alteraciones hidroelectroliticas en el post operatorio ii
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8/19/2019 Alteraciones Hidroelectroliticas en El Post Operatorio II
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ALTERACIONES
HIDROELECTROLITICAS
EN EL POST OPERATORIO
Dr. Alan Guevara SilvaServicio de Cirugía
Hospital San José - Callao
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ALTERACIONES HIDRO ELECTROLITICAS
EN EL PACIENTE QUIRURGICO
• La homeostasis de fluidos y electrolitos estádeterminada por la ingesta y eliminación delindividuo, y está regulada en forma precisa por el
organismo.• Durante la enfermedad los mecanismos
regulatorios se alteran y puede ocurrir unaalteración.
•
En cirugía frecuentemente se ven estosproblemas por el stress adicional de un actoquirurgico, el uso de drenes y cateteres, y laimposibilidad de tolerar líquidos y nutrientes víaoral.
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1) Tipos de alteracionas que pueden
ocurrir:a) Deshidratación hipotónica: pérdida
proporcional de agua y sal.
•Es el tipo más común.
• Puede ocurrir cuando el paciente tienepérdidas gastrointestinales sincompensación renal, o cuando el sudor noes reemplazado por un adecuado volumende fluidos hipotónicos (en cirugía:vómitos, SNG).
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b) Deshidratación hipertónica: pérdida de más
agua que sal.
• Causas: diarrea, nutrición por sondas,
sudor excesivo, ingesta inadecuada de
agua, esteroides.• Común en pacientes comatosos que no
reciben fluidos adecuados, diabetes
insípida (cerebral o renal), coma
hiperosmolar, sangre o proteinas en el
tracto GI.
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c) Deshidratación hipotónica: pérdida de
mas sal que agua.
Causas: pérdidas GI, insuficiencia
cortico adrenal (Addison), pérdidas
renales (diuréticos), extravasación defluidos a tercer espacio (pancreatitis,
quemados, ascitis de formación
rápida), hemorragia aguda,
hipoalbuminemia.
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e) Pérdidas hacia “tercer espacio”:
Pérdida de agua, cristaloides y coloideshacia un area de injuria quirúrgica o
patológica.
•Ejemplos: peritonitis, quemaduras,edema en celulitis, trauma operatorio,
pancreatitis, etc.
•
La recuperación de la injuria capilaresta marcada por diuresis espontanea.
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2) Respuesta fisiológica a las
alteraciones de volumen:
a) Hipovolemia: estimula receptores enaparato yuxtaglomerular renina
angiotensina corteza adrenal
aldosterona riñon retienesodio [sodio] y osmolaridad
sanguinea ADH retención
de agua
• Este mecanismo puede llevar a
hiponatremia si el paciente continúa
tomando fluidos.
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• Diuréticos: pueden causar
deshidratación hipotónica
interfieren con el clearance de agualibre en riñon.
• Paciente con hiponatremia sin signos
de deshidratación: sobrehidratado(hiponatremia dilucional, no déficit real
de sodio).
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b) Hipervolemia: suprime secreción de
aldosterona reabsorcióntubular de sodio ADH
excreción de agua
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DETERMINANDO LA PRESENCIA DE UNA
ALTERACION HIDRO ELECTROLITICA
1) Historia de vomito (c/s bilis) o diarrea
severa o prolongada.
2) Examen físico: buscar pérdida depeso, turgor de la piel, humedad de
mucosas, llenado capilar, PA, FC,
tensión ocular.
3) Laboratorio: hematocrito, densidad
urinaria, Na+ sérico y en orina, PVC,
presión pulmonar (cuña).
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DETERMINANDO EL DEFICIT
1) Déficit de agua:
Estimado clínicamente por examen físico, o
calculado con el sodio sérico. Hematocrito
ayuda.
a) Estimados clínicos:
• Leve: 5%. Sed.
• Moderada: 5 - 10%. Signos de
deshidratación son evidentes: sed, mucosaoral seca, no sudor axilar ni inguinal,
perdida del turgor cutaneo.
•Severa: >10%.
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b) Cálculo de agua corporal:
Agua corporal = [Na+]sérico (normal) x agua corporal normal
[Na+] sérico (medido)
donde:
• agua corporal normal = 0.6 x peso
•
[Na
+
]sérico (normal) = 140 mEq/L
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2) Déficit de electrolitos: se calculan luegode tener valores de laboratorio de los
siguientes iones: Na+
, K+
, Cl-
, HCO3-
.Cálculo del déficit de Na
+, Cl
-, HCO3
-:
Deficit = valor normal (mEq/L) - x distribución del electrolito corporal
valor observado (mEq/L) (compartimento) (%) x peso (kg)
donde:distribución de Na
+= 60%, Cl
-= 20%, HCO3
-= 50%
(a pesar de que el Na
+
es un ion principalmente extracelular, elespacio del Na+ es considerado igual al del agua total por ser el ion
que controla la osmolaridad. Por lo tanto se usa 60% para efectos decálculo)
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Cálculo del déficit de K+: con pH normal:
• por cada mEq/L de déficit en laconcentración de K
+ hasta o por encima
de 3.0, considerar déficit total corporal de
100 – 200 mEq.• Por dada mEq/L de déficit en la
concentración de K+ por debajo de 3.0,
considerar déficit total corporal como
otros 300 - 400 mEq.
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PRINCIPIOS DE MANEJO
1) Prioridades:• Corregir shock, reestablecer vol sanguineo
• Recuperar presión coloido osmótica
•
Corregir alteraciones acido – base• Reestablecer osmolaridad sanguinea
• Corregir déficit de potasio
• Corregir transtornos electrolíticos (déficit de
sales) y establecer dosis de mantenimiento
diarios
• Establecer dosis de mantenimiento calórico
diarios
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2) Corrección de déficit: es la terapia de fluidos y
electrolitos necesaria para corregir un déficit
existente.
a) Ejemplos de déficit existente:
• déficit de vol. sanguineo en pérdidas sanguineas
agudas o crónicas.
• déficit intra o extracelular en deshidratación.
b) Los fluidos y electrolitos administrados para
corregir un déficit existente deben ser
administrados junto con la terapia demantenimiento para recuperar agua, sales, y
balance acido – base.
c) La corrección de los déficit tienen prioridad
principal en terapia de fluidos y electrolitos.
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3) Terapia de reemplazo: terapia de fluidos y
electrolitos necesaria para reemplazar
pérdidas anormales continuas dentro delcuerpo (ej: drenajes).
a) Ejemplos de pérdidas continuas:
(1)Pérdidas gastro intestinales:-si son puramente gástricas (jugo gástrico):
NaCl 0.45% + KCl 40 mEq/L para
reemplazar.
-si el fluido perdido tambien contiene jugo
intestinal: lactato Ringer + KCl 10 mEq/L
para reemplazar.
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(2) Pérdidas hacia tercer espacio:
-la cantidad de pérdida varía con la
magnitud de la injuria
-lactato Ringer + albúmina para reemplazar
b) Pérdidas continuas requieren reemplazo
volumen a volumen, la cual debe seragregada a los requerimientos de
mantenimiento.
c) La terapia de reemplazo tiene prioridadsecundaria en la terapia de fluidos y
electrolitos.
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4) Terapia de mantenimiento: terapia defluidos y electrolitos necesaria para
mantener balance de fluidos yelectrolitos en el individuo.
a) Si el aporte calórico es inadecuado
la terapia de mantenimiento debe serasociada a una pérdida de peso de125 a 250 gr/día.
b) Ganancia de peso en ausencia de unadecuado aporte calórico significaexceso de aporte / ingesta defluidos.