case study siap
Post on 28-Dec-2015
18 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Case StudyKelompok 1
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN, FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
JL. A. YANI KM 36 BANJARBARU, KALIMANTAN SELATAN, INDONESIA
Akbarian NoorI1B112018
Adinda Rahma Septia I1B112206Atma Miranti
I1B112023Karmila
I1B112218M. Lutfi Abdi Rahman
I1B112028Putri Anggaraini
I1B112219Vuspa Handayani
I1B112229Haris Purnomo A
I1B112226
Pengkajian Head To Toe
Pengkajian.docx
Pengkajian Pola Gordon
Pola Nurtrisi
dan Metabolik
Pada pola ini hal yang perlu dikaji adalah:
a. Bagaimana pola makan biasa dan masukan cairan pasien
b. Bagaimana tipe makanan dan cairan
c. Apakah ada peningkatan / penurunan berat badan
d. Bagaimana nafsu makan, pilihan makanan pasien
Pola
Eliminasi
Pada pola ini hal yang perlu dikaji adalah:
a. Bagaimana defekasi, berkemih pasien (jumlah, warna, bau, dan pola)
b. Apakah ada penggunaan alat bantu
c. Apakah ada penggunaan obat-obatan
Pola Latihan
dan Aktivitas
Pada pola ini hal yang perlu kita kaji adalah:
a. Bagaimana pola aktivitas, latihan dan rekreasi pasien
b. Bagaimana kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja, dan
lain-lain)
Pola Kognitif Pada pola ini hal yang perlu kita kaji adalah:
a. Bagaimana fungsi penglihatan, perasa, pembau pasien
b. Bagaimana kemampuan bahasa, belajar, ingatan dan pembuatan keputusan pasien (perlu
dikaji)
c. Apakah mengalami disorientasi atau tidak (perlu dikaji)
Data Subjektif : Nyeri bahu kanan dan sebagian lengan atas (+)
Pembengkakan (+)
Nyeri tekan (+)
Gerakan terbatas (+)
Luka pada bibir bagian atas (+)
Mual (+), muntah (+) 1x
Makan (+), minum (+)
BAK dbn, BAB dbn
Data Objektif : Post operasi reposisi dan orif
GCS : E4V5M6
Tampak sakit sedang
Tanda vital :
TD : 140/100 mmHg
N : 74 x/mnt
RR : 28 x/mnt
S : 36.3˚C
Status generalis :
Dbn
Dbn
Status lokalis : ekstremitas superior bagian proksimal
Look
Terpasang verband (+) dan armsling (+), false movement (-), deformitas / asimetri (-)
Feel
Tenderness (+), edema (+),
krepitasi (-), false movement (- ) oEvaluasi status neurovascular : pulsasi (+), pain (+), pallor (-), paralyze (-), parestesia (-), functio laesa (+) Move oGerakan aktif : limitation (+), pain (+) oGerakan pasif : limitation (+), pain (+)
Analisa Data
No Data Masalah Etiologi1. Ds :
- pasien mengatakan nyeri bahu kanan dan sebagian lengan atas(+)
- pasien mengatakan nyeri ketka ditekan
Do :- Tampak sakit sedang- Edema (+)- TD = 140 / 100 mmHG- RR = 28x/menit
Nyeri Akut Agen Cidera Fisik
2. DS : - pasien mengatakan
merasa mual- pasien mengatakan
muntah 1xDo : -
Mual Situasional – Nyeri
3. Ds : -Do : - Post operasi
reposisi dan orif
Kerusakan Integritas Jaringan Faktor mekanik (mis.koyakan/robekan)
4. Ds : - pasien mengatakan
keterbatasan dalam bergerak
Do :- terpasang verban (+)&
armsling (+)- tedernes
Hambatan Mobilitas Fisik kerusakan integritas sturuktur tulang
5. Ds : -Do : - Post operasi reposisi
dan orif
Resiko infeksi Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat (kerusakan Integritas Kulit – Prosedur Invasif)
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa NOC NIC
Nyeri akut b.d agen
cedera (fisik)
Pain control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 60 menit pasien menunjukan tanda-
tanda terkontrolnya nyeri. Dengan Kriteria
Hasil :
1. 1. Melaporkan perubahan gejala nyeri
kepada ahli profesional (4)
2. 2. Melaporkan terkontrolnya nyeri (4)
Ket:
1: Never demonstrated
2: Rarely demonstrateda
3: Sometimes demonstrated
4: Often demonstrated
5: Consistently demonstrated
Pain management :
1. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
2. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
3. Tingkatkan istirahat
4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
6. Berikan anelgetik untuk mengurang
nyeri.
7. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
Mual b.d
Situasional -
Nyeri
Nausea & Vomiting Control
Setelah dilakukan tindakan
Keperawatan selama 3 x 60 menit
Mual dan Muntah teratasi dengan
kriteria hasil:
1. Mengenal awal dari mual (4)
2. Mendeskripsikan Faktor
Penyebab (4)
3. Melaporkan mual dan kontrol
muntah (4)
Ket:
1: Never demonstrated
2: Rarely demonstrated
3: Sometimes demonstrated
4: Often demonstrated
5: Consistently demonstrated
Nausea Management
1. Tanyakan kepada pasien penyebab mual
2. Ajarkan teknik relaksasi dan bantuan
pasien untuk mrnggunakan teknik tersebut
selama waktu makan
3. Berikan obat anti mual sesuai yang
diresepkan
4. Anjurkan pasien untuk makan makanan
yang lunak
5. Anjurkan pasien untuk menghindari
makanan yang menusuk hidung dan berbau
tidak sedap
6. obsevasi asupan makanan dan cairan
Kerusakan Integritas Jaringan b.d Faktor mekanik (mis.koyakan/robekan)
Tissue Integrity : Skin &
Mucous Membranes.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam integritas kulit pasien
membaik dengan Kriteria Hasil
:
1. Skin integrity (4)
2. Skin lesions (4)
3. Mucous membrane lesions
(4)
4. Erythema (4)
Ket:
1 = Severely compromised
2 = Substantialy compromised
3 = Moderately compromised
4 = Mildy compromised
5 = Not compromised
Skin Surveillance
1. Inspeksi kulit dari kemerahan, panas, bengkak atau
kekeringan
2. Obsevasi ektremitas untuk warna, panas,
pembengkakan, nadi, edema dan borok
3. Monitor warna kulit dan temperatur
4. Monitor kulit dari gesekan dan goresan
5. Monitor kulit untuk kekeringan dan kelembaban
6. Monitor inspeksi khususnya pada area edem
7. Meminta keluarga untuk melaporkan tentang
adanya tanda kerusakan kulit jika diperlukan
8. Ajarkan pada keluarga dan pasien tentang luka dan
perawatan luka.
9. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
Hambatan
mobilitas fisik
b.d kerusakan
integritas
sturuktur
tulang
Mobility
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama 3 x 24 jam gangguan
mobilitas fisik teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Perbuatan posisi tubuh (4)
2. Pergerakan Sendi (4)
Keterangan:
1. Severely compromised
2. Subtantialy compromised
3. Moderately compromised
4. Mildly compromised
5. Not compromised
Exercise therapy : ambulation
1. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
2. Sediakan alat-alat bantu (mis: kursi roda)
untuk ambulasi, jika pasien tidak stabil
3. Sediakan tempat tidur yang rendah jika
diperlukan.
4. Ajarkan pasien tentang teknik amulasi
5. Ajarkan pasen bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
7. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu memenuhi kebutuhan DALs
Resiko
infeksi
B.d Pertaha
nan tubuh
primer yang
tidak
adekuat
(kerusakan
Integritas
Kulit –
Prosedur
Invasif)
Risk control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
pasien tidak mengalami infeksi
dengan kriteria hasil :
1. Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
2. Menunjukan kemampuan untuk
mencegah gangguan infeksi
3. Menujukan prilaku hidup sehat
Infection Protection
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
lain
2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Instruksikan pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung
5. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci
tangan
6. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
7. Gunakan universal precaution dan gunakan
sarung tangan selama kontak dengan kulit
yang tidak utuh
TERIMAKASIH…
top related