ada 2016 puem [autoguardado]

DR. ANTONIO DE JESUS ARJONA SOLISDR. ANTONIO DE JESUS ARJONA SOLISMEDICO RESIDENTE DE MEDICINA INTERNAMEDICO RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA

STANDARDS OF MEDICAL CARESTANDARDS OF MEDICAL CAREIN DIABETES—2016IN DIABETES—2016

Nivel de Nivel de EvidenciaEvidencia DescripciónDescripción

A Evidencia clara y fuerte de estudios aleatorizados controlados bien conducidos y generalizables. Evidencia convincente no experimental.

B Evidencia fuerte de estudios de cohorte bien conducidos o estudios de casos-control.

C Evidencia fuerte de estudios pobremente controlados o no controlados. Evidencia en confilcto con el peso de la evidencia que apoya la recomendación

E Consenso de expertos o experiencia clínica

GRADOS DE LA EVIDENCIA PARA GRADOS DE LA EVIDENCIA PARA RECOMENDACIONES ADARECOMENDACIONES ADA

Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO

• Diabetes tipo 1 – Destrucción de células β– Tipo A y B

• Diabetes tipo 2 – Defecto secretorio progresivo de la insulina

• Otras formas específicas de Diabetes: Defectos genéticos de la función de células β y de

la acción de la insulina Enfermedades del Páncreas exógeno

Inducida por fármacos o químicos Diabetes Mellitus Gestacional (GDM)

ClasificaciónClasificación

A1C ≥6.5%O

Glucosa plasmática de ayuno (FPG)≥126 mg/dL (7.0 mmol/L)

2-h glucosa plasmática ≥200 mg/dL(11.1 mmol/L) durante OGTT

Glucosa plasmática aleatoria ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) y síntomas

Criterios para Diagnóstico de DiabetesCriterios para Diagnóstico de Diabetes

FPG 100–125 mg/dL Intolerancia a la glucosa de ayuno

Glucosa 2 h plasmática con una OGTT 75-g140–199 mg/dL Intolerancia a la glucosa

A1C 5.7–6.4%

Categorías de riesgo incrementado de Categorías de riesgo incrementado de Diabetes (Prediabetes)*Diabetes (Prediabetes)*

MANEJO DE LA DIABETES

Historia Clínica Historia de complicaciones relacionadas a la Diabetes

– Microvascular: – Macrovasculares

Laboratorio• A1C, si no hay resultados disponibles de los últimos 2-3

meses• Una vez al año

– Perfil de lípidos completo– PFH – Excreción urinaria de albúmina con tasa de excreción

albúmina/creatinina– Creatinina sérica y calculo de filtrado glomerular– TSH en diabetes 1, dislipidemia, y mujeres de mas de 50 años

Componentes de evaluación Componentes de evaluación integralintegral

Manejo de la Diabetes: Control Manejo de la Diabetes: Control GlucémicoGlucémico

• Hay dos técnicas disponibles para personal de salud y pacientes para evaluar la efectividad del plan de manejo en el control glucémico

1. Automonitoreo de glucosa (SMBG), o glucosa intersticial

• Dos veces al año en pacientes dentro de metas y con estabilidad de sus niveles de glucosa E

• Cuatro veces al año en pacientes que han modificado su tratamiento o no cumplen metas E

Recomendaciones: A1CRecomendaciones: A1C

Correlación de A1C conCorrelación de A1C conla Glucosa promediola Glucosa promedio

Los pacientes con DM 1 deben:

• Ser tratados con multiples inyecciones de insulina(3–4 por dia de insulina basal y prandial)A

• Educarse en como empatar la dosis de insulina prandial con la ingesta calórica, el nivel de glucosa preprandial, y la actividad anticipada E

• Usar análogos de insulina para disminuir el riesgo de hipoglucemia A

Recomendaciones: Terapia con Recomendaciones: Terapia con Insulina para Diabetes tipo 1Insulina para Diabetes tipo 1

• La Metformina, si no hay contraindicaciones y hay tolerancia, es el agente farmacológico de elección para Diabetes Mellitus 2 A

• En pacientes de diagnóstico reciente muy sintomáticos y/o con niveles muy altos de glucosa o A1C, considerar la terapia con insulina sola ó con otros agentes desde el inicio E

• Considere terapia combinada si la HbA1c es mayor a 9%

Recomendaciones: Tratamiento Recomendaciones: Tratamiento para Diabetes Mellitus 2 para Diabetes Mellitus 2

• Si la monoterapia no insulínica a dosis máximas toleradas no alcanza la meta de A1C en el transcurso de 3 meses, agregar un segundo agente oral, un agonista de receptor GLP o insulina A

• Un enfoque centrado en el paciente debe utilizarse para orientar la elección de agentes farmacológicos. Consideraciones incluir la eficacia, coste, efectos secundarios potenciales, el peso, las comorbilidades, riesgo de hipoglucemia, y las preferencias del paciente E

• Para los pacientes con diabetes tipo 2 que no están rindiendo glucémico objetivos, la terapia con insulina no debe estar retrasado B

Recomendaciones: Tratamiento Recomendaciones: Tratamiento para Diabetes Mellitus 2 para Diabetes Mellitus 2

• Adultos con diabetes al menos 150 min/semana de actividad aeróbica de intensidad moderada(50–70% de la frecuencia cardiaca máxima), tres días a la semana con no mas de dos días consecutivos sin hacer ejercicio. A

• Si no hay contraindicación los pacientes con Diabetes tipo 2 podrán hacer ejercicio de Resistencia al menos dos veces por semana. A

Recomendaciones: Actividad físicaRecomendaciones: Actividad física

• A todos los individuos en riesgo de hipoglucemia deberán interrogarse en cada consulta por datos de hipoglucemia sintomática o asintomática C

• La hipoglucemia inadvertida ó uno o más episodios de hipoglucemia severa ameritan la reevaluación del regimen de tratamiento. E

• Hipoglucemia en pacientes tratados con insulina– Se acostumbra incrementar las metas de glucemia para evitar

hipoglucemia en las siguientes semanas, para revertir la hipoglucemia inadvertida y reducir el riesgo de episodios futuros. A

Recomendaciones: Hipoglucemia Recomendaciones: Hipoglucemia

PREVENCIÓN Y MANEJO DE COMPLICACIONES DE LA DIABETES

Recomendaciones: Recomendaciones: Hipertensión/control de la TAHipertensión/control de la TA

AACE Comprehensive Diabetes Management, Endocr Pract. 2013;19(Suppl 2)Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015

Metas de TAS•Las personas con diabetes e hipertensión deben ser tratados para una meta de presión sistólica <140 mmHg A

•Metas sistólicas bajas, como <130 mmHg, pueden ser apropiadas para ciertos individuos con diabetes C

Meta de TAD•Los individuos con diabetes deben ser tratados para una meta de presión diastólica <90 mmHg A

•Metas diastólicas bajas, como <80 mmHg, pueden ser apropiadas para ciertos individuos con diabetes B

Tratamiento (2)• Cambios del estilo de vida B

– Bajar de peso si hay sobrepeso– Dieta estilo DASH con disminución del consumo de sodio

y aumento de consumo de potasio– Moderación de la ingesta de alcohol – Incrementar la actividad física

Recomendaciones: Hipertensión/control de Recomendaciones: Hipertensión/control de la TAla TA

AACE Comprehensive Diabetes Management, Endocr Pract. 2013;19(Suppl 2)

2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014;311(5):507-520

Otras intervenciones farmacológicas:

•Los beneficios de los IECA en pacientes con diabetes y albuminuria o insuficiencia renal dan el sustento para su uso como primera línea.

•Si es necesario, para lograr los objetivos de presión arterial se puede añadir amlodipino, hidroclorotiazida o clortalidona.

•Si la tasa de filtración glomerular estimada es de 30 ml/min/1,73m2 es recomendable el uso de diurético de asa.

Dosis al acostarse:

•Evidencia clínica reciente, sugiere que existe una asociación entre el aumento de la presión arterial en el tiempo de sueño y la incidencia de eventos cardiovasculares. •Considere la administración de uno o más medicamentos antihipertensivos antes que el paciente se acueste a dormir en la noche

Hermida RC, Ayala DE, Mojon A, Fern andez JR. Influence of time of day of blood pressurelowering treatment on cardiovascular risk in hypertensive patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2011;34:1270–1276

Recomendaciones:Recomendaciones:Dislipidemia/Control de LipidosDislipidemia/Control de Lipidos

Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016AACE Comprehensive Diabetes Management, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1)

• Solicitar perfil de lípidos por lo menos una vez al año B• Repetir cada 2 años E

La modificación del estilo de vida centrado en la reducción de las grasas saturadas, trans grasas y colesterol; aumento de los ácidos grasos omega-3, fibra viscosa y estanoles vegetales / esteroles; pérdida de peso (si está indicado); y el aumento de la actividad física debe ser recomendada para mejorar el perfil lipídico en pacientes con diabetes. A

Intensificar la terapia de estilo de vida y optimizar el control glucémico en pacientes con niveles elevados de triglicéridos (≥150 mg / dL) y / o colesterol HDL bajo (<40 mg / dl) para los hombres, <50 mg / dl para las mujeres). C

Para los pacientes con niveles de triglicéridos en ayunas ≥500 mg / dl, evaluar las causas secundarias y considerar el tratamiento médico para reducir el riesgo de pancreatitis. C

Recomendaciones:Recomendaciones:Dislipidemia/Control de LípidosDislipidemia/Control de Lípidos

Stone NJ et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice

Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 12

A. La terapia combinada (estatina/fibrato) no ha demostrado impactar el riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica y no está generalmente recomendada. A.

B. Sin embargo, la terapia con estatinas y fenofibrato puede ser considerado para hombres con niveles de triglicéridos ≥204 mg/dL (2.3 mmol/L) y HDL colesterol ≤34 mg/Dl (0.9 mmol/L). B

C. La terapia combinada (estatina/niacina) no ha demostrado ningún beneficio cardiovascular adicional sobre la terapia con estatinas solamente y puede incrementar el riesgo de accidente cerebrovascular, por lo que no se recomienda. A

D. La terapia con estatinas está contraindicada en la gestación. B

Stone NJ et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013

Nov 12

A1C <7.0%*

TA <140/90 mmHg†

Lipidos: colesterol LDL

<100 mg/dLTerapia con estatina para aquellos con antecedente de IM o >40 años u otro factor de riesgo

Recomendaciones: Control glucémico, de la Recomendaciones: Control glucémico, de la TA y LípidosTA y Lípidos

• Considere aspirina (75–162 mg/día) C– Como estrategia de prevención primaria para aquellos con un riesgo

CV incrementado (riesgo a 10 años >10%)

• Administre Aspirina (75–162 mg/día)– Estrategia de prevención secundaria en aquellos con historia de

enfermedad cardiovascular (EC)A• Pacientes con alergia documentada:• Clopidogrel (75 mg/día) B

• La terapia dual antiplaquetaria es razonable por un máximo de un año después de un síndrome coronario agudo B

Recomendaciones:Recomendaciones: Agentes Antiplaquetarios Agentes Antiplaquetarios

Tratamiento (1)• Para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular en

pacientes con enfermedad cardiovascular conocida considere– IECA C– Aspirina A– Estatina A

• En pacientes con IAM previo – Deberá continuarse los β-bloqueadores hasta 2 años despues

del evento B

Recomendaciones: Enfermedad Recomendaciones: Enfermedad CardiovascularCardiovascular

Tratamiento • En pacientes con IC sintomática evite tiazolidinedionas A• En pacientes con ICC estable, la metformina C

– Puede usarse si la función renal es normal – Debe ser evitada en pacientes con ICC inestable u

hospitalizado

Recomendaciones: Enfermedad Recomendaciones: Enfermedad CardiovascularCardiovascular

EMPA-REG Outcome StudyBI 10773 (Empagliflozina) Cardiovascular Outcome Event Trial, en diabetes mellitus tipo 2 pacientes fue un estudio doble ciego, con aleatorización y comparado con placebo.Evaluó el efecto de empagliflozina, un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa2 (SGLT2), en resultados cardiovasculares (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, amputación, o coronaria, carótida, u obstrucción arterial periférica) en pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Los participantes del estudio tenían una edad media de 63 años, el 57% tenía diabetes durante más de 10 años, y el 70% tenía antecedentes de accidente cerebrovascular o de infarto de miocardio.

Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117-2128.

Cardiovascular Outcomes and Death from Any Cause.

Primary and Secondary Cardiovascular Outcomes.

Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117-2128.

Escrutinio • Evalúe la excreción de albúmina urinaria una vez

al año B– En tipo 1 con duración de la enfermedad ≥5 años– En todos los tipo 2 al momento del diagnóstico

Recomendaciones:Recomendaciones:Nefropatía Nefropatía

TratamientoA.Optimiza el control glucémico para retrasar o reducir el riesgo de progresión de la enfermedad renal diabética.

B.Optimiza el control de la presión arterial (<140/90 mmHg) para reducir el riesgo o enlentecer la progresión de la enfermedad renal diabética.

C.Se recomienda un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina para el tratamiento de no gestantes con diabetes y una excreción de albúmina moderadamente elevada (30-299 mg/día) B y es altamente recomendada para aquellos con excreción urinaria de albúmina ≥300 mg/día y/o una tasa de filtración glomerular estimada <60 ml/min/1,73 m2. A

D.Vigila periódicamente los niveles de creatinina y potasio sérico, cuando se utilices inhibidores de la IECA, ARAII o diuréticos. E

Los términos "microalbuminuria" (30 a 299 mg / 24 h) y "macroalbuminuria" (> 300 mg / 24 h) ya no serán utilizados, ya que la albuminuria se produce en un continuo. La albuminuria se define como ACR ≥30 mg / g

TratamientoA.La vigilancia periódica de la relación urinaria de albúmina/creatinina en pacientes tratados con IECA o ARAII es razonable para evaluar la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad renal diabética. E

B.Los IECA o ARAII no se recomiendan para la prevención primaria de la enfermedad renal diabética, en pacientes con diabetes que tienen presión arterial normal, relación albúmina-creatinina urinaria normal (<30 mg/g) y tasa de filtración glomerular estimada normal. B

C.Cuando la tasa de filtración glomerular estimada es de 60 ml/min/1,73 m2, evalúa y trata las posibles complicaciones de la enfermedad renal crónica. E

D.Los pacientes deben ser referidos para evaluación de tratamiento renal sustitutivo, si tienen una tasa de filtración glomerular estimada de 30 ml/min/1,73 m2. A

Tasa de filtración glomerular estimada (TFGe):

Se recomienda el uso de la ecuación “Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)”.

Progresión de la enfermedad renal diabética: los pacientes más propensos a experimentar progresión son aquellos con: 1.Aumento De La Relación UACR2.Disminución De La TFG Estimada3.Retinopatía Diabética4.Mal Control Tensional5.Enfermedad Macrovascular6.Dislipidemia 7.Hiperuricemia 8.Historia Familiar De Enfermedad Renal Crónica.

Cuando la Tasa de Filtración Glomerular es de 60 ml/min/1.73 m2, está indicada la detección de las complicaciones de la enfermedad renal crónica (anemia, hiperparatiroidismo secundario).

A. Aumento persistente de la relación albúmina/creatinina urinaria en el rango de UARC 30-299 mg/g Cr es un indicador temprano de enfermedad renal diabética en diabetes tipo 1 y un marcador para el desarrollo de la enfermedad renal diabética en la diabetes tipo 2.

B. También es un marcador que confiere aumento del riesgo para enfermedad cardiovascular.

C. La presencia de retinopatía diabética en pacientes con UACR ≥300 mg/g, sugiere enfermedad renal diabética

Por el contrario, si el paciente tiene tasa de filtración glomerular reducida y una relación albúmina/creatina urinaria <300 mg/g Cr, considerar otras causas de ERC diferente a diabetes

Considera otras causas de enfermedad renal si:•El paciente no tiene retinopatía diabética•El uroanálisis presenta sedimento activo (cilindros, hematíes) y rápido aumento de la proteinuria•El paciente presenta síndrome nefrótico con rápida disminución de TFG•El paciente tiene reducción de >30% en la tasa de filtración glomerular estimada, 2-3 meses después de iniciar el tratamiento con IECA o ARA II,•Hay hipertensión refractaria•Hay signos o síntomas de otras enfermedades sistémicas (por ejemplo, lupus)

Intervenciones médicas:A.Control intensivo de la diabetes con el objetivo de la normoglucemia, puede retrasar la aparición y la progresión del aumento de la excreción urinaria de albúmina y la reducción de la tasa de filtración glomerular estimada en pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2.

B.Se recomiendan niveles de presión arterial <140/90 mmHg en la diabetes para reducir mortalidad por ECV y progresión de enfermedad renal crónica.

C.En los individuos con albuminuria, podría considerarse el alcanzar metas de presión arterial menores de 130/80 mmHg.

D.Considera que existen algunos estudios que sugieren que una presión diastólica menor de 70 mmHg (especialmente < 60 mmHg) aumenta la mortalidad, sobre todo en adultos mayores.

Intervenciones médicas:

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) proporcionó una fuerte evidencia de que el control de la presión arterial puede reducir el desarrollo de la enfermedad renal diabética.

La interrupción del sistema renina-angiotensina con IECA o ARA II contribuye a la reducción de los casos de enfermedad renal en:1.Hipertensos con diabetes2.TFGe <60 ml/min/1,73 m2 3.UACR ≥300 mg/g Cr.

¿Terapia combinada?

Dos ensayos clínicos estudiaron IECA + ARAII y no encontraron beneficios en cuanto a las enfermedades cardiovasculares o la enfermedad renal diabética y se relaciona con efectos adversos mayores

En los pacientes con dislipidemia mixta, la progresión de la retinopatía se puede disminuir mediante la adición de fenofibrato, particularmente en pacientes con retinopatía no proliferativa diabética leve (RDNP) de base.

Progresión de la Enfermedad Renal Progresión de la Enfermedad Renal CrónicaCrónica

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013;3:1-150

Progresión de la Enfermedad Renal Progresión de la Enfermedad Renal CrónicaCrónica

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013;3:1-150

Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015:

A Patient-Centered ApproachUpdate to a Position Statement of the American Diabetes Association

(ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)

Diabetes Care 2015;38:140–149Diabetologia 2015;58:429–442

Inzucchi SE, Bergenstal RB, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR

peripheralglucose uptake hepatic

glucose production

pancreatic insulinsecretion

pancreatic glucagonsecretion

gutcarbohydratedelivery &absorption

incretineffect

HYPERGLYCEMIA?

Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011

Multiple, Complex Pathophysiological Abnormalities in T2DM

+renal glucose excretion

peripheralglucose uptake hepatic

glucose production

pancreatic insulinsecretion

pancreatic glucagonsecretion

gutcarbohydratedelivery &absorption

incretineffect

HYPERGLYCEMIA?

Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011

Multiple, Complex Pathophysiological Abnormalities in T2DM

+renal glucose excretion

DA DA agonistagonistss

T Z D sT Z D sMetforminMetformin

S U sS U sGlinidesGlinides

DPP-4 DPP-4 inhibitorsinhibitors

GLP-1RGLP-1Ragonistsagonists

A G I sA G I s

AmylinAmylinmimeticsmimetics

InsulinInsulin

Bile acidBile acidsequestrantssequestrants

Metas de Glucemia

• HbA1c < 7.0% (GP promedio 150-160 mg/dl )

• Pre-prandial <130 mg/dl

• Nueva meta preprandial ADA 2015 : 80- 130 mg/dl

• Post-prandial <180 mg/dl

La individualización es la clave:

Metas estrictas (6.0 - 6.5%) - + jóvenes, + sanos Menos estrictas (7.5 - 8.0%) - ancianos, comorbilidades,

tendencia a la hipoglucemia, etc. Evitar la Hipoglucemia!!

Disminuir la A1C por debajo o alrededor de 7% ha demostrado la reducción del riesgo microvascular, y si se implementa de forma temprana al diagnóstico, se asocia con una reducción en enfermedad macrovascular A

Por lo tanto una meta razonable de A1C para adultos no embarazados es <7% A

El personal de salud puede decidir metas mas estrictas (como <6.5%) para pacientes seleccionados, si esto puede ser alcanzado sin hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento C

Reciente diagnóstico Expectativa prolongada de vida Sin enfermedad cardiovascular significativa

Las metas menos estrictas de A1C (como >8%) pueden ser apropiadas para pacientes con: B

Historia de hipoglucemia severa Expectativa de vida limitada Complicaciones microvasculares o macrovasculares Varias comorbilidadades Pacientes de larga evolución en los que es difícil el control a pesar

de la educación en el autocuidado, monitoreo adecuado de la glucosa, y dosis efectivas de múltiples fármacos incluyendo la insulina

Opciones terapéuticas:

Agentes orales e inyectables no insulínicos

- Metformina- Sulfonilureas- Tiazolidinedionas- Inhibidores DPP-4 - Agonistas de receptores GLP-1

- Meglitinidas- Inhibidores a-glucosidasa- Secuestrantes ac. biliares- Agonistas Dopamina-2 - Amilin mimeticos

ClaseClase MecanismoMecanismo VentajasVentajas DesventajasDesventajas $$Biguanidas • Activan AMP-cinasa

• Producción de glucosa hepatica

• Amplia Experiencia• No dan hipoglucemia• Peso neutral• ? Enfermedad CV

• Gastrointestinal• acidosis láctica• Deficiencia B-12• Contraindicaciones

SUs / Meglitinidas

• Cierran los canales K-ATP • Secreción insulina

• Amplia Experiencia• Riesgo microvascular

• Hipoglucemia• Aumento de peso • Baja durabilidad• ? Condicionador de isquemia

TZDs •Activadores PPAR-g • Sensibilidad a la insulina

• No hipoglucemia• Durabilidad• TGs, HDL-C • ? Enf. CV

• Aumento de peso • Edema / ICC• Fracturas• ? IAM• ? CA Vejiga

a-GIs • Inhiben a-glucosidasa• Disminuyen la absorción de carbohidratos

• No hipoglucemia• No sistemicos• Glucosa postprandial • ? Eventos CV

• Gastrointestinal• Frecuencia de dosis• Modesta A1c

ClaseClase MecanismoMecanismo VentajasVentajas DesventajasDesventajas $$

Inhibidores DPP-4SitagliptinaSaxagliptinaVildagliptinaLinagliptinaAlogliptina

• Inhiben DPP-4• Incrementan GLP-1, GIP

• No hipoglucemia• Bien tolerados

• Modesta A1c • ? Pancreatitis• Urticaria

Agonistas receptor GLP-1ExenatideLiraglutide

• Activan GLP-1 R• Insulina, glucagon• vaciamiento gástrico• saciedad

• Pérdida de peso • No hipoglucemia• ? Masa Celulas Beta• ? Protección CV

• GI• ? Pancreatitis• Cancer Medular• Inyectable

Amilin mimeticos

• Activates receptor amilin• glucagon• vaciamiento gástrico• saciedad

• Pérdida de peso • PPG

• GI• Modesta A1c • Inyectable• Hipo c/ insulina• Frecuencia dosis

Secuestrantes Acidos biliares

• Se unen a ácidos biliares• producción hepática de glucosa

• No hipoglucemia• No sistémicos• Glucosa Post-prandial glucose

• GI• Modesta A1c• Frecuencia dosis

ClaseClase MecanismoMecanismo VentajasVentajas DesventajasDesventajas $$Dopamina-2 agonista(Bromocriptina)

•Modula regulación hipotalámica del metabolismo•↑ sensibilidad a la Insulina

•No hipoglicemia •↓ eventos CV

•Modesta eficacia sobre la Hb1AC•Mareos/sincope•Nausea / Fatiga•Rinitis

Insulina • Activan receptor insulina• Captación periférica de glucosa

• Universalmente efectiva• Eficacia ilimitada• Riesgo Microvascular

• Hipoglucemia• Aumento de peso• ? Mitogenicidad• Inyectable• Requiere entrenamiento• “Estigma”

Variable

SGLT-2 InhibidoresDapaglifozinaCanaglifozina Empaglifozina

•Inhiben el SGLT-2 en la nefrona proximal•Bloquea la reabsorcion de glucosa

•No hipoglucemia•Perdida ponderal•Disminuye TA•Se asocia con disminucion de eventos y muerte por ECV (EMPA-REG OUTCOME)

•Poliuria •Infecciones GU•Mareo, hipotension, deplecion de volumen• LDL-C

HISTORIA NATURAL DE LA DMT2

Opciones terapéuticas: Protamine Hagedorn Neutral (NPH) Rápida Análogos basales (glargina, detemir) Nuevo Analogo basal Degludec (desde ADA 2015) Análogos rápidos (lispro, aspart, glulisina) Variedades Premezcladas

Insulina Inicio Pico DuraciónAnálogos acción rápida

5-15 min 1-2h 4-6 h

Regular 30-60min 2-3h 6-10hNPH 2-4h 4-10h 12-18hGlargina 2h Sin pico 20-24hDetemir 2h Sin pico 12-24hDegludec 2 h Sin pico 40 h

Long (Detemir)

Rapid (Lispro, Aspart, Glulisine)

Long (Glargine)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 40….

Short (Regular)

Hours after injection

lin le

(Degludec)

DEGLUDEC Insulina Analoga de Ultralarga acción está siendo desarrollado por Novo Nordisk bajo la marca Tresiba Se puede administrar diariamente o hasta tres veces a la semana Duración de acción que dura hasta 40 horas (18 a 26 horas insulinas de acción prolongada)Novo Nordisk espera comenzar a comercializar el análogo de insulina en el año 2015 o 2016 posterior a estudios de seguridad Cardiovascular solicitados por FDA en Feb de 2013

Bain S, Atkin S, Gough S, Shestakova M, Raz I, Blonde L, et al. Flexible Once-daily Dosing of Insulin Degludec is as Efficacious and Safe as Insulin Glargine Given the Same Time Each Day in Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation-World Diabetes Congress. Dec 4-8,

2011; Dubai. p. O-0508.

Terapia InicialAvanzar a terapia de combinación dualAvanzar a terapia de combinación tripleTransición y dosificación de la insulina

Figure 2. Anti-hyperglycemic therapy in T2DM: General recommendations Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia

2015;58:429-442

Figure 2. Anti-hyperglycemic therapy in T2DM: General recommendations Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442

Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442

HbAHbA1c 1c

≥9%≥9%

Metformin Metformin intolerance intolerance

ororcontraindicacontraindica

tiontion

Uncontrolled Uncontrolled hyperglycemia hyperglycemia

(catabolic (catabolic features, features,

BG ≥300-350BG ≥300-350 mg/dlmg/dl, HbA1c ≥10-, HbA1c ≥10-

12%)12%)

Figure 2A. Anti-hyperglycemic therapy in T2DM: Avoidance of hypoglycemia Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442

Figure 2B. Anti-hyperglycemic therapy in T2DM: Avoidance of weight gain

Figure 2C. Anti-hyperglycemic therapy in T2DM: Minimization of costs Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442

Figure 3. Approach to starting & adjusting insulin in T2DM

10 a 15 UI SC/ día

30, 35, 40 UI SC/ día

• Edad• Peso• Sexo / raza/ origen étnico / diferencias genéticas• Comorbilidades

-Enfermedad coronaria-Insuficiencia Cardiaca-Enfermedad Renal Crónica-Insuficiencia Hepática-Hipoglucemia

Edad: Adultos Mayores-Expectativa de vida reducida-Mayor carga de enfermedad cardiovascular-Disminución de la tasa de filtrado glomerular-Riesgo de eventos adversos por polifarmacia-Riesgo de Hipoglucemia

Metas menos ambiciosasHbA1c <7.5–8.0% si no se consiguen metas

mas estrictasVigilar la seguridad del fármaco

Peso• La mayoria de los pacientes DM2 tienen sobrepeso/obesidad (aprox.

80%)• Programa intensivo de estilo de vida• Metformina• Agonistas de receptores GLP-1• Cirugía bariátrica ¿?

-Enfermedad coronaria-Insuficiencia Cardiaca-Enfermedad Renal-Insuficiencia Hepática-Hipoglucemia

Metformina: Beneficio CV (UKPDS) Evita hipoglucemia ? SUs y riesgo isquémico ? Pioglitazona y eventos CV ? Efectos de terapia con incretinas

Metformina: Posible su uso en pacientes estables

Evitar TZDs ? Efectos de terapia con

incretinas

Incremento riesgo hipoglucemia Metformina y acidosis láctica

US: retirar Cr ≥ 1.5 (1.4 mujer)UK: dosis TFG <45 y retirar TFG <30

Precaución con SUs (esp. gliburida) DPP-4-i’s – ajuste de dosis Evitar exenatide si TFG <30

Enfermedad coronaria Insuficiencia Cardiaca Enfermedad Renal Insuficiencia Hepática Hipoglucemia

La mayoria de los fármacos no han sido probados

La Pioglitazona puede mejorar la esteatosis

Insulina mejor opción en enfermedad severa

Mayor preocupación por aumento de la mortalidad

Elegir la droga apropiada en riesgo de hipoglucemia

Subestimada como causa de muerte

Disponibles entre Septiembre de 2006 y Octubre de 2007. El primero de estos productos para ser comercializados fue Exubera (Pfizer- Sanofi Aventis Pharma) , una forma en polvo de insulina humana recombinante. Retirada en 2008

AFREZZA (MANND KIND) En junio de 2014, la FDA dio su aprobación para la venta al público general Aprobada por la FDA para ambos tipo I y tipo II adultos diabéticos, con una

restricción de etiqueta para los pacientes que tienen asma, cáncer pulmonar activa o EPOC

ALBIGLUTIDEEn marzo de 2014, GlaxoSmithKline EMA aprobó como Eperzan y en abril de 2014 FDA aprobó como Tanzeum

Estudios Clínicos Fase IIITaspoglutide,, Lixisenatide, Dulaglutide, Semaglutide

NUEVA TZDRivoglitazona

NUEVOS AGONISTAS DUALES DE PPAR : GLITAZARESEstos incluyen los compuestos experimentales aleglitazar , muraglitazar y tesaglitazar

En junio de 2013, saroglitazar fue la primera glitazar para ser aprobado para su uso clínico

1. Individualizar las metas2. Dieta, Ejercicio y Educación: Piedra angular del

tratamiento.3. La Metformina es el medicamento de primera línea.4. Despues de la Metformina? Hay poca información Continuar con 1 o 2 fármacos orales o inyectables Minimizar efectos secundarios

5. Finalmente muchos pacientes requerirán insulina como terapia única o combinada

6. Todas las decisiones deberán alinearse con las preferencias, valores y necesidades del paciente

GRACIAS…

DUDAS, COMENTARIOS…

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