abordaje diagnostico : osteoporosis en el anciano

ABORDAJE DIAGNOSTICO : OSTEOPOROSIS EN EL ANCIANOCARLOS PEREIRA BETANCOURTORTOPEDIA ONCOLOGICA

CLINICA UNIVERSITARIA SAN

JUAN DE DIOS

HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE

EL BALANCE ES SALUD, IMBALANCE ES ENFERMEDAD

RESORCION

OSTEOCLASTO

FORMACION

OSTEOBLASTO

REMODELACION OSEA

+-

REMODELACION

Resorcion

Formacion

Fase reversa

activacion

Fase restauracion

Ca+

2Ca+

2

Ca+

2

PO4-3

Ca+

2 Ca+

2

Ca+

2 PO4-3

PO4-3

TGF- BMP

sIGF

Concepto de masa osea máxima

Un pequeño recordatorio…Máxima masa ósea: entre los 20 y 40 años

BALANCE NEGATIVO:pérdida anual del 0,6-0,7% del esqueleto en adultos

pérdida anual del 3% en mujeres postmenopausicas(5-10 años post)

“Evolución contenido mineral óseo en mujeres normales.”American College of Sports Medicine

RESISTENCIA OSEA

DENSIDAD OSEA70%

CALIDAD OSEA30%

National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. March 27-29,2000

MASA OSEA MAXIMA

PERDIDA DE MASA OSEA

ARQUITECTURA RECAMBIO OSEO MICROFRACTURAS MINERALIZACION

Definición NIH“se define como un trastorno esquelético caracterizado por una solidez ósea comprometida lo que predispone a una persona a un riesgo incrementado de fractura”

. Genant HK, et al. Osteoporos Int. 1999;10:259-264. . Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285:785-795.

Hueso Normal Hueso Osteoporótico

DEFINICIONES

Punta del iceberg

silente

Morbilidadmortalidad

ENFERMEDAD SILENCIOSA

La ausencia de síntomas previos, hasta que se producen las fracturas

Afecta al 30 por ciento de las mujeres mayores de 50 años.

COSTOS A SALUD PUBLICA USA

IMPACTO DE LA OSTEOPOROSIS

COLOMBIA

Costos directos por fractura de cadera son $4,5 millones de pesos - paciente /1º semana / sin complicación

Tratamiento quirúrgico al 2 dia de la fractura (tarifas P.O.S./I.S.S. Aprox.)Costos indirectos (ambulancia, fisioterapia,

incapacidades, enfermeras, curaciones, ortesis y ayudas) $ 25 millones en el 1º año

Fuente: Dpto. Administrativo Hosp. Bocagrande Cartagena.

Realidad y expectativa del envejecimiento

DIAGNOSTICO

LA REALIDAD DE LA OSTEOPOROSIS PUNTO DE VISTA CLINICO

70-75+ CifosisRiesgo de fractura de cadera

y otros tipos de fractura no vertebral

Columna sana

Columna cifótica

50 Menopausia Síntomas

vasomotores

55+ Postmenopausia Riesgo de fractura vertebral

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO

ENFERMEDADES ASOCIADAS

COMPLICACIONES DE LA OSTEOPOROSIS

Deformidad progresiva de la columna

Fracturas por compresión

Fracturas de los Miembros

Cambios asociados al envejecimiento que predisponen a las caídas

Disminución de agudeza visual y alteraciones de la acomodación

Angioesclerosis del oído medioAlteraciones de la conductividad nerviosa

vestibularDisminución de la sensibilidad propioceptivaEnlentecimiento de los reflejosAtrofia muscularAtrofia de partes blandasDegeneración de estructuras articulares

Modificaciones del aparato locomotor

Columna vertebralDesplazamiento del centro de gravedadCaderaRigidez articular, disminución de la movilidad, insuficiencia de los abductores y dismetríaRodillaInestabilidad, claudicación y disminución de la movilidad articular

Evaluación del anciano con caídas

Valoración geriátricaExploración física generalExploración de los órganos de los sentidosExploración del equilibrio y de la marchaExamen del domicilio habitual del pacienteExámenes complementariosProtocolos de evaluación

FRACTURAS EN HUESO PATOLOGICO

La osteoporosis y las fracturas asociadas son una causa importante de morbi-mortalidad .

En las mujeres mayores de 45 años, genera más días de internación que la diabetes, infarto de miocardio y cáncer de mama

Kanis JA, Delmas P, Burckhardt P, et al. (1997) Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. The European Foundation for Osteoporosis and Bone Disease. Osteoporos Int 7:390-406.

. Cooper C, Atkinson EJ, O’Fallon WM, et al. (1992) Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1985-1989. J Bone Miner Res 7:221-227.

¿A quién afecta?

Informe europeo:Fractura columna 1/8 europeos >50 aFractura cadera 1/3 mujeres >80 a

1/9 hombres >80 a Informe sobre la Osteoporosis en la Comunidad Europea

CLINICA PACIENTE FRACTURADO

SF36 medicion calidad de vida

Hall SE et al. Osteoporosis Int 1999; 9: 508-15

**

**

** ****

**

** *

*

Medidad cliada de vida

SF-36 Score

** P <0.001

0102030405060708090

100110

Fracture

Control

PhysicalFunctioning

Role –Physical

BodilyPain

GeneralHealth

Vitality SocialFunctioning

Role -Emotional

MentalHealth

Impacto de las fracturas vertebrales en la calidad de vida

Estimado de fracturas de cadera entre 1950 y 2005 por edad y

región

Tomado de: Report of a WHO Scientific Group. Prevention and management of Osteoporosis. Geneva 2003

Osteoporos Int 1992;2:285-289

Number ofhip fractures

(millions)

1990 2025

1

2

3

0

Número proyectado de Fracturas de cadera

Trombetti A et al. Osteoporos Int. 2002;13:731-737.

Fx de cadera mujer

Mujer

Expectativa de vida población general

2 4 6 8 100.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Tiempo despues de Fx (años)0

SOBREVIDA DESPUES DE FRACTURA DE CADERA

Pro

babi

lidad

de

Sup

ervi

venc

ia

Cooper C. Am J Med. 1997;103(2A):12S-17S.

40%

Incapacidad para caminar Independiente/

30%

Incapacidadpermanente

20%

Muerte en Pimer año

80%

Un año despues

de Fx de cadera

Pac i

ente

s (%

)

Incapacidad para realizar al menos una actividad Solo del diario vivir

Fractura de cadera esta asociada con

Incremento en Morbilidad y Mortalidad

Encuesta de osteoporosis con fractura patológica encuesta multinacional de 3422 ortopedistas de 6 países

•90% no miden rutinariamente densidad osea tras la primera fractura

•75% carecen de conocimientos apropiados sobre osteoporosis

OSTEOPOROSIS EN EL MUNDO

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

INDICE RADIOLOGICO

Pruebas periféricas de Tamizaje

Las pruebas llamadas de tamizaje, incluyendo el DXA periférico tan solo se recomiendan para captar población que pueda necesitar el estudio central o cuando éste no está disponible

Consenso NOF 2010

OSTEODENSITOMETRIADensitometria por absorción dual de RX en

cuello femoral, columna lumbar y radio distal (DXA)

Masa ósea por area proyectada gms/cm2

ABSORCIOMETRIA DE DOBLE ENERGIA DE RX (DEXA)

Con doble sistema de fuente de energía

La influencia de tejido blando es eliminada sin necesidad de sumergir al agua para atenuar los tejidos blandos

Incrementa la rapidez de registro y reduce la del tiempo de adquisición

Es prácticamente inapreciable la cantidad de radiaciones que recibe el paciente

PREPARACION PARA REALIZAR UNA DENSITOMETRIA:

No requiere mayor preparaciónNo se inyecta ninguna sustanciaSi se realizó algún estudio como

gammagrafía se recomienda esperar 1 semana

No realizar en embarazadasPersonas con marcapasos se pueden

realizar el estudio sin problema alguno

DONDE LO ANALIZAMOS ?

A tener en cuenta ……………………….

Incluir ambos FÉMUR PROXIMALES en la evaluación inicial

Para el seguimiento debe utilizarse el FÉMUR con menor valor

Definiciones de la OMS basadas en los niveles de densidad mineral ósea

NormalLa DMO es +1 ó -1 DE de la media en adultos jóvenes

Osteopenia (masa ósea baja)DMO entre -1 y -2,5 DE por debajo de la media en adultos jóvenes

OsteoporosisDMO es - 2,5 DE o más de la media en adultos jóvenes

Osteoporosis severa (establecida)DMO mayor de - 2,5 DE y una o más fracturas por osteoporosis

Por cada desvío estándar el riesgo de fractura aumenta entre el 50 y el 100%Los mismos valores de DMO se usan provisoriamente para los hombres, ya que en la actualidad hay pocos datos sobre DMO y fracturas en los hombres.

NormalBaja

(Osteopenia)

1. JAMA.2001;285:785-795.2. Physician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2003.

-4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 - 0.5 0 +0.5

Osteoporosis

OSTEOPOROSIS Diagnostico por

osteodensitometria

T-Score

POR DEXA

52

INTERPRETACION DMO

Zscore: -1.0 (age-dependent)Tscore: -2.5 (age-independent)

BMD of patient A is 0.72 g/cm

0.72

T Z

+ 1SD

- 1SD

Age (yr)

A

BMDg/cm2

59

Baja masa osea

DENSIDAD MINERAL OSEA estimación riesgo de fractura

Bone mineral density (T-score)

2SD 1SD Mean –1S –2SD

Adapted from Miller PD, et al. Sem Arthritis Rheum 1996;25:361–72

60

50

40

30

20

10

0

Incidencia fracturas vertebrales (fractura por 1000 año)

Indicaciones de la DMOAdultos con enfermedades o condiciones asociadas a baja masa ósea o pérdida ósea

58

Factores de riesgo que proporcionan indicaciones para el uso diagnóstico de

densitometría ósea1. Evidencia de osteopenia radiologica o

deformidades 2. Fracturas por fragilidad 3. Perdidad de la altura toraxica y cifosis

(confirmacion radiologica)4. Presencia factores de riesgo:

• Deficiencia estrogenica• Terapia con corticoides • Menopausia precoz <45 a.• Historia familira materna de Fx

cadera• Amenorea secundaria >1y.• Indice masa osea baja (<19 Kg/m2)• Hipogonadismo primario• Otras enfermedades asociadas a

osteoporosis

• Anorexia nerviosa • Malabsorción • Hiperparatiroidismo • Post-transplante • Insuficiencia renal crónica • Síndrome de cushing• Hipertiroidismo• Inmovilización prolongada• Habitos ( fumador,etc)

Kanis JA, Lancet, 2002;359:1929-1936

Se recomienda que todas las mujeres que comienzan una terapia de castración médica o terapia con inhibidores de la aromatasa y todos los hombres que inician terapia de privación androgénica deben evaluarse con respecto al riesgo de osteoporosis y someterse a mediciones de la densidad mineral ósea con DXA, el método más confiable para evaluarla.

Body JJ. Prevention and treatment of sideeffects of systemic treatment: bone loss. Ann Oncol 2010;21 (Suppl. 7):vii180-vii-185.

La DMO sirve para monitoreo del tratamiento, posterior a la

fractura

VALORACIÓN VERTEBRAL LATERAL

MORFOMETRIA

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CUANTITATIVA

Fractura patológica no osteoporotica

T1 T2 DWI

Biopsia osea transiliaca Análisis histologicoMarcaje dinámico con tetraciclinaHistomorfometria oseaEstudios de laboratorio. CH, VSG,Inmunoelectroforesis. Ca, P, PTH,T3 y T4,TSH, Vit D Osteocalcina, Procolageno I, Fosfatasa

alcalina, Piridolina, Deoxipiridolina,

MARCADORES OSEOS

MARCADORES OSEOSDe Formación (osteoblastica)

Séricos

Fosfatasa Alcalina ÓseaOsteocalcina Propéptido Carboxiterminal del Colageno Tipo I Propéptido Aminoterminal del Colágeno Tipo

De Resorción (osteoclastica)

Urinarios

HidroxiprolinaPiridinolinas Totales y LibresDeoxipiridolinas Totales y LibresLos N-Telopéptidos de los entrecruzamientos de Cólageno(NTx)Los C-Telopéptidos de los entrecruzamientos del Cólageno (CTx)

Séricos

Los C-Telopéptidos de los entrecruzamientos del colágeno tipo I (ICTP)Fosfatasa Acida Tartarato Resistente (TRAP)

TELOPEPTIDOS DEL COLAGENO

FOSFATASA ALCALINA

OSTEOCALCINA

Recomendacionesde seguimiento

CONTROLES CLINICOS

UTILIDAD DE LOS MARCADORES OSEOS

RESPUESTA AL TRATAMIENTO

EN CONCLUSION ………

IMPACTO EN EL MEDICO GENERAL

Entender y conocer los factores de riesgo

Exámenes diagnósticos

Tener la información para prevenir-tratar eficaz y con seguridad al pacientes con riesgo y el fracturado

El seguimiento adecuado de pacientes con fragilidad osea, va a reducir los riesgos de

una fractura adicional

Evan F. Ekman, MD

MUCHAS GRACIAS