病院・施設 サンプル依頼fax申込書hb-life.jp/docs/pdf/777_sample_order_2019.pdf様...
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様
Fax.086-239-8655（株）H+Bライフサイエンス出荷センター 宛
サンプル依頼FAX申込書2019年度版
病院・施設
マービー サンプルセット（1箱あたり25セット入り）
オリゴワン オリゴ糖サンプルセット（1箱あたり25セット入り）
健康生活応援レシピ（B5・24ページ） 食品交換表（A4）
粉飴顆粒 サンプルセット（1箱あたり25セット入り）
冊 枚
箱
ご注意●お届けには1週間程度お時間をいただきます。ご了承ください。●サンプルの数量についてはご相談ください。（在庫との兼ね合いで数量制限をお願いする場合もございます。ご了承ください。）
病院・施設名
ご住所
ご質問・ご要望など
ご担当者
希望納期
部署名
電話番号
Tel.086-239-8645（株）H+Bライフサイエンス出荷センターお問い合わせ
マービー □液状 □粉末 □スティック □ジャム □キャンディ□カップデザート □甘納豆 □調味料□粉飴顆粒 □ゼリー □ムース□シロップ □飲料
粉飴オリゴワン 食物繊維
サンプルご希望の方は、下記お取り扱い商品に必ず□を入れてください！
お取引中の卸業者
糖尿病指導 腎臓病指導
心と身体の健康手帳（B6・36ページ）
冊
腎臓病食品分類表（A4）
枚
●7g×1包●パンフレット
●13g分包×1包●パンフレット箱 箱
回／月 回／月
〒
●ジャム1本●キャンディ1個●甘味料粉末1包●パンフレット
年 月 日 迄に
入力必須
※適宜コピーをとってご利用ください。
□水溶性食物繊維
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