Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de l’enfant.

(item 34)

Dr Noël PERETTIUnité Fonctionnelle de nutrition pédiatrique

Hôpital Femme Mère Enfant (HFME)

Lyon, France

• Introduction: – Buts d’une nutrition optimale

• A) Bases théoriques des besoins nutritionnels– 1) Eau– 2) Énergie– 3) Macronutriments: glucides, lipides et protéines– 4) Vitamine D et calcium– 5) Fer

• B) Nutrition de l’enfant en pratique:– 1) Allaitement et laits artificiels– 2) Diversification alimentaire

• Conclusion

Introduction

• Buts d’une nutrition optimale:

– Maintien santé normale (basal, activité physique et développement)

– Croissance optimale

– Prévention carences– Prévention excès d’apport

Prévention des maladies

• Variabilité inter-individuelles +++ (génétique, âge, V croissance, activité physique, alimentation, environnement)

D’où détermination besoins par groupes d’individus

Difficultés d’établir des recommandations individuelles +++

Introduction

Apports hydriques

• Eau: 75% P corporel NNé et 60% à 1 an• Risque déshydratation NRS (immaturité rénale, accès

limité…)

Besoins maintenance:

85-95ml/kg/j

Besoins croissance:

40ml/kg/j

Pertes cutanées: 20-30ml/kg/j

Pertes respiratoires: 10ml/kg/j

Pertes urinaires: 50ml/kg/j

Pertes fécales: 5ml/kg/j

Facteurs:

-Âge

-Maladies

-Apports Cal

-Osmolalité diète

-T° corps

-Environnement

• En pratique:

– Besoins hydriques quotidiens chez nourrisson ml =

(poids en grammes / 10) + 200 ± 100

Apports hydriques

Apports énergétiques

préma 0-1 ans 1-7 7-12 12-18 Adulte

Kcal/kg/j 110-120 90-100 70-90 60-70 30-60 30

Identiques pour les 2 sexes avant 10 ans

Diminuent avec l’âge :

• Dépense énergétique de repos :– 50 à 70 kcal/kg/jour < 12 m– 40 à 50 kcal/kg/jour 3 à 10 ans– 30 à 40 kcal/kg/jour 10 à 15 ans

• Dépense énergétique de thermorégulation:- fièvre: +1°C alors DER 10%

• Activité physique : dépense avec l’âge (> 6 mois)

• Coût énergétique de la croissance :- Néo-natal: 20-25% énergie ingérée- Puberté: 5% seulement de la dépense énergétique

Apports énergétiques: évolution des besoins

Apports glucidiques

• Quantitatif:

• Apports glucidiques : 50 à 55 % de l’apport énergétique

Qualitatif:- Amidon (polymères de glucose) : 50 à 60 %

- Disaccharides (saccharose : Glu + Fru, lactose : Glu + Gal) : 30 à 40 % - Monosaccharides (glucose, fructose, galactose) 10 %

• Rôles lipides:– Structurel: membranes plasmiques, Système Nerveux

central– Métabolique: acides biliaires, hormones stéroïdes,

leucotriènes, prostaglandines…– Energétique

• AGE:– Non synthétisé par l’organisme humain– Rapport « idéal » n-3/n-6 = 1/4 à 1/6

Apports lipidiques

Apports lipidiques

• Quantitatif:– Apports lipidiques : 30 à 35 % apport énergétique

• Qualitatif:– (3) Ac linolénique (H colza, noix, soja) : 0,5 à 1 % NRJ

• (0,7 à 2 g/jour)

– (6) Ac linoléique (H tournesol, maïs, …) : 3 à 6 % NRJ• (4 à 13 g/jour)

– Limitation graisses saturées : beurre, charcuterie, ...

Apports protidiques

• Quantitatif:– Apports protéiques : 10 à 15 % de l’apport

énergétique

• Qualitatif:– 50 % des protéines d’origine animale (y compris

lait et dérivés )– 50 % des protéines d ’origine végétale– Acides aminés essentiels : Leu, Val,

Meth…

Répartition journalière

L ’équilibre alimentaire : évaluation sur plusieurs jours

Répartition basée sur 4 repas :

Petit déjeuner 25 % apports énergétiques

Déjeuner 30 % apports énergétiques

Goûter 15 % apports énergétiques

Dîner 30 % apports énergétiques

Le calciumBESOINS : 400 à 500 mg/jour (x 1,5 à la puberté)

Absorption intestinale variable :Surcharge : absorption intestinale Dépendante : Vit D

Rapport Ca/Ph = 2

Apport : lait et produits lactés

Lait de femme : 300 mg/l (Ca/P = 2)

Lait de vache : 1300 mg/l (Ca/P = 1,3)

Carence : régime pauvre en lait ou laitages

Recommandation : 2 prises/jour (lait, laitages, fromages)

vitamines

La vitamine D

Synthèse cutanée (soleil) >> apports alimentaires (taux plasmatique de 25 OH D3 : reflet des réserves)

Carences: Absence d’exposition solaire

Fréquente: fin de grossesse (supplémentation à 6 mois:100.000 U)

nouveau-né saisonnière

Besoins : < 1 an : 1000 U/joursein : 800 à 1200 U/jourLV : 400 à 800 U/jour

> 1 an : 400 U/jour

Enfant et adolescent : 100.000 U (hiver)

OligoélémentsFLUOR : Supplémentation nécessaire

(sauf eau de boisson riche en fluor : 95 % < 0,3 mg/l)

Apports : 0,25 à 0,5 mg/jour < 2 ans

0,5 à 1 mg/jour 2 à 4 ans1 à 2 mg/jour > 4 ans

FER : Besoins : 1 mg/jour nourrisson et enfant 1,5 mg/jour adolescente

Absorption : 10 % (50 % lait de femme)

Apports nécessaires : 10 à 15 mg/jour

Réserves : nouveau-né 250 mg (6 mois) (sauf mère carencée, prématuré)

Fer :

Alimentation pauvre en fer

Lait de femme : Fer : 0,5 mg/l (absorption 50 %)

1 mg/jour = 2 litres

Lait de vache : Fer : 0,5 mg/l (absorption 10 %)

1 mg/jour = 20 litres

Lait artificiel : Fer : 7 à 14 mg/l (absorption 10 %)

1 mg/jour = 1 litre

Carence en fer :

Fréquence du problème

Ferritine < 12 ng/ml, puis anémie microcytaire

Enquête : 20 % enfants < 12 mois50 % enfants de 1 à 3 ans

Conséquences : Infections ORLAnorexie, apathie …Développement psychomoteur

Carence en fer :

traitement

Traitement martial : 6 à 10 mg/kg/jour, 3 mois

Effet secondaire : diarrhée

Echec du traitement : rechercher pathologie sous-jacente

Malabsorption: Maladie coeliaque, mucoviscidose …

Perte: Hémorragie occulte, saturnisme …

• B) Nutrition de l’enfant en pratique:- introduction: construction du goût

– 1) Allaitement et laits artificiels• Lait féminin• Laits artificiels• Laits de croissance

– 2) Diversification alimentaire• Pourquoi• Quand• Comment• Chronologie des repères alimentaires

– 3) Retentissement à l’âge adulte de l’état nutritionnel foetal

Introduction: Construction du goût

• Fœtus: – Cellules gustatives + olfactives fonctelles: 6e m– Liquide amniotique: transmission molécules

odoriférantes des aliments

• Nourrisson:– Réflexes innés

• Goût: sucré-plaisir, amer et acide-déplaisir• Odorat: déplaisir surtout, peu évident pour plaisir

Construction du goût: néophobie

• Enfant après 2 ans:– Sélection: surtout parmi légumes– puis néophobie:

• Déf°: refus de tout produit nouveau• Angoisse renforcée par mise en situation de choix• Aide:

– Familiarisation– « effet positif de l’exposition »– Ne pas forcer l’enfant à manger

• Contexte socio-affectif important– Contexte agréable de la prise alimentaire– Aliment-récompense

• 1) Allaitement et laits artificiels– Lait féminin– Laits artificiels– Laits de croissance

Laits

Lait maternel Laits artificiels

Standard

préparations pour nourrissons

préparations de suite

Hypoallergéniques

Hydrolysats

Lait de croissance

Lait de vache

Allaitement

• Référence des apports nutritionnels « idéaux »

• Morbidité infantile et allaitement:– Bienfaits démontrés:

• Diarrhée (gravité et durée)• Infections des voies respiratoires• Otites• Entérocolite nécrosante

– Bienfaits possibles:• Diabète sucré• Maladie de Crohn• Syndrome de mort subite du nourrisson• Effet prophylactique contre les maladies atopiques (allergies

alimentaires, respiratoires et les dermatites)

Allaitement

• Avantages du lait maternel:– Relation mère-enfant– Diminution risque contamination bactérienne

(si eau contaminée)– Composition en nutriments « idéale »– Excellents coefficients d’utilisation digestive

des nutriments (+ enzymes)– Immunité

• Immaturité digestive du nourrisson

• Composition: – 7% glucides, 3.5% lipides et 1.5% protides

• Variabilité de la composition du lait:– Au cours de la têtée– Selon le terme de l’allaitement– Selon la condition physique de la mère– D’une femme à l’autre

• Insuffisance des apports par lait maternel – en VitD, en fer

Allaitement

Laits

Préparations pour nourrissons

ex laits 1er âge

Préparations de suite

Ex laits 2e âge

-Aliment exclusif possible jusqu’à 4-6e mois révolu

-Possible de continuer après 6e m durant diversification

-Toutes enrichies en fer

-Aliment principal mais non exclusif de 4e à 12e mois

-Jamais avant 4e mois

-Seulement si 1 repas diversifié complet

+ Vit K en 2X durant la 1ère semaine de vie

+ Vit D car supplémentation prépa NRS probablement insuffisante

+ Fluor

NB: apports lait minimum jusqu’à 1 an = 500ml (apports Ca et Fe)

et si possible jusqu’à 3 ans

Lait de croissance

• De 1 à 3 ans

• Composition: – Proche des préparations de suite

• Limites supérieures des composants• + Fe

– Correspond aux besoins nutritionnels enfant jusqu’à 6 ans

– Qualité nutritionnelle identique pour tous– Parfumés à la vanille

Lait de croissance vs lait de vache

• Prévient carence en:– AGE– Vitamine D– Fe:

• Importance du problème:– Entre 1 et 2 ans: 50% des enfants sont carencés– Entre 2 et 3 ans: anémie carence martiale X4 vs 1 an

• Ajout vitC pour meilleure absorption intestinale• Pas d’étude validé

Comparaison des laits

Préparation NRS

Lait de vache

Glucides g/100ml 7.5 4.5

Lipides g/100ml 3.5

Protéines g/100ml

1.6 à 2 3.2

Contenu en calcium

150ml lait de vache = 250ml prépa NRS

200ml prépa suite

1 yaourt

3 petits suisses

25g pâte cuite

50g pâte molle

Laits HAou hypoallergénique

• Hydrolyse partielle– Diminue sans annuler le pouvoir allergisant

• différent des hydrolysats poussés (AA)

– Indication: prévention des manifestations allergiques chez NRS avec terrain atopique familial ne pouvant pas être allaité

– NON indications:• En complément systématique de l’allaitement• Suspicion APLV

Lait de vache

• Après 1 an, si possible après 3 ans

• Si lait vache exclusif chez nourrisson risque:– Troubles digestifs (<6e mois)– Anomalies nutritionnelles:

Carence:

Fer

AGE

VitC

Excès:

Na

Protéines

• 2) Diversification alimentaire– Pourquoi– Quand– Comment– Erreurs à dépister

Diversification: définition

• « Toute introduction de liquide ou solide autres que le lait maternel et les laits infantiles »

• Diversification = diversité !

• Nouveautés: multiples– Goût, odeur, texture, température, présentation…

Diversification: pourquoi ?

• Raisons nutritionnelles:• Prévenir carences• Éviter excès

• Raisons développementales:– Neurosensoriel– Psychoaffectif

• Socialisation (repas en famille, avec amis, ouverture au monde…)

• Choix des aliments• Prévention néophobie vers 1 an

– Educatif• Éducation au goût• Education à la santé (équilibre, structuration repas…)

Diversification: quand ?

• Nécessité maturation suffisante:– Digestive– Métabolique: rénale– Psychomotrice: mastication

• Lait féminin couvre totalement les besoins nutritionnels jusqu’à 6 mois

• D’où diversification vers 6e mois– Pas avant 4e mois– Pas après 7e mois

Diversification: comment ?

• But: éveiller goût sans ↓ apports Cal• Progressivement

– Ordre:• Peu importe• Aliment 1 par 1, un de chacune des 5 catégories• Si refus, ne pas forcer, reproposer régulièrement

– Quantité:• Débuter avec quelques cuillères à café• Avant, pendant ou après biberon• Laits:

– Passage à prépa de suite : quand 1 repas diversifié complet– Minimum 500ml lait/j → 1 an, si possible → 3 ans– Favoriser auto régulation: toujours un peu plus dans biberon

Diversification: comment ?• Lait:

– Maternel exclusif minimum 6 m • → 12m si possible

– Pour NRS: → 4-6e m– De suite: → 12e m

• Fruits, légumes + viandes, poissons: 5e m– limiter charcuterie

• Laitages + œufs + matières grasses: 6e m– Favoriser graisse végétale (1càc /j)– Légumes secs: 2 ans

• Sucre et sel: pas nécessaire d’en ajouter

1° mois 2° mois 3° mois 4° mois 5° mois 6° mois 7° mois 8° mois 9° mois 10° mois 11° mois 12° mois 2° année 3° année

Produits laitiers Yaourt

Fruits

Légumes

Pommes de terre

Légumes secs

Farines infantiles (céréales)

Pain, produits céréaliers

Viande, poissons

Œuf

Matières grasses ajoutées

Boissons

Sel

Produits sucrées ***

Peu pendant la cuisson; ne pas resaler à table

Sans Urgence ; à limiter

Huile (Olive,Colza) ou beurre (1cc d'huile ou 1 noisette de beurre au repas)

Eau pure : proposer en cas de fièvre ou de forte chaleur Eau pure

1/4 (dur) 1/3 (dur) 1/2

Tous**: mixés 10 g/j (2cc) Hachés: 20 g/j (4cc) 30 g/j (6cc)

Sans Gluten Avec Gluten

Pain, pâtes fines, semoules, riz*

Purée lisse ====> petits morceaux*

15-18 mois: en purée

Tous: purée lisse ====> petits morceaux*écrasés,

morceaux*

Tous très murs ou cuits, mixés; texture homogène, lisse ==> crus écrasés*

en morceaux, à croquer*

Lait 2° age ou de croissance

ou fromage blanc nature ==> Fromages

Lait

Lait maternel exclusif ou

Lait 1° age exclusif Lait 1° ou 2° age Lait 2° age ≥ 500 mL/j

INTRODUCTION DES ALIMENTS CHEZ L’ENFANT DE 0 A 3 ANS (hors pathologie)Le mois 4 débute à la date anniversaire des 4 mois de l’enfant, soit 4 mois révolus.

Pas de consommation Début de consommation possible Début de consommation recommandée

* A adapter en fonction de la capacité de mastication et de déglutition et de la tolérance digestive de l’enfant.** Limiter les charcuteries, sauf le jambon blanc *** Biscuits, bonbons, crème dessert, desserts lactés, chocolats, boissons sucrés, confiture, miel,…

Alimentation 0 à 3 ans: dépister les erreurs

• préparations: NRS et suite:– Reconstitution: 1 mesure /30ml d’eau– Mauvaise appréciation parentale de faim / soif

chez l’enfant:• Pleurs ≠ faim• Risque suralimentation et cercle vicieux:

Pleurs

Prise biberon

Troubles fonctionnels

digestif

« valse des laits »

Alimentation 0 à 3 ans: dépister les erreurs

• Diversification trop tôt:

– Risque allergique: non démontré

– Fausse route:• Mastication réflexe: 7-9 mois

Alimentation 0 à 3 ans: dépister les erreurs

• Diversification trop tôt:– Carence:

• Lactée, Ca • Fe:

– 500ml lait croissance = 150g viande rouge

= 300g viande blanche

• Graisses: AGE

– Excès: • Sodium• Protéines: excès lait• Graisses saturées• Sucre: boissons sucrées +++

Alimentation 0 à 3 ans: dépister les erreurs

• Diversification trop rapide:

– Néophobie favorisée

– Lait de vache avant 1 an, lait demi écrémé• Riche en protéines• Pauvre en fer• Pauvre en AGE

Diversification ESPGHAN: conclusions

• Allaitement exclusif jusqu’à 6 mois• Changement de lait pour pleurs: bien réfléchir avant !• Diversification:

– Pas avant 4 mois– Pas après 7 mois

• Éviction allergènes alimentaires: – Niveau de preuve insuffisant

• Durant diversification 90% du Fer sous forme alimentaire• Lait de vache: pas boisson principale avant 1 an• Gluten:

– Pas avant 4 mois– Pas après 7 mois– Si possible en même temps qu’allaitement