorsqu’un site clinique joue le rôle d’hébergeur de données au profit d’autres sites cliniques distants, dans le cadre de la télé-imagerie par exemple, sans être facturable en SaaS. Reste la problématique 16 Télé-expertise : a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l’avis d’un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d’un patient 17 RIS : Radiologic Information System ; coeur du système d’information d’un service de radiologie permettant de gérer, entre autres rendez-vous, accueil, cotation et codification, réalisation de l’acte, compte-rendu… 18 Zero footprint : "ZFP" utilisation d’un terminal ou station sans laisser de traces. Seul un simple navigateur est nécessaire. La sortie du langage HTML5 favorise cette technologie. 19 Cloud computing : informatique avec serveurs et applicatifs répartis et souvent partagés. 20 SaaS : Software as a service, commercialisation d’applicatifs sous forme de service, par opposition à la vente.

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de flux réseaux pour tout ce qui concerne le cloud computing du post-traitement avancé qui nécessite de grosses capacités. Dans ce cas, les serveurs de post-traitements sont localisés et mutualisés dans le data center du fournisseur (ex :TeraRecon). De rares sociétés, souvent indépendantes, se lancent dans de telles propositions. Pour terminer, le chiffre d’affaires I.T. ne demeure plus qu’un indicateur restreint de l’activité d’une société, en raison du mode de financement SaaS qui diminue basiquement le chiffre d’affaire annuel.

Archivages et viewers neutres : le PACS se transfor me L’évolution majeure de ce RSNA concerne les archivages neutres qui apparaissaient il y a un an et aux viewers neutres ; solutions d’accès aux images archivées sur ces systèmes. Les VNA, ou Vendor Neutral Archive, constituent une couche d’archive sortant littéralement le "A" de PACS ! Cette archive est centrale et permet de relier un ensemble de plusieurs réseaux d’images (PACS et/ou solutions de télé-imagerie), de manière neutre, en les rendant interopérables. Bien que plusieurs fournisseurs de PACS proposent une offre récente de VNA, l’archivage peut désormais devenir indépendant des solutions métiers (PACS) et permet de ce fait à des sociétés uniquement spécialisées en informatique de proposer des solutions (Bull, EMC, Hitachi…). L’archive neutre assure la pérennité des informations dans le temps et permet le partage des données sur plusieurs sites ne disposant pas des mêmes architectures PACS. Ces solutions ont l’avantage de permettre l’archivage de données DICOM comme des informations médicales. Un projet démarré en 2011 et reliant les données images de 5 grands centres hospitaliers a vu le jour aux Etats-Unis autour de cette technique : le RSNA Image Share. Les VNA peuvent être classifiées selon quatre niveaux en fonction de l’étendue possible :

• (1) Archive locale au format DICOM indépendante du PACS, • (2) Archive multi-sites au format DICOM, • (3) Archive locale comprenant les images et les données cliniques au format

XDS, • (4) Archive multi-sites comprenant les images et les données cliniques au

format XDS. Nous assistons bel et bien à une mutation du PACS : d’un côté les VNA offrent des fonctionnalités transversales de plus en plus intégrées et de l’autre elles renvoient leurs informations vers des serveurs centraux d’archivages. Techniquement, le transfert des informations des PACS vers ces VNA se fait grâce à la norme XDS et XDS-I qui indexent toutes les informations, au-delà du DICOM. Les données autres que DICOM ne sont plus Dicomisées comme c’était le cas ces dernières années mais indexées. Enfin, les données sont accessibles en direct via des viewers XDS et qualifiées de neutres par leur lien avec les archivages neutres, à distance, et de manière sécurisée ; il s’agit de Patient Information Viewer chez GE, Xéro chez Agfa, …;

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L’offre industrielle Afin de faciliter la lecture de l’article, pour chaque offre industrielle, les informations ont été organisées selon quatre sous paragraphes, le premier introduisant la société et la gamme de produits, suivi des sorties majeures de l’année, des travaux en cours et de la spécificité des solutions proposées. Agfa (http://www.agfahealthcare.com/france/fr/main/solut ions/systemes_info_sante/index.jsp) La société Agfa propose en France une multitude de solutions pour satisfaire les besoins des établissements de santé à commencer par la gestion du dossier patient avec « ORBIS », plus particulièrement en radiologie avec le RIS « IMPAX RIS » et le PACS IMPAX version 6. Ce dernier permet au besoin de compléter ses fonctionnalités en donnant la possibilité d’utiliser l’ensemble des outils tiers du marché. A ce titre, un partenariat existe avec la société TeraRecon. Agfa dispose également d’une solution d’archive neutre, VNA dénommé « Impax Data Center 3.0 » permettant de répondre à des problématiques d’échanges interrégionales et d’archivage mutualisé. La solution PACS est disponible en mode SaaS. Au cours de cette année, AGFA a introduit deux nouvelles solutions à savoir : Imaging Clinical Information System « ICIS» et Business Intelligence « IMPAX BI ». La première permet de rechercher et visualiser l’ensemble des données médicales d’un patient au travers d’une archive régionale (DICOM, JPEG, EGG, EEG…). La deuxième optimisée pour les solutions d’Agfa et compatible avec les autres solutions tierces est en mesure d’éditer des tableaux de bord d'activités, d’obtenir des aides décisionnelles permettant d’améliorer le workflow ou l’organisation. Elle génère également des reporting techniques (intégrité et qualité des données) et médicaux (nombre de TAP, de radiographies du poignet…) ainsi que des tableaux de suivi avec des alertes en temps réel (ex : attente patient supérieure à 30 min, attente d’interprétation …).

En 2013, la société AGFA proposera une nouvelle version de sa plateforme « XERO » développée entièrement full web en HTML5, ne nécessitant, de ce fait, d’aucune installation (exécutable, applet, activeX). Point d'accès unique à toutes les données d'imagerie radiologique mais aussi cliniques (cœlioscopie, ophtalmologie, anatomopathologie, ...) d'un patient, cette infrastructure technique mutualisée favorisera les échanges des données entre la ville et l’hôpital en permettant à la fois aux médecins et aux patients d’accéder à une partie du dossier médical.

Les solutions AGFA étaient déjà bien positionnées sur des projets régionaux en Amérique du nord. Cette expérience permet à AGFA de se positionner sur les projets régionaux Français accompagné de deux partenaires privilégiés qui sont :

• SANTEOS pour l’hébergement ainsi que pour les composants collaboratifs. Cette offre est agréée hébergeur de données de Santé par l’ASIP21.

21 ASIP : Agence des Systèmes d’Information Partagés de santé

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• EXPERTISE RADIOLOGIE pour tout ce qui est moteur de gestion des workflow de télémédecine, télé-imagerie permettant ainsi de gérer la télé-radiologie, télé-AVC, télé-RCP22…

Carestream (http://www.carestream.fr/vue-healthIT.h tml) La société CARESTREAM présentait cette année le PACS intitulé « Carestream Vue PACS V11.3.4 ». Cela fait plusieurs années que la société plébiscite les solutions web et cloud en France. Les solutions hébergées en mode Saas ou Cloud représentent environ 70% des projets avec un chiffre d’affaire en constante évolution. La solution Vue Cloud se décompose en plusieurs modules :

• VueArchive : services liés à l’archive au format XDS, gestion améliorée du non DICOM grâce à un nouveau module non Dicom Agent intégrable à un dossier patient ;

• VuePACS et E-RIS : ajout de services notamment dans la diffusion aux services ;

• Vue Connect : la plate forme existe, la mise en application au niveau des utilisateurs est difficile car, en matière d’échange et partage, le cadrage des usages, la définition des processus et leur administration s’avèrent la partie la plus compliquée ;

• Vue Enterprise, Télé-radiologie, Visio (pour la prise en charge des AVC en télé-radiologie) ;

• Vue Motion : serveur de diffusion full web HTML5 avec rédaction de compte-rendu intégré ;

• MyVue : portail sécurisé permettant l’envoi d'un e-mail au patient qui va créer son compte lui autorisant ainsi un accès restreint au serveur de diffusion.

Le PACS permet d’utiliser des fonctionnalités avancées telles que le MIP, MPR, fusion multi-modalités, comparaison antériorités, CAD, 3D, suivi des vaisseaux, examens cardiaques, segmentation coronaire, calcul calcification, volume matching pour la fusion multi-modalités et le recalage antériorité. L’utilisation de serveurs de post-traitement tiers permet de traiter la médecine nucléaire et la radiologie interventionelle. Les solutions proposées permettent de répondre au niveau du territoire avec des solutions d’archives neutres en investissement comme en mode SaaS.

La société propose depuis cette année pour la télémédecine « visioconf full

web » incluant le partage de bureau. Celle-ci nécessite l’installation d’un client 2Mo. Le module de suivi oncologique est disponible depuis les JFR 2012 et peut être mis en place a posteriori au travers d’une option sur les systèmes déjà déployés. Il permet de retrouver automatiquement les lésions avec les antériorités et de réaliser des calculs en respectant le référentiel RECIST23.

22 RCP : Réunion de Concertation Pluridisciplinaire 23 RECIST : Response Evaluation Criteria In Solid Tumors est un ensemble de règles permettant d’évaluer la progression des patients atteints de cancer.

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La société a la volonté de poursuivre sa complémentarité avec les consoles de post-traitement, en intégrant en série, l’ensemble des fonctionnalités avancées les plus courantes. A ce titre, les applications seront développées sous 64 bits et permettront de mieux gérer des examens plus lourds. Afin d’être en mesure de répondre à la mobilité croissante des radiologues et aux difficultés d’accès au RIS à distance, qui ont pour conséquence directe la rédaction du compte-rendu (CR) a posteriori et donc le ralentissement du workflow, la société propose une solution permettant de rédiger le compte-rendu depuis le PACS, appelée « Native Reporting ». Cette solution permet, de ce fait, de limiter la ressaisie à l’aide d’une intégration aisée des mesures, calculs ou images clefs dans l’éditeur de texte intégré. Le CR est ensuite copié dans le RIS et reste disponible à distance par l’intermédiaire du PACS. Etiam (http://www.etiam.fr/) La société ETIAM, basée à Rennes et spécialisée en télé-imagerie médicale, propose des solutions et services de communication d’images médicales en temps réel, simples et sécurisés. L’offre ETIAM couvre trois fonctions d'un réseau d'imagerie :

• l'intégration de toutes les données médicales en conformité DICOM/IHE, avec « ETIAM-Integrate » :

o DICOMIzer, logiciel de conversion d’images et de vidéos (chirurgie, endoscopie…) au format DICOM permettant ainsi une intégration dans le PACS ;

o Dose-in : logiciel permettant de récupérer automatiquement la dose RX avant de la renvoyer vers le RIS et le PACS. Dose-in permet ainsi de se conformer à l’obligation légale de faire figurer les informations de dose dans le compte-rendu du patient.

• solutions et services pour la télé-imagerie (échanges sécurisés via Internet) « ETIAM-Connect » :

o ETIAM Nexus : routeur DICOM permettant l’intégration des examens extérieurs (stockage, réconciliation, routage vers le PACS) ainsi que l’échange d’examens (mise à disposition d’examens pour des sites distants),

o L’accès au réseau d’échanges sécurisés ETIAM-Connect permettant de mettre en œuvre des services de télé-expertises (prise en charge des AVC), de permanence de soin (télé-radiologie) ou de partage d’examens.

• solution pour la publication d'images avec « ETIAM-Publish » : o MARS : gamme de solutions de production de CD patients, o PRI : serveur d’impression d’examens DICOM

Cette année, la société a introduit aux Journées Françaises de Radiologie le nouveau service de partage d’examens d’ETIAM-Connect. Ce service permet de partager en temps réel et en sécurité des images médicales, de les manipuler (aux moyens de divers outils : zoom, fenêtrage, mode « ciné », etc) et d’accéder au compte-rendu joint à l’examen par un simple clic. Cette solution d’échange neutre s’appuie sur les infrastructures d’imagerie existantes et procure une alternative légère et économique aux projets de PACS territoriaux pour les utilisateurs ayant d’abord besoin d’un service d’échange plutôt que d’un PACS.

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En 2013, ETIAM va enrichir sa gamme de solutions de gravures ETIAM-Publish avec un nouveau serveur de gravure réseau : « MARS Web Serveur » permettant d’optimiser et superviser plusieurs robots de gravures interconnectés. ETIAM-Connect va être optimisé également pour simplifier l’échange d’images inter- établissements dans le cadre de télé-expertise, permanence de soin et de partages d’examens. Enfin, la gamme ETIAM-Integrate continuera d’évoluer pour permettre l’intégration DICOM de toutes les sources d’imageries des établissements médicaux (ECG, Fluoroscopie, …)

Les produits ETIAM sont neutres de manière à être pleinement interopérables en complément des solutions existantes sur le marché. Les solutions ETIAM permettent de compléter les solutions PACS par des outils permettant l’intégration, la publication et l’échange inter-établissements de toutes les données médicales. La société vient de signer une convention avec l’Agence Nationale de la Recherche (ANR) dans le cadre du projet Institut de Recherche Technologique-Bcom. Le projet IRT-Bcom a pour ambition de réunir et fédérer les universitaires et industriels sur la région Bretagne pour favoriser l’émergence de nouveaux projets dans les télécommunications et la santé. Naturellement, la société ETIAM participera au programme « HEALTH » dont les enjeux sont liés à la télémédecine et l’imagerie médicale. Fujifilm (http://www.fujifilm.eu/fr/produits/system es-medicaux/solutions/pacs-synapse/) La société Fujifilm présente une offre globale en I.T. dénommée « Synapse ». Les différentes solutions proposées, issues d’investissements importants dans ce domaine, repositionnent l’entreprise comme un acteur des systèmes d’information en imagerie médicale (RIS/PACS/télé-radiologie). Cette offre se décompose en :

• Synapse 4.0 : PACS full web permettant l’acquisition d’images, le stockage et la diffusion d’examens dans l’établissement ;

• Synapse 3D : Serveur de post-traitement présentant des applications avancées pour l’ensemble des utilisateurs de la structure ;

• Synapse Mobility 3.0 : solution proposant des outils de consultation d’images (diffusion zero footprint agréée CE et FDA et de collaboration avancée entre utilisateurs (partage d’écran, session multi-utilisateurs) sur toutes plateformes et notamment mobiles (tablettes, pc, …) ;

• Synapse Wave : serveur web sécurisé permettant la diffusion des images radiologiques et des comptes-rendus associés aux patients et aux médecins prescripteurs, en charge des échanges ville – hôpital ;

• Synapse Téléradiologie : outil modulaire de gestion de workflow en télé-radiologie s’adaptant aux rôles des différents intervenants dans le cadre de la convention de service définie entre les acteurs (demandeur, effecteur, saisie du compte-rendu, validation, etc …) ;

• Synapse Cloud : proposition des solutions PACS et télé-radiologie en mode hébergé. L’offre est le fruit d’une collaboration entre FUJIFILM et SFR Business team, partenaires exclusifs dans le domaine du PACS hébergé. FUJIFILM propose son expertise dans le domaine de la radiologie, ses applications et ses ressources humaines pour l’installation, le déploiement et

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la formation aux outils et la société SFR business team met à disposition ses DataCenters, réseaux et ses compétences en hébergement de données sensibles (agrément pour l’hébergement des données médicales).

La suite « Synapse » a été réécrite durant les deux dernières années afin d’être disponible pour un fonctionnement sous 64 bits. L’outil a été, par la même occasion, simplifié pour l’utilisateur, lui facilitant un comportement nomade (accès à ses préférences quelle que soit la station de travail utilisée). Neuf nouvelles fonctionnalités cliniques avancées étaient dévoilées au RSNA 2012 dont la fusion IRM/CT et la reconstruction DentaScan… En 2012, les solutions synapse ont été retenues pour équiper entre autres établissements hospitaliers, le CH de Seclin, le CH d’Haguenau et le CRLCC Jean Godinot, le CH deChatellerault et le CH d’Aix- en- Provence. En France, la gamme synapse sera complétée en 2013 par un module RIS full web totalement intégré au PACS et développé localement. Il sera doté d’un module de gestion des ressources humaines et d’un module de communication dans le cadre d’une activité de télé-radiologie. Des travaux sont également en cours pour :

• l’élaboration d’un outil de coordination des ressources médicales et de leurs actions en cas de suspicion d’AVC ;

• la mise à disposition des outils de post traitements avancés en mode SaaS. Les produits de la gamme Synapse sont compatibles et optimisés pour un fonctionnement sous VMware, ce qui autorise la mutualisation de plateformes informatiques et facilite le plan de reprise d’activité en cas de défaillance. La société dispose au niveau mondial d’une division I.T. par filiale, qui permet une adaptation à chaque marché des produits « corporate », assurant à l’ensemble de la gamme une adéquation aux besoins locaux. L’équipe de développement française est composée de six personnes en charge des fonctionnalités spécifiques liées aux modes de fonctionnement des structures radiologiques françaises (gestion d’activité, télé-radiologie, lien ville-hôpital, plateforme de résultats). La gamme des produits IT et son alliance avec SFR business team permettent à la société Fujifilm de se positionner en temps que primo contractant sur les projets régionaux. General Electric (http://www.gehealthcare.com/eufr/ iis/index.html)

Durant ces dernières années, la société GE Healthcare a mis en place un programme d’investissement important en recherche et développement Healthcare I.T. (100 M$) dans les segments PACS et VNA (Vendor Neutral Archive). La gamme est désormais composée de :

• Centricity Universal Viewer, véritable évolution, car il s’agit de la fusion native de l’interface et des fonctionnalités d’un PACS à celles des serveurs de post-traitements/applications avancées. Centricity Universal Viewer est le nouveau « Front-End » PACS des deux « Back-End » PACS à la gamme de GE (Centricity PACS-EE et Centricity PACS-IW). Centricity Universal Viewer intègre :

o les applications AW Server telles que le Volume Viewer, la Fusion et Recalage des images, l’extraction automatique des os, les outils de quantification (RECIST,…) du suivi oncologique,…

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o les applications IDI avec,entre autres, la tomosynthèse,… o le module « Centricity eRadockpit » qui permet entre autres aux

radiologues de dicter les comptes-rendus sur ou en dehors du lieu de production des examens,

o le « Smart Hanging Protocol » : algorithme qui permet de proposer les protocoles d’affichage des images les plus pertinents ;

• la nouvelle version de « Centricity Clinical Archive » est issue d’un développement interne GE healthcare. Cette solution d’archivage neutre VNA permet le stockage/ archivage de tous types de données, de tous constructeurs. Celle-ci intègre également les composants pour gérer le cycle de vie des examens (ILM – Image Lifecycle Management) ainsi qu’une visionneuse XDS multi-sources de données et Zero FootPrint.

• la nouvelle version de « Dose watch ». « Centricity Universal Viewer » ou « Centricity Clinical Archive » sont deux composants "clés" de la gamme GE Healthcare pour répondre aux besoins des établissements de santé (projets mono sites, territoriaux ou régionaux). Ces solutions peuvent être déployées de manière traditionnelle (matériel et logiciel) ou logiciel uniquement en mode SaaS/ Cloud. Un des premiers résultats des investissements est la sortie au RSNA 2012 de la nouvelle interface utilisateur PACS : « Centricity Universal Viewer » : solution unique et intégrée d’interprétation, de visualisation, de post-traitement grâce à la fusion des stations de modalités avec les stations PACS. Les travaux devraient se poursuivre en 2013 sur la gamme Centricity, notamment sur la partie médecine nucléaire, la radiologie interventionnelle et plus précisément sur l’intégration native d’autres applications issues des stations modalités dans le PACS. GE healthcare propose une offre globale en accord avec la tendance générale qui est l’harmonisation des plateformes utilisateurs et des solutions d’archives neutres. En effet, d’une part « Centricity Universal Viewer » repose essentiellement sur la fusion des algorithmes et des développements des stations AW (imagerie de coupe) et IDI (mammographie), et d’autre part « Centricity Clinical Archive » utilise des composants neutres standardisés et interopérables (DICOM, XDS,…). Global Imaging On Line (http://www.global-imaging.n et/) Global Imaging On Line est une société française qui proposait jusqu’à maintenant des solutions distinctes mais complémentaires de RIS, de PACS, d’applications avancées et de télé-imagerie. Déjà ouvert à des solutions de télé-imagerie avec un RIS web, adapté au marché français de par son adaptation aux contraintes de remboursement franco-françaises notamment et avec la diffusion possible des images en full web, Global Imaging On Line poursuit son cheminement en présentant à ce RSNA 2012 une solution globale I.T. nommée GXD5, intégrant l’ensemble de ses solutions I.T. et axant sur les outils de télé-médecine. Global Imaging On Line poursuit son développement à l’international, en particulier en Suisse, où une filiale vient d’être créée. Avec sa solution GXD5 ,Global Imaging On Line propose de bénéficier d’une interface unique pour tous ses produits, même si les bases de données restent

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indépendantes. Les serveurs sont cependant virtualisables sous VMware, ce qui en fait une solution permettant l’optimisation des ressources informatiques des clients hospitaliers. GXD5 se compose de cinq modules : GXD5Ris, GXD5Pacs, GXD5 Diagnostics (console multi-modalités), GXD5Telemedicine (nouveau) et GXD5OncoTrack (nouveau), avec diffusion web sécurisée, tant en intranet qu’en extranet. GXDTelemedicine respecte les recommandations du G4 et du Conseil National de l’Ordre des Médecins. Cette plateforme web s’appuie sur le web PACS et le web RIS et a pour vocation de permettre le diagnostic à distance (télé-diagnostic), la télé-expertise (second avis médical), la télé-cardiologie, ou encore l’accès aux données images du patient pour les RCP par exemple. Ces fonctionnalités nécessitent des applicatifs lourds et une gestion des contraintes de diffusion des images en qualité diagnostique. Différents viewers permettent de garantir des vitesses de transfert d’images satisfaisantes en fonction des besoins. Le viewerGXD5UniViewfull web est destiné à l’export de données en extérieur : médecins de ville, patients, voire cliniciens. La plateforme GXD5Viewer permet d’avoir accès aux outils basiques du PACS, à destination des cliniciens, sans qualité diagnostique ; enfin la plateforme diagnostique GXD5 Diagnostics est la plateforme dédiée aux radiologues avec accès aux applications avancées. L’interface entre ces 3 plateformes reste la même et des outils collaboratifs permettent aux radiologues et cliniciens de "chater" via une fenêtre de discussion dont les échanges peuvent être tracés. Au niveau des fonctionnalités de post-traitement, arrivée de la gestion des images fonctionnelles par exemple, perfusion IRM du sein et de la prostate, fusion PET/CT, fusion IRM/IRMf…, et intégration de solutions partenaires Vitrea Enterprise Server de Vital Images par exemple, ou encore Cadens Colon de Cadens Imaging, solution de coloscopie virtuelle. La tomosynthèse arrive sur la console dédiée mammographie. Enfin, Global Imaging On Line respecte les profils IHE afin de garantir une bonne interopérabilité avec les autres solutions I.T. du marché, notamment dans le cadre des communications des PACS vers les archivages neutres. En work-in-progress, Global Imaging On Line est en train de monter un partenariat avec Bull pour offrir un PACS en cloud computing et être en mesure de proposer un financement en SaaS qui viendra compléter l’offre en matière de télémédecine. Au travers des nouveautés présentées lors de ce RSNA2012, Global Imaging On Line consolide sa position avec une offre globale complètement intégrée et un axe fort sur le développement d’un panel de solutions techniques au service de la télé-imagerie. Intrasense (http://www.intrasense.fr/)

Cette société française a débuté dans le domaine en développant des solutions pour un marché de niche : la segmentation hépatique. Fort de cette expérience, les outils ont été étendus pour réaliser une plateforme complète de lecture multi-modalités, Myrian®, dotée d’outils avancés permettant d’analyser et de combiner simultanément des images médicales de n’importe quelle origine (échographie, DR, CR, MR, PET, CT, mammographie). Une suite d’applications cliniques pour l’aide au diagnostic et la planification thérapeutique viennent compléter la station, en particulier pour la prise

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en charge des cancers, qui représente en moyenne 30% de l’activité d’un hôpital. La solution Myrian® XL-Onco est dédiée au suivi oncologique. La plateforme est virtualisable, utilisable en client léger ou via le web et zero footprint. Elle équipe notamment les IRM Toshiba en Europe sous le nom commercial Tethys™. La solution est ouverte et peut être intégrée derrière une modalité, un PACS ou une archive neutre. En 2012, la société Intrasense a introduit aux Journées Françaises de Radiologie son nouveau module Myrian® XP-Breast pour la relecture structurée et l’analyse approfondie des IRM du sein. La société prévoit de poursuivre en 2013 la déclinaison de ses outils de lecture structurée en IRM pour couvrir les besoins sur les examens d’autres organes comme la prostate. Elle mène également des développements pour faciliter l’analyse et le suivi complexe des BPCO24 et, plus tard, des maladies neuro-dégénératives. Une particularité marquante des solutions développées par Intrasense réside dans les outils de lecture structurée des multiples séries d’images médicales disponibles pour les patients, notamment en IRM. En effet, en fonction du type d’examen, un protocole adapté sélectionne automatiquement les séries d’images pertinentes, réalise en tâche de fond le recalage élastique automatique et les calculs de post-traitement, puis présente un affichage cliniquement pertinent permettant une prise de décision rapide. Cet enchaînement de "structured reading" optimise le temps de l’expert et facilite son diagnostic en lui permettant de se concentrer sur l’analyse et la prise de décision. Mc Kesson (https://www.mckesson.fr/nos-produits/ima gerie-pacs.html)

L’empreinte des systèmes d’informations dont est issue la société McKesson continue d’être perceptible au travers des nouveautés présentées lors de ce RSNA 2012. En outre, l’offre de McKesson s’articule autour d’un dossier patient informatisé (DPI), d’un RIS, et d’un PACS, agrémenté d’une solution d’archivage neutre XDS nommée EIR (pour Enterprise Imaging Repository) et d’un module indépendant de gestion des RCP (Solution McKessonStudyShare). L’interface du PACS continue d’être unique pour les radiologues et les cliniciens, avec intégration possible des comptes- rendus médicaux dans le PACS avec un mode conférence domicile/hôpital. L’ensemble des composants d’infrastructure informatique est virtualisable sous VMware. Le PACS de McKesson évolue vers une version full web et se voit renommé en McKessonRadiology 12. Il présente une nouvelle application d’aide au recalage volumique de deux séries dans un axe différent. Par ailleurs, McKesson vient de racheter la société Peervue, dont les outils permettent :

• un feedback possible au manipulateur des problèmes sur des images, avec outils statistiques, pour les utilisateurs d’images intra et extra-hospitaliers. Les retours adressés au manipulateur ont ainsi pour vocation

24 BPCO : Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive

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de l’aider à obtenir le meilleur ratio dose / qualité d’images par typologie d’examens, bien qu’il soit à craindre une utilisation dérivée de surveillance.

• une gestion du workflow à un niveau supérieur transversal par la création d’un réseau de communication issu de l’intégration de différentes worklists non nécessairement McKesson. Cette solution permet aux professionnels de santé de disposer à tout moment d’une vue agrégée des tâches liées à la prise en charge de leurs patients, alors que ces informations sont traditionnellement disponibles de manière isolée dans les applications qui les produisent.

• d’utiliser des outils collaboratifs transversaux qui s’appuient sur le workflowPeerVue : possibilité de générer des SMS de rappels de RDV aux patients, pop-up de chat, ajout de zones de texte en sont des exemples.

McKesson sort enfin l’EnterpriseClinical Reference Viewer (ECRV), visualisateur web zero footprint marquant un premier pas vers l'archivage neutre et la diffusion régionale. Ce nouveau viewer fonctionne sur le PACS McKessonRadiology 12 comme sur la solution d’archivage neutre XDS Enterprise Imaging Repository. Cet outil https s’adresse aux cliniciens et aux médecins externes car tout est enregistré sur le cloud. Il est compatible avec tous les systèmes d’exploitation et navigateurs du marché, y compris l’iPad. La VNA Mc Kesson est une archive compatible XDS et indépendante des vendeurs de PACS. Elle permet de raccorder des PACS différents et de traiter des données DICOM ou à terme d’autres types de données. Mc Kesson utilise d’ailleurs l’acronyme PNA pour PACS Neutral Archive. Pour 2013, Mc Kesson annonce l’enrichissement de sa solution full web ECRV par des outils de comparaison et de manipulation d’images évolués. De nouveaux outils de post-traitement avancés seront également développés sur le PACS : traitement des images de tomosynthèse, analyse vasculaire... Enfin, la vitesse de chargement des images et la prise en charge des examens de plus de 10 000 images seront optimisées grâce à des outils de visualisation en environnement 64 bits. Avec des plateformes et applications tournées vers le web, des outils collaboratifs performants assurant le lien ville/hôpital, des workflows améliorés et un premier pas dans l’intégration de plusieurs PACS, Mc Kesson affiche clairement son ambition d’accompagner la télé-radiologie et les projets multi-sites. Median MEDIAN Technologies est une société française proposant des outils automatiques de détection et de suivi quantitatif des lésions en imagerie oncologique. Ces outils sont intégrables par appel contextuel depuis la plupart des différents PACS du marché ou depuis les consoles des modalités d’imagerie. L’indépendance de ces "Lesion Management Solutions" (LMS) proposés par MEDIAN garantit la pérennité des informations sur les lésions par rapport aux PACS ou aux consoles qui ne gèrent pas ce type d’information. Le serveur MEDIAN conserve l’ensemble des données calculées, mais utilise pour la partie DICOM des pointeurs vers les solutions d’archivage afin de retrouver les antériorités, sans avoir à gérer de capacité de stockage d’image. Avec ses 48 collaborateurs dont 2 aux Etats-Unis, et 2 au Moyen-Orient, MEDIAN poursuit son partenariat financier et stratégique avec Canon pour le développement

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de nouveaux produits et services, tout particulièrement dans les domaines technologiques du diagnostic et de la détection assistés par ordinateur (CAD). MEDIAN destine son offre non seulement aux clients hospitaliers, mais aussi et surtout aux industriels pharmaceutiques en proposant des outils et des services pour l’interprétation et la gestion des images dans les essais cliniques. Côté architecture informatique, depuis cette année, le serveur de la base de données est virtualisable sous VMware. En ce qui concerne l’applicatif, il est à noter quelques évolutions. Les données lésionnelles extraites des images sont mises en forme automatiquement selon les critères RECIST, avec représentation de la courbe de la réponse au traitement. Un des points particulièrement intéressants, notamment pour le suivi des patients, est la gestion des lésions non cibles (au sens de RECIST) dans les analyses automatiques. Cette gestion permet de mettre en évidence une évolution des lésions non cibles pendant un traitement. Dans cet outil de suivi, le NADIR25 est clairement mis en évidence, avec affichage automatique des évolutions des différentes lésions sur chaque examen, par rapport à l’examen de référence. Les données sont exportables sous forme de rapport au format pdf ou intégrables au cahier d’observation électronique (eCRF en anglais). MEDIAN travaille actuellement sur la mise à disposition de ses solutions auprès des hôpitaux et des sociétés biopharmaceutiques à travers une offre en mode SaaS disponible en cloud computing, notamment pour accompagner le déploiement des programmes régionaux de dépistage et compléter son offre pour la gestion des images dans les essais cliniques multicentriques. Avec deux data center, MEDIAN assure la compilation et le stockage sécurisé des données de recherche clinique des big-pharmas avec lesquels la société possède des contrats mondiaux (par exemple avec Sanofi dans le cadre du suivi d’essais cliniques dans le domaine des cancers à petites cellules mené dans 25 pays). Olea medical (http://www.olea-medical.com/fr_FR/hom epage.html) Depuis 2008, Olea Medical innove dans le domaine du post-traitement et l’analyse d’image IRM et TDM. En effet, Olea Medical propose une suite IRM / TDM permettant de réaliser une expertise en diffusion / perfusion cérébrale MR/CT avec une bonne reproductibilité. L’application est virtualisable (sous VMware, Citrix Ulteo) et fonctionne à partir de n’importe quel système d'exploitation (Linux, Windows, Mac) par une ouverture contextuelle depuis le PACS, ou via une console de post-traitement. La société développe également des outils (webcam, sons, signature électronique, accès sécurisé) en sous-traitance au profit de sociétés telles que Vepro, Covalia ou Expertise radiologie autour de la télémédecine ou le suivi des AVC. Cette année, de nouvelles fonctionnalités avancées sont venues compléter la gamme et permettent d’analyser sur le même principe la prostate et le sein.

25 NADIR : moment où le patient a le mieux répondu au traitement, c’est-à-dire où les lésions ont le plus diminué

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En 2013, la société envisage de travailler sur le post-traitement full-web et le zero footprint à visée télé-AVC. La version définitive devrait permettre de réaliser le même travail que sur une console de post-traitement et sera utilisable sur tablette de type Ipad. Des travaux seront également entrepris sur des post-traitements à partir de données de plusieurs types de modalités pour faciliter cette fois l’analyse d’examen du foie et du rein. Les solutions développées ont connu un réel succès en un temps record grâce aux « hanging protocols » qu’elles intègrent. Les workflow spécifiques dédiés à l’analyse d’une pathologie, d’un organe ou d’une tumeur permettent de réaliser des prétraitements automatiques et un affichage prédéterminé qui facilitent l’analyse. D’autre part, la rapidité de post-traitement tel que celui utilisé en neurologie, en quasi temps réel, permet de dégager un temps considérable vis-à-vis des solutions usuelles. Philips (http://www.healthcare.philips.com/fr_fr/products/healthcare_informatics/index.wpd) Dans le domaine de l’I.T., Philips continue d’avoir la particularité quasi exclusive de posséder deux PACS : Intellispace PACS et Intellispace DCX. Leurs fonctionnalités convergent progressivement, sans pourtant que ne soit évoquée pour le moment une possible fusion de ces deux produits. Les équipes de R&D restent d’ailleurs distinctes. Le PACS Intellispace PACS est uniquement commercialisé en SaaS (par exemple : CHRU Lille) et plus présent en France que l’autre produit Philips. Le PACS Philips a été retenu sur des projets régionaux (par exemple projet Sussex Surrey) et gère à la fois le stockage et l’archivage des données. Intellispace PACS est conforme au profil d’intégration XDS-I. Pour le deuxième produit, Intellispace DCX, il est uniquement disponible en mode investissement et permet de s’adapter à des tailles de structures variables. Quant à la plateforme de post-traitement Intellispace Portal, elle est identique pour les deux solutions, avec un mode de financement au choix. Le serveur dédié Intellispace Portal semble particulièrement complet, avec 50 applications disponibles pour la gestion des gros volumes. Il est utilisé depuis 4 ans sur le marché français. Dans la V4.4 déployée en France en 2013, Intellispace PACS utilisera la virtualisation VMware et sera compatible avec des solutions d’archivages DICOM neutres. Au niveau de la prise en main et des applications, le workflow est amélioré avec l’apparition d’outils de collaboration entre cliniciens et radiologues. La mammographie est par ailleurs améliorée avec des outils de gestion d'affichage d'image (détection automatique des contours, inversion des couleurs, recalage automatique des seins) et la tomosynthèse est en cours de développement. Enfin, la prise en compte du langage HTML5 dans la diffusion web promet l’arrivée prochaine de la diffusion zero footprint sur l’ensemble des plateformes mobiles du marché. L’Intellispace DCX sortira quant à lui en v3.1. Outre la virtualisation qui devient possible, un dashboard accessible à l’administrateur du PACS permet de monitorer et administrer le PACS. Pour les applications, l’Intellispace DCX permet désormais la réconciliation des examens et intègre le workflow layer développé par Philips sur les deux PACS. Il permet ainsi l’amélioration de la communication et le flux de travail entre les radiologues et les urgentistes, en facilitant la demande d’avis ou la double

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lecture, en signalant les pathologies d’intérêt etc. Avec la v3.2 qui sortira en 2013, Philips annonce notamment l’arrivée d’une diffusion des images en zero footprint. Les évolutions de l’Intellispace Portal portent principalement sur les fonctionnalités de prefetching26 permettant désormais de pouvoir travailler à partir des consoles du PACS en mode de comparaisons d’examens avec des protocoles d’affichage automatisés dans une politique conservée de « 0 click ». Philips a par ailleurs la franchise d’avouer qu’il reste encore certains freins à l’intégration de quelques modalités concurrentes dans ses algorithmes de post-traitement. Toujours est-il que la version stand-alone n’est plus commercialisée depuis le 1er Janvier 2013, au profit d’une version serveur complètement aboutie. Les développements en cours sur ce serveur 3D concernent la virtualisation du serveur, avec des problématiques d’ordre de temps de traitement d’images, ainsi que l’intégration des plateformes de médecine nucléaire et de tomosynthèse sur cette interface. Il est clair que Philips axe ses efforts sur l’intégration PACS/post-traitement : la distinction entre Intellispace PACS et Intellispace Portal devient difficile à faire. Par ailleurs, la fin de la commercialisation de la console stand-alone propriétaire ancre définitivement les fondements d’une aire multimodale, avec un accès indifférencié depuis une même plateforme aux logiciels de post-traitements scanner, IRM et médecine nucléaire. Siemens (https://www.swe.siemens.com/france/web/fr/med/prod uits/ris_pacs/Pages/RIS_PACS.aspx) Siemens décline toujours son offre autour des solutions PACS syngo plaza et du post-traitement syngo via, avec respectivement 11 clients en France (dont 9 hôpitaux d’instruction des armées) et 200 clients. Les deux solutions sont systématiquement commercialisées en investissement et si syngo via n’est pas virtualisable, syngo plaza a pu être installé sous environnement virtualisé cette année chez deux clients Français (CH Argentan & CH Verdun). En ce qui concerne le PACS, il n’y a pas pour le moment d’installation multi-sites en France mais la solution PACS multi-sites Siemens est déployée ailleurs en Europe avec par exemple un PACS fonctionnel sur les hôpitaux du Burgenland en Autriche.

Concernant syngo plaza, la diffusion web est toujours d’actualité pour les cliniciens. Les nouveautés tournent en revanche autour de la rapidité d’exécution des tâches : affichage de 200 images par seconde, recodage des applications pour fonctionner avec une architecture 64 bits et chargement des coupes épaisses avant celui des coupes fines pour un affichage plus fluide. La plateforme bénéficie également d’un tout nouvel outil de visualisation des séries et antériorités (le patient jacket) qui facilite le prefetching et d’un portail web d’administration de syngo plaza, qui permet un accès plus aisé depuis le bureau de l’administrateur PACS par exemple. L’évolution la plus intéressante reste l’harmonisation des interfaces entre syngo plaza et syngo via, avec pour objectif principal d’écourter la courbe d'apprentissage sur les différentes consoles. Concernant syngo via, le passage de la VA11 à la VA20 apporte son lot d’évolutions également. La plateforme intègre de plus en plus de

26 Prefetching : préchargement informatique

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modalités : SPECT, SPECT CT, radiothérapie (affichage des données), mammographie DR avec protocoles d'affichages spécifiques avec notamment la tomosynthèse. Au niveau des nouvelles applications, citons le regiongrowing (algorithme de partitionnement de région), la labellisation automatique du rachis, le syngo CT bonereading (affichage sur un seul plan des côtes et du rachis pour un diagnostic plus rapide), syngo MR vascularanalysis (algorithme de segmentation des vaisseaux en IRM), … Les applications des modalités sont peu à peu migrées des consoles propriétaires vers syngo via et les nouvelles applications sont développées directement sur ce serveur d’application. Par ailleurs, Siemens présente, pour la diffusion des images en qualité diagnostique et sur fond de viewer web amélioré (fusion PET/CT, affichage des images CR/DR), un outil logiciel de calibration d’écran en résolution, en contraste et en luminosité, pour iPad. Pour terminer, syngo via intègre désormais un nouvel outil de visualisation graphique d’évolution des tumeurs, avec toujours le compte-rendu automatique suivant les critères RECIST et l’export en format pdf vers le RIS.

Le retour de Siemens sur le marché de l’I.T. date seulement de 2009. Les développements sont actuellement principalement axés sur syngo via, alors que syngo plaza reste doté des outils standard de traitement d’image. Par ailleurs, il y a peu de communication sur les solutions de télé-radiologie de syngo plaza pour le moment. En revanche, syngoshare, VNA intégrant des données de tout format, DICOM et non DICOM (plus de 300 formats supportés dont TIFF, PDF, JPEG2000, …) avec viewer zero footprint, existe mais n’est toujours pas proposée en France (elle l’est en revanche en Norvège, Espagne, Allemagne, Autriche par exemple). Les deux points remarquables restent la tendance au développement des applications directement sur syngo via et non plus sur les consoles stand-alone liées aux modalités mais également le rapprochement fort des interfaces PACS / console de Post-traitement. Telemis (http://www.telemis.com/) Telemis est une société Belge au chiffre d’affaires en France en hausse, à 4,6 M€. La solution PACS Telemis-Medical est indépendante et interopérable avec l’ensemble des solutions du marché (modalités, serveurs de post-traitement, RIS, VNA, Dossier Médical, …). Telemis a remporté récemment entre autres les projets du CHU de Limoges, des CH de Sarreguemines et de Soissons, ainsi que le projet territorial « PACS01 » regroupant les sites de Bourg-en-Bresse/Oyonnax/Hauteville. Ce « MACS » intègre les données non DICOM en gardant les fichiers sources et en leur associant des identifiants attribués via une worklist dédiée. La solution est disponible sur le Cloud et la commercialisation est possible en mode SaaS. La version v4.4 présentée à ce RSNA et qui sort en Janvier 2013, permet d’ajouter au cloud computing déjà existant, la notion de zero footprint sur tous les navigateurs web du marché, quel que soit le système d’exploitation. Le PACS de Telemis a pour vocation d’intégrer tous les outils performants du radiologue et de diffuser les informations aux cliniciens. Cette vision réaliste à l’heure actuelle explique l’orientation que prend Telemis sur le développement d’outils de diffusion inter et extra-hospitalière. Les nouveautés de la version 4.4 d’un point de vue applications sont les suivantes :

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• gain de temps par automatisation du maximum de tâches : un unique clic permet désormais d’effectuer une comparaison d’images avec recalage automatique des coupes,

• la Fonction freeze permet de geler une image en cours d'analyse et d’aller voir un autre examen,

• MPR triple oblique, • amélioration du module d’orthopédie : outils pour calcul rapide des angles

de pied, et gonométrie et TAGT plus rapides, • intégration de la médecine nucléaire : MIP tournant en un clic et distinction

des régions d’intérêt PET et CT par un jeu de couleurs particulièrement ergonomique,

• intégration d’outils de compte-rendu automatique avec reconnaissance vocale avec renvoi vers le RIS par exemple.

Telemis travaille actuellement sur le développement du zero footprint dans le cadre de la télé-radiologie afin de bénéficier des meilleures conditions de diagnostic, tout en maintenant un délai acceptable de téléchargement des images. En work-in-Progress également, un module de suivi oncologique calcule automatiquement l’évolution des lésions suivant les critères RECIST. Telemis s’intègre parfaitement dans la tendance générale d’harmonisation des plateformes utilisateurs, en proposant un PACS central entre modalités d’imagerie et serveurs de post-traitement avec une même interface clinicien-radiologue. Telemis reste un intégrateur et ne s’aventure pas dans le développement d’outils avancés, préférant développer l’amélioration du workflow sur son PACS et fluidifier la diffusion des images en intra ou extra-hospitalier. Enfin, Telemis reste à l’écoute des attentes clients, proposant une nouvelle version par an au moment des Journées Françaises de Radiologie et en soumettant au vote des utilisateurs différents prototypes de logiciels pour l’année suivante. TeraRecon (http://www.terarecon.com/wordpress/) La société TeraRecon est bien connue pour ses solutions de post-traitement avancé, du moins en OEM car les solutions sont intégrées par les fournisseurs de PACS et un constructeur. L’offre évolue et la société complète sa solution de post-traitement avancée permettant d’analyser les examens provenant des modalités de l’ensemble des constructeurs : iNtuition « (VNV = Vendor Neutral Viewer) » La gamme est composée des produits suivants :

• iNtuition Unlimited : solution de post-traitement particulièrement adaptée pour le multi-sites, car il s’agit d’une licence globale couvrant plusieurs sites (serveurs d’application illimités). • iNtuition: serveur d’application avancé permettant de réaliser la reconstruction et l’analyse sur CT/MR/PET, • iNtuition Review : solution de visualisation multi-modalités générique et multi-moniteurs. Conçu pour la revue des examens cardiaques (échographies, CT,…) et du sein (mammographie, IRM du sein, ultrason), iNtuition Review vient enrichir iNtuition et complète le PACS au sein du workflow de radiologie.

• iNtuition Enterprise Medical Viewer iEMV : conçu à partir de iNtuition Review et sa caractéristique multi-modalités est un outil simple et intuitif, basé sur un

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navigateur web zero footprint et VMware Ready qui peut être sollicité depuis le PACS ou le dossier patient médicalisé (Electronic Medical Record).

• iNtuition Share : solution sécurisée de cloud privé pour transférer les images entre les sites (pas besoin de VPN), viewer zero footprint, virtualisable permettant la diffusion d’examen patient au médecin de ville et au radiologue.

• iNtuition Cloud : solution de visualisation avancée entièrement hébergée dans le cloud TeraRecon.

En 2012, iNtuition a évolué avec une centaine de nouvelles fonctionnalités et permet de réaliser la décomposition lobulaire du foie, du poumon, d’analyser les impacts des sténoses et de réaliser des analyses d’IRM cardiaque. Les outils de fusion sont également disponibles pour la médecine nucléaire. iNtuition Review permet désormais de traiter des examens de radiologie interventionelle. En 2013, la société travaillera entre autres sur l’analyse quantitative permettant de mesurer l’assimilation du traceur d'amyloïde en médecine nucléaire. Contrairement aux serveurs d’applications habituels, virtualiser iNtuition lui ferait perdre sa puissance de calcul obtenu à l’aide de la carte informatique VolumePro développée par TeraRecon. Cette carte de calcul 3D permet d’obtenir une rapidité de reconstruction appréciée avec une faible empreinte informatique (un serveur 2U permettant de faire travailler jusqu’à 15 utilisateurs simultanés). Vital (http://www.vitalimages.com/) L’offre Vital est constituée de la Vitrea Enterprise Suite, solution de post-traitement avancé non disponible en SaaS et d’une interface indépendante full web VitreaView. La plateforme de post-traitement est virtualisable sous VMware (annonce RSNA11), avec cependant des pré-requis exigeants en termes de hardware, avec une carte graphique qui reste propriétaire. Depuis son rachat en 2011 par Toshiba, et malgré une perte d’indépendance, Vital continue de développer une plateforme multi-modalités et tisse des liens forts avec des sociétés partenaires telles que Medis (QMASS MR et QFLOW), Olea medical (neuroMR, stroke pour le suivi AVC et suivi onco), Tomtech (cardiologie et ultrasons) ou encore Mirada pour la fusion d'images. La plateforme Vitra Enterprise Suite est un outil diagnostic pour le radiologue avec des logiciels de post-traitements experts, accessible depuis un PACS par intégration contextuelle, ou directement relié à une modalité d’imagerie. La plateforme VitreaView, sortie il y a un an, est quant à elle un outil de visualisation universel indépendant, full web, développé en HTML5 et qui utilise des pointeurs vers le RIS, le PACS, ou le dossier patient, depuis n’importe quel navigateur ou système d’exploitation. Potentiel lien entre le DMP27 et le PACS, associant données cliniques et images, VitreaView est une couche intermédiaire novatrice qui n’a pas encore trouvé de débouché sur le marché Français. La plateforme multimodale Vital gère à présent l’angiographie et la médecine nucléaire. Toutes les modalités Toshiba sont fournies avec des solutions Vital, partout dans le monde (à l’exception de la solution Intrasense qui reste la solution privilégiée par Toshiba Medical en Europe pour le marché IRM). En 2013, devraient

27 DMP : Dossier Médical Personnel

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également être intégrés des outils tiers pour les ultrasons ainsi que de nouveaux outils IRM. La tomosynthèse n’est en revanche pas disponible sur cette plateforme. Toujours en cours de réflexion, l’arrivée d’une plateforme commune Voxar / Toshiba / Vital. Rappelons que la société Voxar a été rachetée par Toshiba il y a 4 ans et était spécialisée dans le développement de solutions de post-traitement. Vital image reste une solution indépendante vis-à-vis de Toshiba avec un axe double d’évolution : poursuivre l’intégration stratégique multi-modalités au sein de la même plateforme de post-traitement afin de maintenir une ouverture vers les modalités du marché, et poursuivre le maintien de l’interopérabilité envers les PACS et les archives neutres. L’évolution et le positionnement de VitreaView dans les projets nationaux de télé-imagerie est à suivre. Conclusion La tendance se confirme de ne plus changer de station de post-traitement à chaque fois que la modalité est renouvelée. Le marché semble prêt, mais les mentalités ont du mal à évoluer vers le déploiement de ce type de modèle, par peur certaine de se priver de quelques logiciels constructeurs spécifiques qui restent intégrables mais qui dégradent la qualité de l’interface. Au-delà des modalités, choisir une solution de post-traitement transversale (multi-modalités) pour un établissement, issue d’un fabriquant de modalité ou non, permet de bénéficier de tous les avantages de ces solutions : coûts de maintenance et coûts des évolutions logicielles diminués de par une mise en concurrence plus large, intégration dans l’architecture informatique existante et harmonisation de l’interface pour tout l’établissement, au même titre que le PACS. Cela reste néanmoins difficilement applicable parce qu’une unique solution ne permet pas à l’heure actuelle de répondre à toutes les demandes de toutes les modalités. Enfin, il y a un rapprochement à faire entre le DMP et l’archivage neutre. Le DMP a démarré en 2008 et compte à ce jour plus de 200 établissements hospitaliers utilisateurs. Or, la VNA représente pour le PACS ce que le DMP est pour le dossier patient ! Ce sont des solutions neutres, transversales et dont l’objectif est de distribuer les informations de façon sécurisée aux médecins, pour améliorer la qualité des soins. Ces deux solutions semblent bel et bien complémentaires, en permettant aux médecins qui entourent les patients, où qu’ils se trouvent, de récupérer des informations médicales de type bilans, comptes-rendus ou résultats d’analyses et de type images XDS-I. Il ne reste plus qu’à récupérer les informations des pointeurs de VNA au niveau du DMP pour faire aboutir l’ensemble de la démarche au service du patient et de son parcours de soins.