case based discussion dr. lusito
Post on 17-Feb-2018
234 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/23/2019 Case Based Discussion Dr. Lusito
1/24
CASE BASED
DISCUSSION
Pembimbing
dr. Lusito, Sp. PD
Oleh
Annisa ahim
!".#"!.$!%#
-
7/23/2019 Case Based Discussion Dr. Lusito
2/24
Patient &s Identit'
Name : Mr. S
Age : 62 y.o
Gender : Male
Religion : Moslem Job : Buruh pabrik
Address : Jl. Cimandiri !! R" #$%R& #' Mla(ihar)o
MR number : $#6.*+.$6
Room : ,#-.$ Bai(ul !ah ! /n(ry da(e : 0e1ember $+(h 2#$*
0a(e ou( : 0e1ember $3(h 2#$*
S(a(us :JKN PBI
-
7/23/2019 Case Based Discussion Dr. Lusito
3/24
(istor' o) Illness
Keluhan utama : demam
3 hari SMRS pasien mengeluh tiba-tiba demam ketikasedang bekerja !emam dirasakan nai* turun, nai*terutama sore atau malam hari.Pasien sudah
membeli "bat penurun panas di #arung tapi tidak adaperbaikan keluhan Pasien juga mengeluh pusing,badan lemes, mual, n'eri pada ulu hati, an'ang+an'angan, serta n'eri saat BA. Pasien mengaku
jarang minum air putih dan sering menahan B$K Pasien
tidak mimisan% tidak ada gusi berdarah maupun bintik-bintik kemerahan di kulit Batuk dan pilek disangkal% B$K
berdarah disangkal B$B tidak ada keluhan &idak adari#a'at bepergian ke luar k"ta sebelum pasien sakit
-
7/23/2019 Case Based Discussion Dr. Lusito
4/24
(istor' o) Illness
( jam SMRS pasien masih mengeluh
demam Saat demam% pasien menggigil
Rasa mualdirasakan bertambah% danpasien juga mengeluh adan'a n'eri dibetis, serta an'ang+an'angan dann'eri saat BA.B$B tidak ada keluhanKarena kha#atir sakitn'a bertambahparah% maka pasien di ba#a ke I)! RSIS$
-
7/23/2019 Case Based Discussion Dr. Lusito
5/24
(istor' Pre-ious o) Illness
Ri#a'at sakit seperti ini : disangkal
Ri#a'at !emam &i*"id : disangkal
Ri#a'at !emam Berdarah: disangkal Ri#a'at alergi : disangkal
ia'at (ipertensi / 0
Ri#a'at !M : disangkal
Ri#a'at m"nd"k sebelumn'a : tidakada
-
7/23/2019 Case Based Discussion Dr. Lusito
6/24
(istor' o) 1amil'
keluarga pasien tidak ada 'angmengeluh sakit 'ang sama
Ri#a'at !emam &i*"id : disangkal
Ri#a'at !emam Berdarah : disangkal
Ri#a'at +ipertensi : disangkal
Ri#a'at !M : disangkal
-
7/23/2019 Case Based Discussion Dr. Lusito
7/24
Sosio+E2onomi2 (istor'
Pasien bekerja sebagai buruh pabrik
Kebiasaan pasien mengk"nsumsi makanan
dan lauk seadan'a
Pasien tidak pernah mer"k"k Pasien jarang "lahraga
Rekan kerja maupun tetangga tidak ada 'angmengeluh sakit 'ang sama seperti pasien
Rekan kerja maupun tetangga tidak ada 'angmenderita !emam &i*"id atau !emamBerdarah
-
7/23/2019 Case Based Discussion Dr. Lusito
8/24
S3S4E5IC ANA5NESIS
Keadaan umum : ,ukup
Kulit: )atal -.% /uka -.% Ikterik -.% pu,at -.% purpura -.
Kepala: Pusing 607, benj"lan -.
Mata : Pandangan kabur -.% mata merah -.% berkunang-kunang -.% Sklera ikterik -0-.%k"njungti1a anemis -0-.
/eher : 2engeng-.% kaku-.% benj"lan -.% pembesaran kelenjar -.
&elinga : )angguan pendengaran-.% berdenging -.% sekret -. +idung : Mimisan -.% sekret -.
&engg"r"kan : N'eri telan -.% suara serak -.
Mulut : Saria#an -.% gusi berdarah -.% bibir kering -.
!ada : Batuk -.% dahak -.% sesak -.
Jantung : N'eri dada -.% berdebar-debar -.
)I& : Na*su makan menurun -.% mual 607, muntah -.% kembung -.% B$B . Sistem ur"genital : B$K .% n'eri saat BA
Muskul"skeletal : N'eri sendi 607, n'eri otot 607, n'eri pinggang -.
Sistem sara* : Pusing gli'eng -.
4kstremitas : n'eri betis 607,Kesemutan-.% kaku-.% ,ek"t-,ek"t -.% bengkak -.%akral dingin -.
-
7/23/2019 Case Based Discussion Dr. Lusito
9/24
Ph'si2al E8aminations
9eneral Status
Kesadaran : 2"mp"smentis
Kulit:turg"r baik% ikterik -.% purpura -.
Kepala: mes",ephal
Mata : 2"njungti1a anemis -0-. Sklera ikterik -0-. /eher : Simetris% pembesaran kelenjar -. de1iasi trakea -.%J5P meningkat -.
&elinga : bentuk N% sekret -.% gangguan pendengaran -.
+idung : sekret -.
&engg"r"kan : n'eri telan -.% &6 7 &6% hiperemis -.
Mulut : bibir kering -.% sian"sis -.% saria#an -.% lidahk"t"r.
-
7/23/2019 Case Based Discussion Dr. Lusito
10/24
Ph'si2al E8aminations
ES4E5I4AS SUPEIO IN1EIO
- "edem -0- -0-
- akral dingin -0- -0-
- re8ek 9si"l"gis 0 0
- re8ek pat"l"gis -0- -0- - kekuatan "t"t (0( (0(
- n'eri tekan -0- 0
IN4EPE4ASI / lidah *otor dan n'eri te*ane*stremitas in)erior
-
7/23/2019 Case Based Discussion Dr. Lusito
11/24
5I&$/ SI)N
-
7/23/2019 Case Based Discussion Dr. Lusito
12/24
&h"ra - /ung
-
7/23/2019 Case Based Discussion Dr. Lusito
13/24
CADIAC
Jantung :
Inspeksi : iktus k"rdis tampak
Palpasi: iktus k"rdis teraba di I2S 5 linea mid,la1i,ula ; ,m ke medial sinistra%
pulsus parasternal -.% sternal li*t -.% pulsus epigastrium -.
Perkusi:
batas atas jantung : I2S II linea sternalis sinistra
pinggang jantung : I2S III linea parasternal sinistra
kanan ba#ah : I2S 5 linea strenalis detra
kiri ba#ah : I2S 5 linea mid,la1i,ula sinistra% ; ,m ke medial
$uskultasi :
Katup a"rta : S! I-II murni% reguler% S;=S6
Katup trikuspid : S! I-II murni% reguler% S6=S;
Katup pulm"nal : S! I-II murni% reguler% S;=S6
Katup mitral : S! I-II murni% reguler% S6=S;
Bising -.
+R : >? 0menit% reguler
IN4EPE4ASI /dalam batas
normal
-
7/23/2019 Case Based Discussion Dr. Lusito
14/24
Abdomen
Inspeksi : simetris% permukaan rata% kulit #arna sa#" matang% sikatrik -.%pelebaran 1ena -.% hiperpigmentasi -.% striae -.% massa -.
$uskultasi : Peristaltik @ 6; 0menit
Perkusi : timpani seluruh lapang abd"men% pekak sisi -.% pekak alih -.%
undulasi -.% $s,ites -.% n'eri ket"k k"st"1ertebra -.
+epar : pekak .
/i1er span detra A ,m% li1er span sinistra ? ,m
+epat"megali -.
/ien :
tr"ube spa,e perkusi timpani
Splen"megali -.
Palpasi :
Super9sial : supel% massa -.% n'eri te*an epigastrium 607% de*en,e mus,ular -.
!alam : n'eri tekan -.% hepar dan lien tidak dapat die1aluasi n'eri te*anepigastrium
-
7/23/2019 Case Based Discussion Dr. Lusito
15/24
Status gi:i
BB @ (
&B @ 6A BMI @ ;3%; N"rmal .
-
7/23/2019 Case Based Discussion Dr. Lusito
16/24
Laboratory`s Examination
(E5A4OLO9I +em"gl"bin : 63%3 g0dl
+emat"krit : 3A%3 C
/euk"sit : ?%> ribu0u/ &r"mb"sit : ;6D
ribu0u/
I5UNOSEOLO9IEidal
Salm"nella &'phi F -.
Sal Parat'phi $ F -.
Sal Parat'phi B F 606G.
Sal Parat'phi 2 F 603;G.
Salm"nella &'phi + 603;G.
Sal Parat'phi $ + 603;G. Sal Parat'phi B + 603;G.
Sal Parat'phi 2 + -.
-
7/23/2019 Case Based Discussion Dr. Lusito
17/24
Laboratory`s Examination
UINE
Urine Leng*ap
Earna : kuning
Kejernihan : jernih
Pr"tein : negati* Reduksi : 6GG mg0dl
Bilirubin : negati*
Reaksi0p+ : (%(
Hr"bilin"gen: G%; mg0dl Benda ket"n : negati*
Nitrit : negati*
Berat jenis : 6G6(
Bl""d : negati*
/euk"sit : negati*
5i*ros*opis
4pitel G-60/PK 4ritr"sit G-60/PB
/euk"sit G-60/PB
Silinder -.
Parasit -.
Bakteri -. Jamur -.
Kristal -.
Benang mukus -.
-
7/23/2019 Case Based Discussion Dr. Lusito
18/24
!ata "* $bn"rmalit'
-
7/23/2019 Case Based Discussion Dr. Lusito
19/24
POBLE5 LIS4
!4M$M &+PFI!
+IP4R&4NSI
-
7/23/2019 Case Based Discussion Dr. Lusito
20/24
DE5A5 4I1OID
Ass
!emam &i*"id% !emam !engue% /ept"spir"sis% ISK
Ip D8
/ab"rat"rium: !arah Rutin% Ser"l"gi: Eidal% IgMSalm"nella% IgM $nti !engue% /ept" dipstik% Hrinrutin
Ip 48
N"n armak"l"gi : tirah baring% ga'a hidup sehat
armak"l"gi : 2hl"rampheni,"l ? (GG mg
Para,etam"l 3 (GG mg
-
7/23/2019 Case Based Discussion Dr. Lusito
21/24
DE5A5 4I1OID
Ip 58
Keadaan umum % keluhan% 1ital sign
Ip E8
Menjelaskan pen'akit pasien% istirahat ,ukup%
melakukan p"la hidup bersih dan sehat
minum "bat teratur
-
7/23/2019 Case Based Discussion Dr. Lusito
22/24
(IPE4ENSI S4A9E II
Ass
+ipertensi Primer % +ipertensi Sekunder
IP D8
4lektr"lit darah% HS) )injal% e,h",ardi"gra9
Ip 48
armak"l"gi
+2& ; ;( mg
Ramipril 6 ;%( mg
N"n *armak"l"gi
Menjaga kestabilan berat badan
!iet rendah garam% rendah k"lester"l% rendah lemak
-
7/23/2019 Case Based Discussion Dr. Lusito
23/24
(IPE4ENSI S4A9E II
Ip58
Keadaan umum% keluhan pasien% 1ital sign
IpE8 Menjelaskan pen'akit pasien
Minum "bat teratur
!iet rendah garam% rendah lemak dank"lester"l
Perban'ak makan sa'ur dan buah
Melakukan p"la hidup sehat
-
7/23/2019 Case Based Discussion Dr. Lusito
24/24
4EI5A ASI(
top related