ALTERACIONES COGNITIVAS EN EL

PACIENTE CON CANCER

ALTERACIONES COGNITIVAS EN EL

PACIENTE CON CANCER

Vicente Valentin MagantoServicio de Oncología Médica

Principios generales del control de síntomas en el paciente en

fase avanzada

Paciente en Fase AvanzadaPaciente en Fase Avanzada•• CARACTERISTICASCARACTERISTICAS

•• PLANTEAMIENTO DE OBJETIVOSPLANTEAMIENTO DE OBJETIVOS– Realistas– Graduales– Revisar continuamente

PLURISINTOMATICO

De 0 De 0 -- 20 síntomas ( Promedio 9 )20 síntomas ( Promedio 9 )

MULTICAMBIANTE

Frecuencia de síntomas en el POA

• Cinco síntomas más frecuentes:Astenia (88% - 92%)Anorexia (78% - 85%) Pérdida de peso (77% - 83%) Dolor (70% - 82%) Ansiedad (57% - 81%)

Twycross (1985) 6677 pac., Valentin (1995) 1100 pac. Vainio(1996)1840 pac., Kutner (2001) 348 pacientes.

““SINTOMAS DE FACIL CONTROL”SINTOMAS DE FACIL CONTROL”

DolorInsomnioVómitosNáuseasBoca secaEstreñimiento

AnorexiaDisnea

AsteniaPerdida de pesoParálisis

CONTROLARLOS

PROMOVER ADAPTACION

““SINTOMAS DE DIFICIL CONTROL”SINTOMAS DE DIFICIL CONTROL”

Conflictos internos

Miedos

Sentimientos de culpa

Sufrimiento

Situaciones urgentesCrisis de pánico respiratorio

Hemorragia aguda

Delirium

Servicios de OncologíaServicios de Oncología

Cuidados

PaliativosCuidados

Paliativos

Espectro de trastornos Psiquiátricos observados en el paciente con Cáncer

=Grupo Cooperativo Oncológico Psicosocial (PSYCOG)

DELIRIUM

OPIOIDES

MetabolismoNa, Ca, Cret

Quimioterapia

Sepsis

Deshidratación

AfectaciónSNC

FármacosTricíclicosBenzodiacepinas

DELIRIUM • Es un estado confusional agudo que resulta

de una disfunción cerebral difusa.• De inicio agudo o subagudo.• Secundario a trastornos médicos, metabólicos

o fármacos.• Muy frecuente en el cáncer avanzado.• Muy frecuente en pacientes hospitalizados.• Frecuente en edad avanzada.• Infra - diagnosticado.

DIAGNOSTICO DELIRIUM

ATENCIÓN

MEMORIA

LENGUAJE

PRAXIS

GNOSIAS

EJECUCIÓN

Planificar

Organizar

Abstraer

Secuenciar

AFECTIVIDADAnsiedad-DepresiónPENSAMIENTOConfabulaciónPERCEPCIONESAlucinaciones, ilusionesALT. VEGETATIVASSueño - AlimentaciónINCONT. ESFINTERIANA

FUNCIONES COGNITIVAS FUNCIONES NO COGNITIVAS

ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

DELIRIUM

• Pobre concentración del paciente• Pérdida de memoria con distorsión de recuerdos y

con respuestas delirantes.• Alteración lenguaje y del contenido pensamiento.• Desorientación temporal e incluso espacial.• Disminución de la percepción (alucinaciones).• Trastornos de la emoción.• Alteración del ritmo vigilia - sueño.

CARACTERIZADO:CARACTERIZADO:

• Hace difícil la correcta valoración del paciente, por ejemplo del dolor.

No señala una localización del dolor “todo duele”

• Impide la toma de decisiones al paciente.

• Causa de sedación temprana.

• FRECUENCIA

DELIRIUM GENERALIDADES

En cáncer: 17%Al ingreso en UCP: 28 - 44% / 50%Situación fase final: 85%

• Causa muy frecuente de ingreso hospital.

• Cuadro psiquiátrico más frecuente en fase terminal.

• Impacto en la familia y equipo de tratamiento.

A la familia le cuesta acercarse al paciente pues representa la separación precoz

• Factor de mal pronóstico, menor supervivencia

(21 días/ 39 días)

Caraceni, Cancer 2000;89:1145-9

DELIRIUM GENERALIDADES

DELIRIUM MULTIFACTORIAL

CAUSAS REVERSIBLES.En fases avanzadas un 50% reversible

DELIRIUM

• Reversible “fácilmente”: • Neurotoxicidad opioide. • Otros fármacos psicoactivos.• Deshidratación.• Hipercalcemia.

• Más difícil revertir:• Si ha presentado episodios previos.• Relación con encefalopatía hipoxémica. • Otras alteraciones metabólicas.

DELIRIUM

Factores predisponentes y precipitantes

FACTORES PREDISPONENTES• Edad avanzada• Varón• Alteraciones visuales• Demencia• Depresión• Inmovilidad• Fractura de fémur• Alcoholismo• Enfermedad física grave• Accidente vascular cerebral

FACTORES PRECIPITANTES• Fármacos• Afectación orgánica del S.N.C.• Enfermedad aguda grave• Insuficiencia de órgano (cardiaca,

hepática, renal, respiratoria)• Infecciones• Alteraciones metabólicas (hipoNa,

hipoMg, hipoglucemia, hiperCa)• Deshidratación• Anemia• Cirugía mayor

Fármacos más frecuentes que pueden causar delirium

FARMACOS CON ACTIVIDAD ANTICOLINERGICA

• Cimetidina• Prednisona• Teofilina• Antidepresivos tricíclicos• Digoxina• Nifedipina• Fenotiazidas• Furosemida• Ranitidina• Dinitrato de isosorbide• Warfarina• Captotril• Escopolamina / Hioscina• Atropina / Belladona

OTROS FARMACOS

• Opioides• Benzodiacepinas

(abuso - deprivación)• AINES• Antiparkinsonianos• Antihistamínicos• Alcohol (abuso - deprivación)• Quimioterapicos• Ciprofloxacino

Criterios diagnósticos (DSM-IV)

• Alteración de la conciencia y la atención.• Alteración cognitiva

(memoria, orientación, lenguaje y percepción)• Presentación aguda (horas o días ) y curso

fluctuante. • Intervalos lúcidos.• Evidencia de proceso subyacente relacionado

con la alteración o sustancia inductora.

Otras características

• Alteración psicomotríz con Hiperactividad (30%)Hipoactividad (24%)Formas mixtas (46%)

• Desinhibición con mayor expresión de síntomas previos: quejido continuo

• Alteraciones neurológicas: disgrafía, disnomía, mioclonías, asterixis.

Caracteristicas de los subtipos de delirium

Diferencias Tipos Síntomas Causas Fisiopatología

Hiperactivo

Hiperalerta, agitado Alucinaciones, delirios, agitación psicomotríz. Sinds. de abstinencias, insuficiencia hepática, opioides, corticoides. Metabolismo cerebral elevado o normal, EEG normal o rápido. Disminución de la actividad gabaérgica.

Hipoactivo

Hipoalerta, letargia

Somnoliento, decaído, bradipsíquico.

Encefal. metabólicas,

intox. benzodiacepinas,Deshidratación.

Disminución del metabolismo cerebral,

EEG enlentecido difuso,Sobreestimulación de los sistemas GABA

Síntomas precoces

• Insomnio, con pesadillas y alucinaciones. El insomnio mantenido empeora el delirium

• Irritabilidad, rechazo a colaborar.• Ansiedad, labilidad emocional.• HORAS Y DIAS ANTES DEL CUADRO COMPLETO

CUANTO ANTES SE DIAGNOSTIQUE Y TRATE MEJOR RESULTADO

DIAGNOSTICO• Detección de Neurotoxicidad Inducida por

Opioides, somatización, I.renal, deshidratación, deterioro cognitivo previo, dolor neuropático o incidental, abuso tóxicos.

• Valorar siempre la posibilidad de descubrir una causa tratable.

• En un 50% de casos de Delirium terminal no se encuentra causa.

• No hacer pruebas agresivas en pacientes con cáncer avanzado y terminal.

Delirium terminal• Delirium terminal o en situación de últimos días,

es el “sello o la marca” de la agonía: Insuficiencia orgánica múltiple

• En los últimos días el delirium aumenta al 85%.• Paciente agitado por la noche, intenta levantarse,

quitarse todo. • Expresión de mal funcionamiento cerebral y no

necesariamente de malestar y sufrimiento.

Tratamiento

DELIRIUMIdentificar y

tratar posibles causas

Tratamiento farmacológico

sintomático

Cuidado del paciente y

familia

Tratamiento

• Intervenciones sobre la conductaFacilitar reorientación Estímular memoria a largo plazoTrasmitir confianza explicando maniobras

• Medidas ambientales: Ambiente tranquilo y seguro. Pocos familiares y luz nocturna.¿Sujección mecánica? / barandillas

Tratamiento• Consejos a la familia

– Explicar • Fallo cerebral no es locura• No es sufrimiento o dolor• No necesariamente significa muerte inminente• Puede recuperarse en algunos casos

– Fomentar aspectos de la comunicación– Advertir de fluctuaciones en síntomas y pronóstico

Tratamiento

• Disminuir o suprimir fármacos sospechosos.• Papel de los metabolitos relacionados con

los Opioides.• Hidratación.• Descartar retención aguda urinaria (globo). • Valorar estreñimiento e impactación fecal

que empeoran el delirium.

Identificar y tratar posibles causas

Tratamiento Medidas farmacológicas

Fármaco de elección: HALOPERIDOL: VO, SC, IV• 1-3 mg VO cada 6h (1/2 ampolla cada 6h s.c.)

Dosis más alta por la noche• Agitación más intensa: 1/2 amp cada 15-20 minutos

en la primera hora y luego cada 60 minutos según se precise

• No utilizar dosis superiores a 20 mg /24 h.

Haloperidol (amp) = 5 mg = 1cc

Haloperidol (gotas) 10 gotas = 1 mg

TratamientoSi persiste agitación:

Utilizar Neurolépticos más sedantes:• Clorpromacina (IV) LARGARTIL 12,5 - 50 mg/ 4-12h

• Levomepromacina (SC) SINOGAN 12,5 - 50 mg/ 4-12h

• Risperidona: TMO, ancianos, Tumores cerebrales Dosis de 1-3 mg cada 12h

• Olanzapina: Pocas interacciones, amplio margen terapéutico, más sedante .

Breitbart, Psychosomatics 2002;43(3):175-82.

Tratamiento

• Papel de las Benzodiacepinas:Loracepam, Midazolam

• No controlan el delirium por sí solas e incluso pueden empeorar la confusión y el deterioro cognitivo.

• No tienen metabolitos activos. • El lorazepam potencia la acción tranquilizante

del haloperidol • Añadir si se pretende sedación.

Tratamiento

• Delirium hipoactivo: Garantizar confort del paciente, sin necesitar medicación sedante utilizando medidas generales.

• Indicada la medicación en pacientes muy agitados o con alucinaciones desagradables.

• El delirium es la causa más frecuente de sedación terminal. (10-23% de delirium en UCP requieren sedación)

Consejos FinalesConsejos Finales

TODO HOMBRE ES UNA ISLA

DENTRO DE SI MISMO

MARX