anestésicos inhalados

ANESTÉSICOS INHALADOSHALOGENÁDOS

Dra. Liliana Gabriela Mendoza SánchezR1 Anestesiología

Descubrimiento y desarrollo

• Horace Wells• N2O

• William Morton • Éter

• James Simpson• Cloroformo

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Horace Wells, óxido nitroso

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

William Morton, dietil éter

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

James Simpson, cloroformo

INTRODUCCIONLos anestésicos inhalatorios son un grupo de fármacos con la capacidad de producir anestesia general al ser administrados al paciente en forma de vapor o gas a través de la vía respiratoria.

Se clasifican en 2:

Líquidos orgánicos volátiles Gaseosos

2

LÍQUIDOS ORGÁNICOS VOLÁTILES

Compuestos que a temperatura ambiente y a presión atmosférica permanecen en forma liquida.

Los mas usados son los halogenados:• Metoxiflurano (Desuso por nefrotoxicidad)• Halotano• Enfluorano• Isofluorano• Sevofluorano• Desfluorano

2

GASEOSOS

Son compuestos que a temperatura y a presión ambiente se encuentran en estado gaseoso, por lo que comparten sus propiedades físicas.

•Oxido nitroso•Ciclopropano (Desuso)•Xenón ???

2

HALOGENÁDOS

• Los halógenos son los elementos no metales del grupo 17 de la tabla periódica:

• Flúor(F) • Cloro(Cl) • Bromo (Br) • Yodo (I) • Astato ( At)

Antecedentes históricos

• 1951, Shukys sintetiza el FLUROXENO• Mantenía la función cardiorrespiratoria• Arritmias ventriculares• Náuseas y vómito• Amenaza de hepatotoxicidad

Antecedentes históricos

• 1951, Suckling sintetiza HALOTANO • Inicio en 1956• Llamado así por contar con un flúor dentro su

estructura química. • No inflamable, solubilidad favorable, tolerancia a

concentraciones altas, rápida inducción, relajación muscular, baja incidencia de náusea y vómito• Rápida aceptación en aquella época

FISICA APLICADA A LA ANESTESIOLOGIA

La presión parcial de un gas va disminuyendo en el trayecto del vaporizador al paciente.

Perdida de presion parcial del gas: O2 –maquina de anestesiaGases propios pacientePulmones-sangre-cerebro-tejidos

2

COEFICIENTE DE SOLUBILIDAD (CS)

SOLUBILIDAD: implica que las moléculas de un gas que se ponen en contacto con un liquido se mezclan o solubilizan en él.

VOLÚMEN DE UN GAS QUE SE SOLUBILZA (O MEZCLA) EN UN MILILITRO DE LÍQUIDO

2

COEFICIENTE DE PARTICIÓN (CP)

EXPRESA LA SOLUBILIDAD DE LOS GASES Y VAPORES ANESTÉSICOS, TANTO EN LOS TEJIDOS COMO EN LOS MATERIALES DE LOS

CIRCUITOS DE ADMINISTRACIÓN ANESTÉSICA

2

• A mayor coeficiente de partición sangre /Gas, es mayor la captación del anestésico y menor la concentración alveolar.

• Un coeficiente de partición mayor origina una menor velocidad de inducción .

CONCENTRACIÓN ALVEOLAR MÍNIMA (CAM, MAC)

CONCENTRACIÓN DEL ANESTÉSICO A UNA ATMÓSFERA QUE EVITA EL MOVIMIENTO EN 50% DE LOS PACIETES ANTE UN ESTÍMULO

DOLOROSO

2

• Esta concentración alveolar (end-tidal) refleja la concentración a nivel cerebral, cada anestésico inhalatorio tiene un valor específico de CAM que depende de su potencia. 2

CAM awake Y CAM BAR

• CAM AWAKE: es la concentración que se tiene en los alveolos al momento de despertar (“abrir los ojos) 0.3-0.5 de la concentración original

• CAM BAR: concentración mínima requerida para evitar la respuesta adrenérgica ante la incisión quirúrgica.

2

CAM

• CAM para amnesia: 25%

• CAM para intubar:130%

FACTORES QUE MODIFICAN LA MAC

NO AFECTAN LA MAC AFECTAN LA MAC

Duración de la anestesia Reducen

Ritmo circadiano PaCo2 mayor a 90 torr

Hiper o hipotiroidismo PaO2 menor de 40 torr

Hiperventilación Hto menor de 10%

Anemia hasta hto de 10% Senilidad

Hipertensión (fenilefrina) Hipotermia (efecto reversible)

Narcóticos

Incrementan AnfetaminaHipertermia

2

• Sedación: calmar o tranquilizan

• Hipnosis: producen sueño-inconciencia

• Analgesia: supresión sensaciónes dolorosas

• Anestesia: privación de la sensibilidad

• Parálisis: privación-disminución del movimiento

DEFINICIONES

PLANOS DE GUEDEL

• 1922, Arthur E. Guedel

• Anestesia inhalatoria

• Anestesia con Éter

PLANOS DE GUEDEL

ESTADIO I: Analgesia

• Inducción – Inconciencia• Respiración: tranquila e irregular• Reflejos conservados

PLANOS DE GUEDEL

ESTADIO II: Excitación o delirio• Inconciencia – Anestesia quirúrgica• Movimientos (violencia)• Respiración irregular – apnea• Regurgitación• Rápido

PLANOS DE GUEDELESTADIO III: Anestesia quirúrgica1. Respiración regular y automática2. Ojos fijos, ausencia de reflejos laríngeo y peritoneal3. Parálisis de m. intercostales, resp. diafragmática4. Parálisis diafragmática, relajación muscular completa

PLANOS DE GUEDEL

ESTADIO IV: Parálisis medular, paro respiratorio, colapso vasomotor.

• Midriasis • Piel fría y pálida• TA muy baja• Respiración jadeante – apnea total

Fases de Anestesia General en Quirófano

INDUCCION ANESTESICA

• “ …CONSISTE EN LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS ENDOVENOSOS O GASES HALOGENADOS PARA INDUCIR LA PERDIDA DE LA CONCIENCIA Y DAR CONDICIONES PARA EL MANEJO DE LA VIA AÉREA…..”

MANTENIMIENTO

• …..” MANTENER EL ESTADO DE PROFUNDIDAD ANESTESICA NECESARIO MEDIANTE LA ADMINISTRACION DE FARMACOS ENDOVENOSOS O HALOGENADOS, TAMBIEN PUEDE DARSE UNA MEZCLA DE AMBOS…..

TERMINO DE ANESTESIA

• ….” RETIRO GRADUAL DE FARMACOS DEL MANTENIMIENTO, INICIANDO UNA REGRESIONE NE EL ESTADO DE DEPRESION MIOCRADICO QUE TERMINA EN LA RECUPERACION COMPLETA DE ESTA DEPRESION…”

1

MECANISMO DE ACCIONLos anestésicos inhalados actúan de diferentes maneras en el SNC mediante interferencia por interrupción de la transmisión sináptica normal.

1.Liberando neurotransmisores en la terminal presináptica del nervio( aumentan o deprimen la transmisión excitatoria o inhibitoria).

2. Por alteración de la recaptación de neurotransmisores.

3. Cambios en la conductancia iónica que siguen a la activación de los receptores postsinápticos por los neurotransmisores.

3

TEORIAS CLASICA• TEORIA UNITARIA DE ACCION DE MEYER-OVERTON: El efecto anestésico aparece cuando cierto numero de

moléculas ocupa el sector hidrofóbico de la membrana axonal y sináptica (efecto aditivo )

• TEORIA DE LA EXPANSION DE LA MEMBRANA: La anestesia se producirá cuando la absorción de las moléculas del anestésico expande el volumen de una región hidrofóbica mas allá de una magnitud crítica.(Se obstruyen los canales iónicos o alterando las propiedades eléctricas de las membranas).

1

• TRANSICION Y SEPARACION LATERAL DE FASES:Movilidad de los ácidos grasos de las membranas, lo que altera

la configuración de las proteínas y la permeabilidad de las membranas.

• FLUIDIFICACION DE MEMBRANAS: Durante la excitación de las membranas, se abren los canales

iónicos y aumentan el volumen de las proteínas, lo que determina la conversión de la fase fluida de los lípidos a gel. Los anestésicos actúan manteniendo a los lípidos en la fase fluida.

1

FARMACOCINÉTICA

• Penetran al organismo a través de los pulmones.

• Su absorción y distribución se determinan por la solubilidad en sangre, perfusión a órganos individuales (CP tejido:sangre)

4

FARMACOCINÉTICA

• Mientras mayor sea la solubilidad en sangre mayor será la captación• Aumenta con la temperatura ,

edad y posprandial

• Esta transferencia desde el pulmón a la sangre y de la sangre a los tejidos se produce siempre por efecto de un gradiente de concentración o de presión parcial.

• Tres fases de la anestesia inhalatoria:

Fase inicial o de inducción: Transferencia de gas hacia los tejidos

Fase de mantenimiento: No existe un gradiente de presiones entre los compartimientos ; por lo tanto, el flujo neto de agentes es nulo.

1

1

FASE DE RECUPERACION: Al retirarse el agente anestésico se invierten los gradientes de concentración y el agente comienza a salir desde los tejidos hacia la sangre y pulmones, y desde estos hacia el sistema de administración de gases.

FA/FIFI (Concentración de gas inspirado ) se determina por :

1)Velocidad de FGF2)Volumen del circuito respiratorio

3)Absorción del circuito

FGF (flujo de gas fresco) se determina por el vaporizado y los puntos fijados del flujometro.

4

FA/FI• La FA (concentración de gas alveolar) se determina por :1.Coeficiente de partición sangre gas2.Ventilación 3.Efecto de ventilación y efecto del segundo gas

Fa: concentración de gas arterial, se afecta por desigualdad ventilación/ por difusión.

La distribución del anestésico y su captación a partir de los alveolos determinan el coeficiente Fa/Fi.

4

SEGUNDO GAS• Administración de grandes volúmenes de un primer gas o gas

primario (N2O)

• Facilitar la concentración alveolar de otro gas (p. ej., Halotano) y la inducción del mismo

4

FARMACOCINÉTICA

ELIMINACION

•La espiración: es la vía predominante., ocurre de forma casi inversa a la inducción

•Perdida: vía percutánea como a través de membranas viscerales.

5

FARMACOCINÉTICA• Metabolismo: Experimentan diversos grados de metabolismo

hepático, dependiente de la cantidad y duración de la exposición.

Es pequeño en comparación con la eliminación pulmonar . Tras la interrupción del anestésico, el metabolismo contribuye a la de la concentración alveolar.

5

HALOTANO 15-20%

SEVOFLURANO 3-5%

ISOFLURANO 0.2%

EFECTOS DE LOS ANESTÉSICOS INHALADOS SOBRE LOS ÓRGANOS Y SISTEMAS

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

• Inconciencia y amnesia a concentración bajas. • de la función intelectual y

aumento de síntomas subjetivos en anestesia prolongada• Mayor incidencia de efectos

mentales con Halotano

5

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL• Concentraciones mínimas de anestésicos pueden dañar

considerablemente las habilidades perceptivas, cognoscitivas, motoras y el aprendizaje

• Reducción del índice metabólico cerebral:Isoflurano > Enflurano > Halotano

5

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL• Todos los anestésicos inhalados producen

aumento del LCR y la resorción del mismo• Enflurano: > producción LCR• Halotano: < ritmo de producción y < resorción• Isoflurano: > considerablemente el LCR en ptes

con tumores cerebrales• Con altas concentraciones se alcanza el silencio

eléctrico en el EEG• El Sevoflurano suprime las convulsiones

inducidas por lidocaína

1

SISTEMA RESPIRATORIO

• Depresión respiratoria y aumento de PaCO2 dosis-dependiente• > FR y < volumen de

ventilación pulmonar• Músculos respiratorios: 40%

M. intercostales; 60% diafragma• Disminuyen la actividad

intercostal y se mantiene la diafragmática

5

SISTEMA RESPIRATORIO

Respuestas a la carga mecánica• Externa: oclusión parcial (cánula endotraqueal), peso

sobre pecho o abdomen (codo del cirujano)• El peso sobre el pecho no afecta, al contrario de aquel

colocado sobre abdomen

• Interna: mayor resistencia espiratoria (EPOC)

SISTEMA RESPIRATORIO

Reacciones a la intervención quirúrgica:• Operación y dolor• Disminución de la PaCO2

Calibre de la vía respiratoria:• Broncodilatación < resistencia resp.• Efectivos para el paciente con asma (Halotano,

Sevoflurano)

5

SISTEMA RESPIRATORIO

Actividad ciliar traqueal:

• Inhiben el flujo ciliar traqueal

• Riesgo de enfermedades pulmonares posoperatorias

1

SISTEMA CIRCULATORIO

• Reducen a TA en relación con la dosis• Vasodilatación• < GC• < tono del SN simpático

1

SISTEMA CIRCULATORIO

•Descenso del consumo miocárdico de O2

•Modificación de la distribución del GC: - < hígado, riñones e intestino - > cerebro, músculo y piel

SISTEMA CIRCULATORIO

• Circulación coronaria: - Halotano: relaja las

arterias coronarias - Isoflurano: mantiene el

FS coronario a pesar de la < de TA y aumenta la tolerancia a isquemia miocárdica

SISTEMA CIRCULATORIO

ROBO CORONARIO

• Descenso absoluto en el flujo a una región en riesgo para el desarrollo de isquemia mientras el flujo se incrementa en el miocardio normal• Isoflurano

SSTEMA NEUROMUSCULAR

• Potencializan a los agentes relajantes neuromusculares• Poseen propiedades

relajantes propias

• Puede precipitar una hipetermia maligna

EFECTOS UTERINOS Y FETALES

• Relajación miometrial

• Pérdida de sangre perinatal

• Cruzan la barrera placentaria

• < TA fetal sin afectar el FSF

FUNCION RENAL

• Disminucion del Flujo Sanguineo Renal

• Toxicidad por metoxiflurano

2

HALOTANO

HALOTANO• 2, bromo-2 cloro-1, 1,1-trifluoroetano• Peso molecular 197.4• Ebullición 50.2ºC• Presión de vapor 243.3mmHg a 20ºC y 480mmHg a 37ºC• Líquido incoloro• No flamable, no explosivo• Olor dulzon

1

FARMACOCINÉTICA

• Requiere timol para su conservación

• No se afecta por cal sodada, se descompone lentamente

Es el mas soluble en sangre ( inducción mas lenta)

CAM mas baja ( Adulto 0.74) (CAM AWAKE 0.52)

20% degradado a ácido trifluoroacético en hígado

1

FARMACODINAMIA

SNC• Depresión de actividad

eléctrica cortical. • Incremento del FSC y la PIC

• Disminuye el consumo de oxigeno cerebral

1

Cardiovascular:

• Depresión miocárdica, del GC•Antiarrítmico•Deprime la actividad auricular y conduccion AV•No robo coronario•Disminución de la presión sanguínea

3

Sistema respiratorio:• Depresión del SR- del VC• Aumento de la FR •No produce tos ni laringoespasmo , no aumenta secreciones.•Irrita menos VR•Broncodilatador

1

• Sistema endocrino: convierte T4 en T3 a nivel periférico hipertiroideos: efecto arritmógeno.

• Musculo esquelético: Potencializa los efectos de los relajantes musculares despolarizantes y no despolarizantes.

• Efectos oculares: reduce la PIO

• Utero placentario: Favorece retención de placenta y aumento de sangrado.

1

HEPATITIS POR HALOTANO

• Elevación de transaminasas hepáticas (glutatión-S-transferasa)

• Necrosis de hepatocitos centrolobulillares

1

OXIDO NITROSO

OXIDO NITROSO

• Inodoro, incoloro, insípido• No irritante VR• No

N20

• Amnesia y analgesia

• No cardiodepresor

• Difunde rápidamente de sangre-alveolo

• La concentración alveolar de O2 es diluida por

N20

• Hipoxia por Difusión

• Baja solubilidad

• Capacidad de expansión en espacios cerrados

ENFLURANO

ENFLURANO

• 1, 1, 1, trifluoro-, clorometil-difluorometil éter• Peso molecular 184.5• Punto de ebullición de 56.5ºC• 2% biotransformación a flúor y metabolítos no

volátiles• NO flamable ni explosivo

FARMACODINAMIA

SNC: •Mayor incremento de FSC• >2% epileptiforme

Cardiovascular: Depresión miocárdica (antagonistas del Ca), interactúa con diltiazem.

• Mayor riesgo de arritmias

• No evidencia de vasodilatación coronaria(estabilidad hemodinamica)

ISOFLURANO

ISOFLURANO

• 1-cloro, 2-trifluoro-etil, difluorometil éter

• Peso molecular 184.5

• Punto de ebullición 48.5ºC

• Metabolismo 0.2% (flúor y a. trifluoroacético)

• No flamable ni explosivo

FARMACODINAMIA

SNC: •Mayor incremento de FSC; •+ seguro que otros halogenados en relación a la PIC

Cardiovascular: •“Robo coronario”; menos cardiodepresor•> vasodilatador

SEVOFLURANO

SEVOFLURANO

• 2,2,2-trifluoro-1-(trifluorometil) etil eter

• Punto de ebullición 58.6ºC

• Presión de vapor a 20ºC 160mmHg

• Rápida inducción anestésica- baja tasa de solubilidad

• Rápido despertar

SEVOFLURANO Y ABSORVENTES DE CO2• El sevoflurano se degrada con los absorbentes de CO2

altamente alcalinos, en compuestos A,B,C ,D y E.

• A temperatura normal sólo se produce el compuesto A y B

• Aunque el compuesto A es nefrotóxico en experimentación animales, ocasionando lesión del túbulo proximal.

FARMACODINAMIA

SNC: Preserva FSC• < requerimientos de O2• no epileptiforme

Respiratorio: •No irritante

FARMACODINAMIA

Hígado y riñones:• FS conservado, no daño hepático

Cardiovascular: • TA, inotropismo negativo; •Hipotension es mediada por vasodilatacion

DESFLURANO

DESFLURANO• Diflurometil-1-fluoro-

2,2,2 trifluroetil éter • Peso molecular 168• Punto de ebullición

24ºC• Presión de vaporización

a 20ºC es de 652• Vaporizador tipo Tec.

DESFLURANO

• Líquido volátil, irritante y picante

• El coeficiente de partición sangre/gas es de 0,42

FARMACODIMANIA• SNC: vasodilatación, aumento del FSC• Respiratorio: irritación importante, tos, laringoespasmo• Cardiovascular: aumento de la FC, dism de la TA, GC estable;

sin evidencia de robo coronario• Metabolismo resistente, no hay incremento significativo de

flúor en sangre

INDUCCIÓN CON DESFLURANOREGLA DE LOS “6”

1. 6 ventilaciones a 1vol% 2. 6 ventilaciones a 2vol%3. 6 ventilaciones a 3vol%4. 6 ventilaciones a 4vol%5. 6 ventilaciones a 5vol%6. 6 ventilaciones a 6vol%

BIBLIOGRAFÍA1. FARMACOLOGIA PARA ANESTESSIOLOGOS,

INTENSIVISTAS, EMERGENTOLOGS Y MEDICINA DEL DOLOR, JORGE Antonio Aldrete, Miguel Angel Paladino, 2007, 1ra edicion, editorial CORPUS.

2. Manual de Anestesiologia, Luis A. Jáuregui , Orlando Tamariz,Julio C. Zaragoza, Manual Moderno

3. Texto de Anestesiologia Teorico-practica, Antonio Aldrete, Uriah Guevara, Emilio Capmourteres, segunda edecion, 2003 , ed. Manual Moderno

4. ANESTESIOLOGÍA CLÍNICA, G. Edward Morgan Jr, Maged S. Mikhail; cuarta edición 2007; ed. Manual Moderno

5. Massachusetts, General hospital, Anestesia, Wiiliam E, Hurford, Michael T, Bailin. J, Kenneth Davison… 2005 , ed. MARBAN