anestesia cirugia laparoscopica
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7/29/2019 Anestesia Cirugia Laparoscopica
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ANESTESIA PARA CIRUGIALAPAROSCOPICA
Dr. Francisco Bartra San MartinMEDICO ANESTESIOLOGO ASISTENTE DEL
HOSPITAL DANIEL A. CARRION
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El concepto Laparoscopia fue acreditado a Kellig quien en
1920 visualiz los rganos abdominales de un perro
utilizando cistoscopia.
En 1923 Jacobeus public su experiencia en laparoscopia en
humanos.
En 1933 Fereaus recomend el uso de CO2 como agente de
insuflacin, econmico fcilmente disponible, y de absorcin
muy rpida (a comparacin del aire originalmente utilizado), y
por lo tanto no causaba dolor en el postoperatorio.
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VENTAJAS DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA
Provee una mejor visualizacin de toda la cavidad abdominal
con magnificacin de las imgenes.
Posibilidad de realizar el procedimiento diagnstico y realizar
el tratamiento en una sola sesin reduciendo costos
Menor traumatismo tisular y reduccin de la formacin de
adherencias y cicatrices En general se han observado bajas tasas de complicaciones
en relacin con cirugas abiertas
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INDICACIONES
Ciruga general: Colecistectoma,
reparacin de hernias, ciruga
colorrectal, apendicectoma,
reparacin perforaciones por
lceras, esplenectomas,
acalasia, glandulas adrenales.
Ginecologa:
Biopsia de ovario, endometriosis,miomectomias, tratamiento de
infertilidad, histerectomas
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INDICACIONES
Urologa : Neferectoma
Ciruga Toracica : Neumonectomas,
Lobectoctomas, esofaguectomas,
reparacin de perforacionesoggica,etc
Otras : Gastroplastas (Baritrica),
Adrenalectoma, aorta abdominal.
Diagnstica : En pacientes graves
que se encuentran en la UCI, para
diagnostico tratamiento del dolor
abdominal o plvico crnico
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CONTRAINDICACIONES
Inestabilidad hemodinmica
Ileo paraltico o mecnico
Coagulopata no corregida
Peritonitis generalizada
Enfermedad cardiopulmonar severa
Infeccin de la pared abdominal
Procedimientos abdominales mltiples
previos
Embarazo ( 3er Trimestre)
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PROCEDIMIENTO LAPAROSCOPICO
Se introduce una aguja de Veress para laparoscopia en laregin infraumbilical hasta llegar a la cavidad abdominal,
luego se procede a insuflar CO2 hasta alcanzar una presin
intrabdominal entre 1015 mmHg; posteriormente por el sitio
de insercin de la aguja se introduce una cmara de video.
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POSICION DEL PACIENTE
Se coloca al paciente en una posicin que desplace por gravedad
las vsceras del abdomen y las aleje del sitio quirrgico. La gravedad tiene efectos profundos en los sistemas cardiovascular
y pulmonar
Estos cambios relacionados con la posicin pueden modificarse por
el grado de inclinacin, edad, estado del volumen intravascular,
cardiopata concurrente, frmacos anestsicos y tcnicas deventilacin
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FORMACION DEL NEUMOPERITONEO
Una de las complicaciones mas comunes es la insuflacin
extraperitoneal de CO2
La incidencia varia 0,42% y este puede causar
Enfisema Subcutneo retroperitoneal Neumotrax y Neumomediastino; es necesario considerar
este diagnostico cuando existe una Presin mayor de las vas
respiratorias, compromiso hemodinmico, desaturacin de
O2, hipoxemia o hipercapnea inesperados.
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CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LAANESTESIA
ALTERACIONES HEMODINAMICAS
Incremento de la Presin Arterialmedia (PAM)
Incremento de la Resistencia vascularsistmica (RVS)
Aumento de la presin sistlica enpared del ventrculo izquierdo
Incremento de la Frecuencia cardiacatransitoria
Incremento de la Presin Venosacentral (PVC)
Incremento de la Presin de Oclusinde la A. Pulmonar (POAP)
Disminucin del Gasto cardiaco
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CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LAANESTESIA
ALTERACIONES RESPIRATORIAS
Reduccin de la funcin respiratoria xaumento de la presin intratorcica
Disminucin de la Capacidad residualfuncional (CRF)
Disminucin de la CompliancePulmonar
Incremento de la P Pico de la vaaerea.
Capacidad Vital (CV) disminuida
Hipercapnea y acidosis debido aabsorcin del CO2 x la membranaperitoneal
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CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LAANESTESIA
ALTERACIONES METABOLICAS Y DE LA FUNCION
RENAL
Durante el Neumoperitoneo hayaumento de las concentracionesplasmticas de Dopamina, Vasopresina,
Adrenalina y Noradrenalina, renina ycortisol.
Es posible que la hipercapnea y elneumoperitoneo estimulen el Sist.Simptico y liberen Catecolaminas
El aumento de la P intraabdominalproduce elevacin de la presin venosarenal, que genera aumento de la Pcapilar intraglomerular, en consecuenciadisminuye la P de perfusin Renal, condisminucin flujo plasmtico renal y laTFG
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CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LAANESTESIA
ALTERACIONES NEUROLOGICAS
Incremento del Volumen sanguineo cerebral (VSC)
Incremento de la Velocidad de flujo sanguineo cerebral
(VFSC)
Estimulacin del sistema nervioso simptico por el aumento
de la presin arterial de CO2
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POSICION DE TRENDELENBURG. CIRCULACION - FC
- VS
. RESPIRACION - Ventilacin min.- Trabajo respiratorio
- Volmenes pulmonares
NEUMOPERITONEO . CIRCULACION - Poscarga- RV- Contractibilidad
. RESPIRACION - VM - CRF- PVR
- Intercambio de gases
CO2 EXOGENO. Circulacin - Arritmias
- Contractibilidad- Embolia venosa gaseosa
. Respiracin - Ventilacin- Homeostasis del CO2
TRENDELENBURG INVERSO. CIRCULACION - RV
- Poscarga
. RESPIRACIN - Vol. pulmonares
- Trabajo respiratorio
- Ventilacin min.- Intercambio de gases
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MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIALAPAROSCOPICA
Premedicacin
Benzodiazepinas :
Midazolam 0,2 mg / Kg.
VO
Antiemticos :
Metoclopramida
Ondancetron
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MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIALAPAROSCOPICA
Monitoreo Todo procedimiento debe contar con las
Tcnicas de Vigilancia Estndar
Monitoreo hemodinmico : FC, PA, Ritmo
cardiaco
Monitoreo respiratorio: Observar las
presiones dentro de las vas areas.
De todos el ms importante es laCapnografa que medir la PetCO2
Otros son la Oximetria de pulso, la
relajacin muscular y gases sanguneos.
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MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIALAPAROSCOPICATcnica Anestsica
Depender : - Experiencia del Anestesilogo
- Tipo de Intervencin y siempre tomandoen cuenta los cambios fisiopatolgicos
durante la introduccin del CO2
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MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIALAPAROSCOPICAAnestesia General
La ciruga laparoscpica en abdomen superior se limita a la A.General dada las molestias del paciente relacionada con laformacin del neumoperitoneo y el grado de cambios posturalesdependientes del procedimiento.
Se recomienda Ventilacin controlada por varios factores queinducen hipercapnea :
* Depresin ventilacin x frmacosanestsicos
* Absorcin de CO2 desde la cavidadperitoneal
* Deterioro mecnico de la ventilacinpor el neumoperitoneo y posicininicial de trendelenburg
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MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIALAPAROSCOPICAAnestesia General
A. General Balanceada
Uso de Drogas inductoras : Propofol,Tiopental
Opiodes de accin corta : Remifentanyl Mantenimiento : Agentes Inhalatorio
Colocacin SNG para descomprimir elestomago y mejorar la visualizacin devsceras abdominales
. A, General Endovenosa Bombas de infusin : Propofol y Remifentanyl
Relajantes de accin intermedia
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MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIALAPAROSCOPICAAnestesia Regional
Los procedimientos laparoscpicos ms cortos, tales como
laparoscopas diagnsticas, mapeo del dolor y procedimientos
ginecolgicos donde el neumoperitoneo no alcanza presiones tan
altas que afecten la ventilacin y la hemodinamia del paciente
La A. Regional tiene numerosas ventajas como recuperacin ms
rpida, menor incidencia de NVPO, menor dolor postoperatorio y
estadas hospitalarias ms cortas
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COMPLICACIONES DE LA CIRUGIALAPAROSCOPICA
Las complicaciones
asociadas con la
Laparoscopa incluyen
aquellas relacionadas a :
I. Instrumentacin quirrgica
II. Posicin del paciente
III. Neumoperitoneo
IV. Patologas pre- existentes
del paciente
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COMPLICACIONES DE LA CIRUGIALAPAROSCOPICA
INSTRUMENTACIN QUIRURGICA
Insercin del trcar en espacio subcutneo, epiplon,
mesenterio o retroperitoneo
Lesin vascular con hemorragia
Lasceracin de vscera hueca slida
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COMPLICACIONES DE LA CIRUGIALAPAROSCOPICA
POSICION DEL PACIENTE
Inestabilidad hemodinmica por disminucin del retorno
venoso
Reduccin de la P de aurcula derecha, P capilar en cua yprecarga
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COMPLICACIONES DE LA CIRUGIALAPAROSCOPICA
NEUMOPERITONEO Arritmias cardiacas
Inestabilidad Hemodinmicacon colapso cardiovascular por una
reaccin vagal profunda, compresin de la vena cava por PIAexcesiva, por un neumotrax uni o bilateral,neumopericardio entreotras.
Disminucin del retorno venoso
Embolismo Aereo( el CO2 es absorbido en la superficie peritonealy disuelto en la sangre venosa ) La inyeccin directa del CO2 en unVaso cortado accidentalmente ( Embolia gaseosa) de muymal pronostico, se manifiesta por una insuficiencia aguda delventrculo derecho y cada repentina del gasto cardiaco
COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA
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COMPLICACIONES DE LA CIRUGIALAPAROSCOPICA
NEUMOPERITONEO Embolia gaseosa : La obtencin de sangre con burbujas
mediante aspiracin por cateter venoso central confirma eldiagnstico.
Se debe poner al paciente en Decubito lateral izquierdo conla cabeza hacia abajo ( posicin de Durant) para minimizar laobstruccin del tracto pulmonar arterial.
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