amputaciones del pie
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• La base de sustentación disminuye con cada cm. que se pierde del pie.
• Las amputaciones longitudinales y asimétricas intentan conservar una base de sustentación mas amplia
• Las amputaciones parciales del 2do al 5to dedo llevan a contracturas en extensión.
• Los muñones a nivel de diafisis de mtt se afilan y hacen prominencia en la planta del pie.
• La amputación de un único dedo produce escasos problemas.
• La amputación del primer dedo produce alteraciones en la caminata rápida
• La amputación del 2do dedo es seguida generalmente de hallux valgus.
• El 5to dedo es el mas frecuentemente amputado.
• La amputación de todos los dedos es incapacitante para la marcha rápida.
• La amputación transmetatarsiana es mas incapacitante cuanto mas proximal es la amputación.
• Las amputaciones transmetatarsales producen torpeza al caminar.
• La principal causa de amputación es la diabetes mellitus seguida de traumatismos severos.
• Las amputaciones a nivel de la articulación de Lisfranc han sido descartadas por la deformidad en equino que producen
• La amputación a nivel de articulación de chopart puede producir deformidad en equino-varo.
• Cualquiera de las anteriores amputaciones requiere de artrodesis subastragalina o elevación del nivel de amputación.
AMPUTACIONES DE DEDOS
• Del segundo al quinto dedo permiten únicamente amputaciones de la falange distal.
• Se prefiere desarticulación total por la deformidad en extensión.
• Generalmente únicamente requieren de relleno en el calzado.
• TECNICA:• Colgajo plantar largo y dorsal
corto.
• Iniciar en el lado medial a nivel de sitio de osteotomía
• Colgajo plantar mayor al diámetro dorsoplantar del dedo
• Sección de tendones flexor y
extensor
• Disección y sección de los vasos y nervios digitales retrayéndolos lo mayor posible.
• Se realiza osteotomía y se regularizan los bordes óseos
• Cuidados postoperatorios:
• Vendaje por 15 días• No requiere de
protección de carga• Utilización de zapato
de punta recortada y suela rígida hasta retirar puntos.
• Desarticulación interfalangica distal:
• En el dedo gordo colgajo posteromedial.
• El segundo, tercero y cuarto dedo se amputan mediante incisión en forma de raqueta
• En el quinto dedo se realiza colgajo lateral.
• En cada caso se traccionan los tendones y se seccionan.
• Se localizan vasos y nervios digitales y se seccionan.
DESARTICULACION METATARSO FALANGICA
• Manera similar a la anterior.• Se prefieren colgajos plantares
largos• Se desarticula iniciando
dorsalmente.• Se localizan y ligan nervios y
vasos digitales.• Se prefiere la extirpación de
los sesamoideos
AMPUTACION DEL PRIMER DEDO
• Incisión lateral o medial en V o en raqueta.
• Se recomienda colgajo de espesor total
• Desarticular iniciando dorsalmente
• Cauterización de vasos sanguíneos y nervios.
• Se recomienda extirpación de los sesamoideos
• Al extender la incisión se puede extirpar todo el metatarsiano.
• Cierre en un solo plano para evitar la necrosis del colgajo.
AMPUTACION DE MULTIPLES DEDOS
• El segundo radio puede ser extirpado con la incisión anterior.
• En casos de lesiones traumáticas se prefiere conservar la mayor cantidad de hueso.
• Las amputaciones parciales en diabéticos son preferidas en caso de compromiso del pie contralateral.
AMPUTACION DE RADIOS CENTRALES
• Incisión dorsal sobre el dedo a resecar.
• La extracción del mtt se favorece preservando su base.
• La extirpación a nivel de las cuñas en lenta debido a la exposición.
• Los tendones y músculos son retraídos y seccionados
• Durante el postoperatorio se recomienda descarga de peso durante 3 o 4 semanas.
• Una vez disminuido el edema utilización de zapato normal.
• El objetivo de estas amputaciones es preservar la mayor cantidad de pie posible funcional.
AMPUTACION TRANSMETATARSAL
INDICACIONES.• Osteoartropatia• Lesiones postraumáticas• Pseudoartrosis y osteomielitis• Poliartritis crónica• Malformaciones congénitas
CONTRAIDICACIONES:• Isquemia digital.
• La reseccion aislada del medio pie sin los dedos asemeja a una amputación normal.
• Externamente no hay perdida de la integridad física.
• No hay disestesias por sección nerviosa.
• Abordaje conservador que protege las partes blandas.
• TECNICA.• Colgajo plantar largo y dorsal
corto• Extirpación de los dedos a nivel
de articulación metatarso falangica.
• Osteotomía transversal de los metatarsianos en la unión del tercio medio con distal o del tercio proximal con el medio.
• Identificación de nervios tendones y vasos y sección de los mismos
• Cierre del colgajo.
En el postoperatorio se utiliza un relleno del calzado
AMPUTACIONES DEL MEDIO PIE
INCLUYEN:• Amputación de
Lisfranc (tarso metatarsiana)
• Amputación de Chopart (mediotarsiana).
• Amputación de Bona Jager ( transcuneocuboidea)
• Han caído en desuso por la deformidad en equino y equino varo que producen
• Se recomiendan acompañarse de alargamiento del tendón de Aquiles y artrodesis tibioastragalina
• En el postoperatorio se coloca aparato de yeso con carga por 4 semanas
AMPUTACION DE SYME
• Desarticulación tibio-peroneo-astragalina
• Se retiran completamente astrágalo, calcáneo y maleolos
• Requiere de adaptación de piel de la planta del pie para ser funcional
• La tibia y el peroné se seccionan a nivel de la articulación tibio-peroneo-astragalina
• Debido a la cubierta cutánea se puede extender el corte de 10 a 15cm proximal.
• Con cada milímetro mas de corte disminuye la base de sustentación.
• Se deben extirpar el astrágalo y el calcaneo sin lesionar los tejidos blandos
TECNICA:• Colgajo cutáneo posterior• Se inicia incisión a nivel de
superficie articular anterior del tobillo hasta la punta del maleolo tibial.
• Extendiéndose a la planta del pie para terminar en el sitio de inicio
• En posición de equino forzado se seccionar la capsula anterior y el ligamento deltoideo.
• Posteriormente bajo tensión del astrágalo se secciona la capsula posterior.
• Sección de la inserción del tendón de Aquiles a nivel de calcáneo
• Disección se las caras lateral y medial de el calcáneo
• Continuar la disección por la cara plantar hasta llegar al limite de piel.
• Liberar la superficie tibial distal y peronea
• Osteotomía a 0.5 cm. de la superficie articular
• Disecar y seccionar los nervios plantar interno y externo.
• Sección de tendones visibles y que retraigan al interior de la pierna.
• Identifique y ligue la arteria tibial posterior y su vena al terminar el borde de piel
• Ligue la arteria tibial anterior a nivel del colgajo anterior
• Cierre del colgajo • Evitar el
deslizamiento del colgajo del sitio de osteotomía con vendaje elástico o clavillos kirschner
• Técnica de wagner.• Los sobrantes de piel
deben retirarse.
Postoperatorio• Vendaje rígido almohadillado• Deambulacion diferida hasta la
cicatrización del colgajo.• Uso de bloque de relleno, pie
protésico de syme o tacón de goma con yeso para la marcha
AMPUTACIONES DEBAJO DE LA RODILLA
• El limite proximal funcional del muñón es la inserción del ligamento rotuliano
• Un muñón corto tiene mayor capacidad de carga y se adapta mas fácilmente a las prótesis.
• A nivel distal no hay limite mientras se conserve la vascularidad
• Las amputaciones de los miembros inferiores corresponden al 85% de la totalidad
• El 90% de personas con amputación por debajo de la rodilla tendrán uso protésico con éxito
• Es la amputación mas frecuente.
• En problemas vasculares no se recomienda que la longitud tibial supere los 12 cm.
• La técnica varia en miembros isquemicos y no isquemicos.
• En miembros no isquemicos el colgajo es simétrico (boca de pescado) y se utiliza miodesis a tensión y mioplastia
• En miembros isquemicos se recomienda un colgajo posterior y se contraindica la miodesis
• Miembros no isquemicos:• La longitud de hueso ideal es de 12.5 a 17.5cm• Se recomienda 2.5 cm. por cada 30 cm. de altura.• En muñones cortos se recomienda la extirpación del
peroné.
TECNICA:• Colgajo simétrico, la longitud
de cada colgajo debe ser la mitad del diámetro anteroposterior de la pierna
• Marque el periostio anterior al realizar la incisión.
• Profundice la insicion posterior.
• A nivel de la marca ósea anterior maque con sierra el sitio de corte.
• Identifique y aislé el nervio peroneo superficial
• Tracción y sección del mismo.• Corte los músculos del
compartimiento anterior 0.5 cm. del sitio de osteotomía.
• Localizar vasos tibiales anteriores y ligarlos.
• Localice y seccione el nervio peroneo profundo
• Osteotomía tibioperonea.• Seccione los músculos del
compartimiento posterior.• Localizar vasos y nervios
tibiales posteriores los cuales se ligan y seccionan.
• Bisele la masa del tríceps sural para cubrir la tibia distal de la osteotomía.
• Redondee el extremo tibial.• Lleve el colgajo de músculo
hacia la parte anterior y sutúrelo al periostio.
• Cierre de colgajos cutáneos.
Miembros isquemicos:• TECNICA:• Colgajo amplio posterior y
corto anterior• Amputación de 8 a 12 cm. de
la superficie articular.• Colgajo anterior a nivel de sitio
de osteotomía
• Postoperatorio:vendaje rígido en caso de deambulacion temprana.
• En caso de deambulacion retardada escayola almohadillada para modelar el muñón
• Retiro de escayola de 5 a 7 días
• Utilización de prótesis por el día y compresor elástico por la noche
BIBLIOGRAFIA
• Campbell Willis C. Cirugia ortopedica ed: Hardcourt España 2001.
• Bauer R. Pie y tobillo ed Marban. España 2003.
• Johnson K.A. Pie y tobillo Master ed. Marban España 2004.
• Mann Roger Cirugia del pie ed: Panamericana Argentina 1987.
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