aifa.pdf · background È noto come il trattamento cronico con i fans possa determinare un...

Background

È noto come il trattamento cronicocon i FANS possa determinare un aumen-tato rischio di ulcera peptica e delle suecomplicanze gravi (emorragia, perforazio-ne, ostruzione). Il rischio di ospedalizza-zione per una complicanza grave è stima-to fra l’1 e il 2% per anno, ed aumenta finoa 4-5 volte nelle categorie a rischio speci-ficate nella nota limitativa.

Sulla base di studi clinici randomizza-ti e osservazionali anche l’uso di anticoa-gulanti e l’età avanzata (65-75 anni) sonorisultati essere condizioni predisponenti alrischio di complicanze gravi del tratto ga-strointestinale superiore. Pertanto tali con-dizioni devono essere considerate fattorisuggestivi di popolazioni a maggior ri-schio, ma non raccomandazioni tassativeper trattare, ad esempio, tutti gli anziani otutti coloro che assumono anticoagulanti.

Gli inibitori di pompa (PPI), fatte salvele indicazioni della nota 48, ed il misopro-stolo non sono rimborsati quando prescrit-ti in associazione con i COXIB. Non ci sonodati a supporto di un beneficio nell’impie-go dei PPI nei pazienti trattati con i COXIB.

Data la rilevanza clinica della tossicitàgastroduodenale indotta dai FANS, nume-rosi sono stati inoltre gli studi che hannovalutato l’efficacia di una “gastroprotezio-ne” utilizzando accanto agli inibitori dipompa anche gli analoghi delle prosta-glandine (misoprostolo) e gli anti-secreti-vi (H2 antagonisti).

Evidenze disponibili

MisoprostoloRisulta ancor oggi l’unico farmaco per il

quale esistono dati convincenti che ne di-

mostrano l’efficacia nel ridurre l’incidenzadelle complicanze gravi (emorragie, perfora-zioni e ostruzione pilorica) della gastropatiada FANS. Lo studio MUCOSA di grandi di-mensioni (8.853 pazienti) ha infatti docu-mentato una riduzione del 40% di dettecomplicanze rispetto al placebo. Una meta-nalisi di 24 studi, che ha valutato l’efficaciadel misoprostolo non in base alla riduzionedelle complicanze ma solo in base alla ridu-zione dell’incidenza di ulcere gastriche oduodenali diagnosticate endoscopicamente,ha confermato detta efficacia: (NNT = 8) perprevenire un’ulcera gastrica e (NNT = 30) perprevenire un’ulcera duodenale.

Il misoprostolo somministrato alladose di 800 µg ha però una tollerabilitàscarsa (dispepsia, dolore addominale, diar-rea) e nello studio MUCOSA i pazienti chesospendevano il trattamento per disturbigastrointestinali erano più numerosi fraquelli trattati con misoprostolo più FANS(27,4%) che fra quelli trattati con FANSpiù placebo (20,1% p<0,001).

Inibitori della pompa protonicaNumerosi studi hanno dimostrato che

nei soggetti trattati con FANS, dosi standarddi inibitori della pompa protonica riduco-no significativamente l’incidenza di ulceregastriche e duodenali diagnosticate all’en-doscopia rispetto al placebo. Due di essi me-ritano particolare attenzione. Nel primo l’o-meprazolo è stato confrontato con raniti-dina e, nel secondo, con misoprostolo indue trial con uguale disegno sperimentale.In tutti e due gli studi (ASTRONAUT e OM-NIUM) venivano valutati soggetti che a se-guito della terapia con FANS presentavanouna ulcera peptica o almeno 10 erosioni ga-striche o duodenali. Ciascuno dei due trial

esaminava due fasi: a) la guarigione delle le-sioni da FANS già presenti; e b) la preven-zione della ricomparsa delle lesioni duran-te ritrattamento con i FANS. In entrambele fasi la terapia con omeprazolo si è dimo-strata più efficace del farmaco di confron-to (rispettivamente, ranitidina e misopro-stolo) sia nel guarire le ulcere sia nel pre-venire le recidive. Detti risultati vanno peròvalutati con prudenza in quanto entrambigli studi presentano limiti metodologici ri-levanti quali: 1) la dimostrazione di mag-giore efficacia è basata su parametri surro-gati, infatti gli studi hanno utilizzato comeend-point terapeutico la riduzione del nu-mero di ulcere endoscopiche e dei sintomidispeptici e non delle complicanze graviche sono il parametro clinico più rilevantecui mira la profilassi farmacologica: non ècioè la stessa cosa prevenire un’ulcera visi-bile alla endoscopia routinaria in uno stu-dio clinico e prevenire una complicanzagrave (emorragia, perforazione, ostruzio-ne); 2) le dosi utilizzate con i farmaci di ri-ferimento (400 µg/die per il misoprostolo e300 mg/die per la ranitidina) sono proba-bilmente inadeguate; infine, 3) è mancatasoprattutto un’attenta considerazione allapresenza o meno nei pazienti trattati di unainfezione da Helicobacter pylori (H. pylori).Lo stato di portatore o meno di una tale in-fezione può, infatti, avere grande rilevan-za. Una recente metanalisi condotta su 16studi dimostra, infatti, in modo convin-cente come sia l’infezione da H. pylori sial’impiego di FANS tradizionali possano au-mentare il rischio di causare un’ulcera pep-tica o un sanguinamento gastrico in modoindipendente, avendo un effetto sinergiconell’aggravare il rischio di ulcera peptica esanguinamento quando entrambi i fattoridi rischio sono presenti nello stesso pa-

b o l l e t t i n o d ’ i n f o r m a z i o n e s u i f a r m a c i

RAIFA - Ministero della Salute

243Bif XIII N. 6 2006

NOTA 1

Gastroprotettori:• misoprostolo• esomeprazolo• lansoprazolo• omeprazolo• pantoprazolo• rabeprazolo• misoprostolo + diclofenac*

La prescrizione a carico del SSN è limitata:

n alla prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore:• in trattamento cronico con farmaci antinfiammatori non steroidei;• in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi;

purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio:• storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita

con terapia eradicante;• concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici;• età avanzata.

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*La prescrizione dell’associazione misoprostolo + diclofenac è rimborsata alle condizioni previste dalla nota 66.

ziente. La superiore efficacia dell’inibitoredi pompa rispetto a misoprostolo e a dosiusuali di H2 bloccanti nel prevenire le ul-cere da FANS potrebbe cioè essere in partesolo apparente e dovuta a una diversa di-stribuzione dei pazienti con infezione nel-la popolazione studiata.

Particolari avvertenze

L’importanza dell’infezione da H. pylo-ri nella strategia di prevenzione del sangui-namento gastrico causato dai FANS tradi-zionali e dall’ASA a basso dosaggio è dimo-strato da uno studio recente che ha rilevatocome nei pazienti con infezione da H. pylo-ri e una storia di sanguinamento gastrico, l’e-radicazione dell’infezione da H. pylori risul-ti equivalente all’omeprazolo nel prevenireuna recidiva del sanguinamento gastrico neipazienti che assumono ASA a basse dosi(probabilità di recidiva del sanguinamento a6 mesi 1,9% con eradicazione e 0,9% conomeprazolo). Mentre nei pazienti che assu-mono naprossene al posto dell’ASA a bassedosi l’inibitore di pompa risulta più efficacedella semplice eradicazione (probabilità direcidiva del sanguinamento a 6 mesi 18,8%con eradicazione e 4,4% con omeprazolo).

Nei pazienti con storia di sanguina-mento gastrico e che devono continuare

una profilassi secondaria con ASA a bassedosi, l’eradicazione dell’infezione proba-bilmente si pone perciò come strategiaprofilattica più conveniente della sommi-nistrazione di un inibitore di pompa. Nonè chiaro se l’eradicazione vada comunqueeseguita in tutti i pazienti infetti che fan-no uso cronico di FANS tradizionali.

Una metanalisi recente di Koch et al. hadimostrato che il rischio emorragico da ASAimpiegato come antiaggregante è assai bas-so (una emorragia ogni 117 pazienti trattaticon 50-162 mg/die di ASA per una duratamedia di 28 mesi). Pertanto, una gastropro-tezione farmacologica generalizzata non ègiustificata. I trial considerati nella metana-lisi escludevano però i pazienti ad alto ri-schio emorragico. In mancanza di dati rela-tivi a questi pazienti, se si estrapola ad essil’aumento di emorragie o ulcere da FANS neisoggetti a rischio (4-5 volte quello di base),la gastroprotezione nei soggetti a rischioemorragico trattati “long-term” con ASA po-trebbe essere giustificata specie in presenzadei fattori di rischio più rilevanti (emorragiapregressa e pazienti in trattamento con an-ticoagulanti e cortisonici). Nei pazienti coninfezione da H. pylori risulta indicata l’era-dicazione. Non è invece appropriato l’uso dipreparazioni “gastroprotette” o tamponatedi ASA, che hanno un rischio emorragiconon differente da quello dell’ASA standard.

Gli H2-inibitori non sono stati inclusitra i farmaci indicati per la prevenzione eil trattamento del danno gastrointestinaleda FANS perché in dosi standard non ri-ducono significativamente l’incidenzadelle ulcere gastriche, che sono le più fre-quenti fra quelle da FANS anche se hannoefficacia pressoché uguale a quella del mi-soprostolo sulle ulcere duodenali. Una re-visione non sistematica del danno ga-strointestinale da FANS non raccomandagli H2-inibitori per la prevenzione dei dan-ni gastrointestinali da FANS; li ammetteper la terapia delle ulcere previa sospen-sione dei FANS, ma non se si seguitano iFANS. I dati clinici citati non possono es-sere applicati ai COXIB.

Va segnalato come in uno studio in pa-zienti con storia di sanguinamento gastri-co recente, il trattamento per sei mesi conomeprazolo più diclofenac si sia dimo-strato egualmente efficace rispetto al cele-coxib nel prevenire la ricorrenza del san-guinamento gastrico.

Al momento non vi sono ulteriori datisulla letteratura scientifica internazionaleche documentino un’efficacia nella ga-stroprotezione con misoprostolo e/o ini-bitori della pompa protonica nei confron-ti del danno gastrointestinale da COXIB.

LE NOTE AIFA 2007244


Bif XIII N. 6 2006

DICLOFENAC/MISOPROSTOLOn ARTROTEC 30 cpr 50 mg + 200 mcg n ARTROTEC 30 cpr 75 mg + 200 mcg n MISOFENAC 30 cpr 50 mg + 200 mcg n MISOFENAC 30 cpr 75 mg + 200 mcg

ESOMEPRAZOLOn AXAGON 14 cpr gastrores 20 mg n AXAGON 14 cpr gastrores 40 mg n ESOPRAL 14 cpr gastrores 20 mg n ESOPRAL 14 cpr gastrores 40 mg n LUCEN 14cpr gastrores 20 mg n LUCEN 14 cpr gastrores 40 mg n NEXIUM 14 cpr gastrores 20 mg n NEXIUM 14 cpr gastrores 40 mg

LANSOPRAZOLOn LANSOPRAZOLO EG 14 cps 15 mg [G] n LANSOPRAZOLO HEXAL 14 cps 15 mg [G] n LANSOPRAZOLO MERCK GENERICS ITALIA 14 cps 15 mg [G] n LAN-SOPRAZOLO RATIOPHARM ITALIA 14 cps 15 mg [G] n LANSOPRAZOLO SANDOZ 14 cps 15 mg [G] n LANSOPRAZOLO TEVA PHARMA ITALIA 14 cps 15 mg[G] n LANSOPRAZOLO EG 14 cps 30 mg [G] n LANSOPRAZOLO HEXAL 14 cps 30 mg [G] n LANSOPRAZOLO MERCK GENERICS ITALIA 14 cps 30 mg [G] n LANSOPRAZOLO RATIOPHARM ITALIA 14 cps 30 mg [G] n LANSOPRAZOLO SANDOZ 14 cps 30 mg [G] n LANSOPRAZOLO TEVA PHARMA ITALIA 14 cps30 mg [G] n LANSOX 14 cpr orodispers 15 mg [G] n LANSOX 14 cpr orodispers 30 mg [G] n LANSOX 15 14 cps 15 mg [G] n LANSOX 30 14 cps 30 mg [G]n LIMPIDEX 14 cpr orodispers 15 mg [G] n LIMPIDEX 14 cpr orodispers 30 mg [G] n LIMPIDEX 15 14 cps 15 mg [G] n LIMPIDEX 30 14 cps 30 mg [G] n ZOTON 14 cpr orodispers 15 mg [G] n ZOTON 14 cpr orodispers 30 mg [G] n ZOTON 15 14 cps 15 mg [G] n ZOTON 30 14 cps 30 mg [G]

MISOPROSTOLOn CYTOTEC 50 cpr 200 mcg n MISODEX 50 cpr 200 mcg

OMEPRAZOLOn ANTRA 14 cps 10 mg rilascio modificato n ANTRA 14 cps 20 mg rilascio modificato n LOSEC 14 cps 10 mg rilascio modificato n LOSEC 14 cps 20 mg ri-lascio modificato n MEPRAL 14 cps 10 mg rilascio modificato n MEPRAL 14 cps 20 mg rilascio modificato n OMEPRAZEN 14 cps 10 mg rilascio modificato n OMEPRAZEN 14 cps 20 mg rilascio modificato

PANTOPRAZOLOn PANTECTA 14 cpr gastrores 20 mg n PANTECTA 14 cpr gastrores 20 mg flacone n PANTECTA 14 cpr gastrores 40 mg n PANTOPAN 14 cpr gastrores 20 mg n PANTOPAN 14 cpr gastrores 20 mg flacone n PANTOPAN 14 cpr gastrores 40 mg n PANTORC 14 cpr gastrores 20 mg n PANTORC 14 cpr gastrores 20 mg flaconen PANTORC 14 cpr gastrores 40 mg n PEPTAZOL 14 cpr gastrores 20 mg n PEPTAZOL 14 cpr gastrores 20 mg flacone n PEPTAZOL 14 cpr gastrores 40 mg

RABEPRAZOLOn PARIET 14 cpr gastrores 10 mg n PARIET 14 cpr gastrores 20 mg

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Data aggiornamento: novembre 2006Prossimo aggiornamento previsto: giugno 2007



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NOTA 2

Acidi biliari:• chenourso-desossicolico• taurourso-desossicolico• urso-desossicolico

La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da:

n cirrosi biliare primitiva;n colangite sclerosante primitiva;n colestasi associata alla fibrosi cistica o intraepatica familiare;n calcolosi colesterinica.

Background

La presente nota nasce per il fattoche alcuni prodotti a base di acidi bilia-ri riportano “indicazioni minori” qualile “dispepsie biliari”. Tali indicazioni,per il carattere indefinito del disturbo,per la sua limitata rilevanza clinica seisolatamente considerato, oltre che perl’assenza di studi adeguati a supporto ditali indicazioni, non possono essere po-ste a carico del SSN. Pertanto, sono rim-borsate solo le prescrizioni riferite allesituazioni cliniche indicate nella pre-sente nota.


Le prime tre indicazioni si riferisconoa epatopatie croniche nelle quali modifi-cazioni quali-quantitative della funzionebiligenetica hanno un ruolo patogeneticomolto importante, determinando altera-zioni anatomiche e funzionali del fegato(epatopatie colestatiche). L’impiego degliacidi urso- e taurourso-desossicolico nelleepatopatie croniche colestatiche è limita-to a quelle per le quali si trovano in lette-ratura evidenze di efficacia terapeutica intermini di miglioramenti anatomici, cli-nici e di sopravvivenza significativi o, nel

caso di malattie prive di altre terapie uti-li, anche marginali. Tali evidenze, nonunivoche ma nettamente prevalenti per lacirrosi biliare primitiva (l’acido ursode-sossicolico è stato recentemente approva-to per la terapia di questa malattia dallaFood and Drug Administration), sonomeno chiare ma non inesistenti per le al-tre epatopatie colestatiche in nota. Le spe-rimentazioni controllate e randomizzatehanno invece dimostrato che l’acido ur-sodesossicolico non è efficace nelle epati-ti croniche virali, nelle quali non favori-sce l’eliminazione dell’RNA del virus C enon migliora le lesioni istologiche.

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Data aggiornamento: novembre 2006Prossimo aggiornamento previsto: novembre 2007

LE NOTE AIFA 2007246Bif XIII N. 6 2006



La calcolosi colesterinica potenzial-mente trattabile con acidi biliari è ca-ratterizzata da calcoli singoli o multipli(diametro uguale o inferiore a 1 cm), ra-diotrasparenti, con colecisti funzionan-te, in pazienti non obesi con sintoma-tologia modesta (coliche non molto fre-quenti o severe). Altra indicazione è lapresenza in colecisti di frammenti di cal-coli post-litotripsia.

Nella colelitiasi, la terapia con sali bi-

liari ottiene la dissoluzione dei calcolisolo in una parte dei pazienti, variabilein relazione a fattori diversi (dimensionidei calcoli, funzionalità della colecisti,ecc.); è seguita frequentemente dalla for-mazione di nuovi calcoli (50-60% a 5anni); non trova indicazione nei pazien-ti con coliche ravvicinate o severe, per iquali è necessaria la colecistectomia. Bi-sogna anche considerare che l’alternati-va chirurgica, laparoscopica o con mini-laparotomia, è risolutiva e a basso rischio.Si ritiene opportuno limitare l’uso dei sali

biliari ai pazienti con caratteristiche de-finite “ottimali” per la dissoluzione deicalcoli, che raggiunge in questi casi per-centuali fra il 48% e il 60%. Le caratteri-stiche sopra ricordate sono presenti incirca il 15% dei pazienti.

La prescrizione di acidi biliari non èrimborsata dal SSN per il trattamento del-la semplice dispepsia. Il trattamento conacidi biliari non è rimborsato nei pazienticon epatite cronica virale e in quelli concoliche ravvicinate o gravi per i quali è in-dicata la colecistectomia.

ACIDO CHENOURSODESOSSICOLICOn BILENOR 30 cps 250 mg

ACIDO TAUROURSODESOSSICOLICOn TAURO 20 cps 150 mg n TAURO 20 cps 250 mg

ACIDO URSODESOSSICOLICOn ACIDO URSODESOSSICOLICO MERCK GENERICS ITALIA 20 cpr 150 mg [G] n ACIDO URSODESOSSICOLICO MERCK GENERICS ITALIA 20 cpr 300 mg [G]n ACIDO URSODESOSSICOLICO RATIOPHARM GMBH 20 cpr 300 mg [G] n ACIDO URSODESOSSICOLICO EG 20 cpr 450 mg rilascio prolungato [G] n ACIDOURSODESOSSICOLICO RATIOPHARM GMBH 20 cpr 450 mg rilascio prolungato [G] n ACIDO URSODESOSSICOLICO ANGENERICO 20 cps 300 mg [G] n ACIDOURSODESOSSICOLICO DOROM 20 cps 300 mg [G] n ACIDO URSODESOSSICOLICO EG 20 cps 300 mg [G] n ACIDO URSODESOSSICOLICO PLIVA PHARMA20 cps 300 mg [G] n ACIDO URSODESOSSICOLICO TEVA PHARMA ITALIA 20 cps 300 mg [G] n ACIDO URSODESOSSICOLICO WINTHROP PHARM.ITALIA 20cps 300 mg [G] n ACIDO URSODESOSSICOLICO WINTHROP PHARM.ITALIA 20 cps 450 mg [G] n ACIDO URSODESOSSICOLICO TEVA PHARMA ITALIA 20 cps450 mg rilascio modificato [G] n ACIDO URSODESOSSICOLICO DOROM 20 cps 450 mg rilascio prolungato [G] n ACIDO URSODESOSSICOLICO PLIVA PHARMA20 cps 450 mg rilascio prolungato [G] n BILIEPAR 20 cps 150 mg [G] n BILIEPAR 20 cps 300 mg [G] n BILIEPAR 20 cps 450 mg rilascio controllato [G] n DESOCOL 20 cps 300 mg [G] n DESOXIL 20 cpr 150 mg [G] n DESOXIL 20 cpr 300 mg [G] n DESOXIL RC 20 cpr 450 mg [G] n DEURSIL 20 cps 150 mg[G] n DEURSIL 20 cps 300 mg [G] n DEURSIL RR 20 cps 450 mg rilascio prolungato [G] n DEURSIL RR MITE 20 cps 225 mg rilascio prolungato [G] n DISSO-LURSIL 20 cps 300 mg [G] n DISSOLURSIL 20 cps 450 mg rilascio prolungato [G] n FRAURS 20 cps 150 mg [G] n FRAURS 20 cps 300 mg [G] n LITOFF 20 cpr300 mg [G] n LITOFF 20 cpr 450 mg rilascio prolungato [G] n LITURSOL 20 cpr 150 mg [G] n LITURSOL 20 cpr 300 mg [G] n LITURSOL 20 cps 450 mg ri-lascio prolungato [G] n URDES 20 cpr 150 mg [G] n URDES 20 cpr 300 mg [G] n URDES 20 cpr riv gastrores 225 mg [G] n URDES 20 cpr riv gastrores 450mg [G] n URSACOL 20 cpr 150 mg [G] n URSACOL 20 cpr 300 mg [G] n URSILON 20 cps 300 mg [G] n URSILON RETARD 20 cps 450 mg [G] n URSILONRETARD MITE 20 cps 225 mg [G] n URSOBIL 20 cpr 300 mg [G] n URSOBIL 20 cps 150 mg [G] n URSOBIL HT 20 cps 450 mg rilascio controllato [G] n UR-SODAMOR 20 cpr 150 mg [G] n URSODAMOR 20 cpr 300 mg [G] n URSODIOL 20 cps 300 mg [G] n URSODIOL 20 cps 450 mg rilascio prolungato [G] n URSOFALK 20 cps 150 mg [G] n URSOFALK 20 cps 300 mg [G] n URSOFALK SR 20 cps 450 mg [G] n URSOFLOR 20 cps 150 mg [G] n URSOFLOR 20 cps300 mg [G] n URSOFLOR R 20 cpr 450 mg cessione ritardata [G] n URSOLAC 20 cps 300 mg [G] n URSOLAC 20 cps 450 mg cessione ritardata [G] n UR-SOLISIN 20 cps 150 mg [G] n URSOLISIN 20 cps 300 mg [G] n URSOBIL 20 cps 250 mg n URSOBIL scir 200 ml 150 mg/10 ml

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Background

I prodotti a base di tramadolo sono ap-provati con l’indicazione generica di “statidolorosi acuti e cronici di diverso tipo e cau-sa e di media e grave intensità, come purein dolori indotti da interventi diagnostici echirurgici”. Alcune di queste condizioni pa-tologiche associate a dolore non possonoessere poste a carico del SSN a causa del lorocarattere episodico. Infatti, questa nota èstata dettata dall’intento di limitare la rim-borsabilità del tramadolo al trattamento deldolore cronico di natura neoplastica o de-generativa, in aggiunta agli analgesici giàdisponibili in fascia A. Mentre la prescri-zione di oppiacei utilizzabili in queste si-tuazioni è regolamentata dalla Legge49/2006, quella del tramadolo non avreb-be trovato alcuna limitazione della rim-borsabilità, stante l’esclusione (Decreto delMinistero della Salute del 19 giugno 2006)del medesimo principio attivo (considera-to a basso potere d’abuso) dalla Tabella II,sezione B e D, di cui alla Legge 49/2006. At-

tualmente, il tramadolo, per le indicazioninon a carico del SSN, è prescrivibile su ri-cetta bianca (RNR).


Il tramadolo è un analgesico con undoppio meccanismo d’azione: è agonistaoppioide dei recettori µ ed è responsabiledell’inibizione della ricaptazione della no-radrenalina e serotonina. È un farmaconon appartenente ad una classe specificaed ha apparentemente un basso potenzia-le d’abuso e di euforia. La sua efficaciasembra essere simile a quella di dosi equia-nalgesiche di codeina e idrocodone, cosìcome la potenziale sedazione e nausea.


Benché il tramadolo sia indicato “perstati dolorosi acuti e cronici di diverso tipoe causa e di media e grave intensità”, in

caso di condizioni neoplastiche e degene-rative, il tramadolo si colloca ai gradini piùbassi dell’approccio farmacoterapeutico aldolore, potendo disporre degli oppiaceiper i gradini superiori.

Non è consigliabile affrontare i doloripiù intensi aumentando le dosi di trama-dolo, considerando complessivamente ilsuo profilo beneficio/rischio. Infatti, il tra-madolo è risultato associato al rischio, an-che se basso, di crisi convulsive, e di com-parsa di disturbi psichiatrici. Poiché l’insor-genza di convulsioni può verificarsi a dosidi poco superiori a quelle normalmente im-piegate in terapia, la possibilità di aggiusta-re i dosaggi è molto limitata. Pertanto, nelcaso di risposta analgesica inadeguata, an-ziché aumentare le dosi, è opportuno sce-gliere un altro farmaco, possibilmente nel-la fascia superiore (III, oppioidi) della scalaOMS. Naturalmente, il tramadolo dovrebbeessere usato con estrema cautela nei pazienticon un passato di crisi convulsive o nei pa-zienti che assumono altri farmaci che ab-bassano la soglia convulsiva.

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b o l l e t t i n o d ’ i n f o r m a z i o n e s u i f a r m a c i 247Bif XIII N. 6 2006


NOTA 3

Farmaci per la terapiadel dolore:• tramadolo


n dolore lieve e moderato in corso di patologia neoplastica o degene-rativa e sulla base di eventuali disposizioni delle Regioni e delle Pro-vincie Autonome.

TRAMADOLOn ADAMON 30 cpr 150 mg rilascio prolungato n ADAMON 30 cpr 200 mg rilascio prolungato n CONTRAMAL 20 cps 50 mg n CONTRAMAL 5 fiale 100 mg2 ml n CONTRAMAL 5 fiale 50 mg 1 ml n CONTRAMAL gtt os 10 ml 100 mg/ml n CONTRAMAL gtt os 30 ml 10% n CONTRAMAL SR 100 20 cpr 100 mgrilascio prolungato n CONTRAMAL SR 150 10 cpr 150 mg rilascio prolungato n CONTRAMAL SR 200 10 cpr 200 mg rilascio prolungato n FORTRADOL 10 cpr150 mg rilascio prolungato n FORTRADOL 10 cpr 200 mg rilascio prolungato n FORTRADOL 20 cpr 100 mg rilascio prolungato n FORTRADOL 20 cps 50 mgn FORTRADOL 5 fiale 100 mg/2 ml n FORTRADOL 5 fiale 50 mg/1 ml n FORTRADOL gtt os 10 ml 100 mg/ml n FRAXIDOL 20 cps 50 mg n FRAXIDOL 5 fiale2 ml 100 mg n FRAXIDOL gtt os 10 ml 100 mg/ml n PRONTALGIN 20 cpr eff 50 mg n PRONTALGIN 20 cps 50 mg n PRONTALGIN 5 fiale IM EV 100 mg 2ml n PRONTALGIN gtt os 10 ml n TRADONAL SR 30 cps 100 mg rilascio prolungato n TRADONAL SR 30 cps 150 mg rilascio prolungato n TRADONAL SR 30cps 200 mg rilascio prolungato n TRADONAL SR 30 cps 50 mg rilascio prolungato n TRAFLASH 20 cpr orodispers 50 mg n TRALODIE 10 cps 150 mg rilascioprolungato n TRALODIE 10 cps 200 mg rilascio prolungato n TRALODIE 20 cps 100 mg rilascio prolungato n TRAMADOLO HEXAN 20 cps 50 mg n TRA-MADOLO ANGENERICO 20 cps rigide 50 mg n TRAMADOLO MEDA PHARMA 30 cps 50 mg n TRAMADOLO HEXAL 5 fiale 100 mg 2 ml n TRAMADOLOSANDOZ 5 fiale 100 mg 2 ml n TRAMADOLO DOROM 5 fiale 100 mg/2 ml n TRAMADOLO ANGENERICO 5 fiale 2ml 100mg/2ml n TRAMADOLO HEXAL gttos 10 ml n TRAMADOLO MEDA gtt os 10 ml n TRAMADOLO SANDOZ gtt os 10 ml 10% n TRAMADOLO EG os gtt 10 ml 10% n TRAMADOLO ANGENERICOos gtt fl 10ml n TRAMADOLO SANDOZ 20 cpr 100 mg rilascio prolungato n TRAMADOLO VIATRIS 5 fiale 2 ml 50 mg n TRAMALIN 20 cpr 100 mg rilascio prolungato

3

Background

Il dolore neuropatico (o neurogeno) vie-ne definito dall’International Association forthe Study of Pain (IASP) come “dolore asso-ciato a lesione primaria o disfunzione del si-stema nervoso”. Tale sindrome è stata pro-gressivamente identificata a partire da de-nominatori comuni essenzialmente clinici,rappresentati sia dalla modalità di presenta-zione dei sintomi (coesistenza di disturbi disensibilità, assenza di stimolazione nocicet-tiva), sia dalla durata (la cronicità del dolo-re neuropatico è legata a persistenza per set-timane, mesi o anni), sia dalla risposta ai trat-tamenti farmacologici (scarsa agli oppioidied antinfiammatori non sterodei; significa-tiva ai farmaci anticonvulsivanti, antide-pressivi e antiaritmici). Le condizioni clini-che responsabili del dolore neuropatico sonoidentificabili in molteplici quadri morbosiassociabili sia a compromissione del sistema

nervoso centrale che periferico. La valuta-zione dell’effetto dei farmaci sul dolore è ba-sata sull’impiego di scale analogiche o nu-meriche strutturate per quantificarne l’en-tità o la ricaduta su altri aspetti più generalidel quadro clinico (ad es. la qualità di vita).


Nessuno dei farmaci attualmente im-piegati nella terapia del dolore neuropaticoè in grado di agire sulle cause del dolorestesso. L’approccio terapeutico alla sinto-matologia algica è dunque solo sintomati-co e non causale. La relazione tra eziologia,patogenesi e sintomi del dolore neuropati-co è complessa: in pazienti diversi lo stessosintomo può essere provocato da meccani-smi diversi, e nello stesso paziente il dolo-re può essere causato da più meccanismicontemporaneamente, soggetti a variazio-

ni nel tempo. La scelta del farmaco in unaspecifica situazione morbosa deve quindiessere fatta privilegiando gli agenti la cui ef-ficacia è stata dimostrata nell’ambito di spe-rimentazioni cliniche controllate.


La duloxetina è autorizzata soltantoper il trattamento della neuropatia diabe-tica negli adulti, mentre gabapentin e pre-gabalin hanno indicazioni meno selettive(dolore neuropatico in generale). Nono-stante ciò le condizioni cliniche più stu-diate per questi due ultimi principi attivisono quelle riportate nella presente nota.L’impiego di questi farmaci per le restantiindicazioni autorizzate (trattamento delladepressione per la duloxetina e della epi-lessia per gabapentin e pregabalin) non èassoggettato a nota limitativa.



Bif XIII N. 6 2006

NOTA 4

• gabapentin• pregabalin• duloxetina

La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti con dolore gravee persistente dovuto a:

n nevralgia post-erpetica correlabile clinicamente e topograficamente adinfezione da herpes zoster;

n neuropatia associata a malattia neoplastica documentata dal quadroclinico o strumentale

gabapentin, pregabalin;

n neuropatia diabetica documentata dal quadro clinico e strumentaleduloxetina, gabapentin, pregabalin.

L’impiego di questi farmaci non è assoggettato a nota limitativa ed è a caricodel SSN per le seguenti restanti indicazioni autorizzate: trattamento della de-pressione per duloxetina e della epilessia per gabapentin e pregabalin.

DULOXETINAn CYMBALTA 28 cps gastror 60 mg n XERISTAR 28 cps gastror 60 mg

GABAPENTINn GABAPENTIN LABORATORI ALTER 30 cps 400 mg [G] n GABAPENTIN ALLEN 30 cps 400 mg [G] n GABAPENTIN DOC GENERICI 30 cps 400 mg [G] n GABAPENTINEG 30 cps 400 mg [G] n GABAPENTIN FIDIA FARMACEUTICI 30 cps 400 mg [G] n GABAPENTIN HEXAL 30 cps 400 mg [G] n GABAPENTIN MERCK GENERICS ITALIA 30cps 400 mg [G] n GABAPENTIN PLIVA PHARMA 30 cps 400 mg [G] n GABAPENTIN RATIOPHARM GMBH 30 cps 400 mg [G] n GABAPENTIN SANDOZ 30 cps 400 mg[G] n GABAPENTIN TEVA PHARMA ITALIA 30 cps 400 mg [G] n GABAPENTIN WINTHROP PHARM.ITALIA 30 cps 400 mg [G] n GABAPENTIN LABORATORI ALTER 50 cps300 mg [G] n GABAPENTIN ALLEN 50 cps 100 mg [G] n GABAPENTIN DOC GENERICI 50 cps 100 mg [G] n GABAPENTIN EG 50 cps 100 mg [G] n GABAPENTIN FIDIAFARMACEUTICI 50 cps 100 mg [G] n GABAPENTIN HEXAL 50 cps 100 mg [G] n GABAPENTIN MOLTENI & C. F.LLI ALITTI 50 cps 100 mg [G] n GABAPENTIN PLIVAPHARMA 50 cps 100 mg [G] nGABAPENTIN RATIOPHARM GMBH 50 cps 100 mg [G] nGABAPENTIN TEVA PHARMA ITALIA 50 cps 100 mg [G] nGABAPENTIN WINTHROPPHARM.ITALIA 50 cps 100 mg [G] nGABAPENTIN MERCK GENERICS ITALIA 50 cps 100 mg blister [G] nGABAPENTIN SANDOZ 50 cps 100 mg blister [G] nGABAPENTINALLEN 50 cps 300 mg [G] n GABAPENTIN DOC GENERICI 50 cps 300 mg [G] n GABAPENTIN EG 50 cps 300 mg [G] n GABAPENTIN FIDIA FARMACEUTICI 50 cps 300mg [G] n GABAPENTIN HEXAL 50 cps 300 mg [G] n GABAPENTIN MOLTENI & C. F.LLI ALITTI 50 cps 300 mg [G] n GABAPENTIN PLIVA PHARMA 50 cps 300 mg [G] nGABAPENTIN RATIOPHARM GMBH 50 cps 300 mg [G] nGABAPENTIN TEVA PHARMA ITALIA 50 cps 300 mg [G] nGABAPENTIN WINTHROP PHARM.ITALIA 50 cps 300mg [G] nGABAPENTIN MERCK GENERICS ITALIA 50 cps 300 mg blister [G] nGABAPENTIN SANDOZ 50 cps 300 mg blister [G] nGABAPENTIN MOLTENI & C. F.LLI ALITTI50 cps 400 mg [G] n NEURONTIN 100 50 cps 100 mg [G] n NEURONTIN 300 50 cps 300 mg [G] n NEURONTIN 400 30 cps 400 mg [G]

PREGABALINn LYRICA 14 cps 150 mg n LYRICA 14 cps 25 mg n LYRICA 14 cps 75 mg n LYRICA 56 cps 150 mg n LYRICA 56 cps 300 mg n LYRICA 56 cps 75 mg

4

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249Bif XIII N. 6 2006

NOTA 5

Enzimi pancreatici:• pancrelipasi

La prescrizione a carico del SSN è consentita nei pazienti in una delleseguenti condizioni comportanti maldigestione e malassorbimento digrassi e proteine:

n insufficienza pancreatica esocrina conseguente a pancreatite cronica;

n pancreasectomia;

n neoplasie del pancreas;

n fibrosi cistica.

Background

La pancreatite cronica, la fibrosi cisti-ca e le neoplasie del pancreas possono cau-sare una perdita della funzionalità pan-creatica con conseguente riduzione dellaproduzione degli enzimi.


La supplementazione orale con enzi-mi pancreatici si rende necessaria per

compensare la ridotta o assente secrezio-ne causata da varie malattie del pancreascon maldigestione e malassorbimento digrassi e proteine.


Attualmente tutte le preparazioni di-sponibili sono “gastroprotette” per cuinon serve associare alla supplementazio-ne di enzimi pancreatici anche inibitoridella secrezione acida gastrica o antiacidi.

La posologia è regolata sulla base del

numero di scariche alvine, la consistenzae la quantità delle feci riferite dal pazien-te che assume la terapia sostitutiva con glienzimi pancreatici.

Gli enzimi pancreatici possono pro-vocare irritazione perianale, se assunti indosaggio eccessivo, e periorale se tratte-nuti in cavità orale. Possono anche cau-sare nausea, vomito, gonfiore addomina-le e, raramente, iperuricemia ed iperuri-cosuria.

La prescrizione di enzimi pancreaticinon è rimborsata dal SSN per il tratta-mento della semplice dispepsia.

4

5

Bibliografia

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Bif XIII N. 6 2006

Background

La carnitina è un costituente essenzia-le dell’organismo e svolge un ruolo di ri-lievo nel metabolismo energetico a livellomitocondriale; il SSN garantisce pertantola gratuità dell’erogazione per coloro chehanno carenza primaria di carnitina, evi-denziata mediante dosaggio della carniti-na nel plasma o in biopsie muscolari. I va-lori normali di carnitina nel plasma sonodi circa 25 µmol/L nell’infanzia e di 54µmol/L nell’età adulta; nella pratica clini-ca viene posta diagnosi di carenza prima-ria per livelli ematici inferiori a 2 µmol/Lo per concentrazioni tessutali minori del10-20% rispetto ai valori normali.


Una carenza secondaria può verifi-carsi durante trattamento dialitico.

Sono state pubblicate 3 ricerche (anchese condotte su un numero limitato dipazienti), in cui è stata dimostrata lapossibilità di ridurre la posologia del-l’eritropoietina in circa il 50% dei casitrattati con 1 grammo di levocarnitinaper via endovenosa a fine dialisi. La le-vocarnitina può pertanto essere usata inregime ospedaliero anche domiciliare,quando sia stato ottimizzato l’apportodi ferro, per ridurre la posologia dell’e-ritropoietina e per migliorare l’insuffi-ciente risposta alla terapia con eritro-poietina che si verifica in alcuni pa-zienti.

Secondo la Società Italiana di Nefro-logia per i pazienti in trattamento emo-dialitico cronico sarebbe preferibile lasomministrazione della L-carnitina pervia endovenosa alla dose di 20 mg/kg afine dialisi. Infatti solo il 15% di una doseorale di L-carnitina è assorbita; la rima-nente dose viene degradata dai batteri in-

testinali in trimetilamina (TMA) e trime-tilamina-N-ossido (TMAO), sostanze chevengono escrete dal rene nel soggettonormale, ma non nei pazienti in tratta-mento dialitico.


L’accumulo di queste sostanze neipazienti in dialisi può determinare di-sturbi cognitivi e alitosi. Il trattamen-to con levocarnitina dovrebbe esseresospeso se, dopo 4 mesi di terapia, nonsia stato possibile dimostrare una ri-duzione della posologia dell’eritro-poietina.

Attualmente le sole specialità inclusenella nota sono a base di formulazioni uti-lizzabili per via orale mentre le evidenzedisponibili si riferiscono a studi effettuaticon formulazioni utilizzate per via endo-venosa.

PANCRELIPASIn CREON 10000 UI 100 cps 150 mg rilascio modificato n PANCREX 100 cps 340 mg

NOTA 8

• levocarnitina

La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico distrutture specialistiche, secondo modalità adottate dalle Regioni edalle Province Autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenticondizioni:

n carenza primaria di carnitina;

n carenza di carnitina secondaria a trattamento dialitico.

LEVOCARNITINAn CARNITENE os soluz 10 flaconcini 2 g PT / PHT

5

8

Bibliografia

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251Bif XIII N. 6 2006

Background

La nota 9, che limitava la rimborsa-bilità della ticlopidina a determinate si-tuazioni cliniche, è da ritenersi superatain base all’esperienza e alle conoscenzeormai acquisite su questo farmaco. La li-mitazione del suo impiego ai soggetti in-tolleranti all’ASA dovrebbe essere consi-derata un’acquisizione medica dettatadirettamente dal suo limitato profilo disicurezza, piuttosto che proposta me-diante una nota riguardante la sua rim-borsabilità.

Pertanto, la ticlopidina può essere pre-scritta a carico del SSN senza le limitazio-ni della precedente nota 9 (ora abolita),ma con una particolare attenzione al ri-schio di reazioni avverse gravi a livello del-la crasi ematica (leucopenia e/o piastrino-penia). La raccomandazione di sorveglia-re tale rischio rimane tuttora valida.

Al tempo stesso, le evidenze a soste-gno dell’impiego del clopidogrel pubbli-cate in questi ultimi anni hanno sugge-rito un superamento delle limitazionidettate dalla nota 9 bis mediante l’ado-zione di un piano terapeutico AIFA (PT-AIFA), di tipo vincolante, nel quale sonopreviste le situazioni cliniche per le qua-li la prescrizione di clopidogrel è a cari-co del SSN.


In base alla metanalisi del Antith-rombotic Trialists’ Collaboration la ticlo-pidina si è dimostrata efficace al pari dialtri antiaggreganti nella prevenzione de-gli eventi vascolari gravi in pazienti adalto rischio. Inoltre, da una metanalisisull’impiego a breve termine di antiag-greganti in aggiunta all’ASA dopo inter-vento di stent coronarico non sono emer-se differenze significative tra ticlopidinae clopidogrel.

Per quanto riguarda il clopidogrel, leprincipali evidenze a sostegno delle si-tuazioni cliniche ammesse alla rimborsa-bilità nel PT-AIFA (vincolante) sono le se-guenti:• Sindrome coronarica acuta senza in-

nalzamento del tratto ST in associazio-ne con ASA: si veda lo studio di Yusufet al. del 2001.

• Angioplastica percutanea (PTCA) conapplicazione di stent: si veda lo studioPCI-CURE di Metha et al, 2001, non-ché le linee-guida American College ofCardiology/American Heart Associa-tion del 2005.

• Terapia antiaggregante a breve termineper la prevenzione secondaria dell’in-farto in associazione con ASA: si veda-no gli studi COMMIT e CLARITY-TIMI.

• Terapia antiaggregante a lungo termi-ne per la prevenzione secondaria del-l’infarto e dell’ictus: si vedano lo stu-dio CAPRIE e l’analisi post-hoc dellostudio stesso, pubblicata nel 2004 suStroke.


Per la ticlopidina, una grave leucope-nia, spesso reversibile all’interruzione deltrattamento, è la complicanza principale(circa dell’1% dei pazienti). Si può pre-sentare un fenomeno ancora più gravequale la porpora trombotica trombocito-penica. Sono stati documentati anchecasi di anemia aplastica.

Il rischio di alterazioni ematologicheanche gravi, leucopenia e/o piastrinope-nia rende indispensabile nei pazienti trat-tati con ticlopidina un monitoraggio me-diante l’esecuzione periodica dell’esameemocromocitometrico.

Anche per il clopidogrel sono statidocumentati casi di porpora trombocito-penica.

Va inoltre tenuto presente il rischio disanguinamento nei pazienti trattati. Talerischio di base aumenta con l’associazio-ne con ASA.

CLOPIDOGRELn PLAVIX 28 cpr riv 75 mg PT AIFA/PHT

NOTA 9 e 9 BIS

• ticlopidina• clopidogrel

Le note 9 e 9 bis sono abolite e la prescrizione del clopidogrel a caricodel SSN è vincolata all’adozione del Piano Terapeutico AIFA riportatoin allegato (pag. 307).

8

99bis

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Background

La cianocobalamina e l’acido folicohanno un ruolo fondamentale per la cre-scita e la replicazione cellulare.

Il sistema emopoietico risulta partico-larmente sensibile alla loro carenza inquanto presenta un elevato turn-over cel-lulare. Il deficit di cobalamina e/o acidofolico rappresenta la causa della maggiorparte delle anemie megaloblastiche. Inquesti casi, l’approccio terapeutico è rap-presentato dalla terapia sostitutiva.


Il deficit di cobalamina può essere do-vuto a malassorbimento causato ad esem-pio da un’insufficiente produzione di fat-tore intrinseco o da malattie dell’ileo ter-minale. L’anemia perniciosa è considera-ta la causa più comune di deficit di coba-lamina ed è dovuta all’assenza del fattoreintrinseco provocata da atrofia della mu-cosa gastrica o da distruzione autoimmu-nitaria delle cellule parietali. Il deficit diacido folico può essere dovuto ad un ap-

porto insufficiente, ad aumentato fabbi-sogno e a malassorbimento.


Le formulazioni di acido folico, al do-saggio di 400 mcg, autorizzate per la pro-filassi primaria dei difetti dello sviluppodel tubo neurale in donne in età fertile chestanno pianificando una gravidanza, sonorimborsate dal SSN e non sono soggette anota limitativa.



Bif XIII N. 6 2006

NOTA 10

• acido folico• cianocobalamina• idrossicobalamina

La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti con:

n anemie megaloblastiche dovute a carenza di vitamina B12 e/o di folati.

ACIDO FOLICOn FOLINA 20 cps 5 mg n FOLINA 5 fiale IM 2 ml 15 mg/2 ml

CIANOCOBALAMINAn DOBETIN 1.000 5 fiale 1.000 mcg 1 ml n DOBETIN gtt os 15 ml 20 mcg/ml

IDROXOCOBALAMINAn NEOCYTAMEN 6 fiale IM EV os 1.000 mcg

99bis

10

Bibliografia

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3. Kuzminski AM, et al. Effective treatment ofcobalamin deficiency with oral cobalamin.Blood 1998; 92: 1191-8.


Background

I farmaci antagonisti dell’acido folicoagiscono inibendo la deidrofolato redut-tasi enzima coinvolto nel metabolismo deifolati, per questo motivo possono provo-care effetti tossici a carico di cellule a di-visione rapida quali il midollo osseo e l’e-pitelio gastro-intestinale.


La somministrazione di acido folinicorisolve la deplezione provocata dalla som-ministrazione di antagonisti dell’acido fo-lico e in particolare:

a) nelle forme orali e nelle formeiniettabili per uso ospedaliero, per con-trastare la tossicità a livello del midolloemopoietico, della mucosa gastrointe-stinale e della cute dopo somministra-zione a scopo antitumorale del meto-

trexato, antagonista della diidrofolatoreduttasi;

b) nelle forme iniettabili per uso ospe-daliero, in associazione a 5FU, per modu-larne l’efficacia terapeutica.


L’utilizzo del farmaco per altre indica-zioni non ha motivazioni ai fini dell’am-missione alla rimborsabilità.


NOTA 11

• Acido folinico e suoi analoghi

La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni:

n recupero (rescue) dopo terapia con antagonisti dell’acido diidrofolico.

CALCIO FOLINATOn SANIFOLIN 1 fiala IM EV 50 mg PHT

Bibliografia

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NOTA 12

Eritropoietina e nuovepreparazioni:• darbepoetina α• epoetina α• epoetina β

La nota 12 rimane in vigore fino alla pubblicazione del Piano Terapeutico AIFA, adottato con atto separato.


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DARBEPOETINA ALFAn ARANESP 1 penna SC 100 mcg 0,5 ml PT / PHT n ARANESP 1 penna SC 150 mcg 0,3 ml PT / PHT n ARANESP 1 penna SC 20 mcg 0,5 ml PT / PHT n ARANESP 1 penna SC 300 mcg 0,6 ml PT / PHT n ARANESP 1 penna SC 40 mcg 0,4 ml PT / PHT n ARANESP 1 penna SC 500 mcg 1 ml PT / PHT n ARANESP1 penna SC 60 mcg 0,3 ml PT / PHT n ARANESP 1 penna SC 80 mcg 0,4 ml PT / PHT n ARANESP 1 siringa SC EV 10 mcg 0,4 ml PT / PHT n ARANESP 1 siringaSC EV 100 mcg 0,5 ml PT / PHT n ARANESP 1 siringa SC EV 15 mcg 0,375 ml PT / PHT n ARANESP 1 siringa SC EV 150 mcg 0,3 ml PT / PHT n ARANESP 1siringa SC EV 20 mcg 0,5 ml PT / PHT n ARANESP 1 siringa SC EV 30 mcg 0,3 ml PT / PHT n ARANESP 1 siringa SC EV 300 mcg 0,6 ml PT / PHT n ARANESP1 siringa SC EV 40 mcg 0,4 ml PT / PHT n ARANESP 1 siringa SC EV 50 mcg 0,5 ml PT / PHT n ARANESP 1 siringa SC EV 500 mcg 1 ml PT / PHT n ARANESP1 siringa SC EV 60 mcg 0,3 ml PT / PHT n ARANESP 1 siringa SC EV 80 mcg 0,4 ml PT / PHT n NESPO 1 penna SC 100 mcg 0,5 ml PT / PHT n NESPO 1 pennaSC 150 mcg 0,3 ml PT / PHT n NESPO 1 penna SC 20 mcg 0,5 ml PT / PHT n NESPO 1 penna SC 300 mcg 0,6 ml PT / PHT n NESPO 1 penna SC 40 mcg0,4 ml PT / PHT n NESPO 1 penna SC 500 mcg 1 ml PT / PHT n NESPO 1 penna SC 60 mcg 0,3 ml PT / PHT n NESPO 1 penna SC 80 mcg 0,4 ml PT / PHTn NESPO 1 siringa SC EV 10 mcg 0,4 ml PT / PHT n NESPO 1 siringa SC EV 100 mcg 0,5 ml PT / PHT n NESPO 1 siringa SC EV 15 mcg 0,375 ml PT / PHT n NESPO 1 siringa SC EV 150 mcg 0,3 ml PT / PHT n NESPO 1 siringa SC EV 20 mcg 0,5 ml PT / PHT n NESPO 1 siringa SC EV 20 mcg 0,5 ml PT / PHT n NESPO 1 siringa SC EV 300 mcg 0,6 ml PT / PHT n NESPO 1 siringa SC EV 40 mcg 0,4 ml PT / PHT n NESPO 1 siringa SC EV 50 mcg 0,5 ml PT / PHT n NESPO 1 siringa SC EV 500 mcg 1 ml PT / PHT n NESPO 1 siringa SC EV 60 mcg 0,3 ml PT / PHT n NESPO 1 siringa SC EV 80 mcg 0,4 ml PT / PHT

EPOETINA ALFAn EPREX 1 fiala EV SC 4.000 UI 1 ml PT / PHT n EPREX 1 siringa EV SC 5.000 UI 0,5 ml PT / PHT n EPREX 1 siringa EV SC 6.000 UI 0,6 ml PT / PHT n EPREX1 siringa EV SC 8.000 UI 0,8 ml PT / PHT n EPREX 1 siringa tamp fosf 1.000 UI 0,5 ml PT / PHT n EPREX 1 siringa tamp fosf 10.000 UI 1 ml PT / PHT n EPREX1 siringa tamp fosf 2.000 UI 0,5 ml PT / PHT n EPREX 1 siringa tamp fosf 3.000 U.I. 0,3 ml PT / PHT n EPREX 1 siringa tamp fosf 4.000 U.I. 0,4 ml PT / PHT n GLOBUREN 1 siringa SC EV 1.000 UI 0,5 ml PT / PHT n GLOBUREN 1 siringa SC EV 10.000 UI 1 ml PT / PHT n GLOBUREN 1 siringa SC EV 2.000 UI 0,5 mlPT / PHT n GLOBUREN 1 siringa SC EV 3.000 UI 0,3 ml PT / PHT n GLOBUREN 1 siringa SC EV 4.000 UI 0,4 ml PT / PHT n GLOBUREN 1 siringa SC EV 5.000UI 0,5 ml PT / PHT n GLOBUREN 1 siringa SC EV 6.000 UI 0,6 ml PT / PHT n GLOBUREN 1 siringa SC EV 8.000 UI 0,8 ml PT / PHT

EPOETINA BETAn NEORECORMON 1 siringa EV SC 1.000 UI PT / PHT n NEORECORMON 1 siringa EV SC 10.000 UI PT / PHT n NEORECORMON 1 siringa EV SC 2.000 UI PT / PHTn NEORECORMON 1 siringa EV SC 20.000 UI PT / PHT n NEORECORMON 1 siringa EV SC 3.000 UI PT / PHT n NEORECORMON 1 siringa EV SC 30.000 UI PT / PHTn NEORECORMON 1 siringa EV SC 4.000 UI PT / PHT n NEORECORMON 1 siringa EV SC 5.000 UI PT / PHT n NEORECORMON 1 siringa EV SC 6.000 UI PT / PHT

NOTA 13

Ipolipemizzanti:

• Fibrati:- bezafibrato- fenofibrato- gemfibrozil

• Statine:- atorvastatina- fluvastatina- lovastatina- pravastatina- rosuvastatina- simvastatina- simvastatina + ezetimibe

• Altri:- omega 3 etilesteri


n dislipidemie familiari:bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil,

atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe,

omega 3 etilesteri;

n ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta:

- in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore(rischio a 10 anni > 20% in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuoredell’Istituto Superiore di Sanità) [prevenzione primaria];

- in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatiaobliterante periferica o pregresso infarto o diabete [prevenzione secondaria]

atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe;

n ipertrigliceridemia non corretta dalla sola dieta e da altre misure farmacologiche:

- in soggetti con pregresso infarto del miocardio [prevenzione secondaria]

omega 3 etilesteri;

n iperlipidemie non corrette dalla sola dieta:

- indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori dellaaromatasi);

- in pazienti con insufficienza renale cronica

atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe,

bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil,

omega 3 etilesteri.


12

13

Background

La corretta alimentazione rappresen-ta, assieme all’aumento dell’attività fisicaed alla sospensione del fumo, il primoprovvedimento da attuare nel controllodel rischio cardiovascolare. Solo dopo tremesi di dieta adeguatamente proposta alpaziente ed eseguita in modo corretto,dopo aver escluso le cause di dislipidemiafamiliare o dovute ad altre patologie (adesempio l’ipotiroidismo oppure patologieHIV-correlate) si può valutare il RischioCardiovascolare Globale Assoluto (RCGA)e, se superiore al 20% a 10 anni, iniziareuna terapia ipolipemizzante. Le correzio-ni delle abitudini alimentari, l’aumentodell’attività fisica insieme con la sospen-sione del fumo devono essere significati-vi, permanenti e mantenuti anche quan-do viene iniziata la terapia farmacologica.

L’ultima revisione della nota 13 è statacaratterizzata dall’introduzione delle cartedi rischio italiane prodotte dall’Istituto Su-periore di Sanità all’interno del ProgettoCuore (www.cuore.iss.it). Nelle carte di ri-schio italiane si fa riferimento al RCGA sti-mato a 10 anni sia per gli uomini che perle donne per eventi fatali e non fatali rife-ribili a malattia cardiovascolare maggiore(in particolare infarto del miocardio sicuroe possibile, morte coronarica, morte im-provvisa, ictus e interventi di rivascolariz-zazione). A questo proposito è importantericordare che il calcolo del RCGA per la rim-borsabilità delle statine in prevenzione pri-maria si è basato fino al 2004 su differenticarte di rischio sviluppate su popolazionistatunitensi, carte che tendevano a sovra-stimare il RCGA nella nostra popolazione.

Dislipidemie familiari Le dislipidemie familiari sono malat-

tie su base genetica a carattere autosomi-co (recessivo, dominante o co-dominantea seconda della malattia) caratterizzate daelevati livelli di alcune frazioni lipidichedel sangue e da una grave e precoce in-sorgenza di malattia coronarica. Le disli-pidemie sono state finora distinte secon-do la classificazione di Frederickson, ba-sata sull’individuazione delle frazioni li-poproteiche aumentate. Questa classifica-zione è stata superata da una genotipica.

Ad oggi non sono presenti criteri in-ternazionali consolidati per la diagnosi mo-lecolare di alcune delle forme familiari, per-tanto vengono utilizzati algoritmi diagno-stici che si basano sulla combinazione dicriteri biochimici, clinici ed anamnestici.

Tra le forme familiari quelle che piùfrequentemente si associano a cardiopa-tia ischemica prematura sono l’ipercole-sterolemia familiare, l’iperlipidemia fa-miliare combinata e la disbetalipopro-teinemia.

Ipercolesterolemia familiare monogenica(prevalenza 1:500)

Malattia genetica in genere dovuta amutazioni del gene che codifica il recet-tore delle LDL.

Per la diagnosi di queste forme, le me-todiche di biologia molecolare sono spe-cifiche intorno all’80%, per cui ai fini dia-gnostici esiste consenso internazionalesull’utilizzo di criteri biochimici, clinici edanamnestici.

I cardini di questi criteri, sostanzial-mente condivisi da tutti gli algoritmi dia-gnostici proposti, includono:

• colesterolemia LDL superiore a 200 mg/dlpiù

• trasmissione verticale della malattia, docu-mentata dalla presenza di tale alterazionebiochimica nei familiari del probando

(in questo caso l’indagine biomolecolareconferma praticamente sempre la diagnosi).

In assenza di informazioni sul profilolipidico dei familiari il sospetto è moltoforte se insieme alla colesterolemia LDLsuperiore a 200 mg/dl ci sono:

• presenza di xantomatosi tendinea nel bro-bando

oppure• un’anamnesi positiva nei familiari di I gra-

do per cardiopatia ischemica precoce (pri-ma dei 55 anni negli uomini, prima dei 60nelle donne) o anche se presente grave iper-colesterolemia in bambini prepuberi.

Iperlipidemia combinata familiare (pre-valenza 1:100)

L’espressione fenotipica collegata amolte variazioni genetiche (nello studioEUFAM se ne sono contate per 27 geni)con meccanismi fisiopatologici legati almetabolismo delle VLDL.

L’eziologia non è stata ancora chiaritae i criteri diagnostici sui quali è presenteun consenso sono:

• colesterolemia LDL superiore a 160 mg/dle/o trigliceridemia superiore a 200 mg/dl

più• documentazione nella stessa famiglia (I

grado) di più casi di ipercolesterolemia e/oipertrigliceridemia (fenotipi multipli).

Oppure in assenza di documentazio-ne sui familiari, la dislipidemia è forte-mente sospetta in presenza anamnestica oclinica o strumentale di arteriosclerosi pre-coce.

È indispensabile per la validità della dia-gnosi di iperlipidemia combinata familiare:• escludere le famiglie in cui siano presenti

unicamente ipercolesterolemia o ipertrigli-ceridemia,

• escludere tutte le forme di iperlipidemie se-condarie (da malattie endocrine, epato-bi-liari, renali, da farmaci).

Disbetalipoproteinemia familiarePatologia molto rara che si manifesta

nei soggetti portatori dell’isoforma apoE2in modo omozigote <1:10.000.

I criteri diagnostici includono:• valori di colesterolemia e trigliceridemia in-

torno ai 400 mg/dl per entrambipiù

• presenza di banda larga (broad β alla elet-troforesi).

La presenza di uno di questi fattori au-menta la validità della diagnosi:• xantomi tuberosi,• xantomi striati palmari (strie giallastre nelle

pieghe interdigitali o sulla superficie palmaredelle mani, da considerare molto specifici).

AvvertenzaI centri specialistici, già identificati per

le certificazioni, per le iperlipidemie pos-sono fungere da supporto per la decisionediagnostica e per la soluzione di eventua-li quesiti terapeutici.

Ipercolesterolemia non correttadalla sola dieta

Nelle malattie cardiovascolari non è in-dividuabile una causa unica. Sono noti di-versi fattori che aumentano nella personail rischio di sviluppare la malattia e predi-spongono l’organismo ad ammalarsi. I piùimportanti sono: abitudine al fumo di si-garetta, diabete, valori elevati della coleste-rolemia, valori elevati della pressione arte-riosa, età e sesso e, inoltre, la scarsa attivitàfisica, l’obesità e la familiarità alla malattia.

L’entità del rischio che ogni persona hadi sviluppare la malattia dipende dallacombinazione dei fattori di rischio o me-glio dalla combinazione dei loro livelli; ilfattore più importante è l’età, pertanto il ri-schio aumenta con l’avanzare dell’età, ma,attraverso un sano stile di vita, è possibilemantenerlo a un livello favorevole.



255Bif XIII N. 6 2006

13

La nuova nota 13 stabilisce per il trat-tamento ipocolesterolemizzante non un va-lore soglia verticale ma un valore decisio-nale basato sul RCGA. Per convenzione in-ternazionale è considerato a rischio elevatoun paziente con rischio ≥20% a 10 anni.

Le carte del Progetto Cuore non con-sentono la valutazione del rischio cardio-vascolare per la popolazione con età su-periore a 70 anni. Ciò anche in assenza diuna serie di studi specificamente dedicatia questa fascia di età. Per tale motivo si ri-tiene che in questi casi la valutazione delrischio debba essere lasciata alla valuta-zione del singolo medico che terrà contodelle comorbilità.

Iperlipidemie non corrette dalla soladieta

Le malattie cardiovascolari sono laprincipale causa di morte dei pazienti coninsufficienza renale cronica (IRC). La Na-tional Kidney Foundation, nello stabilire lelinee-guida per il trattamento dell’IRC, ri-tiene che l’incidenza di danno ateroscle-rotico in pazienti con IRC sia superiore aquella della popolazione generale. Per talemotivo richiede un accurato controllo deifattori di rischio, tra cui la dislipidemia.

Per pazienti adulti con IRC in stadio 5(GRF<15ml/min o trattamento sostitutivodella funzione renale) il trattamento far-macologico delle dislipidemie è indicato,nel caso di insuccesso di dieta e cambia-mento di abitudini di vita, per livelli di tri-gliceridi ≥500 mg/dL con fibrati, per livellidi LDL-C ≥130 mg/dL con statine a bassedosi e per livelli di LDL-C<100 mg/dL, tri-gliceridi ≥200 mg/dL e colesterolo nonHDL (tot C meno HDL-C) ≥130 mg/dL.

Le statine sembrano efficaci nella pre-venzione di eventi vascolari in pazientivasculopatici e con moderata IRC e sonoin grado di rallentare la progressione del-la malattia renale. Viene raccomandata lariduzione del dosaggio in funzione del fil-trato glomerulare.

Nei pazienti con infezione da HIV, aseguito dell’introduzione della HAART (te-rapia antiretrovirale di combinazione adalta efficacia), è frequente l’insorgenza didislipidemia indotta dai farmaci antire-trovirali che, nel tempo, può contribuiread un aumento dell’incidenza di eventicardio-vascolari, sviluppabili anche in gio-vane età.

Da studi di coorte prospettici, se purnon tutti concordi, emerge un rischio re-lativo di eventi ischemici vascolari pari acirca 1,25 per anno con incremento pro-gressivo e proporzionale alla durata diesposizione alla terapia antiretrovirale. Laprevalenza di dislipidemia nei pazientiHIV+ è variabile in rapporto al tipo di te-rapia antiretrovirale, comunque è intornoal 25% per la colesterolemia e oltre il 30%per l’ipertrigliceridemia.

Alla luce di questi dati, nella pratica cli-nica l’utilizzo di farmaci ipolipemizzantinei pazienti con infezione da HIV in trat-tamento antiretrovirale si è reso necessa-rio, laddove la riduzione dei fattori di ri-schio cardiovascolare “modificabili” nonsi riveli sufficiente a mantenere i valori dicolesterolemia e trigliceridemia entro i li-miti consigliati dalla Carta del Rischio Car-diovascolare dell’Istituto Superiore di Sa-nità e laddove, per motivi clinici e/o viro-logici, non sia sostituibile la terapia anti-retrovirale in atto.


Vengono considerati a rischio elevatoi soggetti che, in base alla combinazionedei 6 principali fattori (età, sesso, diabete,fumo, valori di pressione arteriosa e di co-lesterolemia), abbiano un rischio uguale omaggiore del 20% di sviluppare un even-to cardiovascolare nei successivi 10 anni.Tale rischio può essere stimato utilizzan-do la Carta del Rischio Cardiovascolareelaborata dall’Istituto Superiore di Sanità.In alternativa è possibile utilizzare l’algo-

ritmo elettronico cuore.exe dell’IstituitoSuperiore di Sanità, scaricabile gratuita-mente dal sito del Progetto Cuore,(www.cuore.iss.it). Tale algoritmo è pun-tuale e considera in aggiunta ai sei fattoridella carta la HDL-colesterolemia e la te-rapia antipertensiva.

Starà al giudizio del medico modulareverso il basso la stima del rischio nei pa-zienti ipercolesterolemici nei quali è già inatto un controllo farmacologico o non far-macologico di altri fattori di rischio (obe-sità, ipertensione, diabete). In tali casi, ilmedico potrà decidere quale o quali trat-tamenti farmacologici privilegiare, anchein base ai livelli dei diversi fattori consi-derati, non essendo proponibile assumeremedicine per ognuno di essi.


L’uso dei farmaci ipolipemizzantideve essere continuativo e non occasio-nale. Lo stesso, comunque, va inserito inun contesto più generale di controllo de-gli stili di vita (alimentazione, fumo, at-tività fisica, ecc.). La strategia terapeuti-ca (incluso l’impiego delle statine) va de-finita, in prevenzione primaria, in basealla valutazione del rischio cardiovasco-lare globale e non di ogni singolo fatto-re di rischio, facendo riferimento alleCarte di Rischio Cardiovascolare elabo-rate dall’Istituto Superiore di Sanità al-l’interno del Progetto Cuore (www.cuo-re.iss.it). Le Carte del Rischio dell’ISS sa-ranno sottoposte a continua verifica edaggiornamento e sono collegate con unprogetto di ricerca denominato RiACE(Rischio Assoluto Cardiovascolare-Epide-miologia) promosso e finanziato dall’A-genzia Italiana del Farmaco (AIFA), perverificare nella pratica assistenziale dellaMedicina Generale la trasferibilità, l’ap-plicabilità, i carichi assistenziali e gli esi-ti della prevenzione cardiovascolare pri-maria e secondaria.



Bif XIII N. 6 2006

ATORVASTATINAn LIPITOR 10 cpr 10 mg n LIPITOR 10 cpr 20 mg n TORVAST 10 cpr 10 mg n TORVAST 10 cpr 20 mg n TORVAST 30 cpr 10 mg n TORVAST 30 cpr 20 mgn TORVAST 30 cpr 40 mg n TOTALIP 10 cpr riv 10 mg n TOTALIP 10 cpr riv 20 mg n TOTALIP 30 cpr 10 mg n TOTALIP 30 cpr 20 mg n TOTALIP 30 cpr 40mg n XARATOR 10 cpr 10 mg n XARATOR 10 cpr 20 mg

BEZAFIBRATOn BEZALIP RETARD 30 cpr riv 400 mg n HADIEL RETARD 30 conf 400 mg

EZETIMIBE/SIMVASTATINAn INEGY 30 cpr 10 mg + 10 mg n INEGY 30 cpr 10 mg + 20 mg n INEGY 30 cpr 10 mg + 40 mg n VYTORIN 30 cpr 10 mg + 10 mg n VYTORIN 30 cpr10 mg + 20 mg n VYTORIN 30 cpr 10 mg + 40 mg

(CONTINUA)

13

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257Bif XIII N. 6 2006

FENOFIBRATOn FULCRO 20 cps 200 mg n LIPOFENE 50 cps 100 mg n LIPSIN 20 cps 200 mg n NOLIPAX 50 cps 100 mg n TILENE 30 cps 100 mg

FLUVASTATINAn LESCOL 14 cps 40 mg n LESCOL 28 cpr 80 mg rilascio prolungato n LIPAXAN 14 cps 40 mg n LIPAXAN 28 cpr 80 mg rilascio prolungato n PRIMESIN 14cps 40 mg n PRIMESIN 28 cpr 80 mg rilascio prolungato

GEMFIBROZILn FIBROCIT 30 cpr 600 mg [G] n FIBROCIT TC 20 cpr 900 mg [G] n GEMFIBROZIL DOC GENERICI 20 cpr 900 mg [G] n GEMFIBROZIL EG 20 cpr 900 mg [G]n GEMFIBROZIL MERCK GENERICS ITALIA 20 cpr 900 mg [G] n GEMFIBROZIL RATIOPHARM GMBH 20 cpr 900 mg [G] n GEMFIBROZIL SANDOZ 20 cpr 900mg [G] n GEMFIBROZIL TEVA PHARMA ITALIA 20 cpr riv 900 mg [G] n GEMFIBROZIL DOC GENERICI 30 cpr 600 mg [G] n GEMFIBROZIL EG 30 cpr 600 mg[G] n GEMFIBROZIL MERCK GENERICS ITALIA 30 cpr 600 mg [G] n GEMLIPID 30 cpr riv 600 mg [G] n GEMLIPID TC 20 cpr riv 900 mg [G] n GENLIP 30 cpr600 mg [G] n GENLIP TC 20 cpr 900 mg [G] n GENOZIL 600 30 cpr 600 mg [G] n GENOZIL 900 20 cpr 900 mg [G] n LIPOGEN 20 cpr 900 mg [G] n LIPOZID20 cpr riv 900 mg [G] n LIPOZID 30 cpr riv 600 mg [G] n LOPID 20 cpr riv 900 mg [G] n LOPID 30 cpr 600 mg [G]

LOVASTATINAn LOVINACOR 20 cpr 20 mg n REXTAT 20 cpr 20 mg n TAVACOR 20 cpr 20 mg

OMEGA 3 ETILESTERIn ESAPENT 20 cps 1 g n ESKIM 20 cps 1 g n SEACOR 20 cps 1 g

PRAVASTATINAn APLACTIN 10 cpr 20 mg n APLACTIN 14 cpr 40 mg n PRASTEROL 10 cpr 20 mg n PRASTEROL 40 14 cpr 40 mg n PRAVASELECT 10 cpr 20 mg n PRAVA-SELECT 40 14 cpr 40 mg n SANAPRAV 10 cpr div 20 mg n SANAPRAV 40 14 cpr div 40 mg n SELECTIN 10 cpr 20 mg n SELECTIN 40 14 cpr 40 mg

ROSUVASTATINAn CRESTOR 28 cpr riv 5 mg n CRESTOR 28 cpr riv 10 mg n CRESTOR 28 cpr riv 20 mg n CRESTOR 28 cpr riv 40 mg n PROVISACOR 28 cpr riv 5 mgn PROVISACOR 28 cpr riv 10 mg n PROVISACOR 28 cpr riv 20 mg n PROVISACOR 28 cpr riv 40 mg n SIMESTAT 28 cpr riv 5 mg n SIMESTAT 28 cpr riv 10 mgn SIMESTAT 28 cpr riv 20 mg n SIMESTAT 28 cpr riv 40 mg

SIMVASTATINAn LIPONORM 10 cpr riv 20 mg n LIPONORM 10 cpr riv 40 mg n LIPONORM 28 cpr riv 20 mg n LIPONORM 28 cpr riv 40 mg n MEDIPO 10 cpr riv 20 mgn MEDIPO 28 cpr riv 20 mg n MEDIPO 28 cpr riv 40 mg n MEDIPO 40 10 cpr riv 40 mg n SINVACOR 10 cpr riv 20 mg n SINVACOR 28 cpr riv 20 mg n SINVACOR 28 cpr riv 40 mg n SINVACOR 40 10 cpr riv 40 mg n SIVASTIN 10 cpr riv 20 mg n SIVASTIN 10 cpr riv 40 mg n SIVASTIN 28 cpr riv 20 mg n SIVASTIN 28 cpr riv 40 mg n ZOCOR 10 cpr riv 20 mg n ZOCOR 28 cpr riv 20 mg n ZOCOR 28 cpr riv 40 mg n ZOCOR 40 10 cpr riv 40 mg

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Bif XIII N. 6 2006

NOTA 15

• Albumina umana

La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico distrutture specialistiche delle Aziende Sanitarie, è limitata alle seguenticondizioni:

n dopo paracentesi evacuativa a largo volume nella cirrosi epatica;

n grave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica, nella sindrome ne-frosica o nelle sindromi da malassorbimento (ad es. intestino cortopost-chirurgico o da proteino-dispersione), non responsiva a un trat-tamento diuretico appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemiae in particolare a segni clinici di ipovolemia.

Background

Il trattamento con albumina ha indi-cazioni non frequenti ed è spesso sogget-to ad uso incongruo, sia in ospedale sianella pratica extraospedaliera. Come do-cumentato dalle evidenze riportate nel te-sto che segue, l’ipoalbuminemia di per sénon è un’indicazione all’infusione di al-bumina. L’uso di albumina o di altri col-loidi in pazienti in condizioni critiche as-sociate o no a ipovolemia non è preferibi-le all’uso di soluzioni di cristalloidi. Le so-luzioni concentrate di albumina hanno

specifiche indicazioni nella cirrosi, rap-presentate dalla protezione della funzionerenale post-paracentesi e nella peritonitebatterica spontanea.


Secondo linee-guida non recenti ela-borate da una Consensus Conference, l’al-bumina può trovare indicazione in pa-zienti in condizioni critiche con ipovole-mia, ustioni estese o ipoalbuminemia. Piùrecentemente sono state pubblicate 3 me-

tanalisi relative all’impiego terapeuticodell’albumina: non vi sono evidenze chel’albumina riduca la mortalità in pazientiin condizioni particolarmente critiche.

La prima e la seconda (quest’ultima èun aggiornamento della prima), rispetti-vamente di 23 e 32 trial, hanno esamina-to gli effetti dell’albumina in pazienti incondizioni critiche e con ipovolemia,ustioni o ipoalbuminemia. La prima me-tanalisi mostra una mortalità più alta neipazienti trattati con albumina che in quel-li trattati con soluzioni di cristalloidi sianei pazienti con ipovolemia, sia in quelli

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15



259Bif XIII N. 6 2006

con ustioni o con ipoalbuminemia. I ri-sultati della seconda metanalisi non mo-strano evidenze tali per cui l’albumina,nella stessa tipologia di pazienti, possa ri-durre la mortalità: secondo questo aggior-namento, nei pazienti con ustioni è con-fermato che l’uso di albumina possa au-mentare il rischio di morte, mentre nei pa-zienti con ipovolemia o con ipoalbumi-nemia il rischio aumenta ma non è stati-sticamente significativo (RR = 1,01; IC95%: 0,92-1,10 per gli ipovolemici e RR =1,38; IC 95%: 0,94-2,03 per i pazienti conipoalbuminemia).

I risultati della prima di queste duemetanalisi furono esaminati da un grup-po di esperti, riunito dal Committee on Sa-fety of Medicines inglese, il quale concluseche non erano presenti sufficienti eviden-ze per ritirare l’albumina dal mercato, rac-comandando tuttavia prudenza e, in par-ticolare, la sorveglianza per eventuale so-vraccarico circolatorio nell’eventuale usodell’albumina in queste condizioni.

La terza metanalisi ha esaminato se-paratamente i trial sull’uso di albumina indifferenti condizioni. I risultati evidenzia-no che l’aumento del rischio di mortalitàcorrelato all’uso di albumina in pazientigravi è probabilmente basso; i dati mo-strano una tendenza, anche se non signi-ficativa, all’aumento di mortalità dopotrattamento con albumina nei pazientichirurgici o traumatizzati (RR = 1,12; IC95%: 0,85-1,46), negli ustionati (RR = 1,76;IC 95%: 0,97-3,17), e nei pazienti conipoalbuminemia (RR = 1,59; IC 95%: 0,91-2,78).

Risultati sovrapponibili di effetti sfa-vorevoli dell’albumina si ritrovano in al-tre due revisioni sistematiche, che esami-navano i trial sull’uso di albumina o di al-tri colloidi. Anche una recente metanalisinon ha evidenziato un minor rischio dimorte associato all’uso di colloidi versuscristalloidi nei pazienti critici.

Di maggior interesse per la pratica ex-traospedaliera è l’eventuale impiego di al-bumina nella cirrosi e nelle sindromi ne-frosiche. Nella cirrosi è generalmente am-messo, con qualche riserva, un effetto fa-vorevole dell’albumina dopo paracentesievacuativa; più recentemente è stato ri-portato un effetto favorevole significativodi quantità molto alte di albumina sullamortalità nella peritonite batterica spon-tanea (SBP dall’inglese Spontaneous Bacte-rial Peritonitis), che rappresenta una seve-ra e frequente complicazione nei pazienticirrotici con ascite. Limiti del trial sono lamancanza di cecità, e di un dose findingche spieghi la scelta di dosi così elevate dialbumina. In entrambi i casi l’effetto sem-bra mediato attraverso la protezione dellafunzione renale.

Uno schema di trattamento multifasi-co non usuale, studiato in un trial, ha mo-strato un debole effetto favorevole di bre-vi cicli di albumina nei pazienti con gra-ve ritenzione idrosalina non responsiva altrattamento diuretico; nello stesso trial,però, trattamenti prolungati non miglio-ravano la sopravvivenza né riducevano si-gnificativamente le complicanze. Nellametanalisi di Wilkes e Navickis sono in-clusi quattro trial sull’uso di albumina nel-la cirrosi, esaminati separatamente daquelli condotti in altra patologia. Fra iquattro trial sono compresi i due sopraci-tati. Il risultato della metanalisi dei quat-tro trial non è significativo (RR = 0,93; IC95%: 0,67-1,28); è significativo l’aumentodi sopravvivenza nel trial condotto nellaSBP, mentre il risultato puntiforme deglialtri tre trial è sul versante dell’aumentodi mortalità, con intervallo di confidenzache attraversa la linea di equivalenza. Untrial recente dimostrerebbe un aumento disopravvivenza in pazienti trattati long termcon infusioni (25g/settimana nel primoanno, 25g/ogni due settimane nel secon-do anno). Tuttavia, i risultati negativi de-

gli studi precedenti e riserve metodologi-che di questo studio più recente (p. es: 10anni per reclutare 100 pazienti consecuti-vi con cirrosi; sovrapposizione dei 10 annidi reclutamento con i 4 anni di recluta-mento di un precedente trial dello stessogruppo, senza che sia chiaro il rapporto frai due trial; paracentesi non associate ad in-fusioni di albumina; analisi per protocol,senza indicazione dei pazienti ritirati dal-lo studio o cambiamenti di gruppo; noncecità e non indicazione di cecità deglisperimentatori che hanno condotto leanalisi) suggeriscono di attendere altritrial. Una ulteriore linea di evidenza emer-ge dall’esame di revisioni non sistemati-che e di trattati recenti, che non citanol’impiego dell’albumina come comple-mento alla terapia diuretica nella cirrosiascitica; fra queste revisioni, l’aggiorna-mento al maggio 2000 delle linee-guidadello University Hospital Consortium limi-terebbe l’uso dell’albumina alle paracen-tesi evacuative e conclude che “l’uso del-l’albumina senza paracentesi dovrebbe es-sere evitato”.

Occasionalmente, l’uso dell’albuminapuò apparire logico nella sindrome nefro-sica o nelle condizioni di malassorbimen-to o proteino-dispersione intestinale, incui l’edema massivo è associato a ipovole-mia clinicamente manifesta (ipotensione,tachicardia, oliguria).


Il plasma e i sostituti del plasma sonospesso usati in pazienti molto gravi, incondizioni instabili. Pertanto è necessarioun controllo molto accurato e la terapiaidratante ed elettrolitica dovrebbe esseredi continuo aggiustata in base alle condi-zioni del paziente.

L’albumina non è rimborsata dal SSNper altre indicazioni autorizzate.

ALBUMINA UMANAn ALBITAL 1 flacone EV 50 ml 25 g/ 100 ml + set PT n ALBUMINA UMANA BAXTER 1 flacone EV 50 ml 25% PT n ALBUMINA INST. GRIFOLS 1 flacone EV 100ml 20 % PT n ALBUMINA INST. GRIFOLS 1 flacone EV 50 ml 20% PT n ALBUMINA UMANA BAXTER 1 flaconcino EV 50 ml 20% PT n ALBUMINA UMANAZLB BEHRING 1 flaconcino EV 50 ml 20% PT n ALBUMINA UMANA IMMUNO BAXTER AG 1 flaconcino EV 50 ml 20% + set PT n ALBUMINA UMANAIMMUNO BAXTER AG 1 flaconcino EV 50 ml 25% + set PT n ALBUREX 1 flacone EV 50 ml 25% PT n ALBUTEIN 1 flaconcino EV 50 ml 20% PT n ALBUTEIN1 flaconcino EV 50 ml 25% PT n PLASBUMIN infus flacone 100 ml 20% PT n PLASBUMIN infus flacone 50 ml 20% PT n UMANALBUMIN 1 flacone EV 100ml 20% PT n UMANALBUMIN 1 flacone EV 50 ml 20% PT n UMANALBUMIN 1 flacone EV 50 ml 25% PT

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Bif XIII N. 6 2006

NOTA 28

• medrossiprogesterone• megestrolo

La prescrizione per la terapia antitumorale e dell’AIDS a carico del SSNè limitata alle seguenti condizioni:

n neoplasia della mammella e carcinoma dell’endometrio;

n sindrome anoressia/cachessia da neoplasia maligna in fase avanzata oda AIDS.

Background

I progestinici megestrolo acetato, me-drossiprogesterone acetato sono utilizza-ti come seconda e terza linea di terapianel cancro mammario. Trovano, altresì,impiego per il trattamento dei carcinomiendometriali e renali (limitatamente almedrossiprogesterone acetato per viaorale) e sono scarsamente impiegati nelcancro prostatico. Le indicazioni cancrodell’endometrio e mammario, per i duesteroidi, sono sufficientemente basate suevidenze tali da permetterne il rimborsoda parte del SSN. Il loro impiego nel car-cinoma renale ed ancor più in quello pro-statico è da valutare caso per caso e, re-lativamente al carcinoma renale, è limi-tato al medrossiprogesterone acetato pervia orale.


Megestrolo acetato e medrossiproge-sterone acetato per via orale trovano an-che impiego, supportato in letteratura,nella cosiddetta sindrome anoressia/ca-chessia. Questa è caratterizzata da pro-gressiva perdita di peso (>10% del pesoideale), anoressia, nausea cronica, malas-sorbimento, astenia, cambiamento del-l’immagine corporea, impoverimento delPerformance Status. Tale sindrome si rile-va in pazienti affetti da neoplasia mali-gna in fase avanzata e da AIDS, finoall’80% in pazienti oncologici terminali,e rappresenta un importante fattore pro-gnostico negativo.

Gli obiettivi maggiori dei trattamenticon progestinici riguardano, nell’anores-sia/cachessia da cancro e da AIDS, il recu-pero ponderale, l’aumento dell’appetito edell’introito calorico. Obiettivi secondarisono costituiti dal controllo della nausea

cronica e del dolore e dal miglioramento delPerformance Status e della qualità della vita.

Le evidenze che megestrolo acetato emedrossiprogesterone acetato sono in gra-do di conseguire tali obiettivi terapeuticisono mostrate da studi clinici controllatiin doppio cieco e con dimensione delcampione adeguata.

Vi è anche dimostrazione che l’im-patto di questi trattamenti sul peso cor-poreo è dovuto a un aumento reale dellamassa magra e soprattutto grassa piutto-sto che a ritenzione idrica.

Gli studi hanno infine evidenziato cheil miglior effetto terapeutico si ottiene condosaggi di medrossiprogesterone acetato di500-1000 mg/die e di megestrolo acetatodi 160-320 mg/die per via orale. Gli effet-ti in pazienti con carcinomi gastrointesti-nali non sembrano molto favorevoli.

Effetti antianoressici e di incrementosul peso corporeo sono stati rilevati anchenella fibrosi cistica.

15

28



261Bif XIII N. 6 2006

MEDROSSIPROGESTERONEn DEPOPROVERA 1 fiala IM 1 g 6,7 ml n DEPOPROVERA 1 fiala IM 150 mg 1 ml n DEPOPROVERA 1 fiala IM 500 mg 3,4 ml n FARLUTAL 30 cpr 500 mg n FARLUTAL os sosp 15 flaconcini 1.000 mg n FARLUTAL os sosp 30 flaconcini 500 mg n FARLUTAL DEPOT 1000 1 fiala IM 1 g n PROVERA 10 bust grat 1 gn PROVERA 10 bust grat 500 mg n PROVERA 30 cpr 250 mg

MEGESTROLOn MEGACE 30 cpr 160 mg [G] n MEGESTIL 30 cpr 160 mg [G] n MEGESTROLO PH&T30 cpr 160 mg [G]

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NOTA 30 E 30 BIS

Fattori di crescitadei leucociti:• filgrastim• lenograstim• molgramostim• pegfilgrastim

Le note 30 e 30 bis rimangono in vigore fino alla pubblicazione delPiano Terapeutico AIFA, adottato con atto separato.

FILGRASTIMn GRANULOKINE 1 siringa SC 30.000.000 UI 0,5 ml PT / PHT n GRANULOKINE 30 1 fiala SC 30.000.000 UI 1 ml PT / PHT n NEUPOGEN 1 siringa EV SC30.000.000 UI 0,5 ml PT / PHT n NEUPOGEN 30 1 fiala EV SC 30.000.000 UI 1 ml PT / PHT

LENOGRASTIMn GRANOCYTE 34 1 fiala SC 33.600.000 UI 1 ml + 1 siringa PT / PHT n MYELOSTIM 34 1 fiala EV SC 33.600.000 UI 1 ml + 1 siringa PT / PHT

PEGFILGASTRIMn NEULASTA 1 fiala SC 6 mg 0,6 ml PT / PHT n NEUPOPEG 1 fiala SC 6 mg 0,6 ml PT / PHT

NOTA 31

Sedativi della tosse:• diidrocodeina• diidrocodeina

+ acido benzoico• levodropropizina

La prescrizione a carico del SSN è limitata alla seguente condizione:

n tosse persistente non produttiva nelle gravi pneumopatie croniche enelle neoplasie polmonari primitive o secondarie.

28

3030bis

31


Background

La diidrocodeina è un antitussivo ad azio-ne centrale che inibisce la frequenza e l’in-tensità degli impulsi della tosse. Il sito d’azio-ne della diidrocodeina sembra sia localizzatonel centro bulbare della tosse nel sistema ner-voso centrale, mentre la levodropropizina èconsiderata un farmaco ad azione periferica.


Secondo uno studio randomizzato indoppio cieco della durata di 7 giorni coin-volgente 140 pazienti, la diidrocodeina e lalevodropropizina hanno mostrato un’effica-

cia simile nel ridurre la tosse persistente nonproduttiva in pazienti con cancro al pomoneprimitivo o metastatico. Gli autori hanno evi-denziato che entrambi i farmaci sono effica-ci nel ridurre il grado di severità della tosse eche l’attività terapeutica temporale dei 2 an-titussivi risulta simile. Anche dal punto di vi-sta della tollerabilità, la percentuale di effetticollaterali è stata la stessa nei 2 gruppi di pa-zienti, tranne che per la sonnolenza, effettoche si è manifestato maggioramente nel grup-po dei trattati con diidrocodeina (22% vs 8%).

L’efficacia antitussiva e la tollerabilità del-la levodropropizina sono state valutate neibambini con tosse persistente non produttivain uno studio che confrontava il farmaco conil suo enantiomero, la dropropizina. I due far-

maci hanno mostrato un’efficacia simile, seb-bene la levodropropizina risulti più sicura, vi-sto che associata a rischio di sonnolenza diur-na minore. L’efficacia del farmaco in pazientiadulti con tosse persistente non produttiva èstata valutata anche in un trial clinico rando-mizzato, in doppio cieco verso destrometorfa-no: secondo gli autori l’efficacia antitussiva deidue farmaci è simile, mentre la levodropropi-zina presenta un profilo di sicurezza migliore.


La prescrizione di sedativi per la tossenon è rimborsata dal SSN per altre indica-zioni autorizzate.

DIIDROCODEINAn PARACODINA gtt os 15 g

DIIDROCODEINA/ACIDO BENZOICOn PARACODINA SCIROPPO 1 flacone 100 g

LEVODROPROPIZINAn DANKA gtt os 30 ml 6% n DANKA scir 200 ml 0,6% n LEVOTUSS scir 200 ml 30 mg/5 ml n LEVOTUSS gtt os 30 ml 6% n SALVITUSS gtt os 30 ml 60 mg/mln SALVITUSS scir 200 ml 30 mg/5 ml n TAUTUX gtt os 30 ml 6% n TAUTUX scir 200 ml 0,6%

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NOTA 32 E 32 BIS

Interferoni:• Interferone alfa-2a

ricombinante• Interferone alfa-2b

ricombinante• Interferone alfa-2a

peghilato• Interferone alfa-2b

peghilato• Interferone n-1

linfoblastoide• Interferone alfa naturale

alfa-n3 (leucocitario)• Interferone alfacon-1

• lamivudina

Le note 32 e 32 bis rimangono in vigore fino alla pubblicazione delPiano Terapeutico AIFA, adottato con atto separato.


31



263Bif XIII N. 6 2006

NOTA 36

Ormoni androgeni:• testosterone• metiltestosterone

La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico distrutture specialistiche, secondo modalità adottate dalle Regioni edalle Province autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenticondizioni:

n ipogonadismi maschili primitivi e secondari;

n pubertà ritardata.

Data aggiornamento: novembre 2006Prossimo aggiornamento previsto: novembre 2007Background

INTERFERONE ALFAn ALFATER 1 fiala IM SC 6.000.000 UI 1 ml PT / PHT n BIAFERONE 1 fiala IM SC 3.000.000 UI 1 ml PT / PHT n BIAFERONE 1 fiala IM SC 6.000.000 UI 1 ml PT / PHT

INTERFERONE ALFA 2An ROFERON A 1siringa SC 3.000.000 UI/0,5 ml PT / PHT n ROFERON A 1siringa SC 6.000.000 UI/0,5 ml PT / PHT n ROFERON A 1siringa SC 9.000.000 UI/0,5ml PT / PHT

INTERFERONE ALFA 2Bn INTRON A 1 cartuccia SC EV 18.000.000 UI PT / PHT n INTRON A 1 cartuccia SC EV 30.000.000 UI PT / PHT n INTRON A 1 fiala SC EV 10.000.000 UI PT /PHT n INTRON A 1 fiala SC EV 18.000.000 UI 3 ml PT / PHT n INTRON A 1 fiala SC EV 25.000.000 UI 2,5 ml PT / PHT

INTERFERONE ALFA 2B PEGILATOn PEGINTRON 1 fiala SC 100 mcg + 1 ago PT / PHT n PEGINTRON 1 fiala SC 100 mcg + 1 fiala solv PT / PHT n PEGINTRON 1 fiala SC 120 mcg + 1 ago PT/ PHT n PEGINTRON 1 fiala SC 120 mcg + 1 fiala solv PT / PHT n PEGINTRON 1 fiala SC 150 mcg + 1 fiala solv PT / PHT n PEGINTRON 1 fiala SC 50 mcg +1 ago PT / PHT n PEGINTRON 1 fiala SC 50 mcg + 1 fiala solv PT / PHT n PEGINTRON 1 fiala SC 80 mcg + 1 ago PT / PHT n PEGINTRON 1 fiala SC 80 mcg+ 1 fiala solv PT / PHT

INTERFERONE ALFA-N3 (LEUCOCITARIO)n ALFAFERONE 1 fiala IM SC EV 1.000.000 UI 1 ml PT / PHT n ALFAFERONE 1 fiala IM SC EV 3.000.000 UI 1 ml PT / PHT n ALFAFERONE 1 fiala IM SC EV6.000.000 UI 1 ml PT / PHT n CILFERON A 1 fiala IM SC EV 1.000.000 UI PT / PHT n CILFERON A 1 fiala IM SC EV 3.000.000 UI PT / PHT n CILFERON A 1fiala IM SC EV 6.000.000 UI PT / PHT

INTERFERONE ALFA-2A PEGILATOn PEGASYS 1 siringa SC 135 mcg 0,5 ml + ago PT / PHT n PEGASYS 1 siringa SC 180 mcg 0,5 ml + ago PT / PHT

INTERFERONE ALFACON-1n INFERGEN 1 fiala SC 9 mcg + 1 siringa + 2 aghi PT / PHT

LAMIVUDINAn ZEFFIX 28 cpr riv 100 mg PT / PHT n ZEFFIX gtt os 240 ml 5 mg/ml PT / PHT

TESTOSTERONE ENANTATOn TESTO ENANT 1 fiala IM 250 mg 2 ml PT / PHT

TESTOSTERONE PROPIONATOn TESTOVIS 2 fiale IM 100 mg 2 ml PT / PHT

TESTOSTERONE UNDECANOATOn ANDRIOL 60 cps 40 mg PT / PHT

3232bis

36


NOTA 39

Ormone della crescita(somatotropina)

La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico dicentri specializzati, Universitari o delle Aziende Sanitarie individuati,dalle Regioni e dalle Province Autonome di Trento e Bolzano, è limitataalle seguenti condizioni:

ETÀ EVOLUTIVA

n bassa statura da deficit di GH definito dai seguenti parametri clinico-auxologici e di laboratorio:

I. a) statura < -3DS oppure statura < -2DS e velocità di crescita/anno < -1DS rispetto alla norma per età e sesso, misurata a distanza dialmeno 6 mesi con le stesse modalità;

oppure

b) velocità di crescita/anno < -2DS o < -1,5 DS dopo 2 anni conse-cutivi, anche in assenza di bassa statura; nei primi 2 anni di vita,sarà sufficiente fare riferimento alla progressiva decelerazione dellavelocità di crescita (la letteratura non fornisce a riguardo dati defi-nitivi in termini di DS);

oppure

c) malformazioni/lesioni ipotalamo-ipofisario dimostrate a livello neu-roradiologico o difetti ipofisari multipli che comportino deficit di GHaccertato in base ad una delle modalità del punto b;

e

II. a) risposta di GH < 10 µg/L ad almeno 2 test farmacologici eseguiti ingiorni differenti;

oppure

b) risposta di GH < 20 µg/L nel caso uno dei 2 test impiegati sia GHRH + arginina o GHRH + piridostigmina;

oppure

c) secrezione spontanea media di GH nelle 24 ore, o quantomeno nelle12 ore notturne < 3 µg/L in presenza di normale risposta ai test far-macologici e valori di IGF1 < -2 DS;

n sindrome di Turner citogeneticamente dimostrata;

n deficit staturale nell’insufficienza renale cronica;

n sindrome di Prader Willi in soggetti prepuberi.

ETÀ ADULTA

n soggetti con livelli di GH allo stimolo con ipoglicemia insulinica < 3µg/L o, in presenza di controindicazioni al test di ipoglicemia insulinica, con picco inadeguato di GH dopo stimoli alternativi, per:

a) ipofisectomia totale o parziale (chirurgica, da radiazioni);

b) ipopituitarismo idiopatico, post traumatico, da neoplasie sellari eparasellari.


39



265Bif XIII N. 6 2006

Background

Età evolutivaIn soggetti con caratteristiche clinico-

auxologiche in accordo con il punto I econ normale secrezione di GH (punto II),la terapia può essere effettuata solo se au-torizzata dalla Commissione Regionalepreposta alla sorveglianza epidemiologicaed al monitoraggio dell’appropriatezza deltrattamento con GH.

Per il monitoraggio della prescrizioneè necessario far riferimento alla prevalen-za del trattamento nella popolazione com-presa tra 0 e 18 anni d’età, che è stimabi-le, in base ai dati della letteratura scienti-fica internazionale degli ultimi 20 anni, in1:2000 (tasso di esposizione al trattamen-to). Va, inoltre, tenuto conto che la coor-te dei soggetti affetti dalle principali pato-logie per cui è indicata la terapia con GHè sostanzialmente stabile nel tempo e di-stribuita in modo omogeneo sul territorio.

Soggetti adulti con deficit di GH pre-sentano un abbassamento della qualità divita, una riduzione della forza muscolare,un aumento dell’adipe viscerale che, in-sieme ad un aumento del colesterolo cir-colante, costituisce un fattore di rischioper complicanze cardiovascolari.

In particolare, è stato dimostrato unchiaro aumento dei processi di aterosclero-si con netto incremento della mortalità dacause cardiovascolari. Il trattamento sosti-tutivo con GH biosintetico va comunqueriservato solo ai rari casi nei quali vi sia unsevero deficit di GH, dimostrato da un pic-co di risposta < 3 µg/L dopo ipoglicemia in-sulinica, oppure, in presenza di controin-dicazioni al test dell’ipoglicemia (cardiopa-tie, patologia del SNC, età avanzata), a se-guito di un picco inadeguato di GH dopostimoli alternativi utilizzati con limiti di

normalità appropriati alla loro potenza.Il test con GHRH + arginina viene ad

oggi ritenuto l’alternativa di prima scelta e,dopo questo stimolo, un severo deficit diGH è dimostrato da un picco dei livelli cir-colanti di GH < 9 µg/L. Il rigoroso rispettodi tali criteri esclude la possibilità di un usoimproprio o eccessivo del farmaco.


La nota attualmente in vigore è stataformulata circa due anni fa. Rispetto ad al-lora non sono stati prodotti dati scientifi-ci tali da supportare un cambiamento deltesto della nota vigente. In particolare, perquanto riguarda l’uso del GH in neonatiSGA non ci sono dati tali da permettere diprendere in considerazione questa indica-zione. La FDA ha ammesso l’uso del GHin bambini SGA, tuttavia la numerositàdegli studi è troppo piccola per una valu-tazione di efficacia solida, anche utiliz-zando tecniche di analisi bayesiane. Inol-tre il follow-up di questi pazienti è troppobreve rispetto alla storia naturale della ma-lattia. La velocità di crescita, infatti, rap-presenta un end point intermedio da cuinon è possibile inferire l’outcome finaledella statura. Gli studi che valutano la sta-tura finale presentano forti carenze meto-dologiche. Uno studio è su 35 soggetti dicui 18 sono persi al follow up. Un altro stu-dio arruola 114 bambini nel gruppo intrattamento e 34 in quello non trattato.L’analisi viene condotta solo su 77 tratta-ti e su tutti i 34 non trattati: vengonoesclusi dall’analisi i cattivi responder, quel-li con bassa compliance, con malattie con-comitanti e i trattati con GnRH analoghi.La statura finale del gruppo non trattato è-2 DS (+ 0,8) e quella del gruppo trattato -

1,4 DS (+1,4). La differenza tra i due grup-pi non è statisticamente significativa, an-che se nello studio citato il confronto nonviene fatto. Giova ricordare che circa ven-ti anni orsono venne proposta e praticatala terapia con GH in bambini “short nor-mal” cioè di statura -2,5 DS con normaleproduzione di GH endogeno. Questi bam-bini mostravano un aumento della velo-cità di crescita rispetto ai soggetti non trat-tati. Tuttavia la statura finale dei trattati edei non trattati risultò essere simile unavolta raggiunta la pubertà. Il GH, sostan-zialmente, provocava un’espressione anti-cipata del potenziale di crescita genetica-mente determinato.


L’Istituto Superiore di Sanità si farà ca-rico della sorveglianza epidemiologica na-zionale mediante un Registro informatiz-zato dell’ormone della crescita (GH). Il Re-gistro nazionale dell’ormone della cresci-ta è uno strumento di sanità pubblica, isti-tuito per garantire la correttezza diagno-stica e l’appropriatezza d’uso dell’ormone.I Centri, accreditati dalle Regioni e dalleProvince autonome per la diagnosi del de-ficit di GH e prescrizione della terapia so-stitutiva con ormone della crescita, avran-no accesso al Registro via web, medianteUser ID e Password, e immetteranno i datiin tempo reale. Annualmente l’Istituto Su-periore di Sanità provvederà a redigere unrapporto e ad inviarlo all’Agenzia Italianadel Farmaco (AIFA) e alla Conferenza de-gli Assessori Regionali alla Sanità. Il mo-nitoraggio dell’appropriatezza dell’usodell’ormone sarà effettuato da Commis-sioni Regionali che avranno accesso ai datirelativi alla propria regione.

SOMATROPINAn GENOTROPIN KABIPEN 1 tubofiala 5,3 mg PT / PHT n GENOTROPIN MINIQUICK 4 tubofiale SC 1,2 mg PT / PHT n GENOTROPIN MINIQUICK 4 tubofiale SC 1,4 mg PT / PHT n GENOTROPIN MINIQUICK 4 tubofiale SC 1,6 mg PT / PHT n GENOTROPIN MINIQUICK 4 tubofiale SC 1,8 mg PT / PHT n GENOTROPIN MI-NIQUICK 4 tubofiale SC 2 mg PT / PHT n GENOTROPIN MINIQUICK 7 tubofiale SC 0,2 mg PT / PHT n GENOTROPIN MINIQUICK 7 tubofiale SC 0,4 mg PT / PHTn GENOTROPIN MINIQUICK 7 tubofiale SC 0,6 mg PT / PHT n GENOTROPIN MINIQUICK 7 tubofiale SC 0,8 mg PT / PHT n GENOTROPIN MINIQUICK 7 tubofialeSC 1 mg PT / PHT n HUMATROPE 1 cartuccia SC 6 mg 18 UI + 1 siringa PT / PHT n HUMATROPE 1 fiala IM SC 1,33 mg 4 UI + 1 fiala solv 2 ml PT / PHT n NORDI-TROPIN 1 cartuccia 5 mg 1,5 ml PT / PHT n NUTROPINAQ 1 cartuccia SC 2 ml 10 mg/2 ml PT / PHT n SAIZEN 1 fiala 1,33 mg 4 UI + 1 fiala solv 1 ml PT / PHT nSAIZEN 1 fiala 8 mg + 1 cartuccia PT / PHT n SAIZEN 3 fiale 1,33 mg 4 UI + 3 fiale solv 1 ml PT / PHT n ZOMACTON 1 fiala SC 4 mg + 1 fiala solv 3,5 ml PT / PHT

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Bif XIII N. 6 2006

Background

La somatostatina e i suoi analoghi, oc-treotide e lanreotide, inibiscono la secre-zione del growth-hormone (GH) nel 90%dei pazienti affetti da acromegalia, neiquali persista un innalzamento del GHdopo terapia chirurgica o radioterapia o incui non sussista un’indicazione chirurgi-

ca. Tale azione si concretizza in un mi-glioramento della sintomatologia.


Non vi sono al momento dati da studirandomizzati che consiglino l’utilizzo deglianaloghi della somatostatina in prima linea

in alternativa ai trattamenti locoregionali. Questi farmaci hanno azione iniben-

te sulla produzione di molti peptidi pro-dotti da tumori neuroendocrini e risulta-no quindi efficaci nel controllo delle sin-dromi associate a questa patologia. Il con-trollo dei sintomi si può ottenere nel 70-90% dei pazienti con tumore carcinoidemetastatico e nel 50-85% degli affetti daneoplasie neuroendocrine insulari.

NOTA 40

Analoghi dellasomatostatina:• lanreotide• octreotide

La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico distrutture specialistiche secondo modalità adottate dalle Regioni e dalleProvince autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni:

n acromegalia;

n sindrome associata a tumori neuroendocrini.

LANREOTIDEn IPSTYL 1 fiala IM 30 mg + 1 fiala solv + 1 siringa PT / PHT n IPSTYL 1 siringa SC 120 mg PT / PHT n IPSTYL 1 siringa SC 60 mg PT / PHT n IPSTYL 1 siringaSC 90 mg PT / PHT

OCTREOTIDEn LONGASTATINA 1 fiala EV SC 1 mg 5 ml multidose PT / PHT n LONGASTATINA 3 fiale EV SC 0,5 mg 1 ml PT / PHT n LONGASTATINA 5 fiale EV SC 0,05mg 1 ml PT / PHT n LONGASTATINA 5 fiale EV SC 0,1 mg 1 ml PT / PHT n LONGASTATINA LAR 1 flacone IM 10 mg + 1 siringa PT / PHT n LONGASTATINALAR 1 flacone IM 20 mg + 1 siringa PT / PHT n LONGASTATINA LAR 1 flacone IM 30 mg + 1 siringa PT / PHT n SAMILSTIN 1 flaconcino multid 5 ml PT / PHTn SAMILSTIN 3 fiale EV SC 0,5 mg 1 ml PT / PHT n SAMILSTIN 5 fiale EV SC 0,05 mg 1 ml PT / PHT n SAMILSTIN 5 fiale EV SC 0,1 mg 1 ml PT / PHT n SAN-DOSTATINA 1 fiala EV SC 0,2 mg/ml PT / PHT n SANDOSTATINA 3 fiale EV SC 0,5 mg 1 ml PT / PHT n SANDOSTATINA 5 fiale EV SC 0,05 mg 1 ml PT / PHTn SANDOSTATINA 5 fiale EV SC 0,1 mg 1 ml PT / PHT n SANDOSTATINA LAR 1 flacone IM 10 mg + 2 fiale solv PT / PHT n SANDOSTATINA LAR 1 flacone IM10 mg + siringa PT / PHT n SANDOSTATINA LAR 1 flacone IM 20 mg + 2 fiale solv PT / PHT n SANDOSTATINA LAR 1 flacone IM 20 mg + siringa PT / PHT n SANDOSTATINA LAR 1 flacone IM 30 mg + 2 fiale solv PT / PHT n SANDOSTATINA LAR 1 flacone IM 30 mg + siringa PT / PHT

39

40

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Background

La calcitonina è un ormone ipocal-cemizzante, un peptide di 32 aminoaci-di, normalmente prodotto dalle celluleC della tiroide. L’azione ipocalcemica èprincipalmente dovuta alla potenteazione inibitoria esercitata sugli osteo-clasti. Questa caratteristica è efficace-mente sfruttata nel trattamento dei di-sordini ossei come la malattia di Pagete nell’ipercalcemia.


Per quanto riguarda l’osteoporosi,non vi sono prove univoche di effica-

cia clinica in termini di riduzione difratture. Nonostante la calcitoninaproduca, rispetto al placebo, un au-mento della massa ossea, non sono do-cumentate in letteratura variazioni dirilievo dell’incidenza di fratture e, co-munque, l’aumento di massa ossea èminore rispetto a quello indotto dal-l’alendronato.

Uno studio condotto dal CochraneGroup per stabilire l’efficacia del tratta-mento con calcitonina rispetto al pla-cebo, nei pazienti in trattamento concorticosteroidi, non ha evidenziato dif-ferenze statisticamente significative trai due gruppi per quanto riguarda l’au-mento di massa ossea e il rischio relati-vo di fratture. La calcitonina può cau-

sare nausea, diarrea e flushing. Alcunipazienti possono diventare resistentinelle terapie a lungo termine forse acausa dello sviluppo di anticorpi neu-tralizzanti.


La prescrizione della calcitonina nonè rimborsata dal SSN per le altre indica-zioni autorizzate.



267Bif XIII N. 6 2006

NOTA 41

• calcitonina


n morbo di Paget.

CALCITONINA DI SALMONEn CALCITONINA 100 NOVARTIS 5 fiale IM EV SC 100 UI + 5 siringhe [G] n CALCITONINA 50 NOVARTIS 5 fiale IM EV SC 50 UI + 5 siringhe [G] n SALMOFAR5 fiale IM SC 100 UI 1 ml [G]

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40

41

Background

I bifosfonati rallentano la formazionee la dissoluzione dei cristalli di idrossiapa-tite. L’effetto clinico dei bifosfonati è le-gato alla loro capacità di inibire il riassor-bimento osseo.


È stato anche dimostrato che il bifo-

sfonato acido clodronico agisce non solomediante l’inibizione dell’attività degliosteoclasti, ma anche tramite una ridu-zione diretta delle cellule tumorali del-l’osso con meccanismi ancora da defini-re, sia di tipo indiretto (alterazioni delmicroambiente dell’osso) sia di tipo di-retto (apoptosi delle cellule tumorali, ol-tre che degli osteoclasti).

Per quanto riguarda l’osteoporosi po-stmenopausale, l’etidronato, sommini-strato ciclicamente per via orale, non ha

dimostrato nei trial clinici controllati ri-sultati univoci e quindi non è da consi-derare di sicura efficacia rispetto a end-point clinici.


L’uso dei bifosfonati è stato associatoalla comparsa di osteonecrosi della man-dibola e della mascella in pazienti onco-logici e con osteoporosi.



Bif XIII N. 6 2006

ACIDO CLODRONICOn ACIDO CLODRONICO SANDOZ 6 fiale EV 300 mg 10 ml [G] n CLASTEON 10 cps 400 mg [G] n CLASTEON 300 6 fiale EV 300 mg [G] n CLIMACLOD 6 fiale EV 300 mg 10 ml [G] n CLODRON 10 cps 400 mg [G] n CLODRONATO 6 fiale EV 300 mg 10 ml [G] n CLODY 6 fiale EV 300 mg 10 ml [G] n DIFO-SFONAL 10 cps 400 mg [G] n DIFOSFONAL 6 fiale EV 300 mg 10 ml [G] n MOTICLOD 6 fiale EV 300 mg 10 ml [G] n NIKLOD 6 fiale EV 300 mg [G] n OSSITEN10 cps 400 mg [G] n OSSITEN 300 6 fiale EV 300 mg [G]

ACIDO ETIDRONICOn ETIDRON 30 cps 300 mg

Bibliografia

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6. Analisi dei segnali: i bifosfonati.Bollettino di Informazione sui Farmaci2006; 2: 79-81.


NOTA 42

Bifosfonati:• acido etidronico• acido clodronico


n morbo di Paget:acido etidronico;

n trattamento delle lesioni osteolitiche da metastasi ossee e del mielomamultiplo:

acido clodronico.

42

Background

L’ulcera duodenale è associata a infe-zione da Hp nel 90-95% dei casi e l’ulceragastrica nel 75-85%.

È stato dimostrato da numerosi trialrandomizzati e da metanalisi che l’eradi-cazione dell’infezione previene le recidivedell’ulcera, riducendole al 5-10% o meno.

L’eradicazione è efficace nei linfomi ga-strici Hp-positivi a basso grado di malignità.

Il trattamento eradicante è fortemen-te raccomandato nell’ulcera duodenale enell’ulcera gastrica, e lo è con particolareenfasi nei soggetti che hanno soffertoun’emorragia da ulcera per la prevenzionedi risanguinamenti.


Non ci sono prove convincenti di effi-cacia del trattamento eradicante nella di-spepsia non ulcerosa. Dopo gli iniziali ri-sultati contrastanti, infatti, almeno quattrotrial pubblicati negli ultimi due anni han-no dato risultati concordanti che dimo-strano l’inefficacia della terapia eradicante.

La malattia da reflusso gastroesofageo(MRGE), con o senza esofagite, ha ten-denza alle recidive, che possono accen-tuare il danno esofageo ed esitare in me-taplasia dell’epitelio a rischio di evoluzio-ne neoplastica (esofago di Barrett). Nei

soggetti oltre 45 anni, se la sintomatolo-gia da reflusso è grave, o continua, o reci-divante, è fortemente raccomandata l’en-doscopia. Per il trattamento della malattiada reflusso, particolarmente se associata adesofagite, i farmaci più efficaci sono gli ini-bitori di pompa protonica, che nella mag-gior parte dei casi sono sufficienti per som-ministrazione discontinua e/o a dosi ri-dotte. I dati disponibili sono in prevalen-za negativi rispetto a un vantaggio tera-peutico dell’eradicazione dell’Hp su fre-quenza e intensità dei disturbi da MRGE.Un piccolo trial, che dimostrerebbe unvantaggio dall’eradicazione nella MRGEsenza esofagite grave, presenta manifesteimproprietà metodologiche (per es.: valu-tazione non secondo intention to treat; ognievidenza di vantaggio è azzerata se i datisono reinterpretati correttamente). Nella8a edizione di Clinical Evidence l’eradica-zione dell’Hp viene giudicata inefficacenel ridurre la frequenza di recidive dellaMRGE. Infine, anche il Consensus Reportdi Maastricht 2-2000 cita come consiglia-bile (“advisable”) l’eradicazione dell’Hpnella MRGE solo nei soggetti che richie-dano “profonda soppressione long-termdella secrezione gastrica”. Questa posizio-ne sembra dettata dal timore che l’infe-zione da Hp associata ad acidosoppressio-ne da inibitori di pompa protonica possadeterminare gastrite atrofica, potenzialecausa di carcinoma. Tuttavia, questa even-tualità è stata rilevata dopo esposizione

inusualmente intensa e protratta ad aci-do-soppressione (trattamento ininterrottocon 20-40 mg di omeprazolo/die per unadurata media di 5 anni) ed è contraddettada altri studi che impiegavano le stessedosi di omeprazolo in soggetti con MRGEHp-positivi e non rilevavano né atrofia ga-strica né metaplasia.


Rimane da considerare il teorico van-taggio dell’eradicazione per prevenire l’in-sorgenza di carcinoma gastrico, per il qua-le l’infezione da Hp è solo uno dei fattoridi rischio, insieme alla dieta, all’atrofiadella mucosa, all’acquisizione dell’infezio-ne nella prima infanzia, a fattori geneticie ad altri sconosciuti; e non c’è alcun in-dizio che indichi una riduzione di inci-denza dopo eradicazione dell’Hp.

Se la malattia da reflusso gastroesofageoè associata a infezione da Hp, l’eradicazio-ne del batterio può essere indicata se il re-flusso è associato a ulcera peptica o a gastritecronica grave istologicamente documenta-ta o se il controllo dei disturbi richiede trat-tamento ininterrotto con dosi elevate di ini-bitori di pompa protonica (per es.: omepra-zolo, dosi pari o superiori a 20 mg/die).

Il trattamento eradicante va effettuatosolo nei casi di dispepsia associata a pre-senza di ulcera gastrica o duodenale.



269Bif XIII N. 6 2006

NOTA 48

Farmaci antiulcera:

Anti H2:• cimetidina• famotidina• nizatidina• ranitidina• roxatidina

Inibitori di pompa:• esomeprazolo• lansoprazolo• omeprazolo• pantoprazolo• rabeprazolo

La prescrizione a carico del SSN è limitata ai seguenti periodi di trat-tamento e alle seguenti condizioni:

DURATA DI TRATTAMENTO 4 SETTIMANE (OCCASIONALMENTE 6 SETTIMANE):

n ulcera duodenale o gastrica positive per Helicobacter pylori (Hp);

n per la prima o le prime due settimane in associazione con farmaci era-dicanti l’infezione;

n ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa (primo episodio);

n malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (primo episodio);

DURATA DI TRATTAMENTO PROLUNGATA, DA RIVALUTARE DOPO UN ANNO:

n sindrome di Zollinger-Ellison;

n ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa recidivante;

n malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (recidivante).

48



Bif XIII N. 6 2006

CIMETIDINAn BIOMAG 800 30 cpr 800 mg [G] n BRUMETIDINA 50 cpr 400 mg [G] n CIMETIDINA TEVA PHARMA ITALIA 50 cpr 400 mg [G] n TAGAMET 400 50 bustpolv os 400 mg [G] n TAGAMET 400 50 cpr 400 mg [G] n TAGAMET UID 30 cpr 800 mg [G] n TEMIC 30 cpr 800 mg [G] n ULCEDIN 30 bust polv os 800mg [G] n ULCEDIN 30 cpr 800 mg [G] n ULCEDIN 50 cpr 400 mg [G] n ULCOMEDINA 50 cpr 400 mg [G] n ULIS 30 bust polv os 800 mg [G] n ULIS 30 cpr800 mg [G]

ESOMEPRAZOLOn AXAGON 14 cpr gastrores 20 mg n AXAGON 14 cpr gastrores 40 mg n ESOPRAL 14 cpr gastrores 20 mg n ESOPRAL 14 cpr gastrores 40 mg n LUCEN 14cpr gastrores 20 mg n LUCEN 14 cpr gastrores 40 mg n NEXIUM 14 cpr gastrores 20 mg n NEXIUM 14 cpr gastrores 40 mg

FAMOTIDINAn FAMODIL 10 cpr 40 mg [G] n FAMOTIDINA EG 10 cpr riv 40 mg [G] n GASTRIDIN 10 cpr riv 40 mg [G] n MOTIAX 10 cpr riv 40 mg [G] n FAMODIL 10fiale EV 20 mg + 10 fiale solv

LANSOPRAZOLOn LANSOPRAZOLO EG 14 cps 15 mg [G] n LANSOPRAZOLO HEXAL 14 cps 15 mg [G] n LANSOPRAZOLO MERCK GENERICS ITALIA 14 cps 15 mg [G] n LAN-SOPRAZOLO RATIOPHARM ITALIA 14 cps 15 mg [G] n LANSOPRAZOLO SANDOZ 14 cps 15 mg [G] n LANSOPRAZOLO TEVA PHARMA ITALIA 14 cps 15 mg[G] n LANSOPRAZOLO EG 14 cps 30 mg [G] n LANSOPRAZOLO HEXAL 14 cps 30 mg [G] n LANSOPRAZOLO MERCK GENERICS ITALIA 14 cps 30 mg [G] n LANSOPRAZOLO RATIOPHARM ITALIA 14 cps 30 mg [G] n LANSOPRAZOLO SANDOZ 14 cps 30 mg [G] n LANSOPRAZOLO TEVA PHARMA ITALIA 14 cps30 mg [G] n LANSOX 14 cpr orodispers 15 mg [G] n LANSOX 14 cpr orodispers 30 mg [G] n LANSOX 15 14 cps 15 mg [G] n LANSOX 30 14 cps 30 mg [G]n LIMPIDEX 14 cpr orodispers 15 mg [G] n LIMPIDEX 14 cpr orodispers 30 mg [G] n LIMPIDEX 15 14 cps 15 mg [G] n LIMPIDEX 30 14 cps 30 mg [G] n ZOTON 14 cpr orodispers 15 mg [G] n ZOTON 14 cpr orodispers 30 mg [G] n ZOTON 15 14 cps 15 mg [G] n ZOTON 30 14 cps 30 mg [G]

NIZATIDINAn CRONIZAT 10 cps 300 mg n CRONIZAT 20 cps 150 mg n NIZAX 10 cps 300 mg n NIZAX 20 cps 150 mg

OMEPRAZOLOn ANTRA 14 cps 10 mg rilascio modificato n ANTRA 14 cps 20 mg rilascio modificato n LOSEC 14 cps 10 mg rilascio modificato n LOSEC 14 cps 20 mg ri-lascio modificato n MEPRAL 14 cps 10 mg rilascio modificato n MEPRAL 14 cps 20 mg rilascio modificato n OMEPRAZEN 14 cps 10 mg rilascio modificato n OMEPRAZEN 14 cps 20 mg rilascio modificato

PANTOPRAZOLOn PANTECTA 14 cpr gastrores 20 mg n PANTECTA 14 cpr gastrores 20 mg flacone n PANTECTA 14 cpr gastrores 40 mg n PANTOPAN 14 cpr gastrores 20 mg n PANTOPAN 14 cpr gastrores 20 mg flacone n PANTOPAN 14 cpr gastrores 40 mg n PANTORC 14 cpr gastrores 20 mg n PANTORC 14 cpr gastrores 20 mg flaconen PANTORC 14 cpr gastrores 40 mg n PEPTAZOL 14 cpr gastrores 20 mg n PEPTAZOL 14 cpr gastrores 20 mg flacone n PEPTAZOL 14 cpr gastrores 40 mg

RABEPRAZOLOn PARIET 14 cpr gastrores 10 mg n PARIET 14 cpr gastrores 20 mg

RANITIDINAn DOLILUX 20 cpr riv 150 mg [G] n DOLILUX 20 cpr riv 300 mg [G] n RANIBEN 10 cpr eff 300 mg [G] n RANIBEN 20 bust grat 150 mg [G] n RANIBEN 20 cpr eff 150 mg [G] n RANIBEN 20 cpr riv 150 mg [G] n RANIBEN 300 20 cpr riv 300 mg [G] n RANIBLOC 20 cpr riv 150 mg [G] n RANIBLOC 20 cpr riv 300 mg [G] n RANIDEX 10 cpr riv 300 mg [G] n RANIDIL 10 cpr eff 300 mg [G] n RANIDIL 10 fiale EV 50 mg 5 ml [G] n RANIDIL 20 bust grat solub 150 mg [G] n RANIDIL 20 cpr eff 150 mg [G] n RANIDIL 20 cpr riv 150 mg [G] n RANIDIL 300 20 cpr riv 300 mg [G]n RANITIDINA SANDOZ 20 cpr riv 150 mg [G] n RANITIDINA SANDOZ 20 cpr riv 300 mg [G] n RANITIDINA EG 10 cpr riv 300 mg [G] n RANITIDINALABORATORI ALTER 10 cpr riv 300 mg [G] n RANITIDINA MAGIS FARMACEUTICI 10 cpr riv 300 mg [G] n RANITIDINA NEW RESEARCH 10 cpr riv 300mg [G] n RANITIDINA ANGENERICO 10 fiale 50 mg 5 ml [G] n RANITIDINA HEXAL 10 fiale 50 mg 5 ml [G] n RANITIDINA ABC FARMACEUTICI 20cpr riv 150 mg [G] n RANITIDINA ANGENERICO 20 cpr riv 150 mg [G] n RANITIDINA DOC GENERICI 20 cpr riv 150 mg [G] n RANITIDINA EG 20cpr riv 150 mg [G] n RANITIDINA FARMACEUTICI T.S. 20 cpr riv 150 mg [G] n RANITIDINA HEXAL 20 cpr riv 150 mg [G] n RANITIDINA I.BIR.NIst.Biot.Nazionale 20 cpr riv 150 mg [G] n RANITIDINA JET GENERICI 20 cpr riv 150 mg [G] n RANITIDINA LABORATORI ALTER 20 cpr riv 150 mg [G]n RANITIDINA MAGIS FARMACEUTICI 20 cpr riv 150 mg [G] n RANITIDINA MERCK GENERICS ITALIA 20 cpr riv 150 mg [G] n RANITIDINA NEW RE-SEARCH 20 cpr riv 150 mg [G] n RANITIDINA PANTAFARM 20 cpr riv 150 mg [G] n RANITIDINA PLIVA PHARMA 20 cpr riv 150 mg [G] n RANITIDINARANBAXY ITALIA 20 cpr riv 150 mg [G] n RANITIDINA RATIOPHARM ITALIA 20 cpr riv 150 mg [G] n RANITIDINA TAD PHARMA ITALIA 20 cpr riv 150mg [G] n RANITIDINA TEVA PHARMA ITALIA 20 cpr riv 150 mg [G] n RANITIDINA ANGENERICO 20 cpr riv 300 mg [G] n RANITIDINA DOC GENERICI20 cpr riv 300 mg [G] n RANITIDINA EG 20 cpr riv 300 mg [G] n RANITIDINA FARMACEUTICI T.S. 20 cpr riv 300 mg [G] n RANITIDINA HEXAL 20cpr riv 300 mg [G] n RANITIDINA JET GENERICI 20 cpr riv 300 mg [G] n RANITIDINA MERCK GENERICS ITALIA 20 cpr riv 300 mg [G] n RANITIDINAPANTAFARM 20 cpr riv 300 mg [G] n RANITIDINA PLIVA PHARMA 20 cpr riv 300 mg [G] n RANITIDINA RANBAXY ITALIA 20 cpr riv 300 mg [G] n RANITIDINA RATIOPHARM ITALIA 20 cpr riv 300 mg [G] n RANITIDINA SIGMATAU GENERICS 20 cpr riv 300 mg [G] n RANITIDINA TAD PHARMAITALIA 20 cpr riv 300 mg [G] n RANITIDINA TEVA PHARMA ITALIA 20 cpr riv 300 mg [G] n SENSIGARD 20 cpr riv 150 mg [G] n SENSIGARD 20 cprriv 300 mg [G] n ULCEX 10 cpr eff 300 mg [G] n ULCEX 10 fiale EV 50 mg 5 ml [G] n ULCEX 20 cpr eff 150 mg [G] n ULCEX 20 cpr riv 150 mg [G]n ULCEX 300 20 cpr riv 300 mg [G] n ZANTAC 10 cpr eff 300 mg [G] n ZANTAC 10 fiale 50 mg 5 ml [G] n ZANTAC 20 bust grat 150 mg [G] n ZANTAC 20 cpr eff 150 mg [G] n ZANTAC 20 cpr riv 150 mg [G] n ZANTAC 300 20 cpr riv 300 mg [G] n RANIBEN scir 200 ml 150 mg/10 ml n RANIDIL scir 200 ml 150 mg/10 ml n ZANTAC scir 200 ml 150 mg/10 ml

ROXATIDINAn GASTRALGIN 28 cpr riv 75 mg rilascio prolungato n GASTRALGIN 150 14 cpr riv 150 mg rilascio prolungato n NEOH2 28 cpr riv 75 mg rilascio prolungaton NEOH2 150 14 cpr riv 150 mg rilascio prolungato n ROXIT 14 cpr riv 150 mg rilascio prolungato n ROXIT 28 cpr riv 75 mg rilascio prolungato

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NOTA 51

Analoghi RH:• buserelina• goserelina• leuprorelina• triptorelina

La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico distrutture specialistiche, secondo modalità adottate dalle Regioni edalle Province autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenticondizioni:

n carcinoma della prostata:buserelina, goserelina, leuprorelina, triptorelina;

n carcinoma della mammella:goserelina, leuprorelina, triptorelina;

n endometriosi:goserelina, leuprorelina, triptorelina;

n fibromi uterini non operabili:goserelina, leuprorelina, triptorelina;

n pubertà precoce:leuprorelina, triptorelina.

n trattamento prechirurgico:

• durata di 3 mesi: per gli interventi di miomectomia e isterectomia della paziente metrorragica;

• durata di 1 mese: per gli interventi di ablazione endometriale e di resezione di setti endouterini per via isteroscopica

goserelina, leuprorelina, triptorelina.


48

51

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9. Kaisari AV, et al. Comparison of LHRHanalogue (Zoladex) with orchiectomyin patients with metastatic prostate

Background

Struttura: analoghi dello LHRH.Meccanismo di azione: le dosi iniziali

stimolano la produzione di FSH e LH; untrattamento prolungato determina desen-sibilizzazione dei recettori ipofisari e ini-bizione della produzione di entrambi gliormoni gonadotropi. Funzionalmente sidetermina una condizione di castrazionefarmacologica.


• Carcinoma prostatico: l’uso clinico diquesti principi attivi è soprattutto con-nesso all’inibizione della produzionedegli ormoni gonadotropi. La leuproli-de in uno studio randomizzato ha mo-strato gli stessi risultati ottenuti con ildietilstibestrolo (DES) in pazienti conmalattia metastatica. La goserelina in di-versi trial clinici controllati è risultataefficace quanto l’orchiectomia. La stes-sa evidenza si ha anche per la triptore-lina, la buserelina e la leuprorelina. Ingenere, nella malattia avanzata, entro iprimi 3 mesi di trattamento, le risposteobiettive si aggirano intorno al 50%; un

ulteriore 25% mostra una stabilità dimalattia, mentre il restante 25% pro-gredisce.

• Carcinoma mammario: l’uso clinico diquesti principi attivi è soprattutto con-nesso all’inibizione della produzionedegli ormoni gonadotropi a seguito del-l’induzione dello stato menopausale.Questa indicazione è ovviamente limi-tata alle donne in premenopausa e pe-rimenopausa (che nel caso siano iste-rectomizzate abbiano un profilo ormo-nale conseguente) in cui l’espressionedei recettori per estrogeni e/o progeste-rone sia positiva o sconosciuta. Infatti,in queste condizioni i risultati terapeu-tici sono paragonabili o superiori a quel-li della ovariectomia.

• Pubertà precoce: il limite inferiore di etàper l’inizio della pubertà, ancorché nonsemplice da definire, può essere stabili-to a 7 anni (7-13 anni) per le femminee a 9 anni (9-13,5 anni) per i maschi.Solo la pubertà precoce di origine cen-trale (pubertà precoce vera o LHRH di-pendente) risponde al trattamento conanaloghi stabili del LHRH naturale. L’u-so di analoghi del LHRH è stato racco-mandato da un comitato di approva-zione della FDA. I benefici della terapiaper la pubertà precoce includono una

completa cessazione del ciclo mestrua-le nelle ragazze, l’interruzione o un net-to rallentamento della maturazione deicaratteri sessuali secondari, il restaurar-si di comportamenti adeguati all’etàanagrafica, la prevenzione della matu-razione scheletrica precoce; quest’ulti-mo effetto previene anche la riduzionedella statura in età adulta.

• Endometriosi: la terapia con reline del-l’endometriosi è di elevata efficacia.Scompaiono i dolori, si ha una rapidainvoluzione degli impianti nell’endo-metrio ed aumentano le probabilità disuccesso del trattamento dell’infertilità.

• Trattamento prechirurgico: il trattamen-to per tre mesi con reline di pazienti me-trorragiche, in preparazione ad interven-ti chirurgici sull’utero, porta ad una net-ta riduzione delle formazioni fibroidi ute-rine ed aumenta il successo di interven-ti di tipo conservativo che consentono dipreservare la fertilità in donne giovani.


La prescrizione degli analoghi RH nonè rimborsata dal SSN per altre indicazioniautorizzate.



Bif XIII N. 6 2006

BUSERELINAn SUPREFACT 1 fiala SC 5,5 ml PT / PHT n SUPREFACT DEPOT 1 siringa SC 6,6 mg PT / PHT n SUPREFACT DEPOT 3 1 siringa SC 9,9 mg PT / PHT n SUPREFACTNASALE soluz nasale 100 dosi 10 mg/dose PT / PHT

GOSERELINAn ZOLADEX 10,8 DEPOT 1 siringa SC 10,8 mg PT / PHT n ZOLADEX 3,6 DEPOT 1 siringa sc 3,6 mg PT / PHT

LEUPRORELINAn ELIGARD 1 siringa 22,5 mg PT / PHT n ELIGARD 1 siringa 7,5mg PT / PHT n ENANTONE 1 fiala IM SC 2 ml + 1 siringa PT / PHT n ENANTONE 1 fiala IM SC2 ml + 1 siringa PT / PHT

TRIPTORELINAn DECAPEPTYL 1 fiala 3,75 mg + 1 fiala solv 2 ml + 1 siringa PT / PHT n DECAPEPTYL 1 fiala 11,25 mg + 1 fiala solv 2 ml + 1 siringa PT / PHT n GONAPEPTYLDEPOT 1 siringa IM SC 3,75 mg + 1 fiala solv PT / PHT

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273Bif XIII N. 6 2006

cancer. Br J Urol 1991; 67: 502-8.10. Kienle E, Lubben G. Efficacy and safety

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NOTA 55

Antibiotici iniettabili peruso extra-ospedaliero:• cefamandolo• cefonicid• ceftezolo• cefurossima• cefmetazolo• cefotetan• cefoxitina• cefodizima• cefoperazone• cefotaxima• ceftazidima*• ceftizoxima• ceftriaxone• cefepime*• mezlocillina• piperacillina• ampicillina+ sulbactam• piperacillina+ tazobactam*• ticarcillina+ac. clavulanico*

• amikacina• gentamicina• netilmicina• tobramicina

La prescrizione a carico del SSN degli antibiotici iniettabili per l’usoextra-ospedaliero è limitata alle seguenti condizioni:

n trattamento iniettivo di infezioni gravi delle vie respiratorie, delle vieurinarie, dei tessuti molli, intra-addominali, ostetrico-ginecologiche,ossee e articolari;

n trattamento iniettivo delle infezioni causate da microrganismi resistentiai più comuni antibiotici, particolarmente nei pazienti immunocom-promessi.

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55

Background

Gli obiettivi della presente nota sono:1) ottenere il successo terapeutico in casodi infezioni gravi in ambienti extra-ospe-dalieri, in particolare anche quando sia incausa un agente eziologico resistente aipiù comuni antibiotici o nel paziente im-munocompromesso; 2) limitare l’induzio-ne di meccanismi di resistenza nei pato-geni presenti in comunità.

Devono essere considerati due impor-tanti punti:1. le infezioni extra-ospedaliere sono suscet-

tibili di un trattamento efficace con agen-ti a spettro più ristretto per via orale (ades. infezioni di orecchio, naso e gola, si-nusiti, infezioni delle basse vie respirato-rie, dei tessuti molli, delle vie urinarie);

2. nel trattamento delle infezioni gravi,per massimizzare l’efficacia della tera-pia antibiotica, devono essere attenta-mente considerate le caratteristiche far-macocinetiche delle molecole presentinella nota, utilizzando precisamente,secondo le indicazioni della scheda tec-nica, dosi e numero di somministrazio-ni adeguate, così da ridurre il rischio diinduzione di resistenze batteriche.


La scelta terapeutica è quasi sempre subase empirica, basata su una diagnosi ezio-logica presuntiva, su linee-guida locali, na-zionali od internazionali, ma, ove possi-bile, va ricercata la diagnosi microbiologi-ca che consenta una terapia mirata.

Concettualmente possiamo suddivide-re i farmaci presenti nella nota in 6 gruppi.1. Cefalosporine di II generazione (cefa-

mandolo, cefonicid, ceftezolo, cefuros-sima) e cefamicine (cefmetazolo, cefo-tetan, cefoxitina).

2. Penicilline protette (ampicillina + sul-bactam).

3. Cefalosporine di III (cefodizima, cefo-perazone, cefotaxima, ceftazidima, cef-tizoxima, ceftriaxone) e di IV genera-zione (cefepime).

4. Ureidopenicilline (mezlocillina e pipe-racillina).

5. Ureidopenicilline e carbossipenicillineprotette (piperacillina–tazobactam e ti-carcillina–acido clavulanico).

6. Aminoglicosidi (amikacina, gentamici-na, netilmicina, tobramicina).Le prime due classi di farmaci presen-

tano analogie di spettro antibatterico e diattività clinica in infezioni, gravi, soste-nute dai più comuni germi comunitari,ma non da Pseudomonas spp.

Le ureidopenicilline e le cefalosporinedi III e IV generazione dimostrano attivitànei riguardi di gram-negativi produttori dibeta-lattamasi. Alcune di queste molecole,identificabili con un asterisco, sono efficacinei confronti di Pseudomonas aeruginosa.Poiché le infezioni sostenute da alcune En-terobacteriaceae produttrici di beta-lattamasicosidette ad ampio spettro (ESBL) non sonopiù confinate solo in ambiente ospedaliero,ma sono in aumento anche in ambito ter-ritoriale extra-ospedaliero, va tenuto pre-sente che tali molecole conferiscono altogrado di resistenza a molti antibiotici inse-riti nella nota, con la eccezione di cefepime,cefotaxima, cefotetan, cefoxitina, piperacil-lina/tazobactam e ticarcillina/clavulanatopurché impiegate secondo posologia cor-retta per dosi e numero di somministrazio-ni. In particolare le carbossi- e le ureidope-nicilline associate ad inibitori delle beta-lat-

tamasi presentano un ampio spettro di effi-cacia e sono inoltre caratterizzate da unamodesta tendenza all’induzione di resisten-ze. Per quanto riguarda gli aminoglicosidi èindicato l’impiego con β-lattamine in pa-zienti anziani che vivono in RSA o struttu-re protette, in pazienti defedati o immuno-compromessi o recentemente dimessi dal-l’ospedale e/o sottoposti a trattamenti conantibiotici a largo spettro.


Un utilizzo razionale degli antibioticipermette di preservare l’ambiente territo-riale extra-ospedaliero dalla diffusione del-le resistenze batteriche, mantenendolo se-parato da quello ospedaliero ed evitando ilricorso all’ospedalizzazione per trattare in-fezioni risolvibili efficacemente al domici-lio del paziente. Tali farmaci non dovreb-bero rappresentare, di norma, la prima scel-ta terapeutica, ma vanno riservati a casi se-lezionati, anche allo scopo di prevenire l’in-sorgere di ceppi resistenti sul territorio; ciòvale in particolare per gli antibiotici impie-gati nei confronti di Pseudomonas aerugino-sa contrassegnati da asterisco (*). Per gliaminoglicosidi in particolare è indicatol’impiego in associazione con β-lattamine,in pazienti anziani che vivono in RSA ostrutture protette, in pazienti defedati o im-muno-compromessi o recentemente di-messi dall’ospedale e/o sottoposti a tratta-menti protratti con antibiotici a largo spet-tro, allo scopo di potenziare o ampliare lospettro d’azione antibatterica.




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AMIKACINAn AMICASIL 1 fiala IM EV 500 mg 2 ml [G] n AMICASIL 1 flaconcino 500 mg 2 ml [G] n AMIKACINA TEVA PHARMA ITALIA 1 fiala IM EV 1 g [G] n AMIKAN 1 fiala IM 1 g 4 ml [G] n AMIKAN 1 fiala IM 500 mg 2 ml [G] n BB K8 1 fiala IM EV 250 mg 2 ml [G] n BB K8 1 fiala IM EV 500 mg 2 ml [G] n CHEMACIN 1 fiala IM EV 1 g 4 ml [G] n LIKACIN 1 fiala IM EV 1 g 4 ml [G] n LIKACIN 1 fiala IM EV 500 mg 2 ml [G] n LUKADIN 1 fiala IM EV 1 g 4 ml [G] n MEDIAMIK1 fiala IM 1g 4 ml [G] n MIGRACIN 1 fiala IM EV 1 g 4 ml [G] n MIKAN 1 fiala IM EV 1 g 4 ml [G] n MIKAN 1 fiala IM EV 500 mg 2 ml [G] n NEKACIN 1 fialaIM EV 1g 4 ml [G] n PIERAMI 1 fiala IM EV 100 mg 2 ml [G] n PIERAMI 1 fiala IM EV 500 mg 2 ml [G] n RIGRACIN 1 fiala IM 500 mg 2 ml [G]

AMPICILLINA/SULBACTAMn AMPICILLINA E SULBACTAM I.B.I.GIOVANNI LORENZINI 1 fiala IM 1 g + 500 mg + 1 fiala solv 3,2 ml [G] n AMPICILLINA E SULBACTAM I.B.I.GIOVANNI LO-RENZINI 1 fiala IM EV 500 mg + 250 mg + 1 fiala solv 1,6 ml [G] n BETHACIL 1 fiala IM 1 g + 500 mg + 1 fiala solv 3,2 ml [G] n LORICIN 1 fiala IM 1 g + 500mg + 1 fiala solv 3,2 ml [G] n UNASYN 1 fiala IM 1 g + 500 mg + 1 fiala solv 3,2 ml [G] n UNASYN BB 1 fiala IM EV 250 mg + 500 mg + 1 fiala solv 1,6 ml [G]

CEFAMANDOLOn CEFAM 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] n MANCEF 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n MANDOKEF 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G]

CEFEPIMEn CEPIM 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 3 ml n CEPIMEX 1 fiala IM EV 0,5 g + 1 fiala solv 1,5 ml n CEPIMEX 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 3 ml n MAXIPIME1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 3 ml n MAXIPIME 1 fiala IM EV 500 mg + 1 fiala solv 1,5 ml

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(CONTINUA)



275Bif XIII N. 6 2006

CEFMETAZOLOn METAFAR 1 fiala IM 0,5 g + 1 fiala solv 2 ml n METAFAR 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml n METAX 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv

CEFODIZIMAn DIEZIME 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml n MODIVID 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml n TIMECEF 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml

CEFONICIDn BIOTICIC 1 flaconcino IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n CEFOBACTER 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n CEFODIE 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n CEFODIE BB 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv [G] n CEFONICID ABC FARMACEUTICI 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n CEFONICID COPERNICO FARMA-CEUTICI 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n CEFONICID DOC GENERICI 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n CEFONICID DOROM 1 fiala IM 1 g + 1 fialasolv 2,5 ml [G] n CEFONICID EG 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n CEFONICID FARMACEUTICI T.S. 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n CEFONICID K24PHARMACEUTICALS 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n CEFONICID MERCK GENERICS ITALIA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n CEFONICID PLIVA PHARMA1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n CEFONICID SANDOZ 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n CEFONICID TEVA PHARMA ITALIA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv2,5 ml [G] n CEFONICID MERCK GENERICS ITALIA 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n CEFONICID PANTAFARM 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n CEFONICID RATIOPHARM GMBH 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n CEFONICID UNION HEALTH 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n CEFONICID PAN-TAFARM 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n CEFONICID I.B.I.GIOVANNI LORENZINI 1 flaconcino IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n CEFOPLUS 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n CEFOPLUS 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n CHEFIR 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n CHEFIR 1 fiala IM 500 mg +1 fiala solv 2 ml [G] n DAYCEF 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n EMIDOXIN 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n FONICID 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5ml [G] n FONICID 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n IPACID 1000 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n KRUCEF 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n LISA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n LISA 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n MAXID 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n MODIEM 1 fiala IM1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n MONOBIOS 1000 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n MONOBIOTIC 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n MONOCID 1 fialaIM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n MONOCID 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n NECID 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n NOKID 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n PRATICEF 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n RAIKOCEF 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n ROCID 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5ml [G] n SINTOCEF 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n SOFARCID 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] n VALECID 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G]

CEFOPERAZONEn BIOPERAZONE 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 5 ml [G] n DARDUM 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] n FARECEF 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G]

CEFOTAXIMAn AXIMAD 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n BATIXIM 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml con lidocaina [G] n CEFOMIT 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml con lidocaina[G] n CEFOTAXIMA EG 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n CEFOTAXIMA PANTAFARM 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n CEFOTAXIMA PLIVA PHARMA 1 fialaIM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n CEFOTAXIMA SANDOZ 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n CEFOTAXIMA TAD PHARMA ITALIA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G]n CEFOTAXIMA TEVA PHARMA ITALIA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n CEFOTAXIMA TEVA PHARMA ITALIA 1 fiala IM EV + 1 fiala solv 4 ml [G] n CEFOTAXIMASANDOZ 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n CEFOTAXIMA ABC FARMACEUTICI 1 flaconcino IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n CEFOTAXIMA JET GENERICI 1 fla-concino IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n CEFOTAXIME ACS DOBFAR 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n CEFOTAXIME I.B.I.GIOVANNI LORENZINI 1 fiala IM 1 g +1 fiala solv 4 ml [G] n CEFOTAXIME MAYNE PHARMA (ITALIA) 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n CEFOTAXIME MERCK GENERICS ITALIA 1 fiala IM 1 g + 1 fialasolv 4 ml [G] n CEFOTAXIME MAX FARMA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml con lidocaina [G] n CEFOTAXIME SIGMATAU GENERICS 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 mlcon lidocaina [G] n CEFOTAXIME VECCHI & PIAM Sapa 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml con lidocaina [G] n CEFOTAXIME MERCK GENERICS ITALIA 1 fiala IM EV 1 g+ 1 fiala solv [G] n CEFOTAXIME I.B.I.GIOVANNI LORENZINI 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n CEFOTAXIME MAX FARMA 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 4 ml[G] n CEFOTAXIME MAYNE PHARMA (ITALIA) 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n CEFOTAXIME SIGMATAU GENERICS 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n CEFOTAXIME MERCK GENERICS ITALIA 1 fiala IM EV 250 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n CEFOTAXIME MAYNE PHARMA (ITALIA) 1 fiala IM EV 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n CEFOTAXIME MERCK GENERICS ITALIA 1 fiala IM EV 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n CENTIAX 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml con lidocaina[G] n CLAFORAN 1 fiala IM 1 g + 1 fiala 4 ml con lidocaina [G] n CLAFORAN 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n CLAFORAN 1 fiala IM EV 250 mg + 1 fiala solv2 ml [G] n CLAFORAN 1 fiala IM EV 500 mg + 1 fiala 2 ml [G] n LIRGOSIN 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml con lidocaina [G] n REFOTAX 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv4 ml con lidocaina [G] n REFOTAX 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n REFOTAX 1 fiala IM EV 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n SALOCEF 1 fiala IM 1 g + 1 fialasolv 4 ml con lidocaina [G] n SPECTROCEF 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n TAFOCEX 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml con lidocaina [G] n TAXIME 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n TAXIME 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n TAXIME 1 fiala IM EV 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n XAME 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv4 ml [G] n XAME 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n ZARIVIZ 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml con lidocaina [G] n ZARIVIZ 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 4 ml[G] n ZARIVIZ 1 fiala IM EV 250 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n ZARIVIZ 1 fiala IM EV 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n ZIMANEL 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G]

CEFOXITINAn CEFOCICLIN 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2 ml n MEFOXIN 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2 ml

CEFTAZIDIMAn CEFTAZIDIMA C.T. LAB.FARMACEUTICO 1 fiala IM 1 g + 1 fiala 3 ml [G] n CEFTAZIDIMA ALLEN 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] n CEFTAZIDIMA DOC GE-NERICI 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] n CEFTAZIDIMA EG 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] n CEFTAZIDIMA LABORATORI ALTER 1 fiala IM 1 g + 1 fialasolv 3 ml [G] n CEFTAZIDIMA MERCK GENERICS ITALIA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] n CEFTAZIDIMA PLIVA PHARMA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G]nCEFTAZIDIMA SANDOZ 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] nCEFTAZIDIMA RATIOPHARM GMBH 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] nCEFTAZIDIMA BIOPHARMA1 fiala IM 1 g/3 ml + 1 fiala solv 3 ml [G] n CEFTAZIDIMA ALLEN 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 1,5 ml [G] n CEFTAZIDIMA DOC GENERICI 1 fiala IM 500 mg +1 fiala solv 1,5 ml [G] n CEFTAZIDIMA MERCK GENERICS ITALIA 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 1,5 ml [G] n CEFTAZIDIMA PLIVA PHARMA 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 1,5 ml [G] n CEFTAZIDIMA BIOPHARMA 1 fiala IM 500 mg/1,5 ml + 1 fiala solv 1,5 ml [G] n CEFTAZIDIMA TEVA PHARMA ITALIA 1 flacone IM 1 g + 1 fiala solvente 3 ml [G] n CEFTIM 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] n DIZATEC 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] n ETAZIM 1 fiala 1 g/3 ml + 1 fiala solv 3 ml[G] n FRIBAT 1 fiala IM 1 g + 1 fiala 3 ml [G] n GLAZIDIM 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] n GLAZIDIM 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 1,5 ml [G] n GLAZIDIM1 fiala IM 250 mg + 1 fiala solv 1 ml n LIOTIXIL 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] n LIOTIXIL 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 1,5 ml [G]

55

(CONTINUA)



Bif XIII N. 6 2006

n PANZID 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] n SPECTRUM 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] n SPECTRUM 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 1,5 ml [G] n SPECTRUM 1 fiala IM 250 mg + 1 fiala solv 1 ml n STARCEF 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] n STARCEF 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 1,5 ml [G] n TAZIDIF1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] n TOTTIZIM 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] n TOTTIZIM 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 1,5ml [G]

CEFTEZOLOn ALOMEN 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml

CEFTIZOXIMAn EPOSERIN 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml

CEFTRIAXONEn AXOBAT 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n BIXON 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n CEFRAG 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n CEFTRIAXONEABC FARMACEUTICI 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n CEFTRIAXONE ACS DOBFAR 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n CEFTRIAXONE ALMUS 1 fialaIM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n CEFTRIAXONE ANGENERICO 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n CEFTRIAXONE BIOPHARMA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv3,5 ml [G] n CEFTRIAXONE DOC GENERICI 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n CEFTRIAXONE EG 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n CEFTRIAXONEFARMA 1 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n CEFTRIAXONE HEXAL 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n CEFTRIAXONE I.B.N. SAVIO 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n CEFTRIAXONE JET GENERICI 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n CEFTRIAXONE LABORATORI ALTER 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5ml [G] n CEFTRIAXONE MERCK GENERICS ITALIA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n CEFTRIAXONE PLIVA PHARMA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n CEFTRIAXONE RATIOPHARM GMBH 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n CEFTRIAXONE SANDOZ 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n CEFTRIAXONESIGMATAU GENERICS 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n CEFTRIAXONE TAD PHARMA ITALIA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n CEFTRIAXONE TEVAPHARMA ITALIA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n CEFTRIAXONE VECCHI & PIAM Sapa 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n CEFTRIAXONE WINTHROPPHARM.ITALIA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n CEFTRIAXONE ABC FARMACEUTICI 1 fiala IM 250 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n CEFTRIAXONE TEVA PHARMAITALIA 1 fiala IM 250 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n CEFTRIAXONE ABC FARMACEUTICI 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n CEFTRIAXONE ACS DOBFAR 1fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n CEFTRIAXONE BIOPHARMA 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n CEFTRIAXONE DOC GENERICI 1 fiala IM 500 mg+ 1 fiala solv 2 ml [G] n CEFTRIAXONE EG 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n CEFTRIAXONE HEXAL 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n CEF-TRIAXONE MERCK GENERICS ITALIA 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n CEFTRIAXONE PLIVA PHARMA 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n CEF-TRIAXONE RATIOPHARM GMBH 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n CEFTRIAXONE SANDOZ 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n CEFTRIAXONETEVA PHARMA ITALIA 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n CEFTRIAXONE WINTHROP PHARM.ITALIA 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n CEF-TRIAXONE ALLEN 1 flaconcino IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n CEFTRIAXONE DOC 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n CEFTRIAXONE DOC 1 fiala IM500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n DAVIXON 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n DAVIXON 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n DAYTRIX 1 fiala IM1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n DEIXIM 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n DEIXIM 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n DIAXONE 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n DIAXONE 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n EFTRY 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n FIDATO 1 fiala IM 1 g + 1 fialasolv 3,5 ml [G] n FIDATO 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n FRINEG 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n ILIAXONE 1 flacone IM 1 g + 1 fiala solv3,5 ml [G] n KAPPACEF 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n KOCEFAN 1 flacone IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n MONOXAR 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv3,5 ml [G] n MONOXAR 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n NECOBAT 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n NILSON 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n PANATRIX 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n PANTOXON 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n PANTOXON 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv2 ml [G] n RAGEX 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n RAGEX 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n ROCEFIN 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n ROCEFIN 1 fiala IM 250 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n ROCEFIN 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n SETRIOX 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n SIRTAP 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] n SIRTAP 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] n VALEXIME 1 flacone IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G]

CEFUROXIMAn CEFURIN 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n CUROXIM 250 1 fiala IM 250 mg + 1 fiala solv 1 ml n CUROXIM 500 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml n CUROXIM 1 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n DUXIMA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n ITOREX 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n KESINT 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n LAFUREX 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n SUPERO 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n ZINOCEP 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G]

GENTAMICINAn GENTOMIL 1 fiala IM EV 40 mg 2 ml [G] n GENTOMIL 1 fiala IM EV 80 mg 2 ml n GENTOMIL 1 fiala IM EV 160 mg 2 ml n GENTALYN 1 fiala IM EV 120mg 1,5 ml n GENTALYN 1 fiala IM EV 80 mg 2 ml n GENTALYN BB 5 fiale IM EV 10 mg 1 ml n GENTAMEN 1 fiala IM EV 80 mg 2 ml

MEZLOCILLINAn BAYPEN 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml

NETILMICINAn NETTACIN 50 1 fiala IM EV 50 mg 1 ml n NETTACIN 100 1 fiala IM EV 100 mg 1 ml n NETTACIN 150 1 fiala IM EV 150 mg 1,5 ml n NETTACIN 200 1 fialaIM EV 200 mg 2 ml n NETTACIN 300 1 fiala IM EV 300 mg 1,5 ml n ZETAMICIN 100 1 fiala IM EV 100 mg 1 ml n ZETAMICIN 150 1 fiala IM EV 150 mg 1,5ml n ZETAMICIN 200 1 fiala IM EV 200 mg 2 ml n ZETAMICIN 300 1 fiala IM EV 300 mg 3 ml n ZETAMICIN 50 1 fiala IM EV 50 mg 1 ml

PIPERACILLINAn CILPIER 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2 ml [G] n CILPIER 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n DIPERIL 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n ECOSETTE 1fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n FARECILLIN 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n PERACIL 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n PICILLIN 1 fiala IM 2g + 1 fiala solv 4 ml [G] n PIPERACILLINA DOROM 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2 ml [G] n PIPERACILLINA K24 PHARMACEUTICALS 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv2 ml [G] n PIPERACILLINA DOC GENERICI 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n PIPERACILLINA DOROM 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n PIPERA-CILLINA EG 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n PIPERACILLINA K24 PHARMACEUTICALS 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n PIPERACILLINA PLIVAPHARMA 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n PIPERACILLINA SANDOZ 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n PIPERACILLINA TEVA PHARMA ITALIA 1 fialaIM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n PIPERITAL 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2 ml [G] n PIPERITAL 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n PIPERSAL 1 fiala IM 2 g +1 fiala solv 4 ml [G] n PIPERTEX 1 fiala 1 g + 1 fiala solv 2 ml [G] n PIPERTEX 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n REPARCILLIN 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4ml [G] n SEMIPENIL 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2 ml [G] n SEMIPENIL 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] n SINTOPLUS 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G]

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(CONTINUA)

Background

Il problema dell’insorgenza di resisten-za batterica è ormai considerato una veraemergenza sanitaria.

In considerazione dell’ampio spettro d’a-zione di questi antibiotici, il loro impiego do-vrebbe essere limitato ai casi d’infezione gra-vi e in assenza di alternative terapeutiche.

L’obiettivo della nota è di conservarea tali antibiotici, con una prescrizione ini-zialmente ospedaliera confortata da ade-guate indagini microbiologiche, la loropienezza di azione antibatterica, evitandoil più possibile l’insorgenza di resistenze.

Le motivazioni da cui ha origine la nota56 si basano pertanto non solo sulla criti-cità d’uso clinico degli antimicrobici in essacompresi, ma anche su rilevanti aspetti me-

dico-sociali a tutela della salute pubblica,per il costante aumento di resistenza versogli antimicrobici, legato ad un impiegospesso indiscriminato e non selettivo.

La nota 56 garantisce di fatto la possi-bilità di proseguire, qualora necessario, alivello domiciliare e a carico del SSN, unaterapia antimicrobica mirata e specificaprescritta in ambito ospedaliero, previa in-dividuazione della patologia, assicurandoin modo concreto la continuità assisten-ziale ospedale-territorio.


La nota riguarda antimicrobici di im-piego selettivo in determinate affezionicritiche. In particolare:

1) farmaci a spettro antibatterico limitato(teicoplanina, rifabutina); 2) farmaci efficaci verso i soli gram-nega-tivi “difficili”, simili, nei riguardi di que-sti, alle cefalosporine di III e IV genera-zione (aztreonam); 3) carbapenemici (ertapenem, imipe-nem+cilastatina, meropenem) da riserva-re alla terapia mirata dei casi più critici.


La prescrizione a carico del SSN è limita-ta al trattamento iniziato in ambito ospeda-liero e al successivo utilizzo in ambito terri-toriale da parte del medico di medicina ge-nerale per garantire la continuità terapeutica.



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PIPERACILLINA/TAZOBACTAMn TAZOBAC 1 fiala 2 g/4ml + 0,25 g/4ml + 1 fiala solv n TAZOCIN 1 fiala IM EV 2 g/4ml + 0,25 g/4ml + 1 fiala solv

TOBRAMICINAn BRAMICIL 1 fiala IM EV 100 mg 2 ml [G] n BRAMICIL 1 fiala IM EV 150 mg 2 ml [G] n NEBICINA 1 fiala IM EV 100 mg 2 ml [G] n NEBICINA 1 fiala IM EV150 mg 2 ml [G] n TOBRAMICINA I.B.I.GIOVANNI LORENZINI 1 fiala IM EV 100 mg 2 ml [G] n TOBRAMICINA I.B.I.GIOVANNI LORENZINI 1 fiala IM EV 150 mg 2 ml [G] n NEBICINA 1 fiala IM EV 20 mg 2 ml n NEBICINA 1 fiala IM EV 40 mg 1 ml

NOTA 56

Antibiotici per continuitàospedale-territorio:• aztreonam• ertapenem• imipenem+ cilastatina• meropenem• rifabutina• teicoplanina

La prescrizione a carico del SSN è limitata al trattamento iniziato inambito ospedaliero e al successivo utilizzo in ambito territoriale da partedel medico di medicina generale per garantire la continuità terapeutica.

La prescrivibilità esclusiva in ambito ospedaliero è finalizzata al mantenimentodell’efficacia e alla contemporanea prevenzione dell’insorgenza di resistenzabatterica ai principi attivi. La scelta di iniziare un trattamento ospedaliero contali farmaci dovrebbe essere riservata alle infezioni gravi e in assenza di alter-native terapeutiche. Ciò non impedisce, tuttavia, dopo la diagnosi e l’inizio deltrattamento, il mantenimento della continuità assistenziale ospedale-territorio acarico del SSN, ove fosse necessario proseguire la terapia a domicilio.

AZTREONAMn AZACTAM 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 3 ml n PRIMBACTAM 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv

ERTAPENEMn INVANZ 1 fiala EV 1 g 20 ml

IMIPENEM/CILASTATINAn IMIPEM 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml n TENACID 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml n TIENAM 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml

MEROPENEMn MERREM 10 fiale EV 1.000 mg n MERREM 10 fiale EV 500 mg

RIFABUTINAn MYCOBUTIN 30 cps 150 mg

TEICOPLANINAn TARGOSID 1 fiala IM EV 200 mg + 1 fiala solv 3 ml

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Bibliografia

1. AHFS Drug information, American Societyof Health-System Pharmacists AmericanHospital Formulary Service, 2000.Aztreonam:226-34; Imipenem and cilasta-tin sodium: 247-56.

2. Antimicrobial resistance. BMJ 1998; 317:609-71.

3. Facts and Comparisons. St. Louis: WaltersKluwer, 2000. Aztreonam:1275-7; carba-penem:1269-75; teicoplanin KU37, rifabu-tin, KU 12: 1389.

4. Goodman et Gilman’s. ThePharmacological Basis of Therapeutics.Hardman JG et al, eds. 9th ed. New York:McGraw Hill, 1996: 1096-7, 1146-7,1168, 1778, 1036-40.

5. Levy SB. Multidrug resistance – a sign ofthe times. N Engl J Med 1998; 338:1376-8.





Bif XIII N. 6 2006

NOTA 57

Antiemetici(antagonisti dei recettoriserotoninergici):• dolasetron• granisetron• ondansetron• tropisetron

La prescrizione a carico del SSN è limitata alla prevenzione e al trat-tamento di nausea e vomito indotti da:

n chemioterapia emetizzante;

n radioterapia emetizzante (total body irradiation e sull’addome, entro24 h dall’ultima applicazione).

DOLASETRONn ANZEMET 1 fiala EV 100 mg 5 ml n ANZEMET 3 cpr riv 200 mg

GRANISETRONn KYTRIL 1 fiala EV 3 mg 3 ml n KYTRIL 1 siringa IM 3 mg 1 ml n KYTRIL 10 cpr riv 1 mg n KYTRIL 3 siringhe IM 3 mg 1 ml n KYTRIL 2 5 cpr 2 mg

ONDANSETRONn ZOFRAN 1 fiala IM EV 4 mg 2 ml n ZOFRAN 1 fiala IM EV 8 mg 4 ml n ZOFRAN 4 supp 16 mg n ZOFRAN 6 cpr 4 mg n ZOFRAN 6 cpr 8 mg n ZOFRAN6 cpr orodispers 4 mg n ZOFRAN 6 cpr orodispers 8 mg n ZOFRAN scir 50 ml 4 mg/5 ml

TROPISETRONn NAVOBAN 1 fiala infus os 5 mg 5 ml n NAVOBAN 1 fiala SC 5 mg 1 ml + 1 siringa n NAVOBAN 3 fiale SC 5 mg 1 ml + 3 siringhe n NAVOBAN 5 cps 5 mg

NOTA 59

Lassativi osmotici:• lattitolo• lattulosio

La prescrizione a carico del SSN è limitata alla seguente condizionepatologica:

n encefalopatia porto-sistemica in corso di cirrosi epatica.

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59

Background

Il lattulosio e il lattitolo sono disacca-ridi semisintetici non assorbiti a livello ga-stroenterico. Producono diarrea osmoticacon un basso pH fecale e prevengono laproliferazione della flora produttrice di am-monio, per cui risultano utili nel tratta-mento dell’encefalopatia porto-sistemica.

Tale patologia è rappresentata da undanno reversibile della funzione neurolo-gica associata a disfunzione epatica. No-nostante la frequenza con cui tale condi-zione si manifesta, sono ancora poco chia-ri i meccanismi della patogenesi; sembracomunque che sia implicato un aumentodella concentrazione di ammonio e che cipossa essere un ruolo di inibizione deineurotrasmettitori attraverso i recettoridell’acido gamma-aminobitirrico (GABA)a livello del sistema nervoso centrale(SNC) e modificazioni nei neurotrasmetti-tori centrali e aminoacidi circolanti.

Le terapie ad oggi disponibili si basa-no su diverse ipotesi. Sono comunque pre-senti pochi studi dai quali derivare i datidi efficacia.

Nel 60-80% dei pazienti con encefalo-patia epatica si riscontra un aumento dei li-velli di ammonio e la terapia, volta alla ri-duzione dei livelli di ammonio circolante,porta ad una risoluzione dell’encefalopatia.Il razionale del trattamento a base di lattu-losio e lattitolo è dovuto all’assenza di unospecifico enzima disaccaridasi sulla mem-

brana dei microvilli degli enterociti nel pic-colo intestino, permettendo così l’entratadei disaccaridi nel colon. Qui il lattulosio eil lattitolo sono catabolizzati dalla flora bat-terica ad acidi grassi a catena corta, che ab-bassano il pH intorno a 5. La riduzione delpH favorisce la formazione dello ione am-monio NH4+ da NH3, ione non assorbibi-le, intrappolando NH3 nel colon e ridu-cendo effettivamente la produzione di am-monio nel plasma. Vi sono comunque an-che altri meccanismi coinvolti che sem-brano contribuire all’efficacia clinica di lat-tulosio e lattitolo.


Ad oggi sono disponibili pochi studiche dimostrino l’efficacia terapeutica dilattulosio e lattitolo. Una revisione siste-matica, effettuata con l’obiettivo di valu-tare l’efficacia e la sicurezza dei disaccari-di semisintetici nei pazienti con encefalo-patia epatica, verso placebo o nessun tipodi intervento o antibiotici, ha evidenziatoche il lattulosio e il lattitolo sono più effi-caci del placebo nel migliore l’encefalopa-tia porto-sistemica (RR = 0,62 – in termi-ni di nessun miglioramento – IC 95%:0,46-0,84); dalla stessa revisione non ap-pare un beneficio significativo dei disac-caridi semisintetici in termini di riduzio-ne di mortalità. Gli autori dell’analisi sot-tolineano che l’effetto evidenziato po-

trebbe essere inficiato da bias, conside-rando la scarsa qualità metodologica deitrial inclusi nella revisione. Infatti limi-tando l’analisi ai soli studi di elevata qua-lità metodologica, non emerge una mag-giore efficacia dei disaccaridi nei confron-ti del placebo in termini di rischio di nonmiglioramento della patologia (RR = 0,92;IC 95%: 0,92-2,04); inoltre il lattulosio eil lattitolo sembrerebbero anche meno ef-ficaci rispetto agli antibiotici in termini didiminuzione del rischio di non migliora-mento della patologia (RR = 1,24; IC 95%:1,02-1,50). Gli autori concludono che larevisione non ha sufficiente potenza perdimostrare un miglior effetto terapeuticodei disaccaridi.

Alcuni clinical trial e due metanalisisuggeriscono che il lattitolo sia efficacequanto il lattulosio, per quanto abbia unamaggiore palpabilità e meno effetti colla-terali. Nei pazienti con deficienza di latta-si, il lattosio non metabolizzato ha la mag-gior parte degli effetti dei disaccaridi se-misintetici nel colon ed è più economico.


La terapia con disaccaridi semisinteti-ci è generalmente ben tollerata; i princi-pali effetti collaterali consistono in cram-pi, diarrea e flautolenza. La prescrizionenon è rimborsata dal SSN per altre indica-zioni autorizzate.


LATTITOLOn PORTOLAC EPS polv os 200 g n PORTOLAC EPS scir 500 ml

LATTULOSIOn DIACOLON EPS scir 200 ml 66,7% n EPALAT EPS 15 bust grat 12 g n EPALFEN EPS 30 bust grat 6 g n EPALFEN EPS scir 400 ml n LAEVOLAC EPS 20 bustgrat 10 g n LAEVOLAC EPS scir 180 ml n LATTULAC EPS scir 180 ml 66,7 % n NORMASE EPS scir 200 ml 66,7%


Bibliografia

1. Als-Nielsen B, et al. Nonabsorbable disac-charides for hepatic encephalopathy.Cochrane Database Syst Rev 2004 Issue 2;2: CD003044.

2. Blanc P, et al. Lactitol or lactulose in thetreatment of chronic hepatic encephalo-pathy: Results of a meta-analysis.Hepatology 1992; 15: 222.

3. Camma C, et al. Lactitol in treatment ofchronic hepatic encephalopathy. A meta-analysis. Dig Dis Sci 1993; 38: 916.

4. Ferenci P, et al. Newer approaches totreatment of hepatic encephalopathy.

Semin Liver Dis 1996; 16: 329. 5. Morgan MY, et al. Lactitol vs lactulose in

the treatment of acute hepatic encephalo-pathy in cirrhotic patients: a double blind,randomized trial. Hepatology 1987; 7:1278.

6. Mortensen PB, et al. The degradation ofamino acids, proteins, and blood to short-chain fatty acids in colon is prevented bylactulose. Gastroenterology 1990; 98:353.

7. Mortensen PB. The effect of oral-admini-stered lactulose on colonic nitrogen meta-bolism and excretion. Hepatology 1992;16: 1350.

8. Riggio O, et al. Effect of lactitol and lactu-lose administration on the fecal flora incirrhotic patients. J Clin Gastroenterol1990; 12: 433.

9. Uribe-Esquivel M, et al. In vitro and invivo lactose and lactulose effects on colo-nic fermentation and portal-systemicencephalopathy parameters. Scand JGastroenterol Suppl 1997; 222: 49.


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Bif XIII N. 6 2006

GLATIRAMERn COPAXONE 28 flaconcini SC 20 mg + 1 fiala solv PHT n COPAXONE 28 siringhe SC 20 mg/ml PHT

INTERFERONE BETA 1An AVONEX 4 siringhe IM 30 mcg/0,5 ml + 4 aghi PHT n REBIF 12 siringhe sc 12.000.000 UI 44 mcg PHT n REBIF 12 siringhe SC 6.000.000 UI 22 mcg PHT

INTERFERONE BETA 1Bn BETAFERON 15 fiale SC 0,25 mg + 15 siringhe PHT

NOTA 65

Farmaci per la sclerosimultipla:• glatiramer acetato• interferoni β-1a e β-1b

ricombinanti

La prescrizione e la dispensazione a carico del SSN da parte di centrispecializzati, Universitari o delle Aziende Sanitarie, individuati dalleRegioni e dalle Province Autonome di Trento e Bolzano, sono limitatealle seguenti condizioni:

n per i pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente e punteggiodi invalidità da 1 a 5,5 all’EDSS di Kurtzke (Kurtzke Expanded DisabilityStatus Scale):

glatiramer acetato; interferone β-1a ricombinante; interferone β-1b ricom-binante;

n per i pazienti con sclerosi multipla secondariamente progressiva e pun-teggio di invalidità da 3 a 6,5 all’EDSS di Kurtzke e almeno 2 ricadute o1 punto di incremento all’EDSS nei 2 anni precedenti:

interferone β-1b ricombinante.

Background

La sclerosi multipla rappresenta unamalattia altamente imprevedibile, sia perdecorso clinico sia per prognosi, ed è ca-ratterizzata da un corredo sintomatologi-co altamente proteiforme. Caratteristicafondamentale di questa malattia è l’e-strema variabilità focale, temporale e spa-ziale con cui essa si manifesta e, a causadi questa estrema variabilità, nella ge-stione dei pazienti con sclerosi multiplarisulta molto importante una esatta va-lutazione dello stato clinico al momentodella visita per valutare l’eventuale pre-senza di una riacutizzazione, o per valu-tare l’eventuale progressione di malattia.Nella sua forma più tipica, la forma reci-divante-remittente, la sclerosi multipla sipresenta con attacchi clinici acuti segui-ti da regressione sintomatologica totale oparziale e da un periodo intercorrente traun attacco ed un altro che non manife-sta alcuna progressione della disabilità.Circa l’80% delle forme classiche a riacu-tizzazioni e remissioni progredisce in untempo variabile, nella forma secondaria-mente progressiva, caratterizzata da ria-cutizzazioni associate ad un decorso pro-gressivo.

Il trattamento mira a ridurre la fre-quenza delle ricadute e a rallentare il de-corso clinico della malattia. Trattandosi diuna patologia infiammatoria su base au-toimmunitaria, si utilizzano farmaci im-munomodulatori in quanto riducono l’in-tensità con la quale il sistema immunita-rio attacca il sistema nervoso.

L’IFN β-1a e β-1b hanno proprietàantivirale e immunomodulatorie. Essisopprimono la proliferazione dei linfo-citi T, inibiscono la loro migrazione dal-la periferia verso il sistema nervoso cen-trale e spostano il profilo delle citochi-ne da un tipo pro- a uno antinfiamma-torio. L’IFN β-1a è indicato nel tratta-mento della forma recidivante-remit-tente allo scopo di ridurre la frequenzadelle esacerbazioni, mentre non sonoconclusivi i risultati del trattamento sul-la progressione dei sintomi.


Numerosi studi hanno dimostratol’efficacia dell’IFN β-1b e dell’IFN β-1a nel-la sclerosi multipla recidivante-remitten-te. Inoltre, l’IFN β-1b si è dimostrato effi-cace anche nella sclerosi multipla secon-

dariamente progressiva, nella quale im-magini di risonanza magnetica mostranouna riduzione nel numero di nuove le-sioni.

Glatiramer acetato è una sequenza po-lipeptidica casuale composta da 4 ami-noacidi, la cui sequenza assomiglia a quel-la della proteina basica della mielina, unodei principali bersagli contro cui è direttala risposta immunitaria alla base della scle-rosi multipla. Il farmaco avrebbe quindiun’azione di tipo competitivo: funzioneda falso bersaglio, distraendo il sistemaimmunitario dalle strutture endogene. Innumerosi studi clinici la somministrazio-ne di glatiramer ha significativamente ri-dotto la frequenza di ricadute di circa il30% e il numero di lesioni visibili alla ri-sonanza magnetica.


L’opportunità di monitorare la pre-scrizione e la dispensazione (sempre ri-servata ai centri autorizzati), attraversoschede ad hoc opportunamente adattateper forma clinica di sclerosi multipla e pertipo di farmaco, sarà valutata a livello del-le singole Regioni.

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Background

In dosi singole, i FANS hanno attivitàanalgesica paragonabile a quella del para-cetamolo. In dosi adeguate e per sommi-nistrazioni ripetute hanno effetto analge-sico protratto e attività antinfiammatoria,proprietà che li rendono particolarmenteefficaci per il dolore continuo associato aflogosi.

Gli inibitori selettivi della ciclossige-nasi 2 hanno un’azione simile a quella deiFANS non selettivi come diclofenac e na-proxene e ne condividono gli effetti inde-siderati.

Tra gli inibitori selettivi della ciclos-sigenasi, celecoxib è registrato in Italiaper il trattamento sintomatico dell’artro-si e dell’artrite reumatoide. Il rofecoxib,in precedenza autorizzato per il tratta-mento sintomatico dell’artrosi e dell’ar-trite reumatoide, è stato ritirato dal com-mercio a livello mondiale a causa di unaumento del rischio di eventi gravi car-diovascolari e trombotici (tra cui infartodel miocardio e ictus). L’etoricoxib è re-gistrato per il trattamento sintomatico diartrosi, artrite reumatoide, disturbi mu-scoloscheletrici cronici, gotta acuta, di-smenorrea e odontalgie.

Il valdecoxib che era registrato in Ita-lia per il trattamento sintomatico dell’ar-trosi, dell’artrite reumatoide e della di-smenorrea è stato successivamente ritira-to dal commercio in tutta Europa a causadi un aumentato rischio di eventi trom-botici vascolari (infarto) e di reazioni av-verse cutanee gravi.


FANSI FANS sono gravati da una incidenza

di effetti gastrointestinali sfavorevoli (ul-cera peptica e sue complicanze, emorragie,perforazione, ostruzione). Il rischio diospedalizzazione per una complicanzagrave e potenzialmente fatale è stimato fral’1 e il 2% per anno. Questa incidenza au-menta nei soggetti a rischio, come speci-ficato nella nota 1. Per questo motivo unodei FANS in nota associa come gastropro-tettore il misoprostolo e, pertanto, va ri-servato ai pazienti a rischio. I FANS pos-sono inoltre ridurre l’efficacia degli anti-pertensivi e dei diuretici e, in soggetti pre-disposti e in associazione con altri farma-ci nefrolesivi, determinare o aggravare in-sufficienza renale.

COXIBDue sono gli studi clinici fondamen-

tali che hanno esaminato comparativa-mente efficacia e tollerabilità dei primidue COXIB: lo studio CLASS, che ha com-parato il celecoxib con ibuprofen e diclo-fenac, e lo studio VIGOR, che ha compa-rato rofecoxib con naprossene. In questistudi ambedue i COXIB, secondo il pare-re dei ricercatori, hanno dimostrato unaefficacia analoga e una minore tossicità ga-strointestinale rispetto ai FANS non selet-tivi prescelti. Purtroppo entrambi gli stu-di presentano problemi di interpretazioneche mettono in discussione questa con-clusione. Lo studio CLASS è stato critica-to per il modo con il quale è stato con-dotto ed ha analizzato i dati. Non solo, mal’obiettivo dello studio, che era quello didimostrare per il celecoxib una minore ga-strolesività rispetto ai FANS tradizionali, èdi fatto fallito, essendo l’incidenza di ul-cere complicate (l’end point principaledello studio) analoga per i due trattamen-ti. Nello studio VIGOR, invece, pur dimo-strando il rofecoxib una minore inciden-za di effetti indesiderati gastroduodenali(l’end point primario combinato era co-stituito dalla incidenza complessiva di ul-cere complicate e ulcere sintomatiche) ri-



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NOTA 66

FANS non selettivi*

COXIB**

La prescrizione dei farmaci antinfiammatori non steroidei a carico delSSN è limitata alle seguenti condizioni patologiche:

n artropatie su base connettivitica;

n osteoartrosi in fase algica o infiammatoria;

n dolore neoplastico;

n attacco acuto di gotta.

*aceclofenac; acetametacina; acido mefenamico; acido tiaprofenico; amtolmetina; cinnoxicam; dexibuprofene; diclofenac; di-clofenac + misoprostolo; fentiazac; flurbiprofene; furprofene; ibuprofene; indometacina; ketoprofene; lornoxicam; meloxicam;nabumetone; naprossene; nimesulide; oxaprozina; piroxicam; proglumetacina; sulindac; tenoxicam.

**celecoxib; etoricoxib.

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spetto al naprossene, si riscontrava un ina-spettato ma significativo aumento dieventi trombotici cardiovascolari gravi (inparticolare infarto del miocardio) nei pa-zienti trattati con rofecoxib. I risultati de-gli studi CLASS e VIGOR hanno stimola-to l’esecuzione di numerosi altri studi vol-ti a chiarire il rapporto beneficio/rischiodei COXIB. In particolare su due aspettifondamentali: la reale minore gastrolesi-vità e la possibile maggiore tossicità car-diovascolare rispetto ai FANS tradizionali.

La selettività per la COX-2, infatti, puòessere un’arma a doppio taglio, cioè da unlato garantire una riduzione del rischio ditossicità gastrointestinale, ma di conversoessere anche responsabile di un incre-mento della frequenza di fenomeni trom-boembolici e/o della mortalità totale, vi-sta la più alta prevalenza degli eventi car-diovascolari rispetto a quelli gastrointesti-nali gravi.

Per quanto attiene la dimostrazione diuna minore gastrolesività da parte deiCOXIB vanno considerati due studi re-centi.

Il primo è una revisione sistematica di9 studi clinici (durata > 12 settimane) chehanno paragonato il celecoxib con i FANSnon selettivi. I pazienti trattati con cele-coxib hanno mostrato una minore inci-denza di interruzioni del trattamento do-vute a sintomi gastrointestinali rispetto aquelli trattati con FANS tradizionali (6,2%vs 23%), ma tale vantaggio non venivaconfermato se si consideravano tutte lecause di interruzione del trattamento. An-cora, i pazienti trattati con celecoxib pre-sentavano una minore incidenza di ulce-re gastro-duodenali rilevate routinaria-mente all’endoscopia eseguita alla finedelle 12 settimane di trattamento. Dettaincidenza risultava essere del 6,2% dei pa-zienti trattati con celecoxib, del 12,0% neipazienti trattati con celecoxib + aspirina,del 25,0% nei pazienti trattati con FANStradizionali e del 26,0% nei pazienti trat-tati con FANS tradizionali più aspirina.L’incidenza delle gravi complicanze(emorragia, perforazione, ostruzione) era,invece, analoga tra i pazienti trattati concelecoxib (2,7%) e quelli che utilizzavanoibuprofen o diclofenac (5,0%) dimostran-do così come la scelta dell’end point tera-peutico sia fondamentale per valutare cor-rettamente comparativamente questi far-maci.

Il secondo è uno studio osservaziona-le sulle emorragie gastrointestinali occor-se in oltre 40.000 pazienti anziani trattaticon FANS non selettivi o selettivi e

100.000 controlli. Rispetto ai controllinon utilizzatori di FANS, lo studio dimo-stra un aumentato rischio di emorragie ga-strintestinali nei pazienti trattati con FANSnon selettivi (RR 4,0), diclofenac + miso-prostolo (RR = 3,0) e rofecoxib (RR = 1,9)ma non con celecoxib (RR = 1,0).

I risultati di questi due studi sembra-no confermare il dato che i COX-2 inibi-tori selettivi possono presentare una mi-nore gastrolesività rispetto ai FANS tradi-zionali, ma anche che tale migliore tolle-rabilità è dimostrata solo quando si consi-derano end point surrogati o combinati(per es. ulcere endoscopiche e/o sintoma-tiche). Mancano dati certi su una signifi-cativa minore incidenza di ulcere compli-cate (emorragia, perforazione, ostruzione),il parametro di valutazione più clinica-mente rilevante. Inoltre, questa miglioretollerabilità non è mantenuta nei pazien-ti in trattamento con ASA, evenienza ne-cessaria e frequente nella fascia di pazien-ti ai quali viene prescritto un FANS. Quel-lo che è certo è che la selettività per laCOX-2 non è di per sé garanzia di mino-re gastrolesività. In uno studio recente supazienti che avevano presentato un san-guinamento gastrico da FANS la ricorren-za di un episodio emorragico si è verifica-ta nel 4,9% di pazienti trattati con cele-coxib e nel 6,4% di quelli trattati con di-clofenac + omeprazolo, una differenza sta-tisticamente non significativa.

Per quanto attiene al possibile rischiodi un incremento di eventi trombotici va-scolari nei pazienti in trattamento conCOXIB, i dati disponibili sono ancora in-completi e controversi per taluni compo-sti. Le basi fisiopatologiche a sostegno diun possibile aumento del rischio cardio-vascolare nei pazienti trattati con i COXIBsono ampiamente condivise. I COX-2 se-lettivi agiscono inibendo la sintesi di pro-staciclina nella parete vascolare ma nonquella del trombossano a livello piastrini-co, causando così uno slittamento della bi-lancia emostatica verso uno stato pro-trombotico.

Divergenze di giudizio sono inveceespresse, specie da parte interessata, quan-do si discute della rilevanza clinica di taleaumento, anche se i dati clinici attual-mente a nostra disposizione confermanoin larga parte la tossicità cardiovascolaredei COXIB nonché di alcuni dei FANS tra-dizionali configurando così probabilmen-te un effetto di classe.

I primi dati che indicavano un poten-ziale incremento dei fenomeni trom-boembolici risalgono al 1999-2001 e ri-

guardano lo studio VIGOR. Lo studio checomparava il rofecoxib al naprossene di-mostrava un incremento di ben 5 volte dieventi tromboembolici cardiovascolari,soprattutto infarti acuti del miocardio, neipazienti trattati con rofecoxib rispetto aquelli che assumevano naprossene, rofe-coxib ha causato 1 infarto miocardico perogni evento avverso grave gastro-intesti-nale (per es. sanguinamento) prevenuto.Configurando così un profilo di tollerabi-lità tutt’altro che favorevole. Dopo quasi4 anni di discutibili polemiche sul poten-ziale ruolo antiaggregante protettivo delnaprossene, Merck decideva di ritirare dalcommercio il farmaco dopo che un se-condo studio prospettico di grandi di-mensioni (studio APPROVe: AdenomatousPolyp Prevention on Viox) confermava idati del VIGOR, dimostrando per il rofe-coxib un incremento di due volte di even-ti cardiovascolari avversi maggiori rispet-to al placebo. I dati di questo studio ini-zialmente sono stati oggetto di una erro-nea valutazione statistica che portava laMerck a sostenere che il rischio cardiova-scolare del rofecoxib si manifestava solodopo 18 mesi di uso continuativo del far-maco. Detta analisi è stata ampiamenteconfutata e corretta dalla stessa Merck di-mostrando che il rischio cardiovascolareaumentava sin dalla prima dose di rofe-coxib e rimaneva elevato per tutta la du-rata della terapia.

Nel frattempo altri studi sia rando-mizzati che osservazionali, nonché nu-merose metanalisi o revisioni sistemati-che, venivano a confermare la potenzialetossicità cardiovascolare dei COXIB e peralcuni di essi ciò ha significato il ritiro dalcommercio in analogia a quanto occorsocon il rofecoxib, e tra di essi ricordiamo ilvaldecoxib e il parecoxib, oppure la inter-ruzione di importanti studi clinici in cor-so, come lo studio APC (Adenoma Pre-vention with Celebrex) che dimostrava unaumento di 3 volte del rischio cardiova-scolare associato al celecoxib ad alte dosirispetto al placebo.


Non sembrano esserci al momento dif-ferenze sostanziali nel profilo di sicurezzatra FANS non selettivi e COX-2 inibitoriselettivi in merito alla potenziale nefro-tossicità e agli altri eventi avversi.

Alla luce di quanto sopra esposto ap-pare chiaro come i dubbi avanzati sul pro-filo di sicurezza cardiovascolare dei COXIB



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appaiano tuttaltro che infondati e richie-dano un riesame complessivo del rappor-to beneficio/rischio di tutti i COXIB non-ché di alcuni FANS tradizionali.

Rimane ancora aperta la questione seil rischio di complicanze cardiovascolari siaun effetto di classe correlato al meccani-smo d’azione di questa categoria di farma-ci, quesito importante alla luce della im-missione in commercio di nuovi COXIB.

Infine il complessivo profilo di sicu-rezza dato dal rapporto tra tossicità ga-strointestinale e rischio cardiovascolareappare ancora insoddisfacente. Risultaprudente perciò riservarne l’impiego altrattamento di pazienti che sono ad “altorischio” per effetti avversi gravi gastroin-testinali e che non sono a rischio cardio-vascolare elevato. Questo in attesa che stu-di di grandi dimensioni randomizzati di

confronto tra i vari farmaci, aventi comeend point terapeutici significativi l’inci-denza delle ulcere complicate e degli even-ti trombotici gravi cardiovascolari possa-no chiarire il reale rapporto rischio/bene-ficio di questi farmaci, che rimane atutt’oggi ancora incerto.

La prescrizione dell’associazione mi-soprostolo + diclofenac* è rimborsata allecondizioni previste dalla nota 1.



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ACECLOFENACn AIRTAL 30 bust polv os 100 mg n AIRTAL 40 cpr riv 100 mg n GLADIO 30 bust polv os 100 mg n GLADIO 40 cpr riv 100 mg n KAFENAC 30 bust polv os100 mg n KAFENAC 40 cpr riv 100 mg

ACEMETACINAn ACEMIX 30 cps 60 mg n SOLART 30 cps 60 mg

ACIDO MEFENAMICOn LYSALGO 30 cps 250 mg

ACIDO TIAPROFENICOn SURGAMYL 30 bust grat 300 mg n SURGAMYL 30 cpr 300 mg

AMTOLMETINA GUACILEn ARTRICOL 30 bust grat 600 mg n ARTRICOL 30 cpr 600 mg n ARTROMED 30 bust grat 600 mg n ARTROMED 30 cpr riv 600 mg n EUFANS 30 bust grat600 mg n EUFANS 30 cpr riv 600 mg

CELECOXIBn CELEBREX 20 cps 200 mg n SOLEXA 20 cps 200 mg

CINNOXICAMn SINARTROL 20 cpr 30 mg n ZELIS 20 cpr 30 mg

DEXIBUPROFENEn SERACTIL 30 cpr riv 300 mg

DICLOFENACn DEALGIC 20 cps 100 mg rilascio prolungato [G] n DEALGIC 20 cps 75 mg rilascio prolungato [G] n DEFLAMAT 100 20 cps 100 mg retard [G] n DEFLAMAT75 20 cps 75 mg retard [G] n DICLOFAN 20 cpr 100 mg rilascio prolungato [G] n DICLOFENAC MERCK GENERICS ITALIA 20 cpr 100 mg rilascio prolungato[G] n DICLOFENAC HEXAL AG 21 cpr 100 mg rialscio prolungato [G] n DICLOFENAC DOC GENERICI 21 cpr 100 mg rilascio prolungato [G] n DICLOFENACEG 21 cpr 100 mg rilascio prolungato [G] n DICLOFENAC SANDOZ 21 cpr 100 mg rilascio prolungato [G] n DICLOFENAC DOC GENERICI 30 cpr 75 mg ri-lascio prolungato [G] n DICLOFENAC ANGENERICO 30 cpr gastrores 50 mg [G] n DICLOFENAC EG 30 cpr gastrores 50 mg [G] n DICLOFENAC HEXAL 30 cprgastrores 50 mg [G] n DICLOFENAC RATIOPHARM GMBH 30 cpr gastrores 50 mg [G] n DICLOREUM 20 cps 150 mg rilascio prolungato [G] n DICLOREUM30 cpr gastrores 50 mg [G] n DICLOREUM RETARD 20 cpr 100 mg [G] n FENADOL 20 cpr 100 mg rilascio prolungato [G] n FENDER 20 cpr 100 mg rilascioprolungato [G] n FLOGOFENAC RETARD 21 cps 100 mg [G] n FORGENAC RETARD 20 cpr 100 mg [G] n LISIFLEN 20 cpr 100 mg rilascio prolungato [G] n VOLTAREN 21 cpr 100 mg rilascio prolungato [G] n VOLTAREN 30 cpr 75 mg rilascio prolungato [G] n VOLTAREN 30 cpr gastrores 50 mg [G] n VOLTFAST30 bust grat 50 mg [G] n VOLTFAST 30 cpr riv 50 mg [G]

DICLOFENAC/MISOPROSTOLOn ARTROTEC 30 cpr 50 mg + 200 mcg n ARTROTEC 30 cpr 75 mg + 200 mcg n MISOFENAC 30 cpr 50 mg + 200 mcg n MISOFENAC 30 cpr 75 mg + 200 mcg

ETORICOXIBn ALGIX 20 cpr riv 60 mg n ALGIX 20 cpr riv 90 mg n ALGIX 5 cpr riv 120 mg n ARCOXIA 20 cpr riv 60 mg n ARCOXIA 20 cpr riv 90 mg n ARCOXIA 5 cprriv 120 mg n TAUXIB 20 cpr riv 60 mg n TAUXIB 20 cpr riv 90 mg n TAUXIB 5 cpr riv 120 mg

FENTIAZACn OFLAM 30 conf 200 mg [G]

FLURBIPROFENEn FROBEN SR 20 cps 200 mg rilascio prolungato [G] n FROBEN 30 cpr riv 100 mg n FROBEN scir 160 ml 0,5%

IBUPROFENEn ARFEN 30 cpr 500 mg n BRUFEN 30 bust grat 600 mg [G] n BRUFEN 30 cpr riv 400 mg [G] n BRUFEN 30 cpr riv 400 mg pvc/pvd [G] n BRUFEN 30 cpr riv600 mg [G] n BRUFEN 30 cpr riv 600 mg pvc/pvd [G] n SUBITENE 30 cpr eff 400 mg [G]

INDOMETACINAn INDOXEN 25 cps 25 mg n INDOXEN 25 cps 50 mg n METACEN 20 cps 50 mg

(CONTINUA)

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KETOPROFENEn ALKET 200 28 cps 200 mg rilascio prolungato [G] n ARTROSILENE 20 cps 320 mg n DOLGOSIN 28 cps 200 mg rilascio prolungato [G] n EUKETOS 28 cps 200mg rilascio prolungato [G] n FLEXEN 30 cps 200 mg retard [G] n FLEXEN 30 cps 50 mg [G] n IBIFEN 30 bust grat eff 50 mg [G] n IBIFEN 30 cpr 200 mg rilascioprolungato [G] n IBIFEN 30 cps 100 mg [G] n IBIFEN 30 cps 50 mg [G] n KETARTRIUM 30 cps 100 mg [G] n KETOPLUS 28 cps 200 mg rilascio prolungato [G] nKETOPROFENE EG 28 cps 200 mg rilascio prolungato [G] n KETOPROFENE DOC GENERICI 30 cps 200 mg rilascio prolungato [G] n KETOPROFENE SANDOZ 30 cps200 mg rilascio prolungato [G] n KETOPROFENE DOC GENERICI 30 cps 50 mg [G] n KETOPROFENE EG 30 cps 50 mg [G] n KETOSELECT 30 cps 50 mg [G] n ME-PROFEN 30 cps 100 mg [G] n ORUDIS 30 cps 50 mg [G] n ORUDIS RETARD 30 cps 200 mg [G] n OKI 30 bust grat 80 mg n REUPROFEN 20 cps 100 mg

LORNOXICAMn NOXON 30 cpr riv div 8 mg n TAIGALOR 30 cpr riv div 8 mg

MELOXICAMn LEUTROL 30 cpr 15 mg n LEUTROL 30 cpr 7,5 mg n MELOXICAM HEXAL 30 cpr 15 mg n MOBIC 15 30 cpr div 15 mg n MOBIC 7,5 30 cpr 7,5 mg

NABUMETONEn ARTAXAN 30 bust grat 1 g n ARTAXAN 30 cpr riv 1 g n NABUSER 30 bust grat 1 g n NABUSER 30 cpr riv 1 g

NAPROXENEn ALGONAPRIL 30 cpr 500 mg [G] n FLOGINAX 30 cpr 500 mg [G] n FLOXALIN 30 bust grat 550 mg [G] n FLOXALIN 30 cps 550 mg [G] n GIBIXEN 30 bustpolv os 500 mg [G] n LASER R 20 cpr 750 mg retard [G] n NAPRIUS 20 bust grat 500 mg n NAPROREX 30 cps 550 mg [G] n NAPROSYN 20 cpr 750 mg ri-lascio modificato [G] n NAPROSYN 30 bust grat 500 mg [G] n NAPROSYN EC 30 cpr gastrores 500 mg [G] n NAPROXENE DOROM 30 cps 550 mg [G] n NA-PROXENE PLIVA PHARMA 30 cpr 500 mg [G] n NAPROXENE SODICO 30 cpr riv 550 mg [G] n PREXAN 30 bust grat 500 mg [G] n PREXAN 30 cpr 500 mg[G] n SYNALGO 500 30 cpr 500 mg [G] n SYNFLEX FORTE 30 bust grat 550 mg [G] n SYNFLEX FORTE 30 cpr riv 550 mg [G] n XENAR 30 cpr 500 mg [G]

NIMESULIDEn ALGIMESIL 30 bust grat 100 mg [G] n ALGIMESIL 30 cpr 100 mg [G] n ALGOLIDER 30 bust grat 100 mg [G] n AREUMA 30 bust grat 100 mg [G] n AREUMA30 cpr 100 mg [G] n AULIN 30 bust grat 100 mg [G] n AULIN 30 cpr 100 mg [G] n DELFOS 30 bust grat 100 mg [G] n DIMESUL 30 bust grat 100 mg [G]n DOMES 30 bust grat 100 mg [G] n DOMES 30 cpr orodispers 100 mg [G] n EFRIDOL 30 bust grat 100 mg [G] n EUDOLENE 30 bust grat 100 mg [G] n FANSULIDE 30 bust grat 100 mg [G] n FANSULIDE 30 cpr 100 mg [G] n FLOLID 30 bust grat 100 mg [G] n FLOLID 30 cpr 100 mg [G] n IDEALID 30 bustgrat 100 mg [G] n IDEALID 30 cpr 100 mg [G] n ISODOL 30 bust grat 100 mg [G] n LEDOREN 30 bust grat 100 mg [G] n LEDOREN 30 cpr 100 mg [G] n MESULID 30 bust grat 100 mg [G] n MESULID 30 cpr 100 mg [G] n MESULID FAST 30 bust grat 400 mg [G] n MIGRALESS 30 cpr orodispers 100 mg [G]n NERELID 30 bust grat 100 mg [G] n NERELID 30 cps 100 mg [G] n NIMEDEX 30 bust grat 400 mg n NIMENOL 30 bust grat 100 mg [G] n NIMESIL 30bust grat 100 mg [G] n NIMESULENE 30 bust grat 100 mg [G] n NIMESULENE 30 cpr 100 mg [G] n NIMESULIDE ALLEN 30 bust grat 100 mg [G] n NIME-SULIDE ANGENERICO 30 bust grat 100 mg [G] n NIMESULIDE BENEDETTI 30 bust grat 100 mg [G] n NIMESULIDE DOC GENERICI 30 bust grat 100 mg [G]n NIMESULIDE DOROM 30 bust grat 100 mg [G] n NIMESULIDE EG 30 bust grat 100 mg [G] n NIMESULIDE HEXAL 30 bust grat 100 mg [G] n NIMESULIDEJET GENERICI 30 bust grat 100 mg [G] n NIMESULIDE LABORATORI ALTER 30 bust grat 100 mg [G] n NIMESULIDE MERCK GENERICS ITALIA 30 bust grat 100mg [G] n NIMESULIDE MIPHARM 30 bust grat 100 mg [G] n NIMESULIDE PLIVA PHARMA 30 bust grat 100 mg [G] n NIMESULIDE RATIOPHARM GMBH 30bust grat 100 mg [G] n NIMESULIDE SANDOZ 30 bust grat 100 mg [G] n NIMESULIDE TEVA PHARMA ITALIA 30 bust grat 100 mg [G] n NIMESULIDE UNIONHEALTH 30 bust grat 100 mg [G] n NIMESULIDE DOC GENERICI 30 cpr 100 mg [G] n NIMESULIDE EG 30 cpr 100 mg [G] n NIMESULIDE HEXAL 30 cpr 100mg [G] n NIMESULIDE MERCK GENERICS ITALIA 30 cpr 100 mg [G] n NIMESULIDE MIPHARM 30 cpr 100 mg [G] n NIMESULIDE PLIVA PHARMA 30 cpr 100mg [G] n NIMESULIDE RATIOPHARM GMBH 30 cpr 100 mg [G] n NIMESULIDE TEVA PHARMA ITALIA 30 cpr 100 mg [G] n NIMESULIDE UNION HEALTH 30cpr 100 mg [G] n NIMESULIDE RATIOPHARM GMBH 30 cpr eff 100 mg [G] n NIMESULIDE SANDOZ 30 cps 100 mg [G] n NIMS 30 bust grat 100 mg [G] n NOALGOS 30 bust grat 100 mg [G] n PANTAMES 30 cpr orodispers 100 mg [G] n REMOV 30 bust grat 100 mg [G] n REMOV 30 cpr 100 mg [G] n RESULIN30 bust grat 100 mg [G] n RESULIN 30 cpr 100 mg [G] n SOLVING 30 bust grat 100 mg [G] n SOLVING 30 cpr 100 mg [G] n SULIDAMOR 30 bust grat 100mg [G] n SULIDAMOR 30 cpr 100 mg [G] n SULIDE 30 bust grat 100 mg [G] n SULIDE 30 cpr 100 mg [G]

OXAPROZINAn WALIX 30 cpr 600 mg

PIROXICAM n ANTIFLOG 20 30 cps 20 mg [G] n ARTROXICAM 30 cps 20 mg [G] n BREXIN 20 bust grat 20 mg n BREXIN 30 cpr div 20 mg [G] n BREXIN 30 cpr eff 20 mg[G] n BRUXICAM 15 cps 20 mg n CICLADOL 20 bust grat 20 mg n CICLADOL 30 cpr div 20 mg [G] n CICLADOL 30 cpr eff 20 mg [G] n DEXICAM 30 cps 20 mg[G] n EUROXI 30 cps 20 mg [G] n FELDENE 30 cps 20 mg [G] n FELDENE SOL 30 cpr solub 20 mg [G] n FELDENE FAST 20 cpr sublinguali 20 mg n FLODOL 30cps 20 mg [G] n IPSOFLOG 30 cpr solub 20 mg [G] n LAMPOFLEX 30 cps 20 mg [G] n PIROXICAM HEXAL 30 cpr 20 mg [G] n PIROXICAM EG 30 cpr solub 20mg [G] n PIROXICAM RATIOPHARM GMBH 30 cpr solub 20 mg [G] n PIROXICAM ABC FARMACEUTICI 30 cps 20 mg [G] n PIROXICAM DOC GENERICI 30 cps 20mg [G] n PIROXICAM DOROM 30 cps 20 mg [G] n PIROXICAM EG 30 cps 20 mg [G] n PIROXICAM JET GENERICI 30 cps 20 mg [G] n PIROXICAM MERCK GE-NERICS ITALIA 30 cps 20 mg [G] n PIROXICAM RATIOPHARM GMBH 30 cps 20 mg [G] n PIROXICAM SANDOZ 30 cps 20 mg [G] n PIROXICAM TEVA PHARMAITALIA 30 cps 20 mg [G] n RIACEN 30 cps 20 mg [G] n ROXENE 30 cpr solub 20 mg [G] n ROXENIL 30 cps 20 mg [G] n ROXIDEN 30 cps 20 mg [G]

PROGLUMETACINAn AFLOXAN 20 cpr riv 300 mg n PROXIL 20 cpr 300 mg

SULINDACn CLINORIL 30 cpr 200 mg

TENOXICAMn DOLMEN 30 bust grat 20 mg [G] n DOLMEN 30 cpr riv 20 mg [G] n REXALGAN 30 bust grat 20 mg [G] n TENOXICAM SO.SE.PHARM 30 cpr riv 20 mg[G] n TILCOTIL 30 cpr riv 20 mg [G]

66



NOTA 74

Farmaci per l’infertilitàfemminile e maschile:• follitropina α da DNA

ricombinante• follitropina β da DNA

ricombinante• lutropina α• menotropina• urofollitropina

La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico distrutture specialistiche, secondo modalità adottate dalle Regioni e dalleProvince Autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti con-dizioni:

n trattamento dell’infertilità femminile:

• in donne di età non superiore ai 45 anni con valori di FSH,al 3° giorno del ciclo, non superiori a 30 mUI/ml;

n trattamento dell’infertilità maschile.

Bibliografia

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Background

L’infertilità di coppia è un problema divaste proporzioni che coinvolge anche inItalia decine di miglialia di persone. L’Orga-nizzazione Mondiale della Sanità stima in-torno al 15-20% le coppie con problemi di

fertilità nel paesi industrializzati avanzati.L’infertilità di coppia è legata, nel

35% circa dei casi, al fattore femminile,nel 30% al fattore maschile; nel 20% deicasi si rilevano problemi in ambedue ipartner e nel 15% dei casi l’infertilità ri-mane sconosciuta (infertilità inspiegata).

Le alterazioni dei fenomeni fisiologicidell’ovulazione rappresentano un’impor-tante causa di infertilità di coppia (18-25% dei casi). L’individuazione dell’ovu-lazione in queste donne è finalizzata adindurre lo sviluppo follicolare e la conse-guente ovulazione.

66

74

Il trattamento dell’infertilità femmini-le con gonadotropine è pertanto consi-gliato nelle diverse condizioni patologichedi cicli anovulari. L’indicazione all’uso del-le gonodatropine si è notevolmente am-pliata negli ultimi decenni, in quanto, ol-tre a situazioni patologiche di infertilità, legonadotropine vengono utilizzate anchein donne normo-ovulanti sottoposte adiperstimolazioni ovariche controllate ne-cessarie al ripristino della fertilità median-te tecniche di procreazione medicalmenteassistita (FIVET, ICS).

L’infertilità maschile ha diverse cause,spesso difficilmente diagnosticabili e sol-tanto in alcuni casi di alterazione dellaspermatogenesi (ipogonadismo ipo- o nor-mo-gonadotropo) esiste un razionale perun intervento terapeutico efficace con go-nadotropine.


Le gonadotropine follicolostimolantiattualmente in uso si possono ricondurrea due grandi gruppi:1. gonadotropine di origine estrattiva

urinaria;2. gonadotropine ricombinanti prodotte

mediante transfezione della linea cel-lulare ovarica di criceto cinese con pla-smidi contenenti le due sub unità ge-niche che codificano per l’FSH.

Gli studi di confronto tra FSH ricom-binante ed urinario sono stati oggetto diconsistenti metanalisi nonché di numero-si studi farmaco-economici; tuttavia, leconclusioni in termini di evidenze certe dimaggiore efficacia sono attualmente an-cora contrastanti.


Sulla base dei dati di letteratura e alfine di evitare l’iperstimolazione ovarica,viene suggerito di non superare il dosag-gio massimo complessivo di 12.600 UI/pa-ziente diviso in due o più cicli non supe-rando comunque il dosaggio massimo di6.300 UI/ciclo nella donna. Nell’infertilitàmaschile si suggerisce di non superare ildosaggio massimo, per singola prescrizio-ne, di 150 UI di FSH 3 volte alla settima-na per 4 mesi. Se dopo i trattamenti contali dosi non si ottiene un risultato positi-vo (nel trattamento dell’infertilità), even-tuali nuovi trattamenti possono compor-

tare rischi superiori ai risultati attesi.Se effettuato con dosi improprie ed

elevate, il trattamento con gonadotropinepuò essere responsabile:

a) della cosiddetta sindrome da ipersti-molazione ovarica, con passaggio di liqui-do nello spazio peritoneale e conseguentiipovolemia, oliguria, emoconcentrazione,ascite massiva, eventualmente emoperito-neo, shock anche ad esito letale;

b) di eventi tromboembolici in con-comitanza o indipendenti dalla suddettasindrome a carico di organi critici (cervel-lo, polmone e delle estremità);

c) di complicazioni polmonari (atelet-tasia, dispnea, tachipnea, sindrome dellainsufficienza respiratoria acuta), oltre a ci-sti ovariche, torsione degli annessi, forticaldane, reazioni febbrili, nausea, crampiaddominali, meteorismo, gravidanze ec-topiche e multiple.

Nei casi di iperstimolazione ovarica sonocontroindicati i rapporti sessuali, per il ri-schio di insorgenza di gravidanze plurime.

Nell’uomo, la somministrazione di go-nadotropine provoca ginecomastia, dolo-re al seno, mastite, nausea, anormalità del-le frazioni lipoproteiche, aumento nel san-gue degli enzimi epatici, eritrocitosi.


FOLLITROPINA ALFA DA DNA RICOMBINANTEn GONAL F 1 fiala SC 1.050 UI 1,75 ml PT / PHT n GONAL F 1 fiala SC 75 UI + 1 siringa 1 ml PT / PHT n GONAL F 1 penna SC 300 UI/0,5 ml + 5 aghi PT /PHT n GONAL F 1 penna SC 450 UI/0,75 ml + 7 aghi PT / PHT n GONAL F 1 penna SC 900 UI/1,5 ml + 14 aghi PT / PHT n GONAL F 10 fiale SC 75 U.I. + 10siringhe 1 ml PT / PHT n GONAL F 5 fiale SC 75 UI + 5 siringhe 1 ml PT / PHT n GONAL F 150 10 fiale SC 150 UI + 10 fiale solv 1 ml PT / PHT n GONAL F 7510 fiale SC 75 UI + 10 fiale 1 ml PT / PHT n GONAL F 75 5 fiale SC 75 UI + 5 fiale 1 ml PT / PHT

FOLLITROPINA BETAn PUREGON 1 cartuccia SC 300 UI/0,36 ml PT / PHT n PUREGON 1 cartuccia SC 600 UI/0,72 ml PT / PHT n PUREGON 1 cartuccia SC 900 UI/1,08 ml PT /PHT n PUREGON 1 fiala IM SC 100 U.I. 0,5 ml PT / PHT n PUREGON 1 fiala IM SC 50 UI 0,5 ml PT / PHT n PUREGON 5 fiale IM SC 100 UI 0,5 ml PT / PHT n PUREGON 5 fiale IM SC 200 UI 0,5 ml PT / PHT n PUREGON 5 fiale IM SC 50 UI 0,5 ml PT / PHT

LUTROPINA ALFAn LUVERIS 1 flaconcino SC 75 UI + 1 flaconcino solv PT / PHT n LUVERIS 3 flaconcini SC 75 UI + 3 flaconcini solv PT / PHT

MENOTROPINAn MENOGON 10 fiale IM + 10 fiale solv 1 ml PT / PHT n MEROPUR 10 fiale SC IM 75 UI + 10 fiale 75 UI PT / PHT

UROFOLLITROPINAn FOSTIMON 1 fiala 75 UI + 1 fiala solv 1 ml PT / PHT n FOSTIMON 10 fiale 75 UI + 10 fiale solv 1 ml PT / PHT


Bibliografia

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74



NOTA 75

Farmaci per la disfunzioneerettile:• alprostadil• sildenalfil• vardenafil• tadalafil

La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti con:

n lesioni permanenti del midollo spinale e compromissione della funzioneerettile.

Background

Le lesioni permanenti che coinvolgo-no il midollo spinale possono compro-mettere la funzione erettile. Il grado di di-sfunzione erettile dipende dalla comples-sità o dal livello della lesione.

Farmaci quali l’alprostadil o gli inibi-tori della fosfodiesterasi di tipo 5 (silde-nafil, vardenafil e tadalafil), seppure conmeccanismo d’azione differente, sono uti-lizzati per trattare tale condizione. L’al-prostadil, in vendita come soluzione iniet-tabile per uso intracavernoso, è in gradodi indurre un erezione per rilascio direttodella muscolatura liscia; il sildenafil, il var-denafil e il tadalafil sono inibitori della fo-sfodieterasi di tipo 5, enzima responsabi-le dell’inattivazione del GMP ciclico. Unaumentato livello intracellulare di GMP ci-

clico causa una riduzione del calcio cito-plasmatico e porta ad un rilasciamentodelle cellule muscolari lisce che sono ne-cessarie per l’erezione del pene.


Nel novembre 2004, la Agency forHealthcare Research and Quality statu-nitense nel report di Technology Asses-sment “Sexuality and ReproductiveHealth Following Spinal Cord Injury” hapreso in esame il confronto tra la som-ministrazione di alprostadil intracaver-noso e sildenafil per via orale. Sebbeneesistano differenze nel disegno degli stu-di e nelle misure di esito utilizzate, gliautori concludono che il tasso di rispo-sta in termini di erezione soddisfacente

da alprostadil è del 90% (random effectspooled estimate: 0,90 [95% CI 0,83,0,97]) vs il 79% con sildenafil a dosaggiovariabile da 25-100 mg (random effectspooled estimate: 0,79 [95% CI 0,68,0,90]). Dal punto di vista della sicurezzai due trattamenti sono risultati general-mente ben tollerati.

Per quanto riguarda gli altri inibitoridella fosfodiesterasi commercializzatidopo il sildenafil (tadalafil e vardenafil), idati attualmente disponibili non consen-tono una loro comparazione diretta.

Le conclusioni in termini di evidenza,sono sufficienti per riconsiderare il ruoloin terapia del sildenafil e dei suoi conge-neri per la prescrizione a carico del SSN deltrattamento della disfunzione erettile inquesta tipologia di pazienti.

ALPROSTADILn CAVERJECT 1 fiala 10 mcg + siringa + 2 aghi

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75


FERROGLICINASOLFATOn NIFEREX 50 cps gastror 100 mg

FERROMALTOSOn INTRAFER gtt os 30 ml 50 mg/ml

FERROSO GLUCONATOn AUXOFER 30 cpr eff 80 mg [G] n BIOFERAL 30 cpr eff 80 mg [G] n BIOGLUFER 30 cpr eff 80 mg [G] n BLIZER 30 cpr eff 80 mg [G] n BLUSTARK 30 cpr eff 80mg [G] n CROM 30 cpr eff 80 mg [G] n CROMATONFERRO 30 cpr eff 80 mg [G] n EFFEGYN 30 cpr eff 80 mg [G] n EMOXIRON 30 cpr eff 75 mg n ERIGLOBIN30 cpr eff 80 mg [G] n ERITROPIÙ 30 cpr eff 80 mg [G] n FERIG 30 cpr eff 80 mg [G] n FERRO GLUCONATO EG 30 cpr eff 80 mg [G] n FERRO GLUCONATO EU-RODERM 30 cpr eff 80 mg [G] n FERROCOMPLEX 30 bust grat eff 80 mg [G] n FERROGYN 30 cpr eff 80 mg [G] n GLOROS 30 bust grat eff 80 mg [G] n GLUCOFERRO 30 cpr eff 650 mg n GLUCONATO FERROSO 30 cpr eff 80 mg [G] n LOSFERRON 30 cpr eff 80 mg [G] n MEGAFER 30 cpr eff 80 mg [G] n MONOFERRO 30 cpr eff 80 mg [G] n PRONTOFERRO 30 cpr eff 80 mg [G] n SIDERVIM 30 bust grat eff 80 mg [G] n SUSTEMIAL 30 cpr eff div 650 mg

FERRICO GLUCONATOn FERRITIN OTI scir 240 ml

NOTA 76

Sali di ferro:• ferrico gluconato• ferromaltoso• ferroso gluconato • ferroglicinasolfato

La prescrizione a carico del SSN, in situazioni di carenza documentata,è limitata alle seguenti categorie di pazienti:

n bambini di età < 3 aa;

n donne in gravidanza;

n anziani (> 65 anni).

NOTA 78

Colliri anti-glaucoma:• apraclonidina• bimatoprost• brimonidina• brinzolamide• dorzolamide• latanoprost• travoprost

• bimatoprost + timololo• brimonidina + timololo• dorzolamide + timololo• latanoprost + timololo• travoprost + timololo

La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico dispecialisti, secondo modalità adottate dalle Regioni e dalle ProvinceAutonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni:

IN MONOTERAPIA:

n nel trattamento del glaucoma in pazienti per i quali i β-bloccanti sianoinefficaci o controindicati;

IN ASSOCIAZIONE:

n nei pazienti per cui la monoterapia risulti terapeuticamente insuffi-ciente.

Il trattamento a base di β-bloccanti va considerato di prima scelta, seguito, ovenecessario, dalla terapia con uno dei principi attivi singoli o associati in elenco.

76

78



La rimborsabilità dei prodotti di ferro a costo più elevato è limitata alle condizioni di maggiore criticità.

Background

Il glaucoma comprende un gruppo didisturbi caratterizzati da perdita del cam-po visivo associato a infossamento del di-sco oculare e a danno del nervo ottico. Ilglaucoma si associa in genere a un au-mento patologico della pressione intrao-culare, ma esistono forme in cui la pres-sione resta nei limiti della norma.

Probabilmente la condizione più co-mune è rappresentata dal glaucoma pri-mario ad angolo aperto (glaucoma croni-co semplice, glaucoma ad angolo ampio),in cui l’ostruzione è localizzata nel trabe-colato sclerale. Questa condizione è spes-so asintomatica e il paziente può perdereuna porzione significativa del campo visi-vo. Il glaucoma acuto ad angolo chiuso (glau-coma primario ad angolo chiuso, glauco-ma ad angolo chiuso) deriva dal blocco delflusso di umor acqueo nella camera ante-riore ed è un’emergenza medica.


Per il trattamento del glaucoma si im-piegano farmaci che riducono la pressio-ne intraoculare e che possono avere varimeccanismi d’azione. Betabloccanti topi-ci o analoghi delle prostaglandine sono disolito i farmaci di prima scelta. Per con-trollare la pressione intraoculare può esse-re necessario combinare questi farmaci oaggiungerne altri, come per esempio mio-tici, simpaticomimetici e inibitori dell’a-nidrasi carbonica. La dorzolamide e la piùrecente brinzolamide sono inibitori topicidell’anidrasi carbonica. Sono registrati perl’utilizzo in pazienti resistenti o con con-

troindicazione ai betabloccanti. Possonoessere utilizzati da soli o in aggiunta a be-tabloccanti topici.

Latanoprost e travoprost sono analo-ghi delle prostaglandine che aumentano ildeflusso uveo-sclerale. Di recente è statointrodotto anche il bimatoprost. Sono usa-ti per ridurre la pressione intraoculare incaso di ipertensione oculare o glaucomaad angolo aperto.

La brimonidina è un agonista seletti-vo alfa 2 adrenergico registrato per l’ab-bassamento della pressione intraocularenel glaucoma ad angolo aperto e nell’i-pertono oculare in pazienti per i quali i be-tabloccanti sono controindicati; può esse-re utilizzata anche in associazione quan-do il betabloccante da solo non consentedi raggiungere un’adeguata pressione in-traoculare. L’apraclonidina è un altro ago-nista alfa 2 adrenergico.

La moderna strategia della terapia delglaucoma cronico semplice ad angoloaperto, come suggerita dall’EuropeanGlaucoma Society (EGS), prevede l’impie-go di un farmaco in monoterapia per ilraggiungimento della target pressure indi-viduata per ciascun paziente. Se il primofarmaco usato non è efficace nel ridurre lapressione intraoculare o se non è tollera-to, si sostituisce con un altro farmaco. Seinvece il primo farmaco è ben tollerato edefficace, ma non sufficiente a raggiungerela target pressure, le linee-guida prevedonol’aggiunta di un altro farmaco a quello inuso. Questi concetti sono ribaditi anchenelle linee-guida dell’American Academyof Ophthalmology.

Inoltre, nel proseguimento con la tera-pia, in caso di progressione dei danni al ner-vo ottico ed al campo visivo la target pres-

sure dovrebbe essere rivalutata; ulteriori ag-giustamenti della target pressure potrebberoessere presi in considerazione se il pazien-te è rimasto stabile per almeno cinque annio in presenza di effetti collaterali.

Una revisione sistematica e 2 studirandomizzati successivi hanno trovatoprove limitate che in soggetti con glauco-ma primario ad angolo aperto o iperten-sione oculare il trattamento medico confarmaci per uso topico riduce la pressioneintraoculare rispetto a placebo od osser-vazione clinica. La revisione e uno deglistudi non hanno rilevato differenze signi-ficative fra trattamento medico e placeboin termini di alterazioni del campo visivoa 1-3 anni di follow-up, mentre l’altro stu-dio ha riportato che in soggetti con iper-tensione oculare ma senza segni di glau-coma il trattamento medico riduce il ri-schio a 5 anni di sviluppare un glaucomaprimario ad angolo aperto rispetto allasola osservazione clinica.


L’assorbimento sistemico degli inibi-tori dell’anidrasi carbonica (dorzolamidee brinzolamide) può in rari casi dare effettiindesiderati tipo sulfamidico; se gravi, talieffetti possono richiedere la sospensionedel trattamento.

I pazienti in terapia con latanoprost etravoprost devono essere controllati perverificare la comparsa di alterazioni dellacolorazione dell’occhio, dato che il lata-noprost può incrementare la pigmenta-zione (bruna) dell’iride; è richiesta parti-colare attenzione negli occhi con iridi dicolore disomogeneo e in caso di tratta-mento in un occhio solo.



289Bif XIII N. 6 2006

APRACLONIDINAn IOPIDINE coll 5 ml 0,5% PT

BIMATOPROSTn LUMIGAN coll 3 ml 0,3 mg/ml PT

BRIMONIDINAn ALPHAGAN coll 5 ml 0,2% PT

BRINZOLAMIDEn AZOPT coll 5 ml 10 mg/ml PT

DORZOLAMIDEn TRUSOPT coll 5 ml 2% PT

LATANOPROSTn XALATAN coll 2,5 ml 0,005% PT

TRAVOPROSTn TRAVATAN coll 2,5 ml 40 mcg/ml PT

(CONTINUA)

78

Bibliografia

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Bif XIII N. 6 2006

BIMATOPROST/TIMOLOLOn GANFORT coll 3ml 300 mcg/ml + 5mg/ml PT

BRIMONIDINA/TIMOLOLOn GOMBIGAN coll 5ml 0,2% + 5% PT

DORZOLAMIDE/TIMOLOLOn COSOPT coll 5 ml 2% + 0,5% PT

LATANOPROST/TIMOLOLOn XALACOM coll 2,5 ml PT

TRAVOPROST/TIMOLOLOn DUOTRAV coll 2,5ml 40 mcg/ml + 5 mg/ml PT

NOTA 79

Bifosfonati:• ac. alendronico• ac. risedronico• ac. ibandronico• ac. alendronico

+ vitamina D3

• raloxifene

• ranelato di stronzio

• teriparatide

• ormone paratiroideo

La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni di rischio:

n soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un trattamento >3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altricorticosteroidi

ac. alendronico, ac. risedronico, ac. alendronico + vitamina D3;

n soggetti con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore;

n soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD fe-morale o ultrasonografica del calcagno < - 4 (o < -5 per ultrasuonifalangi);

n soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD fe-morale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o < - 4 per ultrasuonifalangi) e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi:

- storia familiare di fratture vertebrali

- artrite reumatoide e altre connettiviti

- pregressa frattura osteoporotica al polso

- menopausa prima 45 anni di età

- terapia cortisonica cronica

ac. alendronico, ac. alendronico + vitamina D3, ac. risedronico, ac. ibandronico,raloxifene, ranelato di stronzio;

(CONTINUA)

78

79



291Bif XIII N. 6 2006

NOTA 79 (segue)n Soggetti che incorrono in una nuova frattura vertebrale moderata-

severa o in una frattura di femore in corso di trattamento con uno deglialtri farmaci della nota 79 (alendronato, risedronato, raloxifene, iban-dronato, ranelato di stronzio) da almeno un anno per una pregressafrattura vertebrale moderata-severa. Soggetti, anche se in precedenzamai trattati con gli altri farmaci della nota 79 (alendronato, risedronato,raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio), che si presentano con 3 opiù fratture vertebrali severe (diminuzione di una delle altezze dei corpivertebrali > 50% rispetto alle equivalenti altezze di corpi vertebraliadiacenti integri) o con 2 fratture vertebrali severe ed una frattura fe-morale prossimale. La nota si applica su diagnosi e piano terapeutico,della durata di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per nonpiù di altre due volte (per un totale complessivo di 18 mesi), di centrispecializzati, Universitari o delle Aziende Sanitarie, individuate dalleRegioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano

teriparatide, ormone paratiroideo.

Prima di avviare la terapia con i farmaci sopraindicati, in tutte le indicazioni èraccomandato un adeguato apporto di calcio e vitamina D, ricorrendo, ove dietaed esposizione solari siano inadeguati, a supplementi con sali di calcio e vitaminaD3 (e non ai suoi metaboliti idrossilati). La prevenzione delle fratture osteopo-rotiche deve anche prevedere un adeguato esercizio fisico, la sospensione delfumo e la eliminazione di condizioni ambientali ed individuali favorenti i traumi.

Non deve essere dimenticato, infine, che tutti principi attivi non sono privi dieffetti collaterali per cui va attentamente valutato il rapporto tra vantaggi erischi terapeutici. Inoltre la loro associazione è potenzialmente pericolosa e vapertanto evitata. Per l’applicazione della nota 79 la valutazione della massaossea con tecnica DXA o ad ultrasuoni deve essere fatta presso strutture pub-bliche o convenzionate con il SSN.La prescrizione va fatta nel rispetto delle indicazioni e delle avvertenze dellascheda tecnica dei singoli farmaci.

Background

Il trattamento dell’osteoporosi deveessere finalizzato alla riduzione del rischiodi frattura. I provvedimenti non farmaco-logici (adeguato apporto di calcio e vita-mina D, attività fisica) o la eliminazionedi fattori di rischio modificabili (fumo, ri-schi ambientali di cadute) non hannocontroindicazioni e possono quindi esse-re raccomandati a chiunque. L’utilizzo difarmaci è sempre associato a potenziali ri-schi per cui il loro utilizzo deve essere ri-servato ai pazienti a rischio più elevato difrattura, che sono poi gli unici per i quali

esiste un’adeguata documentazione di ef-ficacia. L’utilizzo di farmaci è anche con-dizionato dal rapporto tra vantaggi e svan-taggi la cui stima individuale è spessocomplessa e deve tener conto di aspetti difarmaco-economia. Ciò appare particolar-mente rilevante per l’utilizzo di teriparati-de, da riservare ai pazienti più gravi e quin-di a maggior rischio di nuove fratture.

La nota 79 prevede il trattamento far-macologico dell’osteoporosi a carico delSSN per pazienti con rischio di frattura suf-ficientemente elevato da giustificare gliinevitabili rischi connessi a trattamenti dilungo termine. I pazienti con pregresse

fratture osteoporotiche sono quelli più a ri-schio di ulteriori fratture (> 20% a 10 anni).Va anche sottolineato che l’efficacia anti-fratturativa di tutti i prodotti in nota è sta-ta prevalentemente dimostrata in pazienticon una storia pregressa di frattura verte-brale (studi FIT, VERT, BONE e SOTI). Unacondizione di rischio analoga è stata anchedocumentata per i pazienti ultra-cinqua-tenni in trattamento cortisonico cronico.La documentazione di efficacia nell’osteo-porosi cortisonica per alcuni farmaci giu-stifica l’estensione della nota 79 a donne euomini in trattamento con dosi medio-ele-vate di corticosteroidi.

79

In altre condizioni (ad esempio bassamassa ossea) la definizione di una sogliadi intervento è complicata dall’interagiredi più fattori di rischio oltre che dalla mi-nore documentazione di efficacia dei far-maci disponibili. Dall’analisi di studi epi-demiologici di grandi dimensioni, con-dotti in nord Europa e negli USA, è statopossibile sviluppare algoritmi per una sti-ma del rischio di frattura a 10 anni, basa-ta sulla valutazione densitometrica (DXA)del femore o ultrasonografica delle falan-gi in combinazione con altri fattori di ri-schio. Una ragionevole semplificazionedei suddetti algoritmi consente di identi-ficare due soglie densitometriche ossee afemore o falangi, al di sotto delle quali ilrischio di frattura clinica vertebrale a 10anni sia > 10%: <-4,0 o –3,0 di T score, inrelazione alla presenza o meno di ulterio-ri importanti fattori di rischio.

La teriparatide per il suo profilo di si-curezza va riservato a pazienti con unaosteoporosi severa e ad altissimo rischio dinuove fratture da fragilità. Questo livellodi rischio è identificato dalla presenza dimultiple fratture vertebrali severe o dallacomparsa di nuove fratture dopo un con-gruo periodo di terapia con altri farmaci.La nota prevede che un paziente può es-sere in nota 79 per teriparatide se ha unadelle seguenti condizioni: (a) 3 fratturevertebrali severe; (b) 2 fratture severe e sto-ria di una frattura femorale; (c) 2 fratturevertebrali moderate-severe se una delledue fratture è insorta in corso di terapiacon altri farmaci della nota 79; (d) 1 frat-tura moderata-severa e storia di frattura di

femore se una delle due fratture è insortain corso di terapia con altri farmaci dellanota 79. La definizione di severità di frat-tura è quella descritta da Genant sulla basedella figura riportata in basso.


Per tutti i farmaci della nota 79 è statadocumentata l’efficacia sul rischio di frattu-re vertebrali post-menopausali con percen-tuali di riduzione del rischio comprese tra30 e 60% e con un numero di donne da trat-tare per 3 anni per evitare una frattura ver-tebrale (Number Needed to Treat, NNT), com-presa fra 10 e 20, tra i soggetti a più elevatorischio. In soggetti a minor rischio il NNT a3 anni è superiore a 200. L’effetto sulle frat-ture di femore manca del tutto o risulta dasub-analisi o è marginale. Va ricordato chein soggetti anziani per la prevenzione dellefratture di femore sono disponibili più soli-de documentazioni di efficacia con la cor-rezione dell’apporto di vitamina D. L’alen-dronato è disponibile in nota 79 anche inassociazione con vitamina D. L’unico studiocomparativo condotto con questa associa-zione in soggetti non vitamino D-carenti,non dimostra alcun vantaggio rispetto allaformulazione standard.

Nel maschio l’efficacia terapeutica è sta-ta valutata in un trial controllato e rando-mizzato per il solo alendronato, al qualepertanto si riferisce la nota. Il numero deipazienti del trial (N= 241) non era calcola-to per valutare gli effetti del trattamentosulle fratture osteoporotiche. L’efficacia per

la prevenzione delle fratture è quindi inparte surrogata dai dati sulla massa ossea.

In soggetti in trattamento cortisonicoeffetti favorevoli dei bifosfonati sulla den-sità minerale ossea sono stati rilevati inpiù trial randomizzati. L’efficacia per laprevenzione delle fratture vertebrali (manon delle fratture non vertebrali) è statadimostrata in trial randomizzati per rise-dronato e l’alendronato. In questi e in al-tri studi, l’esposizione ai corticosteroidi ingrado di aumentare in maniera clinica-mente rilevante il rischio di fratture osteo-porotiche è generalmente stimata in 7,5mg/die o più di prednisone o equivalenti.È importante l’osservazione che gli effettifavorevoli dei bifosfonati sulle fratture esulla densità minerale ossea sono più evi-denti in uomini ultra-cinquantenni ed indonne in post-menopausa.

Il trattamento con teriparatide riduceil rischio di frattura vertebrale a valori in-feriori al 10% in 10 anni anche in sogget-ti ad alto rischio. Il suo utilizzo è limitatoa questi ultimi pazienti per il suo ancoraincerto profilo di sicurezza (vedi sotto).

Tra le forme severe di osteoporosi vainclusa anche la osteogenesi imperfetta. Ilneridronato è l’unico famaco con indica-zione e prescrivibilità a carico del SSN perquesta patologia.


Alendronato, risedronato ed ibandro-nato appartengono alla classe dei bifosfo-nati. I tre farmaci non sono privi di effet-ti indesiderati. Tra questi il più comune èla comparsa o accentuazione di esofagiteparticolarmente in persone con reflussogastro-esofageo o alterata motilità esofa-gea o che assumono FANS o che sono in-capaci di seguire le raccomandazioni delfoglietto illustrativo (compressa presa adigiuno con abbondante acqua, rimane-nedo in posizione eretta o seduta per al-meno trenta minuti). Questo effetto col-laterale è apparentemente meno frequen-te con le formulazioni intermittenti (set-timanale o mensile). La terapia con bi-sfofonati è stata associata alla comparsa diosteonecrosi della mandibola. Questo gra-ve effetto collaterale è stato ossservatoquasi esclusivamente tra pazienti che as-sumono dosi elevate di bisfosfonati pervia venosa per il trattamento della iper-calcemia neoplastica e delle metastasi os-see. Le osservazioni tra pazienti che assu-mono le dosi indicate per l’osteoporosi ri-mangono sporadiche.


Vertebranormale

Fratturaa cuneo

Fratturabiconcava

Fratturaposteriore

FRATTURA LIEVE

FRATTURA MODERATA

FRATTURA SEVERA

Figura 1 – Classificazione di Genant.


79

Il raloxifene è un modulatore dei re-cettori estrogenici. I suoi effetti sono simil-estrogenici su osso (riduzione del turnover)e fegato (riduzione di colesterolo e lipo-proteine LDL) e anti-estrogenici su endo-metrio e mammella. Da studi specifici èemerso che raloxifene ha un effetto neutrosul rischio cardio-vascolare, mentre si asso-

cia ad un significativo aumento del rischiodi ictus e trombo-embolismo venoso.

Il meccanismo d’azione del ranelato distronzio è per il momento sconosciuto. Varicordato che circa il 50-70% delle varia-zioni densitometriche sono legate ad unartefatto: l’elevato peso atomico dellostronzio che si deposita nel tessuto osseo.

La teriparatide stimola la neoforma-zione di osso soprattutto a livello della co-lonna. Il trattamento cronico provoca neiratti la comparsa di osteosarcomi. Ciò giu-stifica sia la limitata durata dei tratta-menti sia la necessità di limitare la pre-scrivibilità a centri specialistici particolar-mente qualificati.



293Bif XIII N. 6 2006

ACIDO ALENDRONICOn ADRONAT 14 cpr 10 mg n ADRONAT 70 4 cpr 70 mg [G] n ALENDRONATO PLIVA PHARMA 4 cpr 70 mg [G] n ALENDRONATO RATIOPHARM GMBH 4 cpr70 mg [G] n ALENDRONATO TEVA PHARMA 4 cpr 70 mg [G] n ALENDROS 70 4 cpr 70 mg [G] n DRONAL 4 cpr 70 mg [G] n FOSAMAX 70 4 cpr 70 mg [G]n GENALEN 70 4 cpr 70 mg [G] n ALENDROS 14 cpr 10 mg n DRONAL 14 cpr 10 mg n FOSAMAX 14 cpr 10 mg n GENALEN 14 cpr 10 mg

ACIDO ALENDRONICO + VITAMINA D3n FOSAVANCE 4 cpr 70 mg/70 mcg

ACIDO IBANDRONICOn BONVIVA 1 cpr riv 150 mg

ACIDO RISEDRONICOn ACTONEL 28 cpr riv 5 mg n ACTONEL 4 cpr riv 35 mg n OPTINATE 28 cpr riv 5 mg n OPTINATE 4 cpr riv 35 mg

RALOXIFENEn EVISTA 14 cpr riv 60 mg n EVISTA 28 cpr riv 60 mg n OPTRUMA 14 cpr riv 60 mg n OPTRUMA 28 cpr riv 60 mg

RANELATO DI STRONZIOn OSSEOR 28 bust 2 g n PROTELOS 28 bust os sosp 2 g

TERIPARATIDEn FORSTEO 1 penna SC 3 ml 20 mcg/80 mcl PT

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Background

Nei pazienti affetti da asma lieve-mo-derato persistente non controllato da ste-roidi inalatori, è preferibile aggiungere unfarmaco di seconda linea (β-2 inalatori alunga durata d’azione, teofillina o anta-gonisti dei leucotrieni) piuttosto che au-mentare la dose di steroide inalatorio. Fraqueste terapie di seconda linea, i β-2 ina-latori a lunga durata d’azione rimangonoi farmaci di prima scelta.


Gli antagonisti dei leucotrieni costi-tuiscono farmaci di seconda linea, da ag-giungere quindi agli steroidi inalatori e aiβ-2 stimolanti, quando tale associazionenon sia sufficiente a controllare la sinto-matologia o per mantenere il controllocon dosaggio ridotto di steroide inalatorioin pazienti con asma persistente di mode-rata entità.

Gli steroidi per via inalatoria sono i far-maci di prima linea e di prima scelta nel trat-

tamento dell’asma lieve persistente, ma,quando inefficaci o non tollerati, possonoessere sostituiti, come seconda scelta, dagliantagonisti dei leucotrieni. Questi ultimi in-vece sono sconsigliati nell’asma grave per-sistente in quanto non efficaci e potenzial-mente associati allo sviluppo di complican-ze quali la sindrome di Churg-Strauss.

Gli antagonisti dei leucotrieni sonoconsigliati come farmaci di prima sceltanella profilassi dell’asma da sforzo in al-ternativa ai β-2 stimolanti a breve o lungadurata d’azione o ai cromoni.



Bif XIII N. 6 2006

MONTELUKASTn LUKASM 28 bust grat 4 mg n LUKASM 28 cpr mast 4 mg n LUKASM 28 cpr riv 10 mg n LUKASM BB 28 cpr mast 5 mg n MONTEGEN 28 bust grat 4 mgn MONTEGEN 28 cpr mast 4 mg n MONTEGEN 28 cpr riv 10 mg n MONTEGEN BB 28 cpr mast 5 mg n SINGULAIR 28 bust grat 4 mg n SINGULAIR 28 cprmast 4 mg n SINGULAIR 28 cpr riv 10 mg n SINGULAIR BB 28 cpr mast 5 mg

ZAFIRLUKASTn ACCOLEIT 20 28 cpr riv 20 mg n ZAFIRST 20 28 cpr riv 20 mg

NOTA 82

Antileucotrienici:• montelukast• zafirlukast


n nel trattamento di “seconda linea” dell’asma moderato persistente, inaggiunta agli steroidi per via inalatoria, quando questi non garan-tiscano un controllo adeguato della patologia, anche dopo asso-ciazione con β-2 agonisti;

n nella profilassi dell’asma da sforzo.

Quando gli steroidi risultino insufficienti è preferibile, piuttosto che aumentarne ildosaggio, aggiungere un farmaco di “seconda linea”. Tra questi la prima sceltaè rappresentata dai β-2 agonisti a lunga durata d’azione, seguiti, come secondascelta, dagli antileucotrienici.

82



295Bif XIII N. 6 2006

NOTA 83

Sostituti lacrimali


n trattamento sintomatico dei pazienti affetti da malattia di Sjögren o fe-nomeno di Sjögren (sindrome sicca in corso di patologia autoimmune),poiché non è disponile una terapia di tipo causale della malattia.

NOTA 84

Farmaci attivi sui viruserpetici:• aciclovir• brivudin• famciclovir• valaciclovir

La prescrizione a carico del SSN in soggetti immunocompetenti è li-mitata alle seguenti condizioni:

n Virus Herpes Simplex: trattamento delle infezioni genitali acute:

aciclovir, famciclovir, valaciclovir;

profilassi e trattamento delle recidive a loca-lizzazione genitale:

aciclovir, famciclovir, valaciclovir;

cheratite erpetica:

aciclovir;

trattamento della stomatite in età pediatrica:

aciclovir;

n Virus Varicella-Zoster: trattamento della varicella:

aciclovir;

trattamento delle infezioni da H. Zostercutaneo:

aciclovir, famciclovir, valaciclovir,brivudin.

La prescrizione dei farmaci attivi sui virus erpetici è rimborsata dal SSN ancheper le altre indicazioni autorizzate nei pazienti immunocompromessi.

La terapia della malattia di Sjögren ofenomeno di Sjögren (sindrome sicca incorso di patologia autoimmune) è at-tualmente solo sintomatica ed è direttaalla riduzione delle manifestazioni di in-

sufficienza esocrina. La correzione dellasecchezza oculare può essere effettuatacon sostanze di natura diversa, per lequali esista una dimostrazione clinica diefficacia.


CARBOMERn SICCAFLUID gel oftalm 10 ml 0,25%

83

84

Background

La terapia dell’Herpes simplex a localiz-zazione genitale persegue essenzialmentequattro scopi:• ridurre la durata delle lesioni mucocu-

tanee;• ridurre il dolore associato alle lesioni;• prevenire le complicanze (encefalite, ra-

dicolite);• ridurre lo shedding virale riducendo così

la trasmissione.


L’aciclovir è il farmaco di riferimentoper la terapia dell’Herpes simplex a localiz-zazione genitale, il primo ad essere intro-dotto negli anni ‘80, con dimostrata su-periorità sul placebo.

Valaciclovir e famciclovir sono farmacipiù recenti, per i quali è dimostrata una ef-ficacia pari all’aciclovir in studi controllaticomparativi con l’aciclovir stesso (mentrenon esistono trial comparativi tra i due).

Gli schemi raccomandati di terapiasono:

PRIMA INFEZIONE:• aciclovir: 400 mg x 3/die

per 7-10 gg;• valaciclovir: 500 mg x 2/die

per 7-10 gg;• famciclovir: 250 mg x 3/die

per 7-10 gg;RECIDIVE:

• aciclovir: 400 mg x 3/die per 5 gg;

• valaciclovir: 500 mg x 2/dieper 3 gg (*);

• famciclovir: 250 mg x 2/dieper 5 gg.

(*) Un recente studio ha dimostratol’equivalenza dei trattamenti per 3 vs 5 gg.

In modo analogo, esistono trial che di-

mostrano l’efficacia di aciclovir vs placeboper la profilassi delle recidive dell’Herpesgenitale, così come l’equivalenza di vala-ciclovir e famciclovir con l’aciclovir. Gliscopi della profilassi dell’Herpes genitalesono:• ridurre il numero delle recidive;• ridurre la severità delle recidive;• migliorare la salute psico-sociale del sog-

getto affetto;• ridurre lo shedding virale asintomatico

riducendo così la trasmissione (finoall’80% delle nuove infezioni erpetichesono acquisite da fonte asintomatica).

Gli schemi raccomandati di profilassisono (in genere per 9 mesi, ripetibile):• aciclovir: 400 mg x 2/die;• valaciclovir: 500-1000 mg/die;• famciclovir: 250 mg x 2/die.

Il vantaggio di famciclovir e valaciclo-vir rispetto ad aciclovir è nella posologia,con un minor numero di assunzioni gior-naliere e/o giorni di trattamento.

Per quanto concerne la terapia dellavaricella, l’aciclovir è il farmaco di riferi-mento, il primo ad essere introdotto neglianni ‘80. Non vi sono studi clinici con-trollati di confronto di valaciclovir e fam-ciclovir con aciclovir. Valaciclovir e fam-ciclovir non sono autorizzati per il tratta-mento della varicella.

Per la terapia dell’Herpes zoster, invece,l’aciclovir non è più generalmente consi-derato il farmaco di riferimento, sebbenel’efficacia rispetto al placebo rimanga con-fermata. Valaciclovir risulta infatti più ef-ficace di aciclovir nell’accorciamento del-la durata del dolore associato alle lesionicutanee e nella riduzione della neuritepost-erpetica.

Famciclovir è equivalente ad aciclovirin termini di risoluzione delle lesioni cu-tanee e del dolore associato.

Valaciclovir e famciclovir sono statigiudicati equivalenti per quanto riguardatempo di risoluzione del dolore e nella pre-

venzione della neuropatia posterpetica.Brivudin è un analogo nucleosidico pi-

rimidinico (a differenza di aciclovir che èun analogo nucleosidico purinico) regi-strato per la sola indicazione dell’infezio-ne da Herpes Zoster.

Gli studi registrativi di Brivudin di-mostrano una riduzione statisticamentesignificativa (da 17 a 13 ore rispetto al-l’aciclovir) del tempo di eruzione di nuo-ve lesioni vescicolose da VZV. Il tempodi crostizzazione delle lesioni e di scom-parsa del dolore associato alla fase acutasono simili per brivudin e aciclovir. È,inoltre, suggerita la possibile riduzionedell’incidenza (ma non della durata) del-le lesioni vescicolose. Uno studio ha di-mostrato una riduzione statisticamentesignificativa della neurite post-erpetica(PHN) in soggetti trattati con brivudin vsaciclovir.

Gli schemi raccomandati di terapiasono:• aciclovir: 800 mg x 5/die;• valaciclovir: 1000 mg x 3/die;• famciclovir: 250 - 500 mg x 3/die;• brivudin: 125 mg x 1/die.


La gengivostomatite erpetica è la piùcomune manifestazione clinica dell’infe-zione primaria da HSV-1 in età pediatrica.Sebbene si tratti di una malattia autoli-mitantesi, essa ha un decorso di 10-14giorni e determina difficoltà all’alimenta-zione e alla reidratazione che spesso con-ducono all’ospedalizzazione. In uno stu-dio controllato in bambini di età com-presa fra 1 e 6 anni il trattamento con aci-clovir ha dimostrato più precoce scom-parsa delle lesioni e dei sintomi, riduzio-ne del tempo di viral shedding, basso tas-so di ricorrenze, assenza di eventi avversirispetto al placebo.



Bif XIII N. 6 2006

ACICLOVIRn ACICLIN 25 cpr 400 mg [G] n ACICLIN 35 bust grat 800 mg [G] n ACICLIN 35 cpr 800 mg [G] n ACICLIN os sosp 100 ml 8% [G] n ACICLOVIR RE-CORDATI 5 fiale EV 250 mg [G] n ACICLOVIR ALTERNA FARMACEUTICI 25 cpr 200 mg [G] n ACICLOVIR EG 25 cpr 200 mg [G] n ACICLOVIR TEVA PHARMAITALIA 25 cpr 200 mg [G] n ACICLOVIR ALTERNA FARMACEUTICI 25 cpr 400 mg [G] n ACICLOVIR DOC GENERICI 25 cpr 400 mg [G] n ACICLOVIR DOROM25 cpr 400 mg [G] n ACICLOVIR EG 25 cpr 400 mg [G] n ACICLOVIR HEXAL 25 cpr 400 mg [G] n ACICLOVIR MERCK GENERICS ITALIA 25 cpr 400 mg [G]n ACICLOVIR RANBAXY ITALIA 25 cpr 400 mg [G] n ACICLOVIR RATIOPHARM GMBH 25 cpr 400 mg [G] n ACICLOVIR SANDOZ 25 cpr 400 mg [G] n ACICLOVIR TEVA PHARMA ITALIA 25 cpr 400 mg [G] n ACICLOVIR ABC FARMACEUTICI 35 cpr 800 mg [G] n ACICLOVIR ALTERNA FARMACEUTICI 35 cpr800 mg [G] n ACICLOVIR DOC GENERICI 35 cpr 800 mg [G] n ACICLOVIR DOROM 35 cpr 800 mg [G] n ACICLOVIR EG 35 cpr 800 mg [G] n ACICLOVIRFARMACEUTICI T.S. 35 cpr 800 mg [G] n ACICLOVIR HEXAL 35 cpr 800 mg [G] n ACICLOVIR MERCK GENERICS ITALIA 35 cpr 800 mg [G] n ACICLOVIRPLIVA PHARMA 35 cpr 800 mg [G] n ACICLOVIR RANBAXY ITALIA 35 cpr 800 mg [G] n ACICLOVIR RATIOPHARM ITALIA 35 cpr 800 mg [G] n ACICLOVIRSANDOZ 35 cpr 800 mg [G] n ACICLOVIR TEVA PHARMA ITALIA 35 cpr 800 mg [G] n ACICLOVIR IDI FARMACEUTICI 35 cpr div 800 mg [G] n ACICLOVIRRANBAXY ITALIA os sosp 100 ml 400 mg / 5 ml [G] n ACICLOVIR HEXAL os sosp 100 ml 400 mg / 5 ml [G] n ACICLOVIR ABC FARMACEUTICI os sosp 100 ml 8% [G]

(CONTINUA)

84



297Bif XIII N. 6 2006

n ACICLOVIR DOC GENERICI os sosp 100 ml 8% [G] n ACICLOVIR DOROM os sosp 100 ml 8% [G] n ACICLOVIR EG os sosp 100 ml 8% [G] n ACICLOVIR IDI FARMACEUTICI os sosp 100 ml 8% [G] n ACICLOVIR MERCK GENERICS ITALIA os sosp 100 ml 8% [G] n ACICLOVIR PLIVA PHARMA os sosp100 ml 8% [G] n ACICLOVIR SANDOZ os sosp 100 ml 8% [G] n ACICLOVIR TEVA PHARMA ITALIA os sosp 100 ml 8% [G] n ACY 25 cpr 400 mg [G] n ACYVIR25 cpr 200 mg [G] n ACYVIR 25 cpr 400 mg [G] n ACYVIR 35 cpr 800 mg [G] n ACYVIR os sosp 100 ml 8% [G] n ALOVIR 25 cpr 400 mg [G] n ALOVIR 35cpr 800 mg [G] n AMODIVYR 35 cpr 800 mg [G] n AMODIVYR os sosp 100 ml 8% [G] n AVIRASE 25 cpr 400 mg [G] n AVIRASE 35 cpr 800 mg [G] n AVIX35 cpr 800 mg [G] n AVYCLOR 35 cpr 800 mg [G] n AVYCLOR 800 25 cpr 800 mg [G] n AVYPLUS 35 cpr 800 mg [G] n AVYPLUS os sosp 100 ml 8% [G]n CITIVIR 35 cpr 800 mg [G] n CYCLOVIRAN 25 cpr 200 mg [G] n CYCLOVIRAN 25 cpr 400 mg [G] n CYCLOVIRAN 3 fiale EV 250 mg [G] n CYCLOVIRAN35 cpr 800 mg [G] n CYCLOVIRAN os sosp 100 ml 8% [G] n DRAVYR 35 cpr 800 mg [G] n DRAVYR os sosp 100 ml 8% [G] n EFRIVIRAL os sosp 100 ml 8%[G] n EFRIVIRAL 200 25 cpr 200 mg [G] n EFRIVIRAL 400 25 cpr 400 mg [G] n EFRIVIRAL 800 35 cpr 800 mg [G] n ESAVIR os sosp 100 ml 8% [G] n ESAVIR800 35 cpr 800 mg [G] n EUCLIVIR 35 cpr 800 mg [G] n EUCLIVIR os sosp 100 ml 400 mg/5 ml [G] n FUVIRON 35 cpr 800 mg [G] n ILIACLOR 35 cpr 800mg [G] n ILIACLOR os sosp 100 ml 8% [G] n IMMUNOVIR 35 cpr 800 mg [G] n IPAVIRAN 35 cpr 800 mg [G] n IPSOVIR 35 cpr 800 mg [G] n IPSOVIR ossosp 100 ml 8% [G] n NECLOVIR 35 cpr 800 mg [G] n NEVIRAN 25 cpr 800 mg [G] n NEVIRAN 35 cpr 800 mg [G] n NEVIRAN os sosp 100 ml 8% [G] n REXAN 25 cpr 400 mg [G] n REXAN 25 cpr 800 mg [G] n REXAN os sosp 100 ml 8% [G] n RIDUVIR 25 cpr 400 mg [G] n SANAVIR 3 flaconi EV 250 mg[G] n VORACLOR 35 cpr 800 mg [G] n ZOVIRAX 25 cpr 200 mg [G] n ZOVIRAX 25 cpr 400 mg [G] n ZOVIRAX 35 cpr 800 mg [G] n ZOVIRAX FORTE ossosp 100 ml 8% [G]

BRIVUDINn BRIVIRAC 7 cpr 125 mg n ZECOVIR 7 cpr 125 mg

FAMCICLOVIRn FAMVIR 21 cpr riv 250 mg n FAMVIR 21 cpr riv 500 mg n ZIRAVIR 21 cpr riv 250 mg n ZIRAVIR 21 cpr riv 500 mg

VALACICLOVIRn TALAVIR 21 cpr riv 1 g PHT n TALAVIR 42 cpr riv 500 mg PHT n ZELITREX 21 cpr riv 1 g PHT n ZELITREX 42 cpr riv 500 mg PHT

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Data aggiornamento: novembre 2006Prossimo aggiornamento previsto: novembre 2007Background

84



Bif XIII N. 6 2006

Background

La demenza, una delle principali cau-se di disabilità e di disagio sociale per ilmondo occidentale, rappresenta una prio-rità assistenziale la cui rilevanza, soprat-tutto in termini di costi sociali, è destina-ta ad aumentare nei prossimi anni a cau-sa del progressivo invecchiamento dellapopolazione associato anche all’aumentodell’aspettativa di vita. Stime di prevalen-za indicano che, rispetto al 2001, nei pae-si dell’Europa occidentale ci si dovrà aspet-tare un incremento del 43% del numerodi persone affette da demenza entro il2020, e del 100% entro il 2040. Conside-rando la malattia di Alzheimer (DA) la piùfrequente tra le cause di demenza (43%-64%), il numero stimato di pazienti nellapopolazione italiana ultrasessantacin-quenne del 2001 è di 492.000 (range357.000-627.000), con una prevalenza del3,5% (IC 95% 2,5-4,5), mentre la sua in-cidenza è di 23,8 per 1000 anni/persona(IC 95% 17,3-31,7). Gli inibitori reversibi-li delle acetilcolinesterasi (IACh) sono gliunici farmaci approvati in Italia per il trat-tamento della DA. Attualmente le mole-cole presenti in commercio sono donepe-zil, rivastigmina e galantamina, con indi-cazione registrata nella DA di grado lieve-

moderato. La premessa su cui si è basatal’introduzione in commercio di questi far-maci era la dimostrazione di una loro ef-ficacia nel ritardare il declino cognitivo efunzionale associato alla DA, a fronte diun buon profilo di tollerabilità. Tali pre-messe sembrano però non essere confer-mate dai risultati di recenti revisioni siste-matiche e di uno studio controllato di am-pie dimensioni. Da questi studi risultanodi dubbia rilevanza clinica i benefici stati-sticamente significativi emersi utilizzandosia strumenti di valutazione globale siascale cognitive.


Donepezil, rivastigmina e galantaminasono stati confrontati con il placebo in nu-merosi studi randomizzati controllati(RCT), inclusi in varie revisioni sistemati-che. Non vi sono RCT che confrontino lediverse molecole di IACh tra loro.

Recenti revisioni sistematiche hannosintetizzato i risultati degli RCT che han-no confrontato donepezil e placebo. Ri-spetto al placebo il donepezil sommini-strato al dosaggio di 5 o 10 mg/die per pe-riodi che vanno da 3 a 12 mesi produceun miglioramento cognitivo statistica-

mente significativo. Utilizzando il MiniMental State Examination (MMSE, pun-teggio massimo 30 punti) la differenza os-servata è di 1,8 punti a favore del done-pezil (10 mg/die per 52 settimane), men-tre utilizzando la sezione cognitiva dellascala a 70 punti Alzheimer Disease Asses-sment Scale (ADAS-Cog) si osserva un mi-glioramento di 2,0 e 3,1 punti (rispettiva-mente con 5 e 10 mg/die per 24 settima-ne). Il quadro clinico globale valutato me-diante la scala a 7 punti Clinician’s Inter-view Based Impression of Change (CIBICplus) migliora di circa 0,5 punti. Gli effet-ti avversi più frequenti associati all’uso deldonepezil sono di tipo colinergico: diarrea(Absolute Risk Increase rispetto al place-bo, ARI = 12%) e nausea (ARI = 5%). L’in-terruzione della terapia a causa di effettiavversi è significativamente maggiore trai trattati con donepezil rispetto a quellicon placebo (ARI = 6%), mentre la fre-quenza di eventi avversi gravi non differi-sce significativamente.

Lo studio AD 2000, finanziato dal ser-vizio sanitario britannico, merita unaconsiderazione particolare in quanto ha ilfollow-up più lungo mai realizzato su pa-zienti affetti da AD in trattamento conIACh (3 anni), ed è uno dei pochi RCTpubblicati ad avere considerato come out-

NOTA 85

Farmaci per Alzheimer (inibitori dell’acetil-coline-sterasi):• donepezil• galantamina• rivastigmina

La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico delleUnità di Valutazione Alzheimer (UVA) individuate dalle Regioni e dalleProvincie Autonome di Trento e Bolzano, è limitata ai pazienti con ma-lattia di Alzheimer di grado lieve e moderato.

n Alle UVA è affidato il compito di effettuare o, eventualmente, con-fermare una diagnosi precedente e di stabilire il grado di severità inaccordo alla scala MMSE.

n Il piano terapeutico deve essere formulato sulla base della diagnosiiniziale di probabile demenza di Alzheimer di grado lieve-moderato.

n La risposta clinica dovrà essere monitorata ad intervalli regolari dal-l’inizio della terapia:

• a 1 mese, per la valutazione degli effetti collaterali e per l’aggiu-stamento del piano terapeutico;

• a 3 mesi, per una prima valutazione della risposta e per il monito-raggio della tollerabilità: la rimborsabilità del trattamento oltre i tremesi deve basarsi sul non peggioramento dello stato cognitivo delpaziente valutato tramite MMSE ed esame clinico;

• ogni 6 mesi per successive valutazioni della risposta e della tollerabilità.

85

come primario il rischio di istituzionaliz-zazione che d’altra parte non necessaria-mente rappresenta un buon outcome nel-la DA e nelle demenze in genere. Dei 565pazienti affetti da DA di grado lieve-mo-derato, 282 sono stati assegnati a tratta-mento con donepezil e 283 a placebo; 292pazienti sono stati seguiti per 60 settima-ne e 111 fino a 114 settimane. I risultatimostrano che il rischio di istituzionaliz-zazione dei pazienti sottoposti a tratta-mento con donepezil non differisce si-gnificativamente da quello dei pazientidel gruppo placebo (rischio relativo 0,97;IC 95% 0,72- 1,30 p = 0,80). Anche com-binando il rischio di istituzionalizzazionee di progressione della disabilità non sonostate osservate differenze significative tradonepezil e placebo (rischio relativo 0,96;IC 95% 0,74-1,24 p = 0,70). Anche per glialtri outcome considerati dallo studio(sintomi comportamentali, psicopatolo-gia dei caregiver, costi assistenziali, tem-po non retribuito impiegato dai caregiverper l’assistenza al malato, eventi avversi odecessi, dosi diverse di donepezil) nonsono state osservate differenze statistica-mente significative rispetto al placebo. Ipazienti in trattamento con donepezilhanno mostrato nelle prime 12 settima-ne un miglioramento medio di 0,9 puntidel MMSE e di 1 punto della scala fun-zionale Bristol Activities of Daily Living(BADLS). Successivamente, entrambi igruppi (donepezil e placebo) hanno mo-strato un ritmo analogo di peggioramen-to nel tempo. Durante lo studio, 167 pa-zienti hanno sospeso in cieco il tratta-mento con donepezil senza mostrare par-ticolari problemi dopo l’interruzione. Gliautori dello studio hanno inoltre effet-tuato una valutazione economica mo-strando che, nell’ambito del servizio sa-nitario britannico, la terapia con donepe-zil non produce sostanziali riduzioni deicosti assistenziali per i pazienti con DA.In sostanza lo studio ha confermato i ri-sultati dei precedenti RCT sugli IACh, di-mostrando che l’uso di donepezil produ-ce un miglioramento dei punteggi nellescale cognitive e funzionali, ma ha mes-so in dubbio la rilevanza clinica di questioutcome e la costo-efficacia del farmaco.La pubblicazione dello studio ha innesca-to un dibattito sulla utilità clinica del do-nepezil (e quindi anche degli altri IACh,vista l’assenza di provate differenze in ter-mini di efficacia tra molecole diverse) nel-la terapia della DA. Numerose sono statele critiche su aspetti metodologici relativial disegno e alla conduzione di questa in-

dagine. In particolare è stato sottolineatoche la ridotta numerosità di reclutamen-to rispetto a quanto programmato (565pazienti invece di 3000), pur permetten-do di raggiungere la potenza necessariaper dimostrare o confutare le ipotesi le-gate agli outcome primari, ha portato astime con intervalli di confidenza relati-vamente ampi (compatibili con circa 30%di riduzione e 30% di aumento del rischioassociato alla terapia con donepezil). Se-condo alcuni autori inoltre, i ripetuti pe-riodi di washout al termine delle varie fasidello studio potrebbero avere provocatouna perdita dei benefici ottenuti median-te terapia con donepezil. Una revisione si-stematica Cochrane aggiornata al 2003 haanalizzato i risultati di 8 RCT (pubblicatie non) sulla rivastigmina. Rispetto al pla-cebo, il farmaco somministrato a dosi di6-12 mg/die produce, al termine di un fol-low-up di 26 settimane, un miglioramen-to cognitivo quantificabile in 2,1 puntialla ADAS-Cog e un miglioramento fun-zionale pari a 2,2 punti della ProgressiveDisability Scale (PDS) nell’attività dellavita quotidiana. Nausea (ARI = 17%) e vo-mito (ARI = 14%) sono gli effetti avversipiù comunemente associati alla terapia, ecausano il 9% in più di sospensioni deltrattamento rispetto al placebo.

Per quanto riguarda la galantaminauna revisione sistematica che ha incluso 8trial, di cui 6 pubblicati, mostra un mi-glioramento cognitivo (testato mediantela scala ADAS-Cog) e globale (scale CIBICplus o CGIC) rispetto al placebo a dosicomprese tra 16 e 36 mg/die in soggetticon DA di grado lieve-moderato. L’effettosulla sfera cognitiva sembra aumentarecon la durata del trattamento, che tutta-via negli studi considerati non supera i 6mesi. Fino al 20% dei pazienti trattati congalantamina presenta effetti avversi ditipo colinergico, che causano più fre-quentemente del placebo sospensioni del-la terapia (ARI = 14%).

Le metanalisi sugli IAChDue metanalisi, pubblicate nel 2004

e nel 2005, hanno analizzato in manieracumulativa i risultati di RCT di confron-to tra i vari IACh in commercio e il pla-cebo. Sostanzialmente le conclusioni deidue lavori sono simili: nei pazienti conDA il trattamento con IACh produce be-nefici statisticamente significativi sia uti-lizzando strumenti di valutazione globa-le (scala CIBIC plus o la scala GCI), siaquando si utilizzano scale cognitive (ad

es. la ADAS-Cog). L’effetto terapeutico sulquadro clinico globale degli IACh rispet-to al placebo è del 9% (IC 95% 6-12), cor-rispondente a un Number Needed to Treat(NNT) di 12 (IC 95% 9-16). Ciò significache per ottenere un miglioramento clini-co globale di qualsiasi entità in un nuo-vo paziente è necessario trattare 12 pa-zienti con IACh. L’analisi dei dati di si-curezza, cioè il calcolo del Number Neededto Harm (NNH), porta a stime analoghe:ogni 12 pazienti trattati con IACh (IC95% 10-18) si avrà un nuovo pazientecon effetti avversi. Per quanto concernela sicurezza degli IACh considerati glo-balmente, la proporzione dei pazientitrattati che interrompe la terapia è mag-giore che nel gruppo placebo (ARI = 8%),particolarmente a causa di effetti avversi(ARI = 7%). L’apparente “pareggio” trabenefici e rischi, in termini di NNT eNNH, va interpretato considerando l’im-portanza di un potenziale guadagno intermini di deterioramento clinico in unpaziente affetto da DA a fronte della com-parsa di effetti avversi che, pur potendoportare in molti casi a una sospensionedel trattamento, sono reversibili e nongravi. L’entità del miglioramento clinicoglobale è tuttavia modesta, e la sua rica-duta su esiti assistenziali rilevanti, qualiil carico assistenziale per i caregiver o unritardo nella istituzionalizzazione del pa-ziente, resta ancora da chiarire. La revi-sione di Kaduszkiewicz et al. include unavalutazione accurata della qualità meto-dologica dei singoli RCT dalla qualeemergono problemi sostanziali riguar-danti il disegno degli studi e l’analisi deidati. Scelte metodologiche inappropriatepotrebbero aver introdotto dei bias chehanno particolarmente enfatizzato i be-nefici associati all’uso degli IACh. La pre-senza di carenze metodologiche e di mo-desti vantaggi clinici fa concludere gli au-tori che “le basi scientifiche per racco-mandare gli IACh nel trattamento dellaDA sono discutibili”.

Implicazioni cliniche dei recenti risultati

Tra i pazienti affetti da DA la percen-tuale attesa di responder alla terapia conIACh, intesi come individui che mostra-no un qualsiasi miglioramento accertabi-le mediante una scala clinica globale, ècirca del 10%. Poiché non vi è modo diindividuare in anticipo i pazienti che ri-sponderanno alla terapia, una possibile



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Bif XIII N. 6 2006

strategia prescrittiva – adottata dall’A-genzia Italiana del Farmaco e da altre isti-tuzioni estere, come il britannico Natio-nal Institute for Clinical Excellence(NICE) – consiste nel decidere la prose-cuzione del trattamento sulla base dellarisposta clinica a 3 mesi: solo i pazientiche dopo 3 mesi di trattamento non peg-giorano o mostrano un miglioramentodel punteggio MMSE rispetto alla baseli-ne saranno candidabili a continuare la te-rapia con IACh. I risultati dello studio os-servazionale CRONOS mostrano, infatti,che la presenza di una risposta al tratta-mento dopo 3 mesi aumenta significati-vamente la probabilità di mantenere unmiglioramento cognitivo anche 9 mesidopo l’inizio della terapia (OR = 20,6; IC95% 17,2-24,6). Poiché tuttavia si è vistoche i miglioramenti cognitivi associati altrattamento con IACh sono di modestaentità, dovendosi basare sulla risposta in-dividuale di singoli pazienti è opportunochiedersi se il MMSE, unitamente a unavalutazione clinica informale e soggetti-va, sia un criterio appropriato per deci-dere la prosecuzione del trattamento conIACh, considerando che:• nessuno dei trial sugli IACh nella DA ha

utilizzato il punteggio MMSE come out-come cognitivo primario, che nellamaggioranza degli studi è rappresenta-to dalla scala ADASCog; il MMSE infat-ti non è ritenuto, dalla maggior partedegli autori, uno strumento adeguato amisurare l’efficacia degli IACh;

• analizzando gli studi in cui il MMSE èstato utilizzato come test cognitivo nel-la DA risulta che il deterioramento at-teso annualmente in pazienti non trat-tati è di circa 3,3 punti (IC 95% 2,9-3,7),e che le differenze osservate tra effettodei farmaci e placebo (0,68-1,36 punti)sono minori dell’errore medio di stimadel MMSE (2,8 punti);

• i risultati di recenti RCT mostrano, con-fermando precedenti osservazioni, cheil miglioramento osservato al MMSE du-rante i primi 3-6 mesi di terapia con do-nepezil non è predittivo della risposta alungo termine.

Pur senza togliere importanza alla scel-ta di strumenti idonei a monitorare lo sta-to cognitivo e funzionale, l’aspetto so-stanziale da considerare quando si inter-pretano i risultati degli studi sugli IAChnella DA è tuttavia un altro, e riguarda larilevanza clinica delle differenze osserva-te. Tutti gli RCT pubblicati, eccetto pochitra cui lo studio AD 2000, hanno consi-derato come outcome primario una varia-

zione del punteggio di scale cliniche checonsentono quantificazioni formali di de-terioramento cognitivo, globale o funzio-nale. Questa scelta nasce dal fatto che, perottenere l’approvazione di un farmacocome agente antidemenza, la Food andDrug Administration americana richiedela dimostrazione di una differenza signifi-cativa rispetto al placebo, utilizzando unadelle suddette scale. Come già accennatoin precedenza, non è tuttavia chiaro se aimiglioramenti rilevati mediante questioutcome surrogati corrisponda un benefi-cio anche su misure di esito più rilevantiper i pazienti con DA.

La valutazione critica delle prove di ef-ficacia che hanno promosso gli IACh al-l’attuale ruolo nella terapia della DA in-sieme con le più recenti revisioni sistema-tiche e studi clinici portano a dover tene-re conto che:• rispetto al placebo, nei pazienti affetti

da DA, la terapia con IACh produce be-nefici cognitivi e funzionali di modestaentità;

• questi benefici non hanno ricadute suesiti clinicamente e socialmente più ri-levanti, come il rischio di istituzionaliz-zazione, la progressione della disabilitàe il carico assistenziale per i caregiver;

• la percezione di efficacia che ha porta-to alla registrazione e alla rimborsabi-lità di queste molecole è nata dalle con-clusioni positive di singoli RCT i cui ri-sultati potrebbero essere stati distorti afavore degli IACh in conseguenza di di-scutibili scelte metodologiche riguar-danti il disegno dello studio e l’analisidei dati.


La risposta clinica dovrà essere moni-torata ad intervalli regolari:• a 1 mese, per la valutazione degli effet-

ti collaterali e per l’aggiustamento delpiano terapeutico;

• a 3 mesi, per una prima valutazione del-la risposta e per il monitoraggio dellatollerabilità; la decisione sulla eventua-le prosecuzione del trattamento oltre itre mesi dovrà essere basata sul non peg-gioramento dello stato cognitivo del pa-ziente valutato mediante MMSE e l’esa-me clinico; l’andamento clinico nei pri-mi mesi di terapia è fortemente indica-tivo dell’andamento a più lungo termi-ne; nell’ambito del progetto Cronos il55% dei pazienti rispondenti a 3 mesi(intesi come coloro che hanno avuto

una variazione del MMSE di almeno 2punti) mantengono poi la risposta a 9mesi, mentre solo il 6% dei pazienti nonrispondenti a 3 mesi presenta successi-vamente una risposta a 9 mesi;

• ripetuta ogni 6 mesi per successive va-lutazioni della risposta e della tollera-bilità.

In aggiunta a ciò è opportuno ricor-dare che il trattamento deve essere inter-rotto nel caso di scarsa tollerabilità o scar-sa compliance e in tutti i casi in cui, se-condo il giudizio dell’unità valutativa, ilbeneficio clinico sia insufficiente per giu-stificare una continuazione della terapia.Il trattamento deve essere, comunque, in-terrotto quando il punteggio MMSE ab-bia raggiunto un valore uguale o inferio-re a 10.

Le Unità di Valutazione Alzheimer do-vranno garantire:• la capacità di valutare il paziente con di-

sturbi cognitivo-comportamentali se-guendo un percorso diagnostico strut-turato;

• la capacità di mantenere un contatto eduna interazione costante con il medicodi medicina generale in modo da assi-curare la continuità dell’assistenza sani-taria al paziente.

Criteri NINCDS-ADRDA per la diagnosidi probabile demenza di Alzheimera) Criteri che devono essere presenti con-

temporaneamente:• demenza stabilita dall’esame clinico e

documentata da test oggettivi (ad es.MMSE) e confermata dalla sommini-strazione di test neuropsicologici;

• deficit in due o più funzioni cognitive;• progressivo deterioramento della me-

moria e di almeno un’altra funzione co-gnitiva;

• nessun disturbo della coscienza;• comparsa tra i 40 e i 90 anni;• assenza di altre patologie del SNC o ma-

lattie sistemiche che possano causaredemenza.

b) Criteri a supporto della diagnosi:• progressivo deterioramento di specifi-

che funzioni cognitive quali linguaggio(afasia), capacità motoria (aprassia) epercezione (agnosia);

• riduzione della indipendenza nello svol-gimento delle attività quotidiane;

• storia familiare di disturbi simili;• eventuale quadro di neuroimaging (ad

es. atrofia cerebrale).

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Data aggiornamento: novembre 2006Prossimo aggiornamento previsto: novembre 2007B

Background

In condizioni normali, la minzione hainizio per contrazione del muscolo detru-sore della vescica, mediata dall’innerva-zione colinergica, cui segue un rilascia-mento dello sfintere urinario. In caso diinstabilità del detrusore, contrazioni in-volontarie della vescica causano polla-chiuria, bisogno impellente di urinare eincontinenza.

L’ossibutinina è un farmaco anticoli-nergico utilizzato nel trattamento della ve-scica iperattiva. L’ossibutinina determina

un rilasciamento della muscolatura lisciavescicale, sia per la sua attività antimu-scarinica sia per un effetto diretto sullamuscolatura liscia.


Molti studi clinici hanno dimostratola reale efficacia dell’ossibutinina nel con-trollo della iperattività detrusoriale, inclu-sa l’iperreflessia. Il farmaco, riducendo ef-ficacemente la frequenza della minzione,diminuisce il numero degli episodi di in-continenza e incrementa la capacità della

vescica. Thuroff et al. hanno raccolto 15studi clinici controllati e randomizzati suun totale di 476 pazienti trattati con ossi-butinina. La riduzione media dell’inconti-nenza urinaria osservata in tali soggetti èstata circa il 52% e la riduzione media re-lativa alla frequenza della minzione nelle24 ore è stata circa il 33%. In tale studiola compliance dei pazienti è stata del 97%e la comparsa di effetti collaterali (preva-lentemente secchezza delle fauci) è stataosservata solo dell’8%. L’efficacia dell’os-sibutinina è stata dimostrata anche persomministrazione intravescicale.

DONEPEZILn ARICEPT 28 cpr riv 10 mg PT / PHT n ARICEPT 28 cpr riv 5 mg PT / PHT n MEMAC 28 cpr riv 10 mg PT / PHT n MEMAC 28 cpr riv 5 mg PT / PHT

GALANTAMINA n REMINYL 56 cpr riv 12 mg PT / PHT n REMINYL 56 cpr riv 4 mg PT / PHT n REMINYL 56 cpr riv 8 mg PT / PHT

RIVASTIGMINAn EXELON 56 cps 1,5 mg PT / PHT n EXELON 56 cps 3 mg PT / PHT n EXELON 56 cps 4,5 mg PT / PHT n EXELON 56 cps 6 mg PT / PHT n PROMETAX 56cps 1,5 mg PT / PHT n PROMETAX 56 cps 3 mg PT / PHT n PROMETAX 56 cps 4,5 mg PT / PHT n PROMETAX 56 cps 6 mg PT / PHT

NOTA 87

Antispastici urinari:• ossibutinina


n pazienti affetti da incontinenza urinaria, nei casi in cui il disturbo min-zionale sia correlato a patologie del sistema nervoso centrale (ad es.ictus, morbo di Parkinson, traumi, tumori, spina bifida, sclerosi multipla).

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87

Background

Alcune malattie infiammatorie croni-che che colpiscono primariamente la cute,soprattutto quando le lesioni abbianoestensione limitata, possono essere effica-cemente controllate, attraverso il ricorso asteroidi per applicazione topica. L’applica-zione topica del farmaco offre il vantaggiodi limitare, in buona parte, gli effetti al sitodi applicazione. Le condizioni cliniche chepossono trarre beneficio da un trattamen-to con steroidi topici comprendono: gli ec-zemi da contatto, la dermatite atopica, lapsoriasi (per lesioni di estensione limitata,in genere inferiore al 10% della superficiecorporea), il pemfigoide bolloso, il lichenplanus, il lupus eritematoso discoide croni-co e in misura più limitata la vitiligine. Inbase alla loro potenza, valutata in genereattraverso test di vasocostrizione, gli ste-roidi topici possono essere classificati comedeboli o di classe I (ad es. idrocortisone,prednisone, clobetasone butirrato), mode-ratamente potenti o di classe II (ad es.triamcinolone acetonide, betametasonebenzoato e valerato), potenti o di classe III(ad es. dilfucortolone valerato, betameta-sone dipropionato, fluocinamide) e moltopotenti o di classe IV (ad es. clobetasolopropionato). Un differente modo di classi-ficare gli steroidi topici prevede classi da 1a 7 ove la classe 1 comprende steroidi mol-to potenti e la classe 7 steroidi deboli. L’ef-ficacia degli steroidi topici si può poten-ziare aumentandone l’assorbimento attra-verso medicazioni occlusive. Fondamenta-

le è poi considerare la diversa capacità diassorbimento delle varie zone corporee: sesi assume pari a 1 l’assorbimento sull’a-vambraccio, sullo scroto questo è 40 voltemaggiore, 6 volte maggiore sulla fronte e 4volte maggiore nella regione delle ascelle.


Gli steroidi per uso topico sono effi-caci nel controllo dei sintomi associati alladermatite allergica da contatto. Bisogna,tuttavia, notare come gli steroidi topicipossano essere, a loro volta, responsabilidi sensibilizzazione da contatto. Sebbenelargamente impiegati, gli steroidi topicinon sembrano efficaci nel trattamentodella dermatite irritativa da contatto. Nel-la dermatite cronica delle mani, condizio-ne in genere multifattoriale, gli steroidi to-pici hanno documentata efficacia ma nonvi sono prove che indichino i vantaggi dibrevi cicli con steroidi potenti rispetto adapplicazione prolungata di steroidi di bas-sa potenza. In uno studio randomizzatoun trattamento intermittente (3 applica-zioni settimanali) con uno steroide po-tente come il mometasone, dopo sop-pressione dei sintomi con trattamentocontinuativo per 9 settimane, offriva uncontrollo dei sintomi a 36 settimanenell’83% dei pazienti rispetto al 26% deipazienti non trattati. Una revisione siste-matica conferma l’efficacia degli steroiditopici nel controllo dei sintomi della der-matite atopica. Gli oltre 40 studi analiz-

zati avevano durata molto limitata (1-6settimane) e valutavano differenti mole-cole con grande variabilità nella stima de-gli effetti (13-90% di risposta). Un solo stu-dio controllato e randomizzato consideral’effetto degli steroidi topici nel prevenirele recidive della dermatite atopica una vol-ta ottenuta la remissione clinica. Lo stu-dio mostra come l’applicazione di flutica-sone propionato per due giorni consecu-tivi della settimana per 16 settimane dopoun trattamento continuativo per 4 setti-mane, permetta un miglior controllo deisintomi rispetto al placebo.

Come indicato da una revisione siste-matica, solo dati a breve termine (periodidi trattamento non superiori in genere alle6-8 settimane) sono disponibili circa gli ef-fetti degli steroidi topici di media e altapotenza nella psoriasi. Le medicazioni oc-clusive accrescono l’attività clinica in que-sta condizione.

Uno studio controllato e randomizza-to indica come il clobetasolo propionatotopico sia più efficace degli steroidi siste-mici nel controllo del pemfigoide bollosocon lesioni estese e si associ a minore mor-talità ed eventi avversi.

Come indicato da una metanalisi, lafotoprotezione e l’impiego di steroidi to-pici risultano misure efficaci nel ridurrel’entità delle manifestazioni cliniche dellupus eritematoso discoide cronico.

Gli steroidi topici sono frequente-mente impiegati nel controllo dei sinto-mi del lichen planus sia cutaneo sia mu-coso. Le prove disponibili, raccolte in due

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Bif XIII N. 6 2006

NOTA 88

Cortisonici per uso topico

La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi di specialisti, secondo mo-dalità adottate dalle Regioni e dalle Province Autonome di Trento eBolzano, è limitata alle seguenti condizioni:

n pazienti affetti da patologie cutanee gravi e croniche (ad es. psoriasi, dermatite atopica).

OXIBUTININAn OSSIBUTININA MERCK GENERICS 30 cpr 5 mg [G] n OXIBUTININA EG 30 cpr 5 mg [G]

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ALCINONIDEn HALCIDERM crema derm 30 g 0,1 %

ALCLOMETASONEn LEGEDERM crema derm 20 g 0,1% n LEGEDERM loz derm 20 g 0,1% n LEGEDERM ung derm 20 g 0,1%

BECLOMETASONEn MENADERM SIMPLEX crema derm 30 g 0,025% n MENADERM SIMPLEX loz derm 30 g 0,025%

BETAMETASONEn BETTAMOUSSE schiuma derm 100 g n ECOVAL 70 crema derm 30 g 0,1% n ECOVAL 70 loz derm 30 g 0,1% n ECOVAL 70 ung derm 30 g 0,1%

BUDESONIDEn BIDIEN crema derm 30 g 0,025% n BIDIEN loz derm 30 g 0,025% n BIDIEN ung derm 30 g 0,025 % n PREFERID crema derm 30 g 0,025%

CLOBETASOLOn CLOBESOL crema derm 30 g 0,5 mg/g n CLOBESOL ung derm 30 g 0,5 mg/g n OLUX schiuma cutanea 100 g 0,05%

CLOBETASONEn EUMOVATE crema derm 30 g 0,05%

DESAMETASONE 21-FOSFATO DISODICOn SOLDESAM ung derm 30 g 0,2%

DESAMETASONE VALERATOn DERMADEX crema derm 30 g 0,1%

DESOSSIMETASONEn FLUBASON 15 bust emuls derm 2 g

DIFLUCORTOLONEn CORTICAL crema derm 30 g 0,2% n CORTICAL pom derm 20 g 0,3% n DERVIN crema derm 30 g 0,3% n NERISONA soluz derm 30 ml 0,1% n NERISONAFORTE crema idrof 20 g 0,3% n NERISONA FORTE ung derm 20 g 0,3% n TEMETEX crema idrof 20 g 0,3%

FLUOCINOLONE ACETONIDEn FLUOVITEF pom derm 30 g 0,025% [G] n ULTRADERM pom derm 60 g 0,025%

FLUOCINONIDEn TOPSYN loz derm 30 ml 0,05%

FLUOCORTIN ESTERE BUTILICOn VASPIT crema derm 30 g 0,75%

FLUOCORTOLONE PIVALATO/FLUOCORTOLONEn CAPROATO ULTRALAN crema derm 30 g 0,25% + 0,25%

FLUOCORTOLONE/FLUOCORTOLONE CAPROATOn ULTRALAN crema derm 30 g 0,25 % + 0,25 %

FLUTICASONEn FLIXODERM crema derm 30 g 0,05% n FLIXODERM ung derm 30 g 0,005%

IDROCORTISONE BUTIRRATOn LOCOIDON crema derm 30 g 0,1% n LOCOIDON crema idrof 30 g 0,1 % n LOCOIDON soluz cutanea 30 ml 0,1% n LOCOIDON ung derm 30 g 0,1 g/100 g

(CONTINUA)

revisioni sistematiche, sono tuttavia li-mitate per quanto riguarda le localizza-zioni cutanee, mentre sono più convin-centi per quanto riguarda gli effetti sullelesioni mucose.

Una revisione sistematica indicacome gli steroidi topici potenti per pe-riodi prolungati (4-6 mesi) possano in-durre un variabile grado di ripigmenta-zione nella vitiligine di recente insor-genza e di estensione limitata. Tali trat-tamenti protratti si associano a frequen-

ti effetti avversi locali. Per ridurre gli ef-fetti avversi sono state proposte modalitàdi trattamento che prevedono una setti-mana di sospensione ogni tre settimanedi trattamento.


Gli steroidi potenti non dovrebberoessere applicati in zone cutanee ad eleva-to assorbimento (ad es. aree di piega e scro-

to). Tali steroidi potenti non sono inoltreconsigliabili in età infantile.

Gli steroidi non vanno applicati sucute ove siano in atto processi infettivi nésu lesioni ulcerative.

Per applicazioni protratte si possonoosservare effetti collaterali locali come te-leangectasie, porpora, ipertricosi, atrofia,strie distense. Per applicazioni protratte suaree estese e in zone ad elevato assorbi-mento si possono osservare gli effetti av-versi sistemici degli steroidi.

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Background

Le malattie allergiche costituisconoun serio problema sanitario sia per il co-stante e continuo incremento epidemio-logico in Italia (i dati ISTAT si attestano at-tualmente sul 20% dell’intera popolazio-ne), sia per i risvolti farmaco-economici: icosti per il trattamento e le assenze lavo-rative e scolastiche. Le forme perenni al-terano significativamente la qualità divita, addirittura tanto quanto l’asma lieveo moderato.

La rinite e la rinocongiuntivite aller-gica rappresentano il più importante fat-tore di rischio per lo sviluppo di asmabronchiale e spesso le due patologie sonoassociate. Un non adeguato trattamentodelle vie aeree superiori comporta un in-successo terapeutico nel paziente asmati-co. Per questi motivi la rinite allergica

deve essere considerata una patologia im-portante sia per le sue caratteristiche dicronicità sia per il fatto di essere un fatto-re aggravante l’asma. A tale proposito deveessere sottolineato lo stretto legame esi-stente tra la rinite allergica e la patologiaasmatica: questo nesso è talmente crucia-le che l’OMS ha stilato un documento chevaluta appunto l’impatto della rinite al-lergica sull’asma (ARIA Document “Aller-gic Rhinitis and its Impact on Asthma”).Da tale documento emerge il concetto chela rinite allergica è caratterizzata da unprocesso infiammatorio strettamente di-pendente dall’esposizione all’allergenecausale, anche in assenza di sintomi. Sievince inoltre che un trattamento otti-male della rinite allergica può prevenirel’insorgenza di asma o migliorare l’asmacoesistente. Il documento ARIA ha ancherivisitato la classificazione e i protocolli te-

rapeutici della rinite allergica. La nuovaclassificazione è basata sulla durata deisintomi e prevede due forme: intermit-tente e persistente. La seconda è caratte-rizzata dalla presenza di sintomi riniticiper più di quattro giorni alla settimana eper più di quattro settimane consecutive.A seconda dell’impatto sulle attività delsoggetto, del senso di fastidio e delle ri-percussioni sul sonno, la rinocongiuntivi-te allergica è riclassificata in base all’in-tensità dei sintomi. Il trattamento pertan-to deve essere differenziato a seconda del-la forma e della gravità. Tale trattamentodeve essere indirizzato verso obiettivi prio-ritari: l’antagonismo degli effetti indottidai mediatori sugli organi bersaglio e la ri-duzione dell’accumulo delle cellule in-fiammatorie attivate. In questa ottica, l’i-stamina costituisce il più importante me-diatore patogenetico.


METILPREDNISOLONEn ADVANTAN crema derm 20 g 0,1% n ADVANTAN crema idrof 20 g 0,1% n ADVANTAN emuls derm 20 g 0,1% n ADVANTAN soluz derm 20 ml 0,1% n ADVANTAN ung derm 20 g 0,1% n AVANCORT crema derm 20 g 0,1 % n AVANCORT pom derm 20 g 0,1% n AVANCORT ung derm 20 g 0,1%

PREDNICARBATOn DERMATOP crema derm 30 g 0,25% n DERMATOP pom derm 30 g 0,25 % n DERMATOP ung derm 30 g 0,25 %

TRIAMCINOLONEn LEDERCORT A/10 crema derm 20 g 0,1% n LEDERCORT A/10 pom derm 20 g 0,1%

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NOTA 89

Antistaminici


n pazienti affetti da patologie su base allergica di grado medio e grave(rinocongiuntivite allergica stagionale, orticaria persistente non vascu-litica) per trattamenti prolungati (superiori ai 60 giorni).

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305Bif XIII N. 6 2006


Gli antistaminici sono farmaci cheesplicano il loro ruolo con differenti mec-canismi tra i quali il principale è il bloc-co del recettore H1 per l’istamina. I far-maci di seconda generazione possiedonoproprietà farmacologiche aggiunte chedifferiscono tra le diverse molecole. Gliantistaminici sono in grado di bloccare ilrilascio di mediatori da basofili e masto-citi. Possono avere anche un effetto an-tinfiammatorio.

Gli antistaminici di seconda genera-zione si sono dimostrati più efficaci e ac-compagnati da minori effetti collaterali disedazione rispetto a quelli di prima gene-razione, nonché da migliore compliance(monosomministrazione).

Nell’orticaria acuta e cronica sono effi-caci sintomatici. Sono in grado di ridurreil numero, la dimensione e la durata dellelesioni cutanee negli episodi di orticaria.

Nell’orticaria cronica si ottengono risul-tati migliori nella somministrazione conti-nua rispetto a quella intermittente al biso-

gno (36). Nei casi di orticaria vasculitica larisposta agli antistaminici non è ottimale.Nella dermatite atopica gli antistaminici nonhanno effetto sul decorso della malattia.


Le attuali evidenze non supportano l’u-so di antistaminici nella terapia dell’asma(Gina 2001). Gli antistaminici non sono in-dicati nel raffreddore comune sia in mo-noterapia sia associati a decongestionanti.

ACRIVASTINAn SEMPREX 42 cps 8 mg

CETIRIZINAn FORMISTIN 20 cpr riv 10 mg n FORMISTIN gtt os 20 ml 10 mg/ml n VIRLIX 20 cpr riv 10 mg n VIRLIX gtt os 20 ml 10 mg/ml n ZIRTEC 20 cpr riv 10 mgn ZIRTEC gtt os 20 ml 10 mg/ml

DESLORATADINAn AERIUS 20 cpr riv 5 mg n AZOMYR 20 cpr riv 5 mg

EBASTINAn CLEVER 30 cpr riv 10 mg n KESTINE 30 cpr riv 10 mg n KESTINE 30 dosi liof 10 mg

FEXOFENADINAn TELFAST 20 cpr riv 120 mg n TELFAST 20 cpr riv 180 mg

KETOTIFENEn ALLEAL 15 cpr 2 mg rilascio prolungato [G] n ALLEAL scir 200 ml 0,2 mg/ml [G] n ALLERKET 15 cpr 2 mg rilascio prolungato [G] n CHETOFEN 15 cpr 2 mgrilascio prolungato [G] n CHETOFEN scir 200 ml 1 mg/5ml [G] n CHETOTIFENE 15 cpr 2 mg rilascio prolungato [G] n KETOTIFENE EG 15 cpr 2 mg rilascioprolungato [G] n KETOTIFENE EG scir 200 ml 1 mg/5 ml [G] n ZADITEN 15 cpr 2 mg rilascio prolungato [G] n ZADITEN scir 200 ml 0,2 mg/ml [G] n SOSEFEN40 cpr solub 1 mg n SOSEFEN gtt os 20 ml 2 mg/ml n STAMIFEN 40 cpr solub 1 mg n STAMIFEN gtt os 20 ml 2 mg/ml

LEVOCETIRIZINAn XYZAL 20 cpr riv 5 mg n XYZAL 21 cpr riv 5 mg

LORATADINAn ALORIN 20 cpr 10 mg n ALORIN scir 100 ml 0,1% n CLARITYN 20 cpr 10 mg n CLARITYN 20 cpr eff div 10 mg n CLARITYN scir 100 ml 1 mg/ml n FRISTAMIN 20 cpr 10 mg n FRISTAMIN 20 cpr eff 10 mg

MIZOLASTINAn MIZOLLEN 20 cpr 10 mg n MIZOLLEN 20 cpr 10 mg AL/O

OXATOMIDEn TINSET 30 cpr 30 mg n TINSET os sosp 30 ml 2,5%

PROMETAZINAn FARGANESSE 20 conf 25 mg n FARGANESSE 5 fiale IM 2 ml

TERFENADINAn ALLERZIL 60 30 cpr 60 mg

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