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Behandlungindikation der BPS
Symptomeobstruktiv irritativVerzögerter Miktionsbeginn PollakisuriePressen Ha rndrangSchwacher Strahl Nykturieterminales Träufeln HarndrangVerlängerte Miktion Harndrang inkontinenzÜberlaufinkontinenz kleines Miktionsvolumen
Terminologie
benigne Prostatahyperplasie (histologisch)pBPH
benign prostatic obstructionBPO
benign prostatic enlargementBPE
bladder outlet obstructionBOO
benignes Prostata SyndromBPS
lower urinary tract symptomsLUTS
Prostata -Anatomie nach McNeal
• periphere Zone• zentrale Zone (dorsal der Uretha )
• Übergangszone (lateral der Urethra)• anteriores fibromuskuläres Stroma
Hintergründe zur Prostatahyperplasie
• 80% der 70Jährigen haben BHP, jeder zweite ist symptomatisch (Miktionsbeschwerden)
• Definition BPH: benigne Vergrößerung der epithelialen + stromalen (fibromuskulären) Anteile der T-Zone
• der Begriff Prostataadenom ist daher nicht ganz korrekt, da auch stromale Anteile vergrößert sind
• Blutversorgung der Prostata:Aa. vesicales inferiorAa. pundendae internaeAa. retales mediae
Usachen der Prostatahyperplasie
• genetisch: Schwarze > Caucasier > Asiaten
• sozioökonomisch / alimentär: Hyperalimentation, Obstipation, Bewegungsmangel
• hormonell:Eunuchen bekommen weder BPH noch PCA
Theorien zur Genese der BPH
T 8.6
BPH (benigne Prostatahyperplasie)= Prostataadenom
• häufigste urologische Erkrankung bei Männern über 50 Jahre (Prostatainnendrüsen-hyperplasie; Gesamtvolumen >20ml)
• Ursache: Verschiebung des Testosteron-Östrogen-Spiegels
BPH: Symptomatik
• Ursache der Symptomatik ist die Kompression der prostatischen Harnröhre durch die vergrößerte Prostata
• Miktion : Harnstrahl ↓, Miktionszeit ↑, gehäufte Miktion, verzögerter Miktionsbeginn, Harnverhalt, Hämaturie
IPSS
= International Prostatic Symptom Score
Ist ein Fragebogen mit 7 Fragen zur Miktion, jeweils 0-5 Punkte je nach Antwort zu vergeben
Einteilung des Ergebnisses in 3 Gruppen:
a) 0-7 Punkte: gering symptomatische Patienten
b) 8-19 Punkte: mäßig symptomatische Patienten
c) 20-35 Punkte: Patienten mit ausgeprägter obstruktiver / irritativer Symptomatik
BPH: Folgen
• Balkenblase, Pseudodivertikel, Rückstau in Harnleiter, Restharngefühl, gehäufte Infekte (Blase, Epididymitis, PN), Blasensteine, Überlaufinkontinenz(Ischuria paradoxa)
BPH: Diagnostik
2.) rektale Palpation
1.) Anamnese
3.) Rektaler Ultraschall
Transrektaler Ultraschall (TRUS)
BPH: Diagnostik
5.) Urethrocystoskopie
4.) Uroflow
Uroflow (URF)
normal
BPS
Infusionsurogramm(IVP)
Retrogrades Urethrogramm (UCG)
BPH-Stadien
I.) Reizstadium: Symptome, kein RH
II.) Restharnstadium: RH 100-150ml, beginnende Detrusorhypertrophie
III.) Rückstauuns- bzw. Dekompensationsstadium:RH >150ml, Detrusordekompensation,
Harnstauungsnieren, Niereninsuffizienz
BPH: Therapie
• Stadium I (Kompensationsstadium mit Miktionsbeschwerden, kein RH):
Wärme, geregelte Darmtätigkeit, Medikamente
EAU guideline on conservative treatmentof nonneurogenic male LUTS 7/2010
-1bMäßige bis schwere LUTSPDE-5-hemmer
B
B
1b
2b
Mäßige bis schwere LUTS, keine Besserung auf MonotherapieBOO
A -Blocker + muskarin.rezeptor-inhibitoren
A (nicht < 1J)1bMäßige bis schwere LUTS,
Q max reduziert
A -Blocker + 5-a-redukt. inhibitoren
A1bNykturie mit PolyurieDesmopressin
BC
1b4
Mäßige bis schwere LUTS mit Füllungssymptomen/BOO
Muskarin.rezeptor-inhibitoren
A1bMäßige bis schwere LUTS5-a-reduktasehemmer
A1aMäßige bis schwere LUTSa-Blocker
EmpfehlungLev/evidencePat. Medikation
Studien zu LUTS
-
18
68
-
31
71
1611
1623
1610
Tamsulosin
Dutasterid
Kombination
4COMBAT (3)
-
35(ns)68
81
-
3(ns)64
67
737
756768
786
Placebo
DoxazosinFinasterid
Kombination
4,5MTOPS (2)
-57
-55
15031513
PlaceboFinasterid
4PLESS (1)
Risikored. %Harnverhalt
Risikored. %Chirurgie
Pat.Behandlungf/u Jahre
Studie
1.McConnell JD., N.Engl.J.Med., 1998, 338,557-5632.McConnell JD., N.Engl.J.Med.,2003, 349,2387-2398
3.Roehrborn CG.,Eur.Urol. 2010,57,123-131
PV < 30mlPSA < 1,5ng/ml
Watchful waiting
PV > 30mlPSA > 1,5ng/ml
Prophylaktisch 5 ARI
IPSS < 7 IPSS >8
Keine oder geringe
Beschwerden
Milde bis starke
Symptome
hauptsächl.
Miktionssymptome
Hauptsächl.
SpeicherSymptome
Patient mit LUTS
PV > 30 mlPSY > 1,5ng/ml
PV > 30mlQmax < 10ml/s
nein neinja ja
a-Blocker Antimuskarin+ a-Blocker
Antimuskarina-Blocker+ 5 ARI
BPH: Therapie
• Stadium II (beginnende Dekompensation mit RH >100 ml):
TUR-PAdenomenukleation
Indikation zur TUR-P
• Als goldener Standard zur definitiven Therapie der BPS gilt auch heute noch die transurethrale Resektion der Prostata– Resektionsgewicht ~ 70 g ⇒ TUR-Syndrom– Patientenlagerung in SSL möglich – Keine internistische und anästhesiologischen
Kontraindikationen (hier evtl. Alternative OP-Verfahren)
Risiken der TUR-P• Blutung (< 10 % Transfusionsbedürftigkeit)• Verletzung von
– Urethra (Striktur ca. 2%)– Prostatakapsel/Blase (Perforation)– Ostium (Überresektion)– Sphinkter (Inkontinenz ca. 1%)
• Epididymitis (ca. 2%) • TUR-Syndrom (hypotone Hyperhydration; ca. 2%)
Einschwemmung bis zu 10-30 ml/min, Abhängig von OP-Dauer, Wundfläche, Spülstärke/Druck
• Retrograde Ejakulation• Postoperative Impotenz durch Hochfrequenzstrom
TUR-Syndrom: Klinisches Spektrum
Lethargie / ParalyseHyperkaliämieZyanose
TodTodTod
zentralnervösrenal / hämatologisch
kardiopulmonal
KomaANVSchock
PupillenerweiterungHämolyse / AnämieHypotension
KrämpfeHypoosmolaritätARDS
SehverlustHyponatriämieArrhythmie
Verwirrung / Schwindel
HyperammonämieBradykardie
Übelkeit / Erbrechen
HyperglykämieHypertonie
TUR-P Step1
TUR-P Step2
TUR-P Step3
TUR-P Step4
TUR-P Step5
TUR-P Step6
TUR-P Step7
Adenomenukleation
nach Freyer nach Millin
TVP - sectio alta
Aufgefüllte HarnblaseSchleimhautinzision
TVP - Enukleation
Alternativen: Intraprostatische Stents
• Temporäre oder permanente Stens• Sind Alternative vom DK / SPK bei Patienten
mit ASA>3• Nebenwirkungen: Drangsymptomatik,
Dislokation, Bakterielle Besiedelung• Werden im Allgemeinen nicht mehr
empfohlen
Alternativen: HIFU (High Intensive Focussed Ultrasound)
• Fokussierter Ultraschall hoher Intensität zerstört berührungsfrei Prostatagewebe
• Folge: Setzen von gezielten Gewebsnekrosen
• derzeit nur im Rahmen von Studien empfohlen
Alternativen: TUMT (Transurethralemikrowelleninduzierte Thermotherapie)
• Schallwellen, die in der Prostata Nekrosen setzen
• NE-TUMT (Niedrigenergie): bis 55 °C, bessert vor allem irritative Symptome
• HE-TUMT (Hochenergie): >70 °C, bessert auch Flow und RH
• Vorteil: keine Narkose, keine Blutung, ambulant
• Nachteil: temp. Prostataschwellung mit Harnverhalt (SPK), keine Histo, schlechte Langzeitergebnisse
Alternativen: TUMT (Transurethralemikrowelleninduzierte Thermotherapie)
Alternativen: TUNA (TransurethraleNadelablation der Prostata)
• Interstitielle Wärmeabgabe (>90 °C) über Nadeln bzw. Radiofrequenzwellen
• Wiederum werden intraprostatisch Nekrosen gesetzt
• Vorteil: keine Narkose, keine Blutung, ambulant
• Nachteil: temp. Prostataschwellung mit Harnverhalt (SPK), keine Histo, schlechte Langzeitergebnisse
Alternativen: TUNA (TransurethraleNadelablation der Prostata)
LASER-Therapie bei BPH
1.) Interstitielle LaserkoagulationTransurethrales Setzten von interstitiellen Nekrosen -> oft Harnverhalte und Reinterventionen nötig
2.) Transurethrale LaservaporisationVaporisation des Gewebes meist unter SichtVorteil: weniger Blutung als bei TURP, kein TUR-SyndromNachteil: keine Histologie, längere OP-Dauer, teuer
3.) LaserresektionResektion von Prostatagewebe mittels Holumum-YAG-Laserstrahl und Zerkleinerung der Resektatanteile in der BlaseVorteil: weniger Blutung, größenunabhängig, kein TUR-SyndromNachteil: lange Lernkurve, teurer
LASER-Therapie bei BPH
Green-Light-Laser= KTP-Laser, Kalium-Titanyl-Phosphat-Laser- Wellenlänge: 532 nm (Zielsubstanz: Hämoglobin)- Energie: 80-120 W- Vorgehen: Vaporisation der Prostata
Holmium-Laserresektion- Wellenlänge: 2140 nm- Energie: 50-100 W- Vorgehen: retrograde Enukleation des Prostataadenomsmit anschliessender Fragmentation des Drüsengewebes in der Blase
DD: Harnröhrenenge
• Symptomatik und Diagnostik
• Therapie
DD: Harnröhrenenge
BPH: Therapie
• Stadium III (Dekompensationmit org. Veränderungen im Harntrakt):
primär Harnableitung
später ggf. OP
Retention
Estimated Occurrence Rate with 95% CI
AUA, BPH Guideline Panel, 2003
OpenProstatectomy
TransurethralLaser Vaporization
TransurethralElectrovaporization
TUIP
TransurethralLaser Coagulation
Holmium LaserResection/Enucleation
TURP
0 10 20 30
Monopolare TURP - Komplikationen
5025 10075
Irritative Symptome
Änderungen der Inzidenzen im Zeitverlauf
Komplikationsinzidenz und Resektionsgewicht
Häufigkeit des Prostatakarzinoms
Deutschland• Neuerkrankungen:
48.650• Todesfälle:
ca. 12.000• Erkrankungswahrscheinlich
keit 17- 20 %
Karzinome Karzinome InzidenzInzidenz 2009 (USA)2009 (USA)
Prostata (33%)
Lunge und Bronchien (14%)
Kolon und Rektum (11%)
Blase (6%)
Melanome der Haut (4%)
Non-Hodgkin-Lymphom (4%)
Nieren (3%)
Atemwege (3%)
Leukämie (3%)
Pankreas (2%)
Alle anderen (17%)
Brust (32%)
Lunge und Bronchien (12%)
Kolon und Rektum (11%)
Uterus (6%)
Ovarien (4%)
Non-Hodgkin Lymphom (4%)
Melanome der Haut (3%)
Thyroidea (3%)
Pankreas (2%)
Blase (2%)
Alle anderen (20%)
17% manifestes PC
3% verstirbt am PC
• Individuelles Risiko• Alter• Schwarze Hautfarbe• Familiäre Belastung:• 2,5 x bei erstgradigenVerwandten• 4,3x bei Verwandten mit Erkrankung < 60
Jahren
Risiko für PCa
• Familienanamnese• Ernährung• Prostatitis : 1,6x• Venerische Erkrankung: 1,5x• Vasektomie: nein• Diabetes: etwas weniger• Adipositas : etwas mehr• Sport: weniger (30-45 min 5x/Wo)
Entwicklung des Prostatakarzinoms
PIN >20 Jlow grade PIN - high grade PIN 10 Jhigh grade PIN - sign. PC 2-7 J
Das ProstatakarzinomKontinuum
PIN
Organbegrenzt
örtlichbegrenzt
PSAanstieg
Node +
Disseminiert
hormon-refraktär
Risiko für Prostatakrebs und Risiko, daran zu versterben
2613650-79
6010580-89
217970-79
54560-69
11250-59
<0,11<49
Sterblichkeit 1/1000
Prostatakrebs 1/1000
Alter
Prostatakarzinom vs gutartige Vergrößerung
• Statische Testst-PSA, c-PSA, freies PSA, % f-PSA (f-PSA/t-PSA)PSA dichte (PSA/Vol. Prostata)PSAT (PSA-dichte der Transitionalzone)Isoenzyme des PSAHumanes Kallikrein -2
• Dynamische TestsPSA Anstieg (>0,75ng/ml/Jahr)PSA Verdopplungszeit
Prostatakarzinom
• 90% der PCA entstehen in der peripheren Zone (also Rektum-nah)
• 98% der PCA entstehen aus Drüsen (Adenokarzinome)
• LK Metastasen: Fossa obturatoria LK > präsakrale/iliakale LK
• Hämatogene Metastasen: Knochen (LWS > prox. Femur > BWS > Rippen > Schädel)
Prostatakarzinom: Diagnostik
• jährliche Vorsorge ab 45. Lebensjahr
• selten Frühsymptome (spät: Obstruktonssymptome, Makrohämaturie, Knochenschmerz)
• PSA (gesamt; Quotient frei/gesamt)
• Rektale Untersuchung (Größe, Konsistenz, Sulcus, Umgebung)
• TRUS (Tumor ist hyporeflexiv)• Skelettszintigramm• IVP• Sonograpie der ableitenden
Harnwege
Prostatakarzinom: Diagnostik
Stanzbiopsie• früher digital geführt /
heute sonographischgeführt
• transrektal / evtl. transperineal
PSA Erhöhung
• Gutartige Prostatavergröß erung• Ejakulation (bis 48 h)• Bakterielle Infektion• Prostataabtastung• Instrumentation (Katheter…)• Prostatabiopsie (bis einige
Wochen)
PCa Wahrscheinlichkeit
16%20-25%>50%>10
20%15-20%25%4-10
28%10-15%15%2-4
56%0-10%1%0-2
Tumorwahr-scheinlichkeit
% fPSATumorwahr-scheinlichkeit
PSA ng/ml
PSA und Tumorstadium
49-57>10,0
67-758,1-10,0
71-786,1-8,0
74-814,1-6,0
78-832,5-4,0
Anteil < pT2 (%)PSA (ng/ml)
Welcher PSA Grenzwert sollte zur Biopsie veranlassen?
• 4.0ng/ml• 2,5ng/ml• Kein Grenzwert ist „sicher“
25,0%26,0%1933,1-4,0
19,1%23,9%4822,1-3,0
11,8%17,0%9981,1-2,0
10,0%10,1%7910,6-1,0
12,4%6,6 %486<0,5
Pat. mit High-grade PCa (67)
Pat mit PCa(449)
Anzahl Pat(2950)
PSA(ng/ml)
Th��ps�� et a� ��CI�2006
PSA Einschr änkungen
• Organspezifisch, nicht tumorspezifisch• Geringe Spezifität (80% falsch positiv)• Variabel im Zeitverlauf• Schlechte Unterscheidung zwischen
indolentem und aggressivem Tumor• Überentdeckung von Tumoren
Neue Marker
• Pro PSA• Andere PSA formen (Kallikreine )• PCA-3 Urin
• ProCaM Urin (methylierungsspez. PCR)
• Endoglin (Gefäßendothelien) Lymphknotenfiliae
• EPCA 2.2• Sarkosin
PCa-3
82%62%48%>10
72%53%41%4-10
81%46%34%2-4
77%67%21%<2
SpezifitätSensitivitätBx pos.PSA ng/ml
I Deras� � Ur��� 2008
TRUS -Tumorechogenität
TRUS-BiopsieLeitungsanästhesie: Schmerzreduktion
• Nash PA et al.,
J Urol 1996
• Soloway MS, Öbek C,
J Urol, 2000
Basis
Apex
Optimierung TRUS-Biopsie:- Definierte Lokalisation der Biopsien -
16
7
8
9
10
2
3
4
5
Symphyse
Rectum
U
12 11
Staginguntersuchungen
lokales Staging– transrektale Sonografie– Biopsie, PSA, DER– Transrektales MRT
N – Staging– CT/MRT Abdomen/Becken– Lymphknotenszintigraphie
M – Staging– Knochenszintigraphie– MRT– PET-CT
PCA links peripher MRT (T2)
korrespondierende Werte in MR-Spektroskopie
PET-CT (11-Cholin)
PET-CT (11-Cholin) mit Lungenmetastase
Vorhersage des Therapieerfolges
• Statistische Modelle (Tabellen, Nomogramme)
Partin-Tabellenwww.mskcc.org/nomograms/prostate
Das Prostata Karzinom Kontinuum
PIN
Organ begrenzt
örtlichbegrenzt
PSA
Node +
Disseminiert
Hormon-refraktär
Albertsen, P. C. et al. JAMA 2005
Überleben und kumulative Mortalität durch PCA oder ander e Ursachen bis zu 20 Jahre nachDiagnose mit konservativer Behandlung
Abhängigkeit der Therapieentschei-dung von:
a) Alter und
b) Gleason-Score
T1C PCA Management Optionen
• Active surveillanceWiederholungsbiopsieFollow-up
• StrahlentherapieBrachytherapieExterne Strahlentherapie CryotherapieIMRT HIFUProtonenbestrhalung Photodynamische TherapieCyber knife Hormonelle Therapie
• Radikale ProstatektomiePerinealRetropubischRoboter
apikal 15–48%
dorsolateral 5–46%
dorsal 15-27%
R. Hofmann, A. Heidenreich, J. W. Moul Prostate Cancer, Springer Verlag 2002
Tumoradaptierte Prim ärtherapie- radikale Prostatektomie (RRP) -
R. Hofmann, A. Heidenreich, J. W. MoulProstate Cancer, Springer Verlag 2002
12%25.5%
TumoradaptiertePrimärtherapie- pelvine Lymphadenektomie -
PS
A –
Pro
gre
ssio
ns
frei
esÜ
bele
ben
(%)
Jahre
OP-Technik
adjuvanteTherapie
Han M et al., Urol Clin North Am 28: 555, 2001
Radikale Prostatektomie (RRP)
Dichtigkeit der Anastomose�Cystogramm postop. Tag 4
Veränderte OP technik, kontinenzerhaltendVeränderte OP technik, kontinenzerhaltend
Frühkontinenz• PAD – Test und CLPP
���� kurzer stationärer Aufenthalt ���� hohe Lebensqualität
92% 8%0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Tag 8 3 Mon
Kon
trol
le
Tumoradaptierte Primärtherapie
verbesserte lokale Tumorkontrolle kurzer station ärer Aufenthalt hohe Kontinenzrate (84% nach 3 Mon)
���� hohe posttherapeutische Lebensqualität
Tumoradaptierte Primärtherapie- radikale Prostatektomie -
Ergebnisse der Prostataoperation• Schmeller N 1, Keller H 2, Janetschek G 3 (DGU 2005)
– RRP1, RPP2,RLP3
– 50 Patienten konsekutiv operiert, Fragebögen (0,1,3 ,6,12 Mon.)
71,7 %71,7 %74,5 %55,6 %Stuhlgang (LRP)
76,6 %71,7 %54,3 %37,8 %Stuhlgang (PRP)
96,0 %95,8 %88,9 %78,7 %Stuhlgang (RRP)
50,0 %37,5 %16,7 %6,3 %Kontinent (RLP)
89,6 %60,9 %28,3 %11,4 %Kontinent (RPP)
88,0 %79,2 %66,7 %57,4 %Kontinent (RRP)
12631OP/Monate
Radikale ProstatektomieLaparoskopisch versus Offen
Touijer K., Romero Otero J., Secin F.P., Sanchez Salas R., Stasi J.,
Eastham J.A., Scardino P.T., Guillonneau B.
Prospektiv-nicht randomisiert613 LRP818 RRP
Male Sling
• Belastungsharninkontinenz nach rad.Prostatektomie
• 10% eine Vorlage, 5%> 1 Vorlage
• Ergebnisse:• Innsbruck: 82 Patienten
gebessert 80%Marburg: 57 Patienten
gebessert 45/57 (78%)
HDR-Brachytherapie
Dosis Applikation
HDR -Brachytherapie
Ultraschall basierte 3DCRT
Dosis Volumen Histogramme
Das ProstatakarzinomKontinuum
PIN
Organbegrenzt
örtlichbegrenzt
PSAanstieg
Node +
Disseminiert
hormon-refraktär
John HunterJohn Hunter17281728--9393
Prostata KarzinomProstata KarzinomCharles HugginsCharles Huggins
19011901--19931993
Beidseitige Beidseitige Orchiektomie oder Orchiektomie oder ÖÖstrogene verbessern strogene verbessern klinischen Zustand klinischen Zustand und reduzieren Serum und reduzieren Serum Phosphatase (1941)Phosphatase (1941)
Schally et al, 1971
Synthetische LHRH Synthetische LHRH SuperSuper--agonisten agonisten unterdrunterdrüücken LH cken LH freisetzungfreisetzung
Die Prostatafunktion Die Prostatafunktion beruht auf beruht auf TestosteronTestosteron
AdjuvanteMultimodaleTherapieHormon sensitiv Hormon refraktär Knochenmetastasen
Androgen Deprivation ChemotherapieDocetaxelPaclitaxel
BisphosphonateIbandronatZoledronatDenosumabOh WK et al., J Clin Oncol 17: 3664, 1999
NebenwirkungenGewichtszunahmeHitzewallungenOsteoporoseImpotenzMüdigkeit
�etastasiertes Pr�stata�ar�i���
�H!RH a�a��ga
A�tia�dr�ge�e (Bica�uta�id� F�uta�id)
A�tia�dr�ge�e�t�ug
Se�u�d-re H�r����a�ipu�ati��(.et����a���� Ster�ide� /str�ge�e� Estra�usti�)
�icht h�r���e��e Therapie (Che��therapie)
I�dividua�isierte Therapie (T.I�A�gi�ge�esehe��er� S��at�stati�� I��u�therapie)
sub�apsu�-re H�de�e�tfer�u�g
Se�u�d-re H�r����a�ipu�ati��(Abiratar��e� �DV 3100)
• Wirkstoff aus der Rinde der nordamerikanischen Eibe (Taxol)
• Wirkstoff aus Nadeln der europäischen Eibe (Taxotere)
LH-RH antagonistenZoledronsäure (Bisphosphonate)
ChemotherapieAngiogeneseinibitoren
Integrinantikörper
- Taxane: Aktivatoren der Apoptose -
Komplementäre und alternative Medizin (CAM) beim Prostata Karzinom
• Pflanzliche Medizin– Rotwein– PC-SPES– grüner Tee– Knoblauch
• Spurenelemente– Lycopene und andere
Carotenoide– Selenium– Vitamin E– Vitamin D
• Ernährung– Soja protein und Pflanzenfasern– Reduktion von tierischem Fett
Bis zu 50% der Patientenhaben CAM eingenommen
CAM erreicht2.5 Milliarden $ in den USA
Aufnahme von Isoflavonen(mg/d)
Japan Finnland
Daidzein 107 31
Genistein 276 36
O-Desmethin 3,3 <0,1
Equol 5,5 0,8
KomplementärmedizinLabordaten
Tumorwachstumgeringer
Serenoa, Myristolsäure
Serenoa repens
Schwache WirkungOnothein, Epilobium
Epilobiumangustifolium
Tumorwachstumgeringer
TransreservatolPolyphenone
Trauben,Rotwein
Tumorwachstumgeringer
PolyphenoleEGCG
Grüner Tee
Komplementärmedizin
gekocht oder Tomaten-saucen
2x/Woche 20% Risko-minderung
Tomaten, Grapefruit, Guave, Wassermelone
Lycopene
Dauerein-nahmeSELECT trialZufuhrGemüse,NüsseEier
Vit. E
niederes PSA, geringer Selenspiegel
SELECT trialÜberdos. toxisch
Fleisch, Fisch, Getreide, Milch (Selenarme Böden: Europa, China)
Selen
Komplementärmedizin
Bis 45% bei > 3x Fisch/Wo
Omega 3 säuren
Fisch öl
Unklare Datenlage
Risiko-zunahme1,6-5x
Milchpro-dukte, Zufuhr
Calcium
PSA sinkt70% Red. 1x/d Soyamilch
Genistein,DaidzeinEquol
SoyaIsoflavone
Komplementärmedizin
Tumorwachstum geringer
400mg 3x/ WoCapsaicin
Risiko erhöhtZufuhrZink
nicht gesichert(+Chemotherapie?)
Zufuhr Sonnenlicht
Vitamin D
Tumorwachstum geringer
tierische Fette (10-30% Anstieg)
Fettarme Ernährung
Medikamentöse Therapie
24-55% Reduktion
NSAIDAspirin
Zunahme der aggressiven Tumoren
25% Reduktion aller Tumoren
Finasterid
Ernährung
• Pflanzliche Ern ährung, Fisch, Tomatenprodukte, grüner Tee, Rotwein (?)
• Wenig ges ättigte Fette aus Fleisch (rotes) und Milchprodukten
• Ernährung ähnlich wie zur Prävention koronarer Herzerkrankung
• Sport• Lycopene
Active surveillance
• „Very low risk PCa“• PSA< 10 ng/ml• Gleason <3+3, < 3 Zylinder, < 50%
befallen• T1c• f/u : PSA, DRE, 1x/Jahr Biopsie• 25% Gleason >7 : pT3 rate 34%
Active surveillance
• Long term follow -up (L.Klotz, JCO 2010)
• Prospektive, single-arm, Kohortenstudie• 450 Pat, mittl. f/u 6,8 J, Intervention: PSA verd.Zei t < 3J,
Gleason score (>4+3)• Gesamtüberleben 78,6J., 10J. PCa spez. Überleben 97,2%• 30% Progress , 117 Pat. RRP, davon dann 50% „PSA versagen“
• Retrospektive Analyse (Suardi et al., BJU Int. 2009):• Pat nach RRP mit Kriterien für AS• Risiko : extrakap. Ausbreitung, SV +, N+, Gleason sc ore 8-10 oder Gl.
7-10• Risiko: 7,1%, bei Gleason 7-10 28%
Metastasen-bildung
Screening
• PCa Mortalität (USA) seit PSA gesunken (-33% 1994-2003)
• Screening führt zur Entdeckung von früheren Stadien, die besser heilbar sind Aus, Europ. Urol, 2007
• Behandlung reduziert die Mortalität Bill-Axelson,NEJM ,2005
• Gesellschaften, die PSA screening befürwortenNational comprehensive cancer network
AUA, EAU, DGU
American Cancer Society
• Mammographie: 30% Reduktion bei Bruskrebsmortalität
Prostate cancer screening
• Vier randomisierte Studien• Versterben im gescreenten Arm ( intent to treat )
• Norrköping (schwedische) Studie + 4%• Quebc (kanadische) Studie + 16%• PLCO (amerikan .) Studie + 13%• ERSPC (Europ .) Studie - 20%
ERSPC• 182 000 Männer 50-74 J. (7 Europ. Staaten)
• Screening 1x/J für 4 J. • PSA cut off level 3,0ng/ml• Mittleres follow -up 9 J, gesamt 14J.• PCa screening Gruppe 8,2%
Kontroll Gruppe 4,8%• Männer mit screening : Tod PCA -27%• Vermeidung eines PCa Todes:
Screen 1410 M ännerBehandle 48 M änner
PLCO (prostata, lung, colorectal, ovarian cancer)
• 76693 Männer, 10 US Zentren, 1993-2001 cut off 4,0ng/ml
• Screening für 6 J.:Screening 2322 PCaKontrollgruppe 2820 PCa
• Todesrate: (per 10 000 Personenjahre) gescreent 2,0 Kontrollgruppe 1,7
PCPT
• Prävention im Normalkollektiv
• Prävention im Hochrisikokollektiv
REDUCE
Chemoprevention 5-a-reduktasehemmer
• PSA wert wird halbiert• Keine Zulassung zur Chemoprävention in D, • keine Empfehlung in der S3 Leitlinie
• PCPT Finasterid 18882 Männer > 52 J, Studiendauer 7J
• Anfang: DRE -, PSA <3ng/ml, Ende: Biopsie• Finasterid: PCA – 24,1%, Gleason 7-10 + 15% (37 vs 22%)
• REDUCE: Dutasterid 8231 Männer, 4J. (Risikogruppe)
• Dutasterid: PCa – 22,8%, Gleason 7-10 gleich• Anfang: Biopsie -, Ende Biopsie• US advertisement: “do you have aggressive prostate cancer, even though
your doctor placed you on a pill he said would prevent the d isease? Did youknow, that it was not approved by the FDA for this purpose. “
Gewichtete Strahlentherapie
Leitungsstruktur
Einrichtungen und Infrastruktur
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