comunicazione studenti 31 maggio 2012

www.ferrandoalberto.com www.apel-pediatri.itaferrand@fastwebnet.it

Prof. Alberto FerrandoPediatra di FamigliaPres. Fed. Reg. Ordini dei Medici Lig.Vicepres. Ordine dei Medici di genovaVicepres. Ass. Ped. Liguri (APEL)www.ferrandoalberto.eu - aferrand@fastwebnet.it

Prof. Giorgio ConfortiPediatra di FamigliaVicepresidente Fed It. Medici Pediatri (FIMP) LiguriaVicepresidente Naz. SICUPP (Soc. It. di Cure Primarie)www.docvadis.it/giorgio-conforti/

Jane POULSON

Bitter pills to swallow

New England Journal of Medicine 1998

“Ho imparato più sulla cura dei tumori da quando sono diventata un paziente oncologico,di quanto non abbia fatto in tutta la mia vita di medico oncologo ed esperto di cure palliative. ….

Sino ad allora avevo pensato di essere un medico dotato di grande umanità, capace di ascoltare e di partecipare al dramma dei miei pazienti. E’ stato uno shock, invece, ….

Ho fatto un enorme numero di conferenze sul tema “comunicazione delle cattive notizie”.La seconda parte di queste conferenze era dedicata alle reazioni del paziente e ai modi più opportuni di aiutarlo.….

NEONATOLOGA OGGI 15/05/2012 SU FB:I rapporti umani stanno diventando sempre più complicati e necessitano ditempo, tempo e ancora tempo...... Il tempo non basta mai ! Su sei ore di lavoro 4 dedicate ad ascoltare, tranquillizzare, rasserenare..... solo 2 per visitare, pensare, diagnosticare, refertare........... oggi neanche un minuto per studiare !

Ho capito allora quale sia stato in realtà il numero di pillole amare che ho fatto inghiottire ai miei pazienti durante i 15 anni di pratica medica.

Ho capito che frasi dette routinariamente dai medici hanno effetti catastrofici sui pazienti.

Ho cominciato a prendere coscienza di tali fatti, però, solo quando è venuto il mio turno di sentirmi dire:

- Le nostre nuove tecnologie sono molto migliori rispetto al passato

- Non si preoccupi, i suoi capelli cresceranno di nuovo

- I suoi esami oggi non possono essere fatti

- Non esistono i requisiti per farla entrare in questo protocollo

Oppure sentire il mio medico curante dire al collega che arriva con lui nella mia stanza: - Vieni,

ho un caso davvero interessante da farti vedere!

Oggi viviamo in un’epoca in cuiil massimo di potere tecnologicosi associa al minimo di sapere intorno all’uomo:

è uno smarrimento degli scopi da cui la medicina ha avuto origine

Hans Jonas

Why are doctors so unhappy?

Richard Smith editor

British Medical Journal, 2001

“There are probably many causes,

some of them deep. …

CountryPercentage

Veryunhappy

Unhappy Neither Happy Veryhappy

United Kingdom 23 43 17 14 2

Spain 4 63 30 4

Belgium 7 57 29 7

India 12 57 19 7 4

Greece 8 50 33 8

Italy 12 46 19 19 4

Canada 19 31 21 21 6

United States 14 45 10 19 11

Ireland 14 38 14 29 5

Brazil 11 28 33 22 5

Sweden 11 32 21 37

“follia a due”

Recuperare la consapevolezza dei limiti della medicina- la malattia, il dolore e la morte sono parte dell’esistenza

Hartman Schedel (1493)“La morte si prende giocodella medicina”

Mio caro Marco,sono andato stamattina dal mio medico, Ermogene, …

E’ difficile rimanere imperatore in presenza di un medico; difficile anche conservare la propria essenza umana: l’occhio del medico non vede in me che un aggregato di umori, povero amalgama di linfa e di sangue.Marguerite Yourcenar (Memorie di Adriano)

Mio caro Marco,sono andato stamattina dal mio medico, Ermogene, …

E’ difficile rimanere imperatore in presenza di un medico; difficile anche conservare la propria essenza umana: l’occhio del medico non vede in me che un aggregato di umori, povero amalgama di linfa e di sangue.Marguerite Yourcenar (Memorie di Adriano)

L’esame delle urine (affresco del 1493 – Palazzo Pitti - Firenze)

“Sarebbe molto più semplice se potessimo prescindere dal paziente …… ; sarebbe molto più semplice se potessimo limitarci ad esaminare la chimica e a trattare gli eventi come se fossero variabili di impersonali formule statistiche. ”

(J. Nemiah)

“Sarebbe molto più semplice se potessimo prescindere dal paziente …… ; sarebbe molto più semplice se potessimo limitarci ad esaminare la chimica e a trattare gli eventi come se fossero variabili di impersonali formule statistiche. ”

(J. Nemiah)

La perizia tecnicanon è sufficienteLa perizia tecnicanon è sufficiente

Per questa ragione ci sono e ci saranno sempre ciarlatani, fattucchiere, mediconi allopatici ed omeopatici…. Essi appagano quell’eterno bisogno umano di speranza e di sollievo, e quel bisogno spasmodico di vedersi l’oggetto della simpatia e della sollecitudine dei propri simili che l’uomo prova durante la sofferenza.

(Leone Tolstoi)

Per questa ragione ci sono e ci saranno sempre ciarlatani, fattucchiere, mediconi allopatici ed omeopatici…. Essi appagano quell’eterno bisogno umano di speranza e di sollievo, e quel bisogno spasmodico di vedersi l’oggetto della simpatia e della sollecitudine dei propri simili che l’uomo prova durante la sofferenza.

(Leone Tolstoi)

Clinique du Docteur Robert Macaire - He bien, Messieurs, vous l’avez vu: cette operation qu’on disait impossible à parfaitement réussi … - Mais, Monsieur, la malade est morte … - Qu’importe ! Elle serait bien plus morte sans l’opération

“medicina amputata”----

L’operatore sanitario deve essere consapevole che gli aspetti relazionali rappresentano un momento fondamentale del processo terapeutico.

“medicina amputata”----

L’operatore sanitario deve essere consapevole che gli aspetti relazionali rappresentano un momento fondamentale del processo terapeutico.

H Daumier, 1850

La classica figura dell’anziano iperteso che vuole controllare la sua pressione ogni giorno, anche se il medico lo rassicura che è sufficiente farlo assai più di rado, sta esprimendo un disagio che poco ha a che fare con i valori pressori ma assai di più con le sue angosce personali e con le interpretazioni che gli derivano dalle conoscenze che possiede

La dimensione relazionaleè parte integrante dellaconoscenza

Il medico come medicina(Michael Balint)Il medico come medicina(Michael Balint)

Terapia centrata sul paziente(Carl Rogers)Terapia centrata sul paziente(Carl Rogers)

Visita medica centrata sul paziente(Egidio Moja)

Modello biopsicosocialeUnità psicofisicaGlobalità dell’interventoAlleanza terapeutica

Il malato immaginario

Medicina integrata/alternativa/complementareMedicina integrata/alternativa/complementare

Relazione di aiuto

L’attività lavorativa non è rivolta ad un oggetto ma a persone;

l’operatore non si confronta con problemi, con conflitti, con difficoltà, ma con persone che hanno problemi, conflitti, difficoltà.

“La premessa è importante: l’operatore sanitario, se mi vede come una macchina, ragionerà su di me come se io lo fossi; se mi vede come una persona ragionerà su di me come tale

anche se non ne è consapevole”

Relazione di aiuto

L’attività lavorativa non è rivolta ad un oggetto ma a persone;

l’operatore non si confronta con problemi, con conflitti, con difficoltà, ma con persone che hanno problemi, conflitti, difficoltà.

“La premessa è importante: l’operatore sanitario, se mi vede come una macchina, ragionerà su di me come se io lo fossi; se mi vede come una persona ragionerà su di me come tale

anche se non ne è consapevole”

ASSIOMI DELLA COMUNICAZIONE

P. Watzlavick, JH Beavin, DD JacksonPragmatica della comunicazione umana, 1967

1) Non si può non comunicare

La reazione di un gatto alle minacce di un caneC. Darwin, The Expression of Emotions in Man and Animals, 1872

“comunque ci si sforzi,

non si può non comunicare.

L’attività o l’inattività,le parole o il silenzio, hanno tutti il valore di messaggio:

influenzano gli altri e gli altri, a loro volta, non possono non risponderea queste comunicazioni e in tal modo comunicano anche loro”

Pragmatica della comunicazione P Watzlawic et al (1967)

“comunque ci si sforzi,

non si può non comunicare.

L’attività o l’inattività,le parole o il silenzio, hanno tutti il valore di messaggio:

influenzano gli altri e gli altri, a loro volta, non possono non risponderea queste comunicazioni e in tal modo comunicano anche loro”

Pragmatica della comunicazione P Watzlawic et al (1967)

È comprensibile che l’evoluzione abbia considerato il comportamento sociale cooperativo come un vantaggio prezioso

Il meccanismo evolutivo ha premiato gli organismi in grado di controllare i rapporti di cooperazionee in grado di assumere il punto di vista altrui

È comprensibile che l’evoluzione abbia considerato il comportamento sociale cooperativo come un vantaggio prezioso

Il meccanismo evolutivo ha premiato gli organismi in grado di controllare i rapporti di cooperazionee in grado di assumere il punto di vista altrui

Problematiche

ASLDistrettiPrivacyGdF

PeriziaPrudenzaDiligenza

DeontologiaEticaBioetica

Leggi:• Finanziaria• 675/96• 626• 502• 229• ecc. ecc.

ScienzaCoscienza

Economia sanitariaFarmacoeconomiaBudget

carissimi colleghi,ritengo doveroso segnalarvi ciò che mi è accaduto oggi:

SONO STATO CERCATO A CASA DAI CARABINIERI DI MOLASSANA PERCHE' IL PADRE DI 2 MIEI (NUOVI)

PAZIENTI NON RIUSCIVA A CONTATTARMI TELEFONICAMENTE.......

le considerazioni che traggo sono le seguenti:

* siamo sempre piu' alla mercè della follia di questi genitori inadeguati e della loro arroganza davvero non piu' sopportabile

* come è possibile che le Forze dell'Ordine prestino il fianco a tanta

dabbenaggine senza filtrare un esposto così inadeguato per sede e motivi

* si possono permettere i Carabinieri di chiamare un Medico nella propria abitazione perchè il primo balengo che passa si va a torto e malafede a lamentare di una mancanza che il suo medico non ha

compiuto?

E' sicuro che ricusero' la scelta di questa infida famiglia ma mi verrebbe anche voglia di ribellarmi a tutto cio' ricorrendo a vie legali

Se qualcuno ha da darmi saggi consigli ,questi sono bene accetti.

LA COMUNICAZIONE

La comunicazione è lo strumento

principale di relazione che l’uomo

ha a disposizione per creare e

mantenere l’interazione con i suoi

simili Quadrio, Venini, 1997

Un buon medico deve sapercomunicare ?

• Sapere teoria

• Sapere fare pratica

• Sapere essere sapere comunicare

Ordinamento didattico (G.U. n° 255,1996)

Uno degli obiettivi dell’ordinamento della formazione medica universitaria è la capacità di comunicare con chiarezza ed umanità.Ogni studente deve acquisire la capacità di comunicare non solo con il malato ma anche con i suoi familiari. Tale abilità va acquisita in modo diretto con esperienze dapprima protette, cioè simulate e poi direttamente in ambulatorio, in corsia.Uno degli obiettivi più importanti per il pediatra è quello di comunicare con i genitori dei bambini in cura o direttamente con i bambini usando le proprie capacità personali per aumentare la consapevolezza della salute, migliorare la compliance e promuovere il benessere psicofisico

La comunicazione

• Il termine comunicazione deriva dalla parola “communis”: “mettere in comune” con altri informazione, idee, emozioni

• Ogni cosa comunica e noi comunichiamo in ogni istante, anche se involontariamente e/o inconsciamente

La comunicazione

• Comunicare è diverso da informare: il processo comunicativo non implica solo il trasferimento d’informazione ma anche un tentativo di persuasione dell’interlocutore al fine di modificarne comportamenti e atteggiamenti (scopo)

• Comunicazione = informazione + azioni (convincere, promettere, sedurre, far immaginare e così via)

Informazione Comunicazione

Messaggio unidirezionale

Assenza di partecipazione

Assenza di relazione

Messaggio bidirezionale

Partecipazione emotiva

Empatica/distaccata

Verbale/Non verbale

La comunicazione

La comunicazione richiede tre attività:• Informazione: quando si comunica si

compie una scelta tra alcuni elementi (selettività)

• Atto del comunicare: obiettivi, mezzi, modalità di interazione

• Comprensione: verifica del successo della comunicazione rispetto agli obiettivi

Sapere comunicarePerche’ ?

• Per raccogliere l’anamnesi• Per comunicare con il paziente• Per comunicare la diagnosi• Per ottenere consenso informato• Per migliorare la compliance terapeutica• Per instaurare un rapporto Medico-Paziente

MALASANITA’ - COMUNICAZIONELa maggior parte dei rinvii a giudizio sono in rapporto a “mala

comunicazione”

Ruolo e uso del pediatra•Pediatria “passiva” (ovvero orientata per vari motivi , soprattutto di demagogia, alla customer satisfaction e alla soddisfazione di tutte le richieste del singolo, della società e della burocrazia)

•Pediatria “intercettiva” (miglior organizzazione dell’attività e attivazione di filtri che permettono di intervenire in modo più efficace quando una famiglia si reca in studio: es: tosse e si verifica stato delle vaccinazioni, rendimento scolastico ecc.)

•Pediatria “attiva” (o “di iniziativa”)(massima organizzazione dell’ambulatorio con cartella clinica informatizzata e richiamo delle famiglie che non si recano in studio. L’ambulatorio è integrato con i servizi del distretto sociosanitario e con la scuola)

Cambiare per contrastare l’epidemia delle cronicità e per agire in modo preventivo

Medicina “on demand”

Medicina del singolo

Medicina di Attesa

Medicina di Iniziativa

Medicina di PopolazioneMedicina di Popolazione

Medicina ProAttivaMedicina ProAttiva

Dal bisogno della medicina d’attesa alla domanda di Sanità di iniziativa Creazione di percorsi specifici per le patologie croniche ad elevato impattoModello assistenziale integrato con le altre strutture sanitarie del territorio e l’ospedale per intensità di cure

7 gennaio 2005

Periferia di Bari

Bambina di 17 mesi MUORE DI FAME

•Peso: 5,7 Kg

•Altezza 76 cm

•Capelli radi, fragili e facilmente asportabili

•61 segni di lesioni violente o manifestazionimorbose o simili

Elementi della storia

•Quartiere “ghetto della città di Bari:

Enziteto•Locale occupato abusivamente e

trasformato in abitazione•Giovane madre, 23 anni, con storia di

deprivazione alle spalle•4 figli con 3 padri e nessuna vera relazione•Un nuovo incontro che fa nascere una

“illusione•Un nuovo compagno presente ma non

sufficientemente supportivo

Azioni e omissioni:GRAVIDANZA“Volevo restare in cinta per legarlo a me, ma non volevo certo la bambina, non l’ho mai sentita figlia mia” – “io penso che alla fine mi sono vendicata, quante volte ho pensato era meglio se facevo l’aborto”

RAPPORTO TRA MADRE E BAMBINA“avevo una grande confusione in testa, rivedevo in lei odio e rancore. Mi sono lasciata andare alla trascuratezza, a questo odio”

AFFIDAMENTO ELEONORA“è stata abituata in maniera diversa da come l’avevo educata io. Prima bastava che le dessi il latte con i biscotti e non dava più fastidio. Dal suo rientro a casa era cambiata e cominciava a dare fastidio ed era più affezionata a quella famiglia piuttosto che a noi

RIENTRO A CASA“non volevo sentire le critiche”

INTENSIFICAZIONE DELLA NEGLIGENZA E DEL MALTRATTAMENTO SIA SUOI CHE DEL SUO COMPAGNO“ho avuto un uomo sbagliato che non mi ha aiutato a correggermi…un po’ ci stavo male ma non ho mai avuto la forza di reagire

Attori del sistema di rete

•Pediatria

•Servizi Sociali

•Contesto Sociale

Ruolo del pediatra

•Contatto precoce con i bambini•Monitoraggio dello stato di crescita e della salute•Rapporto con le figure genitoriali

TEORIA PRATICA

Assenza del pediatra

•Mai stata sottoposta a nessuna visita

•Nessuna vaccinazione

•Nessun obbligo legislativo

Ruolo e uso del pediatra•Pediatria “passiva” (ovvero orientata per vari motivi , soprattutto di demagogia, alla customer satisfaction e alla soddisfazione di tutte le richieste del singolo, della società e della burocrazia)

•Pediatria “intercettiva” (miglior organizzazione dell’attività e attivazione di filtri che permettono di intervenire in modo più efficace quando una famiglia si reca in studio: es: tosse e si verifica stato delle vaccinazioni, rendimento scolastico ecc.)

•Pediatria “attiva” (o “di iniziativa”)(massima organizzazione dell’ambulatorio con cartella clinica informatizzata e richiamo delle famiglie che non si recano in studio. L’ambulatorio è integrato con i servizi del distretto sociosanitario e con la scuola)

Ruolo dell’assistente sociale

•Ruolo dei Servizi Sociali•Compiti dell’assistente sociale:•Attiva azioni preventive•Svolge indagini sociali•Coordina interventi Art 132 n.112 del DL 31 marzo 1998

TEORIA PRATICA

•Consapevolezza del disagio e invio di cartoline

•Inviti ignorati dalla famiglia e passività dei servizi

•Disorganizzazione e carenze dei servizi

Ruolo del contesto sociale

•I piani di zona hanno il compito di prevedere specifiche attività con lo scopo di attuare una capillare sensibilizzazione e informazione delle comunità locali sulle tematiche dell’abuso e maltrattamento

TEORIAPRATICA

•Nessuna segnalazione

•Omertà

•Nessuna garanzia sulla anonimità

Ruolo del contesto sociale E gli altri?:-Consultori materno infantili?-Centri pre nascita?-Ginecologie ?-Punti Nascita?-Servizi vaccinali?-Asili?-Scuole?

CONCLUSIONI•Storia esistenziale e personalità dei due indagati•Inadeguatezza dei servizi territoriali•Clima di omertà dal quale era circondata; fatto di silenzi, di credenze popolari che hanno portato a non “vedere” il maltrattamento di Eleonora

Una bambina vissuta, e morta, in una esistenza al limite tra il

visibile e l’invisibile

Superamento del concetto “paternalistico” del Medico e sostituzione della “cultura dellamalattia” con la “cultura della salute”

To cure

To care

integrare il tradizionale modello integrare il tradizionale modello bio- medicobio- medico SANITARIO SANITARIO (processi di diagnosi e terapia) (processi di diagnosi e terapia)

con un più articolato modello di con un più articolato modello di medicina centrata medicina centrata SULLA SULLA SALUTE SALUTE del bambino e della del bambino e della famiglia (famiglia (Patient -and Family- Patient -and Family- Centered CareCentered Care o PFCC o PFCC). ).

Ruolo del Pediatra di Famiglia

Rapporto sullo stato di salute

• Nel rapporto vengono segnalati, fra gli altri, i seguenti problemi:– la mortalità nella fascia di età 15-24 anni– due problemi di salute emergenti:

•asma• obesità

– una priorità assoluta:la salute mentale e in generale la sofferenza psico-sociale

1. le disuguaglianze nella salute dei bambini e degli adolescenti dipendenti da condizioni territoriali economiche e culturali;2. la salute mentale dei bambini e negli adolescenti;3. le conseguenze dei problemi dell'inquinamento dell'ambiente sulla salute dei bambini;4. l’aiuto alle famiglie perché cresca la capacità di essere genitori.

L’aumento del disagio relazionale e della patologia psichiatrica nell’età evolutiva richiede interventi precoci nel primo anno di vita, fondamentale per una buona relazione precoce e lo sviluppo del bambino.

La rete territoriale va potenziata e messa in condizione di integrarsi tra le varie competenze.

Per quanto riguarda l’emergere di nuove patologie, quali il deficit di attenzione ed iperattività e i disturbi specifici dell’apprendimento, va cercato un maggior collegamento con la scuola e le Associazioni di genitori.

DEPRESSIONE

Injury Deaths Compared to Other Leading Causes of Death for Persons Ages 1-44, United States, 2007*•Injury FactsMore than 180,000 deaths from injury each year — 1 person every 3 minutes •Leading cause of death for people ages 1-44 in the US1 •More than 2.8 million people hospitalized with injury each year•More than 29 million people treated in Emergency Department for injury each year•More than $406 billion annually in medical costs and lost productivity

Strettamente dipendenti dal medico

Non strettamente dipendenti

Legati alla famiglia:•Compliance

Rapporti con il Centro di Riferimento

Conoscenza e competenzaRapporto medico paziente

Rapporti tra Colleghi

Fattori da considerare

Gorgia da Lentini (400 a.C.)“In medicina la parola può abolire il dolore, instillare la gioia, esaltare la pietà”

Balint (1960)“Il medico stesso è un farmaco per il proprio paziente”

Consolare sempreAlleviare il

dolore spesso

La comunicazione in medicina

Guarire ……..qualche volta

Il medicopuò

Capo IV Informazione e consenso

1 - l’informazione (artt 33-35)• Questo capo (art 33-35 ) attiene al

problema della COMUNICAZIONE• E’ fondamentale “ capire se il paziente (o

il parente) capisce quello che gli si dice”.• E’ fondamentale rispettare la volontà del

paziente in merito all’informazione a terzi, fossero anche parenti stretti.

• E’ fondamentale la modalità espressa in parola ma anche l’atteggiamento e la disponibilità con cui si comunica

La comunicazione è anche1)Tra medici, operatori sanitari e “non”2)“mediata” da: - Media: giornali, TV, radio - Internet: mail, siti, blog, social network (captologia= Computer As Persuasive Technology)

Solo per vedere se siete attenti !!

Parlare con la paziente e i suoi familiari: Una cosa da imparare?

Dott. Alberto FerrandoPediatra di FamigliaPres. Fed. Reg. Ordini dei Medici Lig.Vicepres. Ordine dei Medici di genovaVicepres. Ass. Ped. Liguri (APEL)

SI E PROPRIO PER QUESTO MOTIVO STIAMO CERCANDO DI FARE IN MODO CHE LA DEONTOLOGIA (CHE COMPRENDE

LA COMUNICAZIONE) VENGA INTRODOTTA IN MODOSISTEMATICO NELLA FORMAZIONE DEL MEDICO PRIMA

DELLA LAUREA

STUDENTI DI MEDICINA CHIAMATI A COLLABORARE CON L’ORDINE DEI MEDICI

Uno dei principali valori del Giuramento

professionale e del Codice Deontologico è

rappresentato dalla attenzione verso la

persona che è al centro della nostra attività

professionale

Codice di DEONTOLOGIA MEDICA

Capo IV Informazione e consenso

1 - l’informazione (artt 33-35)• Questo capo (art 33-35 ) attiene al

problema della COMUNICAZIONE• E’ fondamentale “ capire se il paziente (o

il parente) capisce quello che gli si dice”.• E’ fondamentale rispettare la volontà del

paziente in merito all’informazione a terzi, fossero anche parenti stretti.

• E’ fondamentale la modalità espressa in parola ma anche l’atteggiamento e la disponibilità con cui si comunica

CAPO IV Informazione e consensoArt. 33 - Informazione al cittadino –

Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate.Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e l’adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche.

Il medico dovrà comunicare con il soggetto

tenendo conto delle sue capacità di comprensione….(vedi anche errore medico)

ogni comunicazione avviene contemporaneamente su due

piani: contenuto e relazione:

Mediante le parole trasmettiamo delle informazioni

e con i segnali del corpo diamo “informazioni alle

informazioni”

Paul Watzlawick

… Ci dicono i “nuovi medici”, siamo stufi d’incarnare agli occhi dei degenti l’idea dell’angelo consolatore. Il malato ha bisogno di ben altro che del buffetto sulla guancia. Di diagnosi corrette, di terapie adeguate, di queste sì ha bisogno.Abbiamo così un terapeuta d’umore né gaio né triste, di temperamento né pessimista né ottimista, incline a tagliar corto sulle narrazioni sintomatologiche del paziente, più attento a vetrini, lastre, reperti.Difficile cavargli parola di bocca, le spiegazione ch’egli dà, ma di rado, sono misteriosofiche: sicchè, in pratica non capisci se stai migliorando o avvicinandoti rapidamente all’epilogo

G. Ghirotti. Il lungo viaggio nel tunnel della malattia, 1973

…..Io ero un corpo: un corpo ammalato da guarire.

E avevo un bel dire: ma io sono anche una mente, forse sono anche uno spirito e certo sono un cumulo di

storie, di esperienze, di sentimenti, di pensieri ed emozioni che con la mia malattia hanno probabilmente

avuto un sacco da fareNessuno sembrava volerne o poterne

tenere di conto. Neppure nella terapia. Quel che veniva attaccato era il cancro, un cancro ben descritto nei manuali, con

le sue statistiche di incidenza e di sopravvivenza, il cancro che può essere di

tutti. Ma non il mio!

““Io curavo con la legge Io curavo con la legge sacra, io curavo con il sacra, io curavo con il diritto, io curavo con la diritto, io curavo con la pianta, io curavo con il pianta, io curavo con il coltello coltello ed io curavo ed io curavo con la parolacon la parola””

Awesta, medicina persianaAwesta, medicina persiana

Cicerone, Cicerone, Ad AtticumAd Atticum XV,1: XV,1: ““Oramai a che mi serve un Oramai a che mi serve un medico? Ed anche se ce ne medico? Ed anche se ce ne fosse bisogno, è poi così fosse bisogno, è poi così difficile trovarne uno? difficile trovarne uno? Ciò Ciò che mi manca è il suo affetto che mi manca è il suo affetto nei miei confronti, la sua nei miei confronti, la sua umanità, la sua dolcezza”umanità, la sua dolcezza”

la comunicazione non va improvvisata

comunicazione internacircolazione delle informazioni, formazione e collaborazione

integrata tra gli operatori sanitari direttamente coinvolti in un progetto di salute

comunicazione esternaSoggetti istituzionali e sociali (amministratori, media,

industria, gruppi d’interesse, genitori, adolescenti, donne, cittadini)

Livello nazionale

Livelloregionale

Livello locale

La comunicazione va pianificata

PazientePaziente e famigl ia e famigl ia

Rete di Pr esa in car ico PazientiRete di Pr esa in car ico PazientiMal attie Rar eMal attie Rar e

Oper ator iospedal ier ipr es.m.r . :

Patient Manager

Ser vizioA ccogl ienza

Socio - Sanitar iaMMG / PLS

Patient Managersul Ter r itor io

A ssistenteA ssistenteSocial e Social e A SL

Psicol ogi ePediatr iConsul tor i A SL

Vol ontar iatoA ssociazioni

Oper ator i C .Riabil itazione A SL

Ser .Far maceuticiA SL

A ssistenteSanitar ia A SL

Per sonal eInfer mier istico

Paziente Paziente famigl iafamigl ia

Centralità della famiglia e NON degli operatori sanitari

Collaborazione e al centro i problemi, ognuno con umiltà, consapevolezza del proprio ruolo e dei propri limiti, e rispetto di tutte le figure professionali e dei rispettivi saperi

Problemi principali?

negligenza, l'indifferenza, la mancanza di cure e di interesse per una cosa. Designa inoltre l'abbattimento, lo scoraggiamento, la prostrazione, la stanchezza, la noia e la depressione.

I cimiteri sono pieni di persone insostituibili. George Clemenceau

SAPEREMULTIDIMENSIONALEINTERDISCIPLINAREINTERPROFESSIONALEPER/CON /DEI CITTADINI

SAPERE CLINICO

SAPEREAZIENDALE

SAPERESOCIOLOGICO

SAPEREORGANIZZATiVO

I SAPERI IN BALLO IN SANITA’

Di Stanislao, Noto, modificato Gardini, 2003-2004

SAPEREECONOMICO

SAPEREINFORMATICO

SAPEREINGEGNERI

SAPERE DOCUMENTALISTICO

SAPEREPSICOLOGICO

SAPERECOMUNICATIVO

SAPERESTATISTICO

SAPERE SU“COME GESTIRE IL POTERE”

SAPEREAMMINISTRATIVO

SAPEREPROGETTUALE

SAPERE SU COMESI FA UNA GARAD’APPALTOSENZAIMBROGLIARE/IMBROGLIANDO

SAPEREINFORMATIVO

SAPEREDEGLIPSICHIATRI

SAPERE DEIFISICI

SAPEREESPRIMERE AUTORITA/AUTOREVOLEZZA

FARMACISTI

BIOLOGI

SAPEREASSISTENZIALE

SAPEREEPIDEMIOLOGICO

SAPEREGIURIDICO

ESEMPIO DI STRUTTURE NON COMUNICANTI:

Ospedale

pdfpdfpdf

Ospedale

Ospedale Ospedale

ASLASL

Consul

Ma torniamo alla comunicazionetra persone

Quando apri la bocca preoccupati di quello che può venire fuori !!!

Le parole feriscono più della spada

Rapporto medico - pazienteRecuperare gliaspetti umani e

comunicativi

Personalizzare

le cure

Pazienza Ascoltoumiltà

I filtri d'ascolto (Ostacoli alla comunicazione)Attraverso l'approfondimento della "capacità di ascolto" ci accorgiamo che il grado di comprensione di un messaggio può variare considerevolmente anche in considerazione di presenza di "filtri" che possono avere diversa natura.

•il filtro-linguaggio (lingue differenti, uso di termini inusuali, tecnici o difficili) •la presenza di interferenze fisiche (rumori, brusii, calore intenso o freddo glaciale). •le condizioni fisiche dell'ascoltatore (stanchezza, sonnolenza) •le condizioni psicologiche che lo distraggono: forti emozioni, pensieri, preoccupazioni, aspettative, pregiudizi, antipatia epidermica

Tolgono l’insulina alla figlia diabetica, condannati al carcere

Omicidio colposo aggravato. Questa la sentenza che ha aperto le porte del carcere a Dario Palomba (3 anni) e Elisabetta Ontanelli (2 anni), genitori di Clara, sedicenne diabetica deceduta nel 2008 perché non riceveva più l'insulina. Una scelta che i genitori avevano preso dopo aver interpellato, in cerca di una cura «alternativa», la curatrice Maya Randolph, poi deceduta anch'essa nel 2009. Era stata proprio lei a suggerire ai genitori di sospendere le iniezioni. Il pm Alessandro Crini aveva chiesto alla Corte d'assise del tribunale di Firenze che fosse riconosciuto anche il dolo eventuale, ma i giudici hanno invece accolto la tesi dell'avvocato difensore, che puntava sull'errore.

Compliance: fattori dipendenti dal paziente

1.Fattori demografici• Età• Etnia• Genere• Livello di istruzione• Stato civile

2.Fattori psicologici• Credenze• Motivazioni• Attitudini

3.Empatia medico-paziente4.Conoscenze mediche del

paziente5.Cultura generale del

paziente6.Disabilità fisiche7.Dipendenze8.Trascuratezza9.Anamnesi di buona

compliance

1.Fattori demografici: età• Nei bambini molto piccoli che dipendono

dai genitori o dagli adulti in generale, la compliance dipende del tutto dall’adulto e quindi valgono le stesse osservazioni fatte per i pazienti adulti.

• In particolare il grado di comprensione e il rapporto di fiducia col Medico giocano un ruolo di primaria importanza.

1.Fattori demografici: età• Negli adolescenti la compliance risente

moltissimo dell’atteggiamento di ribellione e di opposizione nei confronti dei genitori e degli adulti in generale.

• L’adolescente preferisce vivere una vita normale simile a quella dei suoi pari età.

• L’adolescente rifiuta l’idea di essere malato.• L’adolescente rivendica un ruolo attivo nella

scelta terapeutica.

1.Fattori psicologici in generale• Le convinzioni del paziente riguardo alle cause e

al significato della malattia insieme alle motivazioni a seguire il trattamento influenzano grandemente la compliance.

• Questa è migliore se il paziente:ha la percezione della sua vulnerabilità verso la malattia e le sue complicanze;è consapevole che la malattia possa avere gravi conseguenze sul suo stato di salute;è convinto della efficacia della terapia o ne percepisce gli effetti positivi.

1.Fattori psicologici nell’adolescente• L’adolescente può sentirsi stigmatizzato dal

dover assumere una terapia o dalle modificazioni dell’aspetto fisico (e.g. cortisonici).

• L’adolescente può sentirsi diverso dai compagni di pari età a causa del trattamento (e.g. asma).

• Questo permette di prevedere una scarsa adesione al trattamento e deve obbligarci a un intervento più attento per creare una empatia con il paziente.

1.Fattori psicologici : rapporto medico-paziente

• Ha un’importanza fondamentale nel favorire la aderenza al trattamento.

• Una relazione positiva si basa sulla fiducia del paziente nei confronti del medico prescrittore e sulla empatia che il Medico riesce a trasmettere al paziente.

1.Fattori psicologici: rapporto medico-paziente

• Il medico che sostiene emotivamente, offre rassicurazioni o senso di rispetto al paziente, tratta il paziente come pari e non come un sottoposto, ottiene una buona compliance.

• I medici che fanno poche domande, che evitano il contatto oculare col paziente, che dedicano poco tempo, che non si fanno capire perché usano un linguaggio tecnico o perché hanno una grafia illeggibile, questi ottengono di solito una scarsa compliance.

1.Fattori psicologici: rapporto medico-paziente

• In sintesi una buona compliance deriva da una buona comunicazione fra medico e paziente.

• Il paziente deve essere coinvolto nel creare il proprio piano terapeutico.

• Deve ricevere una spiegazione dettagliata della malattia e delle finalità del trattamento.

• Non è detto che il più sia il meglio, ma piuttosto il Medico deve saper intuire ciò che il paziente vuole conoscere.

Art. 33 - Informazione al cittadino -Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate.Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e l’adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche.Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfatta………….

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA16 DICEMBRE 2006

http://www.webmm.ahrq.gov/

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selection criteria and honorarium. When a case is selected, the editors invite an expert author to write a commentary

based on the case

Bambino di 9 mesi: visita per febbre e riduzione dell'appetito. Diagnosi OMA prescritta amoxicillina per via orale.

Il medico somministra la prima dose al bambino, in ambulatorio, e illustra passo-a-passo come somministrare il farmaco tramite siringa.

http://webmm.ahrq.gov/

A domicilio il padre somministra la dose successiva senza togliere il cappuccio della siringa.

Il bambino presenta improvvisamente difficoltà respiratoria e collasso.

Il servizio di medicina di emergenza rapidamente intervenuto intuba il b. e lo trasporta in ospedale.

Nonostante l’intubazione, non si riesce a ventilare adeguatamente

Il bambino viene trasportato in sala operatoria broncoscopia. Viene rimosso il cappuccio della siringa depositato in trachea. Il giorno successivo morte cerebrale.

Questo è un tragico caso di “malinteso” di istruzioni per quanto riguarda la somministrazione di farmaci. Il caso solleva tre domande.

1) “Malinteso” delle istruzioni sulla somministrazione dei farmaci

2) Il pediatra poteva evitare quanto avvenuto?3) Il sistema sanitario può essere re-ingegnerizzata per

ridurre l'incidenza di eventi di questo tipo?

“Un caso indimenticabile”

Meditazioni, a distanza di tempo, su:- Rapporti con la famiglia- Informazioni alla famiglia- Aggiornamento professionale- Comportamento per le urgenze- Rapporti con i colleghi- Deontologia professionale- Aspetti Medico legali

Gli antefatti:B. di circa 4 anni in terapia con barbituriciper pregressa convulsione febbrile (all’etàdi 2 anni).

Controllo in studio per bilancio di salute:la mamma chiede se sospendere la terapiabarbiturica. Sono tentato in quanto la b. non ha avuto episodi convulsivi da oltre 2 anni, l’EEG è nella norma da sempre (comel’obiettività clinica).

Il fatto (a casa):ore 20, sono tornato a casa da pochi minuti, squilla il telefono. La mamma angosciatami dice che la bambina ha una convulsione(con febbre).Mi chiede di andare a visitarla.

Riflessione:

- La b. abita sulle alture di Genova partendo subito potrei arrivare in 10-15 minuti.

Nel frattempo probabilmente la convulsione è

terminata:

.... le dico di portare la b. al Gaslini (semmai ci vediamo lì).

La mamma è perplessa, vorrebbe subito il medico a casa, sento qualcuno che dice che la b. vomita........Insisto per farla portare in

ospedale.

La telefonata al P.S:Avviso il collega di guardia medica al P.S., mi scuso per la seccatura. Mi ricordo di avergli detto: quando arriverà lì la convulsione sarà terminata.

Nuova telefonata al P.S.:Mi risponde subito il collega. Parole

testuali: “ è giunta cadavere!”

Vado al P.S., incontro il padre, mi dice:“non vada da mia moglie, è arrabbiata con lei”

L’autopsia:Soffocamento da ostruzionea livello del “carrefeur”tracheale da cibo (prosciuttocotto)

occorre fare molta attenzione occorre fare molta attenzione perché non tutto quello che viene perché non tutto quello che viene comunicato arriva al ricevente.comunicato arriva al ricevente. Anzi, di solito:

Si pensa di avere detto 100

in realtà si dice 80

il ricevente sente 50 (a causa dei disturbi dell'ambiente)

capisce 30

ricorda 20

RICORDARSI SEMPRE CHE SI STA PARLANCO

CONCON UNA PERSONA E NON A A UNA

PERSONA

La possibilità di dare una buona prima impressione

NON SI PRESENTA UNA SECONDA VOLTA

LA COMUNICAZIONE NON VERBALE

E’ il linguaggio del corpo e si manifesta ogni volta che una persona trasmette informazioni ad un’altra attraverso lo sguardo, i gesti, la voce, utilizzando

uno o più indicatori non verbali contemporaneamente

“La comunicazione non verbale lascia filtrare

contenuti profondi e parla come il linguaggio non

sa parlare”

(G. Gulotta, 1991)

ogni comunicazione avviene contemporaneamente su due

piani: contenuto e relazione:

Mediante le parole trasmettiamo delle informazioni

e con i segnali del corpo diamo “informazioni alle

informazioni”

Paul Watzlawick

In questa era di

informazione e comunicazione sempre più rapida e tecnologica non si

presta abbastanza attenzione alla capacità di

esprimersi in modo chiaro e corretto

Non c’è nulla di più nobile che riuscire a catturare l’attenzione delle persone con la parola, indirizzare le loro opinioni, distoglierle da ciò che riteniamo sbagliato e condurle verso ciò che apprezziamo

Marcus Tullius Cicero 3 gennaio 106 AC- 7 dicembre 43 ACTratte da “De Oratore”, “De Inventione”, “Orator”, “Brutus”

Parlare e comunicare: Linguaggio e comportamento

Requisiti per la comunicazione:-Conoscenza di quanto si parla-Selezione dei termini da usare-Conoscenza e comprensione di colui, coloro, a cui si parla-Gradevolezza e acume-Buona formazione culturale-Prontezza e capacità di sintesi nel rispondere

Requisiti per la comunicazione:CAPACITA’ COMUNICATIVA:-Movimenti del corpo-Gesti-Espressione del volto-Controllo e modulazione della voce

Fattori della comunicazione:-Pronuncia, respirazione e tono della voce-Uso della voce-Gestualità-Espressione del volto (in particolare lo sguardo)

Accede alla memoria visiva: ricorda

Crea immagini visive, può voler dire che mente

Crea immagini sonore: può voler dire che mente

Accede alla memoria uditiva: ricorda

Pensa a sensazioni cenestiche (relative al tatto)

Ha un dialogo interiore

MEDIANA:

I MOVIMENTI OCULARILa direzione degli occhi ci può trasmettere le seguenti

attività interioriALTO

Comunicare e cercare di capire con chi comunichiamo in base a:

-Cosa viene detto

-Come viene detto

-Linguaggio del corpo

Le persone non sempre dicono quello che pensano o sentono

Linguaggio del corpo

• Utlizzato in modo inconscio

• Più importante del linguaggio verbale

• ~60% della comunicazione?

lightman

-Cicerone (106 AC- 43 AC)- Charles Darwin (1809-1882): 1872 The expression of the emotions in man and animals- Albert Mehrabian (1939)- Ray L. Birdwhistell (1918 – 1994) (Cinesica)- Edward T. Hall (1914)(Prossemica: disciplina che studia lo spazio e le distanze all'interno di una comunicazione, sia verbale che non verbale). - Paul Watzlawick (1921-2007) studioso della pragmatica della comunicazione umana - Silvan Tomkins (1911-1991)- Paul Ekman (1934) www.paulekman.com

TESI PRINCIPALI di Darwin

-Universalità dell’espressione, facciale e vocale, come prodotto dell’evoluzione della specie umana (i gesti sono per lo più convenzionali e culturalmente appresi)

-Continuità della specie umana con quelle animali

-dimostra l'esistenza di ESPRESSIONI FACCIALI UNIVERSALI, presenti anche nei ciechi dalla nascita e simili a quelle degli animali.

-formula TRE PRINCIPI generali dell’ evoluzione dei segnali non verbali:

C. Darwin : L’espressione delle emozioni nell’uomo e negli animali

1) il principio dell' ASSOCIAZIONE UTILITARIA DI ABITUDINI o RITUALIZZAZIONE (un comportamento acquisisce funzione comunicativa perché i conspecifici lo usano come indizio predittivo e questo ha valore di sopravvivenza);

2) il principio dell'ANTITESI (comportamenti opposti a quello che dà un certo messaggio comunicano il messaggio opposto)

3) il principio delle RISPOSTE VEGETATIVE DEL SISTEMA NERVOSO AUTONOMO (tremare di paura o arrossire di vergogna sono espressioni di emozioni che vengono riconosciute come tali).

Come comunichiamo??

•Aspetto verbale (parole e frasi): 7%

•Aspetto vocale (timbro, tono, ritmo): 38%.

•Movimenti del corpo (espressioni del viso in particolare, ma non solamente): 55%

APPARE FONDAMENTALE “COME LO DICI” E NON “COSA DICI”

Albert Mehrabian

55% 38% 7%

Discrepanza tra aspetto verbale, aspetto vocale e linguaggio del corpo

LA COMUNICAZIONE NON VERBALE

NON SEMPRE È FACILE RICONOSCERNE

IL SIGNIFICATO E AVERNE LA CONSAPEVOLEZZA

SONO MOLTO FREQUENTI

CONNATURATI NEL COMPORTAMENTO COMUNICATIVO

I SEGNALI NON VERBALI

- Prossemica- Cinesica- Paralinguistica- Digitale - Aptica- Captologia Ecc.

PROSSEMICA: gestione dello spazio come forma di comunicazione e di creazione di tensione.

Massimo Taramasco- Istituto di Psicologia Emotiva Emotivia

Prossemica

Lo spazio può essere suddiviso in 4 zone principali:– La zona intima– La zona personale– La zona sociale– La zona pubblica

•La distanza intima (0-45 cm). •La distanza personale (45-120 cm) per l'interazione tra amici. •La distanza sociale (1,2-3,5 metri) per la comunicazione tra conoscenti o il rapporto insegnante-allievo. •La distanza pubblica (oltre i 3,5 metri) per le pubbliche relazioni.

CINESICA: gestione della gestualità e della mimica. Vi sono degli atteggiamenti posturali, degli atteggiamenti mimici che possono rilassare o indisporre, possono lasciarci indifferenti oppure possono generarci tensioni ed emozioni.Ognuno di noi, nella vita quotidiana assume certe posture, certi atteggiamenti che possono generare tensione, rilassamento o indifferenza all'inconscio del nostro interlocutore . E' quindi di vitale importanza per essere abili comunicatori saper gestire la cinesica in modo da produrre emozioni.

L’ATTEGGIAMENTO

Termometro dell’apertura/chiusura:in medio stat virtus

Una chiusura eccessiva, ci fa sembrare delle persone intabarrate e timebondi alla FANTOZZI

Un’aperture eccessiva ci possono far sembrare un energumeno in mutandoni che si batte il petto urlando, alla TARZAN

Nel mezzo si pone la posizione ideale, quello che dovrebbe apparire in un’interazione, come un colloquio di lavoro o un esame

Atteggiamenti che esprimono chiusura (esempi):

- braccia conserte

- mani (o oggetti tenuti in mano) portati a protezione delle parti vitali (gola, addome, pube)

- spalle incassate

- ripiegamento su se stessi

Atteggiamenti che esprimono apertura (esempi):- mostrare la gola, l’addome, il palmo della mano- non ostacolare lo sguardo altrui- se in piedi, tenere il busto eretto- se seduti, tenere le gambe aperte e il busto riverso all’indietro, sullo schienale

N.B.: atteggiamenti di eccessiva apertura possono essere interpretati come segno di eccessiva sicurezza, di superbia o, addirittura, di sfida

………………ESEMPIO….ESEMPIO….

DURANTE UNA CONVERSAZIONE DA SEDUTI E’ IMPORTANTE

NOTARE L’ ACCAVALLAMENTO DELLE GAMBE E I CAMBIAMENTI

DI POSIZIONE DEL CORPO, IN RELAZIONE AGLI ARGOMENTI

CHE SI STANNO AFFRONTANDO. SE LA CONVERSAZIONE

AVVIENE STANDO IN PIEDI, OCCORRE OSSERVARE SE

L’ INTERLOCUTORE SI AVVICINA A NOI CON PICCOLI PASSI,

PERCHE’, IN TAL CASO, DIMOSTRA, SENZA VOLERLO, DI ESSERE

INTERSSATO AD ESSA, MENTRE SE SI ALLONTANA MANIFESTA

MINORE INTERESSE.

PARALINGUISTICA: insieme di tutti i valori tonali, i suoni, la cadenza, la velocità, il parlare con un tono concitato, incalzante in certi casi ad esempio eleva la probabilità che la suggestione venga accettata.

DIGITALE: contatto fisico, l'annullamento della prossemica, toccare delle persone in un certo modo genera emozione, l'inconscio di alcune persone gradisce un contatto morbido, materno, carezzevole, quello di altre un contatto stringente a tenaglia e quello di altre ancora un contatto solo con la punta delle dita, penetrante

Conoscenze mediche del paziente1. Importante rendersi conto se il paziente è in grado

di leggere, capire e ricordare le informazioni che gli vengono fornite.

2. Molto più efficaci le istruzioni scritte, eventualmente illustrate con disegni, vignette.

3. Più efficaci le istruzioni scritte e personalizzate.4. Se si usa uno stampato standard, questo deve

essere letto e spiegato al paziente.5. Nel caso di terapie protratte, chiedere al paziente

di mostrare come assume i farmaci (e.g. asma).

Come migliorare la comunicazione

1. La comunicazione deve essere bidirezionale.

2. Ascoltare e chiedere dimostrando di essere stati attenti

3. Il primo obiettivo è conquistare la fiducia del paziente (e dei genitori).

Come migliorare la comunicazione: 6 punti

1. Importanti i primi secondi: chi parla per primo, come sedersi, spazio libero fra medico e bambino.

2. Parlare di qualcosa emotivamente neutro, ma importante per il bambino.

3. Porre domande aperte: evitare si – no.

Come migliorare la comunicazione: 6 punti

4. Usare la comunicazione non verbale: fissare lo sguardo, sorridere al momento appropriato, non essere distratti da telefono o altro.

5. Interpretare il comportamento del bambino.

6. Utilizzare giochi, pupazzi,bamboline,disegni (computer).

sorridere guardare negli occhidire qualcosa di non correlato alla malattia

Costruire una relazione terapeutica con il paziente

Atteggiamento mentale

Ascoltare, prima di dire o fareNon convincerci troppo presto di aver capito tuttoNon dare nulla per scontatoNon contrapporsiNon dare giudizi di valoreEssere disposti a credere che quello che ilpz. ci dice abbia un senso

Quali sono le situazioni potenzialmente più difficili?

Pazienti che non accettano, non si fidanoPazienti che reagiscono in modo emotivoFamigliari aggressivi, polemiciPazienti che non capisconoFamiliari ansiosi

Che cosa si può fare a livello relazionale?

MinacceColpevolizzazione

DemoralizzazioneEvitamentoIncapacità e incontrollabilitàDiminuzione dell’autostimaAumento dell’ansia

Che cosa non fare a livello relazionale

Essere freddi, distaccati

Essere o sembrare molto impegnati

Setting caotico

Usare un gergo medico

Domande chiuse

Interrompere il paziente

Che cosa non fare a livello relazionaleIgnorare le domande del paziente

Non permettere al pz di raccontare il suo problema

Non considerare aspettative e preoccupazioni

Attenzione alla malattia e non al paziente

Feedback

Atteggiamento ostile, sospettoso

Che cosa non fare a livello relazionale

Atteggiamento a bassa empatia e ad alto potere

Fornire poco supporto

Inoltre…..Saper ascoltare

L’ascolto

La capacità di ascolto è indispensabile perché la comunicazione sia tale: si manifesta

nella reattività di posture, gesti, atteggiamenti

nell’evitare di interrompere nel riassumere ogni tanto con altre parole

ciò che l’interlocutore sta dicendo.

I livelli di ascolto

• Ignorare• Fingere di ascoltare• Ascoltare a tratti• Sentire le parole• Porre attenzione• Ascoltare empaticamente

Anche l’ascolto è attivo(M.Sclavi, 2002)

Il ricevente compie un lavoro, la cui qualità rende più o meno “buono” l’ascolto.

Alcune regole:- quel che percepisci dipende dal tuo punto di vista.

Per riuscire a vedere il tuo punto di vista, devi cambiare punto di vista.

- Se vuoi comprendere quel che un altro sta dicendo, devi assumere che ha ragione e chiedergli di aiutarti a vedere le cose dalla sua prospettiva.

- Le emozioni sono strumenti conoscitivi fondamentali. Informano non su ciò che si vede, ma su come si guarda.

- Un buon ascoltatore è un esploratore di mondi possibili.

- Un buon ascoltatore è capace di autoironia.

LA COMUNICAZIONE

COMUNICAZIONE = RENDERE COMUNE

TRASMISSIONE DIINFORMAZIONI

STABILIRE LA QUALITA’DELLE RELAZIONE

il linguaggio è strettamente intrecciato agli aspetti della comunicazione non verbale

non tutto si può esprimere in modo adeguato con le parole

LA COMUNICAZIONE

La comunicazione si avvale dell’uso simultaneo di differenti canali

VERBALE NON VERBALE

S. Di Munchausen by Proxy:- malattia non spiegata, protratta e/o così straordinaria da far dire: mai visto niente di simile;- sintomi o segni inappropriati o incongrui o presenti solo in presenza della madre;- trattamenti poco efficaci o mal tollerati;- bambini riferiti poliallergici ad alimenti o farmaci;- madri poco preoccupate della malattia del bambino, che stanno continuamente con il bambino in ospedale e ne sono felici, dimostrando un buon rapporto con il personale;- famiglie in cui c’è stata una morte improvvisa non spiegata.

Convulsioni

Ricovero all'età di 6 mesi per convulsioni ipoglicemiche. Le indagini ematochimiche e strumentali eseguite risultarono nella norma e la piccola venne dimessa in buona salute.

A 2 anni fu nuovamente ricoverata per la ricomparsa di crisi convulsive ipoglicemiche. Le indagini ematochimiche rivelarono un’iperinsulinemia,

Durante la degenza fu iniziata una terapia medica che però si rilevò del tutto inefficace. Per il persistere delle gravi crisi convulsive ipoglicemiche fu sottoposta a intervento chirurgico di pancreasectomia parziale e la terapia con diazossido venne sospesa.

Dopo un iniziale periodo di apparente benessere (circa due settimane dopo l'intervento), la piccola presentò un altro episodio di ipoglicemia e fu trasferita presso un centro per malattie metaboliche con la diagnosi di iperinsulinismo congenito.Anche in questo caso tutte le indagini eseguite avevano dato esito negativo.

Un giorno,in concomitanza con l'esecuzione di un cateterismo selettivo pancreatico, fu colta dall'ennesimo grave episodio di ipoglicemia, tanto da dover essere trasferita presso l'unità di terapia intensiva per il monitoraggio dei parametri vitali.

Nelle ore successive non furono segnalate altre crisi, i medici iniziarono a sospettare che si potesse trattare di una ipoglicemia indotta con somministrazione di farmaci.

La piccola venne tenuta in osservazione in terapia intensiva per 5 giorni senza la possibilità che potesse entrare in contatto prolungato con i genitori. Nessun episodio patologico fu segnalato.

A questo punto la madre di Cristina, affetta da diabete tipo I e fino ad allora ritenuta insospettabile, fu sospettata di avere somministrato insulina sottocute alla propria figlia.

Tuttavia, entrambi i genitori negarono e la vicenda sembrò così concludersi.

Molti giorni dopo, quando ormai la bambina aveva ripreso appieno il suo stato di salute, durante una valutazione neuropsichiatrica i medici si accorsero che mentre giocava con il suo orsetto di pezza simulava la somministrazione di un farmaco. Questo fatto indusse i sanitari ad approfondire la vicenda.Solo dopo molti mesi la madre confessò il reato, era lei che aveva somministrato ripetutamente insulina a Cristina fino al punto da indurre i gravi sintomi neurologici che avevano obbligato la bambina a sottoporsi a tutte quelle inutili e invasive procedure e prescrizioni mediche,che avrebbero potuto risultare fatali per la sua vita.

Munchausen by proxy in PediatricGastroenterology : JPGN 2001

-Pseutostruzione cronica (fino al trapianto di intestino)

-Allergia alimentare

-Sanguinamenti intestinali

-Diarrea “intrattabile”

-Sepsi da catetere in NP

-Vomito/ematemesi

Caratteristiche dell’abusante

- le caratteristiche socio-culturali dell’abusatore sono variabili

- 90% madre naturale 5 % padre, 5% altra figura femminile

-disturbi pischiatrici: depressione, personalitò isterica o border-line

- rapporto emotivamente distaccato con il coniuge

- rischio dell’abusato di commettere abuso in seguito

- MSBP e SIDS: qualche relazione?

SIDS: all of the following are true:● a complete autopsy is performed, including examination of the cranium and the cranial contents, and autopsy findings are compatible with SIDS;● there is no evidence of acute or remote inflicted trauma, significant bone disease, or significant and contributory unintentional trauma, as judged by skeletal radiologic survey,33 postmortem examination, andreliable clinical history;● other causes and/or mechanisms of death are sufficiently excluded, including meningitis, sepsis, aspiration, pneumonia, myocarditis, trauma, dehydration, fluid and electrolyte imbalance, significant congenitaldefects, inborn metabolic disorders, asphyxia, drowning, burns, or poisoning;● there is no evidence of toxic exposure to alcohol, drugs, or other substances; and● thorough death- and/or incident-scene investigation and review of the clinical history reveal no other cause of death.

I CODICI NON VERBALI:

COMUNICA IMPORTANTI INFORMAZIONI RISPETTO AGLI INDIVIDUI E INFLUENZA LE

IMPRESSIONI CHE GLI ALTRI POSSONO RIPORTARE

sono diversi gli elementi non verbali che compongono l’aspetto esteriore: la conformazione

fisica (altezza,peso,colore della pelle…), i tratti fisici del volto (occhi,naso,bocca…. ), gli abiti e il trucco e

l’acconciatura

ASPETTO ESTERIORE

2. ABBIGLIAMENTO

1. ASPETTO FISICO

Ray Birdwhistell (1918 –1994), antropologo statunitense.

Pioniere nel campo della comunicazione non verbale, si è occupato in modo specifico del movimento e ha creato la cinesica, una

metodologia che si occupa degli aspetti comunicativi appresi ed eseguiti attraverso i movimenti del corpo.

Birdwhistell, rifacendosi alla linguistica descrittiva, sosteneva che tutti i movimenti del corpo hanno un senso (non essendo casuali), e

che la grammatica di questo paralinguaggio si può analizzare analogamente al linguaggio verbale.

Fonte: Wikipedia

Ha stimato che l’uomo è in grado di fare e di riconoscere circa 250.000 espressioni facciali. Analogamente ad Albert Mehrabian, Birdwhistell ha rilevato che la componente verbale della comunicazione tra due interlocutori è inferiore al 35% e che più del 65% è invece di natura non verbale.

Indipendentemente dalla cultura, parole e movimenti sono correlati in modo tanto prevedibile che, secondo Birdwhistell, un individuo esperto riesce in genere a descrivere i movimenti che una persona fa solo ascoltandone la voce. Sapeva persino individuare la lingua usata da un soggetto osservandone i gesti.

Insieme di movimenti utilizzati per completare un discorso e aggiungere un significato maggiore

all’argomento trattato.

LA CINESICA SI SUDDIVIDE IN:

Gesti Espressioni facciali

Sguardi

Movimenti di qualsiasi parte del corpo,che possiedono un significante e trasmettono un

significatoI GESTI SI SUDDIVIDONO IN:

EMBLEMI

Gesti dotati di

un significato preciso e

socialmente

condiviso

GESTI ILLUSTRATORI

Gesti che hanno il

compito di illustrare ciò

che si sta dicendo

INDICATORI EMOZIONALI

Gesti legati a stati emotivi

GESTI REGOLATORI

Gesti che regolano un discorso e

indicano un cambiamento nelle strategie di un discorso

Segni della punteggiatura

e segni che indicano

l’alternarsi delle persone che parlano

POSIZIONE PRESENTAZIONE

Atteggiamento e attenzione di una persona durante

un discorso

Grado di coinvolgimento di una persona

durante un discorso

GESTI ADATTATORI

Movimenti che manifestano con

il corpo uno stato emotivo e

riequilibrano uno stato di tensione

STRETTA DI MANO PER INDICARE

“CONGRATULAZIONE!”

TOCCARSI I CAPELLI MENTRE SI STA PENSANDO O SI E’ IN UN MOMENTO DI

TENSIONE

Insiemi di espressioni del volto, la parte del nostro corpo più espressiva

LA MIMICA FACCIALE SI SUDDIVIDE IN TRE FUNZIONI:

ESPRESSIONE DI EMOZIONI

INVIO DI SEGNALI

MANIFESTAZIONE DI ASPETTI TIPICI

FANNO PARTE DELLA MIMICA FACCIALE ANCHE GLI SGUARDI

RABBIA FELICITA’

Tristezza SEDUZIONE

La prossemica

• La prossemica è la disciplina che studia lo spazio e le distanze

all’interno di una comunicazione, sia verbale che non verbale

• Il termine è stato introdotto e coniato dall’antropologo Edward Hall nel 1963 per indicare lo studio delle relazioni di vicinanza nella comunicazione

La prossemica

• Edward T. Hall ha studiato le distanze fisiche dal punto di vista della comunicazione e in particolare gli effetti simbolici dell’organizzazione spaziale

• Hall parte dalla constatazione che gli animali possiedono un loro territorio e che anche gli uomini hanno la nozione dello spazio intesa in maniera individuale (si pensi al medico trincerato dietro la sua scrivania=elemento difensivo)

La prossemica

Tutti noi percepiamo intorno a noi una specie di ‘bolla invisibile’, che ci circonda per un diametro di circa un metro e che può essere sovrapposta alla ‘bolla’ di un altro individuo solo se questi ci sia familiare o accetto

In molti casi la società ha esteso la ‘bolla’ ai concetti di proprietà privata, difesa con recinzioni e sistemi di controllo e la cui violazione viene considerata un vero e proprio reato nei paesi occidentali

La prossemica

Distanza intima: la presenza dell’altro è evidente e distinguibile a causa dell’intensificarsi degli apporti sensoriali (la vista deformata, l’olfatto, il calore del corpo, il rumore del respiro)

1. La fase di vicinanza è il contatto: è la distanza dell’amplesso o della lotta, del conforto e della protezione

2. La fase di lontananza (da cm 15 a cm 45): il capo, le cosce non si toccano, ma le mani possono raggiungersi facilmente. È una distanza sconveniente in pubblico nella nostra cultura

Zona aperta a chi ci è vicino da un punto di vista emozionale: genitori, figli, innamorati, amici intimi, animali domestici.L’intrusione di sconosciuti causa alterazioni nel nostro organismo: tachicardia, sudorazione, agitazione, rezioni di fuga o di aggressività

La prossemica

Distanza personale:• fase di vicinanza (da cm 45 a cm 75): a questa

distanza è possibile afferrare o trattenere l’altro. La posizione assunta dai soggetti è indice dei loro rapporti sociali e dei loro sentimenti reciproci

• fase di lontananza (da cm 75 a cm 120): la distanza personale va dalla possibilità di toccare l’altro fino alla possibilità di toccarsi le dita solo allungando le braccia. A questa distanza si discutono argomenti di interesse e carattere personale

La prossemica

Distanza sociale: • Fase di vicinanza (da m1.20 a m 2.10):

è la distanza degli affari impersonali e degli incontri e convenevoli occasionali

• Fase di lontananza (da m 2.10 a m 3.60): è la distanza dei rapporti formali (vedi l’uso delle scrivanie negli uffici). Sono visibili a colpo d’occhio il tessuto epidermico, i capelli, i denti e gli abiti

La prossemica

Distanza pubblica: • Fase di vicinanza (da m 3.60 a m 7.50): a

questa distanza è possibile fuggire dall’altro soggetto. Non si vedono più i particolari della pelle e degli occhi

• Fase di lontananza (da m 7, 5 in su): è la distanza che si stabilisce intorno ai personaggi politici, ma può capitare a chiunque in occasioni pubbliche. Per comunicare non solo la voce, ma tutto il resto deve essere esagerato (il tempo della voce si rallenta e si cadenza e le parole sono pronunciate in modo più distinto)

Fattori che influenzano le zone spaziali:-Cultura e razza: Europa meridionale e Giappone zona intima di 25 cm. Australia e Europa del Nord superiore-Aree rurali e metropolitane: zona spaziale aumentata nelle zone rurali- Sesso (donne vicino a donne)

Anche la comunicazione non verbale si apprende:

differenze culturaliAlcuni esempi:• Espressioni del viso: i giapponesi le controllano,

ad esempio usano la risata per nascondere rabbia o doloreI popoli mediterranei manifestano più liberamente le

emozioni.• Distanza: i popoli nordici parlano a distanza maggiore

rispetto agli altri.• Sguardo: due arabi che conversano si guardano di più

rispetto a due inglesi o due americani.• Contatto: gli arabi ( e in parte gli italiani e altri popoli

mediterranei) si toccano mentre discutono.

Differenti significati dei gesti:

•Ok per un occidentale

•Soldi per un giapponese

•Zero per un francese

•Insulto per turchi e brasiliani

Differenti significati dei gesti:

-Richiesta di un passaggio-Ok-Insulto-Va a quel paese

-Due (USA)

-Vittoria (Germania)

-Pace (Francia)

-Va a quel paese (GB, Australia, Nuova Zelanda, Malta)

Sistema paralinguistico

• Sistema vocale non verbale: indica l’insieme dei suoni emessi durante una conversazione a prescindere dal loro significato (tono della voce, pause, sospiri, colpi di tosse, intensità, volume e ritmo della voce)

• Le vocalizzazioni introdotte nel discorso consentono anche di regolare l’avvicendarsi dei turni di parola (un colpo di tosse in una pausa fa capire che chi parla ancora non cede la parola)

sul sistema paralinguistico incidono:

• fattori fisiologici ad es. il tono dell’uomo è più grave di quello della donna

• fattori sociali ad es. ad uno status sociale più elevato si associa un tono

di voce più grave

In assenza di segnali non verbali di altra natura (ad esempio al telefono), i segnali paraverbali forniscono informazioni per costruire una prima forma di interazione (deduciamo informazioni su età, sesso, generica appartenenza regionale, stato d’animo)

Aptica

Si riferisce alle diverse forme di contatto (anche se si tratta di un campo ancora poco esplorato):– Contatto formale (es. stretta di

mano, bacio accademico, doppio bacio)

– Contatto informale (un abbraccio, una pacca sulla spalla)

IL PARAVERBALE, CIOE’

I SEGNALI DELLA

VOCE (VOCE ACUTA,

PARLARE VELOCEMENTE,

LA MIMICA, CIOE’ I SEGNALI DEL VISO

(SORRISO, SOPRACCIGLIE

AGGROTTATE, ECC.)

I SEGNALI AUTOMATICI, COME L’ ARROSSIRE,

IL SOSPIRARE, IL SUDARE,

LA DILATAZIONE DELLA PUPILLA

LA POSTURA, CIOE’ I SEGNALI DEL BUSTO, DELLE GAMBE E DEI

PIEDI (ACCAVALLARE LE GAMBE, BUSTO

PROTESO IN AVANTI, ECC.)

LA GESTUALITA’, CIOE’ I SEGNALI DELLE

BRACCIA E DELLE MANI (GRATTARSI, STARE A BRACCIA CONSERTE, ECC.)

IL CONTATTO FISICO: LA PELLE CALDA, FREDDA,

SUDATA

I SEGNALI SOCIALI, COME

L’ ABBIGLIAMENTO,LA COSMESI

I SEGNALI DEL

PIU’ NE RACCOGLIAMO (COLLEGANDOLI) NELLA RELAZIONE, PIU’ NE RACCOGLIAMO (COLLEGANDOLI) NELLA RELAZIONE,

PIU’ AFFIDABILITA’ INTERPRETATIVA AVREMOPIU’ AFFIDABILITA’ INTERPRETATIVA AVREMO

LA PROSSEMICA: LA DISTANZA,

VICINANZA CONL’ INTERLOCUTORE

OCCORRE, PERO’, MOLTA PRUDENZA: NESSUN CRITERIO E’

ASSOLUTO, ANCHE QUELLO CHE CI SEMBRA IL PIU’

ACCETTABILE. ANCHE LA SINCERITA’ A TUTTI I COSTI

POTREBBE RISULTARE INOPPORTUNA E/O OFFENSIVA,

INACCETTABILE.

NESSUN SEGNALE DA SOLO HA UN SIGNIFICATO UNIVOCO.

IL LINGUAGGIO VERBALE E QUELLO NON VERBALE SONO

INTERDIPENDENTI E, QUINDI, NELL’ INTERPRETAZIONE,

DOBBIAMO TENER CONTO NECESSARIAMENTE DI ENTRAMBI.

When children are small and tell a lie, their hands fly over their mouth.

Fig. 1

A teenager might “refine” this inherent gesture by simply bringing tips of fingers to

the mouth

Fig. 2

An adult may bring the little finger to edge of

mouth.

The PalmHistorically, an open palm has signified

honesty, truth, allegiance, and

submission.

Two Basic Palm Positions:

• Open palm in upward position- gesture signifies appeal or request to others

• Open palm facing outward or downward-a gesture that indicates desire to stop or hold something down; signal of restraint

(Fig. 4 & Fig. 5)

Fig. 4

An Appeal or Request to Others

A Desire to Stop or Hold Something Down

Fig. 5

Palms-up Expresses Submission

Fig. 6

Palms-down Expresses Authority

Fig. 7

Closed Palm With Extended Finger

Expresses Authority That Borders on Tyranny

Fig. 8

Veterans of Palm Deception!Body language is an important

consideration for certain individuals:

• Politicians – generally expose palms of hands as though appealing to public

• Remember—this is a position of submissiveness and demonstrates to voters that he/she is their public servant!

Handshakes

• Three basic attitudes are transmitted through the handshake:

Dominance

Submission

Equality

Dominance is shown by turning hand so that palm is facing down during

the handshake.

Fig. 9

Submission is shown by turning hand so that palm is facing upwards during

the handshake

Fig. 10

Equality is shown by turning palm so that it faces neither up nor downwards.

Fig. 11

Hybrid Handshakes

The “Glove” Handshake

Fig. 12

Clasping the Arm Handshake

Fig. 13

Knuckle Cruncher Handshake

Fig. 14

“Dead Fish” Handshake

Fig. 15

Fingertip Clasp

Fig. 16

Straight-Arm Extension Handshake

Fig. 17

Hand-Holding Behind the Back

Fig. 23

Don’t confuse handholding behind back with wrist or arm holding!

Fig. 24

Fig. 25

Thumb Presentation

Fig. 26

Fingers & HandTo Face, Head, & Neck

Finger(s) to Mouth

Fig. 27

Hand to Chin & Cheek Indifference/Boredom Gesture

Fig. 28

Gesture of Interest

Fig. 30

Forming a Decision Gesture

Fig. 31

Deceit GesturesHand to Mouth, Ear, or Eye

Hear no evil, speak no evil, see no evil . . .

The Mouth Guard Gesture

Fig. 32

The Nose Touch Gesture

Fig. 33

The Eye Rub

Fig. 34

The Ear Rub

Fig. 35

Hand to Neck:Back Neck Rub

Fig. 36

Hands Behind Head

Fig. 37

Language of the Arms

Folded Arms

Fig. 38

Folded Arms With Clenched Fists

Fig. 39

Arm Gripping

Fig. 40

Single Arm Cross

Fig. 41

Sophisticated Arm Cross Barriers

Fig. 42

Language of the Legs and Feet

Crossing at the Knee

Fig. 43

Ankle on Knee

Fig. 44

Leg Lock Position

Fig. 45

Ankle to Ankle Leg

Fig. 46

Foot Tapping or Wagging

Fig. 47

Language of the Hair, Head, and

Hair Stroking and Head Tossing

Fig. 48

Hair Twisting

Fig. 49

Head Tilt

Fig. 50

Backward Head Tilt

Fig. 51

Lifted Eyebrow

Fig. 52

Raised Eyebrows

Fig. 53

Wide-Eyes

Fig. 54

Nose Flare

Fig. 55

Skewed Mouth

Fig. 56

Compliance: epidemiologia

• Il 40-50% dei pazienti in terapie croniche ha una buona compliance.

• Il 70-80% dei pazienti in terapie brevi ha una buona compliance.

• Solo il 20-30% dei pazienti ha una buona compliance quando si tratta di cambiare gli stili di vita.

A recommended protocol for giving bad news

1. Prepare info, location, setting

2. Find out what they already know

3. Ask how much they want to know

4. Share the information

5. Respond to the patient’s emotion

6. Negotiate a concrete follow-up step

Buckman, How to Break Bad News, 1992

Bad news protocol

1. Prepare• Know the facts• Find time• A quiet space• The right people

Nonverbal cues: distance, posture, eye level

Bad news protocol

2. Find out what the patient already knows:“I want to make sure we’re on the same page;

what have other doctors told you?”

“When you first had (symptom), what did you think it might be?”

Bad news protocol

3. Ask how much the patient wants to know:“Would you like me to tell you the full details

of your condition or is there someone else you would like me to talk to?”

Bad news protocol

4. Share the information:Warning shot

“I have some bad news about the results of your blood test.”

Bad news protocol

4. Share the information:Use language at the same level as the patient’s:

“Did you get that? Did that make sense to you?”

Bad news protocol: Final steps

5. Respond to the patient’s emotions:–Acknowledge, name, empathize

“I can see that this wasn’t something you expected to hear.”

–You don’t have to agree with the emotion or share it.

Bad news protocol: Final steps

6. Negotiate a concrete follow-up step:“Let’s talk next week after you see the GI

specialist.”

Dealing with the fallout

• Walk through the bad news encounter

• Use case-specific knowledge

• Know usual clinician pitfalls:– Failure to assess understanding– Failure to acknowledge emotion

LA COMUNICAZIONE

sono necessari 5 elementi

emittente

ricevente

codice

canale

messaggio

il compito può sembrare semplice ma capita spesso che le comunicazioni falliscano

insieme di regole che consentono di decodificare il significato di un messaggio

modalità di trasmissione del messaggio (vocale o non vocale)

comunicazione studenti 31 maggio 2012

ascoltare e

speranza e

chimica e

il dolore e

linfa e disangue

tempo e ancora tempo

e stato uno shock

e quel bisogno spasmodico

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