arnaud basdevant

Rencontres Endocrinologie GHURencontres Endocrinologie GHU

Chirurgie chez de l’obésité chez les Chirurgie chez de l’obésité chez les jeunesjeunes

Arnaud Basdevant

Trousseau : Patrick Tounian B Dubern M DreyfusHôtel Dieu/Cochin : JL Bouillot M Samama

Pitié: K Clément JM Oppert Ch Poitou D Tholliez

Prevention and Treatment of Pediatric Obesity Clinical Practice Guideline JCEM 2008

Best practice update for pediatric/adolescent bariatric surgery JS Pratt Obesity 2009

Perte de poids SOS StudyPerte de poids SOS Study

Sjöström et al. NEJM , 2007

Control: 0%

Anneaux: -13%

VGB: -18 %GBP: -27 %

Arguments pour opérer Arguments pour opérer

Importance du surpoidsImportance du surpoids– > 50> 50– > 40 avec co-morbidité > 40 avec co-morbidité – > 35 avec co-morbidité majeure / risque à court > 35 avec co-morbidité majeure / risque à court

termeterme

ComorbiditésComorbidités– OHS/SAS, OHS/SAS, Diabète type 2Diabète type 2, HTIC, HTIC– Autres: articulaires, asthme, NASHAutres: articulaires, asthme, NASH– Mineures : InsulinoRésistance HLPMineures : InsulinoRésistance HLP

Qualité de vieQualité de vie

Psychologiques et socialesPsychologiques et sociales– MarginalisationMarginalisation– DépressionDépression

Indications

• Tanner 4-5 ou développement pubertaire Tanner 4-5 ou développement pubertaire ou taille adulteou taille adulte

• Le patient a montré sa compliance au suiviLe patient a montré sa compliance au suivi

• Capacité décisionnelleCapacité décisionnelle

Contre indicationsContre indicationsPréadolescents

Défaut compréhension/soutien familial

Adolescentes enceintes ou allaitantAdolescentes enceintes ou allaitantProjet de grossesse à deux ans Projet de grossesse à deux ans

Patient non compliantPatient non compliant

Troubles du comportement alimentaireTroubles du comportement alimentaireMaladies psychiatrique non contrôléeMaladies psychiatrique non contrôléeToxicomanieToxicomanieSyndrome Prader-WilliSyndrome Prader-Willi

Combien de jeunes concernés ?Combien de jeunes concernés ?

Chirurgie bariatrique adolescent : Chirurgie bariatrique adolescent : USAUSA

• 0.1 à 1% des 0.1 à 1% des interventions interventions

• 49% des chirurgiens ont 49% des chirurgiens ont opéré un adolescentopéré un adolescent

• 1 à 10 procédures/ 1 à 10 procédures/ centrecentre

• 30% 1 cas 30% 1 cas

• 70% 70% >> 1 cas 1 cas

Treadwell JR Annals of Surgery 2008

Tsai Arch Pediatr Adolesc Med. Arch Pediatr Adolesc Med. 20072007

Trends and Outcomes of Adolescent Trends and Outcomes of Adolescent Bariatric Surgery in California, 2005-Bariatric Surgery in California, 2005-

20072007

590 adolescents 590 adolescents

Gastric banding: 0.3 to 1.5 / 100 000Gastric banding: 0.3 to 1.5 / 100 000

Bypass : 3.8 to 2.7 per 100 000 Bypass : 3.8 to 2.7 per 100 000

Major in-hospital complications = 1%Major in-hospital complications = 1%

No deaths No deaths

AGB 4.7% had band revision/removal.AGB 4.7% had band revision/removal.

RYGB: 2.9% required reoperations. RYGB: 2.9% required reoperations.

Jen HC, Pediatrics 2010.Jen HC, Pediatrics 2010.

USA France

Population 300 M 60 M

25% < 18 ans 75 M 15 M

Obèses ado 37 % : 25 M 15 % : 2.2 M

Opérés 1000 / 1 an environ 50 / an

Registre SOFFCORegistre SOFFCO

135 patients de moins de 20 ans135 patients de moins de 20 ans

communication Jean Mouielcommunication Jean Mouiel

Expérience Hôtel Dieu/ Trousseau / Expérience Hôtel Dieu/ Trousseau / PitiéPitié

• Moins de 21 ans• 25 patients

• 12.7- 20 ans • IMC : 41 à 78• 115 – 217 kg

• SAS/OHS : 50% • Diabète : 12%• HTIC : 2

• Technique• 4 sleeve• 2 anneaux• 19 GBP

• Moins de 25 ans• 28 patients

• 21-25 ans• IMC 40- 85• 104- 199 kg

• Technique• 14 GBP• 14 anneaux

Quels résultats ?Quels résultats ?

Meta analyseMeta analyse

• Gastroplastie ajustableGastroplastie ajustable 8 études / 352 patients8 études / 352 patients BMI : 31-76BMI : 31-76 9- 20 ans9- 20 ans

• Gastric by passGastric by pass 6 études / 131 patients 6 études / 131 patients BMI : 38-95BMI : 38-95 11 – 21 ans11 – 21 ans

• Autres procéduresAutres procédures 5 études / 158 patients 5 études / 158 patients BMI 48BMI 48 VBG n=71 ; BDP n=18 VBG n=71 ; BDP n=18 BP n= 19BP n= 19

USA / Israel /Italy / Australia /Austria / SAUSA / Israel /Italy / Australia /Austria / SA

Treadwell et al Annals of Surgery, 2008Treadwell et al Annals of Surgery, 2008

GBP: suivi 1 à 6 ans

AGB: suivi 1 à 3 ans

Treadwell et al Annals of Surgery, 2008Treadwell et al Annals of Surgery, 2008

Réduction de l’IMC

Complications chirurgicales

AnneauxAnneaux– pas de décèspas de décès– 8% de ré interventions (28/252)8% de ré interventions (28/252)– Glissement 3%, dilatation, migration, tubulure..Glissement 3%, dilatation, migration, tubulure..

By passBy pass– Pas de décès post opératoirePas de décès post opératoire

– 1 décès à 9 mois: 1 décès à 9 mois: colite clostridiumcolite clostridium– 3 décès à 4 et 6 ans3 décès à 4 et 6 ans– Post op : EP, malnutrition/ Beriberi/saignement/ occlusionPost op : EP, malnutrition/ Beriberi/saignement/ occlusion

AutresAutres– Pas de décès immédiatPas de décès immédiat

– 3 décès suivi : PAH, malnutrition, OAP3 décès suivi : PAH, malnutrition, OAP

Treadwell et al , Ann Surgery 2008Treadwell et al , Ann Surgery 2008

Amélioration des comorbiditésAmélioration des comorbidités

AnneauxAnneaux– Diabète: 2 études Diabète: 2 études

rémission 100% (7/7)rémission 100% (7/7)

rémission 80% (4/5)rémission 80% (4/5)

– HTA : 5 étudesHTA : 5 étudesRémission de 50 à 100 %Rémission de 50 à 100 %

By passBy pass– SAS : SAS : 100% guérison100% guérison

– HTA :HTA :Rémission de 50 à 100 %Rémission de 50 à 100 %

Treadwell et al Annals of Surgery, 2008Treadwell et al Annals of Surgery, 2008

• Gastric bypass 11 adolescents (BMI 50) • 67 adolescents treated medically

• Surgery - BMI: - 34%

- remission of diabetes : 10/11 - Hb A1c : 7.3% -> 5.6%

- Medical treatment : - stable BMI - Hb A1c 7.8% -> 1y : 7.1%

Inge TH Pediatrics. 2009 .

Diabetes and bariatric surgeryDiabetes and bariatric surgery

Laparoscopic Adjustable Gastric Laparoscopic Adjustable Gastric

Banding in Severely Obese AdolescentsBanding in Severely Obese Adolescents

Paul E. O’BrienPaul E. O’Brien & & John B. DixonJohn B. Dixon JAMA.JAMA. 2010;303(6):519-526.  2010;303(6):519-526.

14 - 18 years14 - 18 yearsBMI > 35BMI > 35

ComorbiditiesComorbidities– HTA, MS, asthma, HTA, MS, asthma, – pain pain – difficulties with activitiesdifficulties with activities– isolation/ low self esteemisolation/ low self esteem

excluded : Disability & Prader excluded : Disability & Prader

patient information sessionpatient information session

second consultation 4 weeks second consultation 4 weeks later with a detailed clinical later with a detailed clinical assessment assessment

2-month program 2-month program

randomization processrandomization process

consent signed by participant consent signed by participant and parent or guardian.and parent or guardian.

Résultats à 2 ansRésultats à 2 ans

CHIRURGIECHIRURGIE

Poids : - 34 kg Poids : - 34 kg (30-39)(30-39)

% perte : 28 % % perte : 28 % (24-31)(24-31) % excès: - 78% % excès: - 78% (66-91)(66-91)

- 12.7 BMI - 12.7 BMI ( 11-14). ( 11-14).

MEDECINEMEDECINE

Poids : - 3 kg Poids : - 3 kg ((2-82-8))

% perte: 3 % % perte: 3 % % excès : - 13 % % excès : - 13 % (2-(2-21) 21)

- 1.3 BMI - 1.3 BMI (0.4-2). (0.4-2).

No complications within 30 days. No complications within 30 days. Hospital stay : 26 hours Hospital stay : 26 hours (23-32)(23-32)

Gastric banding groupGastric banding group : 20 visits (10- : 20 visits (10-31) / 2y 31) / 2y – 9.5 adjustments (5-18). 9.5 adjustments (5-18).

– 48% adverse events :48% adverse events :8 revisional procedure. 8 revisional procedure. 6 pouch dilatations 6 pouch dilatations 2 needlestick injuries to tubing. 2 needlestick injuries to tubing. 1 acute cholecystitis1 acute cholecystitis1 depression 1 depression 2 pregnancies. 1 spontaneous abortion, 1 2 pregnancies. 1 spontaneous abortion, 1 healthy infant . healthy infant . 1 loss to follow-up. 1 loss to follow-up.

En résuméEn résumé

• Peu de donnéesPeu de données• Bénéfices Bénéfices

• nets à court termenets à court terme• non documentés à long termenon documentés à long terme

• ComplicationsComplications post opératoires et à post opératoires et à distancedistance

PB à résoudrePB à résoudre

• Quel IMC ?Quel IMC ?• Age Age • Durée de prise en charge médicaleDurée de prise en charge médicale• ConsentementConsentement

• Technique chirurgicaleTechnique chirurgicale• Matériels opératoires et de réanimationMatériels opératoires et de réanimation• Quelle équipe ? Où ? Quelle équipe ? Où ?

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

O 3m 6m 1an 2 ans

IMC post chirurgie : de 12 à 20 ansHôtel Dieu Trousseau Pitié

DNID

DNID

DNID

Physicians’ opinions regarding the minimum age at which bariatric surgery should be considered in boys

and girls

Physicians’ opinions regarding the length of time adolescents should participate in a monitored weight management program prior to undergoing bariatric surgery

ConsentementConsentement

Question éthiqueQuestion éthique

Information avec et sans les parentsInformation avec et sans les parents

Capacité décisionnelleCapacité décisionnelle

Entourage: soutien, cohérence, cohésionEntourage: soutien, cohérence, cohésionRegret à distance Regret à distance (intérêt de l’anneau ?)

Thaler, J. P. et al. Endocrinology 2009;150:2518-2525

Quelle technique ?Quelle technique ?

Comment , où et par qui faire Comment , où et par qui faire opérer ?opérer ?

• Pas de recommandation HASPas de recommandation HAS• Pas de matériel dans les centres pédiatriquesPas de matériel dans les centres pédiatriques• Pas de réanimateurs pédiatres dans les centres Pas de réanimateurs pédiatres dans les centres

adultesadultes• Pas d’expérience de chirurgie de l’obésité en Pas d’expérience de chirurgie de l’obésité en

pédiatriepédiatrie• Problème de courbe d’apprentissageProblème de courbe d’apprentissage

Equipe Equipe

Chirurgien expérimenté en chirurgie bariatrique adulte ou un chirurgien pédiatrique ayant été entraîné à cette chirurgie Pédiatre expérimenté en obésité DiététicienPsychologue ou psychiatreInfirmière, travailleur socialCoordinateurIdéalement dans un hôpital adulte-enfant ou dans le cadre d’un partenariat

Suivi durable

ComplianceCompliance

ComplicationComplication

ComorbiditésComorbidités

Croissance Croissance

Transition pédiatrie/adulteTransition pédiatrie/adulte

Adhésion aux conseils et au suiviAdhésion aux conseils et au suivi

• Suppléments: Suppléments: 13% de suivi des 13% de suivi des prescriptionsprescriptions• ProtéinesProtéines• Fer B1 B6 B12 Folate Vit D CaFer B1 B6 B12 Folate Vit D Ca

• Activité physiqueActivité physique• Contraception +++Contraception +++

• Alcool / DroguesAlcool / Drogues

Copyright © 2007 by the American Roentgen Ray Society

Mehanna, M. J. et al. Am. J. Roentgenol. 2006;186:522-534

Copyright © 2007 by the American Roentgen Ray Society

Mehanna, M. J. et al. Am. J. Roentgenol. 2006;186:522-534

Dilatation oesophagienneDilatation oesophagienne

Copyright © 2006 by the American Roentgen Ray Society

Mortele, K. J. et al. Am. J. Roentgenol. 2001;177:77-84

--Misplaced band in 45-year-old woman presenting with severe vomiting

Concentric pouch dilatation because of a narrow stoma.

. Contrast material enters the gastric fundus (F).

Dilated pouch (P),

narrow stomanarrow stoma

Band erosionBand erosion

Complications du by passComplications du by pass

MalnutritionMalnutrition

Carences en micronutrimentsCarences en micronutriments

Gayet Wernicke KorsakoffGayet Wernicke Korsakoff

Ulcères anastomotiquesUlcères anastomotiques

SténoseSténose

Hernie interneHernie interne

Copyright © 2007 by the American Roentgen Ray Society

Lockhart, M. E. et al. Am. J. Roentgenol. 2007;188:745-750

--Internal hernia

ConclusionConclusion• La question de la chirurgie bariatrique chez La question de la chirurgie bariatrique chez

les jeunes va se poser de plus en plus les jeunes va se poser de plus en plus souventsouvent

• C’est devenu une option thérapeutique mais C’est devenu une option thérapeutique mais dans des conditions précisesdans des conditions précises

• Ce n’est pas une procédure de routineCe n’est pas une procédure de routine• La question de la technique reste ouverteLa question de la technique reste ouverte• Le suivi est fondamentalLe suivi est fondamental