cpg_hypertension for primary health care unit

การดู�แลผู้�ป่�วยความดู�นโลหิ�ตสู�ง (HYPERTENSION)

สู�าหิร�บหิน�วยบร�การป่ฐมภู�ม� (PRIMARY CARE UNIT)

นายแพทย สูรว�ศ บ"ญญฐ$โรงพยาบาลพราว

ค�าน�ยาม (Definition)

ค�าน�ยาม ความดู�นโลหิ�ตสู�ง (Hypertension)

ระดู�บความดู�นโลหิ�ต ≥ 140/90 มม.ป่รอท (จะเป่)นค�าบน Systolic หิร*อ ค�าล�าง Diastolic อย�างใดูอย�างหิน,-งก.ไดู)

ความดู�นโลหิ�ตสู�งเฉพาะค�าบน (Isolated Systolic Hypertension) ระดู�บความดู�นโลหิ�ตค�าบน ≥ 140 มม.ป่รอท แต�ระดู�บ

ความดู�นโลหิ�ตค�าล�าง < 90 มม.ป่รอท

ค�าน�ยาม (ต�อ)

Isolated Office Hypertension (White coat Hypertension) ระดู�บความดู�นโลหิ�ตสู�งท$-ว�ดูในคล�น�ก โรงพยาบาล หิร*อ

สูถานบร�การทางสูาธารณสู"ข ม$ค�า ≥ 140/90 มม.ป่รอท

แต�เม*-อว�ดูท$-บานพบว�า < 135/85 มม.ป่รอท จากการใช้เคร*-องว�ดูอ�ตโนม�ต�ท$-บาน

Masked Hypertension ระดู�บความดู�นโลหิ�ตต�-าท$-ว�ดูในคล�น�ก โรงพยาบาล หิร*อ

สูถานบร�การทางสูาธารณสู"ข ม$ค�า < 140/90 มม.ป่รอท

แต�เม*-อว�ดูท$-บานพบว�า ≥ 135/85 มม.ป่รอท จากการใช้เคร*-องว�ดูอ�ตโนม�ต�ท$-บาน

การว�น�จฉ�ย (Diagnosis)

การว�น�จฉ�ย การเตร$ยมผู้�ป่�วย

งดูช้า กาแฟ และไม�สู�บบ"หิร$- อย�างนอย 30 นาท$ ไม�ม$อาการป่วดูป่7สูสูาวะ น�-งพ�กอย�างนอย 5 นาท$ ไม�พ�ดูค"ยขณะว�ดู ไม�น�-งไขวขา

เทคน�คการว�ดู ในการว�ดูคร�8งแรก ควรว�ดูความดู�นโลหิ�ตท�8งสูองขาง

ป่กต�จะพ�จารณาขางท$-สู�งกว�าเป่)นการควบค"ม (ถาเท�าก�น พ�จารณาใช้แขนขางท$-ใช้งานนอยกว�า)

ถาความดู�นโลหิ�ตสู�ง ควรว�ดูอย�างนอย 2-3 คร�8ง หิ�างก�น 1 – 2 นาท$ แลวน�า 2 คร�8งหิล�งมาหิาค�าเฉล$-ย ควรต�างก�นไม�เก�น 5 มม.ป่รอท ถ,งจะเช้*-อถ*อไดู

การจ�าแนกระดู�บความดู�นโลหิ�ตในผู้�ป่�วยอาย"มากกว�า 18 ป่9ข,8นไป่

ระดู�บความร"นแรง Systolic

Diastolic

การน�ดูตรวจต�ดูตาม

Optimal < 120 < 80

ตรวจป่ระจ�าป่9Normal 120 –

12980 - 84

High Normal 130 – 135

85 – 89

Grade I (mild HT)

140 – 159

90 – 99

ท"ก 2 เดู*อน

Grade II (Moderate HT)

160 – 179

100 – 109

ท"ก 1 เดู*อน

Grade III (Severe HT)

≥ 180 ≥ 110 ป่ระเม�นหิา Target Organ Damages ;

TOD + ร�กษาท�นท$Isolated Systolic

≥ 140 ≤ 90 ใช้เกณฑ์ ตาม Systolic BP

สู�าหิร�บผู้�ม$ความดู�นโลหิ�ตสู�งรายใหิม� ควรว�ดูซ้ำ�8าภูายใน 2 สู�ป่ดูาหิ ก�อนการว�น�จฉ�ย

ถาค�า SBP และ DBP อย��ในระดู�บความร"นแรงต�างก�น ใหิถ*อระดู�บท$-ร"นแรงกว�าเป่)นเกณฑ์

การป่ระเม�นผู้�ป่�วยรายใหิม�

หิล�กการป่ระเม�นผู้�ป่�วย

เพ*-อหิาสูาเหิต"และร�กษาท$-มาของโรคความดู�นโลหิ�ตสู�ง

(Secondary Hypertension)

เพ*-อป่ระเม�นความร"นแรงของ Target Organ Damage (TOD)

ท$-เก�ดูจากโรคความดู�นโลหิ�ตสู�ง

เพ*-อหิาป่7จจ�ยเสู$-ยงอ*-น ๆ ต�อการเก�ดูภูาวะหิลอดูเล*อดูแดูงแข.ง

(Atherosclerosis)

การซ้ำ�กป่ระว�ต� ระยะเวลาท$-เป่)นโรคและการร�กษาท$-เคยไดูร�บมาก�อน

ระยะเวลาท$-เป่)นโรค ยาลดูความดู�นโลหิ�ตท$-ใช้อย��ในป่7จจ"บ�น (ท�8งช้น�ดูและ

ขนาดู) ตลอดูจนผู้ลขางเค$ยง ผู้ลการควบค"มความดู�นโลหิ�ตท$-ผู้�านมา

ป่ระว�ต�ครอบคร�ว โรคความดู�นโลหิ�ตสู�ง หิร*อโรคอ*-นท$-ร�วมดูวย เช้�น โรคเบา

หิวาน ภูาวะไขม�นในเล*อดูสู�ง โรคเก>าท โรคไต เป่)นตน โรคทางพ�นธ"กรรมบางอย�าง เช้�น Polycystic

Kidney Disease, Neurofibromatosis

การซ้ำ�กป่ระว�ต� ป่ระว�ต�การร�บป่ระทานยาท$-ท�าใหิความดู�นโลหิ�ต

สู�งข,8น ยาค"มก�าเน�ดู ยาแกหิว�ดู หิร*อยาลดูน�8าม�ก ยาตานการอ�กเสูบ (NSAIDs)

ป่ระว�ต�โรคป่ระจ�าต�วอ*-น ๆ ท$-จะม$ผู้ลต�อการต�ดูสู�นใจใช้ยา โรคหิอบ ควรหิล$กเล$-ยงยากล"�ม Beta Blocker โรคเก>าท ควรหิล$กเล$-ยงยากล"�ม Diuretics โรคต�อล�กหิมากโต ควรใช้ยา Alpha - Blocker

ป่ระว�ต�เบ*8องตนท$-ท�าใหิสูงสู�ย Secondary Hypertension

เร�-มเป่)นความดู�นโลหิ�ตสู�ง ก�อน 20 ป่9 หิร*อ หิล�ง 50 ป่9 ความดู�นโลหิ�ตสู�งมากกว�า 180 / 110 มม.ป่รอท โดูย

ไม�เคยม$ป่ระว�ต�มาก�อน ดู*8อต�อการร�กษาดูวยยาลดูความดู�นโลหิ�ตตามป่กต� ม$ Hypokalemia ท$-สูาเหิต"ไม�ช้�ดูเจน

(Aldosterone hormone) ฟ7งไดูเสู$ยง Abdominal bruit (Renovascular

disease) ความดู�นโลหิ�ตสู�งข,8น ๆ ลง ๆ ร�วมก�บม$อาการใจเตนเร.ว

เหิง*-อออกมาก (Pheochromocytoma ?)

การตรวจหิาร�องรอยการท�าลายอว�ยวะ(Target Organ Damage ; TOD)

การตรวจหิาร�องรอยการท�าลายอว�ยวะ(Target Organ Damage ; TOD)

อว�ยวะ อาการแสูดูง ผู้ลล�พธ สูมอง - ม$หินาเบ$8ยว ป่ากเบ$8ยว

(Facial Palsy)- ม$อาการอ�อนแรงหิร*อช้าคร,-งซ้ำ$ก- ม$อาการพ�ดูไม�ช้�ดู

- โรคหิลอดูเล*อดูสูมอง (Stroke)- โรคสูมองเสู*-อม (Dementia)

ตา - การเป่ล$-ยนแป่ลงท$-จอป่ระสูาทตา ตรวจพบป่"ยขาว (Exudate) เล*อดูออก (Hemorrhage) ข�8วป่ระสูาทต�วบวม (Papilledema)

- โรคจอป่ระสูาทตา (Retinopathy)

หิลอดูเล*อดูแดูง

- ช้$พจรท$-แขน ขา เบา คล�าไดูไม�ช้�ดูเจน- ฟ7งเสู$ยงฟ��ท$-หิลอดูเล*อดูแดูง (Carotid Bruit)

- โรคหิลอดูเล*อดูแดูงแข.ง (Atherosclerosis)

การตรวจหิาร�องรอยการท�าลายอว�ยวะ(Target Organ Damage ; TOD)

อว�ยวะ อาการแสูดูง ผู้ลล�พธ หิ�วใจ - PMI เคล*-อนลงล�างและไป่

ทางซ้ำาย- S4 Gallop (Diastolic dysfunction)

- ขาบวม- S3 Gallop (Systolic Dysfunction) or Crepitation at lung bases

- ภูาวะหิ�วใจโต (Left Ventricular Hypertrophy)

- ภูาวะหิ�วใจลมเหิลว (Heart Failure)

ไต - ขาบวม ซ้ำ$ดู ผู้�วหิน�งแหิง - โรคไตเร*8อร�ง (Chronic Kidney Disease)

การตรวจทางหิองป่ฏิ�บ�ต�การเม*-อว�น�จฉ�ยComplete Blood count

Urinalysis and Urinary microalbumin

Serum Creatinine

Fasting plasma glucose

Lipid profile (Triglycerides, Total Cholesterol, HDL, LDL)

Serum Electrolyte

Electrocardiogram

แนวทางการร�กษา

ภูาพรวมการพ�จารณาเล*อกแนวทางการร�กษา

ตารางแสูดูงป่7จจ�ยเสู$-ยงในการป่ระเม�นโรคหิ�วใจและหิลอดูเล*อดูใน 10 ป่9ขางหินา

Risk Factor Value

Age Male > 55 yrs & Female > 65 yrs

Smoking Positive

Dyslipidemia Cholesterol > 190 mg/dl orLDL – C > 115 mg/dl orTriglyceride > 150 mg/dl orHDL – C < 40 (M) & < 50 (F) mg/dl

Fasting plasma Glucose

100-125 mg/dl (IFG)

Abnormal glucose tolerance test

Abdominal Obesity (Waist circumference

Male ≥ 90 & Female ≥ 80 cm

Family History of Premature CVD

แนวทางการว�น�จฉ�ย Metabolic syndrome Criteria's from NCEP ATPIII for

diagnosis metabolic syndrome should at least 3 of 5 Abdominal Waist

Male ≥ 102 cms or 40 inches & Female ≥ 88 cms or 35 inches

Triglyceride > 150 มก./ดูล. HDL – C < 40 mg/dl in Male or < 50

mg/dl in female Blood pressure > 130/85 mmHg or

continue anti-hypertensive drugs Fasting Blood glucose > 110 มก./ดูล.

Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,

Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults

(Adult Treatment Panel III)

กล"�มอาการและอาการแสูดูงของระบบหิลอดูเล*อดูหิ�วใจและโรคไต ท$-ถ*อว�าเป่)นกล"�มม$ความเสู$-ยงสู�ง

• Ischemic stroke, Cerebral Hemorrhage, Transient ischemic attack

Cerebrovascular disease

• Myocardial infarction, Angina, Coronary revascularization, Heart failure

Heart disease

• Diabetic nephropathy, renal impairment (Cr > 1.5 in male, > 1.4 in female mg/dl), Proteinuria (> 300mg/24 hr)

Renal disease

• Hemorrhage or exudates, papilledema

Advance retinopathy

Peripheral arterial disease

การป่ระเม�นความร"นแรงจากโรคความดู�นโลหิ�ตสู�ง(Target Organ Damage)

Electrocardiographic or Echocardiography : LVH

Carotid Wall thickening (IMT > 0.9 mm) or plaque

Carotid – Femoral pulse wave velocity > 12 m/s

Ankle-brachial index < 0.9 Slight increase in plasma creatinine

(1.3-1.5 (M) or 1.2-1.4 (F) mg/dl) Low estimated GFR (<60

ml/min/1.73m2) or creatinine clearance < 60 ml/min

Microalbuminuria 30-300 mg/24hrs

แนวทางการร�กษา

การร�กษาโดูยใช้ยาลดูความดู�นโลหิ�ตสู�ง

การร�กษาโดูยป่ร�บเป่ล$-ยนพฤต�กรรม

ภูาพรวมการพ�จารณาเล*อกแนวทางการร�กษา

การร�กษาโดูยว�ธ$ป่ร�บเป่ล$-ยนพฤต�กรรม

ว�ธ$การ ขอแนะน�า ป่ระสู�ทธ�ภูาพลดู SBP

การลดูน�8าหิน�ก ใหิดู�ช้น$มวลกาย 18.5 – 23 kgs/m2

5-20 mmHg / 10 kgs

การใช้ DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension diet)

การร�บป่ระทานผู้�กและผู้ลไมใหิมาก และงดูเวนไขม�นอ�-มต�ว

8-14 mmHg

การจ�าก�ดูเกล*อในอาหิาร

ใหินอยกว�า 100

mmol/day หิร*อ 6

grams/day (เช้�น ผู้งช้�รสู เกล*อ กะป่A)

2-8 mmHg

การออกก�าล�งกาย ออกก�าล�งกายช้น�ดูแอโรบ�คสูม�-าเสูมอ เช้�น เดู�นเร.วอย�างนอย 30 นาท$ เก*อบท"กว�น (อย�างนอย 3

คร�8ง/สู�ป่ดูาหิ )

4-9 mmHg

การงดูดู*-มเคร*-องดู*-มแอลกฮอล

ช้าย ไม�เก�น 2

drinks/day และ หิญ�ง ไม�เก�น 1 drink/day

2-4 mmHg

หิล�กการใช้ยาลดูความดู�นโลหิ�ต

Age < 55 yrs Age 55 yrs

A C or DStep 1

A + C or A + DStep 2

Step 3

Step 4Resistance

Add Alpha-block or Beta-block or

Spironolactone or Consult specialists

A + C + D

ผู้ลของยาท$-เสูร�มฤทธ�Cก�นThiazide diuretics

Beta - Blocker

Alpha - Blocker

ACEI

Calcium Antagonist

ARBs

เป่Dาหิมายของการควบค"มความดู�นโลหิ�ต

กล"�มผู้�ป่�วย ระดู�บความดู�นโลหิ�ตท$-แนะน�า (mmHg)

ผู้�ป่�วยท�-วไป่ < 140 / 90

ผู้�ป่�วยอาย"นอย < 130 / 80

ผู้�ป่�วยโรคเบาหิวาน < 130 – 135 / 80 – 85

โรคไตเร*8อร�ง โป่รต$น < 1 กร�ม / ว�น โป่รต$น ≥ 1 กร�ม / ว�น

< 130 / 80< 125 / 75

ผู้�ป่�วยท$-ม$ความเสู$-ยง CVD

สู�งหิร*อเก�ดูข,8นแลว< 130 / 80

ขอควรระว�ง หิร*อ ไม�แนะน�าใหิใช้ในบางกล"�ม

ผู้ลขางเค$ยงของยาท$-พบบ�อย Angiotensin Converting Enzyme

inhibitor (ACEIs) Cough (Consider Change to ARBs) Creatinine Rising (Male < 1.3 , Female <

1.2 mg/dl Should F/U q 6 mo) Calcium Channel Blockers

Edema, Postural Hypotension Diuretic

Electrolyte imbalance -> Thiazide (Hypokalemia -> Weakness)

Beta Blocker Bradycardia (Keep HR > 50 – 60 /min

ค�าถาม ?

Click icon to add picture

ขอบค"ณคร�บ

Click icon to add picture

References Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh

report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-52.

Management of Hypertension in adults in primary care. NICE Guideline 34. National Institute for Health and Clinical Excellence. http://guidance.nice.org.uk/CG34 (Accessed 10 June 2013)

Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-87

Reference (Cont.)

Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). http://circ.ahajournals.org/content/106/25/3143.long (Accessed 17 June 2013)

Picture source : http://elianealhadeff.blogspot.com/2007/12/argosy-virtually-human-serious-games.html