2/18/2020

AMERICAN FORK JUNIOR HIGH SCHOOL

NEW STUDENT REGISTRATION

Welcome To American Fork Junior High School!

We are excited that you will be a new student and “Caveman” at our school!

We are here to help you succeed and be comfortable in this new school setting.

To make your registration go as smoothly as possible, please have the following items ready when you come in to register. These items are required by Utah State Law and Alpine School

District Policy before you can officially register.

1. Official Birth Certificate (We are not able to accept a pocket sized birth certificate)

2. Immunization Records We need proof of the following: • Chicken Pox immunization or have had the disease in the past. • Tdap for incoming 7th & 8th grade, but Td or Tdap for 9th grade within last 5 years. • Meningoccal for incoming 7th grade students. • Hepatitis A immunization required for all 7th through 9th grade student to enter

school.

3. Proof Of Residence (purchase agreement, rental or lease agreement, driver’s license, etc.) If you are living with relatives or friends, an additional district form will need to be filled out and notarized.

4. Custody Documentation If you are divorced OR have been granted guardianship. This is to comply with state law and to assure the safety of students.

• If you are divorced, a copy of the divorce decree showing the physical custodial parent must be provided before the student can enroll. This must be notarized by the court.

• If you have been granted guardianship, we must have notarized documentation from the court.

5. Name and address of the school last attended/Check out form

6. School Forms filled out & Finished (New Student Registration Form, Guardianship Form,

Health Information Form, and Internet Use Form)

If you have an IEP or have any Special Education needs, please let our registrar know.

We are happy to assist you in any way we can!

Monica Cetraro (Registrar) Email: mcetraro@alpinedistrict.org

New Student Check List Student Name______________________________ Grade__________

Does the student qualify for special needs? Yes______ No______

IEP ESL Special Ed 504 Native American Indian Eligibility

Home Language Survey (if applicable)

Does the student have health concerns? Yes_____ No ______

Start Date: _____________________________

Parent Check List:

______New Student Registration Form

______Birth Certificate (Must Be Official Certified Copy – Birth Card Not Accepted)

______Proof of Address

______Guardianship Status/Custody Documentation

______Internet Use Form

______Media Release Form

______Emergency & Release Information

______Student Health Information

______Immunization Record

______Request for Records

______Withdraw Form/Transcript or Grades from last school

______Class Choice Form

______ Pay Fees __________________________________________________________________

Office Use:

______Enter on Skyward

______Enter in Exit and Entry Book

______Record Immunizations

______Fax or mail Request for Records

______Assign Skyward Login/Password

03/2020

FORMULARIO DE INSCRIPCIONNUEVOS ESTUDIANTES

575 N 100 E, American Fork, UT 84003

Phone: 801-610-8400

Nombre del estudiante _________________ ___________________ _____________ ______________ (apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) (Mejor conocido como) Fecha de Nacimiento ___________ Lugar de Nacimiento (Ciudad/Estado, País)__________________ □Hombre □Mujer Grado _____ Ha asistido su estudiante a alguna escuela del distrito Alpine? □Si □No¿Donde estaba ubicada la última escuela de su estudiante? ____________ Dirección ____________________ El estudiante es transferido de una escuela : marque con círculo Dentro del distrito Fuera del Distrito Fuera del estado Fuera del País*Fecha de inscripción en la primera escuela en Estados Unidos __________ * Si es fuera del país, ¿qué país? _________ Correo electrónico del padre ____________________ Correo electrónico de la madre _________________ Dirección del estudiante __________________________________________________________________ (Ciudad) (Estado) (Zona Postal)Nombre del padre o guardian legal __________________________________________________________

El estudiante vive con: (favor de escribir los nombres)

Fecha de nacimiento

Padres decrianza Padrastro/

Madrastra Marque con un círculo el # de teléfono principal# de la casa Teléfono celular # del trabajo

Padre Madre Guardian legal Otro Nombre de los hermanos del estudiante de edad escolar:Escuelas donde están asistiendo o asistirán los hermanos:

Marque con un círculo 1. Si No ¿Ha vivido su estudiante en los Estados Unidos por los últimos tres años?2. Si No ¿Tiene usted custodia legal del estudiante que está inscribiendo? 3. Si No ¿Es el estudiante que está inscribiendo hijo/a de crianza/bajo tutela de la corte? 4. Si No ¿Tiene su estudiante un plan de Educación Individualizado (IEP) o está recibiendo servicios de educación especial?5. Si No ¿Están viviendo con amigos o parientes?6. Si No ¿Ha estado su estudiante suspendido o ha sido expulsado de la escuela alguna vez? 7. Si No ¿Está recibiendo su estudiante servicios de ayuda con el idioma inglés en la escuela?8. Si No ¿Es el inglés el idioma principal que se habla en el hogar? Si no, ¿que idioma se habla? ________________9. ¿Cual es el idioma natal de su estudiante? __________________________________________________________ Con esta firma yo doy fe que soy el padre con custodia o guardián legal del estudiante que arriba se menciona. Entiendo que falsificar este documento me hace sujeto a la ley. Firma del padre o guardián legal __________________________________________ Fecha _____________________

Favor de llenar el reverso de esta hoja La legislación federal ahora requiere un reporte más detallado sobre la etnicidad y la raza del estudiante. Como resultado, el Distrito Escolar Alpine le pide que nos ayude a cumplir con esta ley contestando las siguientes preguntas:

OFFICE USE ONLYTeacher________________ Track____ Student #___________ Date Enrolled __________ Start Date__________ Skyward - ☐ NCLB ☐ Schedule ☐ Home Room ☐ Advisor ☐ Class List ESL Y or NImmunizations - ☐ Complete☐ In Process☐ Birth Certificateo☐ Proof of Residency ☐ Legal Docs

03/2020

Etnicidad: ¿Es este estudiante Hispano/Latino?Si ☐ Hispano/Latino (una persona de Cuba, México, Puerto Rico, Sudamérica o América Central u otras culturas españolas u origen, independientemente de la raza.)No ☐ Not Hispano/Latino RAZA ¿Cuál es la raza del estudiante? (Escoja una o más)☐ Indio americano o Nativo de Alaska (una persona de orígenes con la gente original de Norte, Sur o América Central

y que mantiene afiliación con la tribu o lazos con esta comunidad) Si marcó esta opción, indique que tribu ___________________________________☐ Asiático (una persona de orígenes con la gente original del Lejano oriente, Sudeste de Asia, o el subcontinente de

India incluyendo; Cambodia, China, India, Japón, Korea, Malaysia, Pakistan, Las islas Filipinas, Tailandia y Vietnam)☐ Negro o Afroamericano (Una persona con orígenes de cualquier raza negra de Africa)☐ Nativo de Hawaii u otras Islas del Pacífico (una persona de orígenes con la gente original de Hawaii, Guam,

Samoa, u otras islas del pacífico)☐ Blanco (una persona de orígenes con la gente original de Europa, del Medio Oriente, o el Norte de Africa)☐ Yo entiendo que al distrito le requieren esta información de todos los estudiantes, pero yo me niego a declarar la raza

de mi estudiante. Entiendo que el personal del distrito hará lo mejor que puedan para determinar la raza de mi estudiante y reportarán esa determinación.

Distrito Escolar de Alpine Permiso Estudiantil para Uso de Computadora e Internet Escolar

Escuela: _______________________ Nombre:___________________

# Estudiantil: _______________

El distrito escolar de Alpine reconoce el papel fundamental que la tecnología tiene en el siglo 21. Por

esta razón, el distrito apoya el uso apropiado y responsable de tecnología en el aprendizaje estudiantil.

El distrito escolar de Alpine tomara medidas razonables para proteger los estudiantes y asegurar que la

tecnología este alineada con los objetivos educacionales.

Normas de Uso Aceptable de Tecnología

Las normas actuales, incluyendo reglas y regulaciones se pueden encontrar haciendo clic en

Internet/Wide Area Network Acceptable Use Policy o se puede encontrar en cualquier escuela

del distrito. Es la responsabilidad de cada estudiante y padres/apoderados entender las normas

actuales.

Permiso de los padres

Al aceptar este acuerdo:

● Doy permiso que mi estudiante use las computadoras y dispositivos del distrito y la escuela, al

igual doy permiso que use la red/internet del distrito en las siguientes formas:

● Servicios de internet

● Aplicaciones educativas en línea

● Herramientas de productividad estudiantil, incluyendo correo electrónico, almacenamiento

en nube, y aplicaciones de productividad

● Otros servicios y software

● Reconozco que el propósito de un correo electrónico estudiantil es para comunicación con

propósito educacional y para la creación de cuentas en aplicaciones educacionales. También doy

permiso a los maestros del distrito de Alpine para que puedan divulgar parte del directorio

informativo a entidades quienes proveen aplicaciones de software bajo los términos del contrato:

● Primer nombre del estudiante

● Apellido del estudiante

● Correo electrónico estudiantil del distrito escolar

Aplicaciones usadas por los maestros que necesiten esta información será comunicada a los

padres por medio de los contratos de la clase u otros medios.

Acepto estas condiciones. He leído y acepto las condiciones mencionadas en cuanto el

uso de computadora, aplicaciones y revelación de informática estudiantil.

Declino estas condiciones. Entiendo que mi estudiante no podrá usar las computadoras,

dispositivos, aplicaciones ni los servicios de internet del distrito.

__________________________

Nombre del padre/apoderado

___________________________________

Firma del padre/apoderado

Alpine School DistrictÚltima actualización: Mayo 2020

Información del directorio de estudiantes y publicación en los medios

Nombre de la escuela: ________________________________________________

Nombre del estudiante: _______________________________________________

Número de ID del estudiante: __________________________________________

El Distrito Escolar Alpine cree firmemente en la protección y privacidad de los datos de los estudiantes. Además, reconoce a los estudiantes en varias áreas y desea promover adecuadamente los logros positivos de los estudiantes. Este documento indica las formas en las que se pueden compartir los datos y ofrece la forma de controlar cómo los datos de su estudiante se harán disponibles en las publicaciones locales y los medios de comunicación en general.

Aplicaciones y Servicios de Nivel Escolar o de DistritoPara proteger la privacidad de los estudiantes, el Distrito Escolar Alpine celebra un acuerdo de privacidad legalmente vinculante con los proveedores que reciben información de los estudiantes con el fin de ofrecer servicios educativos u operativos. Con el fin de operar y proporcionar servicios, los sistemas esenciales reciben datos de los estudiantes independientemente de los permisos a continuación. Aquí, puede ver una lista de las aplicaciones esenciales del distrito.

Divulgación de información del directorioBajo la Ley de Derechos Educativos y Privacidad Familiar (FERPA, por sus siglas en inglés), Distrito Escolar Alpino define la Información del Directorio que puede ser divulgada o publicada sin el consentimiento de los padres para cada caso de intercambio. La información de directorio facilita publicaciones y actividades operativas como anuarios, graduación u otros programas, listas de honor, fotos de clase, etc.

El Distrito Alpine ha designado la siguiente información como información de directorio:El Distrito Escolar Alpino define la siguiente información en su directorio:

● Nombre del estudiante● Apellido del estudiante● Correo electrónico del estudiante (generado por el distrito)● Nivel de Grado Estudiantil● Escuela(s) pasada(s) y presente(s)● Grado Estudiantil, Honores, Premios, Actividades, Deportes● Foto del estudiante

Si no desea que el Distrito Alpine divulgue cualquiera o todos los tipos de información designados a continuación como Información de directorio de los registros educativos de su hijo

sin su consentimiento previo por escrito, debe completar este formulario marcando la casilla "Rechazo".

Entiendo que la información anterior puede ser proporcionada a entidades externas para los fines descritos anteriormente.

Rechazo (entiendo que la información de mi estudiante no se incluirá en publicaciones como programas de graduación, programas extracurriculares, rollos de honor, o con proveedores como fotógrafos, fabricantes de anillos, etc.) Esta exclusión debe hacerse dentro de los cinco días posteriores al comienzo del año escolar, o en la fecha de la primera inscripción. Marcar esta casilla después de ese plazo no garantiza la restricción de la información del directorio durante ese año escolar.

Divulgación por la web y medios sociales de la Escuela y del DistritoLa información estudiantil es a veces solicitada por medios externos (periódico, televisión, radio, etc.). Las escuelas también usan las redes sociales y el internet para publicar y resaltar los logros de los estudiantes. Como tal, El Distrito Escolar Alpine necesita el permiso de los padres / tutores para que esta información pueda ser compartida. La información a los medios incluye información de directorio y también la siguiente información adicional:

● Trabajo o proyectos estudiantiles● Comentarios de los estudiantes● Ideas de los estudiantes● Video de los estudiantes

Estoy de acuerdo(La escuela o el distrito pueden publicar, en formato electrónico, los proyectos, la foto/vídeo, los comentarios y el nombre de mi hijo. Entiendo que esta información estará disponible en Internet (tenga en cuenta que esto no reemplaza la “Política de Uso Aceptable del Distrito” ni implica el “Permiso para Usar los Servicios de Internet”).

Rechazo (La escuela o el distrito no pueden publicar los proyectos, fotos/videos, comentarios, nombres de mi hijo o de Internet).

Este formulario se mantendrá en Skyward y puede ser visto en el perfil del estudiante.

firma de los padres: ________________________

Distrito Escolar de Alpine

Información de Salud - Estudiantil

Nombre del estudiante__________________________________Lugar de nacimiento_____________Sexo_____

Direccion_______________________________________Ciudad________________________Grado_________

Número de teléfono____________________________Teléfono celular__________________________________

Padres/guardians:_____________________________________________________________________________

El estudiante vive con: __________Ambos Padres ___________Madre ___________Padre __________ Otro

Historia Clínica

Médico de Familia_______________________________________ Teléfono_____________________________

Diagnóstico médico actual (en su caso)___________________________________________________________

Sí No ¿Ha tenido su hijo? (en caso sí, describa)

____ ____ ¿Cualquier alergia? (Por favor, diga qué y cómo graves)________________________________

____ ____ ¿Asma o problemas respiratorios?__________________________________________________

____ ____ ¿Problemas ortopédicos o de hueso?________________________________________________

____ ____ ¿Las enfermedades del corazón o un soplo?__________________________________________

____ ____ ¿Enfermedad renal?_____________________________________________________________

____ ____ ¿Convulsiones? (tipo y frecuencia)_________________________________________________

____ ____ ¿Diabetes? (dependiente de la insulina o una bomba de insulina)__________________________

____ ____ ¿Enfermedades crónicas graves? (como leucemia, trasplante)_____________________________

____ ____ ¿Su niño ha tenido la varicela?_____________________________________________________

____ ____ ¿Accidente o lesión grave?________________________________________________________

____ ____ ¿Examen de la vista? Fecha___________Por los cuales________________los resultados______

____ ____ ¿Otros problemas de salud?_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Medicación

¿El estudiante toma medicación especial que puede ser necesario dar en la escuela?

Sí____No____ ¿En caso afirmativo, qué tipo y la razón?_____________________________________________

_____________________________________________________________________________

En caso afirmativo, el formulario de autorización de medicamento estudiantil debe ser completado por el padre y

el médico y regresado a la escuela antes de que cualquier administración de medicamento. Esto incluye todos los

medicamentos de ventas libres y recetadas (incluyendo los inhaladores, Epipens, y la insulina). Puede obtener el

formulario en la oficina.

Es contra las reglas del Distrito Alpine que un estudiante (K-6) lleve cualquier medicamento. La única excepción

a esto es inhaladores, Epipens, y la insulina con la propia autorización firmada de padres y médico.

Con permiso de los padres, los estudiantes de grado 7-12 pueden llevar y administrar una dosis de medicamento

(sin receta y fácilmente identificado).

Firma de Padres o Guardián Fecha

Nota: La información solicitada se considera esencial para la planificación de un programa cada año que satisfaga las necesidades de su hijo. Esta

información se mantendrá confidencial y solamente las personas que trabajan directamente con su estudiante (es decir, maestros, administradores,

enfermeras) tendrán acceso a esta información.

Apellido del padre o madre Apellido del estudiante

Dirección Ciudad Nùmero de teléfono

Distrito Escolar Alpine INFORMACION DE EMERGENCIA Y SALIDA

Ocasionalmente el estudiante se puede enfermar o tener una emergencia minentras están en la escuela. Cuando se necesitaría contactar a los padres o guardians o acudir a la asistencia médica para el estudiante. La información que proporcione abajo nos ayudará a cuidar a su hijo en caso de una emergencia. La registración no estrará complete sin ésta solicitud completa. Haga una lista todos sus hijos que asisten ésta escuela, el mayor primero. Información del estudiante

Apellido Nombre Masculino/ Femino

Grado Maestra/o Fecha De Nacimiento

Problemas de salud

Información de los padres

Nombre Empleador Número de teléfono del trabajo

Número de celular

Dirección de correo electroónico

Padre: Madre: Guardián legal: Padrastro: Madrastra:

El distrito escolar Alpine requiere que un guardian legal o una persona autorizada por el guardian legal del estudiante fireme para que el estudiante pueda ser sacado del la escuela durante el día. Por favor incluya a aquellos individuos que usted autoriza que vengan por su hijo/a o hijos cuando no lo podamos contactar a usted. Si alguien viene a recoger al estudiante y no está en la lista abajo, no se los podrán llevar. Si hay un padre que no tenga custodia del estudiante su nombre también debe estar en la lista para que lo pueda sacar de la escuela. Contactos de emergencia (los individuos en la lista abajo tienen la autoridad de sacar a mi estudiante de la escuela)

Nombre Calle Ciudad, estado, código Teléfono Relación al estudiante

En el caso de que ni uno de los contactos estén disponibles, o en caso de emergencia, la escuela llamará a una ambulancia o a los paramédicos si ven que sea necesario. Nombre del médico: ____________________________________________________ Teléfono: ____________________________ ¿Hay alguna información en los registros que diga que hay ciertos individuos que no pueden sacar a éste estudiante de la escuela? Sí___ No ___ He leído y entiendo la información en éste formulario. Además, acepto responsabilidad financier por todos los costos relacionados con accidents o enfermedades y estoy de acuerdo con los procedimientos de emergencia que se explicaron previamente.

Firma del padre or guardian legal Relación al estudiante Con esta firma que yo soy el padre legal con custodia o el guardián legal del estudiante o estudiantes nombrados aquí. El falsifición la información arriba podria resultar en acción legal.

Favor de notificar a la oficina de la escuela de cualquier cambio en esta información.

Utah Department of Health Division of Disease Control & Prevention Immunization Program Rev. 07/2018 www.immunize-utah.org (801)-538-9450

UTAH SCHOOL IMMUNIZATION RECORD

This record is part of the student’s permanent school record (cumulative folder) as defined in Section 53G-9-306 of the Utah Statutory Code. A school from which a

student transfers shall provide the student’s immunization record to the student’s new school upon request of the student’s legally responsible individual. The Utah

Department of Health and local health departments shall have access to this record. This immunization record may be entered into the Utah Statewide

Immunization Information System (USIIS).

Student Information

Student Name ___________________________________________________ Gender □ Male □ Female Date of Birth _________________

Name of Parent/Guardian __________________________________________

Vaccine Information

*If the student has immunity from the required immunizations, healthcare provider statement must be attached to this Record.

Immunization record received for this student is from: □ a statewide registry □ student’s former school

□ legally responsible individual of the student

I have reviewed the records available and to the best of my knowledge, this student has received the above immunizations.

Authorized Signature: _____________________________________________Date:________________

VACCINE Record the month, day, & year each vaccine was given.

1st 2nd 3rd 4th 5th DTaP, DTP, DT, Td, Tdap (D-Diphtheria, T-Tetanus, P-Pertussis, aP-acellular Pertussis)

Tdap (given after 7 years of age)

Polio (IPV or OPV)

Haemophilus influenzae type b (Hib)

Pneumococcal

Measles, Mumps, and Rubella (MMR) 1st dose must be received on or after the 1st birthday

Hepatitis B (HBV)

Varicella (Chickenpox) 1st dose must be received on or after the 1st birthday.

Hepatitis A (HAV) Must be received on or after the 1st birthday.

Meningococcal

SCHOOL USE ONLY:

1. Exemption was granted for:

□ Medical reason (Expires* on: ________)

□ Religious belief

□ Personal belief

*If the medical exemption is temporary, enter date. 2. Proof of Immunity (history of disease):

This student has proof of immunity for the following antigen (s):

□ MMR

□ Haemophilus influenza type b (Hib)

□ Polio □ Pneumococcal

□ Tdap □ Varicella (Chickenpox)

□ DTaP □ Meningococcal

□ Hepatitis A □ Hepatitis B *If the student has past history of disease for any of the vaccines, the student must submit healthcare provider documentation. If the student has past history of disease for any combination vaccines such as MMR, the student must submit healthcare provider documentation for each antigen.

INSTRUCTIONS: This form must be completed for enrollment in a school. A school is defined as any public or private, elementary or secondary school through grade 12, preschool, child care program, nursery school, or kindergarten. A student is defined as an individual who attends a school. For detailed information on the required immunizations and minimum intervals between vaccine doses, refer to the Utah Immunization Guidebook at www.immunize-utah.org. Student Information: Fill in (print or type) student’s name, gender, and date of birth, and name of parent/guardian. Vaccine Information:

a. The minimum required immunizations for school entry include (see interval table in the Utah Immunization Guidebook for required spacing of doses): 5 doses of DTaP/DTP/DT/Tdap – 4 doses are acceptable, if the 4th dose was given after the 4th birthday; 3 doses of Td are required, if started after age 7 years. One of the

doses in the Td series should be Tdap. Note: Any Tdap vaccine given after 7 years of age should be documented on the Tdap row which may fulfill any of the above requirements. 1 dose of Tdap – a single dose of Tdap vaccine is required for students prior to 7th grade entry. The Tdap vaccine must be given after 7 years of age. 4 doses of Polio – 3 doses are acceptable, if the 3rd dose was given after the 4th birthday. 2 doses of Measles, Mumps, and Rubella – required for all students kindergarten through grade 12. The 1st dose of measles-containing vaccine must be given on or after

the 1st birthday. 3 doses of Hepatitis B – required for students prior to entering kindergarten. Required for students prior to 7th grade entry. 2 doses of Varicella (chickenpox) – required for students prior to entering kindergarten. Required for students prior to 7th grade entry. The 1st dose must be given on or after

the 1st birthday. 2 doses of Hepatitis A – required for students prior to entering kindergarten. The 1st dose of Hepatitis A must be given on or after the 1st birthday. 1 dose of Meningococcal – required for students prior to 7th grade entry. Only Meningococcal vaccine given on or after 10 years of age is acceptable for 7th grade school

entry.

b. Children enrolled in preschool, child care program, or nursery school must be appropriately immunized for their age for the following diseases:

Diphtheria, Tetanus, Pertussis, Polio, Measles, Mumps, Rubella, Haemophilus influenzae type b (Hib), Hepatitis A, Hepatitis B, Pneumococcal, and Varicella (chickenpox).

c. Transcribe the month, day, and year of each immunization received by the student into the appropriate box.

Immunization Record Received For This Student: Check the appropriate box. In Utah, the statewide immunization registry is called USIIS (Utah Statewide Immunization Information

System). Legally responsible individual of the student is defined as the student’s parent, the student’s legal guardian, an adult brother or sister of a student who has no legal guardian, or

the student, if the student is an adult, or is a minor who may consent to treatment under consent of minor to treatment. (Section 26-10-9)

When reviewing the immunization record of a student, ensure that information regarding each required vaccination the student has received, including the date each vaccine was

administered, has been verified by a licensed healthcare provider, registered nurse, an authorized representative of a local health department, an authorized representative of the

department, or a pharmacist. Written proof is required to verify the student’s immunizations.

Authorized Signature: This is the signature of the school or health personnel who verified the Utah School Immunization record (USIR) against the source records.

School Use Only:

1. Exemption: If the student has an exemption, check the box for the type of exemption. If the medical exemption is permanent, enter NA for expiry date. If the medical exemption is

temporary, enter expiration date.

Exemption Procedures:

Students claiming an exemption to the required vaccinations must have their legally responsible individual complete an online educational module at www.immunize-utah.org

or in-person consultation at a local health department. A copy must be presented to the school or child care official. Completion of the online educational module or in-person

consultation at a local health department must be completed for all types of exemptions. The school or child care program must attach the copy to this record.

Medical Exemption: For a medical exemption from required immunizations, the legally responsible individual of the student must provide to the school a completed vaccination

exemption form and a written notice signed by a licensed healthcare provider stating that due to the physical condition of the student, administration of the vaccine would endanger

the student's life or health. The statement should also indicate whether the exemption is temporary (indicate the expiration date) or permanent.

2. Proof of Immunity (history of disease): If the student is claiming immunity against a disease for which vaccination is required because the student previously contracted the disease,

the student must submit a document signed by a healthcare provider to the school as proof of immunity. If the student has past history of disease for any combination

vaccines such as MMR, the student must submit healthcare provider documentation for each antigen. The document must be attached to this record.

Maintaining a List of Students’ Immunization Status: Utah School Immunization Law requires schools and child care facilities to maintain a current list of all enrolled students, including:

1) students who have a valid and complete immunization record, 2) students who are exempt from receiving the required vaccines, and 3) students who are allowed to attend school under

conditional enrollment status.

2/18/2020

American Fork Junior High School Kirk Johnson - Principal

Jake Anderson - Assistant Principal Kimberly Moore – Assistant Principal

Thomas Paul - Assistant Principal

Request For Records

The individual listed below has enrolled in American Fork Junior High.

Please send all records to include:

• Cumulative • Birth Certificate • Health/Vaccinations • Test Data • Grades

• Special Education Records if applicable • Special Placement (504, ESL) • College & Career records • Psychological Testing • all pertinent information to

Note to Parents: It is your responsibility to accurately and completely furnish the above

information so that your child may be promptly enrolled in appropriate classes.

American Fork Junior High School 20 W 1120 North

American Fork, Utah 84003 Registrar’s Fax#: 801-756-5226

Student Name: ___________________________________________________

Grade Enrolled: ____________ Date of Birth: _____________________

School Last Attended: _____________________________________________

School Address: __________________________________________________

Parent Signature: _________________________________________________

School Official: ___________________________________________________

Federal Law 99.30 allows for education records to be sent to other educational agencies without

the parental signature requirement. If you have any questions please contact our Registrar: 801-610-8751 ext. 405 779 or mcetraro@alpinedistrict.org