Turk Nijro~irurji Dergisi 6: 20 - 23, 1996 Duman: BT Prognoz

Akut Strokta BTPrognostik

BulgularlnlnDegeri

Prognostic Value of eT Finding in Acute Stroke

TA$KIN DUMAN, $EREFNUR OZnJRK, SABAHA T GURC;:AY

AnkaraNumuneHastanesi N6rolojiKlinigi, Ankara

Ozet: Akut strokta erken mortalite riskini belirlemede BT

bulgulannm prognostik degeri degi~ik <;ah~malarda <;e~itliyonlerden incelenmi~ olup bu konuda ozellikle lezyonlokalizasyonu ve natiirii iizerinde durulmu~tur. Bu <;ali~maakutstrokta erken donemde <;ekilenBT de lezyon tUrii, lokalizasyonu,birlikte bulunan ode m, kitle etkisi, periventrikiiler hipodansite,atrofi ve eski infarkt varligmm prognozla ili~kisini ara~hrmakamaClyla planlandl. 30 Ocak 1993- 30 MaYls1994tarihleri arasmdaklinigimizde izlenen akut strok hastalan incelendi. Prognozuetkileyecek hematolojik bozukluk, malignite, miyokard infarktiisii,ileri karaciger fonksiyon bozuklugu veya akut enfeksiyon tespitedilen hastalar <;ali~mayaalmmadl ve <;ali~ma154hasta ile yaplldl.Hastalann strok ba~langlCmdan itibaren ikinci ile yedinci giinlerarasmda <;ekilen BT'leri degerlendirildi. Verilerin istatistikseldegerlendirmesi lojistik regresyon analizi kullamlarak yaplldl. Tiimdegi~kenlerin dahil edildigi modelde, lezyonun bazal gangliabolgesinde olmasl (p=O.OO1),serebellum lezyonu olmasl (p=0.023),eski infarkt (p=0.025) ve odem bulunmasmm (p=0.046) kotiiprognoz i<;inbelirleyici oldugu, degerlendirmeye alman digerdegi~kenlerin erken mortaliteyi belirlemede istatistiksel olarakonemli olmadlgl goriildii. Elde ettigimiz sonu<;larbu konuda dahaonce yapllml~ <;ali~malann sonu<;lanyla kar~lla~tmlarak tarh~lldl.

Anahtar Kelimeler: Bilgisayarli Tomografi, Erken mortalite,Prognoz, Strok

GiRi~

Gunumuzde bilgisayarh tomografi (BT)serebrovaskUler hastahklarda tamYl dogrulamak,iskemik veya hemorajik lezyon aymml yapmak vetedaviyi yonlendirmek i~in rutin olarakkullamlmaktadu. Stroka neden olan lezyonunlokalizasyonu, naturu ve fiziksel ozelliklerinin strokolu;;umunda oldugu kadar strokun seyrinde de

20

Summary: Prognostic value of Computed Tomography (CT) find­ings in defining early mortality risk in acute stroke has been stud­ied with different studies and various results were obtained. In

this subject, the localisation and nature of the lesion have beenaccepted as important points. This study was planned for evalu­ating relationship among lesion type, localisation, associatededema, mass effect, periventricular hipodensity, atrophy, oldinfarct on the CT in early phase of acute stroke and prognosis.154 patients admitted to our clinic with the diagnosis of acutestroke between January 1993 and May 1994 were included in thestudy. The CT findings obtained between days 2nd and 7thfrom the onset of stroke were evaluated. The patients who hadhaematological disorders, hepatic disease, malignity, MI and in­fection were excluded because of the effect of this disorders on

prognosis. Data were analysed using the logistic regression model.In model including all variables, involvement of the basal gan­glia region (p=O,OOl),lesion of the cerebellum (p=0,023), the pres­ence of old infarct (p=0,025) and the presence of edema (p=0,046)were found as poor prognostic indicators. The other variableswere found not important for determining early mortality as sta­tistically. The results we obtained, were argued comparing bythe results of the previous studies.Key Words: Computerized tomography, Early mortality,Prognosis, Stroke

onemli oldugu du;;unulebilir. Akut fazdakihastalarda strok somaSl mortalite ve fonksiyonelprognozla ilgili olarak kullamlabilecek kliniksemptomlar ve laboratuar bulgulara ili;;kin kriterleribelirlemek amaClyla degi;;ik yontem ve bulgulandikkate alan bir~ok ~ah;;ma yapllml;;tlr. Bu ~ah;;maakut strok hastalannda BT bulgulanmn prognostikdegerlendirmedeki potansiyel yaranm analiz etmekamaClyla planlandl.

Turk Noro§irurji Dergisi 6: 20 - 23, 1996

MATERYAL VE METOD

Bu <;ah~mada 30 ocak 1993 - 30 maYIs 1994tarihleri arasmda klinigimizde yatan akut strokhastalanna ait BT bulgulan degerlendirildi. Strokba~langIcmdan itibaren 3 giin i<;inde klinigimizegetirilen hastalar <;ah~maya dahil edildi. Akutmiyokard infarktiisii, karaciger hastahgl, bobrekyetmezligi, hematolojik bozukluk, malignite veyaakut infeksiyon tespit edilen hastalar <;ah~madl~1buakIldl. C;ah~ma grubu 154 hastadan olu~tu.Degerlendirme i<;inhastalann strok ba~langIcmdanitibaren ikinci ile yedinci giinler arasmda yapIlanBT'leri dikkate ahndl. Ba~langl<;ta BT de goriilenlezyon tiiriine gore hemoraji ve iskemik lezyon olarakaymm yaplldl. Daha sonra <;ekilenkontrol BT'lerindehemorajik infarkta donii~en 3 olgu ba~langl<;tainfarktoldugu i<;in iskemik grupta incelendi. Lezyonlarlokalizasyonlanna gore paryetal, oksipital, bazalganglia, serebellar, talamik ve beyinsapI lezyonuoLirak aynldl. Lezyon biiyiikliigiigruplandmlmasmda lezyonun en biiyiik boyutudikkate almdl. 2 cm'ye kadar olan lezyonlar kii<;iik2 -4 cm araSI orta, 4 cm' den biiyiik olanlar ise geni~lezyon olarak gruplandmldl. Lakiinler ayn grupolarak degerlendirildi. BT'de lezyonun odem vekitle etkisi kaydedildi. Lezyonlar aynca kortikal,subkortikal ve kortikal+subkortikal olarakgruplandmldl. Hemorajik lezyonlar ventikiileaC;llml~ veya ventikiile a<;llmaml~ olarak altgruplara aynldl. Eski infarkt, periventrikiilerhipodansite ve atrofi kaydedildi.

C;ah~mada incelenen degi~kenlerin stroktansonraki 15 giin i<;indeki erken mortaliteyi tahminetmedeki onemliligi istatistiksel olarak test edildi.Verilerin istatistiksel analizinde subgrup oranlannmkar~lla~hnlmasl ki-kare testi veya Fisher kesin ki-karetesti ile yaplldl. Mortaliteyi belirleyen degi~kenleridegerlendirilmede Lojistik Regresyon Analizikullamldl. Modellerin olu~turulmasmda a~agIdakikriterler uygulandl:

1. Tiim degi~kenlerin dahil edildigi modeldedegi~kenler prognozu tahmindeki onemlerine goreslralandl.

2. Modelden degi~ken <;Ikanhrken " likelihoodratio" istatistigine dayamlarak modelin " log likeli­hood "unda meydana gelen degi~imin istatistikseloneminin p<O.OIolmasl kriter olarak almdl.

BULGULAR

C;ah~maya dahil edilen 154 hastanm 84'iikadm, 70'i erkekti. Hastalann ya~ slmrlan 28 ile 87arasmda degi~mekteydi. Kadm hastalann ya~

Duman: BT Prognoz

ortalamasl 64.86± 12.80 erkek hastalann ya~ortalamasl 64.14± 12.73 total grup ya~ ortalamasl64.53± 12.73olarak hesaplandl. Strok sonrasI15 giinizlenen 154 hastanm 22'si bu siire i<;inde exitusoldu.

incelenen olgularda 87 infarkt (% 56.5), 55hemoraji (%35.7), 3 hemorajik infarkt (% 1.9) vardl,9 olguda ise BT'de akut lezyona ili~kin bulgu yoktu.113 olguda (%73.4) lezyon saYIsI I, 9 olguda (%5.8)lezyon saYIsI 2, 32 olguda (% 14.9) lezyon saYIsIikiden fazla bulundu. 86 olguda lezyon <;evresindeodem 52 olguda ise lezyonun kitle etkisi gozlendi.Hemorajik olgulann 30'u (%19.5) ventrikiile a<;llml~25'i ise (%16.2) ventrikiile a<;llmaml~b. Hastagrubuna ait diger BT bulgulan tablo I, 11ve Ill' degosterilmi~tir.

Tablo I:BT'delezyonlabirliktebulunan

bulgularBT bulgusu

hasta saYIsI%

eski infar kt

2616.9atrofi

7045.5

periventrikuler hipodansite

2314.9

Tablo 11: BT'de Iezyon geni~ligi

lezyon boyutu

lezyon sapsl%

ku~uk

2717.5orta

7146.1

buyuk4026.0

lakun74.5

TabIo Ill:BT'deLezyonderinligi

lezyon derinligi

lezyon sapsl%

kortikal

21.3subkortikal

10064.9kortikal +subkortikal

4327.9

lezyon yok95.8

Tiim degi~kenlerin dahiI edildigi modeldelezyonun bazaI gangliada bulunmasl (p=O,OOI),serebellumda bulunmasl (p=O,023), eski infarktvarhgl (p=O,025)ve odem etkisi (p=O,046)olmasmmkotii prognoz beIirleyici oIdugu saptandl. Dikkatealman diger degi~kenlerden,lezyonun beyin sapmdabuIunmasl (p=O,797), Iezyon saYIsI (p=O,1l3),

21

rark Noro~irarji Dergisi 6: 20 - 23, 1996

hemorajik lezyonlarda ventrikUle a<;llma(p=O,189),lezyonun kortikal veya subkortikal olmasl (p=O,217),lezyon hiru (p=O,235), temporal lokalizasyon(p=O,331), talamik lokalizasyon (p=O,300), frontallokalizasyon (p=O,561), paryetal lokalizasyon(p=0.764), oksipitallokalizasyon (p=O,845), lezyongeni~ligi (p=O,648), periventrikUler hipodansite(p=O,701), atrofi (p=O,746), lezyonun kitle etkisi(p=O,781)prognozu belirlemede anlamh bulunmadl.

TARTI~MA

Serebral hemorajilerde ilk 30 gunlUk mortalitei<;in%40ile %80,serebral infarktlarda ise %15ile %33arasmda degi~en oranlar rapor edilmi~tir ( 7, 16, 21,24 ). Serebral infarktlarda u<;haftahk izlemede ise%16.1 oranmda mortalite bildirilmi~tir (18). Bizimolgulanmlzda 15 gunluk mortalite oranlan iskemikstroklarda %13, hemorajik stroklarda % 16'dlr. ikinciile yedinci gunler arasmda <;ekilenBT'lerinde %56.5infarkt, % 35.7 hemoraji, %1.9 hemorajik infarktbulunurken %5.8 olguda stroka ili~kin lezyon tespitedilmemi~tir. Hasta grubumuzda hemoraji insidanslbu konuda bildirilen %6-14 arasmdaki oranlardan

(1,5,20,22,26) olduk<;ayuksektir. OlgulanmlZln birklsmmda BT'de lezyon tespit edilememesinin, bazlinfarktlann ge<;ici veya devamh olarak normaldansite gosterebilmeleri (:Fogging effect) ile ilgiliolabilecegi (26) du~unulmu~tur. Bazl infarktlannBT'de gorunur hale gelmesinin birka<;saat ile on gunarasmda olabilecegi bildirilmi~tir (2,6). intraserebralhemorajilerde ise er ken fazda BT ile vizualizeedilebilme oram % 72 - 83 kadardu (19).

BT'de lezyon lokalizasyonu ile mortalite vefonksiyonel prognoz arasmdaki ili~kiyi ara~tuan<;ah~malarda,lezyonlann hemisferik veya beyinsaplyerle~imli olmasmm anlamh far khhglbulunmaml~tu. Ancak bu <;ah~malarda beyinsapllezyonlannm azhgma deginilmi~tir (13, 20).Vertebrobaziller alan infarktlannda 10 gunlUkmortalite, karotid alan infarktlarma gore daha fazlabulunmu~ken, 30 gun i<;inde bu farkhhgmkayboldugu rap or edilmi~tir(3).

C;:ah~mamlzda BT'de lokalizasyongruplandlfmasl yaparken hemisferik loblar vefonksiyonel ozelligi olan bolgeleri dikkate ahnml~hr.Lezyon lokalizasyonu ile erken mortalite arasmdakiili~kinin analizinde sadece bazal ganglia ve serebellaryerle~imli lezyonlann erken mortalite ile ili~kHioldugu bulunmu~tur. Serebellar infarktlann digerbolgelere gore daha fazla mortaliteye sahip olduklanbildirilmi~tir (15). Bazal ganglia bolgesindekiyapdarm da otonomik fonksiyonlarla onemli

22

Duman: Br Prognoz

ili~kisine bagh olarak (8,9,11,14,27) kotli prognozlabaglanhh oldugu du~unUlmu~tur.

Hasta grubumuzda BT'de akut lezyonla birlikte%55.8 odem, %33.8 kitle etkisi, %16.9 eski infarkt,%14.9 periventrikuler hipodansite, % 45.5 oranmdada atrofi tespit ettik ve bu ozelliklerden odem ve eskiinfarkt varhgmm prognostik degerlendirmedeanlamh oldugunu bulduk. Rasmussen, benzerdegerlendirmede odem, eski lezyon atrofi veperiventrikUler hipodansitenin prognostik degeriolmadlgllll bildirmi~tir (20). Daha once strokge<;irmi~ olan iskemik stroklu hastalarda iseprognozun daha kotu oldugu rapor edilmi~tir (10).

Serebral infarkh takiben ilk hafta i<;erisindekiolumlerin direkt olarak beyin odemine bagholdugunu ileri surulmu~tur (23). Literaturde serebralinfarkh takiben geli~en beyin odeminin ne zamanmaksimum duzeyde oldugu konusunda kesin bilgiyoktur. Otopsi <;ah~malarmda orta hat beyin ~iftinebakllarak yapllan degerlendirmede odemin u<;uncugunden be~inci gune kadar maksimum oldugubildirilmi~ olup, bu bilgi BTve anjiografi <;ah~malanile de desteklenmi~tir (4, 12,25,28). Deneysel serebralinfarkt modellerinde doku su i<;erigininsaatler i<;indeyukselmeye ba~layarak 48 saatte pik yaptlglgosterilmi~tir (17). Transtentorial herniasyona bagholUmlerin de %80'inin ikinci ile altmCl gun arasmdaoldugu bildirilmi~ ve strokun ilk haftasmda beyinodeminin kontrolu ile stroka bagh erken olumlerinonlenebilecegi ileri surulmu~tur (24). Bizimverilerimiz bu sonu<;larla birliktedegerlendirildiginde serebral odemin stroktaprognostik faktor olarak onemli oldugudu~unulmu~tur.

BT bulgularmm prognostik a<;ldandegerlendirilmesi ile ilgili olarak erken mortalitedebelirleyici olarak buldugumuz faktorler arasmdatedaviyle etkileyebilecegimiz tek faktor serebralodemdir. Bu bulgunun akut stroka yakla~lmdaserebral odemin one mini vurgulaYlcl oldugudu~unulmu~tur. Strokta erken mortalitenin analizive bunu etkileyen faktorlerin bilinmesi onemlidir vebu faktorlerden birklsml BT ile ortaya konulabilir.Bizim verilerimiz BT'de eski infarkt ve odem

bulunan, lezyonu bazal ganglia veya serebellaryerle~imli olan hastalarm erken mortalite yonundenen yuksek risk grubunu olu~turdugunugostermektedir.

YaZl~ma adresi : Ta~km DumanAnkara Numune Hastanesi

Noroloji Klinigi, Ankara

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 6: 20 - 23, 1996

KAYNAKLAR

1. Bamford I, Sandercock P, Dennis M, Burn I, Warlow C: Aprospective study of acute cerebrovascular dissease in the com­munity : The Oxfordshire Community Stroke Protect 1981­1986:2Incidence case fatality rates and overall outcome at oneyear of cerebral infarction, primary intracerebral andsubarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry53:16-22, 1990

2. Bories I, Chiras I, Cellerier P: Apport de la scanographie audiagnostic et a la surveilance des accidentes vasculairescerebraux. Presse Med 48:3073-3077,1983

3. Chambers B, Norris WJ, Shurvell BL, Hachinski V: Prognosisof acute stroke. Neurology 37:221-225, 1987

4. Clasen RA, Huckman MS, Von Roenn KA, Pandolfi S, LaingI, Clausen J R: Time course of cerebral swelling in stroke; acorellative autopsy and CT study. In Cervos- Navarro J FersztR (ed) Advances in Neurology. New York. Raven Press, 1980:395-412

5. Committee on Cerebrovascular Dissease: A classification out­line of cerebrovascular dissease II. Stroke 6:536-616, 1975

6. Constant P, Renou AM, Caille JM, Vernhiet I, Dop A: Aspecttomodansitometries des accidentes vasculaires cerebraux. JNeuroradiol 4: 291-310,1977

7. Douglas MA, Haerer AF: Long - term prognosis of hyperten­sive intracerebral hemorrhage. Stroke 13: 488-491,1982

8. Feldran S, Conparti N, Saphier B: The preoptic area and rednucleus of stria terminalis are involved in the effects of theamygdale on adrenocortical secretion. Neuroscience 37: 773­779 ,1990

9. Heimer L, Alhaid GF, Zabarsky L: Basal Ganglia in; PoxinosG ed. The rat nervous system Voll Sydney; Academic Press,1985 :37-86

10. Homing CR, Dorndorg W: Early outcome and recurrencesafter cardiogenic brain embolism. Acta Neurol Scand 88(1):26-31,1993

11. Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM: Hypothalamus and limbicsystem. Chap 48 ; 757 ,1991

12. Katzman R, Clasen R, Klatzo I, Meyer JS, Pappius HM, WaltzA G: Brain edema in stroke. Stroke 8; 512-540,1977

13. Kotila M, Waltimo 0, Niemi MA, Laaksonen R, LempinenM: The profile of recovery from stroke and factors influencingoutcome. Stroke 15: 1039-1044, 1984

Duman: BT Prognoz

14. Laterre EC, Void er AG, Gofinet AM. Brain glucose metabo­lism in thalamic syndrome: J Neurol Neurosurg and Psy­chiatry 5: 1427-428, 1988

15. Mac Donnel RA, Kalnins RM, Donnan GA :Cerebellar

infarction: Natural history, prognosis and pathology. Stroke18(5): 849-855,1987

16. Matsumoto N, Whisnant JP, Kurland LT, Okazaki H: Natu­ral history of stroke in Rochester, Minesota ,1945 through1954. Stroke 4:20-29,1973

17. O'Brien MD, Waltz AG, Jordan MM: Ischemic cerebraledema: distrubition of water in brains of cats after occlusion

of the middle cerebral artery. Arch Neurol30; 456-460:197418. Oxbury JM, Greenhall RCD, Grainger KMR: Predicting the

outcome of stroke; Acute stage after cerebral infarction. Brit­ish Medical Journal 3, 125-127, 1975

19. Panzer RI, Feibel JH, Barker WH, Griner PF: Predicting thelikehood of hemorrhage in patients with stroke. Arch Int Med145: 1800-1803, 1985

20. Rasmussen 0, Kohler 0, Worm - Peters en S, Blegvad N,Jacobsen HL, Bergmann 1,Egeblad M, Friis M, Nielsen NT:Computed tomography in prognostic strokeevaluation.5troke 23:506-510, 1992

21. Sacco RL, Wolf PA, Kannel WB, Mc Namara PM : Survivaland recurrence following stroke. The Framingam study.Stroke 13:290-295,1982

22. Sandercock P, Molyneux A, Warlow C: Value of computedtomography in patients with stroke: Oxfordshire Commu­nity Stroke Protect. Br Med J 290: 193-197, 1985

23. Shaw CM, Alvord EC, Berry RG: Swelling of the brainfallowing ischemic infarction with arterial occlusion. ArchNeurol1; 161-177,1959

24. Silver F, Norris JW, Levis AJ, Hachmski CV: Early mortalityfollowing stroke: A prospective review. Stroke 15:492-496,1984

25. Terent A, Ronguist G, Bergstrom K, Hallgren R, Aberg H:Ischemic edema in stroke: a paralel study with CT and CSFmarkers of disturbed brain cell metabolism. Stroke 12:33-40,1981

26. Wang AM, Un Jc, Rumbaugh CL : What is expected of CTin the evaluation of stroke? Neuroradiology 30:54-58,1988

27. Wannamaker BB: Autonomic nervous system and epilepsy.Epilepsia 26:31-39, 1985

28. Yamaguchi K, Uemura K: An angiographic study of brainswelling in cerebral infarction. Neuroradiology 16;150-151:1978