alteraciones en metabolismo de carbohidratos

8/19/2019 Alteraciones en Metabolismo de Carbohidratos

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Trastornos del metabolismo de carbohidratos

• Hiperglucemias

• Hipoglucemias• Intolerancia a la lactosa (deficiencia de lactasa)• Intolerancia a la fructosa

• Mucopolisacaridosis• Trastornos en el almacenamiento del glucógeno


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Caso 1

Una paciente de 15 años de edad, de la cual no se sabía que tuviera diabetes, ingresa enel servicio de urgencias. Está confusa y su aliento huele a acetona. La turgencia cutáneareducida y la sequedad lingual muestran deshidratación. Su respiración es rápida yagitada. La glucosa sanguínea es de 18 mmol/L (324 mg/dL) y presenta cuerposcetónicos en orina. La concentración de potasio en suero es de 4,9 mmo/L y su pHarterial de 7,2

Caso 2

Un paciente diabético insulinodependiente de 15 años de edad acude a la consulta dediabetología para una revisión de control. Refiere que ha seguido correctamente los

consejos dietéticos y que nunca se ha olvidado de las inyecciones de insulina. Aunque suconcentración de glucosa en sangre es de 6 mmol/L (108 mg/dL), la concentración deHbA1c es del 11%. No presenta glucosuria ni cetonuria


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IMPORTANCIA DE LA GLUCOSA

-La glucosa es el principal sustrato que emplean las células para

obtener energía

-Obtención de energía (ATP, NADH).Pirúvico (O2). Láctico (-O2)

-Ruta pentosas fosfato (ribosa, para la

síntesis de AN) (NADPH necesariopara síntesis de lípidos, esteroides,hidroxilación, reacciones antioxidante)

-Almacenamiento de glucógeno(homeostasis de glucosa)-Síntesis de ácidos grasos


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TRANSPORTADORES DE GLUCOSA- SGLT-1, SGLT-2 (sodium-glucose transporters). Utilizan el gradiente de sódio. Situados

en membrana apical de células epiteliales intestinales y renales ).- -GLUT (difusión facilitada, existen 13)

Regulación de GLUT4 por insulina


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Control hormonal de la homeostasis de la glucosa

HOMEOSTASIS DE GLUCOSA(63-110 mg/dL)


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Síntesis y liberación de insulina en las células ! del páncreas

Vida media- insulina, 3 min- péptido C, 30 min

Km 17 mM


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ACCIONES DE LA INSULINAEn hígado:- estimula la utilización de glucosa, la glucogénesis, inhibe la gluconeogénesis- estimula la síntesis de ácidos grasos (VLDL). Inhibe la lipolisis y síntesis de cuerpos cetónicos.

Estimula la captación de aa y síntesis de proteínasEn músculo:- Estimula GLUT4, síntesis de glucógeno, síntesis de proteínas, inhibe proteólisisEn tejido adiposos:- Estimula GLUT4, síntesis de ácidos grasos y triglicéridos

GLUCAGÓN, ADRENALINA, SOMATOTROPINA, TIROXINA, CORTISOL, LACTÓGENO PLACENTARIO- Aumento de glucosa plasmática (captación, gluconeogénesis, glucogenesis)- Hiperglucemia en hipercortisolismo, estrés,

Regulación de la glucemia


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HIPOGLUCEMIADesequilibrio en ingesta, producción y utilización de glucosa (G< 50,4 mg/dL)

Hipoglucemias de ayunas :1. Disminución en la producción hepática de glucosa (insuficiencia hepática, ingesta de

etanol).2. Tumores con elevado metabolismo y consumo de glucosa. Insulinoma3. Septicemia por agotamiento de los depósitos de glucógeno, falta de gluconeogénesis,aumento del uso de glucosa periférica4. Defecto de hormonas contrarreguladoras5. Enfermedades autoinmunes (anticuerpos antiinsulina)6. Fármacos (salicilatos, sulfonilureas, insulina). “La complicación mas frecuente de ladiabetes por administrar demasiada insulina, saltarse una comida”

Hipoglucemias postpandrial:1. Vaciado gástrico rápido con absorción rápida de glucosa que provoca excesiva

liberación de insulina (gastrectomía)2. En errores innatos al metabolismo (intolerancia a fructosa, galactosa)

SÍNTOMAS- Sudoración, palidez, taquicardia, temblor, ansiedad, náuseas, dolor abdominal, vómitos- Lesión cerebral. Disminución síntesis de neurotransmisores, recaptación de glutámico,

muerte neural

-La hipoglucemia leve se controla con una bebida azucarada, terrón de azúcar-Una hipoglucemia grave es una emergencia médica que requiere tratamiento con glucosa ivo im con glucagón


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ESTUDIO ANALÍTICO DE LA HIPOGLUCEMIA

Determinación de glucemia e insulina en sangre venosa (tras 48h de no ingestión de calorias)cada 6h y cada 2h si G


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HIPERGLUCEMIA (DIABETES MELLITUS) Enfermedad metabólica caracterizada por hiperglucemia y causada por defecto en la producción de insulinaHiperglucemia, glucosuria*, diuresis osmótica, polidipsiaClasificación (ADA, American Diabetes Association 1997)- Tipo 1 . Mediada por procesos inmunológicos. Algunas formas tienen etiología ideopática

- Tipo 2 . Combinación de resistencia periférica a insulina y disfunción en cel beta. Fuerte predisposicióngenética (mas que tipo 1). Prevalencia de 80-90% casos de diabetes. Afecta a 170 mil en el mundo y2,5 mil en España. Es la cuarta causa de muerte en países occidentales y la principal de ceguera

- Gestacional (2-4% población obstétrica). Riesgo de desarrollar diabetes tipo 2- Otros (defectos genéticos en la acción de la insulina, enfermedades pancreáticas, ideopáticas,

endocrinopatías, por medicamentos, infecciones víricas, autoinmunes, otros).*Diabetes tipo MODY (maturity onset diabetes young) asociada a defectos monogénicos autosómicosdominantes (glucoquinasa, factor nuclear hepatocítico). Representa 2-5% diabetes juveniles.*Mutaciones en DNA mitocondrial tRNA-leu (A324G) da lugar a diabetes con herencia materna ehipoacusia. Esta mutación está asociada a alteraciones mitocondriales como el MELAS (mitochondrialencephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes).*Proinsulinemia (autosómica dominante)


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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DIABETES

1. Glucemia aleatoria > 200 mg/dL (11.1 mmol/L)2. Glucemia en ayuna > 126 mg/dL (7.0 mmol/L)3. Glucemia superior >200 mg/dL tras 2 h de sobrecarga de glucosaDeterminación de hemoglobina glicosilada, punto de corte HbA1c! 6,5%

DM2 periodo de" 4,7 años antes de

manifestaciones clínicaImportancia de determinación de glucemiaen personas asintomáticas >45 años(índice de masa corporal >25 Kg/m2)


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Inmunología. Determinación de anticuerpos en la diabetes de origen autoinmune


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SEGUIMIENTO DE LA DIABETES- Glucemia capilar, glucosuria- Glicohemoglobina*- Microalbuminuria

Test de glucagón mide lacapacidad de control deglucemia del páncreas endiabéticos con tratamientohipoglucemiantes orales

! Glucagon


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Microalbuminuria (30-300 mg/día). Importante para detectar insufuciencia renal incipiente(determinaciones anuales)

HbA1c estima la glucemia de 120 días

Glucemia media estimada (mmol/L)= 1,583 x HbAc1 -2,52

7% HbAc1" [G]m 8,6 mmol/L

8,6 mmol/L x 18 = 155 mg/dL

SEGUIMIENTO DE LA DIABETES- Glucemia capilar, glucosuria- Glicohemoglobina*- Microalbuminuria


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COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS- Cetoacidosis diabética (complicación mas frecuente de DM1 (infección, estrés,

fármacos..- Coma hiperosmolar no cetónico (frecuente en DM2).

Pla-osmolaridad (mmol/Kg) = 2 x [pla-Na+ (mmol/L)] +[ pla-G (mmol/L)]

Beta-hidroxibutirato (78%) Acetoacetato (20%) Acetona (2%)

Alteraciones bioquímicas asociadas con la cetoacidosis diabética

Formación de cuerpos cetónicos


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COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUSMicroanginopatía (lesiones en paredes de pequeños vasos, aumento grosor)- Retinopatía (tras 15-20 años del diagnóstico. Causa más frecuente de ceguera)- Nefrofatías (detección temprana: microalbuminuria, creatinina)- NeuropatíaMacroanginopatía (lesiones en paredes de vasos gran calibre por alteración en metabolismode lípidos, aterosclerosis) Riesgo cardiovascular >2-4 veces en DM)

Colágeno glicosilado (pérdida deelasticidad)Proteínas vasos (entrecruzamiento y# grosor)

Sorbitol (efecto osmótico, cataratras)

Diacilglicerol (inhibe eNOs, vasoconstricción)

Lesión celular, alteración del equilibrio redox

Activación de TGF-# (proliferación defibroblastos y cel musculares lisas

Retinopatía diabéticaNefropatía diabética

NeuropatíaMicro y macroanginopatíacdiabética


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DETERMINACIÓS ANALÍTICAS- Glucosa (métodos: hexoquinasa, glucosa oxidasa, glucosa-deshidrogenasa)

Glucosa oxidasa- Glucosa ac. Glucurónico + H2O2- H2O2 Cromógeno cromógeno oxidado + H2O

- Prueba de sobrecarga de glucosa (1.75 g/Kg o 75 g)- Determinación de glucosuria (tiras reactivas, glucosa oxidasa)- Cuerpos cetónicos

pH alcalinoAcetoacetato + nitroprusiato complejo coloreado

#-hidroxibutirato-deshidrogenasa, pH 9,5• ! -hidroxibutirato + NAD+ acetato + NADH + H+

pH 7

Rangos de referencia en plasma Acetoacetato


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- Hemoglobina glicosilada (comatografía de intercambio iónico, inmunoanálisis

- Fructosamina (no de mucha utilidad)- Insulina y pétido C (inmunoanálisis competitivo). Precauciones en cuantificación deinsulina: uso de Ab que reconocen proinsulina, pacientes que desarrollan Ab antiinsulina

- Microalbuminuria (orina de 24 h, inmunonefelometría o inmunotubidimetría)

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