1b. cirugia laparoscopica 2011

CIRUGIA LAPAROSCOPICA

Dr. Domingo Coaguila Barra

Cirugia General y OncologicaHospital Nacional Dos de Mayo

Lima - Perú

2011

CONVENCIONAL

ENDOSCOPICO

Laparoscopía

Raíz Griega

Lápara Abdomen

Skopéin Examinar

Primera visión endoscópica del cérvix

uterino ALBULCASSIM

siglo Xa

Cirujano islámicoEnciclopedia Al-Tasrif

936 - 1013

Dr. Philippe Mouret

In memoriam

1938-2008

FRANCOIS DUBOIS

EXPERIENCIA HISTÓRICA

LATINOAMERICANA

Colecistectomía laparoscópica en ovejas (Argentina) Aldo Kleiman 1986.

1era Colecistectomía laparoscópica 1990 oA. Brasil (Thomas Szego).oB. México (Leopoldo Gutiérrez )oC. Chile, Argentina, Venezuela, Perú y

Ecuador.

EXPERIENCIA HISTÓRICA

PERUANA USA Dr. Mario del Castillo y Gustavo

Salinas Francia Dr. Luis Poggi Machuca.

“Revolución Francesa” Aguilar, Villanueva, De Vinatea, Lozada, Gagliuffi, Rodríguez, Sabogal, Guiulfo, Vizcardo, Barbosa, Castro,

Samanez, Baracco

Sociedad Peruana de Cirugía Laparoscópica

POSICION FRANCESAPOSICION FRANCESA

Colocación del paciente

CIRUGÍA

Biliar

Gástrica

Páncreas

Hígado

Hiato

esofágico

POSICION AMERICANA POSICION AMERICANA

Colocación del paciente

CIRUGIA

Apendicetomía

Cirugía de

urgencia en

abdomen

inferior

Colon derecho

SINÓNIMOS Cirugía Laparoscópica, Cirugía Celioscópica, Cirugía Mínima-mente Invasiva, Cirugía de Acceso Mínimo, Cirugía Videoendoscópica, Esplacnoscopía, Abdominoscopía, Pelviscopía. En una época, la laparoscopía se relacionó a los

rayos Láser, razón por la cual los pacientes la denominaban como la Cirugía del Láser.

Instrumental

CIRUGIA LAPAROSCOPICA

Creación de espacioSistema visualDisección y corte

VENTAJAS DE CIRLAP

Post operatorio menos doloroso Heridas de menor dimension Estancia hospitalaria corta Poca frecuencia de infeccion de herida operatoria. Menor frecuencia de eventraciones. Ausencia o minimas adherencias. Menor sangrado Menor edema tisular y visceral Rapida incorporacion a sus actividades rutinarias

DESVENTAJAS DE CIRLAP

Dotacion tecnologica:– Equipos costosos.– Reposicion de equipos a corto plazo.– Desarrollo tecnologico rapido.

Recursos humanos:– Preparacion y entrenamiento de

profesionales.– “Curva de aprendizaje”.– Conocimiento de los procedimiento por

los pacientes.

ALTERACIONES POR NEUMOPERITONEO

Cardiocirculatorias. – Arritmias (edad, insuflación brusca), – Disminución del retorno venoso– Aumento de embolias gaseosas.

Respiratorias. – Hipercapnia, aumento de presión diafragmática.

Hidroeléctroliticas. – Aumento PCO2 produce disminución del PH venoso,

con disminución del cloro en orina y eliminación de la misma (por efecto del neumoperitoneo sobre el riñón) y lleva un aumento de la presion arterial.

Hemostáticos. – Por aumento de la presión intraabdominal:

Estasis y el trombogénesis.

CONTRAINDICACIONES DE CIRUGIA LAPAROSCOPICA

NO EXISTEN contraindicaciones

en cirugía laparoscópica

TORRE DE LAPAROSCOPIA– Monitor– Video grabadora– Video cámara– Insuflador de gas– Fuente de luz– Sistema de irrigación-aspiración

APARATOS ADICIONALES– 2º monitor – Bisturí ultrasónico– Sistemas de reproducción de

imágenes– Aspirador de humos– Bisturí de argón

VIDEOCÁMARA

Pequeña Alta resolución Puede ser de un chip,o de tres como las

que se usan hoy, con la ventaja de poder obtener una imagen más nítida y con menos interferencias.

Lo último son las cámaras de sistema digital.

Registro, pausa y el control de luz de las imágenes que han de guardarse en una videograbadora, éste se realiza desde el cabezal de la cámara.

VIDEOCÁMARA

FUENTE DE LUZ

Genera luz parecida “de día” varía entre 3500 y 6000 grados Kelvin.

Luz fría El rango es el siguiente:

   Luz halógena                                3500 ํ ˚K   Luz halídica o halogenuro metálico    5600 ˚K    Luz Lámpara zeta                             5600 ˚K    Luz de Xenón                                  6000 ˚K

Cámaras actuales, súper sensibles cualquiera de ellas. Pero a mayor cantidad de grados Kelvin mayor calidad

de luz.

FUENTE DE LUZ AUTOMATICAHalógena 250 Watts Modelo FLX 0686-D

INSUFLADOR

Insufla CO2. Es electrónico, Automático (permite espacio constante) Graduable el flujo (1 litro hasta 20

litros/minuto.) Graduable a la presión del abdomen. Cuando el paciente puja la máquina,

automáticamente extrae el CO2. Húmedo y calentamiento del gas a 37

grados.

INSUFLADOR ELECTRÓNICO N 160

REGISTRO MONITOR

– Pantalla por donde se ve el interior del abdomen al momento de operar.

– Se requiere que sea de alta resolución VHS o S-VHS VIDEOPRINTER

– Registra imágenes a manera de fotografía y que éstas puedan archivarse en la historia clínica.

VIDEOGRABADORA

INSTRUMENTAL BÁSICOLaparoscopio 10 mm, 0 gradoLaparoscopio 10 mm, 30-45 gradosAguja de VerresGrasper de 5 mm con cremalleraGrasper de 5mm sin cremalleraPinza de Maryland de 5mmTijera descartable de 5mmPinza extractora de vesícula de 5mmElectrodo de gancho 5mm monopolarElectrodo de bola 5mm monopolarCable monopolarPinza de coagulación bipolarCable bipolarAplicador de clips de titanio de 10mmPortagujas de 5mmEmpujanudos de 5mmAspirador irrigador de 5mm Reductor de metal de 10 a 5mm2 Trócares de 5mm2 Trócares de 10mm1 Trócar de Hasson

OPCIONAL

Set de MinilaparoscopíaSet de trócares de 12mm, 15mm, 18mmSet de Cirugía Avanzada que incluye:Pinzas de BabcockSeparadores en abanicoPinza en anillo tipo FoesterPinza de Maryland de 10mmClamps intestinalesClipadores de 5mmTackerTrócar Endosuturas lineales y circularesBisturí armónico ultrasónicoEcografía Laparoscópica operatoriaElectro bisturí, electro cauterio, etc.

Set material básico convencional

CLASIFICACIONInstrumental   Cirugía Video

Endoscópica

1. La Óptica2. De Acceso3. De Disección4. De Presentación y/o

Aprehensión5. De Separación6. De Extracción7. De Hemostasia8. De Lavado9. De Síntesis 

LA OPTICA Cavidad es oscura Luz artificial (fibra óptica) Laparoscopio:

• Tubular rígido, lente de aumento variable de 18x ó 20x.

• Tipos: diámetro y el ángulo de visión.• Consta:

• visor universal, la que se conecta a la cámara, • conector para conectar el cable de luz fría.

Cable de Luz Fría:– Semi flexible, compuesto de fibras ópticas que

trasmiten la luz de la fuente hasta la conexión con la óptica rígida. Su longitud varía entre 180 y 300 cm., Diámetro 3 mm a 10 mm.

LA OPTICA

Óptica de 5 mm y 0º

10mm 0° con canal de tra

bajo de

6mm

Tijera laparosónicaReductor m

etálico

LAPAROSCOPIO storzCON CANAL DE TRABAJO

10mm 0° con canal de trabajo de 5mm

Colecistectomía con un puerto umbilical y bisturí armónico

ADITAMENTOS ÚTILES EN CIRUGÍA MINILAPAROSCÓPICA

CABLE DE LUZ FRÍA

DE ACCESO Punción – insuflación. AGUJA DE VERESS ,sistema retráctil TROCAR DE HASSON (sistema

intermedia) Trocar Optiview, Trocar Visiport

TRÓCARES: proporcionar el acceso, canales de trabajo TRÓCARES METÁLICOS muchos provistos de una

válvula de pistón, multifuncional, punta cónica o piramidal.

TROCARES DESCARTABLES tienen un dispositivo de plástico de seguridad, lleva un doble sistema valvular.

Diámetro interno: 5, 10, 12, 22 y 33 mm. LOS REDUCTORES REDUCTOR UNIVERSAL Reduce de 12 mm a 4

mm

TROCAR DE HASSON

TROCAR OPTICO ( optiview)

AGUJA DE VERESS

DE ACCESO

VersaPort Trocars (10-5 mm & 12-5mm)

DE DISECCIÓN

• Muchos instrumentos pueden ser utilizados como disectores.

• La mayor parte del tiempo, el cirujano opera en condiciones similares a la cirugía abierta y utiliza las tijeras o los grasper para disecar.

• En algunos casos, los ganchos también pueden utilizarse para disecar los tejidos.

• En ciertos procedimientos, la “hidrodiseccion” se usa para facilitar la localización de los planos de disecciona previo a su incisión.

DE DISECCIÓN

LAS TIJERAS – Tamaño pequeño. – Las tijeras pueden presentar una sola rama o

ambas ramas que se abren cuyas terminaciones son algo curvadas.

– Existe una distancia de 25 – 30 cm entre el mando y el filo de las tijeras.

– Acoplamiento para la corriente monopolar.– Endo Shears ( 5 mm y 2 mm) es una tijera

Metzenbaum con eje giratorio de 360° con conexión para electrobisturí monopolar, color oscuro para evitar reflejo de luz.

INSTRUMENTAL DE DISECCIÓN

Maryiland

Grasper Tijera

Metzembaum

TIJERA PARA ADHERENCIAS

GRASPERS: PUNTAS

DE DISECCIÓN ELECTROBISTURÍ MONOPOLAR: Acción disectora y hemostática. Instrumento aislado, elemento metálico

con diversos grados de angulacion y dorso romo (disector).

El Hook permite tomar tejidos para coagular.

Por la terminación de sus electrodos: forma de bola (coagula), paleta (disección y coagulación), en punta (disección de ovario poliquístico) y forma de gancho que permite traccionar al tejido.

HOOKS

INSTRUMENTAL DE DISECCIÓN

Hook

Coagulación Bipolar

Cuerpo para Montaje Sistema Crick Light

DE DISECCIÓN PINZAS DISECTORAS

• Pueden ser: Kelly (curvas o rectas), grasper, Maryland, etc. dotados con un sistema Crick Light.

• Sistema de aislamiento• Grados de angulación • Punta atraumática, de disección y de prensión

con dientes mas o menos notables. • Capacidad de prensión potente con diente o

sin diente, con o sin cierre. • Disectores desechables curvos, algunos con

un sistema de giro sobre su eje.• Trocar disector permite crear el campo

operatorio.  

PINZAS DE LAPAROSCOPIA

PINZA MULTIUSOS

GRASPERS: MANDIBULAS

INSTRUMENTAL DE DISECCIÓN

PRESENTACIÓN Y/O APRENHENSION

Dolphin Nose Grasper (Atraumatic)

Endobowel Clamp

Grasper, Maryland y endoclinch

Presentación del foco operatorio

DE SEPARACIÓN

Retracción de las vísceras para la exposición del campo operatorio

Muy limitado que cirugía convencional

Endo retract separador de abanico, articulable hasta 65° en forma de una mano, con diámetro de 10 mm.

Palpadores rectos

Separadores maleables

Separadores en

abanico

Mano cirujano

Separadores

Endoretract Maxi 10 mm   Endoretract II 10 mm

INSTRUMENTAL DE SEPARACIÓN

GEL PORT

DE HEMOSTASIA MÉTODOS DIRECTOS.

– Ligaduras. De diverso longitud, dispensadores individuales.

– Clips de titanio. Elementos totalmente inertes y que no interfieren con las técnicas exploratorias.

– Tamaño clip M, ML y L, siendo los mas utilizados son los médium – large.

– Clipadora de 10 mm diámetro, provista de un vástago giratorio.

MÉTODOS INDIRECTOS. – Uso de equipos biomédicos diatérmicos. – Monopolar. mayor amplitud y profundidad de acción

lesiva.– Desprende humo– Cámara de Faraday permitiendo el paso de la corriente

por otras zonas alejadas de la zona de trabajo. – Bipolar. Actúa la corriente eléctrica entre las dos ramas

del instrumental evitándose el circuito anómalo del monopolar

Diatermia

Clips de titanio

ligadura

Hemostasia

MÉTODOS INDIRECTOS

Monopolar

Bipolar

MONOPOLAR

BIPOLAR

ULTRASONICO

LASER

Disector Ultrasónico Sonoca 400

Línea ARCO 3000 - coagulación por gas ARGON

COAGULACION Y CORTE

Tripolar Seitzinger

INSTRUMENTAL DE HEMOSTASIA

CLIPS

sistema Hem-O-Lock

APLICADOR DE CLIPS

LAPROCLIP

DE EXTRACCIÓN Por Incisiones Abdominales.

– Incisión pequeña – A nivel de cicatriz umbilical por donde se insertó el

laparoscopio.

Por Vainas del Trocar. – Se extrae la pieza o vaciamiento por aspiración. – Ejemplo de cálculos biliares, etc.

Por Bolsas. – Facilita extracción de pieza operatoria sépticas (vesículas

de paredes engrosadas, apéndices de gran tamaño, tumores, etc).

– Preservativos, guantes, etc.– ENDOCATCH, bolsa endoscópica recolectora de

especímenes.

INSTRUMENTAL DE EXTRACCIÓN

DE LAVADO

Limpiar cantidades mínimas de líquido acumulado dificultan el desarrollo de la operación.

Sangre absorbe la luz oscureciendo el campo operatorio.

Aspirador – irrigador – Aspiración de pequeños coágulos– Eyección de suero salino fisiológico para diluir

y arrastrar los restos de tejidos y coágulos sanguíneos acumulados.

Aspiración-irrigación

Tornera de 2 Vías

DE SINTESIS Nudos

– Intracorpóreos (10 – 15 cm.) – Extracorpóreos : Roeder, Melzer, GEA. (hilo 75 cm.)– Empujadores de nudos ( endo slide).

Ligaduras– Las ligaduras endoscópicas, sistema de lazo listo para su

uso, que ingresa por la camiseta de un trocar de 5mm. – Pueden ser :

Absorbibles (polysorb, biosyn, etc.) No absorbibles (surgidac)

Sutura Semiautomática– Endostitch. – Protack (aplicador de grapas para fijar mallas de Marlex)

Suturas mecánicas

Endo-gia

Porta-agujas

Grapas o clips helicoidales

SINTESIS

NUDO DE ROEDER

1 2

NUDO DE ROEDER

3

Nudo GEA

BAJANUDOS

DISPOSITIVO DE CARTER-THOMASON

INSTRUMENTOS DE SINTESIS

Portaaguja laparoscópica de Koh  

El Endostitch

ENDOHERNIA StaplerPROTACK (30 tacks)

ENDOGIA II 12 mm y Cartuchos Recargables

SUTURA CONTINUA

GRAPAS

I

II

III

IV

EEA* 21, 25, 28, 31 & 34mm

TA

LDS Impulsado

EQUIPOS ESPECIALES

COLANGIOGRAFÍA TRANSOPERATORIA. (Pinza de Olsen)

AGUJA PARA BIOPSIA

(pancreática, hepática, esplénica, renal, etc.) PINZAS ESPECIALES DE BIOPSIA

(ovario, peritoneo, etc.) COLEDOSCOPIO ECÓGRAFO: (ecografía intrabdominal)

COLEDOCOFIBROSCOPIO

INTRUMENTOS LAPAROSCOPICOS: CONCLUSIONES

• Son extremadamente variádos. • Estan siendo diseñados para aplicaciones

especificas. • Los instrumentos se han vuelto complejos, con

mayor funcionalidad y libertad de movimiento; ellos reflejan la tendencia hacia la automatización de los procedimientos.

• En el futuro, estos desarrollos pueden en ultima instancia conducir a una robotización total.

ESPECIALIDADES Urología:

– Quistes renales, ureterolitotomía, exploración retroperitoneal, linfadenectomía pélvica del cáncer de próstata, etc.

Ginecología: – Quistectomías, histerectomías, cauterización de

endometriosis, miomectomías, liberación de adherencias, infertilidad, ligaduras de trompas,etc.

Cirugía de tórax : – Biopsias, resecciones, adherencias, etc.

Traumatología: – Artroscopía de rodilla, hombro, tobillo, para reparación

de menisco y reparación de ligamentos. Otorrinolaringologia:

– Cirugía de senos paranasales y fosa esfenoidal para aspergilomas, etc.

Pediatría: – Apendicectomía, reflujo, etc.

Emergencia:

MUCHAS GRACIAS