16atropatias (dr. campomanes)
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ENFOQUE DIAGNOSTICO EN ARTROPATIA
DR. GIOVANNY CAMPOMANES ESPINOZAMEDICO INTERNISTA
Clasificación general de las artritis, causas más frecuentes y localización
Espondilitis anquilosanteArtritis psorásicaSd ReiterE. inflamatoria intestinal (CU, enf Crohn)Enf. De WhippleSd de BehcetArtritis reactivaArtristis crónica juvenil
ESPONDILOARTRITIS(ENTESITIS)
Articulaciones Articulaciones entreCartilaginosas cuerpos vertebrales
Articulaciones Art. sacroilíacasMixtas
Art. Sinovial Art. atloidoaxoidea
Articulacionessinoviales
ESQUELETO AXIAL
SINOVITIS PURA
ConectivopatíasVasculitis sistémicasArtritis infecciosasDeposito de microcristalesFiebre reumáticaArtritis crónica juvenil (sistémica, poliarticular y oligoarticular)Enf. Still del adultoEritema nudosoSarcoidosisFiebre mediterranea familiar
ESQ. PERI FÉRICO
Diagnóstico diferencial de las artralgias / artritis
ARTRALGIAS
No referidas a regiones articulares concretas
. Polimialgia reumática/ arteritis temporal. Fibromialgia, miopatias inflamatorias, reumatismo psicógeno
. Espondiloartritis (entesitis) vs. espondiloartrosis
. Afectación axial en ciertas sinovitis puras
.Otras posibilidades (fibromialgia, hiperostosis esquelética difusa, osteoporosis, metástasis, espondilitis infecciosa
Localización en esqueleto axial
Localización en las articulaciones de las extremidades
Valorar manifestaciones inflamatorias
Artrosis Sd. periarticular
Artritis
Poliartritis Monoartritis/ oligoartritis
Distribución Fiebre Patrón evolutivo INFECCIOSA: Bacteriana (séptica)
por gonococo, estafilococo, estreptococo, Gramnegativos, otras (e. Lyme, virus, micobacterias, hongos, endocarditis bact.)
DEPOSITO DE MICROCRISTALES
ARTRITIS POSTRAUMÁTICA
OTRAS: artrosis, necrosis isquémica, osteocondritis, sinovitis por cuerpo extraño, tumor (metástasis, osteoma osteoide, sinovitis vellonodular pigmentada) hiperlipemia, sarcoidosis, reumatismo palindrómico, Art. Crónica juvenil
Valorar manifestaciones extraarticulares
Radiología convencional Ex. De líquido sinovial
SIMETRICA preferencia en pequeñas Art.
ASIMETRICAPreferencia en grandes Art. De MMII
Grupo de sinovitis Pura
Grupo de espondiloartritis
SINOVITIS PURA: artritis séptica (inf.gonocócica, meningocócica diseminada, s aureus), enf. Lyme, fiebre reumática, virus, endocardidtis bacteriana, vasculitis sistémica, LES, dep. de microcristales, art. Crónica juvenil, enf Still del adulto, AR, sarcoidosis, fiebre mediteranea familiar, cancer.ESPONDILOARTRITIS: artritis reactivas, enf inflamatoria intestinal, Sd. Reiter, Sd. De behcet
P. ADITIVO: AR, LES, espondiloartritis (s. Reiter), rubeola
P. MIGRATORIO: fiebre reumática, inf. Gonocócica o meningocócica diseminada, LES
P. INTERMITENTE: AR, sarcoidosis, g. mediterranea familiar, deposito de microcristales, espondilitis anquilosante, enf. Whipple
Enfermedades más probables según las manifestaciones clínicas asociadas a la artropatía
Manifestación extrarreumatológica Artropatía
OCULAREnrojecimiento ocular con fotofobia intensa y dolor….(uveítis anterior)Enrojecimiento ocular sin fotofobia (conjuntivitis)……Sequedad ocular, sensación de arenilla en el ojo…………Edema
periorbitario……………………………………………………….
Epiescleritis…………………………………………………………………….
Hemorragias retinianas, cuerpos citoides…………………..Corioretinitis…………………………………………………………
………..
Cualquiera de las Espondiloartritis, Art. Juvenil, sarcoidosis recidivante
Cualquiera de las espondiloartritisSd. De Sjôgren ( primario o secundario)PM/DM, triquinosisARLESInfecciones por Candida albicans, toxoplasmosis
DIGESTIVAOdinofagia……………………………………………………………
………...Disfagia………………………………………………………………
……………Diarrea…………………………………………………………………
…………Hepatomegalia………………………………………………………
………..Dolor
abdominal………………………………………………………………
Proctitis…………………………………………………………………………
Sd. De Sjôgren, AR (alteración cricoaritenoidea)ES, enf. Mixta del tejido conectivo, PM/DMEnf. Inflamatoria intestinal, enf. De WhippleHepatitis vírica aguda, amiloidosis, hemocromatosis, enf. De Wilson, conectivopatiasVasculitis sistémica, fiebre mediterránea familiarGonococia
NEFROUROLOGICASíndrome glomerulonefrítico.................................Clínica de uretritis, prostatitis, vaginitis...................Lesiones de pene...............................................
Vasculitis sistémicaSd. Reiter, artritis reactivas, enf. Gonocócica diseminada, Sd. De Sjôgren ( dispareunia)Sd. Behcet (ulceras dolorosas) Sd. De Reiter (balanitis circinada)
NEUROLOGICANeuropatía
periférica………………………………………………………Sd. De túnel del
carpo…………………………………………………….Afección orgánica de
SNC………………………………………………
Vasculitis sistémica enf. De Lyme (VII par)AR, amiloidosis, hipotiroidismo, gota rubeólaVasculitis sistémica
CARDIOLOGICAValvulopatía…………………………………………………………
………….Manifestaciones de
miocardiopatía……………………………….Manifestaciones de
pericarditis…………………………………….
Fiebre reumática, espondilitis anquilosante, LES, ARAmiloidosis, Hemocromatosis, ES, PM/DMAR, LES, ER
PLEUROPULMONARNeumopatía
alveolointersticial………………………………………Nódulos
pulmonares……………………………………………………….
Infiltrados pulmonares transitorios……………………………….
Adenopatías mediastínicas…………………………………………….
Derrame pleural…………………………………………………………….
Conectivopatías, espondiloartritis (infrecuente)AR, granulomatosis de WegenerLES, granulomatosis de WegenerSarcoidosisAR, LES, otras Vasculitis
HEMATOLOGICALinfadenopatías/
esplenomegalia…………………………………..
Artritis crónica juvenil y enf. Still del adulto, conectivopatías, sarcoidosis, enf. Del suero, brucelosis, enf. De whipple
ORLRonquera, dolor traqueal, estridor……………………………….Patología nasal y/o de senos paranasales
Policondritis recidivanteGranulomatosis de Wegener
Enfermedades más probables según las manifestaciones cutáneas asociadas a la artropatía
LESIONES MACULOPAPULOSAS
Eritema facial
Lesiones anulares
Rash difuso
Fotosensible
No fotosensible
LES, dermatomiositis
Inf. por parvovirus humano B19
No pruriginosas
Habones pruriginosos
Eritema marginado de Leiner (f. reumática) Eritema migratorio (enf. Lyme)Dermatosis Lúpica subaguda o crónica
Urticaria
Urticaria like
Enf. Del suero. Hepatitis B
Vasculitis hipocomplementémica, LES, Sd. Sjögren, otras
Artritis crónica juvenil, enf, de Still del adulto
EDEMA E INDURACIÓN DIFUSOS
ESSd. De CRESTEnf. Mixta de tej. ConectivoHipotiroidismoFascitis eosinofílicaL- triptófano
NÓDULOSARGotaEritema nudosoEnf. PancreáticaSd. De BehcetPoliarteritis nudosaLESSd. De SweetArtrosis (Heberden y Bouchard)
PÚRPURA PALPABLEVasculitis por hipersensibilidadEnf. Gonocócica DiseminadaEnf. Meningocócica diseminadaEstafilococcemiaSepsis por Pseudomonas spp.
LESIONES HIPERQUERATÓSICAS DESCAMATIVAS
Sd. ReiterPsoriasis
ULCERAS
Cutáneas
Oral
Fenómeno de Raynaud asociado a conectivopatíaVasculitis sistémica
Dolorosas (estomatitis aftosa)
Indoloras
Sd. De BehcetEnf. Inflamatoria intestinal
Sd. ReiterLES
PÚSTULAS
Localizadas en puntos de traumatismo cutáneo (venopunción): fenómeno patergico
Enf. Gonocócica DiseminadaEstafilococcemia
Sd. De Behcet
PIODERMA GANGRENOSO Y/O SD. DE SWEET (DERMATOSIS NEUTROFILICAS)
Enf. Inflamatoria intestinal
ALOPECIA
LES
HIPERPIGMENTACIÓN CUTÁNEA
Enf. De WhippleHemocromatosis
HIPERSENSIBIULIDAD A LA PALPACIÓN DE LA CALOTA
Polimialgia reumática/ arteritis temporal
VALOR DE LA RADIOLOGÍA CONVENCIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS ARTRITIS
SOSPECHA CLÍNICA DE ARTROPATÍA PERIFÉRICA
Lesiones radiológicas elementales
Claves diagnósticas en regiones anatómicas concretas
Lesión ósea
Tumefacción de partes blandas
Calcificación
Pinzamiento articular
Osteoporósis
Erosiones
Neoformac ósea
Sinovitis pura
Marginales: sinovitis pura, espondiloartritisYuxtarticulares, contiguas a un tofo: artropatía gotosaCentrales y osteofitos: osteoartritis erosiva
Esclerosis subcondral, osteofitosis: artrosis, artropatía neuropática, depósito de cristales PCDPeriostitis: espondiloartritis osteoartropatía hipertrófica
Periarticular, fusiforme y concéntrica: AR, otras sinovitis purasYuxtarticular excéntrica: artropatía gotosaTejidos periarticulares del hombro (“hombro almohadillado”): amiloidosis
Cartilaginosa (Condrocalcinosis): deposito cristales PCDYuxtarticular: tofo calcificadoInserción tendinosa o ligamentosa: espondiloartritis, cristales de hidroxiapatita (supraespinoso)Partes blandas : ES, PM/DM
SOSPECHA CLÍNICA DE ESPONCILOARTRISTIS (ENTESITIS)
RADIOLOGÍA DE EQUELÉTO AXIAL
Sindesmófitos delgados, bilaterales y simétricos, Extendidos por toda la columnaCuadratura vertebral marcada
Sacroilitis bilateral y simétrica, cambios radiológicos precoces
Sindesmofitos gruesos, asimétricos, localizados en región dorsal baja y lumbar altaCuadratura vertebral poco evidente
Sacroilitis asimétrica, cambios radiológicos tardíos
ESPONDILITIS ANQUILOSANTEENF. INFLAMATORIA INTESTINAL
SD. DE REITERARTRITIS PSORIÁSICA
CASO CLINICO
Paciente LJM, 17 años, antecedentes de amigdalitis frecuentes, una semana antes del ingreso, comenzó con un cuadro de febrícula y dolor en la rodilla derecha, es llevada al policlínico cercano a su centro de estudios, se interpreta como una virosis, y posteriormente una sepsis respiratoria, se le indica tratamiento médico, pero la fiebre comienza a aumentar hasta alcanzar 38.5 grados y en algunas oportunidades de 40 grados, es traída al cuerpo de guardia, donde se valora su ingreso
En los antecedentes patológicos familiares había un caso de un artritis reumatoide de la tía materna, su abuela materna fibromialgia reumática.
Inicialmente se le puso tratamiento antimicrobiano sin lograr resultados alentadores, primera eritrosedimentación en 95 Mm., se le realiza una lamina periférica y se aprecian gránulos tóxicos, se le realizaron 2 hemocultivos y a los dos días 3 más en pico febril, los dos primeros arrojaron E no áureos y los posteriores enterobacter aerogenes, sensible a Gentamicina y Ciprofloxacina, se ausculta un soplo II/VI, un ECO el cual informa presencia de liquido en espacio pericardio, engrosamiento de masa muscular y a nivel de cuerdas tendinosas unas imágenes que remedaban granos de arroz
A pesar de no apreciar vegetaciones comenzamos a tratarla como una endocarditis en este tiempo pensando en una enfermedad del tejido conectivo se le administro Inctaglobin a 200 miligramos por Kg. durante 5 días y posteriormente 5 pulsos esteroideos, 5 días antes de ser enviado al hospital referencia cambiamos el catéter y utilizamos Gentamicina, Ciproflozacina y Cefepime asociado a 60 miligramos de prednisona, la fiebre comienza a descender y cuando es remitida la paciente no tenía fiebre. Inmunocomplejos circulantes aumentos y proteína C reactiva positiva
El estudio ecocardiográfico ya no encuentra nada de lo anterior, hemocultivos negativos se mantiene el esteroide y la eritro desciende a 40 mm y su hemoglobina mejora a 11 gramos. No se le realizo ANCA ni inmunofluorescencia por no dispones en estos momentos de estos recursos, se envía a Hospital de referencia donde se le realizan anticuerpos antinucleares y anti-Smith los cuales resultan positivos posteriormente se le realiza biopsia de piel y músculos y se concluye como un lupus eritematoso diseminado (LES).
Se mantiene tratamiento esteroideo y cloroquina con seguimiento trimestral ha tenido por el momento una evolución clínica favorable
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