« peut-on poser des implants à tout le...
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Dr MAUPRIVEZ Cédric.
Implantologie du Sud Ouest Samedi 11 Octobre 2014
« Peut-on poser des implants à tout le monde ? »
RISQUES LOCAUX RISQUES SYSTEMIQUES
Implants et pathologies cardiovasculaires
Implants et bisphosphonates
Implants etdiabète sucré
Implants et radiothérapie
• Quel la nature du risque ?
- Risque pour la santé du patient ?
- Risque pour l’implant ?
• La pose d’implant est-elle contre-indiquée ?
• Le risque est-il prédictible ?
- Évaluer de la gravité du risque
- Identifier les patients à risque
• Quelle mesure corrective ou protocole adopter pour réduire le risque ?
Implants et Pathologies cardiovasculaires
Risque thrombo-emboliqueRisque d’Endocardite infectieuse
Prophylaxie de l’Endocardite Infectieuse
Quels sont les actes nécessitant une prescription antibiotique prophylactique ?
Prise unique dans l’heure qui précède
l’intervention
Situation Antibiotique
Adulte
Posologies
quotidiennes établies
pour un adulte à la
fonction rénale normale
Enfant
Posologies
quotidiennes établies
pour un enfant à la
fonction rénale
normale, sans dépasser
la dose adulte
Sans allergie aux
pénicillinesAmoxicilline 2 g – v.o. ou i.v. 50 mg/kg – v.o. ou i.v.
En cas d’allergie aux
pénicillinesClindamycine 600 mg - v.o. ou i.v. 20 mg/kg – v.o.† ou i.v
•† : du fait de la présentation pharmaceutiques de la clindamycine disponible pour la voie orale, ces antibiotiques sontrecommandés chez l’enfant à partir de 6 ans (prise de gélule ou comprimé contre-indiquée chez l'enfant de moins de 6 anspar risque de fausse route). La clindamycine peut être utilisée par voie intraveineuse chez l’enfant à partir de 3 ans.
Schémas d’administration préconisés pour l’antibiothérapie prophylactique
Cardiopathies à risque d’endocardite infectieuse
Cardiopathies à haut risque Cardiopathies à risque moins élevé
Prothèses valvulaires
Cardiopathies congénitales
cyanogènes non opérées
ATCD Endocardite Infectieuse
Valvulopathies : IA, IM, RA
PVM avec IM et/ou épaississement
valvulaire
Bicuspidie aortique
Cardiopathie non cyanogène sauf CIA
Cardiomyopathie hypertrophique
obstructive (avec souffle à l’auscultation)
Antibioprophylaxie
Cardiopathies
à haut risque
Cardiopathies
à risque moins élevé
Geste buccodentaire à risque Recommandée Optionnelle
Antibioprophylaxie de l’ EI lors de SOINS DENTAIRES - AMBULATOIRE
Produit Prise unique 1heure AVANT le geste
Adulte Enfant
Pas d’allergie aux Péni Amoxicilline 3 g per os * 75 mg.Kg-1
Allergie aux Péni Clindamycine
Pristinamycine
600 mg
1 g
15 mg.Kg-1
25 mg.;Kg-1
Evolution des recommandations entre 2002 et 2011
Il n’existe pas de preuve tangible quant à l’efficacité de l’antibiothérapie prophylactique.
Endocardite infectieuse
Pourquoi cette évolution ?
Arguments justifiant la réduction des indications de l’antibioprophylaxie de l’EI
L’ incidence annuelle de l’endocardite infectieuse :- 3/ 1000 patients à risque élevé - 0,5/ 1000 patients à risque moins élevé
Le nombre d’EI dues à un streptocoque oral est faible par rapport au nombre de gestes dentaires effectués chez des patients à risque :
Le risque d’EI secondaire aux soins dentaires a probablement été surestimé et n’est pas confirmé par les études cas-témoin.
En revanche, la part des staphylocoques a augmenté, surtout en raison des EI liées aux soins (: ex pace maker, chambre implantable, cathéter…)
Recommandations britanniques
Antibiothérapie prophylactique contre-indiquée chez les patients à risque d’endocardite infectieuse
National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008
Le risque d’effets indésirables mortels en rapport avec l’antibiothérapie prophylactique pourrait être plus élevé que le même risque associé à une
endocardite infectieuse.
Endocardite infectieuse et dissidence britannique
Les britanniques et le reste du monde
Thornhill M.H. et al., BMJ 2011:342:d2392doi:10.1136/bmj.2392
Il n’existe pas de preuve tangible quant à l’efficacité de l’antibiothérapie prophylactique.
Les activités quotidiennes (chewing-gum, hygiène bucco-dentaire…) sont associées à la survenue d’une bactériémie d’intensité comparable aux bactériémies
provoquées par un acte bucco-dentaire.
Endocardite infectieuse
Pourquoi cette évolution ?
Everyday-life versus procedurerelated bacteremia
Adapted from P. Moreillon
X. Duval et al. Lancet Infect Dis 2008
Prophylaxie de l’Endocardite Infectieuse
Cardiopathies à haut risque d’endocardite infectieuse
• Prothèse valvulaire (mécanique ou bioprothèse) ou matériel étranger pour unechirurgie valvulaire conservatrice (anneau prothétique …)• Antécédent d’endocardite infectieuse• Cardiopathie congénitale cyanogène :- non opérée ou dérivation chirurgicale pulmonaire-systémique- opérée, mais présentant un shunt résiduel,- opérée avec mise en place d’un matériel prothétique par voie chirurgicale outranscutanée, sans fuite résiduelle, seulement dans les 6 mois suivant la mise en place,- opérée avec mise en place d’un matériel prothétique par voie chirurgicale outranscutanée avec shunt résiduel.
2011
Anesthésie intraligamentaireTraitement endodontique des dents à pulpe non vivante, y
compris la reprise de traitement canalaire
Traitement endodontique des dents à pulpe vivante en plusieurs séances ou sans champ opératoire
(digue)Amputation radiculaire
AutotransplantationRéimplantation
Chirurgie périapicaleChirurgie parodontale
Chirurgie implantaire et des péri-implantites
Mise en place de matériaux de comblement
Chirurgie préorthodontique des dents incluses ou enclavées
Actes contre-indiqués
Ces actes ne sont plus contre-indiqués chez les patients à risque moins élevé d’endocardite infectieuse (Groupe B).
Patients à haut risque d’endocardite infectieuse
Trois études épidémiologiques récentes ont évalué l’impact de lamodification des recommandations en FRANCE, au ROYAUME-UNI et auxETATS-UNIS.
Ces 3 études montrent de façon concordante que la restriction desindications de l’antibioprophylaxie n’a pas entrainé d’augmentation del’incidence standardisée des endocardites infectieuses en rapport avec desstreptocoques d’origine bucco-dentaire.
Simplification of the prophylaxis of endocardititis : we were right ! Duval X, Arch Cardiovasc Dis 2013; 106 : 69-71
Les bactéries responsables des infections sur prothèses articulaires sont dans la très grandemajorité des Staphylococcus epidermis et aureus alors que ces deux bactéries ne représententpas plus de 0.005% de la flore orale.
Les patients porteurs d’une prothèse articulaire n’appartiennent plus au groupe à risque de développer une infection au niveau de la prothèse en rapport avec un geste bucco-dentaire. En conséquence, aucune antibiothérapie prophylactique lors d’actes bucco-dentaires n’est requise (grade C).
Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infection: a hospital-based prospective
case-control study.Berbari Clin.Infect.Dis. 2010;50(1):8-16.
« In conclusion, this large prospective single center case-control study did not demonstrate an increasedrisk of prosthetic hip or knee infection following dental procedure. Antibiotic prophylaxis was notassociated with a statistically significant reduction of the risk for prosthetic hip or knee infection. »Niveau de preuve 3
• Aucune étude n’a établi un rapport de cause à effet entre la réalisation d’unacte bucco-dentaire bactérienne et la survenue d’une infection de prothèsearticulaire.
• En revanche, l’inverse a été établi: aucun bénéfice n’a été objectivé avec uneantibioprophylaxie.
Implantologie
Méta-analyse : Esposito M. et coll. - 2010
Compilation de 4 essais cliniques
Grâce à une antibiothérapie prophylactique
monodose, un patient sur 33 évite un échec
implantaire
« It might be sensible to suggest the use of a
single dose of 2 g prophylactic amoxicillin
prior to dental implant placement »
Chez tous les patients (antibioprophylaxie) chezlesquels cet acte est autorisé
RecommandationAntibioprophylaxie non indiquée
Compilation d’études : 9 publications
Échecs implantaires dans la littérature
Implantologie
Chez tous les patients (antibioprophylaxie) chezlesquels cet acte est autorisé
Aucune différence significative
Implantologie
Actes bucco-dentaires invasifs
Patient
population
généraleimmunodéprimé
à haut risque
d’endocardite
infectieuse
Chirurgie préimplantaire :
Élévation du plancher sinusien avec ou sans
matériau de comblementR R* ACI
Greffe osseuse en onlay RC R* ACI
Membrane de régénération osseuse ou matériau
de comblementR R* ACI
Chirurgie implantaire :
Pose de l’implant - R* ACI
Dégagement de l’implant - R* ACI
Chirurgie des péri-implantites :
Lambeau d’accès, comblement, greffe osseuse,
membrane- R* ACI
* Chez le patient immunodéprimé, une anesthésie locale ou locorégionale devra être préférée à l’anesthésie intraligamentaire.
Do antibiotics decrease implant failure and postoperativeinfections ? A systematic review and meta-analysis.
Ata-Ali J, Int J Oral Maxillfac Surg 2014 ; 13: 68.
COMMENTAIRES
Le but de cette méta-analyse était de répondre aux questions suivantes : l’utilisation d’antibiotique permettait-elle de réduire le taux d’échec et/ou le taux d’infection post-opératoire (ISO)
4 études cliniques randomisées contrôlées versus placebo ont été sélectionnées dans l’analyse finaleAu total 2063 implants et 1002 patients sont inclus
Résultats : L'utilisation des antibiotiques réduit de façon significative le taux d’échec implantaire (p = 0,003),
avec un odds ratio de 0,331, ce qui implique que le traitement antibiotique réduit les chances d'échec de 66,9%.
Le nombre nécessaire à traiter (NNT) pour éviter un patient d'avoir un échec de l'implant était de 48 (95%
intervalle de confiance 31-109). En revanche, l'utilisation d'antibiotiques n'a pas réduit de façon significative
l'incidence de l'infection postopératoire (p = 0,754).
Si l’indication d’une antibiothérapie préventive paraît validée, en revanche des études prochaines sont nécessaires pour définir la molécule antibiotique de choix, sa dose , le moment de son administration et la dose (définir le protocole le plus approprié)
Antibiothérapie curative
Pathologies d’origine infectieuse
Patient
Modalités de
prescriptionpopulation
générale
immuno-
déprimé
à haut risque
d’endocardite
infectieuse
Mucosite péri-implantaire - - -
Péri-implantite - * R R I
* : en l’absence d’argument scientifique, l’utilité de l’antibiothérapie curative n’est pas établie.
Pathologies péri-implantaires
En résumé
La pose d’implants est contre-indiqué uniquement chez les patients à haut risque d’endocardite infectieuse :- Prothèse valvulaire - Antécédents d’endocardite infectieuse- Cardiopathies avec shunt droit-gauche persistant
La pose d’implants est possible chez les patients à risque d’endocardite infectieuse à risque moins élevé et chez les patients porteurs de prothèse articulaire. Ces deux groupes « basculent » dans la population générale.
La prescription d’une antibiothérapie prophylactique systématique en implantologie est justifiée.
Risque thrombo-embolique
AthéroscléroseLocalisations préférentielles
Epidémiologie
Atteintedes artères
Conséquences Epidémiologie (France)
Carotides AVC 150.000 nouveaux cas/ an
Coronaires AngorIDM
150.000 hospitalisations/ an 46.000 décès /an
Fémorales AOMI 800.000 à 1.000.000 patients
Les lésions prédominent au niveau des courbures et des bifurcations artérielles (perturbations hémodynamiques+++)
1ère cause de mortalité en France
Thromboses Veineuses ProfondesEmbolie pulmonaire
Cœur droit
Phlébite Embolie pulmonaire
100.000 nouveaux cas/ an/ France
10.000 décès/ an/ France
Cardiopathies emboligènesFibrillation auriculaire
Sources d’embole majeures Taux d’évènements (%)
Thrombus oreillette gauche
Fibrillation auriculaire 1-12% /an
Valvulopathie mitrale 1-8% /an
Prothèse valvulaire en position mitrale * 3% /an
Thrombus venticule gauche
Infarctus du myocarde récent ( < 3 mois) 1- 10% /an
Endocardite infectieuse 12 à 40% des cas
Prothèse valvulaire en position aortique * 1,5% /an
Arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA)
750.000 cas en France (0,3-0,4% population)
100.000 hospitalisations par an comme diagnostic principal (PMSI 2007)
Si risque faible (score CHADS2<2) : aspirine
Si risque modéré ou élevé (score CHADS2 2 : AVK
3.3 millions
ANTIPLATELET AGENTS
Aspirin : 66. 2 %Clopidogrel : 30.3 % ( 1 Million)
Others : 3. 5 %
1.49 million265.000 NOAc
ORAL ANTICOAGULANTS
Fluindione : 66. 1 %Rivaroxaban : 12. 6%
Warfarin : 9. 8 %Dabigatran 9.1 %
Acenocoumarol : 6.12 % Apixaban : 0. 3%
1.93 million
HEPARINS
LWMH : 85. 5 %Enoxaparin : 65. 3 % Tinzaparin : 29. 7 % Dalteparin : 3. 5 %
Nadroparin : 1. 5 %
Fondaripanux : 11. 8 %
UHF : 2. 7 %
Antithrombotic drugs
Ansm, Avril 2014 Les anticoagulants en France en 2014: états des lieux, synthèse et surveillance. Ansm, HAS 2012 Bon usage des antiplaquettaire.
(French population, January 1, 2014)
Indications
Les antivitamines K
Indications INR cible (durée du TT)
Prévention et traitement des phlébites et embolies pulmonaires
Prévention et traitement d’une thrombose veineuse 2,5 (3 à 6 mois)
Thromboses récidivantes 2,5 (à vie)
Prévention des thromboses et emboles d’origine cardiaque
FA avec facteur de risque (IC, HTA, diabète) 2,5 (à vie)
IDM récents 2,5 (3 à 6 mois)
Valvulopathies mitrales 3,7 (à vie)
Prothèses valvulaires mécaniques 3,7 (à vie)
Prothèses valvulaires biologiques 2,5 (à vie)
Implantologie CONTRE-INDIQUEE
Invasive procedure in Oral Surgery
LOW BLEEDING RISK
(DENTO-ALVEOLAR SURGERY )
Dental extraction
- simple ( single or multiple)
- surgical
Dental implant
Parodontal surgery
Endodontic surgery ….
HIGH HEMMORRHAGE RISK
(LARGE FLAP, CRITICAL
LOCALIZATION)
Pre-implant surgery
- osseous graft
- sinus-lift
Surgery of benign tumors and cyst of
maxillary bones and mandible
Surgery of the tongue buccal floor …
Two types of surgery
Invasive procedure in Oral Surgery
LOW BLEEDING RISK
(DENTO-ALVEOLAR SURGERY )
Dental extraction
- simple ( single or multiple)
- surgical
Dental implant
Parodontal surgery
Endodontic surgery ….
ONLY ONE STRATEGY : NEVER STOP THE ANTITHROMBOTIC THERAPY
BEFORE DENTO-ALVEOLAR SURGERY
RISK FACTOR BLEEDING
Inflammation (abcess, gingivitis…)
HADS score : Renal failure, hypertensive…
Presence of multiple risk factor do not alterstrategy anticoagulation but necessite localhemostasis and quality of preparation ofperiodontal
WHY ?
INCREASED RISK OF
THROMBOEMBOLISM DURING
POSTOPERATIVE TIME (30 Days)
EFFICACY OF LOCAL HEMOSTASIS
Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelettherapy in patients with coronary artery stents
A Science advisory from American Heart Association, American College of cardiology, Society for cardiovascularangiography and interventions, American College of surgeons, and American Dental Associations, with representtaion
from American College of Physicians
Grines, Circulation, 2007 ; 115 : 813.
Dual antiplatelet theapy with aspirin with thienopyridine (clopidogrel, prasugrel) has been shown to reduce cardiac
events after coronary stenting.
The thrombotic prevention must be continued for at least 12 months.
For patients treated with drug-eluting stent (DES), who are to undergo surgical procedures , if surgery cannot be
deferred, discontinuation of thienopyridine therapy is recommanded, aspirin should be continued if at all possible
and thienopyridine restarted as soon as possible after the procedure.
GUIDELINES
Les nouveaux antiplaquettaires
Antiplaquettaires oraux
Preuves d’efficacité
Monothérapie Bithérapie
ASA
ASA + Clopidogrel
ASA + Prasugrel- 22%
- 20%
- 19%
+ 60% + 38% + 32%
Réduction du nombre
d’évènements ischémiques
(SCA, AVC, AOMI)
Augmentation risque
hémorragie sévère
Efient prasugrel 10 mg
Les nouveaux antiplaquettairesPreuves d’efficacité
Brilique ticagrelor 90 mg
Réduction de 16 % du risque d’évènements CV par rapport au clopidogrelsans risque hémorragique accru
Etude PLATO 18758 patients avec syndrome coronarien aigu (SCA)
Without stopping antiplatelet agents
Study
Bitherapy (Apirin AND clopidogrel)
Monotherapy (Aspirin OR clopidogrel)
Control (NO Aspirin NO clopidogrel)
Bleeding Event(s)
Total patients
Bleeding Event(s)
Total patients
Bleeding Event(s)
Total patients
Ardekian, 2000
-
-
2
19
4
20
Madan 2005 - - 1 51 - -
Garnier 2007 - - 1 52 -
Krishnan 2008 - - 0 32 0 50
Canigral 2008 4 10 1 27 - -
Napenas 2009 0 28 0 14 - -
Lillis 2011
- bleeding <24h 22 33 2 78 2 532
- bleeding 24h 0 33 0 78 0 532
Park 2012 2 100 - - 0 100
Total 6 171 7 273 2 632
Postoperative bleeding (% -immédiate (<24h) *
-prolonged ( 24h) 66,66 %
3,51 %
2,5 %
2,56 %
0,37 %
0,31 % [ 95% confidence interval] [0.75 – 6.27] [0.69 – 4.43] [-0.12 – 0.76]
* moderate bleeding and <60 minutes
No severe postoperative hemorrhage cases (no controlled by local hemostatic measures)
Dental extraction and Antiplatelet agents
Lillis, 2011 OR [95% confidence interval] RR
bitherapy vs. monotherapy 76 [15.56 – 368.84] 26
bitherapy vs. control 530 [110.72 – 2536.99] 177.30
monotherapy vs control 6.79 [0.94 – 48.9] 6.65
Single antiplatelet therapy : modalities of haemostasis
Study
Prevention of bleeding risk
Treatment of hemorrhage
Suturing +compression
Hemostatic topic + suturing
+ compression
Local hemostatic measures
Controlled
Total patients
Controlled
Total patients
Controlled
Total patients
Ardekian 2000
-
-
17
19
2
2
Madran 2005 50 51 1 1 0 0
Garnier 2007 - - 51 52 1 1
Krishnan 2009 32 32 0 0 0 0
Napenas 2009 - - 14 14 0 0
Lillis 2011 - - 76 78 2 2
Total 82 83 159 164 5 5
Local haemostasis Efficiency (%) 98,79 % 96,95 % 100% [ 95% confidence interval] [96,46 – 101.14 ] [94,32 – 99,58] [100 – 100]
Dental extraction and Antiplatelet agents
Dual antiplatelet therapy : modalities of haemostasis
Study
Prevention of bleeding risk
Treatment of
hemorrhage
Suturing + compression
Hemostatic topic + suturing
+ compression
Local hemostatic measures
Controlled
Total patients
Controlled
Total patients
Controlled
Total patients
Canigral 2008
-
-
6
10
4
4
Napenas 2009 - - 28 28 0 0
Lillis 2011 11 33 - - 22 22
Park 2012 98 100 2 2 2 2
Total 109 133 36 40 28 28
Local haemostasis Efficiency(%) 81,95 % 90 % 100% [ 95% confidence interval] [75,41 – 88,49] [80,7 – 99,3] [100 – 100]
Dental extraction and Antiplatelet agents
DENTO-ALVEOLAR SURGERY
and
ANTIPLATELET AGENTS
Which therapeutic regimen ?
Which preoperative measures ?
Which local haemostasis measures ?
Management of postoperative bleeding
Do not discontinue monotherapy (aspirin, clopidogrel) or bitherapy
antiplatelet before dental surgery or dental implant surgery.
No biological test is recommanded
Suture and local compression provide adequate local haemostasis.
Fibrin glue or hemostatic topic are no necessary in primary local
haemostasis
Manage any bleeding using local messures.
In case of persistent bleeding despite surgical revision of hemostasis,
a hospital care is needed.
A
B
A
C
Oral anticoagulantsNEW ORAL ANTICOAGULANTS
(Dabigatran, Rivaroxaban, apixaban)
ANTIVITAMIN K(fluindione, wafarin, acenocoumarol)
Prosthetic mechanical valves
(Rivaroxaban 20mg/24h)
Indications
Non-valvular Atrial Fibrillation (prevention stroke and systemic embolism)
Prevention of Venous thrombolic eventsafter orthopedic surgery
Treatment of DVT / PE and recurrence(deep venous thrombosis, pulmonary embolism)
Myocardial infarction complicatedby heart failure or arrhythmia
Stroke with cardiac biomarkers ( + Aspirine )
INR 2-3
INR 3-4
Valvular pathologies
INR
Risk
Thrombotic risk
Hemorrhage risk
2 3 4
Invasive procedure and antivitamin K therapy
• Drugs Warfarin COUMADIN Acenocoumarol SINTROM Fluindione PREVISCAN
• Periprocedural anticoagulation strategies No interruption of AVK therapy Temporary interruption of AVK therapy Bridging anticoagulation with Low-Molecular-Weight Heparin (LMWH) Bridging anticoagulation with Unfractionnated Heparin (UFH)
Management of dental extraction
in patients undergoing antivitamins K therapy
Study
No modification
of AVK
Stopping of
AVK
Reducing dose
of AVK
Bridging therapy
using LMWH
Control (no antithrombotic drugs)
(16 studies ) (2 studies) (3 studies) (1 study) (3 studies)
INR < 4 INR < 2
local haemostatic measures
+ sutures + compression
sutures +compression sutures +compression
Bleeding
Event(s)
Total
patients
Bleeding
Event(s)
Total
patients
Bleeding
Event(s)
Total
patients
Bleeding
Event(s)
Total
patients
Bleeding
Event(s)
Total patients
Al-Belasy 2003 5 30 - - - - - - 0 10
Bacci 2010 7 449 - - - - - - 4 449
Bajkin 2009 8 109 - - - - 5 105 - -
Blinder 1999 13 150 - - - - - - - -
Blinder 2001 30 249 - - - - - - - -
Bodner 1998 2 69 - - - -
Borea 1993 1 15 - - 2 15 - - - -
Broekema 2014 3 32 - - - - - - 2 103
Cannon 2003 2 35 3 35 - - - - - -
Carter 2003 3 49 - - - - - - - -
Devani, 1998 1 33 - - 1 32 - - - -
Evans 2002 15 57 7 52 - - - - - -
Gaspar 1997 1 15 - - 2 32 - - - -
Halfpenny 2001 3 40 - - - - - - - -
Keiani Motlagh 2003 0 40 - - - - - - - -
Sacco 2007 6 65 - - 10 66 - - - -
Salam 2007 10 150 - - - - - - - - Total 107 1587 10 87 13 113 5 105 6 562
- -
Postoperative bleeding
(%) 6.74 % 11.49 % 10.32 % 4.55 % 1.06 %
[ 95% confidence interval] [5.51 -7.97] [4.79 -18.19] [5.01 -15.63] [0.66 -8.44] [0.22 -1.9]
Management of dental extraction
in patients undergoing bitherapy (antivitamins K + antiplatelet agents)
Study
AVK
AAP
AVK + APP
Bleeding
Event(s)
Total
patients
Bleeding
Event(s)
Total
patients
Bleeding
Event(s)
Total
patients
Bajkin 2012 2 71 0 71 3 71
Morimoto 2008 7 134 2 87 2 49
Morimoto 2011 9 188 2 128 6 66 Total 18 393 4 286 12 186
Postoperative bleeding (%) 4.58 % 1.39 % 6.45 %
[ 95% confidence interval] [2.51 -6.65] [0.04 -2.74] [2.92 -9.98]
No severe postoperative hemorrhage cases
Study
Prevention of bleeding risk Treatment of
hemorrhage Conventionnal haemostasis (sutures +compression)
Local hemostatic
measures
Placebo
Tranexamic
Hemostatic topic
Cyanoacryalate
Fibrine glue
Controlled Total
patients
Controlled
Total
patients
Controlled
Total
patients
Controlled
Total
patients
Controlled
Total
patients
Controlled
Total patients
Al-Belasy 2003 - - - - 5 10 10 10 - - 5 5
Bacci 2010 - - - -- 444 451 - - - - 7 7
Bajkin 2009 - - - - 101 109 - - - - 8 8
Bajkin 2012 - - - - 69 71 - - - - 2 2
Blinder 1999 - - - - 47 50 - - 46 50 7 7
Blinder 2001 - - - - 219 249 - - - - 30 30
Bodner 1998 - - - - - - - - 47 49 2 2
Borea 1993 - - 14 15 - - - - - - 1 1
Broekema 2014 - - 29 32 - - - - - - 3 3
Cannon 2003 - - - - 23 25 - - - - 2 2
Carter 2003 26 26 21 23 2 2
Devani 1998 - - - - 32 33 - - - - 1 1
Evans 2002 - - - - 42 57 - - - - 15 15
Gaspar 1997 - - - - 14 15 - - - - 1 1
Halfpeny 2001 - - - - 18 20 - - 19 20 3 3
Keiani Motlagh 2003 - - 40 40 - - - - - - 0 0
Martinowitz 1990 - - - - - - - - 39 40 1 1
Morimoto 2008 - - - - 127 134 - - - - 7 7
Morimoto 2011 - - - - 179 188 - - - - 9 9
Ramström 1993 35 45 44 44 9* 10
Sacco 2007 - - - - 59 65 - - - - 6 6
Salam 2007 - - - - 140 150 - - - - 10 10
Sindet-Pedersen 1989 12 20 18 19 - - - - - - 8 9* Total 47 65 145 150 1545 1653 10 10 172 182 139 141
Efficiency(%) 72,31 % 96,07 % 96,95 % 100 % 94,51 % 98.58 % [ 95% confidence interval] [61.43– 83.19] [93.08 – 101,14] [94,32 – 99,54] [94,32 – 99,54] [91.2– 97,82] [96.63 – 100,53] Major bleed 2 0 0 0 0 NA
DENTO-ALVEOLAR SURGERY
and
ANTIVITAMINS K
Which therapeutic regimen ?
Which preoperative measures ?
Which local haemostasis measures ?
Management of postoperative bleeding
When INR is 4 and stable, do not discontinue AVK therapy,
( combinaison with aspirin does not change the argument antiplatelet)
before dental surgery or dental implant surgery.
When INR > 4, contact with physican is required
INR must be measured before surgery , ideally within 24 hours
before the procedure
In patient with a stable INR, an INR measured 72 hours before is
acceptable.
Surgical Hémostatics must be used in addition to conventional
hemostasis
Manage any bleeding using local messures.
In case of persistent bleeding despite surgical revision of hemostasis,
a hospital care is needed.
A/B
B
A
C
Safety of dental implant surgery in patients undergoinganticoagulation therapy : a prospective case- control study
Bacci, Clinical Oral Implants Research, 2010 ; 22: 151.
Group Warfarin - n= 50 patients- n= 159 implants- INR preop <4- No interruption warfarin- 159 implants
Objective : Evaluate the incidence of bleeding complications folowing surgical dental implant in patients receiving warfarin without interruption or modification
Group control - n = 106 patients - n= 337 implants - No anticoagulant therapy
Local Haemostasis measure- Sutures and compression with gauze soaked tranexamic acid solution (5%)
COMMENT
Results - 2 moderate bleeding in each group - Onset : 2 days after surgery- No severe bleeding
Local haemostasis in dental implant surgery is able to prevent bleeding complications in patients on oral anticoagulants
Prescription post-opératoire d’un antifibrinolytique
EXACYL solution buvable 1g/10 mL (5 boîtes)
1 ampoule à diluer dans un demi-verre d’eau,
s’emploie en bain de bouche passif, pendant 5 minutes,
4 fois par jour (après chaque repas et le soir au coucher),
pendant 7 jours.
Ordonnance :
Invasive procedure and New Oral Anticoagulants Dabigatran PRADAXA Rivaroxaban XARELTO Apixaban ELIQUIS
Data of the Literature : 0 studies only 2 cases report
• Periprocedural anticoagulation strategies No interruption of NOAc therapy Temporary interruption of NOAc therapy Bridging anticoagulation with Low-Molecular-Weight Heparin (LMWH) Bridging anticoagulation with Unfractionnated Heparin (UFH)
Incidence of bleeding events observed in the Phase 3 trials
prevention of thromboembolism in patients with non valvular atrial fibrillation
Dabigatran
PRADAXA
Rivaroxaban
XARELTO
Apixaban
ELIQUIS
Doses recommanded 150 mg twice daily
20 mg once a day 5 mg twice daily
versus warfarin (INR 2 -3)
Study RE-LY ROCKET AF ARISTOLE NOAc Warfarin NOAc Warfarin NOAc Warfarin
All bleeding events
16. 53 %
18. 54 %
35. 5 %
33. 08 %
25. 2 %
32. 7%
Major Bleeding
3. 32 %
3. 57 %
5. 43 %
5. 36 %
3. 60 %
5. 10 %
Fatal Hemorrhage
5. 9 %
8. 3 %
0.36 %
0.75%
0.11 %
0.41 %
no statistical difference between NOAc and warfarin
no change therapeutic regimen
DENTO-ALVEOLAR SURGERY
and
NEW ORAL ANTICOAGULANTS
Which therapeutic regimen ?
Which preoperative measures ?
Which local haemostasis measures ?
Management of postoperative bleeding
Do not stop New Oral Anticoagulants
( combinaison with aspirin does not change the argument antiplatelet)
before dental surgery or dental implant surgery.
No biological test is recommanded
Do not use INR measure ( no possible biological interpretation).
Surgical Hémostatics must be used in addition to conventional
hemostasis
Manage any bleeding using local messures.
In case of persistent bleeding despite surgical revision of hemostasis,
a hospital care is needed.
B
A
C
En résumé : 4 points essentiels à retenir
La poursuite du traitement anti-thrombotique (monothérapie, bithérapie) est recommandée en cas de pose d’implant
Chez les patients traités par antivitamines K, vérifier :1.l’absence de contre-indication à la pose d’implant (cardioapathie à haut risque d’endocardite infectieuse), 2.La valeur de l’INR, un INR < 4 et stable est recommandé.
Une hémostase conventionnelle associant sutures et compression mécanique avec des compresses imbibée d’exacyl pendant 30 minutes permet de contrôler efficacement le sur-risque de saignement postéopératoire
Antithrombotiqueset
chirurgie pré-implantaire
VASCULARISATION
ART .SUBLINGUALE +++
ART. ALVEOLAIRE INFERIEURE
ART. SUBLINGUALE +
ART.LINGUALE PROFONDE
ART. MENTONNIERE
ART SUBLINGUALE +++
ART. SUBMENTALE
RESEAU GINGIVAL PERIOSTE
RESEAU MUSCULO-PERIOSTE
RESEAU MEDULLAIRE
VASCULARISATION
Foramen lingual
Perforation de la corticale linguale
La fosse canine, la voie d'abord chirurgical classique du sinus maxillaire (Caldwel-Luc).
GEHA N, CARPENTIER P. Les boucles artérielles du sinus maxillaire. J Par Impl Orale 2006; 25(2): 127-41.
Patients sous AVK et chirurgie à risque hémorragique élevée
Aucune étude clinique dans la littérature à ce jour
GEHT Avril 2008
RELAIS AVK - HEPARINE - AVK
FAIBLE
Patients sous AVK AAP
Risque thrombotique ELEVE( INR cible 3 -4)
ARRET TEMPORAIRE des AVK
Risque thrombotique FAIBLE( INR cible 2-3)
Risque thrombotique ?
Risque hémorragique ?
ELEVE
POURSUITE des AVK
Risque EI ?
SURSOIR INTERVENTION
J+1
AVK Arrêt AVK Reprise AVK
Dosage INR
préopératoire
Jours
J-2 J+2
Dosage INR
jusqu’à valeur cible
Intervention
chirurgicale
Fenêtre thérapeutique
24h-72h
J+3 J+4J0
Reprise AVK
Chirurgie pré-implantaireRisque thrombo-embolique FAIBLE
J+2
AVK Arrêt AVK Reprise AVK
Dosage INR
HéparineDébut : INR <2
Jours
J-5J-3 J-1 J+1
HéparineArrêt : INR >2
J+5J-2
Intervention
chirurgicale
Fenêtre thérapeutique
12-48h
J+3 J+4J0
Chirurgie pré-implantaireRisque thrombo-embolique ELEVE
Day -5
Stop warfarin
Day 0
No dalteparin
INR if previous was 1.5
Day 1
Resume regular dose of warfarin
Restart dalteparin
200 IU/kg/sc daily
Day -3 or -2
Dalteparin 200 IU/kg/sc
Day -1
INR
Dalteparin 100 IU/kg/sc
If INR 1,5, vitamin K 5mg po
Evening of Day 0
Warfarin 2x normal dose
Morning of Day 0
Surgery Day 5
Adjust warfarin dose to achieve
INR > 2
Stop dalteparin when INR >2
( Kovacs MJ. Circulation 2004 ; 110 : 1658 – 1663. )
Day of surgery Preoperative Postoperative
Bridging (AVK -LMWH -AVK) protocolManagement of anticoagulation
Patients sous AVK et chirurgie à risque hémorragique élevée
Aucune étude clinique dans la littérature à ce jour
J+1
AOD Reprise AOD Arrêt
AOD
Jours
J-1
Intervention
chirurgicale
Fenêtre thérapeutique
12-48h
J0
Chirurgie pré-implantaireACFA – Prévention et traitement de la MTEV
Implants et Médicaments à risque d’Ostéonécrose des maxillaires
Quels sont les médicaments
à risque d’ONM?
BISPHOSPHONATES
Pathologies bénignesOstéoporose
Maladie de Paget
Pathologies malignesTumeurs solides avec métastases osseuses
Hypercalcémie maligne Myélome Multiple
Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) inducedavascular necrosis of the jaws : a growing epidemic
Marx, J Oral Maxillofac Surg 2003 ; 61(9): 115.
Mise sur le Marché du ZOMETA
2001
1ers cas d’ONM imputables au ZOMETA et à l’AREDIA
1996 2003
Mise sur le Marché AREDIA
86
Bisphosphonates 1ere GEtidronate DIDRONEL
Clodronate LYTOS
Bisphosphonates 2ème GRisédronate ACTONEL
Alendronate FOSAMAX
Pamidronate AREDIA
Bisphosphonates 3ème GIbandronate BONVIVA
Zoledronate ZOMETA
1970 1990 2001
R2 : 1 atome d’azote R2 : 2 atomes
d’azote + hétérocycle
Mécanisme de fixation des bisphosphonates (3)
Affinité / effet chélatant renforcé
Stabilité du complexe BP-cristaux Hydroxyapatite de Ca 2+ améliorée
87
Bisphosphonates 3ème G
Ibandronate BONVIVA
Zoledronate ZOMETA
Puissance
inhibitrice
Affinité /Chélation
Ca5(PO4)3OH
T1/2 très longue
qqs semaines à plusieurs mois
10.000
100
1.000Bisphosphonates 2ème G
Risédronate ACTONEL
Alendronate FOSAMAX
Pamidronate AREDIA
Bisphosphonates 1ere G
Etidronate DIDRONEL
Clodronate LYTOS
DENOSUMAB
Pathologies bénignesOstéoporose post-ménopausique
Pathologies malignesTumeurs solides avec métastases osseuses
(sein, prostate)
Alternative aux BPS
Risque d’ONM FAIBLE2 cases report
Risque d’ONM estimé 1 à 2 %3 études cliniques
Fizzazi, 2011Stopeck, 2010Henry, 2011
MOLECULES ANTI-ANGIOGENIQUES
Cancers métastatiques du colon, rectum , pancréas, sein, poumon et rein
Cancers avancés non accessibles à une résection chirurgicale
Risque d’ONM FAIBLE58 cas ONM
Risque d’ONM FAIBLE31 cas ONM
Chimiothérapie, corticoïdes, radiothérapie, Comorbidités : diabète, polyarthrite rhumatoïde
Tabac
Patients cancéreux
90
91
Dénosumab AVASTIN
92
L’implant est-il un facteur de risque de survenue de l’ONM ?
Ostéonécrose des maxillaires et implants
Etudes
Type
étude
ONM
Bisphosphonates Pathologies traitées Délai d’apparition
moyen
BP s oraux BP s IV Osteoporose Cancers solides
(sein, prostate)
Myélomes
Tam 2013 Cas 6 2 4 2 4 - NC
Jacobsen 2012 ER 12 12 5 6 1 25,6 mois
Lazarovici 2010 ER 27 11 16 11 9 7 6 à 30 mois
Goss 2010 ER 5 5 - 5 - - NC
Dimopoulos 2009 ER 1 - 1 0 - 1 12 mois
Hoff 2008 ER 1 - 1 - - 1 NC
Marx 2005 Cas 4 NC NC NC NC NC NC
Bedogni 2010 Cas 1 1 - 1 - - 24 mois
Shin 2010 Cas 1 1 - 1 - - 12 mois
Parks 2009 Cas 1 1 - 1 - - 12 mois
Shirota 2009 Cas 1 - 1 - 1 - 72 mois
Favia 2009 Cas 1 1 - - - 1 4 mois
Brooks 2007 Cas 1 1 - 1 - - 2 mois
Savoldelli 2007 Cas 1 - 1 - 1 - 66 mois
TOTAL 63 23 36 27 21 11
Le pronostic de l’implant est-il affecté par les BPs ?
Etude 1 - randomisée, contrôlée versus placebo- n= 335 patients - groupe traité : alendronate 70 mg x1fois/semaine- groupe témoin : placebo - suivi sur 2 ans- résultats : aucun cas ONM dans les deux groupes
Le but de ce rapport est de présenter les données de sécurité à partir de 2 études propectivescontrôlées chez des patients recevant des bisphosphonates par voie orale.
Etude 2 - étude longitudinale contrôlée- n= 50 patients (210 implants)- groupe traité : BPs oral - groupe témoin : sujet appariés âge, sexe, statut parodontal- suivi sur 3 ans- résultats : aucun cas ONM dans les deux groupes- Taux de succès implantaire > 99% dans les deux groupes
QUE RETENIR ?
Safety of oral bisphosphonates : controlled studies on alveolar bone Jeffcoat, Int J Oral Maxillofac Implants 2006; 21 : 349.
Il s’agit des deux seules études cliniques prospectives existantes, tous les autres études disponibles sont des études rétrospectives ou des séries de cas. Les données analysées montrent, chez les patients traités par BPs oraux, des taux de succès implantaires comparables à ceux obtenus chez des patients non traités, sur des courtes périodes de suivi.
Analyse de la littérature : 1995 à 2010 89 articles analyses 10 études sélectionnées- 6 rapports de cas- 4 études retrospectives
L’objectif de cette revue de la littérature a été d’évaluer l’ostéointégration des implants dentaires chez des patients traités par BPs par voie orale ou IV
QUE RETENIR ?
Resultats- 2 études seulement rapportent uneaugmentation du risque d’échec implantaireavec la prise de BPs
Osseointegration of Dental Implants in Patients undergoing
Bisphosphonate Treatment : A Literature ReviewJaved, J Periodontology, 2010 : 81: 479
L’analyse de la littérature montre que le risque d’échec implantaire est minime chez les patients traités par BP oraux ou IV.Les études rapportent une absence de différence significative du taux de succès implantaire quels que soit la durée et le moment d’administration des BPs (avant ou après la pose d’implants).
En ce qui concerne les implants déjà ostéointégrés, leur dépose n’est nullement justifiée
Le risque d’ONM est-il prédictible?
L’objectif de cette revue de la littérature a été d’évaluer la valeur prédictible du dosage sérique du Télopeptide C-terminal (CTX) pour quantifier le risque d’ONM.
QUE RETENIR ?
Assessing the clinical utility of serum CTX in postmenopausal osteoporosis and its
use in predicting risk in osteonecrosis of the jaw. Baim, J Bone Miner Res, 2009 ; 24: 574
Le dosage sérique du Télopeptide C-terminal (CTX), marqueur du turn-over osseux peut être utilisé dans le suivi biologique de l’ostéoporose.
Absence de corrélation entre la présence lesions (taille, nombre ) et le taux de CTX Test non validé pour quantifier le risque de d’ONM. A ce jour, il n’existe aucun test biologique permettant de prédire le risque d’ONM chez les patients traités par BPs
A role of C-terminal cross-linking Telopeptide (CTX) level to predict the development of
bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery ? O’Connell, Ir J Med Sci, 2012; 18 : 237
L’hypothèse de cette étude était que des valeurs < 100pg/mL représenteraient un risque élevé de survenue d’ONM.
Quel protocole utiliser pour réduire le risque d’ ONM ?
Quelles précautions chirurgicales ?
Prescription de bains de bouche à la chlorhexidine avant l’intervention puis en post-opératoire. Prophylaxie antibiotique
amoxicilline ou clindamycine avec prise la veille de l’intervention puis jusqu’à cicatrisation complète Technique opératoire atraumatique ( décollement aussi minime que possible du périoste) Régularisation des épines et bords osseux tranchants En cas de plusieurs implants, recourir à une approche segmentaire Surveillance prolongée de la cicatrisation et suivi régulier avec maintenance nécessaires.
En résumé
La pose d’implants est contre-indiqué uniquement chez les patients cancéreux sous bisphosphonates.
La pose d’implants est possible en cas de pathologie bénigne (Ostéporose, Maladie de Paget) sous bisphosphonates
Les implants ostéointégrés ne doivent pas être déposés en cas de traitement par BPs.
Implants et diabète sucré
Le Diabète, l’état d’urgence • Explosion de la maladie
4,4% de la population
Coulomb. Sept propositions pour faire face à l’épidémie silencieuse du XXIe siècle : e Livre Blanc du Diabète. 2011 févr.
2,9 millions
En France en 2011
Deux types principaux de diabète
DIABETE SUCRE
Classification du diabète sucré : 4 types
• Diabète de type 1. Moins 10% des diabétiques. 150.000 à 300.0000 en France
Diabète gestationnel. 1 grossesse sur 10
Diabète de type 2. 90% des diabétiques. 8% des sujets de plus 65 ans . 2,5 millions
Autres diabètes. Affections du pancréas. Endocrinopathies. Prise de médicaments
COMA HYPOGLYCEMIQUE
0,6 g/L 1,10 g/L
GLYCEMIE NORMALE
1,26 g/L
GLYCOSURIEDIABETE
10 mmol/L7 mmol/L6,1 mmol/L3,6 mmol/L
Diagnostic du diabète
Diabète sucré
Glycémie à jeun 1,26 g/L (7 mmol/L) à 2 reprises (OMS, 1997) Glycémie aléatoire 2g/L (11 mmol/L) en présence de signes cliniques classiques du diabète Hyperglycémie provoquée par voie orale HGPO ( 75mg) 2g/L (11 mmol/L) (ANAES,2006)
Intolérance au glucose
Glycémie à jeun comprise entre 1,10 g/L (6,1 mmol/L) et 1,26 g/L (7 mmol/L) à 2 reprises
Mé
de
cin
e b
ucc
ale
Tolérance au stress :
Risque Infection du site opératoire (ISO) :
Urgences médicales (malaise hypoglycémique) :
Quels sont les risques encourus lors de soins dentaires ?
Diabetes and oral implant failure. A systematic review. Chrcanovic BR. J Dent Res 2014, 859.
Critère de jugement- Infections post-opératoire- Perte osseuse marginale
L'objectif de cette revue systématique et méta-analyse (études cliniques humaines) était d'étudier s'il existe des effets de diabète sucré sur les taux de risque implantaire (ISO, perte osseuse marginale)
Méthodologie- Revue systémique sur Base
données anglaise- Effectuée n mars 2014- Méthodologie PRISMA
Méthodologieles résultats ont montré une différence statistiquement significative (p = 0,001) entre les patients diabétiques et non diabétiques en ce qui concerne la perte osseuse marginale
Le taux ISO n‘est pas affecté de manière significative.
Taux d’échec implantaire similaire entre les patients diabétiques et non diabétiques (p = 0,65
Les résultats de la présente méta-analyse doivent être interprétés avec prudence en raison de la présence de facteurs de confusion non contrôlés dans les études incluses.
14 publications sélectionnées
Mé
de
cin
e d
en
tair
e
Patient diabétique
Contrôlé/ Non contrôlé ?
Equilibré/ Non équilibré ?
Urgence ?
Contrôlé Non contrôlé
Equilibré Non équilibréGlycémie aléatoire
nonoui
Soins d’urgence
< 11 mmol/L > 11 mmol/L
Prescription Hôpital
MédecinMédecin traitant
Précautions spécifiquesPlanification des soins
113
• Planification des soins
Diabète et implants
• La pose d’implants dentaires est possible chez les patients contrôlés et équilibrés. Une antibioprohylaxieest recommandée.
• Chez les patients non contrôlés ou mal équilibrés, la pose d’implants est une contre-indication relative.
Mé
de
cin
e d
en
tair
e
• Prescription des antibiotiques chez le diabétique
Diabétique contrôlé et équilibré => pas d’antibioprophylaxie recommandéeDiabétique contrôlé mal équilibré => antibioprophylaxie recommandée si actes invasifs
Diabète sucré et implants En résumé
Pas de contre-indications absolues à la pose d’implants.
Importance du suivi et de la maintenance parodontale.
Diabète : perte osseuse marginale augmentée
Diabète et maladie parodontal• Le traitement parodontal pourrait conduire à une
réduction moyenne de 0,4% du taux d’HbA1c (Tayloret coll.,2001)
Implants et radiothérapie
Revue de littératureL’analyse porte sur 21 séries de cas implantés sur un terrain irradié de 1989 à 2006, représentant 710 patients et 2493 implants.
• L’ostéo-intégration est-elle possible dans un os irradié ?
• Quel délai entre l’irradiation et l’implantation ?
• Quel est le pronostic d’un implant sur un os irradié ?
• L’oxygénothérapie est-elle utile ?
• Le risque d’ostéonécrose est-il plus grand ?
Revue de littératureL’analyse porte sur 21 séries de cas implantés sur un terrain irradié de 1989 à 2006, représentant 710 patients et 2493 implants.
• Quel est le pronostic d’un implant sur un os irradié ?
Le taux moyen de succès de l’implant, sans qu’il soit possible de différencier les implants mandibulaires et maxillaires, est de 87,8%. La plupart des auteurs rapportent des taux de 80 à 100%.
Le taux de succès des implants en milieu irradié est donc inférieur à celui d’implants chez des patients non irradiés, mais le pronostic reste bon.
• L’oxygénothérapie est-elle utile ? efficacité non démontrée
• Le risque d’ostéonécrose est-il plus grand ?
Mandibule +++ Incidence estimée entre 1,2 et 12%
Oral rehabilitation with dental implants in irradiated patients: a meta-analysis on implant survival
Schiegnitz, Clin Oral Invest 2014 ; 18: 687.
L’implantation dentaire en milieu irradié est controversée. Elle est pratiquée par certains, et contre-indiquée pour d’autres au vu du risque d’ostéoradionécrose.Or l’analyse des cas d’implants sur un os irradié, rapportés dans la littérature, suggère que son incidence n’est pas considérablement plus élevée qu’en terrain sain. L’implantation en milieu irradié est donc possible, avec des risques limités, même si elle est difficile. Il n’y a pas de contre-indication formelle à une implantation dentairechez un patient ayant été traité d’un cancer ORL par radiothérapie Il est nécessaire que l’équipe qui le prend en charge ait une expérience clinique dans ce domaine La qualité de vie du malade peut s’en trouver nettement améliorée
Ill-fitting dentures and oral cancer : a meta-analysis.
Manoharan, Oral Oncol 2014 ; in press
QUE RETENIR
Une prothèse amovible mal ajustée, une blessure traumatique sont des facteurs de risque , aggravant dans la survenue et le risque de récidive des cancers oraux.
En conclusion
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