chirurgie gallenwege kassel2007

Chirurgie der Gallenwege

Prof. Dr. Dr. Ernst Hanisch Klinik für Allgemein-, Viszeral-

und Endokrine Chirurgie

Asklepios Klinik Langen

www.dkmic.de

Chirurgie der Gallenwege

• Gallengangssteine • Verletzungen des Gallengangs • Benigne Gallengangsstrikturen • Gallengangstumore (Cholangiozelluläres

Karzinom – Klatskin) • Gallengangscysten• Mirizzi• Gallenstein-Ileus

Diagnostik der CholedocholithiasisLeitlinien der AWMF

• GOLDSTANDARD: ERCP

• Bilirubin, Cholestase-Enzyme, Transaminasen, Lipase, Blutgerinnung, BB Sonografie, MRC; Endosonografie

• iv-Galle/Tc-HIDA sollte nicht mehr eingesetzt werden

Therapie der GallengangssteineLeitlinien der AWMF

• Bei cholecystektomierten Patienten – Grundsätzlich endoskopische Steinextraktion nach Papillotomie (EPT)

• Alternative – perkutan-transhepatisch

• Alternative - chirurgisch

EPT – KomplikationenLeitlinien der AWMF

• Letalität 0,2 - 2%

• Pankreatitis 0,4 - 2%

• Blutung 1,0 – 4%

• Cholangitis, Sepsis 0,1 – 0,8%

• Perforation 0,1%

Therapie der GallengangssteineLeitlinien der AWMF

• Mißlingt endoskopische oder perkutan-transhepatische Steinextraktion DANN

• Adjuvante Lithotripsie-Verfahren (ESWL), intrakorporale Laserlithotripsie, elektrohydraulische Lithotripsie (EHL)

Therapie der Gallengangssteine Leitlinien der AWMF

• Bei gleichzeitiger Choledocho- und Cholezystolithiasis

• STANDARD in Deutschland - Therapeutisches Splitting (insbesondere bei akuter Cholangitis und biliärer Pankreatitis)

Therapie der GallengangssteineLeitlinien der AWMF

• Cholecystektomie und gleichzeitige Gallengangsrevision

• Komplikationsrate steigt altersabhängig von 1 % auf 7 – 10 %

• Zurückgelassene Steine 1 – 3 %

• Choledochusrevisionen 10 %

Obstruktive steinbedingte CholangitisLeitlinien der AWMF

• Endoskopische Steinextraktion • Antibiotische Begleittherapie • Gelingt Steinentfernung nicht –

Nasobiliäre Sonde/Stent • Gelingt transduodenales Vorgehen nicht –

Perkutane Steinentfernung • Biliäre Pankreatitis mit Ikterus/Cholangitis

– Notfallmäßige ERC/EPT und Steinextraktion

Gallengangssteine und Cholecystolithiasis (AWMF)

• Nach Gallengangssanierung –

• Laparoskopische Cholecystektomie bei Cholecystolithiasis

GallengangssteineLaparoskopie vs ERCP (RCT)

Laparoskopie vs präoperative ERCP

Cuschieri 1999

Suc 1998

Kein Vorteil für Laparoskopie

Laparoskopie vs postoperative ERCP

Rhodes 1998 Kein Vorteil für Laparoskopie

Metaanalysis of endoscopy and surgery versus surgery alone for CBD stones

Br J Surg 2006; 93; 1185-1191

Endoscopy and

surgery

Laparoscopic surgery alone

Gallengang saniert

77,6 % 79,8%

Letalität 1,7% 0,5%

Morbidität 13,6% 17,1%

Verletzungen des GallengangsQualitätssicherung Nordrhein-Westfalen

2004 Offen-chirurgisch

laparoskopisch

Periphere

Gallengangs-

verletzung

24/4036

0,6%

140/34602

0,4%

Okklusion/

Durchtrennung9/4036

0,2%

69/34602

0,3%

Gallengangsverletzung

GallengangsverletzungZeitpunkt der Diagnosestellung

• 90 % nicht während des chirurgischen Eingriffs

• Verzögerte Diagnosestellung im Median

1-2 Wochen

GallengangsverletzungIntraoperative Cholangiografie

PRO – Entdeckt Verletzung zum Zeitpunkt des Eingriffs 81% vs 45%

Archer et al AnnSurg 2001,234:549-559

CONTRA – Nur sorgfältigste Präparation und korrekte Interpretation der Anatomie ist hilfreich

Wright et al BritJSurg 1998,85:191-194

GallengangsverletzungKlinik

• Gelbsucht

• Biliom

• Sepsis

• Biliäre Peritonitis

• Gallefistel

GallengangsverletzungDiagnostik

• Labor

• Sonografie

• ERCP

• MRT/CT-Angiografie (Gefäßverletzungen bei 26-32% der Patienten!)

GallengangsverletzungZeitpunkt der Intervention

• So früh wie möglich

• Rekonstruktion auch bei Peritonitis

GallengangsverletzungKlassifikationssysteme

• Bismuth 1982

• Strasberg 1995

• Keulemans 1998

• Neuhaus 2000

• Csendes 2001

• Stewert 2004

Gallengangsverletzungen Einteilung und Behandlung

Neuhaus 2000

• Typ A Periphere Galleleckage (Cysticus, Gallenblasenbett)

• Papillotomie, Stent

Gallengangsverletzungen Einteilung und Behandlung

Neuhaus 2000

• Typ B Occlusion des DHC ohne Verletzung (zB Clips)

• Clipentfernung, Stenteinlage für eine Jahr

GallengangsverletzungenEinteilung und Behandlung

Neuhaus 2000• Typ C Tangentiale

Verletzung des DHC (Kontinuität erhalten)

• Papillotomie, Stent• Übernähung, T-

Drainage ;postop Austausch gegen Stent

GallengangsverletzungenEinteilung und Behandlung

Neuhaus 2000

• Typ D Komplette Durchtrennung des DHC (oder eines rechten Gallengangs) mit und ohne Defekt

• Hepaticojejunostomie

Benigne GallengangsstrikturenEinteilung, Behandlung (Strasberg,

Bismuth, Neuhaus) • Typ A Kurz,

ringförmig (<5 mm) • Typ B Langstreckig

(>5 mm) • Typ C

Hepaticusgabel • Typ D Rechter

Hauptgallengang/Segmentgallengang

• Dilatation, Stent

• Resektion, Hepaticojejunostomie

• Hemihepatektomie rechts mit Hepaticojejunostomie am linken Hepaticus

Regeln zur Prävention von Gallengangsverletzungen

• Initiale Schritte

Orientierung am Calot-Dreieck

Lateralisierung des Infundibulums zum Öffnen des Calot-Dreieck

Der D Cysticus muß exakt bis zur Einmündung in die Gallenblase verfolgt werden können

Regeln zur Prävention von Gallengangsverletzungen

• Faktoren, die nahe legen, daß der D choledochus an Stelle des D cysticus präpariert wird

Der Gang kann nicht mit einem Standardclip umfaßt werden

Unerwartete weitere tubuläre Strukturen

Eine große Arterie dorsal des Ganges – die rechte Leberarterie verläuft dorsal des D choledochus

Regeln zur Prävention von Gallengangsverletzungen

Der Gebrauch von mehr als acht Clips (Blutungskontrolle) sollte die Möglichkeit einer Konversion in Betracht ziehen lassen

Konversion wenn Entzündung und Blutung die Anatomie unklar läßt

Regeln zur Prävention von Gallengangsverletzungen

IllusionenÜberzeugende anatomische Illusionen,

denen jeder ausgesetzt ist, sind der primäre Grund von Gallengangsverletzungen

Erfahrung, Wissen und technische Geschicklichkeit an sich sind nicht ausreichend, um diese Komplikation zu verhindern

Klatskin-TumorHiläres Cholangiozelluläres Karzinom

GallengangstumoreDilemma der präoperativen Diagnostik

• Kernspin

• PET

• ERC

• EUS

• Cholangioskopie (Baby-Mother-Technik)

GallengangstumoreTherapie

• Resektionsquote 50 %

• R1-Situation 20-40 %

• Palliativer Effekt der R1-Resektion 38 vs 10% (2 Jahresüberlebensrate)

• 5-Jahresüberlebensrate 28 %

Klatskin-Tumor

Klatskin-Tumor

Klatskin-Tumor

Klatskin-Tumor

GallengangstumorePalliative Galleableitung

Stent

%

Operation

%30Tage-Letalität 6 - 9 15 - 24

Komplikationen 23 - 36 20 - 56

Erfolg 82 - 94 76 - 94

Rez. Cholangitis 0 - 38 0 - 16

GallengangscystenEinteilung nach Todani

GallengangscystenEinteilung nach Todani

Mirizzi-Syndrom

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