description clinique et biologique d’une population de
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U.F.R.desSciencesMédicales
Année2017 Thèsen°3140
THÈSE
Pourl’obtentiondu
DIPLOMEd’ETATdeDOCTEURENMEDECINE
Présentéeetsoutenuepubliquement
Le15Octobre2018
ParCélineDETHORE
Néele17/12/1987àSCHOELCHER(972)
Descriptioncliniqueetbiologiqued’unepopulationdepatientsréunionnais
porteursd’unemêmemutationfondatriceresponsable
dusyndromedeBernard-SoulierThèsedirigéepar
MonsieurleDocteurMathieuFIORE
Codirigéepar
MadameleDocteurHanitraRANDRIANAIVO
Rapporteurdethèse
MadameleProfesseurMarie-ChristineALESSI
MembresduJury
MadameleProfesseurChloéJAMES.............................................................Présidente
MadameleProfesseurEstibalizLAZARO........................................................Juge
MonsieurleProfesseurNoëlMILPIED...........................................................Juge
MadameleDocteurBénédicteROQUEBERT.................................................Juge
MonsieurleDocteurMathieuFIORE..............................................................DirecteuretJuge
MadameleDocteurIsabelleKITTLER..............................................................Juge
2
REMERCIEMENTS
ÁMadamelaPrésidenteduJuryLeProfesseurChloéJAMESProfesseurdesUniversités,UniversitéVictorSegalen,Bordeaux2.PraticienHospitalier,Chefdeserviced’HématologieBiologique,CHUdeBordeaux.Vousnousfaîtesl’honneurd’avoiracceptélaprésidencedecettethèse.Soyezassuréedemaprofondereconnaissance.ÁmonDirecteurdethèse,MonsieurleDocteurMathieuFIOREPraticienhospitalier,Serviced'Hématologiebiologique,CHUdeBordeaux-GHSud-HôpitalHaut-Lévêque.Jetiensàt’exprimermaprofondegratituded’avoiracceptédedirigercettethèse,avecladifficultéajoutéedeladistanceaveclaRéunionpuislaMartinique.Jeteremercieégalementpourtarigueur,tesconnaissancespointuesettonespritcritiquequisontlesqualitésindéniablesd’unbonscientifique.Jetesuistrèsreconnaissantedeladisponibilitéquetuassum’accorderainsiquedelasérénitéaveclaquelletuasbaliséetaiguillécelongtravail.Enfin,mercidusoutien,del’attention,etdel’intérêtquetuasportésausujetdecettethèse.Ámaco-directrice,MadameleDocteurHanitraRANDRIANAIVOPraticienhospitalier,UnitédegénétiquemédicaleFœtopathologieetOncogénétique,PFMEHôpitaldeSaint-Pierre,CHUdeLaRéunionQuiasumedonnerlesdonnéestremplinindispensablesaudébutdecetravail,etrépondreàmesinterrogations.ÁmesJuges,MadameleProfesseurEstibalizLAZAROProfesseur des universités, praticien hospitalier, Service demédecine interne etmaladies infectieuses (Sud) CHUdeBordeaux-GHSud-HôpitalHaut-LévêqueNousvousremercionsd’avoiracceptédesiégeràcejuryetdenousfairebénéficierdevotreregarddecliniciensurcetravail.Veuillezrecevoirletémoignagedenotregratitudeetdenotrehauteconsidération.MonsieurleProfesseurNoëlMILPIEDProfesseurdesUniversités,PraticienHospitalier,Chefdeserviced’HématologieCliniqueetThérapieCellulaire,CHUdeBordeauxC’estuntrèsgrandhonneurquevousnousfaitesenacceptantdejugercetravail.Veuilleztrouvericiletémoignagedenotreprofondrespect.MadameleDocteurBénédicteROQUEBERTMaitredeconférencesdesuniversités,PraticienhospitalierlaboratoiredevirologieCoordonnateurduDESdeBiologiemédicale,régionOcéanIndienCHULaRéunion,SiteFélixGuyonNous sommes honorés que vous ayez accepté de juger ce travail. Veuillez trouver ici l’expression de nos sincèresremerciementsetdenotreconsidérationdistinguée.MadameleDocteurIsabelleKITTLERPraticienHospitalier,Serviced’HématologieBiologique,HôpitaldeSaint-Pierre,CHUdeLaRéunionDontleparcours,l’exemplaritéetlescompétencesm’onttoujoursinspiréplusdeperfectionnisme.Mercipourtabonnehumeurquotidienneetpourcetteformationdequalitéquetunousasprodiguées.C’estunhonneurquetunousfaisd’accepterdejugercetravail.AuRapporteurdethèseMadameleProfesseurMarie-ChristineALESSIProfesseurdesUniversités,Laboratoired’Hématologiedel’HôpitaldeLaTimone,MarseilleJevoussuistrèsreconnaissanted’avoiracceptélerôleéminentdeRapporteurdeThèse,etdevousêtreainsilivréeunerelecture attentive accompagnée de commentaires constructifs à notre travail. Veuillez trouver l’expression de maprofondeestimeainsiquedetoutemagratitude.AuDrLanza,poursapatienceetsadisponibilitéafinderépondreàmesinterrogations.Aulaboratoired’hématologieduGHSR,Atoutel’équipedontlacompétenceetletravail,etl’efficacitéontpermislaréalisationdecetravail.Merci pour vos solides connaissances, votre assistance autantmorale qu’intellectuelle ainsi que pour votre soutienindéfectible.Mercidem’avoiraccueilliecommedansunegrandefamille.Miaimeazot.
3
Al’éminentchefdeservice,leDrClabe.Jetiensàvousexprimertoutemonadmirationpourleniveaudecompétenceélevéauquelvousaspirezpourlesinternesettechniciensdulaboratoired’hématologiedeSaint-Pierre.Mercipourvotredisponibilité, votre pédagogie, et votre sollicitude permanente. Vous avez su confortermon choix dans la spécialitéd’hématologiebiologiquechoisie.Mercipourm’avoirsoumiscesujetdethèse,quis’estrévélépassionnant.Soyezassurédemasincèrereconnaissanceetdemaplushauteestime.AuDr RAJOELY Bakoliarisoa, ambassadrice de charme indéniable du laboratoire. Pour ta compétence transmise enhémostase,pourtabonnehumeursansfaille,ettagentillesseextrême.Unementionspécialeàl’équipedecytométrie,pourleuraideetl’intérêtportéausujetdelathèse.C’estunplaisirdetravaillerauquotidienavecArmel,aliaslegrandMaki,Sony,l’expertenphotographie,etbiensûrl’éminentJean-Paul,aussicompétentqu’agréable,etc’estpeudire.UnementionspécialepourÉloïse,Christine,Angélique,Agnès,Hélène,Olga,Sonia,etLauraquiontsurendrelequotidien(etlessoirées)bienplusagréables.MerciNaelpourtonécoute,tonhumour,ettesconseilstoujourséclairés.Merciàmesco-internesetamisAlexandre,MathieuetCloé.C’étaitnécessairedevousavoirsurbiendespoints.AlafabuleuseéquipedePMA,Hélène(macolocataireadorée),Joffrey(leHughGrantdelaRéunion),Karine(majumellebliss),Catherine,EmmanuelleetEva(moncoachdevie)quiontsum’entourerautantphysiquementquepsychiquement(coachingsportifetméditationàl’appui).MerciàJessy,quiasumieuxquequiconque…mecomprendredansl’exercicedutravaildethèse.AmesamisdeBordeaux,de laRéunion,etbiensûrdemon ilenatale laMartinique,pour leursoutienquotidien,etdepuisbiendesannées.Vousêtesl’oxygènedemesfousrires,aveclamagiederendreuncielgris…toutdesuiteplusbleu.Nem’enveuillezpasdenepastousvousciter…Ceneserapasplusd’encredéverséequivousprouveramonaffection.JedédicacecettethèseAmafamille,Amesparents.Papa,l’inspirationd’uneforceindéfectible,del’amourinconditionneletdemonmétierdemédecin.Maman,l’inspirationdelabienveillance,del’amourinconditionneletdel’empathie.Amesgrandsfrères,quisaventmesupporteretmebaliserdansdescheminsqu’ilsontdébroussaillésavantmoi.ARené-Yves,poursonsoutiensansfailles.Mercipourvotrebienveillanceetvotresoutienessentieltoutaulongdemesétudes.Votrepatiencedanslesmomentscompliquésafiniparpayer.
4
TABLEDESMATIERES
REMERCIEMENTS..............................................................................................................2
TABLEDESMATIERES........................................................................................................4
LISTEDESABREVIATIONS..................................................................................................6
LISTEDESILLUSTRATIONS..................................................................................................7
LISTEDESTABLEAUX.........................................................................................................9
1 INTRODUCTION.......................................................................................................11
1.1 Physiologieplaquettaire..............................................................................................11
1.1.1 Mégacaryopoïèseetproductionplaquettaire................................................................11
1.1.2 Plaquettesethémostaseprimaire.................................................................................13
1.2 SyndromedeBernard-Soulier......................................................................................14
1.2.1 Historique,incidence......................................................................................................14
1.2.2 LecomplexeGPIb-IX-V....................................................................................................15
1.2.3 Gènesetmodedetransmission.....................................................................................17
1.2.4 Physiopathologie............................................................................................................19
1.2.5 Présentationclinique......................................................................................................22
1.2.6 Diagnosticbiologique.....................................................................................................23
1.2.7 Priseencharge/traitementsdisponibles.......................................................................36
1.2.8 Diagnosticdifférentiel....................................................................................................38
1.3 Problématiqueetobjectifsdel’étude..........................................................................40
2 MATERIELETMETHODE...........................................................................................43
2.1 Sourcededonnées-critèresd’inclusion........................................................................43
2.2 Recueildesdonnéescliniques......................................................................................43
2.3 Recueildesdonnéesbiologiques.................................................................................45
2.3.1 Numérationetvolumeplaquettairemoyen(VMP)........................................................46
2.3.2 Cytométrie......................................................................................................................46
2.3.3 Génétique.......................................................................................................................47
2.3.4 Expressiondesrésultats–Statistiques...........................................................................47
5
3 RESULTATS..............................................................................................................48
3.1 Caractéristiquesgénéralesdespatientsinclusdansl’étude.........................................49
3.1.1 Populationdepatientshomozygotes.............................................................................49
3.1.2 Populationdepatientshétérozygotes............................................................................51
3.1.3 Consanguinité.................................................................................................................53
3.2 Caractéristiquesdusyndromehémorragique...............................................................53
3.2.1 Populationdepatientshomozygotes.............................................................................53
3.2.2 Populationdepatientshétérozygotes............................................................................55
3.2.3 Comparaisondesscoreshémorragiquesenfonctiondustatutallélique......................56
3.2.4 Priseenchargethérapeutique.......................................................................................57
3.3 Donnéesbiologiques...................................................................................................58
3.3.1 NumérationplaquettaireetVMPdelapopulationhomozygote...................................58
3.3.2 NumérationplaquettaireetVMPdelapopulationhétérozygote..................................58
3.3.3 Etudedel’expressiondesglycoprotéinesplaquettairesparcytométrieenflux............59
4 DISCUSSION.............................................................................................................61
5 CONCLUSION...........................................................................................................68
BIBLIOGRAPHIE...............................................................................................................69
6
LISTEDESABREVIATIONS
ADP:AdénosinediphosphateBFU-E/MK:Burstformingunit-erythroid/megakaryocyte.SBS:SyndromedeBernardSoulierCa:CalciumCellulesCHO:Cellulesd'ovairesdehamsterdeChineCFU-GEMM:ColonyFormingUnit-Granulocyte-Erythrocyte-Monocyte-MegakaryocyteCPA:Concentrédeplaquettesd'aphérèseDMS:systèmemembranairededémarcationEDTA:Ethylènediaminetétra-acétiqueFT:FacteurtissulaireGP:GlycoprotéineIgIV:ImmunoglobulinespolyvalenteshumainesàusageintraveineuxIL-11:interleukine11IL-3:interleukine3IL-6:interleukine6LRR:répétitionricheenleucineMKs:mégacaryocytesMO:moelleosseuseMoAb:AnticorpsmonoclonauxMYH9:SyndromeMYH9PCR-SSCP:Polymerasechainreaction-singlestrandconformationpolymorphismPRP:PlasmaricheenplaquettesPPP:PlasmapauvreenplaquettesrFVIIa:FacteurVIIactivérecombinant
RGD:laséquencetripeptidique(arginine-glycine-acideglutamique)SCF:FacteurdecellulesoucheTG:ThrombasthéniedeGlanzmannTPO:ThrombopoïétineVMP:VolumemoyenplaquettaireVWF:FacteurdeVonWillebrand
7
LISTEDESILLUSTRATIONS
Figure1:Résumédelamaturationmégacaryocytaire..........................................................11
Figure2:Mécanismescytosquelettiquesdelaproductiondeproplaquettes.....................12
Figure3:StructureducomplexeGPIb-V-IXetdomainesfonctionnels..................................17
Figure4:Structuresdesgènescodantpourles4polypeptidesducomplexeGPIb-IX-V......18
Figure5:ReprésentationschématiquedeGPIbalpha,GPIbβetGPIXmontrantlesdifférents
domaines............................................................................................................................................18
Figure6:RôleducomplexeGPIb-V-IXdansl’adhésionetl’activationdesplaquettesausitede
lésionvasculaire.................................................................................................................................19
Figure7:Morphologiedesplaquettessanguinespériphériquesetdistributiondelatubuline
chezlespatientshétérozygotespourlamutationdeBolzano......................................................21
Figure8:SitesdeliaisonaveclafilamineA..........................................................................22
Figure9:Représentationschématiquedufluxcellulaireetdelamesureparimpédance...25
Figure10:CourbededistributionplaquettaireobtenueparlecanalimpédanceduSYSMEXet
leursseuils..........................................................................................................................................25
Figure11:Représentationschématiquedusystèmeoptique...............................................26
Figure12:courbededistributionanormaledesPTQenimpédanceduSYSMEXXE5000...28
Figure13:Variationsdetailleplaquettaireenmicroscopieoptique....................................28
Figure14:imagedemacroplaquetted'unpatientporteurduSBS.Tailleprochedecelled'une
hématie..............................................................................................................................................29
Figure 15 : Test de la fonction plaquettaire : agrégométrie et courbe de transmission
lumineuse...........................................................................................................................................30
Figure16:courbed'agrégométriechezunpatientporteurdeSBShomozygote.Courbeplate
enréponseàlaristocétinefortedose...............................................................................................31
Figure17:Schémasimplifiédelatechnologiedefluorocytométrietridimensionnelle........33
Figure18:Représentationschématiquedubancoptiqueducytomètreenflux..................33
Figure 19 : Exemple de résultat de cytométrie pour lemarqueur CD42 a chez un patient
homozygote.......................................................................................................................................34
8
Figure 20 : Résultats de la CMF pour le CD42 a et b du patient SBS homozygote
(rouge)comparéàuntémoinnormal(vert)sousformed’histogramme...........................................35
Figure21:Algorithmedediagnosticpourlespatientsatteintsdemacro-thrombopénienon
syndromique......................................................................................................................................39
Figure22:ASN64unrésidutrèsconservé...........................................................................41
Figure23:LocalisationdeASN64.Àgauche:structuredudomaineextracellulaireGPIbβ..41
Figure24:arbregénéalogiquereprésentant7familles,13cas,ayantunancêtrecommun.42
Figure25:scoreISTHdesaignement.....................................................................................45
Figure26:lieuxdenaissancedespatientsdel’étude...........................................................48
Figure27:Arbregénéalogiquemontrantlaconsanguinitéretrouvéechez4familles..........53
Figure28:Comparaisondesscoreshémorragiquesmoyensenfonctiondustatutallélique57
Figure29 : comparaisondes intensitésmoyennesdes fluorescencedesdifférentsgroupes
pourleCD42aetb(GPIb-XI-V)..........................................................................................................59
Figure30:comparaisondesintensitésmoyennesdesfluorescencesdesdifférentsgroupes
pourleCD41et61(GPIIb-IIIa)............................................................................................................60
Figure31:NuagedepointsreprésentatifsdestroispopulationsselonlesMFIexprimésavec
leCD42aetb.....................................................................................................................................61
Figure 32 : Algorithme décisionnel devant une thrombopénie chronique chez un patient
réunionnais........................................................................................................................................67
9
LISTEDESTABLEAUX
Tableau1:caractéristiquesdesprincipalesmacro-thrombopéniescongénitales.................40
Tableau2 :Données adultes et pédiatriquesnormales recueillies à l’aidedequatreoutils
d’évaluationdifférents.Source:ISTH/SSCHaemophilia. 2014........................................................44
Tableau3:Pourcentagederépartitiondespatientsselonlavilledenaissance...................48
Tableau 4 : Tableau représentant l’âge actuel, l’âge au diagnostic, l’âge au début des
symptômesetl’errancediagnostiquedelapopulationhomozygote(enannée).............................49
Tableau5 : tableau représentant l’âgeactuelet l’âgeaudiagnosticdeshétérozygotes (en
années)...............................................................................................................................................52
Tableau6:Scoreshémorragiquesdétaillésdespatientshomozygotes................................54
Tableau7:Scoreshémorragiquesdétaillésdespatientshétérozygotes...............................56
Tableau 8 : Numération plaquettaire et VMP de la population homozygote mesurée sur
l’automateXE-5000............................................................................................................................58
Tableau 9 : Numération plaquettaire et VMP de la population hétérozygotemesurée sur
l’automateXE-500..............................................................................................................................59
Tableau10:Critèresd’orientationdiagnostiquepermettantdesuspecterunehétérozygotie
ouunehomozygotiepourlamaladie.................................................................................................66
10
La Réunion est une île de l'Ouest de l'océan Indien dans l'hémisphère sud ainsi
qu'un département d'outre-mer français. D'une superficie de 2 512 km2, elle est située dans
l'archipeldesMascareignesàenviron684kmàl'estdeMadagascaretà172kmàl'ouest-sud-ouest
del'îleMaurice.(1)L'estdel'îleestconstituéparlepitondelaFournaise,unvolcanbienplusrécent
(500000ans)quiestconsidérécommel'undesplusactifsdelaplanète.Lapartieémergéedel'île
nereprésentequ’unfaiblepourcentage(environ3%)delamontagnesous-marinequilaforme.
Enplusduvolcanisme, lereliefde l'îleestrendutrèsaccidentéparuneérosionactive.Le
centreabriteainsitroisvastescirquescreusésparl'érosion(Salazie,MafateetCilaos).(2)
D'après le dernier recensement, la population était, en janvier 2015, de 850 727 habitants,
principalementconcentréssurlescôtesoùsesituentlesprincipalesvillesdontSaint-Denis,lechef-
lieu.Ladémographielocalesecaractériseparlajeunessedeshabitantsetleursoriginesvariées,àla
fois européennes, ouest-africaines, est-africaines, malgaches, indiennes, annamites, malaises et
chinoises.(3)
Sonhistoire,sonpeuplementetsescaractéristiquesinsulairesisoléessesonttraduitsparune
prévalence plus élevée de maladies héréditaires. Des effets fondateurs ont été observés pour
plusieursmaladiesgénétiquesetcertainssyndromesn’ontétédécritsqu’àlaRéunion.
11
1 INTRODUCTION
1.1 Physiologieplaquettaire
1.1.1 Mégacaryopoïèseetproductionplaquettaire
Lesplaquettessontissuesdelafragmentationducytoplasmedesmégacaryocytes
médullaires.Lamégacaryopoïèseestunprocessusphysiologiqueprincipalementréguléparla
thrombopoïétine(TPO),facteurdecroissancemajeurdesmégacaryocytesproduitessentiellement
parlefoieetseliantàsonrécepteurMPL.LaliaisondelaTPOàMPLentraîneunedimérisationdu
récepteuretl’activationdeplusieursvoiesdesignalisationpermettantlesdifférentesétapesdela
mégacaryopoïèse.(4)
Lesmégacaryocytessedifférencientàpartirdelacellulesouchehématopoïétiqueentrois
étapes.Lapremièreétapeestunephaseclassiquedeproliférationdesprogéniteurs.Lesplaquettes
dériventd’unecellulesouchetotipotenteouhémangioblaste.L’hémangioblastesedifférencieen
angioblastepuisenprécurseursdecellulesendothélialesd’unepart,etencellulessouches
hématopoïétiques(CSH)d’autrepart,àl’originedetoutesleslignéessanguines:lescellules
pluripotentesdelanicheostéoblastique.
LadifférenciationdanslalignéemégacaryocytairedépendprincipalementdelaTPOetestsoutenue
pard'autresfacteursdecroissancetelsquel'IL-3,leSCF,l'IL-6etl'IL-11.(Fig.1)(5)
Figure1:Résumédelamaturationmégacaryocytairesource:(5)
12
Luisuccèdeunephasepropreauxmégacaryocytesquisecaractériseparunepolyploïdisation
dunoyauparendomitosessansdivisioncellulaireaboutissantàlaformationdecellulesgéantes(>
50mm)etpolyploïdes(pouvantallerjusqu’à128N).
Enfin,dansunderniertemps,lemégacaryocytesubitunematurationcytoplasmiqueavecla
synthèseaccrued’ARNmetdeprotéines.C’estaucoursdecetteétapequ’alieulabiogenèsedes
organelles plaquettaires(6), notamment les granules dans lesquels sont stockées les protéines
plaquettaires.Lesmégacaryocytesmaturesmigrentensuitedelanicheostéoblastiqueverslaniche
vasculaire.Unréseaudemembranesinternesextrêmementcomplexeetstructurésedéveloppe.Ce
réseau,appelésystèmedemembranesdedémarcation(DMSpourdémarcationmembranesystem),
sertderéservemembranaireàl’extensiondeproplaquettesdanslessinusoïdesvasculaires.(Fig.2)
Figure2:Mécanismescytosquelettiquesdelaproductiondeproplaquettes.Source(5)
La plaquettogenèse est principalement gouvernée par des voies apoptotiques et le
remodelage des microtubules du cytosquelette. Les microtubules, sont assemblés à partir
d'hétérodimèresd’aetbtubuline,dontlapolymérisationetleglissementconditionnentl’élongation
desproplaquettesetlaformationdeplaquettesdiscoïdes.L’actomyosinejoueégalementunrôleclé
dans la différenciation mégacaryocytaire et le nombre de proplaquettes libérées par le
mégacaryocyte.
La tubuline est la protéine structurelle des microtubules, un constituant majeur
ducytosquelette.Elleestcomposéede2sous-unitésnonidentiques:
• Latubulineα
• La tubuline β : Il existe plusieurs isoformes de cette tubulines,
dontTUBB,TUBB1,TUBB2A,TUBB2B,TUBB2C,TUBB3,TUBB4,TUBB4Q,TUBB6etT
UBB8.
13
Parmilesisoformesdelab-tubuline,lab1-tubulineestspécifiqueaumégacaryocyteetaux
plaquettesdontilestl'isoformeprédominante.
Les proplaquettes génèrent des structures en forme de larmes qui sont relarguées : les
préplaquettes,quisontensuitescindéesenplaquettesuniqueslibéréesdanslesang.(4,5,7,8)
Chaquemégacaryocytemature produit 1000 à 3000 plaquettes. Les plaquettes sont des
cellulesanuclééesdontlenombrevarieentre150et400G/Lchezunadultesain.Leurdiamètreest
comprisentre2et3μmpourunvolumemoyende7à10fl.(9)
Environ30%delamasseplaquettairedel’organismeestséquestréedemanièreréversibledansla
rate. Laduréedeviedesplaquettesestde7à12jours,etàl’étatnormal,lesplaquettesvieilliessont
éliminéesparlesmacrophagesdusystèmeréticulo-histiocytairedelarate.(10)
1.1.2 Plaquettesethémostaseprimaire
La fonction principale des plaquettes est d’assurer l’hémostase : elles sont les premiers
éléments à intervenir pour arrêter le saignement dû à une lésion vasculaire, limiter les pertes
sanguinesetpermettrelacicatrisation.Aprèsquelesplaquettesonteuforméunepremièrebarrière
limitantlesaignement,lecaillotestconsolidéparlaformationd’unréseaudefibrineorganiséautour
d’agrégatsplaquettaires.
En réponse à une lésion vasculaire, les plaquettes réagissent par une succession de
phénomènesbiochimiques rapidesetdemodificationscellulairespermettant in fine la formation
d'un thrombusplaquettaire. L'interactionplaquettes vaisseau comporteunephased'adhésionet
d’étalement, suivied’unephased'activationetdesécrétionqui s’accompagneenfind’unephase
d'agrégation.Cesphasesnesontpasstrictementséparéesdansletempslesunesdesautres.
1.1.2.1 Adhésionetétalement
Unebrèchevasculairemettantànulesous-endothélium,exposelesfibresdecollagèneetle
facteur Willebrand (VWF). Les récepteurs plaquettaires GPVI et GPIa-IIa interagissent avec le
collagèneetinitientl’adhésionausous-endothéliumetl’activationplaquettaire.Demême,leVWF
sous-endothélialselieaurécepteurplaquettaireGPIb-IX-V.Cetteadhésiondelaplaquetteprovoque
sonactivation,induitdeschangementsdeformeetlasécrétiondesgranules.
14
1.1.2.2 Activationetsécrétion
Aprèsadhésion, lesplaquettessontdoncactivéespardenombreuxfacteurs: lecollagène
sous-endothélialmaisaussilathrombinegénéréeàleursurface,l’ADPsécrété,lethromboxaneA2…
Lesvoiesd’activationaboutissentàuneaugmentationdelaconcentrationcytoplasmiquedecalcium
induisantdesphosphorylationsoudéphosphorylationsdeprotéinesdelasignalisationquirégulent
lesmodificationsstructurellesetl’activationdesplaquettes.
La polymérisation des filaments d’actine et la contraction des microtubules induisent le
passage de la forme discoïde à la forme sphérique, l’émission de pseudopodes et la fusion des
granulesaveclamembraneetlesystèmecanaliculaireouvert.
Cette sécrétion de nombreux activateurs plaquettaires contenus dans les granules (ADP,
sérotonine,etc.)améliorelerecrutementdesplaquettescirculantesetaugmententainsilatailledu
clouplaquettaire.
1.1.2.3 Agrégationplaquettaire
L'activationplaquettaireentraîneunchangementconformationnelde l’intégrine aIIbb3qui
fixealorslefibrinogène.L'abondancedufibrinogènecirculantvapermettredeformerunréseaude
plaquettesagrégées.Lesplaquettessontainsireliéesentreellespardenombreuxponts« aIIbb3–
fibrinogène– aIIbb3».Ainsi liéeslesunesauxautres, lesplaquettesformentunclouplaquettaire
comblantlabrèchevasculaire.
1.2 SyndromedeBernard-Soulier
1.2.1 Historique,incidence.
Lapremièredescriptioncliniquedecesyndromerevientauxpraticiensfrançais,JeanBernard
etJean-PierreSoulieren1948.(11)Lesdeuxhématologuesontdécritlecasd’unjeunepatientdesexe
masculinquiprésentaitunphénotypehémorragiquesévère,untempsdesaignementprolongé,et
15
une numération plaquettaire diminuée avec des plaquettes de taille très augmentée (macro-
thrombopénie).
Ainsi de manière littérale, ils ont nommé le trouble "Dystrophie thrombocytaire-hémorragipare
congénitale" (Dystrophie thrombocytaire hémorragique). D'autres cas présentant un profil
identique,ontétérapportésparlasuite.(12–14)
En 1975, l’une des trois principales protéines contenant des glucides à la surface des
plaquettes,laGPIb,serévèleêtreabsentedanslesplaquettesdepatientsSBS.(15)Vers1980,ledéfaut
biochimiqueestdécouvertsuiteàlamiseenévidenced’undéficitde4polypeptides:GPIbα,GPIbβ,
GPIX,etGPV.CesGPssontassociéesà lasurfacedesplaquettespour formerunrécepteurde la
membraneplaquettaireappelélecomplexeGPIb-IX-V.(16)
Danslalittérature,lamaladieestmaintenantcommunémentappeléesyndromedeBernard-
Soulier (SBS). Ce syndrome est extrêmement rare car seulement une centaine de cas ont été
rapportés dans des articles publiés, principalement dans les populations du Japon, d'Europe et
d'AmériqueduNord.
Laprévalenceaétéestiméeàmoinsde1/1000000,maiselleestprobablementsous-estiméedufait
deladifficultédiagnostique.
1.2.2 LecomplexeGPIb-IX-V
1.2.2.1 Structure
LescaractéristiquesstructurellesetfonctionnellesducomplexeGPIb-IX-Vsontreprésentées
schématiquement sur la figure 3. Le complexe comprend 4 sous-unités de polypeptides
transmembranairesdistinctes,GPIbα,GPIbβ,GPIXetGPV,avecunratiorespectivementde2:4:2:
1.(Fig.3A)
Cessous-unitéss’associentdans le réticulumendoplasmique,puis subissentuneétapede
maturationdansl'appareildeGolgiavantdeselocaliseràlasurfacecellulaire.
Après l'élimination du peptide signal, les GPs mâtures consistent en un domaine
extracellulaire N-terminal contenant des répétitions riches en leucine (LRR), une hélice
16
transmembranaireetunequeuecytoplasmiquerelativementcourte.LedomaineN-terminaldela
GPIbαestleprincipalsitedeliaisonpourlesprotéinesadhésives,etlesfacteursdecoagulation.(17)
LaGPIbα(ouCD42b)estuneprotéinede135kDaliéeparunpontdisulfureàlachaîneGPIbβ
(ouCD42c)de25kDa.UneoudeuxGPIbβsont liéesà laGPIbαparunoudeuxpontsdisulfures,
formantlaGPIb.
LaGPIX(ouCD42a)de22kDaestétroitementattachéedefaçonnon-covalenteaudimère
GPIbα-βdansunrapportmolairede1:1,formantainsilecomplexeGPIb-IX.
QuantàlaGPV(ouCD42d),dontlepoidsmoléculaireestde83kDa,elleestpluslâchement
associéeàGPIbetGPIXdansunrapportmolairede0,5:1.
1.2.2.2 LesligandsdelaGpIbα
LessitesdeliaisonextracellulairesducomplexeGPIb-V-IXsonttoussituésdansledomaine
Nterminalde45kDadelaGPIbα.
-Le facteur Willebrand est une glycoprotéine adhésive multimérique de très haut poids
moléculaire(500à20000kDa).ChaquemonomèrecontientundomaineA1deliaisonàlaGPIbα,un
domaineA3d’associationaucollagène,unmotifpeptidiqueRGDdeliaisonauxintégrinesaIIbb3et
aVb3etunsiteliantlefacteurVIII.Dansunvaisseausain,lesplaquettesn’interagissentpasavecle
facteurWillebrandcirculantsoluble.Aprèslésionvasculaire,lefacteurWillebrandrecrutéparson
domaineA3surlecollagènesousendothélialetenchangeantdeconformationsousl’effetduflux
sanguinpermetlacapturedesplaquettesvialaGPIbα.
-Lathrombine,enzymeclédelacoagulation,estaussiunpuissantagonisteplaquettaire.Elle
agitviadesrécepteursdelafamillePAR(ProteaseActivatedReceptors)etégalementvialaGPIbα
parunmécanismedifférent.
-LaGPIbαinteragitégalementavecl’intégrineleucocytaireaMb2(Mac-1),laP-sélectine,les
facteursXIetXIIdelacoagulation.(18)(Fig.3BetC)
17
Figure3:StructureducomplexeGPIb-V-IXetdomainesfonctionnelssource(18)
A)LapartieLRN-terminaledelaGPIbα(45kDa)contientlessitesdeliaisonpourlefacteurWillebrand,lathrombine,laP-sélectineetl’intégrineaMb2(Mac-1).UnerégionétiréerichementO-glycosyléeestsituéeenavaldudomaineLR.
B)LedomaineA1dufacteurWillebrandinteragitaveclesextrémitésNetC-terminalesdelarégionLR.C)lapartieintracellulaireducomplexeinteragitavectroispartenairesdirects.LafilamineA(280kDa)selieaudomaine
560-575delaGPIbαpermettantunpontageavecl’actinesous-membranaire.Laprotéine14-3-3zselieàlafoisàlaGPIbα(régions580-590et605-610)etàlaGPIbβ(PhosphoSer166).Lacalmoduline(CaM)selieàlaGPIbβetàlaGPV.LaPI3kinase,SHIP-2,Srcetl’a-actinine(a-Act)interagissentindirectement.
1.2.3 Gènesetmodedetransmission
1.2.3.1 Structuredesgènes
Les quatre sous-unités de la glycoprotéine sont codées séparément par des gènes
correspondantàdifférentschromosomes.
Le gène codantpour laGPIbα (GP1BA) est situé sur lebras courtdu chromosome17 (en
17p12),celuidelaGPIbβ(GP1BB)sesituesurlebraslongduchromosome22(en22q11.2)etles
gènescodantpourlaGPIX(GP9)etGPV(GP5)sontsituéssurlebraslongduchromosome3(3q21et
3q29respectivement).
Comme les polypeptides de ce complexe, les gènes partagent un certain nombre de
caractéristiques et de similitudes structurelles. Les quatre gènes appartiennent à la famille des
protéines riches en leucine et sont exclusivement exprimés au niveau des plaquettes dans les
conditionsphysiologiques.Ilsontunestructuresimpleaveclaséquencecodantecontenuedansun
seulexon,àl'exceptiondugèneGPIBΒquicontientunintronde10basesaprèslecodondedépart.
18
Toussontégalementrelativementdépourvusd'introns,avecseulementlegèneGP9quiencontient
2.(13,19,20)(Fig.4)
Figure4:Structuresdesgènescodantpourles4polypeptidesducomplexeGPIb-IX-Vsource:(13)
Lesexonssontreprésentéssousformedeboîtesséparésparlesdifférentsintrons.Lapositionducodond'initiationàlatranscription(ATG)estégalementindiquée.
Le SBS se transmet selon un mode autosomique récessif, souvent dans un contexte de
consanguinité.
Lesanomaliesgénétiquespeuventêtreséparéesentroisclassesmajeures:
1)mutationsfaux-sensoudélétionsdequelquesnucléotidesquicodentpouruncomplexe
anormal/instableavecuneexpressiondesurfacefortementdiminuée;
2)desmutationsnon-sensconduisantàdessous-unitéstronquées;
3) des insertions ou des délétions conduisant à un décalage du cadre de lecture avec
l’apparitiond’uncodonstopprématuré.(Fig.5)
Figure5:ReprésentationschématiquedeGPIbalpha,GPIbβetGPIXmontrantlesdifférentsdomaines.source:(21)
Lespositionssontconformesauxnumérosd'accèsUniProtP07359,P13224etP14770,respectivement.LespositionsdeLRRNT,quicontientégalementLRR1,LRR2-8,etLRRCTdeGPIbαsontselonBlenneretal.(2014).LesliaisonsdisulfureputativesdansGPIXsontbaséessurlaconservationdeséquencedeGPIXavecGPIbβcommeindiquéparMcEwanetal.(2011).
19
Formeshétérozygotesdelamaladie
EnplusdesformesrécessivesclassiquesduSBS,certainesmutationsraresdesgènesGP1BA
ouGP1BB peuvent être associéesunemacro-thrombopéniemodéréeoumineure, généralement
asymptomatique,quisetransmetselonunmodeautosomiquedominant.
NotammentlevariantBolzano,quiaétéidentifiédansunevastecohorteitaliennede216
sujetsatteintsdemacro-thrombopénie.Cevariantaétéretrouvédans42famillesapparemment
sanslien,maistoutespartageantlemêmehaplotype,suggérantquelamutations'estproduite
dansunchromosomecommunancestral.Cettemutationgénétiqueentraîneunesubstitution
p.Ala156Val,cequiréduitlacapacitédeGPIbαàinteragiravecVWF.(22)
1.2.4 Physiopathologie
1.2.4.1 Défautd’adhésionplaquettaire
LesyndromedeBernard-Soulierestunemaladieautosomiquerécessiverarecaractériséepar
des anomalies du complexe GPIb-IX-V. Les mutations génétiques impliquées dans ce syndrome
concernentlesgènescodantpourlessous-unitésGPIbα,GPIbβetGPIXempêchantl'expressiondu
complexeauniveaudelamembraneplaquettaire.Enconséquence,lesplaquettessontincapables
d'adhérerausous-endothéliumvasculaire.(17)(Fig.6).
Figure6:RôleducomplexeGPIb-V-IXdansl’adhésionetl’activationdesplaquettesausitedelésionvasculaire.source:(18)
Aucunemutationn’aétéidentifiéedanslegèneGP5commeétantassociéeauSBS.
Danslaformeclassiquebiallélique,lesmutationsentrainentunequasi-absenced’expression
ducomplexeàlasurfacedesplaquettes.
20
La formemonoallélique entraine une diminution d’expression d’environ lamoitié et une
altérationmodérée,voirenulle,delafonctionplaquettaire.(22)
1.2.4.2 Défautdemégacaryopoïèse.
Alorsquel’absenceducomplexeGPIb-V-IXexpliqueledéfautfonctionneldesplaquettes,les
mécanismesà l’originede lamacro-thrombopénienesontpastotalementélucidés.Lesétudes in
vitro à partir de cultures de progéniteurs hématopoïétiques issus de patients suggèrent que la
différenciation des MKs n’est pas affectée, mais plutôt la capacité de ceux-ci à former des
proplaquettes.
• Systèmemembranairededémarcationaltéré.
Pourexplorerlesmécanismessous-jacentsdelamaladie,lamégacaryopoïèseaétéétudiée
avecunmodèledesourisdéficienteenGPIbβ.Lenombredeprogéniteursmégacaryocytaires,leur
différenciation, leur maturation et leur niveau d'endomitoses étaient normaux chez ces souris
déficientes.
Cependant, lesmégacaryocytesdestadeIIIprésentaientdesdéfautsultrastructurauxavec
une zone périphérique et un système demembrane de démarcationmoins bien développé. Ce
dernierapparaît«vacuolé»ou«désordonné».Laproportiondecellulescapablesd'allonger les
proplaquettesétaitdiminuéede41%etlesplaquettesaugmentéesdevolume.(23)
DesrésultatssimilairesontétéretrouvéschezlesmodèlesmurinsdéficientsenGPIbaavec
desanomaliesdelamégacaryopoïèseaustadetardif.(24)
• Anomalie de la répartition de l’a tubuline et réorganisation défectueuse des
microtubules
L'analyse de la mégacaryopoïèse in vitro chez six sujets hétérozygotes pour la mutation
Ala156ValchezleGPIbα(mutationBolzano)amontréquelaformationdeproplaquettesétaitréduite
d'environ50%parrapportauxcontrôles.(25)
21
L’analyse par immunofluorescence de la formation de proplaquettes dans cette étude a
révéléunealtérationdel'organisationdeladistributiondelaα-tubulinechezlespatients(Fig.7B)
parrapportauxtémoins(Fig.7A).
Figure7:MorphologiedesplaquettessanguinespériphériquesetdistributiondelatubulinechezlespatientshétérozygotespourlamutationdeBolzano.source(25)
Ces observations sont cohérentes avec une réorganisation défectueuse des faisceaux de
microtubulesformantlenoyaudeproplaquettesmutants.Lesproplaquettesdupatientsemblaient
perdreleurformerondetypique.
Desrésultatssimilairesontététrouvéslorsdel’étudedeStrasseletal.surl’assemblagedes
microtubules dans le modèle mutant en GPIbb (GPIbb -/-). Les plaquettes étaient de taille
augmentées(de30%supérieurauxGPIbb+/+).Lenombredemicrotubulesétaitdeuxfoisplusgrand
danslesproplaquettesdessourisdéficientes.(23)
Ces résultatssuggèrentque lecomplexeGPIb-V-IXpourrait réguler la réorganisationde la
tubuline,éventuellementparuneinteractiondirecteouindirecte.(23)
• LienaveclafilamineA(FLNA)
Unnombrecroissantd’étudesmetencauseledéfautd’ancrageauréseaud’actomyosineà
lamembraneplasmiquedanslemécanismedelamacro-thrombopénie.(26)
Cetancragesefaitvia laFLNAentre lapartie intracellulairede laGPIbalphaet leréseau
d’actine. Les filamines sont de grosses protéines dimériques assurant la stabilisation du réseau
d’actinefilamenteuseetl’ancragedeceréseauauxglycoprotéinestransmembranaires,notamment
lecomplexeGPIb-V-IXetl’intégrineaIIbb3.(7)
Letémoin(A)etlesplaquettessanguinespériphériquesdupatientCR(B)coloréàl'anti-tubulinesontrapportés(barred'échelle=5µm).L'unedesplaquettesdesdeuxpatients(àgauche) montre les anomalies de la distribution de latubulineobservéesdanslesextrémitésdesplaquettes.
22
Figure8:SitesdeliaisonaveclafilamineASource:(18)
La maturation en MK et la formation de proplaquettes nécessitent une réorganisation
dynamique du cytosquelette d'actomyosine et desmicrotubules. Dans un nouveaumodèle dans
lequellesniveauxd'expressiondelafilamineAetBpouvaientêtremanipulésonconstate:
-quel'abaissementdesfilaminesAetBagénérédesplaquettesgéantesenculture.
-queles interactionsdelafilamineA/GPIbαsontnécessairespourunebiosynthèseetun
adressageefficaceducomplexeGPIbàlasurfaceplaquettaire.
Ainsi l’interaction entre le domaine cytoplasmique de GPIbα et son partenaire de liaison
cytosquelettiquelafilamine,estundéterminantmajeurdelaformationdesplaquettes,etledéficit
del'uneoul'autredesprotéinesentraîneunemacro-thrombopénie.(27)
1.2.5 Présentationclinique
1.2.5.1 Patientshomozygotes
S’agissantd’unepathologiedel’hémostaseprimaire,lessaignementsaffectentprincipalement
les tissuscutanéo-muqueux,et leshématomesmajeurssontrarementobservés,contrairementà
l’hémophilie.(19)
Lasévéritéetlafréquencedessaignementsvarientselonlesindividus.
Dans la plupart des cas, les symptômes hémorragiques se manifestent rapidement après la
naissanceoupendantlapetiteenfance.Lesmanifestationscliniquescomprennenthabituellement
Lapartieintracellulaireducomplexeinteragitavectroispartenairesdirects.LafilamineAselieaudomaine560-575delaGPIba permettantunpontage avec l’actinesous-membranaire.Laprotéine14-3-3selieàlafoisàlaGPIba(régions 580-590 et 605-610) et à la GPIbb(PhosphoSer166).Lacalmoduline(CaM)selieàlaGPIbbetàlaGPV.LaPI3kinase,SHIP-2,Srcetl’a-actinine(a-Act)interagissentindirectement.
23
le purpura, les épistaxis, les saignements gingivaux ou des ménorragies, et plus rarement des
saignementsgastro-intestinauxouurologiques.
Les épisodes hémorragiques graves peuvent être associés à des traumatismes ou à des
interventionschirurgicales.
Latendancehémorragiquesévèrecontrastesouventavecunethrombopénieparfoismodérée.(17,19,21,22,28)
Surlacohortede14patientshomozygotesdelapopulationsIslandaiseparueen2015dans
l’AJH,lessymptômeslesplusfréquentsétaientlesecchymoses,lessaignementsprolongés(plusde
10minutes)pourdescoupurescutanéessuperficielles,lesépistaxisetlesgingivorragies.Toutesles
femmesde lacohorterapportaientuneménorragieà l’origined’uneanémieayantnécessitéune
supplémentationmartiale.(28)
1.2.5.2 Patientshétérozygotes
Les membres apparentés au 1er degré dits « porteurs sains » (patients hétérozygotes) sont
habituellementasymptomatiques.
Cependant, dans la même étude islandaise, des saignements ont été observés pour les
hétérozygotes (n=30) avec une différence statistiquement significative comparée à la population
témoin (n=29). Les symptômes le plus souvent décrits étaient les ecchymoses, des saignements
cutanésmineurs et des épistaxis prolongées. En revanche, lesménorragiesnedifféraient pasde
façonsignificativedestémoins.(28)
1.2.6 Diagnosticbiologique
1.2.6.1 Préanalytique
L’explorationplaquettaireexigederespectercertainesconditionspré-analytiques:ponction
veineuse franche, écart des 3-4 premiers millilitres de sang, maintien du sang à température
ambianteet,pourlesexplorationsfonctionnelles,réalisationdestestsentre30minet2haprèsle
24
prélèvement(jusqu’à4h).Lerecueilcompletdesmédicamentsprisparlepatientaucoursdesdix
derniersjoursestnécessaireàl’interprétationdesrésultatsdestestsfonctionnels.(29)
1.2.6.2 Numérationplaquettaireetétudedufrottissanguin
La numération sanguine est réalisée sur sang anticoagulé par EDTA avec un contrôle
microscopique systématique surétalement coloréen casd’anomaliedu compteplaquettaire, du
volumemoyencalculéoudeladistributiondetaillesignaléeparl’appareil.
• Principestechniquesdelanumérationplaquettaire
L’automated’hématologiecellulaireconsidèrelescellulesdusangcommedesparticulesdont
ilmesurediverscritèresphysiques,parmilesquelslataille,lacapacitéàinterromprelepassagedu
courantélectrique,larésistanceàlatraverséed’uncourantdehautefréquence,ouladispersionet
l’absorption lumineuses. Lesplaquettespeuventêtreénuméréesdeplusieursmanières :mesure
manuelle par microscopie (Malassez), automatisée impédancemétrie ou optique, et enfin, par
cytométrieenflux.
Mesuremanuelleparmicroscopie
Ils’agitdecompteraumicroscopelanumérationplaquettairedupatient.Unequantitéde
sang(surEDTA)définieestdiluéedansunesolutiondéjàaliquotée(dilutionaucentième).
Lasolutiondiluée(1µL)estdéposéedansunecelluledecomptage(quadrillagede10carreaux
/10carreaux).Oncomptealorslesplaquettesaumicroscope,danscettecellule,etoncalculeleur
nombreparlitredesang.Soitnlenombred’élémentscomptés,etlevolumeétantV=1µL(totalité
duquadrillage)puismultipliéparlefacteurdedilution.
Compteplaquettaire=nx106x100(enGiga/L)
Cemodedemesuren’estutiliséquedanscertainscas,etacomplètementétéremplacépar
lamesureautomatiséedesplaquettes.
25
MesureautomatiséeparImpédancemétrie
Un échantillon de sang total prélevé sur EDTA est dilué dans une solution tampon iso-
osmotique puis aspiré au travers d’un orifice qui sépare deux chambres, l’une contenant une
électrodepositive et l’autre une électrodenégative. Chaqueparticule traversant l’orifice produit
momentanément une augmentation de la résistance électrique qui est enregistrée comme une
impulsion. En outre, la taille de cette impulsion est proportionnelle à la taille de la particule
correspondante.(30)(Fig.9)
Figure9:Représentationschématiquedufluxcellulaireetdelamesureparimpédance.Source(31)
Lesimpulsionssontenregistréesindividuellementpuisclasséesauseind’histogrammes:les
plaquettesetlesglobulesrouges(GR)sontcomptéessurlemêmecanaldedilutionetl’automate
considèrelesparticulesdepetitetaillecommedesplaquettesetlesautresparticulescommedesGR.
Lesseuilsidentifiantlesparticulescomptéescommedesplaquettesvarientde2à6fLpour
leseuil inférieur(discriminationdesplaquettesetdubruitdefond)etde20à40fLpour leseuil
supérieur(discriminationaveclesGR).(Fig.10)
Puisétudeduprofildel’histogrammedesvolumesplaquettairesetproductiond’unecourbe
lissée(améliorantlaprécisiondudécompte).Certainsautomatesontunseuilmobileplutôtquefixe
pourdiscriminerplaquetteetGR.(30)
Figure10:CourbededistributionplaquettaireobtenueparlecanalimpédanceduSYSMEXetleursseuils-Source:(32)
26
Desmessagesd’alerteapparaissentquandl’automateneréussitpasàextrapolerunecourbe
lisséeouàséparernettementlesplaquettesdesGR.
Mesureautomatiséepardiffractionlumineuse(optique)
Les particules d’un échantillonde sangdilué sont aspirées et cheminent individuellement
dans un capillaire. Chaque particule traverse un faisceau lumineux (ou laser) et va à la fois
interromprecefaisceau(chaqueinterruptioncorrespondaupassaged’uneparticule,cequipermet
ultérieurementd’enobtenirlenombre)etdiffractercefaisceaulumineux.
La quantité de lumière diffractée à 1, 2, 3 ou même 4 angles (selon les automates) est
proportionnelleauvolume,maisaussirenseignesurlecontenudelaparticule.
Les plaquettes sont identifiées sur un histogramme bi paramétrique : volume/indice de
réfraction.(30)(Fig.11)
Figure11:Représentationschématiquedusystèmeoptique.Source(31)
Surcecanaloptiqueilexistetroisseuilsdifférents:
1.Undiscriminateurbas(PL),variantentre2et6fL,permetd’éviterlasélectiondedébriscellulaires
oubruitde fond.Ce seuilminimal,mobile, s’adapteainsi selon lespatientset selon la tailledes
élémentsmesurés.
2.Unseuilfixeà12fL,quidéfinitlepourcentagedegrandesplaquettesparlecalculdurapportentre
lenombred’événementsassociésàunetaillesupérieureà12fLetlenombretotaldeplaquettes.
C’estlafractiondeplaquettesdegrandestailles.
27
3.Undiscriminateurhaut(PU),variantentre12et40fL,permetdedéfinirleseuilmaximalau-delà
duquellesévénementsdétectésneserontplusassociésàlanumérationplaquettaire.
Cemodedecomptageestgénéralementplusjustepourénumérerlesplaquettesencasde
macro-thrombopénie.
Plusieursautomatesréalisentlanumérationdesplaquettesparimpédancemaispeuvent,soit
à lademandesoitsystématiquement,énumérerenplus lesplaquettespartechniqueoptique.En
incorporant un composé coloré ou fluorescent au réactif de dilution, il est en outre possible de
mesurer d’autres paramètres plaquettaires, comme par exemple la fraction immature (IPF) (ou
nombredeplaquetteréticulées).
Lanumérationdesplaquettespartechniqueimmunologique(cytométrieenflux)
Elle se réalisedirectement sur certains automates (Abbott) avecunanticorpsmonoclonal
anti-plaquettes(CD61ouCD41).Leprincipedelacytométrieestexpliquéci-après.Cetteméthode
decomptagepermetd’identifierlesplaquettesparleurtailleetleurindexderéfraction,grâceàun
faisceau laser incident et l’automate analyse la lumière diffractée par différents angles. En plus
d’informationconcernantlatailleetlastructure,lemarquageimmunologiquedesplaquettesparle
CD61ouCD41permetuncompte fiabledesplaquettes.Eneffetcemarquageest spécifiquedes
plaquettescariln’estpasexpriméàlasurfaced’autrescellules.Cetteméthodeestrecommandée
poursaprécisiondanslessituationsdefortethrombopénie.
Limites du comptage des macroplaquettes de la numération plaquettaire
automatisée:risquedesous-estimationencasdemacro-thrombopénie
Le compte des macroplaquettes est souvent difficile avec une fausse diminution : les
plaquettes ont un volume supérieur au seuil discriminant avec les globules rouges et sont alors
comptéesaveclesGR,voirelesleucocytes.
Lesautomatessignalentleplussouventcesgrandesplaquettesavecunmessaged’alerte,
maisdontlaspécificitéestfaiblecarcroiséeaveclaprésencedepetitsagrégatsdeplaquettes,voire
denoyauxd’érythroblastes. La courbededistributiondesplaquettes est anormale auniveaudu
discriminateurhautPU(fragments,microcytes,plaquettesgéantes)avecunnon-retourdelacourbe
àlalignedebase.(Fig.12)
28
Figure12:courbededistributionanormaledesPTQenimpédanceduSYSMEXXE5000.Source(31)
Lanumérationdesplaquettesdoit être vérifiéepardesméthodes alternatives (cellulede
comptage,modeoptique).(30)
Encasdethrombopénie,surtoutpourunpatientnonconnu,ilfautregarderlefrottissanguin,
aumoinspourconfirmerlaprésencedeplaquettegéantes(ouvisualiserdesagrégatsdeplaquettes
oudesérythroblastes).
Lanumérationdesplaquettesparméthodeoptiqueestparfoismoinsimprécise.Laprésence
d’unnombreélevédegrandesplaquettes,surtoutencasdethrombopénievraieassociée,estune
situationdechoixpourutiliser laméthodeimmunologiquedenumérationdesplaquettesà l’aide
d’anticorpsmonoclonaux.
• Macro-thrombopénieetsyndromedeBernardSoulier
La numération plaquettaire est variable principalement en raison de la présence de
plaquettesgéantesetvariegénéralemententre20et140G/Lchezleshomozygotes.(29,33)
Lathrombopéniesecaractériseparlaprésenceenexcèsdemacroplaquettesetdeplaquettes
géantessurlefrottissanguin.
Lesplaquettessontditesmacroplaquetteslorsqueleurtailleestsupérieureàlamoitiéd’un
globule rouge normocytaire. Les plaquettes géantes sont quant à elles d’un diamètre égal ou
supérieuràceluiduglobulerougederéférence.Cetteclassificationnepeuts’appliquerquelorsque
leshématiessontdetaillephysiologique.(34)
Figure13:Variationsdetailleplaquettaireenmicroscopieoptique.Source:(34)
29
Selon les résultats d’une cohorte de patients Islandais, les homozygotes avaient une
thrombocytopéniemodéréeàsévère(8-56Giga/L)etlesplaquettesnettementplusvolumineuses
quecellesdestémoins(15,1-19,7fLversus6,6-9,8fL). Cependant, lanumérationplaquettaireen
impédance/optique sous-estimait à la fois la numération plaquettaire et le VMP car la
thrombocytopénie était moins sévère selon la numération plaquettaire par marquage
immunologique(cytométrieenflux)(39-73G/L).Bienqueleurscomptesplaquettairesétaientleplus
souvent normaux, les hétérozygotes avaient une numération plaquettaire significativement plus
faible(àlafoisparcomptageoptique,189G/Letnumérationparcytométrie,182G/L)quechezles
témoinssains(263G/Lnumérationoptique,268G/Lnumérationparcytométrie)(p<0,001pourles
deuxcomparaisons).Leshétérozygotesavaientégalementdesplaquetteslégèrementplusgrandes
(médianede9,7fL)quelegroupetémoin(7,8fL)(p<0,001).(28)
Figure14:imagedemacroplaquetted'unpatientporteurduSBS.Tailleprochedecelled'unehématie.source(35)
1.2.6.3 Agrégométrie
L'agrégométrie est un test spécifique d'exploration des fonctions plaquettaires.
L’agrégomètreestunphotomètreconstituéd’unesourcelumineuseavecunsoclepouvantrecevoir
uneouplusieurs cuvettesenverre siliconé. Les cuvettes sont conservéesà37°Cgrâceàunbloc
thermostaté.Lesocleestcoupléàunagitateurmagnétiquemaintenantlescellulesensuspension,
afindefaciliterl’homogénéisationdumilieuetcréerunmouvementcontinu.
Lorsdel’ajoutd’agonistesplaquettaires,lesplaquettesactivéescommencentàchangerde
formes et s’agrègent. L’agrégation entraîne un éclaircissement du milieu se traduisant par une
augmentationdelatransmissionlumineuse(TL).(Fig.15)
30
Figure15:Testdelafonctionplaquettaire:agrégométrieetcourbedetransmissionlumineuse.Source(36)
Une cellule photoélectriquemesure en continu la variation de la transmission lumineuse.
Cettevariationestenregistréeettransmiseàunordinateurpourêtretranscritesouslaformed’une
courbed’agrégation(TL/temps).L’aspectdescourbesdépenddelanatureetdelaconcentrationde
l’agonisteutilisé.(37,38)(Fig.16)
Laréalisationdecetestfaitl’objetderecommandationsprécisesdelasociétéinternationale
dethromboseetd’hémostase(37)
Letestestréaliséenplasmaricheenplaquettes (PRP)préparéparcentrifugationdusang
citraté 10min à 1000-1200tr (mais peut être abaissé à 800-900 tr en cas de thrombopénie), à
températureambiante,sansfrein,ouparsédimentationencasdeplaquettesgéantes.Encasdetaux
plaquettaire<150G/L,lesrésultatsserontinterprétésavecprudence.(37)
LatransmissionlumineusecorrespondanteauPRPavantactivationestde0%dufaitqueles
plaquetteslibressousagitationformentunmilieuopaque.Unpoint100%detransmissionlumineuse
estdéterminéparl’utilisationd’unPPP(PlasmaPauvreenPlaquettes).
Danslasuitedelaprocédureanalytique,letechnicienvaajouterunagonisteinduisantl’activation
plaquettaireetdecefaitl’agrégationdesplaquettes.Cephénomènevasepropageràl’ensemble
des éléments dumilieu réactionnel, se traduisant par une augmentation progressive du passage
lumineux et la formation d’une sigmoïde au niveau du tracé d’enregistrement, témoin d’une
agrégationprogressivedel’ensembledesplaquettes.
Lesrésultatssontreprésentéssouslaformed’unecourbed’agrégation.Leparamètreleplus
utiliséestlepourcentagemaximald’agrégation.
(A) Le plasma riche en plaquettes agité en l'absence d'agonisteplaquettaire équivaut à 0% de transmission lumineuse (ligne debase).Lamodificationdelaformedesplaquettesdueàl'activationplaquettaire induite par l'addition d'un agoniste plaquettaireentraîneune courte diminutionde la transmission lumineuse (B).Lorsquelesagrégatsdeplaquettesformentuneaugmentationdelatransmissiondelalumière,celle-ciestenregistréeparledispositifetcalculéeenpourcentaged'agrégation(C).
31
L'anomaliedistinctivedesplaquettesSBSestundéfautisolédel'agglutinationinduiteparla
ristocétine.Lesréponsesd'agrégationàdesagonistestelsquel'ADPoulecollagènesontnormales,
maisdesréponsesdiminuéesàlathrombinepeuventêtreobservées.(Fig.16)
Figure16:courbed'agrégométriechezunpatientporteurdeSBShomozygote.Courbeplateenréponseàlaristocétinefortedose.source:(39)
Aprèscontrôledelalignedebaseetdel’absenced’agrégationspontanée,unpanel
d’agonistesestajouté,leplussouvent:ADP,adrénaline,collagène,acidearachidonique.
L’agglutinationinduiteparlaristocétine(1,2et0,5mg/mL)esttestéesystématiquement.Ils
agissentrespectivement:
-L’acidearachidonique:estmétaboliséparlesystèmedescyclo-oxygénases(COX)afinde
former le thromboxane A2 (TXA2) et permet ainsi l’étude de la voie d’activation des
plaquettesparleTXA2.
- L’adénosine diphosphate (ADP) : permet d’explorer l’agrégation plaquettaire via
l’interactionaveclesrécepteursmembranairesdetypeP2Y(P2Y12etP2Y1majoritairement).
- L’adrénaline : permet l’exploration de la voie d’activation plaquettaire par le biais des
récepteursadrénergiques.
-Lecollagène:L’adhésiondesplaquettesauxfibresdecollagènevaprovoquerlasécrétion
d’ADP par les grains denses ainsi que la synthèse de TXA2 provoquant ainsi l’agrégation
plaquettaire.Cecis’observeàfaibleconcentrationdecollagène.Lorsdel’ajoutd’uneforte
32
concentration, l’agrégation va être indépendante du TXA2 par mobilisation du calcium
intracellulaire.
-Laristocétine:Initialementutiliséeentantqu’antibiotique,laristocétinealacapacitéde
provoquer la fixation du facteur vWF à lamembrane plaquettaire viaGPIb. Il induit ainsi
l’agglutinationplaquettaire.Ilnedevraitpasêtreconsidérécommeunagonisteentantque
telcarn’induitpasd’agrégationdesplaquettes.
ConcernantlapathologiedeBernard-Soulier,ilaétédécritprécédemmentquelespatients
présentent un déficit au niveau du complexe récepteurGPIb/IX/V. Ceci se traduit par un défaut
d’interactiondesplaquettesaveclevWF.Laréponseàlaristocétineestainsialtérée,l’agglutination
n’étantpaspossible.Néanmoinslaréponseauxautresagonistesrestenormale.(40)Laréponsede
l’agrégation à la ristocétine chez les patients hétérozygotes est similaire à celle de la population
témoinsaine.(28)
Lecompteplaquettaireconditionnantlaréalisationdel’agrégométrieestfixéentre100et
300G/Letnedoitpasêtreinférieurà100G/L.EncasdeSBShomozygote,lathrombopéniepeutêtre
profonde.Danscecas,lacytométrieenfluxestpréférablepourlediagnosticdusyndromedeBernard
soulier.
1.2.6.4 Cytométrie
Lacytométrieenflux(CMF)offreunevariétédepossibilitéspourexplorerlesplaquettesdefaçon
relativementsimpleetrapide.Lecytomètrenécessitelacombinaisonde3systèmes:
-Fluidique : Pour introduire et canaliser les cellules par hydrofocalisation dynamique (les
cellulespassentensuspensiondansuneveineliquide).
-Optique : Une source d’excitation et de récupération des signaux. Chaque cellule passe
devantunesourced’excitationlumineuse.Lesfluorochromesassociésauxcellulesmarquées
vontémettreunsignal lumineuxquiseradétectéparunphotomultiplicateur (PMT)àune
longueurd’ondevariableselondelefluorochromeutilisé.
-Electronique:Pourconvertirlessignauxoptiquesensignauxélectroniquesproportionnels
etlesnumériserpourlesanalyseravecunordinateur.
33
Demanièrepluspratique, la celluleà identifierpassedemanièreunitairedansunegaine
liquide,devantunfaisceaulaseretl’automateanalyselalumièrediffractéepardifférentsangles.
- La lumière transmise au petit angle FSC (Forward Scattered light) correspond au rayon
lumineuxtraversantl’élémentcellulaire.Ilrenseignesurlataillecellulaire.
-LalumièrediffractéeaugrandangleSSC(SideScatteredlight)correspondaurayonlumineux
diffractéparl’élémentcellulaireetrenseignesurlastructuredecelui-ci.(Fig.17)
Unetroisièmedimensionaétéapportéevialemarquagefluorescent.Eneffetilestpossible
d’analyserl’intensitédecettefluorescence,correspondantàl’intensitédemarquageetainsi
àlaquantitéducontenucellulairemarquéparlefluorochrome.
Figure17:Schémasimplifiédelatechnologiedefluorocytométrietridimensionnelle.FSC:ForwardScatteredLight.SSC:SideScatteredLight.SFL:SideFluorescentlight.Source(32)
Le prélèvement (sang EDTA) est mis en incubation avec les anticorps marqués du
fluorochrome. Après une étape de lyse desGR et de lavage, l’échantillon peut être passé sur le
cytomètre.
Lors du passage de la cellule devant le faisceau lumineux d’un laser, les signaux émis
sont séparés par des filtres optiques, collectés par des photomultiplicateurs (PMT), amplifiés,
numérisés,traitésetstockés.(Fig.18)
Figure18:ReprésentationschématiquedubancoptiqueducytomètreenfluxSource(41)
34
Lesdifférentssignauxoptiquesémisparlacelluledoiventêtrefocalisés,séparés,puis
acheminésversdessystèmesdedétection,photomultiplicateursouphotodiodes.Ilssontpourcela
sélectionnéspardifférentscircuitsoptiques,composésd’unealternancedemiroirsetdefiltres.La
lumièreestrecueillieettransforméeensignalélectriqueparunphotomultiplicateurouune
photodiode(PMT).(41–43)
Lesrésultatsobtenusetanalyséssontlenombred’événementscomptés(nombredeplaquettes),le
pourcentaged’événementstotauxetlamoyenned’intensitédefluorescence(MFI).Représentation
desparamètresmesuréssousformed’histogramme(1paramètre).(Fig.19)
Figure19:exemplederésultatdecytométriepourlemarqueurCD42achezunpatienthomozygote.Source:serviced’HématologieGHSR2016Entourésenrouge:lenombred’événementscomptésparlecytomètre,etlamoyennedefluorescencepourleCD42a.
Le panel d’anticorps le plus utilisé en dépistage de thrombopathie allie les anticorps
reconnaissant la GpIb-V-IX et la GPIIb-IIIa ainsi que la P-sélectine, marqueur d’activation des
35
plaquettes. Les anticorps monoclonaux CD41 (IIb) et CD61 (IIIa) dirigés contre le complexe
glycoprotéiqueGPIIb-IIIamettentenévidencelathrombasthéniedeGlanzmann.Danscecadrede
notreétude,ilsservaientalorsd’indicateurdelatailledesplaquettes.(44)
Les anticorps monoclonaux CD42b (Ib) et CD42a (IX) dirigés contre le complexe glycoprotéique
membranaireIb-IXrécepteurdufacteurWillebrandrévèlentlamaladiedeBernard-Soulier.Chezles
homozygoteslecomplexeGPIb-IX-Vesthabituellementindétectableouexpriméàdesniveauxtrès
bas,commeindiquédanslaplusgrandesériedecasde13patientsatteintsdeSBS.Danscetteétude,
leshétérozygotesexprimaientnormalementGPIbaetGPIXetnepouvaientpasêtreidentifiéspar
cytométrieenflux.(28)
D’autres publications mettent en évidence que les hétérozygotes ont également une
expressiondesurfacedelaGPIb-IXdiminuéede50%parrapportauxtémoins.(45)
EncasdeSBShomozygote:
- UneaugmentationdelamoyennedefluorescenceduCD41etCD61estclassiquement
observéeàcausedelatailledesplaquettes.UneplaquettegéanteprésenteplusdeGP
desurfacequ’uneplaquettedetaillenormale.
- Unediminutionsignificativedel’intensitémoyennedefluorescence(MFI)duCD42aetdu
CD42bestrencontrée.(Fig.20).
Figure20:RésultatsdelaCMFpourleCD42aetbdupatientSBShomozygote(rouge)comparéàuntémoinnormal(vert)sousformed’histogramme.Source:serviced’HématologieGHSR2016Envertletémoinetenrougelepatient
36
1.2.6.5 Diagnosticgénétique
Leconseilgénétiquedevraitsuivrelesnormesétabliespourtouteslesmaladiesautosomiques
récessives.
L’analysegénétiqueest la techniquequipermetdedéfinirdemanière fiableetprécise la
pathologieencausechezunpatientparladéterminationdelamutationdugèneencause.
DanslamaladiedeBernardsoulier,elleconstituelediagnosticdecertitudeetestnécessaire
pourunconseilgénétiquefamilialetlesétudesgénéalogiques.(46)
L’analysedesgènesGPIBA,GPIBBetGP9peutsefairesoitenanalysedelamutationciblée
(sielleestconnue),soitenséquençagecompletdesrégionscodantes(parlaméthodedeSangerou
enséquençagenouvellegénération(NGS)).
LesméthodesmisesenœuvrefontappelàlaPCR(PolymeraseChainReaction).
Le diagnostic des formes pour lequel le diagnostic n’est pas clair, (macro-thrombopénie
isolée) on utilise de manière plus aisée la technique NGS (Next Generation Sequencing) ou
«SéquençageHautDébit».
1.2.7 Priseencharge/traitementsdisponibles
LasévéritédessaignementsestimprévisibledansleSBS,l’éducationthérapeutiqueetlaprise
enchargerapidedespatientssontprimordiaux.
1.2.7.1 Laprévention
Quelquesélémentssontàprendreencomptedansl’éducationthérapeutiqueetlapriseen
charge.Eneffetlepatientnedoitpaspratiquerdesportsdecontactafind’éviterlestraumatismes,
êtrevaccinécontrel'hépatiteB,éviterd'utiliserdesanti-inflammatoiresnonstéroïdien,préserver
l'hygiènedentairepourminimiserlessaignementsgingivaux.
Ildoitêtreinformédelaconduiteàtenirlorsdelaménarcheavecunrisqued’hémorragie
excessive..(47)
37
1.2.7.2 Mesurestopiques
-Lesplaiessuperficiellespeuventêtregéréesparcompressionouutilisationd'uneépongede
gélatineoud'unecompresseimbibéed'acidetranexamique.
-Le contrôle de l'épistaxis : dans de nombreux cas, l'emballage antérieur ou postérieur
(méchage)estnécessaireendehorsdel'utilisationd'autresmesureshémostatiques.Leretraitdunez
doitêtreeffectuétrèsdoucementenraisond'unrisqueimportantderesaignement.(47)
1.2.7.3 Agentsantifibrinolytiques
L’acidetranexamiqueoul’acideacideepsilon-aminocaproïqueadministréseulpeutêtretrès
utilepourarrêteroudiminuer l'hémorragiechez lespatientssouffrantd'épistaxis,desaignement
gingivaloudeménorragie.
Cesagentssontégalementutilespourlapréventiondusaignementaprèsdesinterventions
chirurgicalesmineures.
Lesdeuxagentspeuventêtreadministrésparvoieintraveineuseouorale.Pourl'utilisation
oraledel'acideepsilonaminocaproïque,unedosede60-80mg/kg3-4foisparjourestdonnée,et
pourl'acidetranexamique,unedosede15-25mg/kg3-4foisparjourestrecommandée.(47)
1.2.7.4 Transfusiondeplaquettes
Latransfusiondeplaquettesaétélemodedetraitementleplusefficacepourlesépisodes
hémorragiquesetenprophylaxiependantlachirurgie.
Les principales préoccupations concernant l'utilisation de composants sanguins chez les
patients présentant des dysfonctions plaquettaires sévères sont le développement potentiel
d'anticorpsallo-immunscontrelesantigènesHLAet/oucontrelesglycoprotéines.
Si lesdonneursHLAetABOcompatiblesnesontpasdisponibles, lescomposantssanguins
déleucocytésdoiventêtreutilisés.L'utilisationdeconcentréplaquettaired’aphérèsededonneurs
uniquesréduitlerisqued'allo-immunisationcontreaIIbb3,diminuantainsilerisqued’êtreréfractaire
auxtransfusionsdeplaquettes.
38
Lestransfusionsdeplaquettesaprèslachirurgiedoiventêtrepoursuiviesjusqu'àcequela
cicatrisation des plaies ait été réalisée et pendant au moins 2 jours après la fin des épisodes
hémorragiquesgraves.
1.2.7.5 GestionparrFVIIa
LemécanismeparlequellerFVIIaarrêtelesaignementn'apasétérigoureusementélucidé,
maisaétéattribuéà:
-L’augmentationgénérationdethrombineliéeàl'activationdirectedefacteurXparrFVIIalié
auxsurfacesplaquettairesparunmécanismeindépendantdufacteurtissulaire.
-L’améliorationde l’adhésiondesplaquettesà lamatriceextracellulaireendothélialeetau
collagèneenconditionsdeflux,parlathrombinegénérée.
-La restaurationde l'agrégationplaquettaireenprésencede facteurX,de facteur II etde
fibrinogèneparpolymérisationdelafibrineforméeparlagénérationdethrombineindépendantedu
facteurtissulaire.
Laposologieconsisteenaumoins80µg/kgdeFVIIaadministréparvoieintraveineusetoutes
les2,5heures..(47)
1.2.8 Diagnosticdifférentiel
L’exploration d’une thrombopénie chronique est une situation classique. La cause la plus
fréquenterestelepurpurathrombopéniqueimmunologiquePTI.
LePTIestlacauselaplusfréquentedesthrombopéniespériphériquesimmunologiques.La
thrombopénie résulte classiquement de la destruction accélérée des plaquettes revêtues
d’autoanticorpsparlesystèmemonocyto-macrophagique,enparticulierdanslefoieetdanslarate.
LaprincipalemanifestationduPTIestlesaignementcutanéoumuqueux.Leshémorragiessévères,
en particulier cérébroméningées sont rares. Les traitements visent à réduire la destruction
périphérique des plaquettes : corticoïdes, immunoglobulines forte dose et splénectomie. Plus
récemment,lesanticorpsmonoclonauxdirigéscontreleslymphocytesB,ouencorelesanaloguesde
laTPOsontutiliséspourlesPTIréfractaires.(48)
39
Cependant, il est important de savoir remettre en cause ce diagnostic en cas d’atypie,
d’associationsyndromique,d’antécédentsfamiliauxoud’évolutioninhabituelle.(Fig.21,tableau.1)
LeSBSestdifficileàdistinguersurlaseulebasedesmanifestationscliniquesetasouventété
diagnostiquéàtortcommeunpurpurathrombocytopéniqueidiopathique(PTI).
Une thrombopénie constitutionnelle doit être envisagéedevantunouplusieurs éléments
parmilessuivants:
•laprésencedelathrombopéniedepuisl’enfancesurtouts’ilexisteunehistoirefamilialede
thrombopénieoudesyndromehémorragique;
•l’absence de réponse aux traitements classiques des thrombopénies auto-immunes
(corticoïdes,immunoglobulinesintraveineuses);
•la présence d’anomalies morphologiques des plaquettes : taille anormale, absence de
granules;
•laprésencedecorpsdeDöhledanslespolynucléaires;
•l’associationavecdessignesextra-hématologiques(surdité,néphropathie,cataracte,retard
mental,malformationsosseuses,etc.)(4)
Figure21:Algorithmedediagnosticpourlespatientsatteintsdemacro-thrombopénienonsyndromique.Source:(49)
Les parenthèses comprennent des analyses confirmatoires. NMMHCA IF: analyse par immunofluorescence deneutrophilesNMMHCA;RIPA:agglutinationplaquettaireinduiteparlaristocétine;SBS:syndromedeBernard-Soulier;SBShétéro:syndromedeBernard-Soulierhétérozygote;vWD2B:lamaladiedevonWillebrandtype2B;GPIb/IXFCM:analysecytométriqueenfluxducomplexeGPIb/IX;GPS:plaquettegrisesyndrome.
40
Lesprincipalesautresmacro-thrombopéniesconstitutionnellessontrésuméesdansletableausuivant:
Maladies Transmission gène chromosome Donnéescliniquesetbilogiques ONIM
Anomaliesducytosquelette
plaquettairemacro-thrombopénieavecinclusionsleucocytaires/troublesMYH9*
AD MYH9
22q12-13
Macro-thrombopénie,
granulocyteavecinclusionsavec/sansSDd’Alport
155100,605249,53640,153650
Anomaliesdanslesfacteursde
transcriptionThrombocytopéniedeParis-Trousseau/syndromede
Jacobsen
AD FLI1 11q23
Syndromedegènescontigusdû
àmicrodélétion11q23
Dysmegakaryopoiesisassociéàdesgranulesagéants
Retarddecroissanceetretardpsychomoteur
188025,600588/47791
Macrothrombopenieliéeàl’X
avecdyserythropeièse
XL GATA1 Xp11
Dyserythropoieseavecousanstraitb-thalassemique
300367,314040
Syndromedesplaquettesgrises AR NBEAL2 3p21
Plaquettesgrises,myelofibrose
etspenomegalie
139090
Tableau1:caractéristiquesdesprincipalesmacro-thrombopéniescongénitales.source:(49)
1.3 Problématiqueetobjectifsdel’étude
BienquelesyndromedeBernardSouliersoitconnudepuisleXXesiècleetquelesgènesen
causeaientétéidentifiésilyaplusde20ans,aucuneétuden'aétémenéesurdegrandescohortes.
Dans la plupart des cas, seuls des cas isolés ont été rapportés, rendant la comparaison de leur
présentation clinique et la recherche de corrélations génotype / phénotype non réalisable. La
communautéscientifiquen'atoujourspasdebasededonnéesgénétiqueetbiologiquecomplètesur
lamaladie.
L’histoiredupeuplementdelaRéunion,soncaractèreinsulaireetsagéographieenfontun
lieupropiceàl’étudedetraitsphénotypiquescommuns,pourplusieursmaladiesgénétiquesquise
transmettentdegénérationengénération.
En effet, pour cette maladie rare dont l’incidence mondiale est estimée à moins de
1/1000000,onyconstateuneprévalencebeaucoupplusélevéesurl’iledelaRéunion.
41
Ace jour ilaétédiagnostiqué13homozygotes,provenantde7famillesdifférentes,et12
hétérozygotesapparentés.Nouspouvonsestimeruneprévalencede13patients/850000habitants,
cequiestbiensupérieuràlaprévalencemondialeconnue.Cechiffreétantsurementsous-évaluéen
raisondesdifficultésdiagnostiquesconnuedecettepathologie
L’analyse génétique effectuée chez les 25 patients a montré qu'ils portaient la même
mutationportantsurlegèneGP1BB.
Le séquençage de la région codante GPIBB a révélé la même transition c.265A> G
(NM_000407.4). Cette mutation prédit un changement d'acide aminé p.Asn89Asp dans GPIbb
(remplaçantl’asparagineenaspartate);avecpourmodification:p.Asn64Aspsurlaprotéinemature
(numérotation selon la nomenclature de l'Organisation du génome humain-http:
//varnomen.hgvs.org/).(Fig.22).
Figure22:ASN64unrésidutrèsconservéSource(50)
Il s’agit d’un résidu bien conservé qui est essentiel pour maintenir la structure
tridimensionnelledumotifderépétitionricheenleucine.
Les acides aminésAsn89hydrophiles sont enfouis avec la chaîne latérale pointant vers le noyau
hydrophobeet,pourcetteraison,leursubstitutionavecdesrésiduschargésestnuisibleaumaintien
delaconformationdelaprotéine.(17)(Fig.23)
Figure23:LocalisationdeASN64.Àgauche:structuredudomaineextracellulaireGPIbβ.Source:(51)
Ci-contre:vuerapprochéeduvasteréseau de liaisons hydrogène quientoure Asn64 avec 6 liaisons trèssoudées avec des atomes desquelette polaires. Distance enangström.
42
Unevasteétudedesarbresgénéalogiquesdeces7famillesenapparencenonapparentéesa
révéléuneancêtrecommunenéeen1671enInde.(Fig.24)(51)
Cette ancêtre commune remonte à 10-14 générations. De nombreux bateaux venant
d'Europe faisaient escale à la Réunion avant de rejoindre l'Inde. De jeunes indo-portugaises en
particulierdelacôteMalabarducôtédeGoasontarrivéessurl’ileenNovembre1678,avecl'arrivée
du"Rossignol"enprovenancedeSurate.
C'estuncertainTeixeiradaMotta,nédepèreportugaisetdemèreindiennequiramenade
l'Indeces14fillesdemèresindiennes,pourlesuniràdescolonsfrançais.Parmilesindiennesarrivées
deGOAenNovembre1678surle"Rossignol",c’estunecertaineThérèseHEROS,métisseindienne,
néevers1671,décédéevers1729àSTPAUL,quidedeuxunionssuccessivesdonneralescasdenotre
étude.
Figure24:arbregénéalogiquereprésentant7familles,13cas,ayantunancêtrecommun.
source(51)
L’effetfondateurestdoncsupposé.C’estunphénomènequisurvientengénéralquandun
petitsous-grouped'unepopulationplusgrandes'établitcommeuneentitéséparéeetisolée.Lepool
génétiquedusous-groupeporteseulementunefractiondeladiversitégénétiquedelapopulation
parentale résultant en une fréquence accrue de certaines maladies dans le sous-groupe, en
particulierlesmaladiesconnuespourêtreautosomiquesrécessives.(52,53)
43
Le syndromede Bernard soulier est difficile à diagnostiquer du fait de sa rareté et de sa
méconnaissance.Commelaplupartdesthrombopathiescongénitales,ilestsouventdiagnostiquéà
tort comme un PTI, donnant lieu à des errances diagnostiques et des traitements inappropriés
(corticothérapieaulongcours,immunosuppresseurs)voiredélétères(splénectomie).
Lebutdecetravailétaitd’étudierlescaractéristiquesclinico-biologiquesdescasdiagnostiqués
rétrospectivementàlaRéunion,afindedéterminerlescaractéristiquesquipermettraientdefaciliter
ledépistagedespatientshétérozygotesouhomozygotes.
2 MATERIELETMETHODE
2.1 Sourcededonnées-critèresd’inclusion.
Pourmeneràbiennotreétude,nousavonsanalyséetvérifiélesdonnéesdelistesdepatients
pourlesquelslediagnosticdeBernardSoulieraétéretenu.Nousavonscroiséleslistesobtenuesà
partirdesregistresinternesinformatisésdesdeuxservicesd’hématologiebiologiquehospitaliersde
l’îleaveccellesextraitesdudossierpatientinformatiséduCHU.
Nousavonschoisiunepérioded’observationde11ans,entrele1erjanvier2007etle31mai
2018,afind’inclureunnombresignificatifdepatients.
LesanalysesgénétiquesontétéeffectuéesparL’EFSdeStrasbourgdanslecadredel’étudemenée
parleDrLANZAetsescollaborateurs.
Touslespatientsporteursdelamutationàl’étathomozygoteethétérozygoteontétéinclus
afindedéfinirlescritèresclinico-biologiquesdecettepopulation.
2.2 Recueildesdonnéescliniques
Les données cliniques des patients étaient recueillies de façon rétrospective à partir des
dossiers médicaux, et complétées par consultations téléphoniques ou physiques. Les données
recueilliesétaient:
-lesexe,
44
-l’âgeaudiagnostic,aveclesantécédentsdediagnosticdePTI
-lesantécédentspersonnelschirurgicaux
-les antécédents familiaux des patients, notamment la notion d’une histoire hémorragique,
thrombopéniquefamiliale
-lestraitementsencoursetpassés
-laprésenced’anticorpsanti-plaquettesetsilepatientestréfractaireauxtransfusions
-siunesplénectomieaétépratiquée
-lenombredegrossessesetlenombred’accouchements
-lesépisodeshémorragiquesclassésenfonctiondeleurgravité:lephénotypedesaignementétait
établi selon le questionnaire mis à disposition par la société internationale de thrombose et
d’hémostase(ISTHBleedingassessmenttool) ; lesscoresallantde0(absencedesaignement)à4
(gravitéayantnécessitéunetransfusion).Ledétailsetrouvedanslafigure25,enfonctionsdutype
desaignement.(54)
LesscoresISTHobtenusétaientcomparésàunepopulationderéférence,enappariantpour
chaquepatientlesexeetl’âge,selonlesvaleursnormalesproposéeparl’ISTH.(55)(Tableau2)
Tableau 2 : Données adultes et pédiatriques normales recueillies à l’aide de quatre outils d’évaluation différents.Source:ISTH/SSCHaemophilia. 2014
Lesvaleursmoyennespourlesrésultatsdelaboratoiresuivantssontindiquées:L'échelledescoredesaignementchezlesenfantsnormauxest0-2(moyenne0)pourleshommesetlesfemmes(P=0,599),0-4(moyenne0)pourleshommesadultes,et0-6(moyenne1)pourlesfemmesadultes(P<0,001).
45
Figure25:scoreISTHdesaignement.Source(54)
2.3 Recueildesdonnéesbiologiques
Les données biologiques des patients inclus en rétrospectif étaient recueillies dans les fichiers
patientsdu laboratoire. Lanumérationplaquettaire retenueétant celledu jourdupassagede la
cytométrie(passageconcomitant).
46
2.3.1 Numérationetvolumeplaquettairemoyen(VMP)
LeprélèvementdesangpériphériqueétaiteffectuéselonlemanueldeprélèvementduGHSR,
c’est-à-direeffectuésurEDTA.Lavérificationdelaconformitédel’échantillonesteffectuéelorsde
laréceptionduprélèvement.Lanumérationdesplaquettes(G/L)etleVMP(fL)étaientobtenussur
l’automateSysmex®XE-5000,avecuncomptageenmodeoptiqueouuncomptagemanuelencellule
Unopet®siagrégatsplaquettairesouthrombopénie<50G/Lavecdesalarmesdel’automate.LeVMP
étaitrendulorsquel’automatenedécelaitpasunetropforteanisothombocytose.
2.3.2 Cytométrie
Lelaboratoired’hématologieduGHSRdisposed’uncytomètreBDFACSCANTOII™
Lesanalysesontétéeffectuéessursangpériphériquecontenudansl’EDTA,aprèspassagesur
l’automateXE-5000afind’obtenirlanumérationplaquettairedujourainsiqued’effectuerunfrottis
pour décrire la morphologie plaquettaire, avec un volume de sang suffisant pour permettre
l’acquisitiond’unmilliondeleucocytes.
Lepaneld’anticorpsutiliséaétéconçupourscreener lesthrombopathiesGlanzmannetBernard-
Soulier.(56)
Les anticorps utilisés sont les suivants, tous couplés au fluorochrome FITC (fluorescein
isothiocyanate):
• IgG1-FITC (Becton Dickinson®) : constitue le contrôle isotypique avec un anticorps
polyclonal.
• CD41a-FITC(Dako®):reconnaîtlaGPIIb(ThrombasthéniedeGlanzmann)
• CD61-FITC(Dako®):reconnaîtlaGPIIIa(ThrombasthéniedeGlanzmann)
• CD42a-FITC(BectonDickinson®):reconnaîtlaGPIX(BernardSoulier)
• CD42b-FITC(Pharmingen®:reconnaitlaGPIba(BernardSoulier)
LesanticorpsmonoclonauxCD41(IIb)etCD61(IIIa)dirigéscontrelecomplexeglycoprotéique
GPIIb-IIIamettentenévidencelathrombasthéniedeGlanzmann.
47
Les anticorps monoclonaux CD42b (Ib) et CD42a (IX) dirigés contre le complexe glycoprotéique
membranaire Ib-IX récepteur du facteurWillebrand révèlent lamaladie deBernard Soulier. Cinq
tubessontutiliséspourl’analyse(unAc/tube)et100µLdesangdepatientsontutiliséspourchaque
tube.Après incubationet lavageselon laprocédurerédigéepar le laboratoire,une fois les tubes
passés, les résultatsétaientanalysésgrâceau logicielBDFACSDiva™Software. Les résultats sont
obtenusenmoyennedefluorescence(MFI).Untémoinétaitsystématiquementpassédemanière
concomitanteauxpatients.
2.3.3 Génétique
Touteslesanalysesgénétiquesontétéréaliséesaulaboratoiredel’EFSdeStrasbourg(DrLANZA,Dr
DUPUIS).
2.3.4 Expressiondesrésultats–Statistiques
Lesvaleursqualitativesétaientexpriméesenpourcentage.Lesvaleursquantitativesétaient
expriméesenmoyenneetécart-type.LesrésultatsétaientanalyséspardestestsstatistiquesTde
Studentsurdeséchantillonsappariésouindépendantsselonlaconfigurationafindecomparersiles
moyennes des variables quantitatives étaient significativement différentes entre les différents
groupes.
Les scores moyens d’ISTH étaient comparés par des tests statistiques T de Student en
considérant les échantillons comme appariés. Les moyennes de valeurs de fluorescence en
cytométrie étaient comparées par une analyse de la variance (ANOVA) sur les trois groupes de
populations : témoins, hétérozygotes, homozygotes. Une comparaison par test de Bonferroni a
permis de déterminer les différences significatives entre lesmoyennes des groupes. Le seuil de
significativitéretenuétaitde95%(pvalue<0,05).
Lefaiblenombredesujetsdansl’échantillon,nesuivantpasuneloinormale,touslesrésultats
étaientvérifiésselondestestsnonparamétriques
Leseuildesignificativitéretenuétaitde95%(pvalue<0,05).
48
3 RESULTATS
Entre 2007 et 2018, 13 patients homozygotes et 12 patients hétérozygotes ont été
diagnostiquésetprisenchargedansnotrecentre.
L’analysedescommunesdenaissancedespatientsamisenévidenceque98%d’entreeux
étaient nés dans la commune où se trouve notre centre (Saint-Pierre) ou dans une commune
limitrophe(Saint-Louis–LeTampon–Petite-Ile)(Fig.26,tableau3).
Tableau3:Pourcentagederépartitiondespatientsselonlavilledenaissance
Figure26:lieuxdenaissancedespatientsdel’étude.
49
3.1 Caractéristiquesgénéralesdespatientsinclusdansl’étude
3.1.1 Populationdepatientshomozygotes
Cettepopulationétaitconstituéede13patients,dont8femmes(62%)et5hommes(38%).
L’âgemoyenaudiagnosticétaitde16ans+/-19,6ans.Cequi semble tardifpourunepathologie
constitutionnelleavecunediathèsehémorragiqueimportanteprésentedèsl’enfance.Ilestànoter
que50%despatientsavaientplusde21ansaudiagnosticavecunâgemaximalde54ansetminimal
de8mois.
Tableau4:Tableaureprésentantl’âgeactuel,l’âgeaudiagnostic,l’âgeaudébutdessymptômesetl’errancediagnostiquedelapopulationhomozygote(enannée).
Chez5patientshomozygotessur13,lediagnosticdeSBSaétéévoquédèslanaissanceou
durantlapremièreannéedevie,soitlorsdeladécouvertefortuited’unethrombopénieimportante
(patients3et12)aveclanotiondeconsanguinitéfamiliale,soitlorsd’unsaignementimportantet
inhabituel(saignementimportantàlapousséedentaireouhémorragieméningéechezlespatients4
et11respectivement).
Lanotiond’antécédentsfamiliauxdeSBSafacilitélediagnosticnotammentpourlespatients
5et6quisontsœurs,appartenantàunegrandefratriede8enfants,dontdeuxsontdécédésavec
undiagnosticdeSBS.
50
LediagnosticdeSBSaétéréaliséchezlapatiente5lorsdelapubertéàl’apparitiond’une
ménarche hémorragique ayant nécessité une transfusion. Sa sœur (patiente 6) présentait des
ecchymoses,desgingivorragiesetdesménorragies.
La patiente 8 a été diagnostiquée également lors de l’apparition d’une ménarche
hémorragique.
L’errancediagnostiqueaétébeaucouppluslonguepourlespatients1,2,9,11et13.Elleétait
enmoyennede12ans.
Eneffet,concernantlepatient1:danssesantécédents,nousretenonsunethrombopénie
congénitalesévèreexploréeàplusieursreprises,notammenten1976et1982àl'HôpitalSaint-Louis
dans le Service du Professeur Jean BERNARD où était, à l'époque, diagnostiquée une probable
anomaliedematurationdesmégacaryocytesd'origineinconnue.
Cettethrombopénieaentrainédenombreuxsaignementsavecdemultiplestransfusionset
notammentunhématomedelacuisseopéréen1992.En2006,à33ans,ilestsuiviettraitépour
une« thrombopéniedans le cadred'unpurpura thrombopénique idiopathiqueanciendécouvert
dans l’enfance ». Il est alors sous corticothérapie au long cours, perfusions de gammaglobulines
polyvalentes lorsque la thrombopénie était trop profonde et EXACYL, HEMOCLAR en cas
d'ecchymoseetCOALGANencasd'épistaxis.Lepatientprésentedessignescutanésd'imprégnation
decorticoïdesavecunfacièssemi-lunaire,unbuffaloneck,unecataractebilatérale.
C’est en2016, à43ans,que la reprisede l’histoirede cepatient, ainsi quedes analyses
spécialisées(cytométrieetgénétique)ontpermislediagnosticdeSBS.
Concernantlepatient11:danssesantécédentscelui-ciétaitconnupourunethrombopénie
néonataleavecsuiviinitialàPARISparleProfesseurJEANBERNARD,semanifestantparfoispardes
hématuries,unehémospermie,etdesgingivorragies.
Il a été étiqueté PTI chronique sévère depuis l'enfance, et présente une résistance à la
corticothérapieorale,auxIgIV.IlesttraitéparEXACYL,supplémentationmartiale,curesd’IgIV,puis
en2013estintroduitleREVOLADE(50mg/jour),unagonisteoraldelathrombopoïétine(TPO).
C’esten2015quedesinvestigationsréaliséespermettentdeconclurequelepatientneprésente
pasunPTImaisunSBSavecsurlefrottissanguinlaprésencedeplaquettesgéantesetuneabsence
d'expressionducomplexeIb-V-IXenCMF.
51
Concernant la patiente 13 : un diagnostic de PTI a été posé dans l'enfance et traité
initialement par splénectomie à l’âge de deux ans, puis la patiente a été perdue de vue par les
hématologues. C’est en 2015 (à l’âgede 50 ans) que la reprise de l’anamnèseoriente vers une
thrombopéniecongénitaleavec:
- Une notion de thrombopénie chronique depuis l'enfance chez son frère, dans un contexte
hémorragique,celui-ciétantdécédéversl'âgede40ansdansdescirconstancesindéterminéesainsi
quelanotiond’unethrombopéniechroniqueanciennechezsonpère(âgéde86ans).
-Laprésencedeméno-métrorragieschroniques.
-UnbilanbiologiquepermettantderetenirlediagnosticdeSBS(cytométrieetgénétique).
Parmi les homozygotes, 38,5 % (5 patients sur 13) avaient dans leurs antécédents un
diagnostic erroné de PTI : 60 % d’entre eux ont reçu des corticoïdes au long cours avec les
complications connues de ce traitement. En effet, chez le patient 1 on note l’apparition d’une
cataracte,fragilitécutanée,prisedepoids,dessignescutanésd'imprégnationdecorticoïdeavecun
facièssemi-lunaire.
Deuxpatientsontétésplénectomisés,l’unàl’âgede6ans,etl’autreàl’âgede2ans(patient
9et13respectivement),lorsdelapriseenchargeerronéed’unPTIréfractaire.
3.1.2 Populationdepatientshétérozygotes
Elleétaitconstituéede12patients,dont58%defemmes(SexeRatio0,7).L’âgemoyendela
populationétaitde47ans.Lamoyenned’âgelorsdudiagnosticd’hétérozygotieétaitde39ans+/-
15,2ans.Ilestànoterque50%despatientsétaientdiagnostiquésaprèsl’âgede38ans,avecun
minimumde18ansetunmaximumde71ans.
La plupart des hétérozygotes de l’étude étaient des apparentés au premier degré des
propositushomozygotes.Lediagnosticdeleurhétérozygotieadefaitétéportélorsdudiagnostic
d’homozygotieduparent.
52
Tableau5:tableaureprésentantl’âgeactueletl’âgeaudiagnosticdeshétérozygotes(enannées).
Uneseulepatiente(hétérozygote4)aétégénotypéeàMarseille(CRPP)en2015àl’âgede18
ans. Le début des symptômes se situe vers l’âge de 10 ans avec des gingivorragies et une
thrombopéniededécouvertefortuite(88G/L).Lapersistancedelathrombopénieaincitéàadresser
lapatienteàunmédecinspécialiste.L’anamnèseorientaitversunethrombopéniefamiliale(règles
abondanteschezsamère,lanotiond'hématomesfacilesetderèglesabondanteschezsasœuraînée,
âgéde25ans,sonpèreauraitparailleursprésentéunepathologieplaquettairedansl'enfance,sans
plusdeprécision).Lebilandecytométrieréalisé,ainsiquelaprésencedemacroplaquettesaufrottis,
ontpermisd’évoquerleSBS.Cependant,lediagnosticdecertituden’aétéposéqu’en2015grâceau
résultatgénétique.Lesparentsn’ontpasététestés.
Deuxautrespatientshétérozygotesontrapportédessymptômeshémorragiquesantérieurs
audiagnosticd’hétérozygotie:lepatient«hétérozygote2»(pèredel’homozygote2)aétéétiqueté
PTIàl’âgede42ans(tauxplaquettes:101G/L)devantunethrombopéniechronique,initialement
dedécouvertefortuite.Lessymptômesàtypedegingivorragiessontrapportésdepuisl’enfancesans
avoirsuscitédeconsultationparticulière.Aucuntraitementn’aétéadministré.LediagnosticdeSBS
hétérozygoteaétéportéàl’âgede43ans,lorsdudiagnosticd’homozygotiedesonenfant.
Ilenestdemêmepourlepatienthétérozygote3(mèredel’homozygote3):lessymptômes
ontdébutéà l’âgede6ansàtyped’épistaxisetdegingivorragiesavecunenettediminutiondes
symptômesàl’adolescence.Ellen’ajamaisconsultépourcelaetaparailleursuncompteplaquettaire
normal(178G/L).Lediagnosticd’hétérozygotieaétéportéàl’âgede29ans(lorsdudiagnosticde
safillede8mois).
53
L’errancediagnostique(calculéeà22ans)estàpondérercompte-tenudufaitquelaplupart
despatientssontpeusymptomatiques.
3.1.3 Consanguinité
Uneconsanguinitéaétéretrouvéechez5patientssur13.Lespatients5et6sontsœurset
leursparentssontcousinsgermains.Lapatiente4estissuedel’incestedugrandpèresurlamère.
Lesarbresgénéalogiquesontparailleurstrouvéuneconsanguinitéremontantà7générationspour
lapatiente3età4générationspourlepatient12.
Figure27:Arbregénéalogiquemontrantlaconsanguinitéretrouvéechez4familles.
3.2 Caractéristiquesdusyndromehémorragique
3.2.1 Populationdepatientshomozygotes
Lescorehémorragiquepourlapopulationhomozygoteallaitde5(patient3)à22(patient1).
(Tableau6)
54
Lessaignementsétaientsignificatifschez92%despatients(score>5),et62%despatients
avaientunscoresupérieurà10(lescorenormalétantcomprisentre0-3chezleshommesadultes,
0-5chezlesfemmesadulteset0-2chezlesenfants).(55)
Le scoremoyen chez les hommeshomozygotes (score à 13) était plus élevéque chez les
femmes(scoreà10,5).
Tableau6:Scoreshémorragiquesdétaillésdespatientshomozygotes
Lessaignementslesplusfréquentsétaientparordredefréquence:
-Pour les saignements spontanés : les gingivorragies (92%), les épistaxis (85%), les
ecchymosescutanées(85%)etlessaignementsprolongéspourdesplaiesmineures(61%),etles
ménorragies(100%desfemmes)
-Pourlessaignementsprovoqués: lessaignementsaprèsextractionsdentaires(100%des
patientsontrapportédessaignementsimportants),etlessaignementspost-chirurgicaux(67%).
Lessaignementslesplusgraves(scoreISTHà4)étaientplusfréquentslorsdesépistaxisavec
5 patients sur 13 ayant été transfusés, ainsi que les gingivorragies (4/13). Pour les extractions
dentaires:80%despatientsayantsubidesextractionsdentairesavaientnécessitéunetransfusion
pré-etpost-opératoire.
N:nullipareFCR:faussecoucheàrépétitionNR:nonrégléeNA:nonapplicablecarhommeNP:nonparturientePatient4:(*):3épisodesderuptureshémorragiquesducorpsjauneavechémopéritoinemassifPatiente8:(**):hémopéritoinemassifsurhémorragiefolliculaire
55
Unseulpatientaprésentéunsaignementspontanéintra-cérébral.Ils’agissaitdelapatiente
10 qui a présenté, à l’âge de 9 mois, une hémorragie du lobe occipital, méningée, sous
arachnoïdienne,ainsiqu’unehémorragievitréennediffusebilatérale.
L’hématomeaétéévacuéavecunehémostasecorrecte.Lesséquellesactuellessontlacécité
(hémorragievitréennebilatérale).Elleprésenteparailleursdesgingivorragiesimportantes.
Concernant lapopulationféminine, lessaignementsgynécologiquesétaient fréquemment
rapportésetconstituaientsouventlemodededécouvertedelapathologie(ménarchehémorragique
nécessitantunetransfusionchezlespatientes5,4et8etdesméno-métrorragieschroniqueschezles
patientes4,8et13)
Suruntotalde5femmesménarches,lesménorragiesétaientprésentesdans100%descas,
avec60%d’entreellesquinécessitaientuntraitementhormonalcombinéetdesantifibrinolytiques.
Parailleurs,40%nécessitaientuntraitementhormonalsubstitutifencontinuafind’instaurerune
aménorrhéethérapeutique.
Deuxpatientesavaientprésentéunsaignement«autre»detypederupturedecorpsjaune:
Patiente 4 : ménarche hémorragique, avec des méno-métrorragies chroniques sous
traitement hormonal en continu, a eu un curetage évacuateur en 2002 pour hématométrie
spontanée;3épisodesderuptureshémorragiquesducorpsjauneavechémopéritoinemassif(prise
enchargeenréanimationpourchochémorragique)survenantdansuncontexted’arrêtdepilule
pourundésirdegrossesse;2FCS,nécessitantdeshospitalisationsetuneGEUdroite(hydrosalpynx,
salpingotomie).
Patiente8:ménarchehémorragique,sousLUTENYLencontinu.Aprésentéunhémopéritoine
massifsurhémorragiefolliculaireayantnécessitéuneannexectomiegauched’emblée.Lapatiente
avaitarrêtésontraitementoestroprogestatifenraisond’undésirdegrossesse.
3.2.2 Populationdepatientshétérozygotes
Lesscoreshémorragiquesallaientde0à8(lescorenormalétantentre0-3chezleshommes
adultes,0-5chezlesfemmesadulteset0-2chezlesgarçonsetlesfilles).(55)
56
Seuleunefemmeavaitunscoretotal>5etunhommeunscore>3.Lescoremoyenchezles
hommeshétérozygotes(scoreà1,4)étaitplusbasquechezlesfemmes(scoreà3,1),cecipouvant
s’expliquerparlescyclesmenstruelschezlafemme.
Les saignements spontanés lesplus fréquentsdans lapopulationhétérozygoteétaient les
saignements gingivaux (50%), les saignements prolongés pour des plaiesmineures (42%) et les
épistaxis(33%).
Lessaignementsprovoquéslesplusfréquentssontsurvenusaprèsdesextractionsdentaires
(25%despatientsontbénéficiéd’extractionsdentairesavecunsaignementrapportédansplusde
25%desprocédures.)
Concernantlesfemmes,57%d’entre-ellesprésentaientdesménorragies.
Lespatientshétérozygotesneprésentaientaucunautretypedesaignement.
Tableau7:Scoreshémorragiquesdétaillésdespatientshétérozygotes
NA:nonapplicablecarhommeNP:nullipare
3.2.3 Comparaisondesscoreshémorragiquesenfonctiondustatutallélique
Lapopulationtémoinaétéconstituéedefaçonsuivante:chaquepatientde l’étudeaété
appariéàuntémoinselonl’âgeetsexe,dontlescoremoyendesaignementestrapportédansl’article
deM.Elbatarny(2014,Haemophilia),établissantlesscoresnormauxdessaignementsdesenfants
etadultesselonl’ISTH(sociétéinternationaledethromboseetd’hémostase).(55)Les3populations
avaientdesscoresISTHsignificativementdifférents(ANOVAp=0,000).
57
Ilexistaitunedifférencesignificativeentre:
-lamoyennedesscoresISTHdelapopulationhétérozygoteetlapopulationtémoin(p=0,03).
-lamoyennedesscoresISTHdelapopulationhomozygoteetlapopulationtémoin(p=0,00).
-lamoyennedesscoresISTHdelapopulationhomozygoteetlapopulationhétérozygote
(p=0,00).
Figure28:Comparaisondesscoreshémorragiquesmoyensenfonctiondustatutallélique
3.2.4 Priseenchargethérapeutique
Aucuntraitementn’aétédispenséauxpatientshétérozygotes.
Seuleslesprécautionsstandardsétaientmisesenplaceencasdechirurgieprévue(groupe,
RAI,plaquettesmisesàdispositionencasdenécessitédetransfusion).
-lessymptômeshémorragiquesétaienttraitéspardel’acidetranexamiqueensibesoinselon
lescas(gingivorragiesetépistaxis),avecunméchagehémostatique(COALGAN®Alginatedecalcium)
pourlesépistaxisnontarisousousformedecompresseimbibée.
-Unesupplémentationmartialeétaitmiseenplacesibesoinoudemanièrechroniqueselon
lescas.
-Unehémostasechirurgicaleaétéeffectuéechezlapatiente4(électrocoagulationdeskystes
hémorragiquesducorpsjaune)etlepatient11(hémostaseintranasaleparélectrocoagulation).
0
2
4
6
8
10
12
14
POPULATIONTEMOIN HETEROZYGOTES HOMOZYGOTES
Scoremoy
end'ISTH
Comparaisondesscoreshémorragiquesmoyensenfonctiondustatutallélique
p=0,03
p=0,00
58
-Le Novosevenâ (facteur VII recombinant) a été utilisé chez la patiente 10 lors d’un
traumatismecrânienetdesaignementsgingivaux.
-Un traitement oestroprogestatif au long cours était pratiqué chez 38% des femmes (3
patientessur8).
Parmi les13patientshomozygotes,8patientsontété transfusésenplaquettes,ouculots
globulaires.
Larecherched’acantiplaquetten’aétéeffectuéequechez3d’entreeuxetn’étaitpositive
quechezunseulpatient.
3.3 Donnéesbiologiques
3.3.1 NumérationplaquettaireetVMPdelapopulationhomozygote
Touslespatientsavaientunemacro-thrombopéniemodérée(>30G/L)avecunenumération
plaquettairemoyennede58,2G/L+/-26,7etunVMPmoyenà15(valeursderéférence:8,0-13,0
fL).Seulement30%desVMPontpuêtrerendusenraisond’uneforteanisoplaquettose.
Tableau8:NumérationplaquettaireetVMPdelapopulationhomozygotemesuréesurl’automateXE-5000
3.3.2 NumérationplaquettaireetVMPdelapopulationhétérozygote
Lamoyennedutauxdesplaquettesétaitde149G/L+/-46,4.Lecompteplaquettaireétait
59
normalchez5patientssur12.Unseulpatientprésentaitunethrombopénie>100G/L.Lecompte
plaquettaireretenuétaitceluidulaboratoire,effectuésurleXE-5000lorsdedel’analyseconjointe
delacytométrie.
Levolumemoyenplaquettaireétaitde12,7fL,cependantlesVMPontpourlaplupartété
nonrendusenraisondel’anisoplaquettose.
Lespatientshétérozygotesprésentaientquelquesmacroplaquettesaufrottis.
Tableau9:NumérationplaquettaireetVMPdelapopulationhétérozygotemesuréesurl’automateXE-500
3.3.3 Etudedel’expressiondesglycoprotéinesplaquettairesparcytométrieenflux
Un témoin sain était passé à chaque analyse de cytométrie et constituait donc notre
populationsainederéférence.Ilyadonclemêmenombredepatientsquedetémoins;
Figure29:comparaisondesintensitésmoyennesdesfluorescencedesdifférentsgroupespourleCD42aetb(GPIb-XI-V)
60
Ladiminutiondel’expressiondesurfacedelaglycoprotéineGPIb-XI-Vétaitstatistiquement
significativedanslapopulationdeshomozygotesparrapportauxtémoins.
Figure30:comparaisondesintensitésmoyennesdesfluorescencesdesdifférentsgroupespourleCD41et61(GPIIb-IIIa).
Ilexisteunedifférencestatistiquementsignificativeconcernantl’expressiondesurfacedes
CD41etCD61(GPIIb-IIIa)entrelapopulationdeshomozygoteset lestémoins.Lesplaquettesdes
patientshomozygotesétaientdetaillebienplus importantequecellesdestémoins,cecipourrait
expliquerlasurexpressionretrouvée.
La diminution de l’expression de surface de la glycoprotéine GpIb-XI-V était également
statistiquement significativedans lapopulationdeshétérozygotespar rapportaux témoins,mais
moindreparrapportauxhomozygotes.
Danscegroupe,onnotaitégalementunedifférenceconcernantl’expressiondesurfacedelaGPIIb-
IIIa,quipourraitêtreexpliquéeparlatailleaugmentéedesplaquettes,maiscettedifférencen’était
passignificative.
61
Figure31:NuagedepointsreprésentatifsdestroispopulationsselonlesMFIexprimésavecleCD42aetb
Ilexistaitunezonegrisepourladistinctionentrehétérozygotesettémoinsnepermettantpasde
distinguerréellementundéfautd’expressiondelaGPIb-IX-V.
4 DISCUSSION
Lapopulationréunionnaiseétaitestiméeà850700habitantsen2015parl’INSEE.Dufaitd’un
fort taux de natalité elle est probablement légèrement supérieure aujourd’hui. En se basant
uniquement sur les cas de notre série cela permettrait de faire l’hypothèse d’une prévalence
d’environ 13 cas homozygotes pour 1 000 000, ce qui est très supérieur à la prévalence
habituellementrapportéede<1caspour1000000.
Outre laprévalence, la forteconcentrationdes lieuxdenaissancedespatientsauxabords
immédiatsdenotrecentre(98%despatientsétaientnésdanslacommunedeSaint-Pierreoules
communes limitrophes), peut faire suspecter un biais de recrutement et pourrait évoquer une
incidenceréelleencoresupérieure,dufaitd'unsous-diagnosticdanslescommunespluséloignées.
CependantlesdonnéescroiséesavecleslistesdespatientsduCHUdeBellepierre(aunord
del’ile)quidisposenteuxaussidel’analysedesglycoprotéinesdesurfaceplaquettaires,amontré
qu’il n’y avait pas de cas de Bernard-Soulier diagnostiqués dans ce centre. On peut émettre
0
1000
2000
3000
4000
5000
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000
MFICD4
2b
MFICD42a
comparaisondestroispopulationsenMFI
Homozygotes Hétérozygotes Témoins
62
l’hypothèsequelesfamillesissuesdel’ancêtrecommuneseseraitinstalléespréférentiellementdans
lesuddel’île.
L’histoire clinique et le parcours de prise en charge des patients de l’étude illustrent la
problématiquedudiagnosticetdelapriseenchargedespatientsBernard-Soulierhomozygoteseta
fortiori hétérozygotes dans la population réunionnaise. Il s’agissait de déterminer les critères
phénotypiquesetbiologiquesdecespatientsafind’améliorer lapriseenchargediagnostiquede
cette pathologie. En effet le but de ce travail était également de sensibiliser les cliniciens au
diagnosticdeSBSàlaRéunion.
Les résultats de ce travail confirment le retard diagnostique de cette pathologie puisque
l’errance diagnostique a été estimée enmoyenne à 17 années sur l’ensemble de la cohorte et
respectivementde12anschezleshomozygoteset22anschezleshétérozygotes.D’autrepart,près
de40%despatientshomozygotesontinitialementétédiagnostiquésàtortcommeayantunPTIet
ont reçu des traitementsmédicaux inappropriés, voire délétères. En effet, 60% de ces patients
avaientreçudescorticoïdesaulongcoursaveclescomplicationsquipeuventdécoulerdecetypede
traitement,oulerecoursàlasplénectomiechezdeuxpatients.
Lesdonnéesdelalittératurerapportentdesdiagnosticserronéssimilaires.Parexempledans
l’étude de Savoia et al. de 2011, sur 13 patients étudiées, 4 ont eu un diagnostic erroné de
thrombocytopénieauto-immune(soitenviron30%),traitésavecdesimmunoglobulines,stéroïdeset
/ousplénectomisés.(45)
Concernant lespatientshétérozygotes, ilest importantdenoterqu’ilssontgénéralement
asymptomatiques, ce qui ne facilite pas le diagnostic. La macro-thrombopénie est souvent
découvertefortuitementlorsd’unexamenderoutine,oudanslecadred’uneenquêtefamiliale.(49)
L’âge moyen au diagnostic était de 39 ans chez les hétérozygotes et 16 ans chez les
homozygotes.Cettedifférencepeuts’expliquerparlefaitquelespatientshomozygotesavaientune
diathèsehémorragique(scoremoyenà12)plusimportantequelespatientshétérozygotes(score
moyenà3),cequilesamèneàconsulterplusfacilement.
Concernant le phénotype hémorragique mis en évidence dans cette étude, celui-ci était
similaireàceluidelalittérature,avecdefaçonnonsurprenante,uneprédominancedessaignements
cutanéo-muqueux.
63
Lessaignementslesplusfréquentsetgraveschezleshomozygotesétaient:lesépistaxis,les
saignementsprovoquéspardesgestesinvasifs,etlesménorragies.
Les saignements les plus fréquents chez les hétérozygotes concernaient également les
organescutanéo-muqueuxetn’étaientjamaisgraves.
Nosrésultatsmontrentégalementqu’ilexisteunecertainehétérogénéitédanslasévéritédu
syndrome hémorragique. Dans notre étude, certains patients homozygotes ont un score
hémorragiquebeaucoupplusimportantqued’autres(5à24).Nouspouvonsrapporternotamment
la gravité d’événements hémorragiques à type d’hémopéritoine avec choc hémorragique sur
grossesse extra-utérine et corps jaune hémorragique que les patientes homozygotes 4 et 8 ont
présentés, ainsi que l’hémorragie spontanée du lobe occipital,méningé, sous arachnoïdienne et
vitréennediffusebilatéraleàl’âgede9moisdelapatiente10(aucunemalformationartérioveineuse
n’avaitétéretrouvéeàlarelecturedel’IRMenvoyéeàl’hôpitalBicêtre).
Unbiaisderecueilpeutêtreaussisuspectéconcernantlessaignementspost-chirurgicauxdes
homozygotes. En effet, parmi les 46% des patients qui ont eu une chirurgie, seuls 15% avaient
nécessitéunehémostasechirurgicaleoudesantifibrinolytiques,et15%avaientnécessitéunsupport
transfusionnel ou de la desmopressine. Dans cette étude, malheureusement, il existe un grand
nombre de données manquantes (53%), pouvant être expliqué par un manque d’informations
colligées.Eneffet,nousaurionspususpecterbeaucoupplusdesaignementspost-chirurgicauxdans
cettepathologie.
Prèsdelamoitiédespatientshétérozygotesinclusavaientunscorehémorragiqueentre0et
1,correspondantàdessaignementsbéninsetnenécessitantpasd'interventionmédicale,alorsque
d’autresontdesscoresplusélevés(allantjusqu'à8). Desrésultatssimilairessontretrouvésdans
l’étudedeSavoiaetal.de2011surlarecherchedecorrélationgénotype-phénotype,dontl’étudede
7hétérozygotesmontrequ’ilssontplutôtasymptomatiques.(45)Tandisquel’étudedeBragadottiret
al. parue en 2015 dans l’American journal of Haematology rapporte des saignements
statistiquement significatifs dans la population hétérozygotes.(28) Cela dénote une certaine
hétérogénéitécliniquechezleshétérozygotes.
64
Enfin,lesexeratiodelapopulationétudiéeétaitenfaveurdesfemmes(sex-ratio=0,7soit
15 femmes pour 10 hommes) ce qui peut paraître étonnant dans le cadre d'une pathologie
autosomique récessive. Le biais possible serait un sur-diagnostic chez ces patientes lié à leur
symptomatologiehémorragiquegynécologique.
Cependant,ilestétonnantdeconstaterquelesscoreshémorragiquesmoyensétaientplus
importantschez leshommes(13)quechez lesfemmes(10,5)dans lapopulationhomozygote.En
revanche,lecontraireapuêtreobservédanslapopulationhétérozygoteetpourraits’expliquerpar
lefaitquelesfemmessontlesseulesàprésenterdescomplicationsspécifiquessupplémentairesà
typed’hémorragiegénitaleetdupost-partum.
Surleplanbiologique,lespatientshomozygotesavaientunemacro-thrombopéniemodérée
(58,2+/-26,7G/L)contrastantavecl’importancedusyndromehémorragique.
Lespatientshétérozygotesavaientunethrombopéniegénéralementmineure(149+/-46,4
G/L),avecuneanisocytosemarquéeetquelquesmacroplaquettesaufrottis.
L’agrégométrie plaquettaire - lorsqu’elle met en évidence une absence ou une forte
diminutiondel’agrégationàlaristocétine-permetdedépisterleSBS,maissaréalisationposeaussi
des problèmes techniques et d’interprétation, notamment lorsque les patients sont
thrombopéniques.L’agrégométrien’apaspuêtreréaliséeenraisond’unetropfortethrombopénie
chezlespatientshomozygotes.
Selonlesrésultatsdelacytométrie,lespatientshomozygotesontuneexpressiondesurface
delaglycoprotéineGPIb-XI-Veffondréedemanièrestatistiquementsignificativeetuneexpression
trèsaugmentéedelaGPIIb-IIIa.
Lespatientshétérozygotesavaientégalementunediminutiondel’expressiondesurfacede
laGpIb-XI-Vstatistiquementsignificativepar rapportaux témoins,maismoindreque lespatients
homozygotes. Il serait intéressant dans un travail prospectif plus large d’évaluer un seuil de
dépistage,basésurlesMFIoulepourcentaged’expressionparrapportauxtémoins,permettantde
distinguerlesdifférentesformesdelamaladie.
Ilapparaîtquelacytométriedefluxdanslecadredecettespécificitéréunionnaiseseraità
mettreenplacedefaçonpluslargeafindemieuxdépistercettepathologie.Cettetechniqueoffrela
possibilité d’explorer les plaquettes de façon relativement simple et rapide. Cette méthode est
65
réalisableensangtotalàpartird’unfaiblevolumedesang,mêmeencasdethrombopénie.Cequi
permetdes’affranchirdelaréalisationdel’agrégométrie.
Ànotre connaissance, laplus importante sérieprésentant les caractéristiques cliniqueset
biologiquesdepatientsatteintsdeSBSrapportéeàcejourestcelleprésentéeparSavoiaAetalen
2011,avec13patientsinclus(45).Ils’agissaitdepatientsoriginairesd’Italie(10patients)etd’Inde(3
patients)avecuntotalde10famillesdistinctesétudiées.Celapositionneraitnotresériecommela
plus importante issue d’un groupe de population homogène, présentant la même mutation,
fondatrice.
UnemutationsimilaireaffectantlarégionconservéeASN64delaGpIbbaétédécritechez
unpatientde16ansd’originealgériennerésidantenFrance,dansl’étudedeStrasseletal.de2002.(50)Ils’agissaitd’unesubstitutiondel’Asnparunethréonineenposition64surlaprotéinemature.
Cechangementsurvenantsurunrésidutrèsconservédelarégionricheenleucineterminale,modifie
laconformationdespontsdisulfuresdelapartieextracellulairedelaGPIbbsurlaprotéinemature,
affectant la maturation et l’adressage du complexe à la surface plaquettaire. Le phénotype de
saignementétaittrèssévèreetnécessitaitdestransfusionsitératives.
Denotretravaililressortégalementquelestraitementsutilisésdanslapriseenchargedu
SBSserésumaientàl’utilisationd’agentsantifibrinolytiquesencasdesaignementactif(gingivaux,
épistaxisouménorragie),ouenpréventif(préoupost-opératoire)etdetransfusionsplaquettaires.
LeNovosevenÒapuêtreutiliséhorsAMMselonlesprotocolesencasd’hémorragieper-opératoire
lorsqu’ilyavaitéchecdestransfusionsplaquettaires.
Il est intéressant de noter également l’utilisation duNplateâ( ROMIPLOSTIM, agoniste du
récepteurdelathrombopoïétine)horsAMM,commealternativethérapeutiquechezlepatient10,
avec une amélioration de sa symptomatologie hémorragique. Cette décision a été prise devant
l’inefficacitédel’acidetranexamiquesurlasymptomatologiehémorragiqueàtypedegingivorragies
quotidiennes déclenchées par la prise alimentaire, d’ecchymoses multiples et de rectorragies
modéréesuneàdeuxfoisparjour(deuxcoloscopiesontétéréaliséeschezcepatientetn’avaient
pasmisenévidencedelésionsspécifiques).
En France, ce traitement est indiqué dans le purpura thrombopénique idiopathique (PTI)
chroniquedel’adulteenéchecauxtraitementsdepremièreligne(corticoïdes,immunoglobulines)
66
chezlespatientsréfractairesàlasplénectomieetchezlespatientsnonsplénectomisésmaisauxquels
lasplénectomienepeutêtreproposée.(57)
Lepatientaété informédeseffets indésirablesdecetraitement,du faitquecelui-ciétait
proposé hors AMM et n’avait jamais été utilisé dans cette indication, son consentement a été
recueilli.Laposologieinitialeétaitde1µg/kg/semainepuismajoréde1µg/kgtoutesles2semaines
jusqu’à ce qu’une efficacité clinique soit constatée. Deux mois plus tard, à une posologie de 5
µg/kg/semaine,letauxdeplaquettesdupatient,initialementà30G/l,étaitenhausseetvariaitentre
50et110G/l.L’expressionducomplexeGPIb-V-IXàlasurfacedesplaquettesétaittoujoursabsente.
Onobservaittoutefoisunebonneréponsecliniqueavecdisparitioncomplètedesgingivorragies,des
épistaxisetdesecchymoses,unediminutionde la fréquencedesrectorragies,etcorrectionde la
carencemartiale.Après4moisdetraitementparROMIPLOSTIMlatolérancedemeuraitbonneetle
patientsouhaitaitpoursuivrecettethérapeutique.
Les résultats de ce travail de thèse nous a permis d’élaborer un algorithme décisionnel
permettant de suspecter cette pathologie, incluant des critères cliniques et biologiques mis en
évidencedanslapopulationd’étude,représentésdanslafigure32etdansletableau10.
Patientshomozygotes Patientshétérozygotes
-patientoriginairedeSaint-Pierre-diathèsehémorragiquecutanéo-muqueuseimportante(scorehémorragiqueISTHélevé)-antécédentspersonnelsetfamiliauxdethrombopénie-Macro-thrombopéniemodérée-Présenceexcessivedeplaquettesgéantesaufrottis-Cytométrieenflux:expressioneffondréepourlaGPIb-IX-VettrèsaugmentéepourlaGPIIb-IIIa
-patientoriginairedeSaint-Pierre-symptomatologiehémorragiquecutanéomuqueusefrustre(scorehémorragiqueISTHfaible)-antécédentspersonnelsetfamiliauxdethrombopénie-Macro-thrombopéniemineure-Présenceexcessivedemacroplaquettesaufrottis-Cytométrieenflux:expressiondiminuéepourlaGPIb-IX-VetpartiellementaugmentéepourlaGPIIb-IIIa
Tableau10:Critèresd’orientationdiagnostiquepermettantdesuspecterunehétérozygotieouunehomozygotiepourlamaladie.
67
Figure32:Algorithmedécisionneldevantunethrombopéniechroniquechezunpatientréunionnais.
Encequiconcernelesperspectivesquidécoulentdecetravail, ilpourraitêtreintéressant
d’envisageruneétudeplus large,prospective,multi-site (Nord,Ouest,Sud), incluantdespatients
réunionnais présentant une macro-thrombopénie chronique, avec des antécédents familiaux de
68
thrombopénie, réfractaire au traitement classique du PTI, pour lesquels un screening génétique
mutationnelpourlegèneGPIBBseraitréalisédemanièresystématique.
Unetelleétudepermettraitaussipossiblementdedocumenteraumieux lephénotypede
saignementdeshomozygotesetdeshétérozygotes,améliorerlapriseenchargedeshomozygotes,
etainsiéviterlestraitementsdélétères.Pourleshétérozygotes,deproposerunconseilgénétique
avecdépistageduconjointpourlamutation,etuneenquêtefamiliale.
5 CONCLUSION
Lesrésultatsdecetteétudeillustrentbienladifficultédiagnostiquedecettepathologieet
soulignent l’importance de préciser les caractéristiques clinico-biologiques qui permettraient
d’améliorerledépistagedusyndromedeBernard-Soulierdanslapopulationréunionnaise.
Ilenressortquecesyndromedoittoujoursêtresuspectéchezlesindividusprésentantune
thrombopénieavecdegrandesplaquettesenparticuliers’ilsviennentdelarégiondeSaint-Pierre,
etsilathrombopéniecontrasteaveclephénotypehémorragique.
Enfin, il s’agit de savoir remettre en cause le diagnostic de PTI s’il est posé, en cas de
thrombopénie prolongée, d’antécédents familiaux, de mauvaise réponse aux traitements, et
d’évoquer l’hypothèsed’unethrombopénieconstitutionnelle.Lerisquehémorragiquen’estpasà
corréler au nombre de plaquettes, et le phénotype hémorragique, même s’il intéresse
essentiellement les muqueuses, ne présage pas du risque de saignements chirurgicaux et post-
chirurgicaux. Des études prospectives supplémentaires seraient nécessaires pour caractériser au
mieuxcettepopulationafind’améliorerlapriseenchargeglobaledespatients.Celademandeun
travailcollégialdesspécialistemédicaux,cliniciens,biologistesetgénéticiens.
69
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